NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ TUYẾN TIỀN LIỆT TRƯỚC và SAU nút ĐỘNG MẠCH điều TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH BèNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH
ảNH
CộNG HƯởNG Từ TUYếN TIềN LIệT TRƯớC Và
SAU NúT ĐộNG MạCH ĐIềU TRị Tăng Sinh
LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
TS. Nguyn Xuõn Hin

H NI - 2017
1


2

2

LỜI CẢM ƠN
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ cao học được hoàn thành tại Bệnh viện
Bạch mai. Có được bản luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành và sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch mai, trường Đại
học Y Hà nội, phòng đào tạo sau đại học, trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến
bệnh viện Bạch mai, đặc biệt là GS.TS Phạm Minh Thông, TS. Nguyễn
Xuân Hiền đã tạo điều kiện hết mức trong những ngày đầu tiên thực hiện đề
tài, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với những chỉ dẫn khoa học quý
giá trong suốt quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác sỹ nội trú
và các anh chị học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai những người cùng em học tập và
làm việc đã chia sẽ những kinh nghiệm, đã động viên và giúp đỡ em rất nhiều
trong quá trình học tập.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học Trường
Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc và các bác sỹ khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh,
Bệnh viện Giao thông vận tải TW đã hết sức tạo điều kiện để cho em học tập,
nghiên cứu và hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng, với tất cả lòng kính trọng của mình, em xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ của em, chồng và anh, chị, em và những người thân
trong gia đình em, những người hết lòng yêu thương, luôn bên cạnh động viên
và quan tâm về mọi mặt để em có thể đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 29 tháng 8 năm 2017
Học viên
Nguyễn Thị Bình

2

3

3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Bình, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, trường đại
học y hà nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Xuân Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày29 tháng8 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Bình

3


4

4

DANH MỤC VIẾT TẮT
IPSS

: International Prostate Symptom Score
(Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt)

TTL

: Tuyến tiền liệt

PSA

: Prostate-specific antigen
(Kháng nguyên đặc hiệu với tuyến tiền liệt)

PVA

: Polyvinyl alcohol

PVR

: Postvoid residual volume (thể tích nước tiểu tồn dư)

Q max : Peak urinary flow (lưu lượng dòng tiểu cao nhất)
Qol

: Quality of life (chất lượng cuộc sống)

SA

: Siêu âm

BPH

: Benign prostate hyperplasia
(Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt)

PAE

: Prostate artery embolisation
(Nút động mạch tuyến tiền liệt)

TSLTTTL: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
TS: tăng sinh

4


5

5

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐÔ

5

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lành tính rất phổ
biến, gặp nam giới 60 tuổi hơn 50%, 30% trong số đó có biểu hiện triệu
chứng đường tiết niệu thấp [1] do phì đại tiền liệt tuyến gây ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh như tiểu đêm, tiểu nhiều lần, đái
khó.
Ngày nay ngoài các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa có hiệu
quả [2], [3] còn có các phương pháp điều trị bảo tồn như là laser, nút động
mạch tuyến tiền liệt….
Nút động mạch tuyến tiền liệt lần đầu tiên được làm trên thế giới năm
2009. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng khẳng định được vai trò
trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Phương pháp nút động mạch
tuyến tiền liệt cho điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đã được chứng
minh là một phương pháp an toàn và hiệu quả, cải thiện các triệu chứng
đường tiểu dưới và kết hợp với giảm về khối lượng tiền liệt tuyến [4], [5]. Do
đó đây là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt hiện nay
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có rất nhiều loại, như là loại phì đại
chuyển tiếp hai bên (35%), phì đại vùng sau niệu đạo (10%), phì đại cả
chuyển tiếp và vùng sau niệu đạo (46%), phì đại vùng sau niệu đạo có cuống
lồi vào bàng quang… đặc biệt trên chụp CHT Ralldan, Wasserman và cộng
sự phân loại [6], [7] phân loại một cách chính xác các loại phì đại tuyến tiền
liệt từ đó chọn các phương pháp điều trị cho hiệu quả. Ở Việt Nam đã có một
số nghiên cứu về nút động mạch TTL nhưng chưa có nghiên cứu nào về phân
loại và hiệu quả của từng loại sau khi nút mạch. Để nghiên cứu về hiệu quả
cũng như chỉ định nút mạch chúng tôi tiến hành nghiên cứ đề tài:
6

7

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng tuyến tiền
liệt trước và sau nút động mạch điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền
liệt”với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và phân loại trên cộng hưởng từ tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định nút mạch.

2.

Đánh giá kết quả sau điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng
nút mạch.

7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến tiền liệt
Hình thể ngoài: là một tuyến nhìn từ trên xuống dưới hình nón mà đáy ở
1/3 trên (ngay dưới bàng quang), đỉnh ở 1/3 dưới, phần giữa ở 1/3 giữa.
Thùy sau

Thùy giữa

Thùy bên

Niệu đạo

Thùy trước

Thùy giữa

Thùy sau
Thùy trước

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt [8]
(Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373)

8


9

Vị trí: nằm phía trước trực tràng, sau xương mu và ngay dưới bàng
quang, bao quanh đoạn niệu đạo tiền liệt.
Tuyến tiền liệt (TTL) là tuyến sinh dục nam, nằm ở khoang ngoài phúc
mạc. Sau tuổi dậy thì TTL nặng khoảng 25gram, với các kích thước: chiều dài
3,5cm, chiều rộng 4,0cm và chiều sâu (chiều trước - sau) 2,5cm. Khái niệm
này có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân TSLTTTL [9]. TTL bao quanh
niệu đạo và đổ các chất tiết vào trong niệu đạo. TTL có chứa enzyme PSA
(Prostate Specific Antigen) giúp hóa lỏng tinh dịch bằng cách phá bỏ các yếu
tố gây đông và các muối của acid citric – chất cung cấp năng lượng cho tinh
trùng hoạt động

Chuyển tiếp
Xơ cơ đệm

Ngoại vi
Central zone: vùng trung tâm (25%)
Peripheral zone: vùng ngoại vi (65% V)
Transition zone: vùng chuyển tiếp (5%)
Anteriorfibromuscularstroma: mô đệm xơ- cơ (5%)
Hình 1.2: cấu tạo tuyến tiền liệt [10]

9

Trung tâm


10

Cấu tạo: gồm khoảng 20-30 phức hợp tuyến dạng ống-túi được bọc
trong một cấu trúc xơ và cơ trơn, bên ngoài là một bao xơ dày. McNeal phân
chia TTL thành 4 vùng:
+ Vùng ngoại vi (chiếm khoảng 65% thể tích tuyến, chứa hầu hết mô
tuyến) là vùng hay phát sinh ung thư TLT.
+ Vùng trung tâm (chiếm khoảng 25% thể tích tuyến, bao quanh vùng
chuyến tiếp ở đáy). Những ống dẫn tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống
phóng tinh đi xuyên qua nó. Vùng này tương đối đề kháng với quá trình bệnh
lý và chỉ là nơi phát sinh của 5% ung thư TTL.
+ Vùng chuyển tiếp (chứa khoảng 5 % thể tích tuyến, chứa mô tuyến
bao quanh đoạn gần niệu đạoTLT) đây là vùng gây TS u phì đại TLT và tạo
thành hai thùy bên TLT
+ Vùng đệm (chiếm khoảng 5% thể tích tuyến, nằm ở phía trước, chứa

hầu hết mô nền xơ- cơ)
Vùng trung tâm và chuyển tiếp khó phân biệt khó phân biệt trên hình
ảnh còn được gọi chung là tuyến trung tâm.
Ngoài chức năng ngoại tiết (tiết ra dịch đổ vào niệu đạo) còn có chức
năng nội tiết. Tuyến này hay phì đại ở người già gây bí tiểu.
1.2. Tổng quan về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.2.1 Định nghĩa
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chính là sự tăng kích thước, thay đổi
hình thái TTL và khi quan sát đại thể cho thấy hình ảnh của những dải xơ
chiếm ưu thế [11], [12]
Những thập niên gần đây, sự phát triển của mô bệnh học đã cho thấy
bản chất của bệnh lý TSLTTTL ngoài những dải xơ còn có sự tăng sinh của tế
bào tuyến và mô đệm. Vì thế TSLTTTL thường được dùng với các thuật ngữ
như quá sản TTL hay phì đại LT TTL hay TSLTTTL [11], [13], [14]. Hiện nay
thuật ngữ chính thức của tăng kích thước tuyến tiền liệt là TSLTTTL
10


11

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh phì đại tiền liệt tuyến
Testosteron chuyển thành dihydrotestosteron qua trung gian 5 alpha
reductase để tác động phối hợp estrogen trên tiền liệt tuyến kích thích hình thành
tăng sản LT TLT, testosteron toàn phần và tự do giảm, estrogen tăng
● Testosteron 5 α reductase dihydrotestosteronestrogen

kích thích TLT

1.2.3. Sinh lý bệnh
TSLTTTL bao gồm phì đại tuyến và mô đệm [15]. Phì đại tuyến chủ

yếu dẫn đến tăng kích thước và triệu chứng tắc nghẽn còn phì đại mô đệm làm
tăng sức trở kháng. Đặc trưng của TSLTTTL là những nốt tăng sinh bao gồm
tăng sinh mô đệm, cấu trúc tuyến hoặc cả hai [6]. Nốt tăng sinh có thể được
nhìn thấy từ giảm tín hiệu đến tăng tín hiệu trên T2W phụ thuộc tỷ lệ mô đệm/
tuyến [16]. Bởi vậy tăng tín hiệu các nốt tăng sinh là do thành phần tuyến
tăng sinh được lấp đầy bởi chất tiết trong khi sự xuất hiện của giảm tín hiệu
là nguyên nhân thành phần mô xơ cơ đệm [17]. Phì đại trong bệnh nhân
TSLTTTL chủ yếu phát triển trong vùng chuyển tiếp và vùng tuyến xung
quanh niệu đạo [18], phì đại vùng chuyển tiếp thường đè ép và giảm khối
lượng vùng ngoại vi
1.3. Triệu chứng lâm sàng, biến chứng
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng
Giai đoạn 1: là giai đoạn cơ năng, chưa tổn thương thực thể. Bệnh
nhân đi tiểu khó, nước tiểu ra chậm, dòng nhỏ và yếu, tiểu ngắt quãng, đi tiểu
xong còn nhỏ giọt, thời gian đi tiểu kéo dài, buồn đi tiểu là phải đi ngay, có
khi són nước tiểu, đi tiểu nhiều lần đặc biệt ban đêm, gần về sáng.
Giai đoạn 2: đã có tổn thương thực thể, bàng quang giãn và có tồn đọng
nước tiểu (nước tiểu tồn dư trên 100ml). Bệnh nhân đi tiểu khó, có cảm giác
tiểu không hết, tiểu nhiều lần tăng lên gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và giấc
11


12

ngủ, thường kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn do ứ động nước tiểu biểu hiện
như: đi tiểu buốt, nước tiểu đục. Thực tế có thể phát hiện sỏi bàng quang,
viêm bàng quang hoặc viêm tuyến tiền liệt.
Giai đoạn 3: có tổn thương thực thể nặng, ảnh hưởng đến chức năng
thận. Lúc này cơ thành bàng quang mỏng, mất trương lực, ứ đọng nước tiểu

tăng, nhiễm khuẩn nặng, có khi tiểu rỉ liên tục do bàng quang quá căng đầy
nước tiểu. Các triệu chứng toàn thân như: thiếu máu, buồn nôn, ăn kém, buồn
ngủ, mệt mỏi, phù, tăng huyết áp do tắt đường tiết niệu. Trong thực tế không
phải lúc nào cũng diễn biến theo 3 giai đoạn trên vì còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: sự tăng trưởng của tuyến, sự thích ứng của cơ thể, cách sinh hoạt của
từng người. Tuy nhiên bất cứ giai đoạn của bệnh, bí đái cấp tính cũng có thể
xảy ra và đặt bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu.
Có thể tóm tắt triệu chững cơ năng thành 2 hội chứng sau:
●

Kích thích: đái nhiều lần, đái vào ban đêm, đái vội, đái không tự

chủ do quá mót đi đái.
●

Tắc nghẽn: đái ngập ngừng ngắt quãng, đái không hết nước tiểu,

dòng nước tiểu yếu, bí đái.
Triệu chứng thực thể:
●

Thăm trực tràng: thấy tiền liệt tuyến to, đàn hồi, đồng nhất, không

đau, không có nhân rắn ở các thùy, ranh giới rõ, không có hiện tượng xâm lấn.
Chú ý tiền liệt tuyến có thể nhỏ nhưng có thùy giữa chèn vào cổ bàng quang
gây rối loạn tiểu tiện.
●

Khám vùng hạ vị: cầu bàng quang.

●

Thang điểm IPSS (international prostate symptom score) thang điểm

đánh giá triệu chứng TLT [19]. Thang điểm này dựa trên các triệu chứng
+ Có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang mỗi sau mỗi lần đi tiểu không?

12


13

+ Sau khi đi tiểu lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2
tiếng là bao nhiêu lần?
+ Khi muốn đi tiểu không tiểu được ngay mà phải chờ một lúc mới đái được
+ Khi đi tiểu dòng nước tiểu có ngắt quãng không?
+ Tia nước tiểu có nhỏ và yếu không?
+ Trong một đêm có bao nhiêu lần phải dậy đi tiểu?
Thang điểm này đánh giá như sau:
- Nếu <7 điểm: các triệu chứng được đánh giá là nhẹ.
- Nếu 8-19 điểm: các triệu chứng được đánh giá là trung bình
- Nếu >20 điểm: các triệu chứng đánh giá là nặng.
●

Thang điểm về chất lượng cuộc sống (QoL quality of life)
Nếu quãng đời còn lại bạn phải sống với tình trạng hiện tại, bạn cảm

thấy như thế nào?
●

Vui vẻ (rất tốt): 0

●

Hài lòng (tốt): 1

●

Hầu như thỏa mãn (tạm được): 2

●

Hòa lẫn giữa thỏa mãn và bất mãn (vừa phải): 3

●

Hầu như bất mãn (không thích thú): 4

●

Không hạnh phúc (khốn khổ): 5

●

Khủng khiếp (không thể chịu được): 6

Tổng điểm QoL là 6 điểm với 3 mức độ như sau:
+ 0 - 2 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nhẹ
+ 3 - 4 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ trung bình.
+ 5 - 6 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nặng.

Cho nhập viện khi IPSS>20 (tiểu đêm >5 lần) và QoL>4 (khó chịu)
1.3.2. Các biến chứng
- Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang)
- Sỏi bàng quang
13


14

- Túi thừa bàng quang
- Trào ngược bàng quang niệu.
1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng trong chẩn đoán TSLTTTL
1.4.1. Xét nghiệm
+ Xét nghiệm nước tiểu: bệnh nhân có TSLTTTL có tắc nghẽn đường
tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu rất cao. Cần phải xét nghiệm tế bào vi
trùng nước tiểu và cấy làm kháng sinh đổ ở các bệnh nhân TSLTTTL.
+ Xét nghiệm máu: định lượng urê, crêatinin máu. Các bệnh nhân TS
LTTTL giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ suy thận của các bệnh nhân TS LTTTL khoảng 5-10% [20], [21]. Do đó
cần phải định lượng urê, crêatinin máu để đánh giá chức năng thận [11], [13],
[22], [21]
+ Xét nghiệm: PSA (prostate specific antigen) bình thường kháng
nguyên này chỉ có trong lòng tuyến nang. Trong trường hợp ung thư tiền liệt
tuyến, màng đáy vị phá vỡ làm kháng nguyên này trào vào trong máu. Xét
nghiệm này phân biệt ung thư tiền liệt tuyến với u phì đại lành tính tiền liệt
tuyến. Bình thường PSA toàn phần dưới 4ng/ml huyết thanh [22], [23]. Đối
với bệnh nhân có nồng độ PSA > 4ng/ml và < 10ng/ml, chúng tôi sử dụng hai
chỉ số để loại trừ ung thư TTL:
Mật độ (hay tỷ trọng = tỷ lệ PSA/thể tích vùng chuyển tiếp của TTL
trên cộng hưởng từ) PSA < 0,15 và tỷ lệ PSA tự do/toàn phần > 0,20.

1.4.2. Giải phẫu bệnh
+ Đại thể: TSLTTTL phát triển từ vùng chuyến tiếp ra ngoại vi, thường
hướng về lòng bàng quang hay trực tràng, có khi đội cả tam giác bàng quang
lên, TSLTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục gồm hai hay ba thuỳ áp sát
vào nhau về phía trước và dính chặt về phía sau. Mô TLT bị đẩy ra ngoại vi
cấu tạo thành một vỏ có nhiều lớp bao xung quanh TSLTTTL. Trong phẫu

14


15

thuật có nhiều lớp có thể bóc tách được nhưng chỉ có lớp trong cùng là bình
diện bóc tách hợp lý nhất
+ Vi thể: đó là tăng sinh mô đệm và mô tuyến, cùng với sự thay đổi tỷ
lệ chất tuyến, sợi cơ và chất keo, TSLTTTL gồm nhiều nhân có màu trắng
ngà, chắc. Trong mỗi nhân có nhiều hay ít thành phần tuyến, xơ, cơ. Trong tổ
chức đệm có các sợi cơ trơn và sơi collagen [12], [13], [24].

Hình 1.3: Giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến [25]
1.4.3. Đo thể tích nước tiểu tồn dư (PVR)
Thể tích nước tiểu tồn dư (hay thể tích nước tiểu tồn lưu) là thể tích nước
tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi đi tiểu hoàn toàn [22], [26], [26].
Theo Nguyễn Văn Sáng, thể tích nước tiểu tồn dư có giá trị rất lớn vì nó phản
ánh khá trung thực mức độ tắc nghẽn do TSLTTTL gây nên. Thể tích nước tiểu
tồn dư > 100ml, nếu để lâu sẽ ảnh hưởng tới chức năng thận [9], [22], [13].
Thể tích nước tiểu tồn dư > 30ml được xem là có tình trạng tắc nghẽn
đường tiểu dưới. Có hai cách đo thể tích nước tiểu tồn dư:
Cách đo trực tiếp bằng phương pháp đặt thông tiểu, giá trị chính xác
nhưng xâm nhập nhiều biến chứng. Thông thường cách này được làm đồng

thời khi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu.

15


16

Cách đo gián tiếp qua siêu âm bụng là phương pháp không xâm
nhập, không biến chứng và sai số không đáng kể nếu tuân thủ đúng kỹ
thuật [27], [26], [28].
1.4.4. Đo lưu lượng nước tiểu (Qmax)
Đây là một phương giúp chẩn đoán có sự tắc nghẽn bàng quang và
cùng với đo thể tích tiểu tồn dư giúp đánh giá về tính hiệu quả của hoạt động
tiểu, là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng và lựa chọn phương án
điều trị [22], [13], [27]. Nghiên cứu của Foen C. H. và cộng sự cho thấy có
tương quan không đáng kể giữa tình trạng tắc nghẽn bàng quang và thể tích
TTL với r = 0,2 [29]. Lưu lượng dòng tiểu (Qmax),được đánh giá là một
khám nghiệm có ý nghĩa đánh giá khách quan sự tắc nghẽn đường tiết niệu
dưới (Qmax <10ml/s). Các cách khám thông thường khó đánh giá đúng được
Qmax. Lưu lượng dòng tiểu phụ thuộc vào sự tắc nghẽn đường tiểu dưới,
nhưng cũng phụ thuộc vào trương lực cơ bàng quang, và lượng nước tiểu
trong bàng quang trước khi đo. Lưu lượng dòng tiểu sau can thiệp được cải
thiện rõ ràng là kết quả đánh giá khách quan nhất của điều trị.
Nếu Qmax > 15 ml/s, được coi là bình thường.
Qmax từ 10-15 ml/s được coi là có cản trở nhẹ.
Qmax <10 ml/s được coi là nặng [30]. Cần phải điều trị
Tuy là số liệu đáng tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn đường tiểu
dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được tại các Bệnh viện
tuyến tỉnh vì đây là phương pháp cần có trang thiết bị hiện đại. Trong
nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu

trước và sau điều trị
1.4.5. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
+ X Quang và chụp niệu đồ tĩnh mạch

16


17

X Quang thường quy không có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý TSLT
TTL, niệu đồ tĩnh mạch thường được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương phối
hợp. Hình ảnh TSLTTTL có thể được thấy gián tiếp như đáy bàng quang nâng
cao với dấu ấn của TTL, niệu quản và đài bể thận hai bên giãn [13], [22].
+ Siêu âm
Siêu âm: là khám nghiệm quan trọng, nó giúp cho theo dõi quá trình
điều trị nội khoa. Siêu âm đo khối lượng của TLT và phát hiện các vùng giảm
âm gặp trong ung thư TLT. Siêu âm đường bụng hình ảnh điển hình của
TSLTTTL thể hiện bằng sự giảm âm, tăng thể tích cân đối với đường viền rõ
và đều, đẩy phần còn lại của tuyến lành ra sau tạo ra hình ảnh cổ điển là quả
trứng nằm trong vỏ. Còn siêu âm Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho
khối u.
- Ưu điểm:
+ Xác định được hình thể, vị trí của tuyến tiền liệt tăng sinh, đặc biệt là
thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy.
+ Đánh giá được thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL.
+ Đánh giá được ảnh hưởng của TSLTTTL lên bàng quang: thành bàng
quang dày lên (bàng quang tăng thúc tính), túi thừa bàng quang, sỏi bàng
quang… Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm còn dùng để phát hiện túi
thừa lớn, viêm bàng quang để loại trừ các trường hợp không được can thiệp.
Nếu phát hiện sỏi bàng quang thì cần phải cho bệnh nhân đi tán sỏi rồi mới

tiến hành can thiệp.
+ Xác định lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang, một yếu tố rất
quan trọng trong chỉ định điều trị TS LTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể làm đi làm lại nhiều lần, không gây
hại cho bệnh nhân.

17


18

- Nhược điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ người làm và máy siêu âm.
+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác.
Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đường trên xương mu không có vai trò để đánh giá nhu mô
tuyến tiền liệt, nó dùng để đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung. Siêu âm
qua đường tầng sinh môn sử dụng khi không có đầu dò đường trực tràng. Trên
thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đường trên xương mu và qua đường
trực tràng.
Siêu âm qua đường trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến. Sử
dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lớp cắt dọc (cổ bàng quang,
đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đối xứng). Trong mặt phẳng trục
ngang, tuyến trong giảm âm, tuyến ngoài tăng âm hoặc đồng âm và đối xứng.
Nghiên cứu của Harada [31] chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ chức xơ cơ
trước, vùng chuyển tiếp và vùng quanh niệu đạo. Tuyến ngoài bao gồm vùng
trung tâm và ngoại vi. Tuyến tiền liệt bao quanh bởi viền mỏng tăng âm đều,
tương ứng với lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt
Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính có nhiều ưu điểm trong khảo sát TSLTTTL, giúp đánh

giá tương đối chính xác kích thước TTL, hình thái và sự ảnh hưởng của của
bệnh lý TTL với các cơ quan xung quanh, phát hiện những thay đổi tỷ trọng
bất thường của TTL. Nhược điểm của cắt lớp vi tính là kỹ thuật có nhiễm xạ,
tốn kém và cần thiết bị đắt tiền [32]. Do đó, cắt lớp vi tính không được chỉ
định rộng rãi trong việc chẩn đoán TS LTTTL.
Cắt lớp vi tính đánh giá biến chứng và đánh giá các cơ quan lân cận khi
có nghi ngờ ung thư, xâm lấn

18


19

1.5. Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt
1.5.1. Kỹ thuật:
Cộng hưởng từ hiện nay là một phương tịên đang được sử dụng phổ
biến trong chẩn đoán bệnh lý vùng chậu nói chung và TTL nói riêng.
Hiện nay cộng hưởng từ đã trở thành một kỹ thuật hình ảnh mạnh nhất
để đánh giá TTL [33]. Đây là một phương pháp đánh giá nhiều mặt phẳng,
không xâm lấn, không bị nhiễm xạ, cho phép đánh giá cấu trúc vị trí hình thái,
thể tích TTL rất tốt, đánh giá đặc điểm ngấm thuốc của tuyến [34]. Ngoài ra,
cộng hưởng từ TTL còn là phương pháp đánh giá khách quan, không phụ
thuộc vào kinh nghiệm người làm và máy siêu âm như phương pháp siêu âm
qua trực tràng (phương pháp đánh giá khá tốt hình ảnh tuyến tiền liệt). Siêu
âm và chụp cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng trong đánh giá của tuyến tiền
liệt. Siêu âm là phương thức hình ảnh phổ biến nhất ở những bệnh nhân
TSLTTTL, bởi vì nó là tương đối rẻ tiền và cung cấp thông tin quan trọng
trong hầu hết các bệnh nhân. Gần đây, CHT đã được sử dụng phổ biến hơn
trong quản lý các bệnh lý tuyến tiền liệt. Vì vậy vai trò của chụp CHT TLT
đối với bênh nhân được chẩn đoán tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trước nút

điều trị TSLTTTL để đánh giá hình ảnh tiền liệt tuyến trên T1W, T2W, DWI,
khảo sát có tiêm thuốc tương phản từ, đặc biệt T2W có giá trị trong xác định
giải phẫu tuyến, khối lượng TLT trước nút mạch, có đẩy lồi vào bàng quang,
có gây hẹp niệu đạo. Còn chụp CHT sau nút mạch để đánh giá vùng nhồi máu
hoại tử do thuyên tắc động mạch nuôi dưỡng TLT
●

Chỉ định của chụp cộng hưởng từ TLT: khảo sát tuyến tiền

liệt, trên T1W mô tuyến có tín hiệu trung gian như mô cơ, khó phân biệt thùy
giữa, trung tâm và ngoại biên, khi phì đại vùng ngoại vi tăng tín hiệu trên
T2W do có nhiều ống tuyến hơn mô xơ cơ của thùy trung tâm khiến ranh giới
2 thùy tuyến rõ hơn. Bao tuyến không phải cấu trúc thực mà chỉ là lớp xơ cơ
mỏng trên T2W là đườn tăng tín hiệu nên khó nhận định phá vỡ bao của u.
19


20

Ranh giới các thùy trên T2W dù không có đối quang vẫn tách biệt. Túi tinh
thường rất rõ. T1W xóa mỡ và tiêm thuốc cho thấy thùy ngoại vi khác biệt
với trung tâm nếu có phì đại.
●

Chống chỉ định: máy tạo nhịp, những kẹp kim loại bằng

sắt (clip trong não), dị vật kim loại do chiến tranh, lao động..bệnh nhân hội
chứng sợ buồng tối
●

Kỹ thuật:

Protocol MRI TLT: coil body (cuộn thu phát tín hiệu toàn thân)
+ MRI 1.5 Tesla
+ Coil – body
+ T1W axial từ mào chậu đến khớp mu, trục này vuông góc với trực
tràng, coronal theo trục túi tinh
+ T2W axial (trục vuông góc với trực tràng), T2W sagital, T2W coronal
(theo trục túi tinh)
+ Thông số: FOV= 18cm, TR/TE= 5059/160, độ dài lát cắt 3-4mm, ma
trận = tần số x pha= 256 x 224, góc lật 15 độ.
+ Diffusion- weighted image
+ Dynamic contrast enhancement coronal: chụp 10 pha mỗi pha cách
nhau 10s, sau đó bolus 2-4mm (3D T1W sau tiêm dynamic thông số,
FOV= 20cm, TR/TE= 5.5/ nhỏ nhất, độ dày 4mm
+ MRI Spectroscopy (CHT phổ nếu nghi ngờ ung thư)
+ Thuốc đối quang từ là Gadolinium (Dotarem 20ml hoặc Magnevist)
được tiêm với liều 0,1mmol/kg tốc độ 2,0 ml/s.

20


21

1.5.2. Hình ảnh giải phẫu TTL trên cộng hưởng từ

Hình 1.4: Phân vùng giải phẫu TLT [35]

21

22

Hình 1.5: Hình ảnh CHT giải phẫu TTL bình thường
ngang mức giữa tuyến [6]
•
•
•
•
•

FS: mô đệm sợi- cơ trước
P: vùng ngoại vi
T: vùng chuyển tiếp.
C: vùng trung tâm
SV: túi tinh
Giải phẫu TTL trên CHT được mô tả rất chi tiết các thùy bởi độ phân

giải và tương phản cao, đa mặt phẳng và trường nhìn rộng. Trong chẩn đoán
hình ảnh nói chung thường chia làm hai vùng, vùng trung tâm hay còn gọi là
vùng tuyến trong, bao gồm vùng tuyến quanh niệu đạo, vùng trung tâm và
vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi hay còn gọi là vùng tuyến ngoài bao gồm
vùng ngoại vi và vùng xơ cơ phía trước.
+ Trên chuỗi xung T1W: TTL bình thường có cấu trúc đồng nhất, tín
hiệu thấp hoặc trung gian
22


23

+ Hình ảnh giải phẫu vùng TTL quan sát rõ nhất trên hình ảnh T2W có
độ phân giải và tương phản cao:
. Vùng ngoại vi chứa rất nhiều các ống tuyến nên tăng tín hiệu chiếm
70% mô tuyến kéo dài từ đáy lên đỉnh dọc theo mặt sau và bao quanh niệu
đạo đoạn xa, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm tín hiệu do lớp giả vỏ.
Các nốt giảm tín hiệu ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh
mạch máu. Vùng ngoại vi là vùng hay gặp của các tổn thương ung thư, viêm
TTL mạn tính, hoặc là teo TTL sau nhiễm trùng
. Vùng trung tâm có tín hiệu thấp hơn so với vùng ngoại vi, chiếm
25% mô tuyến, hình tháp bao quanh các ống phóng tinh thu hẹp tạo thành
đỉnh tại ụ núi.
. Vùng chuyển tiếp chiếm 5% mô tuyến gồm hai thùy nhỏ bao quanh
niệ đạo TTL. Giữa vùng chuyển tiếp và vùng ngoại vi có lớp vỏ (còn gọi là
lớp vỏ phẫu thuật) là một viền giảm tín hiệu mờ nhạt khó phân biệt
. Vùng mô đệm xơ cơ ở phía trước có tín hiệu thấp
. Niệu đạo đoạn gần thường là hiếm khi xác định được trừ khi có ống
sonde Foley bên trong. Phần niệu đạo xa- TTL có thể được nhìn thấy là cấu
trúc hình vòng giảm tín hiệu ở vùng thấp của TTL
. Ụ núi là nếp gấp niêm mạc của niệu đạo tuyến tiền liệt, là nơi đổ vào
của các ống phóng tinh
. Ống dẫn tinh và túi tinh tăng tín hiệu
.Sau tiêm thuốc vùng ngoại vi ngấm thuốc ít hơn so với vùng trung
tâm và vùng chuyển tiếp. Độ phân giải sau tiêm thuốc tương tự như trên hình
ảnh T2W [39].
1.5.3. Cộng hưởng từ TSLT TTL trước nút
+ Trên hình T1W, tiền liệt tuyến có tín hiệu từ đồng đến thấp. Tuy nhiên,
hình T1W không có độ phân giải mô mềm đủ để nhìn giải phẫu bên trong
hoặc bất thường TLT. Hình T1W thường dùng phát hiện chảy máu sau sinh
thiết, vùng nhồi máu sau nút mạch, đánh giá đường bờ tiền liệt tuyến, tình
23

24

trạng bó mạch thần kinh thấy rõ nhờ tương phản mỡ quanh tuyến, dùng so
sánh phim sau tiêm thuốc tương phản từ.
+ Trên hình T2W:
. Vùng ngoại vi: có tín hiệu cao do mô tuyến giàu chất nhầy, các vùng
giảm tín hiệu dạng lưới trong vùng ngoại vi là do các vách sợi.
. Tín hiệu vùng trung tâm và chuyển tiếp thấp hơn vùng ngoại vi, tín
hiệu trung gian, khó phân biệt giữa hai vùng này. Vùng chuyển tiếp giảm tín
hiệu trên T2W, đây là vùng phì đại trong u xơ TTL, nếu TS chủ yếu là ống
tuyến thì có tín hiệu cao, nếu TS chủ yếu là mô đệm thì có tín hiệu thấp hơn
. Mô đệm sợi- cơ phía trước có tín hiệu thấp. Bao tuyến thật là lớp mô
sợi- cơ dày khoảng 2-3mm có tín hiệu thấp trên T2W, và phân tách vùng
ngoại biên với mô mềm xung quanh TLT. Bao tuyến giả hay bao tuyến giải
phẫu phân tách giữa vùng ngoại biên với phần tuyến trung tâm có tín hiệu
thấp dạng đường trên T2W. Mô mềm xung quanh tuyến bao gồm mô mỡ và
các bó mạch thần kinh. Bó mạch thần kinh nằm ở hai bên tuyến, phía sau bên.
Bó mạch thần kinh đi vào tuyến ở vị trí 5h và 7h. Tín hiệu bó mạch thần kinh
thường thấp trên T1W. Trên T2W các tĩnh mạch có thể có tín hiệu cao do
dòng chảy chậm. Túi tinh nằm ở hai bên TLT, mỗi túi tinh cấu tạo nhiều thùy.
Dịch trong túi tinh có tín hiệu cao, vách có tín hiệu thấp trên T1W, T2W.
+ Hình CHT sau tiêm: vùng ngoại vi bắt thuốc kém hơn vùng trung
tâm và chuyển tiếp. Khi khảo sát có tiêm thuốc tương phản từ nhằm đánh giá
tính chất tăng tín hiệu hoặc tưới máu có giá trị trong chẩn đoán ung thư TLT [36]

24

25

Hình 1.6: Hình ảnh TSLT TLT trước khi nút động mạch [37].
Hình A là hình T1W đồng tín hiệu cả thùy trung tâm và ngoại vi.
Hình B là hình T2W nhận thấy vùng trung tâm tuyến ưu thế tín hiệu cao với nhiều nốt
TS cấu trúc là mô tuyến, còn vùng ngoại vi cũng tín hiệu cao không có nốt (mũi tên trắng).
Hình C sau tiêm chỉ ra trung tâm ngấm thuốc không đồng nhất (có thể quy cho thành
phần khác nhau của vùng TS), vùng ngoại vi ngấm thuốc kém đồng nhất

Bảng 1.1: Tín hiệu vùng TS LTTTL trên các chuỗi xung trước nút mạch
Chuỗi xung
T1W
T2W
DWI

Tín hiệu
Đồng tín hiệu
+ Trung tâm ưu thế tăng tín hiệu do các nốt TS thành phần
là mô tuyến TS giãn tạo thành nang lấp đầy bởi các chất
tiết còn vùng giảm tín hiệu là thành phần mô xơ cơ đệm.
+ Ngoại vi tín hiệu cao và không có nốt
Hạn chế khuếch tán

T1
Dynamic Trung tâm ngấm thuốc không đồng nhất.
Ngoại vi ngấm thuốc đồng nhất
muộn

25