SO SÁNH kết QUẢ điều TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH não vỡ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT và CAN THIỆP nội MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH ANH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH
NÃO VỠ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH
Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số

: 62722140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.GS.TS. Lê Văn Thính
2. PGS.TS. Vũ Đăng Lưu

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thanh cam ơn Đang uy, Ban giam hiêu, Phong Đao tao
sau Đai hoc va Bô môn T hần Kinh Trương Đai hoc Y Ha Nôi đa cho phep
va tao điêu kiên cho tôi hoc tâp va hoan thanh cac nôi dung, yêu cầu cua
chương trinh đao tao Thac sỹ - Bac si nôi tru.
Tôi xin chân thanh cam ơn Đang uy, Ban Giam đốc Bênh viên Bach
Mai, Ban lanh đao Khoa Thần Kinh - Bênh viên Bach Mai đa tao điêu

kiên va giup đơ tôi trong qua trinh h oc tâp, thưc hiên đê tai nghiên c ưu
va hoan thanh luân văn.
Tôi xin chân thanh cam ơn hôi đồng khoa hoc thông qua đê cương
đa hướng dẫn, chỉ bao va có những góp ý sâu sắc để tôi hoan thiên luân
văn với chất lượng tốt nhất, khoa hoc nhất.
Tôi xin bay to long bi êt ơn sâu sắc tới: GS.TS. Lê Văn Thính, Phó
chu nhi êm Bô môn Th ần Kinh Trương Đai hoc Y Ha Nôi, Trưởng khoa
Thần Kinh bênh viên Bach Mai, la ngươi thầy tr ưc tiêp d ay dô, h ướng
dẫn giup đơ tôi t ưng bước hoan thanh chương trinh hoc tâp va lam lu ân
văn nay.
Tôi xin chân thanh cam ơn PGS. TS Vũ Đăng Lưu, Phó khoa Chẩn
đoan hinh anh bênh viên Bach Mai, ngươi thầy hướng dẫn đa giup tôi tưng
bước trưởng thanh trên con đương nghiên cưu khoa hoc va hoan thanh luân
văn nay.
Tôi xin chân thanh cam ơn đên toan bô can b ô nhân viên c ua Bô
môn Thần Kinh, Khoa Thần Kinh, cac ban bè đồng nghiêp va nh ững
ngươi thân trong gia đinh đa chia se, khuyên khich, đông viên va giup đơ
tôi trong qua trinh hoc tâp va hoan thanh luân văn nay.


Xin chân thành cảm ơn!
Ha Nôi, ngay 25 thang 10 năm 2017
Nguyễn Minh Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi laNguyễn Minh Anh, hoc viên Bac sỹ Nôi tru khóa 40, Trương
Đai hoc Y Ha Nôi, chuyên nganh Thần Kinh, xin cam đoan:
1. Đây la luân văn do ban thân tôi trưc tiêp th ưc hiên d ưới s ư
hướng dẫn cua GS. TS Lê Văn Thinh va PGS. TS Vũ Đăng L ưu.

2. Công trinh nay không trùng lặp với bất kỳ nghiên c ưu nao khac
đa được công bố tai Viêt Nam.
3. Cac số liêu, thông tin trong nghiên cưu la hoan toan chinh xac,
trung thưc va khach quan, đa được xac nhân va chấp thuân cua cơ sở nơi
nghiên cưu.
Tôi xin hoan toan chịu trach nhiêm trước phap luât vê những cam kêt
nay.
Ha Nôi, ngay 25 thang 10 năm 2017
Người viết cam đoan ký

Nguyễn Minh Anh



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PĐMN
CMDN
ISAT

Phinh đông mach nao
Chay mau dưới nhên
International subarachnoid aneurysm trial

BRAT

Thử nghiêm quốc tê vê phinh mach nao vơ
Barrow Ruptured Aneurysm Trial

CLVT
MDCTA

CHT
TOF

Thử nghiêm phinh mach nao vơ
Cắt lớp vi tinh
Chụp mach nao trên may cắt lớp vi tinh đa day
Chụp công hưởng tư
Time of flight

DSA
WFNS

Xung chụp mach
Chụp mach số hóa xóa nên
World Federation of Neurological Surgeons

mRS

Liên đoan phẫu thuât Thần kinh thê giới
Modified Rankin scale

GOS

Thang điểm Rankin cai biên
Glasgow outcome scale

VXKL
JNC
ADA

Thang điểm kêt cục cua Glasgow
Vòng xoắn kim loại
Joint National Committee
American Diabetes Association
Hiêp hôi đai thao đương Hoa Kỳ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH
ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ...............................................................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2 Tại Việt Nam......................................................................................4
1.2 HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH NÃO..........................................................5
1.2.1. Động mạch cảnh trong......................................................................5
1.2.2. Động mạch đốt sống.........................................................................7
1.2.3. Đa giác Willis....................................................................................8
1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PHÌNH MẠCH NÃO....................9
1.3.1 Phình động mạch não hình túi............................................................9
1.3.2 Phình động mạch não hình thoi..........................................................10
1.3.3 Phình tách động mạch......................................................................11
1.3.4 Kích thước và vị trí của phình động mạch não................................11
1.4 CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ.................................12
1.4.1. Lâm sàng phình dộng mạch não vỡ................................................12
1.4.2 Biến chứng sau vỡ phình động mạch não........................................16
1.4.3 Cận lâm sàng của phình động mạch não vỡ.....................................19
1.5 ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ.....................................22
1.5.1 Điều trị phẫu thuật............................................................................22
1.5.2 Điều trị can thiệp nội mạch..............................................................24

1.5.3 Điều trị nội khoa..............................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................29
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................29


2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................30
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................37
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................37
3.1.1 Giới tính...........................................................................................37
3.1.2 Tuổi..................................................................................................38
3.2.2 Hoàn cảnh mắc bệnh........................................................................39
3.2.3. Triệu chứng khởi phát.....................................................................39
3.2.4. Triệu chứng chính của thời kỳ toàn phát.........................................40
3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt - Hess...............................41
3.2.6 Thời điểm bệnh nhân đến viện sau khi có biểu hiện vỡ phình động
mạch não...........................................................................................41
3.2.7 Các biến chứng thường gặp sau phình động mạch não vỡ..............42
3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ.......43
3.3.1 Phân độ chảy máu trên cắt lớp vi tính theo Fisher...........................43
3.3.2 Vị trí phình động mạch não trên phim chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy......44
3.3.3 Kích thước phình động mạch não....................................................45
3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ BẰNG
PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀ PHẪU THUẬT......................47
3.4.1. Đánh giá hồi phục lâm sàng ở thời điểm xuất viện theo thang điểm
Rankin cải biên..................................................................................47
3.4.2. Đánh giá hồi phục lâm sàng ở thời điểm sau 3 tháng xuất viện theo

thang điểm Rankin cải biên...............................................................47
3.4.3 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân trắc với kết quả điều trị ở hai
nhóm có mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng....................48


3.4.4 Mối liên quan giữa thang điểm Hunt-Hess với kết quả điều trị ở hai
nhóm có điểm Rankin cải biên (mRS) phục hồi tốt sau 3 tháng.......49
3.4.5 Mối liên quan giữa thang điểm Fisher với kết quả điều trị ở hai
nhóm có điểm mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng...........49
3.4.6 Mối liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị ở hai nhóm
có điểm mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng.....................50
3.4.7 Mối liên quan giữa vị trí túi phình với kết quả điều trị ở 2 nhóm có
mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng...................................50
3.4.7 Mối liên quan giữa kích thước túi phình với kết quả điều trị ở 2
nhóm có mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng....................52
3.4.8 Nguy cơ tương đối (RR) và một số yếu tố liên quan của hai nhóm.54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................56
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................56
4.1.1 Giới tính...........................................................................................56
4.1.2 Tuổi..................................................................................................56
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ...............57
4.2.1 Yếu tố nguy cơ.................................................................................57
4.2.2 Hoàn cảnh mắc bệnh........................................................................58
4.2.3 Triệu chứng khởi phát......................................................................59
4.2.4 Triệu chứng giai đoạn toàn phát.......................................................60
4.2.5 Thời điểm bệnh nhân đến viện sau biểu hiện phình động mạch não vỡ62
4.2.6 Các biến chứng thường gặp sau phình động mạch não vỡ..............63
4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC..............................................................64
4.3.1 Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não (độ Fisher)...............................64
4.3.2 Đặc điểm túi phình động mạch não vỡ theo chụp mạch cắt lớp vi

tính đa dãy.........................................................................................65


4.4 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ
BẰNG PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP MẠCH.......................................69
4.4.1 Đánh giá hồi phục lâm sàng ở thời điểm xuất viện..........................69
4.4.2 Đánh giá độ phục hồi lâm sàng ở thời điểm sau 3 tháng xuất viện. 69
4.4.3 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân trắc với kết quả điều trị ở hai
nhóm có mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng....................72
4.4.4 Mối liên quan giữa thang điểm Hunt-Hess với kết quả điều trị ở hai
nhóm có điểm Rankin cải biên (mRS) phục hồi tốt sau 3 tháng.......72
4.4.5 Mối liên quan giữa thang điểm Fisher với kết quả điều trị ở hai
nhóm có điểm mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng...........73
4.4.6 Mối liên quan giữa vị trí túi phình với kết quả điều trị ở 2 nhóm có
mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng...................................74
4.4.7 Mối liên quan giữa kích thước túi phình với kết quả điều trị ở 2
nhóm có mRS độ phục hồi tốt ở thời điểm sau 3 tháng....................76
KẾT LUẬN.....................................................................................................79
KIẾN NGHỊ....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 : Thang điểm Hunt - Hess................................................................16
Bảng 2.1: Thang điểm Rankin cải biên (mRS)...............................................31
Bảng 2.3: Thang điểm Fisher..........................................................................34
Bảng 2.4: Phân loại tỷ lệ đáy cổ (RSN)..........................................................35
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở hai nhóm........................................38
Bảng 3.3: Hoàn cảnh mắc bệnh ở hai nhóm....................................................39

Bảng 3.4: Triệu chứng khởi phát ở hai nhóm..................................................39
Bảng 3.5: Các triệu chứng chính giai đoạn toàn phát.....................................40
Bảng 3.6: Thời điểm bệnh nhân đến viện sau biểu hiện vỡ PĐMN................41
Bảng 3.7: Biến chứng thường gặp sau PĐMN vỡ ở hai nhóm........................42
Bảng 3.8: Số ngày nằm viện của bệnh nhân ở hai nhóm................................42
Bảng 3.9: Phân bố vị trí phình động mạch não vỡ theo hệ tuần hoàn trước và
hệ tuần hoàn sau ở hai nhóm...........................................................................44
Bảng 3.10: Phân bố vị trí phình động mạch não vỡ ở hai nhóm.....................44
Bảng 3.11: Kích thước dài túi của PĐMN vỡ ở hai nhóm..............................45
Bảng 3.12: Tỷ lệ đáy cổ của PĐMN vỡ ở hai nhóm.......................................45
Bảng 3.13: Liên quan tỷ lệ đáy cổ và chiều dài của PĐMN vỡ......................46
Bảng 3.14: Điểm mRS thời điểm xuất viện của hai nhóm..............................47
Bảng 3.15: Điểm mRS thời điểm sau 3 tháng xuất viện ở hai nhóm..............47
Bảng 3.16: Điểm mRS (0-2) và đặc điểm nhân trắc học.................................48
Bảng 3.17: Điểm mRS (0-2) và thang điểm Hunt-Hess..................................49
Bảng 3.18: Điểm mRS (0-2) và thang điểm Fisher.........................................49
Bảng 3.19: Điểm mRS (0-2) và các biến chứng..............................................50
Bảng 3.20: Kết quả phục hồi của hai nhóm và vị trí túi phình........................50
Bảng 3.21: Điểm mRS (0-2) và vị trí PĐMN theo hệ tuần hoàn mạch não....51
Bảng 3.22: Điểm mRS (0-2) và vị trí túi phình...............................................51


Bảng 3.23: Điểm mRS (0-2) và chiều dài túi phình........................................52
Bảng 3.24: Điểm mRS (0-2) và tỷ lệ đáy cổ (RSN)........................................53
Bảng 3.25: Điểm mRS(0-2) và hình dáng túi..................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ở hai nhóm............................37
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt - Hess ở hai nhóm.......41

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Fisher ở hai nhóm.............43
Biểu đồ 3.4: Nguy cơ tương đối (RR) và một số yếu tố liên quan..................55
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ thống động mạch não...................................................................9
Hình 1.2: Phình động mạch hình túi và hình ảnh vi thể phình mạch não.............10
Hình 1.3 Phương pháp loại bỏ túi phình bằng kẹp..........................................23
Hình 1.4 : Sơ đồ minh họa điều trị can thiệp nội mạch bằng VXKL..............26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phinh đông mach nao (PĐMN) la môt bênh kha thương gặp, chiêm
khoang 2 đên 5% dân số, khoang 0,7 dên 1,9% trương h ợp sẽ v ơ gây
chay mau dưới nhên (CMDN) [1]. Phần lớn la cac trương hợp không có
triêu chưng va không được phat hiên. PĐMN th ương ch ỉ phat hiên khi đa
vơ, với bênh canh cua CMDN xay ra đôt ngôt với dấu hiêu mang nao
điển hinh, có hay không có thiêu sót thần kinh tùy thuôc vao v ị tri va
mưc đô chay mau. Phinh đông mach nao vơ rất nguy hiểm vi có khoang
15% cac trương hợp chay mau dưới nhên tử vong trước khi nhâp vi ên
[2] va khoang 20% trương hợp chay mau tai phat trong vong hai tuần
đầu [3]. Hơn nữa, hâu qua cua CMDN la đê lai di ch ưng tử vong va tan
tât cao chiêm 45 đên 50% [4].
Gần đây, với tiên bô cua cac phương phap chẩn đoan hinh anh thi
chụp mach số hóa xóa nên (DSA) vẫn la tiêu chuẩn vang để chẩn đoan
va định hướng điêu trị, tuy nhiên chụp mach cắt lớp vi tinh đa day va
chụp mach công hưởng tư với tư lưc cao la những ph ương phap không
xâm lấn, thưc hiên nhanh, cũng giup chẩn đoan chinh xac vị tri, kich
thước, hinh dang cua PĐMN. Hiên nay, với chụp mach cắt l ớp vi tinh đa
day la môt phương phap được lưa chon để thay thê chụp mach số hóa

xóa nên trong chẩn đoan bênh lý nay [5] , [6].
Viêc can thiêp loai bo tui phinh khoi vong tuần hoan la ưu tiên
hang đầu trong viêc điêu trị phinh mach nao với hai phương phap la can
thiêp nôi mach va vi phẫu thuât kẹp cổ tui phinh.
Năm 1937, Walter Dandy công bố trương hợp phẫu thuât thanh
công đầu tiên bằng kẹp cổ tui phinh [7]. Với sư tiên bô cua công nghê
chê tao kẹp kim loai thi vi phẫu thuât cũng tiên bô không ngưng.


2

Năm 1991, Guglielmi với phat minh vong xoắn kim lo ai tach b ằng
điên va cũng chinh ông mô ta kỹ thuât tắc tui phinh bằng coils [8].
Viêc lưa chon phương phap điêu trị cho bênh nhân PĐMN vơ hiên
nay vẫn con la vấn đê gây tranh cai ở nhiêu trung tâm mach mau nao
trong nước va trên thê giới. Cac thử nghiêm như ISAT 2002 va BRAT
2012 la cac thử nghiêm lớn trên thê giới đa đưa ra cac kêt luân vê hiêu
qua điêu trị cua hai phương phap can thiêp nôi mach va vi phẫu thuât
kẹp cổ tui phinh, tuy nhiên vẫn con nhiêu câu hoi con tồn tai v ê l ợi ich
tương đối cua hai phương phap điêu trị, đoi hoi cần có nhiêu nghiên cưu
chuyên biêt hơn [9]. Hiên nay, tại Bệnh viện Bạch Mai, điều trị vỡ túi
PĐMN đã có những kết quả đáng khích lệ. Với mong muốn được góp phần
vào việc chẩn đoán sớm, tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị và
dự phòng biến chứng ở bệnh nhân vỡ PĐMN chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: "So sánh kết quả điều trị phình động mạch não vỡ bằng phương
pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch" nhằm các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của phình động mạch
não vỡ

2.

So sánh kết quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật và can
thiệp nội mạch


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG
MẠCH NÃO VỠ
1.1.1. Trên thế giới
Tai biến mạch não nói chung và chảy máu dưới nhện do vỡ PĐMN nói
riêng đã được các nước nghiên cứu từ lâu.
Năm 1676, Willis đa phat hiên ra đa giac được tao b ởi cac mach
mau lớn ở nên so [10].
Năm 1718, Dionis mô tả đầu tiên về chảy máu dưới nhện [11].
Năm 1819, Serres phân biệt chảy máu trong não và chảy máu dưới
nhện [12].
Năm 1891, Quincke phát minh phương pháp chọc dò dịch não-tuỷ đưa
ra tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện là dịch não-tuỷ có máu
đỏ đều để không đông cả ba ống nghiệm [13]. Từ đó mới có nhiều công trình
nghiên cứu về chảy máu dưới nhện trên thế giới.
Chụp mạch não đã được Egas Monis đưa vào từ năm 1927 cho phép
thấy rõ túi phình, cổ túi phình và các dị dạng mạch não ở bệnh nhân chảy máu
dưới nhện [11].
Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch
máu số hóa xóa nền cho phép nhìn rõ cấu trúc mạch máu với lượng thuốc cản

quang rất ít. Chụp cộng hưởng từ não - mạch não có thể phát hiện các dị dạng
mạch não và các phình mạch lớn ở các động mạch chính của não, đặc biệt là
đa giác Willis [14].
Gần đây chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định được
sớm các dị dạng mạch. Đây là phương pháp chụp mạch não không can thiệp
nên chụp được ở tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp và rối loạn đông máu.


4

Trên thê giới hiên nay, có cac nghiên cưu vê kêt qua điêu trị phinh
mach nao vơ được công bố :
Thử nghiêm ISAT năm 2002, tổng kêt so sanh sư an toan va hiêu
qua điêu trị cua hai phương phap phẫu thuât va can thiêp nôi m ach
trên 2143 trương hợp phinh đông mach nao vơ với thơi gian theo dõi
trong môt năm cho thấy : nguy cơ tử vong va tan tât cua ph ương phap
can thiêp nôi mach la 22,6% thấp hơn so với phương phap ph ẫu thuât
(thấp hơn 6,9%) [15]. Tuy nhiên, nghiên cưu nay cũng bị môt số chỉ trich
như chỉ có khoang 20% số bênh nhân phat hiên có PĐMN v ơ la năm
trong nghiên cưu, hay trong nghiên cưu đa phần bênh nhân PĐMN v ơ có
mưc đô chay mau ở mưc nhẹ,…[16].
1.1.2 Tại Việt Nam
Nghiên cưu vê dị dang mach nao đa bắt đầu tư năm 1961, cac tac
gia chu yêu đưa ra cac kinh nghiêm vê chẩn đoan va điêu trị dị dang
mach nao trong thưc hanh lâm sang hang ngay.
Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Nguyễn Văn Đăng
đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình
động mạch não [17].
Năm 1992, công trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tử
vong do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Bạch Mai của Lê Đức Hinh và

Đặng Thế Chân từ năm 1979 đến 1988. Tác giả cho thấy chảy máu dưới nhện
xảy ra ở độ tuổi 41-50, 51-60, 61-70 tương ứng 19,4%, 26,8% và 20,8% [11].
Năm 1996, Lê Văn Thính và cộng sự qua nghiên cứu 65 trường hợp
CMDN tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy CMDN là bệnh
thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số một là PĐMN[12].
Theo Vũ Đăng Lưu năm 2012, điêu trị can thiêp nôi m ach cho 135
bênh nhân thấy : Điêu trị PĐMN vơ bằng can thiêp nôi mach có tỉ lê


5

thanh công vê kỹ thuât cao đat 98,6%. Bênh nhân sau can thi êp có th ơi
gian nằm viên trung binh khoang 18 ngay va hồi ph ục lâm sang theo
Rankin cai biên đô 0, 1 va 2 chiêm khoang 89,6%. Tỉ lê di ch ưng khoang
6,6% va tỉ lê tử vong chiêm 3,7% [18].
Theo Nguyễn Thê Hao va công sư năm 2014, điêu trị phẫu thuât
tui PĐMN vơ có CMDN cho 152 bênh nhân, hầu hêt la kẹp c ổ tui phinh
chiêm 98,7% va boc tui phinh chiêm 1,3%. Biên ch ưng trong m ổ la v ơ
tui phinh chiêm 20,4%. Biên chưng sau mổ có 1,3% bênh nhân có ch ay
mau nao tai phat, 9,8% bênh nhân có thiêu mau nao. K êt qu a t ốt ở th ơi
điểm xa sau mổ la 81,6% bênh nhân [19].
1.2 HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH NÃO
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu não và được hình thành
từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống
[20], [21].
1.2.1. Động mạch cảnh trong
- Đoạn cổ: từ nguyên uỷ đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ S
nằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong
ra sau. Đoạn này không cho nhánh bên.
- Đoạn trong xương đá: đi theo hai hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạy

ngang vào trong song song với trục của xương đá chui ra ở đỉnh xương đá.
Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ.
- Đoạn trong sọ: Từ lỗ ra ở đỉnh xương đá động mạch đi ra trước vào
trong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và ra
sau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận như sau: Đoạn trước xoang hang,
đoạn trong xoang hang (bên yên), đoạn trên xoang hang.
Động mạch cảnh trong có bốn nhánh tận: Động mạch não trước, động
mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau.


6

1.2.1.1. Động mạch mạch mạc trước
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch
thông sau. Ở sâu nhánh này tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi
của nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên
của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên. Ở nông
nhánh này tưới máu cho vỏ não dạng quả lê.
1.2.1.2. Động mạch thông sau
Động mạch này xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi
xoang hang, được coi như phần gốc của động mạch não sau và thường chỉ là
một nhánh nhỏ tồn dư lại. Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình động
mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh. Túi phình này có thể gây liệt dây thần
kinh số III một bên hoặc gây các cơn đau nửa đầu.
1.2.1.3. Động mạch não giữa
Động mạch não giữa gồm các đoạn:
- Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng. Động mạch chạy ra
ngoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai
nhánh tận là thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp
phình mạch.

- Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thuỳ đảo.
- Đoạn M3 và đoạn M4: Ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong lên
trên tiếp cận với bề mặt vỏ não. Động mạch này đi qua tam giác khứu giác
uốn quanh thuỳ đảo và chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ
chỗ xuất phát mạch chính đi qua khoảng rách trước vào tưới máu cho bao
trong, thể vân và phía trước đồi thị. Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho
phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần


7

giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên bán cầu thuộc động mạch não
trước). Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu cho thuỳ thái dương.
1.2.1.4. Động mạch não trước
Động mạch não trước: có hai đoạn chính:
- Đoạn A1: Động mạch này thoát ra từ động mạch cảnh chạy ngang ra
trước và vào trong tới khe liên bán cầu.
- Đoạn A2: Sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy
ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai. Động mạch
cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới đồi, phần
trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước của bao trong (động mạch
Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thuỳ trán, bờ trên và một
phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặt
trong của thuỳ đỉnh.
1.2.2. Động mạch đốt sống
Động mạch xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên trong
các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn quanh
sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhập
với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.

1.2.2.1. Động mạch thân nền
Động mạch được hợp bởi hai động mạch đốt sống, nằm ở rãnh giữa phía
trước của cầu não, nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh
số III ở trên. Đến bờ trên của cầu não, chia đôi thành hai động mạch não sau.
Động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho
động mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống
tai trong đến tưới máu cho tai trong. Ở khúc tận động mạch này phân hai
nhánh: một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai.


8

1.2.2.2. Động mạch não sau
Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch thân nền, có vai trò
quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não sau
đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra
các nhánh đi lên trên tưới máu cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.
1.2.3. Đa giác Willis
Đa giác Willis là một vòng động mạch quây xung quanh yên bướm và
nằm ở vùng nền sọ, được hình thành do các nhánh nối của động mạch cảnh
trong hai bên và với động mạch thân-nền. Vòng động mạch này tạo bởi động
mạch não trước, động mạch não sau, động mạch thông trước, động mạch
thông sau [21], [22].
Động mạch não trước chạy vào phía trong đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não, ở phía trước giao thoa thị giác, hai động mạch não trước nối với nhau
bởi động mạch thông trước.
Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động
mạch não sau, động mạch não sau tách ra một nhánh nhỏ đi vào hố gian
cuống và vùng dưới đồi. Động mạch não sau đi ra phía ngoài đến phía dưới
thần kinh vận nhãn, đi vòng trung não rồi đi phía trên tiểu não.

Vòng động mạch não được hình thành do sự nối thông của các động
mạch, tạo nên dòng máu cân bằng đi đến các phần khác nhau của não.


9

Hình 1.1: Hệ thống động mạch não[21]
1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PHÌNH MẠCH NÃO
PĐMN vê cơ ban có ba loai chinh gồm PDMN dang hinh tui, d ang
hinh thoi va dang phinh tach, ngoai ra có PĐMN sau chấn th ương, sau x a
trị, do u va do viêm (nhiễm trùng va không nhiễm trùng)
1.3.1 Phình động mạch não hình túi (Saccular Aneurysms)
Phinh mach hinh tui chiêm 66% đên 98% cac phinh đông m ach
nao va 85% thuôc hê đông mach canh, 15% thuôc hê đ ông m ach s ốngnên [23], [24]. Phần lớn phinh mach hinh tui không phai bẩm sinh ma
phat triển trong qua trinh sống, hiêm gặp ở tre em va hầu nh ư không
gặp ở tre sơ sinh. Phinh mach hinh tui la sư gian khu tru thanh đ ông
mach theo hinh tui (khối phinh mach mau như qua dâu). Hầu hêt phinh
mach hinh tui xuất hiên ở cac nhanh mach chia đôi [24]. Như vây phinh


10

đông mach nao gồm có cổ tui, đay tui va thanh bên. Vị tri v ơ ở đ ỉnh tui
gặp 2/3 số trương hợp, thanh bên 1/10 số trương hợp, hiêm khi v ơ ở c ổ
tui. Hiên tượng vôi hóa thanh tui va cục mau trong long tui th ương g ặp.
Khi phẫu tich tử thi hoặc phẫu thuât cac tr ương h ợp phinh đ ông m ach
nao đa vơ, ngươi ta hay thấy hiên tượng mô xung quanh tui phinh b ị
dinh, day xơ va có sắc tố mau vang nâu [24], [25].
Hinh anh vi thể: Binh thương đông mach nao có bốn l ớp: l ớp ao
ngoai, lớp ao giữa, lớp giới han chun trong, va lớp ao trong. Phinh đ ông

mach nao thương chỉ có lớp nôi mac va lớp ngoai mac. Lớp n ôi m ac
hoan toan binh thương, tăng sinh lớp dưới nôi mac la phổ biên. L ớp gi ới
han chun trong giam hoặc không có va lớp ao giữa kêt thuc ở cổ tui
phinh. Lớp ngoai mac có thể bị thâm nhiễm bởi tê bao limpho va đai
thưc bao.

Hình 1.2: Phình động mạch hình túi và hình ảnh vi thể phình mạch não
[25]
1.3.2 Phình động mạch não hình thoi (Fusiform Aneurysms) [24], [25],
[26]
Chiêm 7% cac phinh đông mach nao, có th ể ở bất kỳ đ ông m ach
nao tuy nhiên thương xuất hiên nhất ở đông mach đốt sống, đông mach


11

thân nên, đông mach nao sau. Thanh đông mach gian ra theo chi êu dai
tao thanh hinh thoi va không có cổ xac định. Qua trinh x ơ v ữa m ach pha
huy lớp ao giữa va lớp chun trong cua đông mach. Flemming va đa phân
tich 159 bênh nhân có phinh mach không phai hinh tui (74% nam) trong
đó có 40% có triêu chưng thần kinh nhưng không liên quan t ới phinh
mach nao, 22% gây hiêu ưng choan chô do phinh mach, 28% gây thi êu
mau nao thoang qua do phinh mach, chỉ có khoang 3% gây ch ay mau
dưới nhên.
1.3.3 Phình tách động mạch (Dissecting Aneurysms) [24]
Chiêm 4,5% cac phinh đông mach nao va thương xuất hiên ở đông
mach canh đoan ngoai so, đông mach đốt sống trong va ngoai so, đ ông
mach thân nên. Loai phinh mach nay được coi la nguyên nhân quan
trong dẫn tới nhồi mau nao ở thanh niên tuy nhiên cũng la nguyên nhân
gây chay mau dưới nhên nhưng it gặp hơn. Mau ư trong thanh mach do

xuyên qua chô rach ở lớp nôi mô va lớp chun trong, có th ể hẹp long
mach hoặc tắc mach. Phinh mach tach th ương la h âu qua cua ch ấn
thương tuy nhiên loan san xơ-cơ (fibromuscular dysplasia), xơ vữa đông
mach, nhiễm khuẩn, cac phương phap trị liêu côt sống cũng có th ể gây
nên.
1.3.4 Kích thước và vị trí của phình động mạch não
- Kich thước : [27]
+ Phinh đông mach nao nho: Đương kinh dưới 7 mm.
+ Phinh đông mach nao trung binh: Đương kinh tư 7 đên 14 mm.
+ Phinh đông mach nao lớn: Đương kinh tư 15 đên 24 mm.
+ Phinh đông mach nao khổng lồ: Đương kinh trên 25 mm.
- Vị tri : [3], [24]


12

+ Phinh đông mach nao hinh tui: Thương nằm ở ch ô phân nhanh
cua cac đông mach nao lớn. Phần lớn tâp trung ở đa giac Willis ho ặc ch ô
phân nhanh cua đông mach nao giữa. Khoang 85% phinh đông m ach
nao nằm ở hê canh. Cac vị tri hay gặp la: Đông m ach thông tr ước (3035%), đông mach canh trong va đông mach thông sau (30%), ch ô phân
nhanh cua đông mach nao giữa (20%). Khoang 15% phinh đ ông m ach
thuôc hê sống-nên, trong đó 5% ở chô phân nhanh cua đông m ach thân
nên, 1-5% thuôc cac mach khac. Có thể có nhiêu tui phinh trong 10% cac
trương hợp. Cổ điển la phinh đông mach nao ở chô phân nhanh đông
mach nao giữa hai bên
+ Phinh đông mach nao hinh thoi: Vị tri hay gặp la đông mach
thân-nên, đông mach canh trong hai bên, đông m ach sống, t ỷ lê ngang
bằng giữa hê canh va hê sống-nên.
+ Phình tách động mạch: Hay gặp ở đoạn ngoài sọ của động mạch cảnh.
1.4 CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VỠ

1.4.1. Lâm sàng phình dộng mạch não vỡ
PĐMN vơ la nguyên nhân chinh gây CMDN
1.4.1.1 Tính chất khởi phát
Khởi phat thương đôt ngôt, xay ra trong giây lat, bất kỳ luc nao, khi
bênh nhân đang sinh hoat hoặc lam viêc binh thương thâm chi kể ca luc
đang ngu. Môt số trương hợp xay ra khi gắng sưc, căng th ẳng tâm lý, hay
uống bia, ruợu hoặc có thể sau môt chấn thương so-nao rất nhẹ [3],
[28].


13

+ Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, lan tỏa và thường kèm theo nôn,
sau đó rối loạn ý thức rồi hôn mê.
+ Bệnh nhân đột ngột nhức đầu dữ dội, có thể nôn nhưng bệnh nhân
vẫn tỉnh, đây là thể hay gặp nhất.
+ Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng
nào trước đó, thể này hiếm gặp hơn.
Trước khi vơ phinh đông mach thương không có triêu chưng gi.
Tuy nhiên, khi kich thước tui phinh đu lớn chèn ep vao cac cấu truc nh ay
cam đau trong so nao va gây nên triêu chưng nhưc đầu khu tru cùng bên
với vị tri tui phinh. Có thể nhưc đầu tưng cơn dữ dôi giống nh ư đau n ửa
đầu, hay đau sau ổ mắt, vùng chẩm va gay tùy thuôc vao vị tri tui phinh.

1.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng màng não:
- Nhức đầu đột ngột, dữ dội và được bệnh nhân mô tả rằng đây là cơn
nhức đầu nhất trong cuộc đời [3]. Lúc đầu có thể đau khu trú rồi đau lan
nhanh ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, đau xiên ra hai hố mắt, bệnh
nhân không chịu nổi, kích thích vật vã, dùng thuốc giảm đau thông thường

không đỡ hoặc đỡ ít.
Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm khoảng 95% và xuất
hiện sớm trong chảy máu dưới nhện [11]. Nghiên cứu của Lê Văn Thính và
cộng sự thấy 100% có triệu chứng nhức đầu [29]. Theo Nguyễn Minh Hiện và
cộng sự có 100% nhức đầu sau chảy máu dưới nhện [30].
- Nôn và buồn nôn: Nôn và buồn nôn thường đi kèm với nhức đầu; nôn
có thể xuất hiện ngay khi chảy máu nhưng thường xuất hiện sau chảy máu
khoảng một giờ, nhức đầu càng nhiều thì nôn càng tăng. Nôn vọt, nôn dễ