ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN CHUÔI dài KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI gãy LIÊN mấu CHUYỂN XƯƠNG đùi tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THOAN

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG
BáN PHầN CHUÔI DàI KHÔNG XI MĂNG ở BệNH
NHÂN
CAO TUổI GãY LIÊN MấU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
TạI
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS.Nguyn Xuõn Thựy


Hà Nội – 2018
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Gãy liên mấu chuyển xương đùi
Mấu chuyển bé
Mấu chuyển lớn
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt

Thay khớp háng bán phần
Thay khớp háng toàn phần

GLMCXĐ
MCB
MCL
TNGT
TNSH
TKHBP
TKHTP


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng............................................3
1.1.1. Ổ cối................................................................................................3
1.1.2. Chỏm xương đùi..............................................................................4
1.1.3.Cổ xương đùi....................................................................................4
1.1.4. Khối mấu chuyển............................................................................5
1.1.5. Hệ thống nối khớp...........................................................................5
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi..............8
1.1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi.......................................9
1.1.8. Chức năng của khớp háng.............................................................10
1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi.........................................11
1.2.1. Lâm sàng.......................................................................................11
1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................11
1.3. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................11
1.3.1. Tuổi................................................................................................11
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính..........................................................11

1.3.3. Bệnh loãng xương.........................................................................12
1.4. Phân loại gãy LMCXĐ.........................................................................13
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo......................................14
1.6. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi..................15
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn.................................................15
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật............................................15
1.6.3. Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi......19
1.7. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam...............................................24
1.8. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần.............26


1.8.1. Các điểm chú ý trong phục hồi chức năng thay khớp háng nhân tạo. 26
1.8.2. Các giai đoạn phục hồi chức năng................................................26
1.9. Thang điểm Harris................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................31
2.1.1. Đối tượng......................................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng............................................................31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................31
2.1.4. Chỉ định phẫu thuật.......................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................32
2.2.2. Kỹ thuật mổ thay khớp háng bán phần chuôi dài..........................32
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................33
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................33
2.3. Phân tích và xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. 34
2.4. Sai số và cách khống chế......................................................................35
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đặc điểm dịch tễ...................................................................................36

3.1.1. Tuổi...............................................................................................36
3.1.2. Giới................................................................................................36
3.1.3. Bệnh kèm theo...............................................................................37
3.1.4 Cơ chế xảy ra tai nạn......................................................................37
3.2. Đặc điểm tổn thương............................................................................38
3.2.1. Phân loại GLMCXĐ theo AO.......................................................38
3.2.2. Mức độ loãng xương theo Singh...................................................38
3.2.3 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện......................................39


3.2.4. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật................................39
3.2.5. Phương pháp vô cảm.....................................................................39
3.2.6. Thời gian phẫu thuật......................................................................40
3.2.7. Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ..........................................40
3.2.8. Khối lượng máu truyền.................................................................41
3.2.9. Thời gian nằm viện........................................................................41
3.3. Kết quả nghiên cứu sau mổ..................................................................42
3.3.1. Liền vết mổ thì đầu.......................................................................42
3.3.2. Đánh giá Xquang sau phẫu thuật...................................................42
3.3.3. Biến chứng....................................................................................43
3.3.4. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật............................................44
3.3.5. Dáng đi sau phẫu thuật..................................................................44
3.3.6. Dụng cụ hỗ trợ sau phẫu thuật......................................................45
3.3.7. Đánh giá khoảng cách đi lại..........................................................45
3.3.8. Đánh giá chức năng chung............................................................46
3.3.9. Đánh giá mối liên quan giữa khối lượng máu truyền và thời gian
nằm viện........................................................................................46
3.3.10. Đánh giá mối liên quan giữa mức độ loãng xương và phân loại ổ gãy. 47
3.3.11. Đánh giá mối liên quan giữa mức độ loãng xương và tổng điểm Harris....48
3.3.12. Đánh giá mối liên quan giữa thời gian nằm viện và phân loại gãy xương. .48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu...................................................50
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân.......................................................................50
4.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................51
4.1.3. Các bệnh mãn tính kèm theo.........................................................52
4.1.4. Cơ chế chấn thương.......................................................................53
4.1.5. Phân loại gãy xương theo A.O......................................................54


4.1.6. Phân loại loãng xương theo singh.................................................54
4.1.7. Thời gian bị bệnh đến vào viện.....................................................55
4.1.8. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật................................55
4.2. Các chỉ số liên quan đến phẫu thuật.....................................................56
4.2.1. Phương pháp vô cảm.....................................................................56
4.2.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................56
4.2.3. Khối lượng máu truyền.................................................................57
4.3. Các chỉ số sau phẫu thuật.....................................................................58
4.3.1. Thời gian nằm viện........................................................................58
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................59
4.3.3. Kết quả phẫu thuật........................................................................62
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi..........................................................................36
Bảng 3.2. Các bệnh kèm theo..........................................................................37
Bảng 3.3. Phân loại GLMCXĐ theo AO.........................................................38
Bảng 3.4. Phân loại mức độ loãng xương theo Singh.....................................38

Bảng 3.5. Thời gian bị bệnh đến khi vào viện.................................................39
Bảng 3.6. Phương pháp vô cảm.......................................................................39
Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật.......................................................................40
Bảng 3.8. Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ............................................40
Bảng 3.9. Khối lượng máu truyền...................................................................41
Bảng 3.10. Thời gian nằm viện.......................................................................41
Bảng 3.11. Phân độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi trên XQuang....42
Bảng 3.12. Phân độ trục chuôi khớp so với trục xương đùi ...........................42
Bảng 3.13. Biến chứng xa sau phẫu thuật.......................................................43
Bảng 3.14. Bảng phân loại mức độ đau..........................................................44
Bảng 3.15. Dáng đi sau phẫu thuật..................................................................44
Bảng 3.16. Dụng cụ sau phẫu thuật.................................................................45
Bảng 3.17. Đánh giá khoảng cách đi lại..........................................................45
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa khối lượng máu truyền và thời gian nằm viện.....46
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ loãng xương và phân loại ổ gãy...............47
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ loãng xương và tổng điểm Harris.....48
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và phân loại gãy xương. .48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân.................................................36
Biểu đồ 3.2. Phân bố cơ chế xảy ra tai nạn.....................................................37
Biểu đồ 3.3. Thể hiện kết quả điều trị theo thang điểm Harris.......................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng.........................................................................3
Hình 1.2. Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng...............................................6
Hình 1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi..........................8
Hình 1.4. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi..........10

Hình 1.5. Phân loại độ gãy LMCXĐ theo A.O...............................................14
Hình 1.6. Thay khớp háng bán phần chỏm Moore..........................................21
Hình 1.7. Thay khớp háng bán phần bipolar...................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi chia thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xương
đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển. Gãy liên mấu chuyển xương
đùi (GLMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng nối từ mấu chuyển
lớn (MCL) đến mấu chuyển bé (MCB), đây là loại gãy ngoài khớp háng.
GLMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi,
hay xảy ra ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người cao tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân GLMCXĐ [1].
GLMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng cao.
Nguyên nhân gặp chủ yếu ở người cao tuổi (loãng xương) do ngã đập
đùi hoặc mông xuống nền cứng, ở người trẻ hay gặp do tai nạn liên quan đến
tốc độ hay ngã cao.
GLMCXĐ ở người cao tuổi là một chấn thương lớn và nặng nề, điều trị
khó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương kém, kết hợp nhiều
bệnh lý mạn tính toàn thân.
Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp: bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuy
nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay ít được sử dụng hoặc cho những
trường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì nó để lại nhiều biến chứng và tỷ
lệ tử vong cao: Nắn chỉnh ổ gãy không được hoàn hảo về giải phẫu, cố định
không được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại chỗ
như (liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…); thời
gian điều trị phải nằm bất động lâu, công tác chăm sóc vất vả, biến chứng về
toàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè…).

Người cao tuổi khi gãy xương nói chung thì việc chăm sóc sau gãy
xương đặt lên hàng đầu; đặc biệt là gãy xương lớn như GLMCXĐ. Do đó việc
kết hợp xương yêu cầu phải vững chắc, nhưng điều đó khó thực hiện khi


2

GLMCXĐ do chất lượng xương của người cao tuổi thường kém, gãy phức tạp
nhiều mảnh rời, nhiều bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.
Ngày nay quan điểm chung trong điều trị GLMCXĐ là phẫu thuật cho
quá trình liền xương, cho phép người bệnh vận động sớm tránh được các biến
chứng và nhanh chóng trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt. Phẫu thuật
thay khớp háng nhân tạo bán phần đã được lựa chọn. Hiện nay có 2 loại thay
khớp háng nhân tạo bán phần: có xi măng và không xi măng, khớp không xi
măng đặc biệt chú trọng đến khả năng mọc xương sinh lý để tạo sự gắn kết
giữa xương và khớp.
Để đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này chúng tôi tiến hành
đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần
chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển
xương đùi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X Quang GLMCXĐ ở bệnh nhân cao
tuổi được phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi
măng ở bệnh nhân cao tuổi GLMCXĐ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng.
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên
xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như: Ổ cối, đầu
trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ xung
quanh [2] [3].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn. Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là
diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch
máu…quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có
khuyết ổ cối [3].


4

Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có sụn, đó là hố của
dây chằng tròn.
Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền cắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây

chằng ổ cối.
1.1.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che
phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.
1.1.3.Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 3040 mm [4].
Vì Vậy cổ xương đùi có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu:
 Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
 Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3
phía trong được bao khớp che phủ.
 Bờ trên ngắn, nằm ngang.
 Bờ dưới dài, nằm chéo.
Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân) bình thường là 125-1300.
Góc xiên là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2 lồi cầu
đùi, bình thường khoảng 10-15 0 có khi tới 300. Hiểu rõ về góc nghiêng và góc
xiên sẽ giúp cho việc thay khớp háng một cách chính xác [3] [5].
1.1.4. Khối mấu chuyển


5

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
- Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:
o Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, nơi bám của khối cơ
chậu hông mấu chuyển (cơ bịt ngoài, gân chung của cơ sinh đôi và cơ bịt trong).

o Mặt ngoài lồi có 4 bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ).
o Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám,
bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ
vuông đùi bám.
- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCB, ở phía trước là
chỗ bám của dây chằng chậu đùi. Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước
của MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần
trước bao khớp háng.
- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCB ở
dưới có củ tròn nhỏ giữa là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu,
ngang với MCB.
- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau
cổ xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngoài bám. Hố ngón tay nằm
lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên
GLMCXĐ thường bị di lệch nhiều, đặc biệt là di lệch khép và xoay trong.
1.1.5. Hệ thống nối khớp
1.1.5.1. Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng
bên ngoài [4].


6

Hình 1.2. Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng
Dây chằng bên trong: Chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng giữ chỏm xương đùi vào ổ cối.
Có mạch máu ở trong dây chằng tròn để nuôi dưỡng chỏm xương đùi.

Dây chằng bên ngoài gồm có ba dây chằng:
 Dây chằng chậu đùi: Là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất của khớp
háng. Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới
đường gian mấu phía trước, gồm có 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [2] [6] [7]:
o Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày ≈ 8-10mm, rộng 1-2 cm, đi từ gai
chậu trước dưới đến MCL bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài.
o Bó dưới đi từ giai chậu trước dưới tới MCB, bó này đứng thẳng nên có
tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được.
 Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước MCB, dây chằng này hợp
với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng
Bertin) [8].
 Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp đi từ xương ngồi đến MCL [2].


7

Ngoài các dây chằng trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây
chằng vòng: Là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt
sau cổ xương đùi. Dây chằng này có dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp
háng và khi gấp thì các sợi giãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
1.1.5.2. Bao khớp
Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương
đùi [2] [3] [8].
 Về phía xương chậu: Bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài
sụn viền ổ cối.

 Về phía xương đùi: Phía trước bao khớp bám vào đường gian mấu;
Phía sau bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào
gian mấu ≈ 1cm.
Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hoặc chữ Z.
1.1.5.3. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [3]:
 Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót
mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm
xương đùi.
 Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng
tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.


8

Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
lớn ở xung quanh.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi
Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống
các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc [2].

Hình 1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi


Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng

ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi

là vòng cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía sau dày hơn.


Hệ thống các nhóm bè xương đó là:
o Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoài

của vòm chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel tỏa lên trên và vào trong ở ¼ trên
trong của chỏm.
o Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụ
trong của vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờ
trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển.


9

o Một bè xương cuối cùng đi từ xương đặc phía giữa sau của thân
xương đùi, dưới MCB và xếp như hình nan hoa ở bên tới MCL và tăng cường
cho mặt sau dưới của cổ xương đùi. Bè xương này tạo một vách đứng dày đặc
xương, đó chính là cựa xương. Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi
nó ở mặt bên.
Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:
 Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi. Các hệ
quạt tập trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe.
 Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giao
nhau tạo nên sự vững chắc ở tâm chỏm.
Có 2 điểm yếu chính đó là:
 Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xương chịu
lực không tập trung. Điểm yếu này cho mọi lứa tuổi do cấu trúc tạo lên.
 Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người già.

1.1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi:
 Động mạch mũ đùi ngoài: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng
ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và các nhánh lên để
nối với động mạch mũ đùi trong.
 Động mạch mũi đùi trong: Cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu
chạy vòng ra sau, cũng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch
mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi. Tất cả các nhánh nhỏ này đều
nằm dưới bao bao hoạt dịch.
 Động mạch dây chằng tròn: Xuất phát từ động mạch bịt, động mạch
này nhỏ chỉ cung cấp máu cho 1 phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây
chằng tròn và không hằng định [2].


10

Hình 1.4. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
1.1.8. Chức năng của khớp háng
1.1.8.1. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng
bình thường của người lớn [9]:
 Gấp / duỗi: 1300/00/100
 Dạng / khép: 500/00/300
 Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [10].

11

1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.2.1. Lâm sàng
 Cơ chế tai nạn: Ngã đập vùng khớp háng xuống nền cứng.
 Cơ năng: Sau tai nạn đau, hạn chế vận động vùng khớp háng.
 Thực thể: Có thể bầm tím vùng khớp háng, ấn tam giác Scarpa đau
chói, bàn chân đổ ngoài sát mặt giường, ngắn chi so với chân lành.
1.2.2. Cận lâm sàng
 XQ: Hình ảnh GLMCXĐ, phân độ theo A.O, có thể phân loại loãng





xương theo Singh.
CT – Scanner nhìn rõ hình thái ổ gãy.
Đo mật độ xương để phát hiện mức độ loãng xương.
Công thức máu: Xác định trình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu.
Sinh hóa máu: Điện giải đồ, chức năng gan thận…

1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu, ở người càng cao tuổi lượng khoáng
xương giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới người cao tuổi được tính từ
tuổi nghỉ hưu (60 tuổi).
Tại Việt Nam: Theo Pháp lệnh người cao tuổi năm 2000, hiện đã được
thay thế bằng Luật Người cao tuổi năm 2009. Theo Pháp lệnh “người cao tuổi”
là công dân nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên.

1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người cao tuổi sự suy thoái của các cơ quan và việc mắc các bệnh
mạn tính với tỷ lệ cao là một trở ngại trong việc điều trị. Do đó phải đánh giá
bệnh nhân, lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc trước và sau khi
phẫu thuật.
1.3.3. Bệnh loãng xương


12

Ở người cao tuổi bệnh loãng xương càng làm tăng tỷ lệ gãy LMCXĐ vì
vậy 95% bệnh gặp ở người cao tuổi. Vì vậy trong quá trình điều trị gãy xương
ở người cao tuổi cần bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần
hai là việc không thể thiếu.
Phân độ loãng xương trên phim XQ theo Singh 1970:
 Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên XQ, các bè xương nén ép và
căng giãn giao thoa nhau rõ.
 Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward; bè xương nén ép phụ không rõ.
 Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
 Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ
thấy bè xương này ở phần trên của chỏm.
 Độ 2: Trên XQ chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đều mất
gần như hoàn toàn.
 Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên XQ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế Thế giới (WHO)
năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo

phương pháp DXA :





Xương bình thường: T score từ – 1SD trở lên.
Thiếu xương (Osteopenia): T score dưới – 1SD đến – 2,5SD.
Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới – 2,5SD.
Loãng xương nặng: T score dưới – 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gẫy xương.

1.4. Phân loại gãy LMCXĐ
Ngoài cách phân loại trước đây theo AO được sử dụng nhiều nhất, còn
nhiều cách phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi như cách phân loại của


13

Boyd H.B, Griffin L.L (1949) chia làm 4 độ. Phân loại theo Tronzo (1973)
chia làm 5 độ (giống như bảng phân loại của Boyd và Griffin, chỉ có độ 3
được chia thành 2 độ riêng biệt). Phân loại theo Evans (1949), Ramadier
(1956), Decoulx và Lavarde (1969), Ender (1970), Deburge (1976), Briot
(1980),…Chups (2006), phân chia thành 2 loại là gãy xương vững và gãy
xương không vững [11] [12]:
Ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng theo cách phân loại theo AO.
Các tác giả của AO đã chia GLMCXĐ thành 3 nhóm chính và mỗi
nhóm chính lại có 3 nhóm nhỏ:
o Loại A1: Loại gãy đơn giản có đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn
đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
 A1-1: Gãy cổ mấu chuyển.

 A1-2: Gãy liên mấu chuyển.
 A1-3: Gãy dưới mấu chuyển bé.
o Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gãy
được xác định giống loại A1 nhưng vỏ gãy thân xương bên trong gãy thành 3 mức:
 A2-1: Gãy có 1 mảnh rời.
 A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
 A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
o

Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu

chuyển lớn chạy lên trên vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt
đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại
gãy này cũng xếp vào loại A3:
 A3-1: Đường gãy đơn giản.
 A3-2: Đường gãy ngang.


14

 A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.

Hình 1.5. Phân loại độ gãy LMCXĐ theo A.O
Ý nghĩa lâm sàng:
o A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
o A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt A2-3.
o A3: Là loại gãy không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.
1.5. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo
Sau một thời gian thay khớp, vấn đề tiêu xương dẫn đến lỏng khớp
nhân tạo có thể gây ra bởi những mảnh vỡ nhỏ từ các thành phần của khớp

nhân tạo. Nguyên lý của hiện tượng này bao gồm các quá trình viêm và tiêu
xương. Các mảnh vỡ chủ yếu được tạo ra từ bề mặt khớp vẫn là nhân tố chính
hạn chế sự tồn tại của khớp nhân tạo. Việc duy trì phản ứng viêm mạn tính


15

được khởi xướng bởi các hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và xương,
kích thích hoạt động của hàng loạt các loại tế bào. Những tế bào này bao gồm
các đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu trung tính,
lympho và quan trọng nhất là các hủy cốt bào. Tiến triển của sự phá hủy các
mô xung quanh khớp là một thách thức lớn, bởi vì các dấu hiệu và triệu chứng
lâm sàng có thể không được rõ ràng cho đến khi khớp đã lỏng thật sự. Khi tổ
chức xương quanh khớp nhân tạo bị tiêu đi, xuất hiện lớp màng viêm thế chỗ,
bao quanh bề mặt khớp nhân tạo càng làm cho tình trạng lỏng khớp tăng lên.
1.6. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Bó bột Whitmann, bột chống xoay, kéo liên tục.
Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ở
nhiều tuyến cơ sở, rẻ tiền… Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biến
chứng nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, nhiễm
trùng, tử vong. Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn ít được sử dụng, chỉ
một số rất ít trường hợp như bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm theo nặng
không chịu được cuộc phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Theo Delee cũng như đa số tác giả hiện nay thống nhất nên phẫu thuật
cho mọi trường hợp GLMCXĐ nhằm lấy lại chức năng chi gãy và toàn thân,
giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong [13]:


Phương pháp cố định ngoài:
o Năm 1902, Lambotte đã thiết kế ra một công cụ cố định ngoài một

bên, đã điều trị thành công cho một bệnh nhân gãy kín thân xương đùi. Từ đó
đến nay dụng cụ này không ngừng cải tiến hoàn thiện hơn về mẫu mã và tính
năng tác dụng của nó.
o Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin V.B báo cáo kết
quả điều trị 154 ca gãy LMCXĐ bằng cố định ngoài trong thời gian 8 năm ở


16

New Delhi Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gãy LMCXĐ ở những
người cao tuổi mắc các bệnh lý về tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh đái tháo
đường không kiểm soát được, những u ác tính ở giai đoạn muộn, bệnh thiếu
máu, gãy xương bệnh lý. Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãy
nên bảo vệ được khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấn
thương do phẫu thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thời
gian nằm viện ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phí
kinh tế không nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [14] [15].
 Phương pháp đục xương di chuyển vào trong:
o Năm 1960, Dimon J.H, Hughston J.C và Sarmiento đã đưa ra
phương pháp cắt bỏ xương để điều trị GLMCXĐ không vững. Các tác giả đã
cắt rời vỏ xương bên ngoài của MCL khi có gãy nát vỏ xương thành sau
trong, nếu MCL còn nguyên vẹn thì cắt ngang dưới MCL 1cm thành một
chêm xương với nền ở ngoài đỉnh ở trong, đưa đầu gãy trung tâm vào ống tủy
của đầu gãy ngoại vi và cố định bằng nẹp góc; phương pháp này nhằm mục
đích tạo một ổ gãy không vững thành một ổ gãy vững hơn. Tuy nhiên kỹ thuật
của phương pháp này phức tạp, kết quả kém, tỷ lệ biến dạng ngắn chi, xoay
ngoài sau phẫu thuật cao, làm ảnh hưởng đến dáng đi của bệnh nhân. Vì vậy

phương pháp này hiện nay ít được áp dụng [16].
 Phương pháp kết hợp xương bằng các loại đinh:
o Năm 1930, Smith – Petersen dùng đinh kim loại 3 cạnh để kết hợp
xương cho gãy vững LMCXĐ, gãy cổ xương đùi ít di lệch. Tuy nhiên qua
thời gian, đinh Smith – Petersen bộc lộ nhiều nhược điểm dễ tụt đinh, khó áp
sát 2 mặt gãy [17].
o Năm 1950, Lezius dùng đinh dẫn đầu cong đóng từ vị trí giao 1/3
trên và 1/3 giữa ở mặt trong của xương đùi qua ổ gãy vào cổ - chỏm xương
đùi để điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi [13].
o Năm 1964, Kuntscher đã đóng đinh ở phía trên sát mỏm trên lồi cầu
trong xương đùi, ở vị trí này phần mềm mỏng sát vào xương, vỏ xương mỏng