ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN
PHầN
KHÔNG XI MĂNG ở BệNH NHÂN LOãNG
XƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN
PHầN
KHÔNG XI MĂNG ở BệNH NHÂN LOãNG
XƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. o Xuõn Thnh
2. TS. Nguyn ỡnh Hũa


HÀ NỘI – 2016
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng...........................................3
1.2. Giải phẫu ứng dụng khớp háng trong thay khớp........................................5
1.3. Sinh bệnh học khớp háng.........................................................................10
1.4. Khái niệm về loãng xương.......................................................................12
1.4.1. Định nghĩa loãng xương.....................................................................12
1.4.2. Cơ chế loãng xương nguyên phát.......................................................12
1.5. Khớp háng nhân tạo toàn phần.................................................................15
1.5.1. Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi..........................................15
1.5.2. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng................................16
1.5.3. Đặc điểm của ổ cối không xi măng....................................................17
1.5.4. Diễn biến mật độ xương quanh khớp nhân tạo..................................18
1.6. Chỉ định và chống chỉ định thay khớp háng toàn phần............................21
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật............................................................................21
1.6.2. Chống chỉ định...................................................................................22
1.7. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP.................................22
1.7.1. Tai biến...............................................................................................22
1.7.2. Biến chứng sớm sau mổ.....................................................................22
1.7.3. Biến chứng xa sau mổ........................................................................23
1.7.4. Theo dõi sau phẫu thuật.....................................................................25
1.8. Đánh giá thay đổi mật độ xương..............................................................25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................28
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................28
2.3.4. Tai biến và biến chứng.......................................................................34
2.4. Kĩ thuật.....................................................................................................34
2.5. Phân tích và xử lý số liệu.........................................................................36
2.6. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu...................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................37
3.1.1. Phân bố theo tuổi................................................................................37
3.1.2. Phân bố theo giới tính........................................................................37
3.1.3. Liên quan giữa bệnh loãng xương và tuổi..........................................38
3.1.4. Nguyên nhân loãng xương theo giới..................................................38
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................38
3.1.6. Phân bố chuôi khớp............................................................................39
3.2. Kết quả phẫu thuật....................................................................................39
3.3. Tai biến và biến chứng.............................................................................40
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................40
3.4.1. Đánh giá Xquang thay đổi quanh khớp háng nhân tạo......................40
3.4.2. Thay đổi mật độ xương trung tâm......................................................40
3.4.3. Thay đổi mật độ xương quanh chuôi khớp.......................................41

3.4.4. Thay đổi mật độ xương quanh ổ cối nhân tạo....................................41
3.1.5. Mật độ xương trung tâm tại thời điểm thay khớp..............................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại xương đùi theo Dorr LD..............................................15
Bảng 1.2. Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker.........................................25
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..............................................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính.................................................37
Bảng 3.3. Phân bố số bệnh nhân loãng xương theo tuổi..............................38
Bảng 3.4. Nguyên nhân loãng xương theo giới............................................38
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân...........................................38
Bảng 3.6. Phân bố chuôi khớp......................................................................39
Bảng 3.7. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Harris.................................39
Bảng 3.8. So sánh điểm Harris trước và sau phẫu thuật...............................39
Bảng 3.9. Diễn biến mức độ đau theo đùi....................................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4.

Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.
Hình 2.6.
Hình 2.7.
Hình 2.8.
Hình 2.9.
Hình 2.10.
Hình 2.11.
Hình 2.12
Hình 2.13

Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng..........8
Viêm túi hoạt dịch sau THA............................................................9
Biến đổi giải phẫu thần kinh ngồi so với cơ hình lê.......................10
(Hình bên phải): Mô men lực tạo ra bởi lực của khối cơ giạng
(Abd Force) và trọng lượng cơ thể (BW) tác động lên khớp: Abd
Force x A = BW x B. (Hình bên trái): Tăng cánh tay đòn của khối
cơ giạng có thể ở nhiều khớp háng, tăng độ lệch và chiều dài của
cổ khớp háng nhân tạo, ổ cối di lệch ra trước và mấu chuyển lớn
lệch ngoài dẫn tới giảm phản lực.................................................11
Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr......................................16
Ổ cối press-fit được đặt với số doa cùng cỡ................................17

Ổ cối press-fit sau 67 tháng có dấu hiệu lỏng..............................17
Thay đổi xương tại bề mặt và quanh khớp nhân tạo....................19
Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker..........................25
Chụp Xquang khung chậu sau THA............................................30
Tư thế bệnh nhân khi đo mật độ xương cột sống thắt lưng.........30
Kết quả đo mật độ xương cột sống thắt lưng...............................30
Đo mật độ xương quanh chuôi khớp nhân tạo.............................31
Mật độ xương được phân vùng theo Gruen TA...........................31
Đo mật độ xương quanh ổ cối nhân tạo.......................................32
Phân vùng mật độ xương quanh ổ cối nhân tạo...........................32
Tư thế bệnh nhân khi đo mật độ xương đầu trên xương đùi.......33
Kết quả đo mật độ xương đầu trên xương đùi.............................33
Tư thế bệnh nhân khi đo mật độ xương cột sống thắt lưng.........33
Kết quả đo mật độ xương cột sống thắt lưng...............................33
Tư thế và đường rạch da sau bên.................................................34
Doa ổ cối......................................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng nhân tạo là phẫu thuật để thay thế phần khớp háng đã bị
hư hỏng, mất chức năng nhằm phục hồi lại chức năng của khớp [1]. Thay khớp
háng toàn phần (TKHTP) là một trong những phương pháp phẫu thuật thành
công nhất và cũng là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay, hàng năm trên
thế giới có hàng triệu khớp háng được thay thế. Kỹ thuật TKHTP được coi là
chính thức do Philip Wiles thực hiện vào năm 1938 tại London bằng loại khớp
háng được chế tạo từ thép không rỉ [2]. Khớp háng nhân tạo thực sự được thay
đổi và phát triển vào thập niên 60 sau khi John Charnley sử dụng xi măng

methyl methacrylic polymer để cố định khớp và áp dụng nguyên lý ma sát thấp
với thiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép.
Hiện nay, có hai loại khớp háng nhân tạo được sử dụng trong phẫu
thuật TKHTP, đó là loại có sử dụng xi măng và không sử dụng xi măng để cố
định khớp. Đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá, so sánh về hiệu quả sử dụng
của hai loại khớp này nhưng xu hướng hiện nay của các nước tiên tiến và
cũng như ở Việt Nam là sử dụng loại khớp không xi măng vì những lợi ích
nhiều hơn cho người bệnh. Cụ thể khi thay khớp háng toàn phần không xi
măng sẽ tránh hiện tượng lỏng khớp phải thay lại khớp do vỡ xi măng, hay xi
măng gây viêm kích ứng xương và mô mềm xung quanh. Về lâu dài thay
khớp háng không xi măng sự kết nối giữa xương và vật liệu nhân tạo sẽ tốt
hơn. Tuy nhiên khi cố định khớp không xi măng yêu cầu bệnh nhân phải có
chất lượng xương tốt. Ở bệnh nhân loãng xương, mật độ xương thấp dẫn tới
xương giòn và dễ gẫy, sự liên kết giữa vật liệu thay khớp và xương đủ vững
ké dài hơn bình thường, đồng thời có thể gẫy, tiêu xương quanh khớp nhân
tạo. Vì vậy cần phải theo dõi mật độ xương sau mổ thay khớp háng toàn phần


2

không xi măng và trong nhiều trường hợp phải điều trị loãn xương để tránh
các biến chứng có thể xảy ra như: lún xương, gãy xương quanh khớp… cuối
cùng là sự thay khớp thất bại phải thay lại. Mục đích cuối cùng là kéo dài tuổi
thọ của khớp nhân tạo
Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã trỏ thành thường
quy và phổ biến là thay khớp háng toàn phần không xi măng nhưng vẫn phải
đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy
đủ…. Tuy nhiên đánh giá phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng ở bệnh nhân loãng xương chưa được quan tâm và đề cập đến. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thay khớp háng

toàn phần không xi măng ở bệnh nhân loãng xương” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các BN loãng xương
được thay khớp háng toàn phần không xi măng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
không xi măng ở các BN loãng xương.


3

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
 Trên thế giới
Thay khớp háng toàn phần là một thành tựu nổi bật trong ngành chấn
thương chỉnh hình và là một can thiệp hiệu quả và không ngừng được cải tiến
theo thời gian [3]. Ca thay khớp háng đầu tiên được tiến hành ở Đức năm
1891, kết quả đã được báo cáo trong hội nghị chấn thương chỉnh hình quốc tế
lần thứ 10. Giáo sư Themistocles Glück đã dùng ngà voi để làm chỏm xương
đùi trong ca thay khớp háng cho bệnh nhân hoại tử chỏm do lao [4]. Sau đó,
vào cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỉ 20 các nhà phẫu thuật đã thử nghiệm cho một
số mô như cân cơ căng mạc đùi, chất nhầy dưới niêm mạc bàng quang lợn
làm trơn mặt khớp.
Năm 1925, phẫu thuật viên người Mỹ Smith-Petersen đã tạo ra mẫu
khớp háng nhân tạo bằng thủy tinh bao gồm một hình cầu rỗng để khít với
chỏm xương đùi và có bề mặt nhẵn để dễ dàng di chuyển. Dù có tương thích
sinh học nhưng thủy tinh không thể chịu được lực truyền lớn qua khớp háng
và bị vỡ. Sau đó Smith – Petersen cùng với Philip Wiles đã sử dụng thép
không gỉ để thay khớp, đây là ca thay khớp đầu tiên mà ổ cối được bắt vào
xương chậu bằng vis [5] [6].
George Mc Kee là người phẫu thuật viên người Anh, người đầu tiên thay

khớp háng sử dụng vật liệt mặt khớp kim loại – kim loại. Vào năm 1953 ông đã
cải tiến kĩ thuật của Thomson bằng việc sử dụng chỏm nhân tạo phủ xi măng
(loại chỏm dùng trong các trường hợp gãy cổ xương đùi) tiếp khớp với ổ cối
nhân tạo làm bằng hợp kim Coban và Crôm. Khớp háng có mặt khớp kim loại
– kim loại có độ bền cao hơn, một nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ khớp dùng trên 28


4

năm là 74%. Cách thay khớp háng như trên ít được phổ biến cho tận giữa
những năm 1970 do khi thay lại khớp háng thấy tác động của vật liệu lên
xương xung quanh không tốt khi thực hiện các ca thay lại khớp háng [7].
Nhà phẫu thuật chỉnh hình Sir John Charnley, làm việc ở bệnh viện
hoàng gia Machester nước Anh, được xem như là cha để của kĩ thuật thay
khớp háng toàn phần. Kĩ thuật thay khớp háng sử dụng khớp háng nhân tạo ít
ma sát của ông được tiến hành triển khai từ những năm 1960. Khớp háng
nhân tạo này bao gồm 3 phần được lấy ý tưởng từ các nha sĩ: chuôi kim loại
cắm vào xương đùi, ổ cối làm bằng polyethylene và xi măng làm bằng
acrylic. Charnley ủng hộ quan điểm dùng chỏm xương đùi kích thước nhỏ để
tiếp xúc với bề mặt ổ cối. Sự tiếp xúc ở bề mặt khớp có thể là tiếp xúc giữa
các chất liệu: kim loại - polyethylene, kim loại - kim loại, gốm - gốm hoặc sử
dụng vật liệu lai cũng như cố định khớp nhân tạo không dùng xi măng [8].
Hiện nay xu hướng là sử dụng không dùng xi măng cố định khớp giả và
cải tiến kĩ thuật thay khớp sao cho biến chứng là ít nhất và thời gian sử dụng
kéo dài.
 Tình hình thay khớp háng toàn phần ở Việt Nam
Từ những năm 1970 các phẫu thuật viên chỉnh hình Việt Nam cũng đã
mày mò, mạnh dạn ứng dụng phẫu thuật thay khớp. Nhưng trường hợp thay
khớp háng đầu tiên đã được thực hiện. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay
khớp háng toàn phần cho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng một

bên do viêm cột sống dính khớp [9]. Chức năng vận động háng sau phẫu thuật
của bệnh nhân được phục hồi và theo dõi trên 10 năm. Năm 1975, Nguyễn
Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phần cho một bệnh nhân bị mất
đoạn đầu trên xương đùi 6cm, sau phẫu thuật bệnh nhân ngồi xổm được
nhưng còn ngắn chi 2 cm [10].


5

Trong thời gian từ 1978 – 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt
Đức thay khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật bệnh nhân hết
đau và phục hồi chức năng tốt [11].
Năm 2003, Đoàn Việt Quân báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng
bán phần và toàn phần ở 185 bệnh nhân với tỉ lệ tốt và rất tốt của thay khớp
háng toàn phần là 80%, của khớp háng bán phần là 77,1% [12].
Năm 2009, Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh báo cáo tổng kết 10
năm thay khớp háng tại bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhân với 506 khớp háng
trong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần (161 không xi măng)
kết quả 86,8% tốt và tất tốt, 11,6% khá và chỉ có 1,6% kém [13].
1.2. Giải phẫu ứng dụng khớp háng trong thay khớp
Phẫu thuật tái tạo khớp háng là kĩ thuật được tiến hành thường xuyên ở
người lớn qua nhiều đường mổ khác nhau. Hàng triệu bệnh nhân thoái hóa
khớp háng được thay khớp đã đạt được chức năng vận động tốt sau mổ và nâng
cao chất lượng sống [14]. Mặc dù kĩ thuật thay khớp háng thường an toàn và
cho kết quả tốt, nhưng nếu khi phẫu tích không kĩ càng hoặc đặt dụng cụ vén
không đúng thì có nguy cơ tiềm tàng gây tổn thương chi (hay gặp thần kinh
ngồi) hoặc ảnh hưởng tính mạng. Bởi vì ngày càng nhiều số ca thay khớp háng
được tiến hành cũng như các kĩ thuật ít xâm lấn được các phẫu thuật viên áp
dụng ngày càng nhiều vì vậy việc phẫu thuật viên phải quen thuộc với giải
phẫu vùng khớp háng và các biến chứng liên quan đến giải phẫu.

 Xương chậu và ổ cối
Bề mặt ổ cối định hướng trong không gian xấp xỉ theo góc nghiêng bên
45 độ, nghiêng trước 15 độ [15]. Ổ cối có xu hướng tạo thành viền tròn và
thành một ổ sâu hình bán cầu để có thể bao phủ 170 độ của chỏm xương đùi
[16]. Viền ổ cối bao phủ quanh chỏm xương đùi để làm tăng độ sâu của ổ cối
và độ vững khớp háng. Dây chằng ngang ổ cối (Transverse acetabular


6

Ligament - TAL) là phần tiếp tục của sụn viền và tạo thành dải chạy ngang
qua khuyết dưới ổ cối. Trong thực tế có thể dựa vào TAL để xác định góc
dưới của ổ cối để giảm thiểu xác định sai giải phẫu các cấu trúc ổ cối trong
phẫu thuật thay khớp háng lần đầu và thậm chí có thể áp dụng trong cả phẫu
thuật khớp háng ít xâm lấn khi mà không cần dựa vào các dụng cụ vén bên
ngoài và tư thế bệnh nhân. Trong khi doa ổ cối cũng dựa vào TAL bằng cách
để chu vi của doa sau đó là cup song song với TAL [16].
Cột trụ trước và cột trụ sau của xương chậu bao xung quanh ổ cối có
chức năng truyền lực từ thân xuống chi dưới. Chính vì vậy khi doa ổ cối quá
tay sẽ làm mất phần lớn xương phần trước và phần sau của viền ổ cối sẽ khó
đặt cup không xi măng, hoặc đặt sẽ bị lỏng. Khi doa ổ cối quá nhiều thì sẽ làm
mất độ sâu của thành xương nên hạn chế cố định cup bằng vis vào phức hợp ổ
cối [16].
 Xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp khớp với ổ cối ở các bình diện trước, trên và trong.
Thông thường cổ xương đùi tạo với thân một góc 125 độ và tâm của chỏm
ngang mức mặt ngoài của mấu chuyển lớn. Khoảng cách giữa tâm của chỏm
và mặt mấu chuyển lớn rất thay đổi và phụ thuộc vào góc cổ-thân [16]. Hình
dáng của đầu gần xương đùi có ảnh hưởng đến hiệu quả đặt chuôi vào xương
đùi. Chuôi không xi măng phải khít với các thành trước-sau và thành bên của

xương đùi để có diện tiếp xúc tối đa giữa diện nhám của chuôi và nội cốt mạc.
Hình dáng của ống tủy cũng ảnh hưởng đến diện tiếp xúc trên. Xương đùi có
hình cái tẩu thì có diện tiếp xúc ít do đó cần phải tăng diện nhám trên chuôi
hoặc dùng chuôi có xi măng. Chỉ số Dorr đưa ra để đánh giá đặc điểm đầu
gần xương đùi được tính bằng tỉ lệ giữa đường kính ống tủy ở mấu chuyển bé
và đường kính ổng tủy dưới mấu chuyển bé 10cm [17].


7

 Các mốc giải phẫu
Trong phẫu thuật tạo hình khớp háng, xác định một số mốc giải phẫu có
sẵn rất quan trọng trong các bước phẫu thuật, đặc biệt trong các trường hợp
thay lại khớp háng phức tạp khi mà mất lượng xương lớn thì các mốc giải
phẫu trên vẫn tồn tại. Bờ trước, bờ sau và môi của mấu chuyển lớn dùng để
xác định đường rạch da. Nếu rạch phía sau thì không vướng cơ, khi rạch phía
trước hoặc phía ngoài thì phải đi qua cơ căng mạc đùi, cơ mông nhỡ, mông
bé. Một số mốc để xác định mặt phẳng để đặt cup đó là ụ ngồi, nghành trên
xương mu và phần trên ổ cối [18].
 Bao khớp
Bao khớp háng có chức năng chống lại sự di lệch của chỏm xương đùi
và ổ cối khi xoay háng và di chuyển chân trên mặt phẳng ngang. Bao khớp
bám phía ngoài sụn viền dọc từ phía trước đến phía sau của ổ cối nên khi rạch
đường giữa sụn viền và bao khớp sẽ bộc lộ được cả cột trụ trước, cột trụ sau.
Có 3 dây chằng cùng tham gia làm vững khớp háng trong đó có 2 dây chằng
làm vững phía trước là dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi trong khi đó
dây chằng ụ ngồi đùi làm vững phía sau. Dây chằng chậu đùi và ụ ngồi đùi là
quan trọng nhất và là cấu trúc giải phẫu rất khỏe [19]. Dây chằng chậu đùi có
chức năng chống lại sự duỗi quá mức của háng và giúp ổn định háng khi duỗi
háng hết tầm. Khi co dây chằng chậu đùi thì háng sẽ gấp/xoay trong. Trong

thực hành, khi đi vào khớp háng đường sau, co dây chằng chậu đùi sẽ giúp
bộc lộ khớp. Dây chằng mu đùi sẽ căng khi háng duỗi và giạng. Dây chằng
mu đùi trùng lại khi khép háng trong khi thay khớp. Dây chằng ụ ngồi đùi bao
gồm 2 bó là bó xoắn trùng lại khi duỗi háng và bó ngang giúp chống lại sự
xoay trong của háng [16] [19].


8

Trong các trường hợp chưa phẫu thuật háng, nếu trật háng thì phải có
một lực tác động lên dây chằng rất mạnh [20]. Tỉ lệ trật háng sau THA khoảng
3% và lên tới 75% là trật trong vòng 4-5 tuần đầu sau mổ. Nguyên nhân là do
lỏng lẻo của phần mền dẫn đến đứt bao khớp đang liền sẹo. Do đó làm căng
bao khớp sau THA (bằng cách đóng bao khớp kĩ càng khi mổ) có thể làm
giảm tỉ lệ trật khớp sớm sau mổ.

Hình 1.1. Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng
 Hệ cơ khớp háng
Các cơ của khớp háng là duy nhất trong một vùng diện tích của cơ thể.
Tầm vần động của khớp háng: gấp 120 độ, duỗi 30 độ, giạng 45-50 độ, khép
20-30 độ, xoay trong 25 độ và xoay ngoài 45 độ [21] [22]. Hệ cơ của khớp
háng có thể chia thành các nhóm cơ thực hiện các động tác trên tùy thuộc vào
ưu thế co cơ nào.
Gấp: cơ chính là cơ thắt lưng – chậu, cơ thẳng đùi, cơ may
Duỗi: Cơ chính là cơ mông lớn và các cơ hamstring
Giạng: Cơ chính là cơ mông nhỡ. Cơ mông bé, cơ căng cân đùi, và cơ
hình lê cũng góp phần vào dạng đùi, nhất là cơ mông bé.
Khép: Các cơ khép bao gồm cơ thon, ở phần trong đùi là cơ khép dài, ở
phần trước đùi là cơ khép ngắn, ở phần giữa đùi là cơ khép lớn

9

Xoay ngoài: các cơ xoay ngoài chính là cơ mông lớn, bịt ngoài, và
vuông đùi.
Xoay trong: Hai cơ quan trọng nhất
trong xoay trong là cơ mông nhỡ và cơ
mông bé.
 Túi hoạt dịch
Có rất nhiều túi hoạt dịch vùng khớp
háng, trong đó bao hoạt dịch thắt lưng
chậu và túi hoạt dịch mấu chuyển. Túi
hoạt dịch thắt lưng chậu là túi hoạt dịch
lớn nhất của khớp háng và xuất hiện 98%
hai bên [23]. Đau khớp háng sau THA
thường do viêm túi hoạt dịch.

Hình 1.2 Viêm túi hoạt dịch sau THA

 Hệ mạch máu của khớp háng
Tổn thương mạch là nguyên nhân ảnh hưởng đến tính mạng ngay lập tức
trong mổ THA [24]. Tổn thương mạch có thể xảy ra trong khi bộc lộ, sử dụng
dụng cụ vén, hoặc lấy chỏm. Tỉ lệ biến chứng mạch máu tăng lên do hiện nay
tăng tỉ lệ dùng vis để cố định cup vào ổ cối, đây là nguyên nhân chính gây tổn
thương mạch. Các dạng tổn thương chính là huyết khối sau đụng dập mạch,
giả phồng động mạch hoặc thông động tĩnh mạch. Bên trái hay gặp hơn bên
phải và tỉ lệ chung là 7% sau mổ. Các mạch máu có thể tổn thương là mạch
chậu ngoài, động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu… gây ra tụ máu
khoang sau phúc mạc [25].
 Cấu trúc thần kinh quanh khớp háng

Tỉ lệ tổn thương thần kinh liên quan đến THA xấp xỉ 1-2%. Các bệnh
nhân có nguy cơ cao là phụ nữ, thay lại khớp háng, loạn sản tiến triển khớp


10

háng. Thần kinh ngồi hay bị tổn thương nhất,
sau đó là thần kinh mông trên, thần kinh bịt
và thần kinh ngồi. Tổn thương các thần kinh
trên dẫn tới giảm chức năng chi nên kết quả
phẫu thuật kém đi. Các dạng tổn thương thần
kinh có thể là: căng giãn, đụng dập, tụ máu,
rách bao. Nắm chắc giải phẫu đường đi thần
kinh và hiểu rõ hệ thống góc phần tư ổ cối rất
quan trọng để hạn chế tổn thương nặng thần
kinh [26].
1.3. Sinh bệnh học khớp háng
Từ góc độ nghiên cứu y sinh học cho thấy khớp háng là khớp chịu lực
rất lớn. Hiểu được cơ chế sinh động lực học của khớp rất quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp háng vàHình
đưa ra
hoạch
khớp
1.3kếBiến
đổitái
giảitạo
phẫu
và cải tiến vật liệu tái tạo. Ví dụ, giảm phản lực thần
và cải
tiếnngồi

vậtso
liệu
thuật
kinh
vớiphẫu
cơ hình
sẽ giảm nguy cơ thất bại khi để vật liệu ghép trong thay khớplêháng toàn phần.
Cơ chế sinh động lực học của khớp được tìm hiểu nhiều nhất là tầm vận động
(range of motion – RoM), động học, phản lực khớp khi đứng lên và các hoạt
động hàng ngày. Đã có rất nhiều phương pháp nghiên cứu được áp dụng để
phân tích đặc điểm động lực học khớp. Động lực khớp thường được nghiên
cứu trong khi phân tích dáng đi. Tìm hiểu các lực tác động lên khớp ở các tư
thế khác nhau rất quan trọng để hiểu được các nguyên nhân thất bại trong thay
khớp háng toàn phần. Lực tác động này được nghiên cứu và phân tích trong
thí nghiệm và thực tế.
 Xác định lực tác động lên khớp háng bằng thí nghiệm
Cánh đánh giá đơn giản nhất là phân tích phim Xquang khớp háng. Các
lực ở trạng thái động tác dụng lên khớp háng bao gồm trọng lượng cơ thể, lực


11

khối cơ giạng và phản lực của chỏm. Trọng lượng cơ thể và lực khối cơ giạng
tạo ra một momen lực cân đối qua tâm chỏm xương đùi. Phản lực của khớp
không tạo ra một mô mem tác dụng trực tiếp vào chỏm xương đùi giống như
phản lực ở bản lề của bập bênh. Theo định luật I Newton để một khớp háng
cân bằng lực thì mô mem lực sinh ra bởi trọng lượng cơ thể và khối cơ giạng
phải có cùng độ lớn. Trọng lực của cơ thể tác động theo phương thẳng đứng
từ trên xuống dưới có véc tơ lực ở phía trước xương cùng với độ lớn bằng 5-6
lần trọng lượng của toàn bộ cơ thể. Lực khối cơ giạng có hướng chếch ngoài

30 độ so với trục thẳng của cơ thể. Cánh tay đòn của trọng lực có thể xác định
trên phim Xquang khớp háng. Cánh tay đòn của khối cơ giạng sẽ bằng ½ cánh
tay đòn của trọng lực, nghĩa là khi đứng một chân tổng lực tác động lên khớp
háng phải bằng không, dựa theo quy tắc hình bình hành có thể tính được phản
lực của khớp là 2.75 trọng lượng cơ thể.

Hình 1.4. (Hình bên phải): Mô men lực tạo ra bởi lực của khối cơ giạng (Abd
Force) và trọng lượng cơ thể (BW) tác động lên khớp: Abd Force x A = BW x
B. (Hình bên trái): Tăng cánh tay đòn của khối cơ giạng có thể ở nhiều khớp
háng, tăng độ lệch và chiều dài của cổ khớp háng nhân tạo, ổ cối di lệch ra
trước và mấu chuyển lớn lệch ngoài dẫn tới giảm phản lực.
Khi phân tích lực tác động lên khớp háng ở trạng thái động ta sử dụng


12

định luật II của Newton nghĩa là nếu tổng lực tác động lên vật khác không vật
sẽ chuyển động theo hướng có lực tác động lớn hơn. Bằng các phương pháp
phân tích lực ta tính được trong pha bước thì khớp háng bên chân trụ chịu lực
lớn nhất gấp 4.5 tới 5 lần khi đi chậm và 7.6 lần khi đi nhanh.
1.4. Khái niệm về loãng xương
1.4.1. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng
với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy
xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong
xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên
quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trong
xương, độ khoáng hóa, và các đặc điểm của chất tạo keo [27]
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1994)
dựa vào chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép

(DXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi [28]:
+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0
+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0
+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5
1.4.2. Cơ chế loãng xương nguyên phát
Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và tốc độ
mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
 Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass –PBM)
Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm
trưởng thành của khung xương. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung
quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30 [28]. Tuy nhiên thời điểm đạt được
PBM khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc... . Nữ đạt PBM sớm hơn
so với nam từ 3-5 năm. Hai yếu tố quan trọng làm tăng khối lượng xương


13

đỉnh là yếu tố di truyền (chiếm 80%) và yếu tố dinh dưỡng. PBM càng cao thì
nguy cơ loãng xương sau này càng thấp.
Sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì bắt đầu mất xương theo thời gian.
Tốc độ mất xương trung bình là 1-1,5%/năm. Tốc độ mất xương được phản
ánh qua tốc độ chu chuyển xương tức là độ cân bằng giữa sinh xương và hủy
xương. Một chu kỳ chu chuyển xương gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủy xương
(resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xương mới
(formation) [29]. Hủy xương quá mức sẽ dẫn tới giảm mật độ xương và loãng
xương có thể gặp ở rất nhiều bệnh lý như: loãng xương nguyên phát
(osteoporosis), ung thư di căn xương (bone metastase), đa u tủy xương
(multiple myeloma) cường cận giáp (hyperparathyroidism), paget…
 Nguyên nhân và phân loại loãng xương
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng xương

nguyên phát và loãng xương thứ phát. Loãng xương nguyên phát lại được
chia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già
(typ 2). Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc
phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt
oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.
- Loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy căn
nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.
Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng
mất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên thiểu sản xương. Loãng xương
nguyên phát bao gồm typ 1 là loãng xương sau mãn kinh và loãng xương typ
2 là loãng xương tuổi già.
- Loãng xương thứ phát
Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một


14

số bệnh hoặc một số thuốc gây nên. Thường gặp triệu chứng loãng xương
trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ
thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci,
bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
 Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương
- Cấu trúc xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix). Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen
và các mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở
thành calci hoá. Mô xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc được
calci hoá 80- 90% khối lượng xương. Xương xốp được calci hoá 15- 25%
khối lượng xương. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức

năng chuyển hoá.
Có hai loại tế bào xương chính: Huỷ cốt bào (là tế bào khổng lồ đa nhân,
có nhiệm vụ tiêu xương) và tạo cốt bào (là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm
vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất
nền), có vai trò quan trọng trong quá trình calci hoá.
Quá trình tạo xương (bone formation) và huỷ xương (bone resorption)
diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới. Bình thường hai quá trình
này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Từ tuổi này trở
lên huỷ cốt bào hoạt động quá mức, huỷ xương cao hơn tạo xương dẫn đến
giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên
tình trạng loãng xương.
- Cơ chế bệnh sinh của loãng xương
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bình
thường, khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương. Các nghiên cứu tế bào
học cho phép chỉ ra mức độ thưa xương sinh lý có khác nhau giữa hai giới


15

nam và nữ. ở nam giới, khối lượng bè xương giảm dần một cách đều đặn, gần
27% trong khoảng thời gian từ 20-80 tuổi. Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần
40% trong cùng khoảng thời gian đó) với một sự gia tăng nhanh trong vòng
20 năm sau mãn kinh. Tuy nhiên, đó là một hiện tượng bình thường, và việc
một người có khối lượng xương ở tuổi 60 thấp hơn ở tuổi 20 không có nghĩa
là người đó bị loãng xương. Loãng xương xuất hiện khi sự thưa xương trở nên
quá mức, khiến bộ xương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó có thể
xuất hiện gãy xương.
1.5. Khớp háng nhân tạo toàn phần
1.5.1. Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi
Trên thực tế, hình dạng của ống tủy xương đùi giữa người này và người

kia là hoàn toàn khác nhau và ngay cả ở một người cũng có sự khác nhau giữa
xương đùi phải và trái. Ngay cả với những thiết kế mới nhất của chuôi khớp
cũng khó để đạt được sự tiếp xúc phù hợp giữa bề mặt chuôi khớp và bề mặt
xương ống tủy. Chính vì vậy, điều kiện lý tưởng là lựa chọn được loại chuôi
khớp phù hợp với xương đùi bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
phải góp phần tạo nên sự phù hợp đó.
Khi có quá nhiều thiết kế chuôi khớp cùng với nhiều hình dạng xương
đùi, góc cổ thân xương, góc nghiêng cổ, thì kinh nghiệm của phẫu thuật viên
giữ một vai trò đặc biệt quan trọng. Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày
của vỏ xương so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ
dưới mấu chuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển
nhỏ (canal to calar ratio- CC), phân loại xương đùi ra các loại A, B, C.
Bảng 1.1. Phân loại xương đùi theo Dorr LD
Xương
Chỉ số
Chỉ số CI (trong-ngoài)
Chỉ số CI (trước-sau)

Loại A

Loại B

Loại C

0,58 ± 0,01
0,48 ± 0,01

0,50 ± 0,00
0,39 ± 0,01

0,42 ± 0,01
0,30 ± 0,02


16

Chỉ số CC
0,57 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02
Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏ
xương dày.
Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A.
Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, bệnh
nhân loãng xương.

Hình 1.5. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr
1.5.2. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng
Độ bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự cố định và sự
ổn định các thành phần của khớp. Để đạt được điều này cần đảm bảo được
tính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó.
Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào
bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắc
ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học. Độ vững này phụ thuộc vào
kỹ thuật của phẫu thuật viên, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương
đùi cho từng bệnh nhân [30].
Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề
mặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa
xương và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [31]. Thông thường các phẫu
thuật viên dựa trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác
định độ vững chắc của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính
xác. Độ vững chắc cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng xác định độ chiếm

17

dụng của chuôi khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp Xquang
thẳng. Tính theo 3 mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi
khớp, trên đuôi khớp 1cm. Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ
80% trở lên được coi là vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững
cơ học ban đầu.
1.5.3. Đặc điểm của ổ cối không xi măng
Các ổ cối nhân tạo không xi măng với khả năng cố định sinh học có tỷ
lệ lỏng vô khuẩn sau 10 năm thấp hơn các loại ổ cối nhân tạo cố định bằng xi
măng. Tiêu xương vô khuẩn là trở ngại lớn cho sự tồn tại lâu dài của các ổ cối
nhân tạo không xi măng. Ổ cối không xi măng sử dụng ren để cố định (thread
cup), trong số đó một số thiết kế không có lớp phủ hạt, khả năng cố định chỉ
dựa vào sự cài cơ học giữa xương ổ cối và ren xoáy. Loại thiết kế này có kết
quả lâm sàng ban đầu rất khả quan nhưng lại có tỷ lệ phải thay lại sớm rất cao
[32]. Loại ổ cối nhân tạo bề mặt nhẵn có ren này thất bại và bị loại bỏ vì khả
năng cố định và chịu lực kéo ra kém hơn nhiều so với loại có hình bán cầu cố
định bởi sức nén (press fit). Bề mặt tiếp xúc ít giữa xương ổ cối và khớp nhân
tạo, áp lực lớn tại chỗ tiếp xúc với xương là nguyên nhân tiêu xương tại chỗ
tiếp xúc gây lỏng khớp [33].

Hình 1.6. Ổ cối press-fit được đặt với
số doa cùng cỡ

Hình 1.7. Ổ cối press-fit sau 67 tháng
có dấu hiệu lỏng

18

Loại ổ cối press-fit thường có bề mặt tiếp xúc chặt với xương liền kề và
có thể cố định thêm cho đạt được độ vững cơ học chắc ngay từ đầu bằng vít,
chốt, hay đầu đinh nhọn. Loại ổ cối này thường được cố định bằng cách đặt ổ
cối có đường kính nhỉnh hơn so với số doa cuối cùng 1mm đến 2mm. Để cố
định tối ưu cho loại ổ cối press-fit là tạo được lực tỳ nén và cố định chặt ngay
từ đầu ra phần ngoại vi của ổ cối, đảm bảo độ tiếp xúc bề mặt lớn nhất giữa ổ
cối nhân tạo và xương liền kề [34]. Nếu số doa cuối cùng nhỏ hơn so với ổ cối
nhân tạo dự kiến đặt trên 2mm sẽ tạo ra áp lực quá lớn đối với xương ổ cối và
có nguy cơ gãy xương ổ cối, hoặc không thể đặt được ổ cối nhân tạo với sự
tiếp xúc tối ưu [35].
Có thể tăng cường độ vững cơ học ban đầu của ổ cối nhân tạo không xi
măng bằng cách bắt thêm vít. Tuy nhiên các vít và lỗ vít của ổ cối nhân tạo có
thể liên quan đến tiêu xương quanh ổ cối [3]. Các vít và lỗ vít bắt qua ổ cối
nhân tạo vào xương chậu có thể là con đường xâm nhập của các mảnh vỡ
polyethylene, kích thích quá trình tiêu xương quanh ổ cối, gây lỏng khớp và
phải thay lại ổ cối [39].
1.5.4. Diễn biến mật độ xương quanh khớp nhân tạo
Diễn biến của mật độ xương quanh khớp háng nhân tạo không xi
măng phụ thuộc vào nhiều yếu tố và được chia làm 3 nhóm chính: đặc
điểm của bệnh nhân, đặc điểm của vật liệu nhân tạo và phẫu thuật [36].
- Đặc điểm của phẫu thuật bao gồm lối vào khớp, vị trí của khớp nhân tạo,
đặt lại tâm chỏm và trục, độ vững cơ học ban đầu, cân bằng phần mềm,
bán trật hoặc trật khớp sau phẫu thuật, độ nhiễm bẩn và sự có mặt của
vật thể thứ ba trong khớp cùng với kinh nghiệm của phẫu thuật
viên…
- Đặc điểm của vật liệu nhân tạo là lựa chọn thiết kế, vật liệu cấu trúc
và vật liệu bề mặt kết dính với xương, vật liệu bề mặt khớp và độ