Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp dây thanh là khối u lành tính của dây thanh. Bệnh làm ảnh hưởng đến
giọng nói với các biểu hiện khàn tiếng, nói không rõ âm sắc, lâu dần dẫn đến mất
giọng gây khó khăn trong giao tiếp của bệnh nhân [1],[2]. Theo các nghiên cứu
thì polyp dây thanh chiếm khoảng 26-31% trong các tổn thương lành tính của
dây thanh, với tỷ lệ ngày càng gia tăng [1],[3].
Polyp dây thanh có thể gặp ở mọi giới, ở cả người lớn và trẻ em. Có rất
nhiều yếu tố nguy cơ có thể gây nên như: nói quá to, la hét, hát không đúng
kỹ thuật. Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: viêm mũi xoang, viêm thanh
quản mãn tính, hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản,... [2],[3].
Với phương pháp khám thanh quản bằng nội soi thông thường chỉ đánh giá
được hình thái và di động của dây thanh, mà không quan sát được hoạt động
sóng rung của lớp niêm mạc. Để ghi lại hoạt động của lớp niêm mạc dây thanh
có nội soi hoạt nghiệm thanh quản là phương pháp hiện đại, có giá trị, trực quan,
đem lại nhiều thông tin hữu ích và dễ thực hiện. Đây là phương pháp đánh giá
chính xác hình thái, hoạt động chức năng, sóng rung niêm mạc của dây thanh,
qua đó giúp cho chẩn đoán và điều trị các rối loạn về giọng nói.
Trong các bệnh lý thanh quản nói chung và polyp dây thanh nói riêng,
nội soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán
và điều trị. Thông qua các thông số hoạt nghiệm như: tần số, biên độ, sự
đóng mở thanh môn, chu kỳ, tính đối xứng... đã giúp chẩn đoán và đánh giá
chính xác về hình thái, hoạt động chức năng của thanh quản. Ngoài ra nội
soi hoạt nghiệm thanh quản còn giúp theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ vi
phẫu dây thanh, từ đó đưa ra phương pháp trị liệu giọng nói hợp lý và hiệu
quả cho bệnh nhân.


2

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị polyp dây
thanh như nội soi ống mềm, phân tích chất thanh...[3],[4]. Phương pháp nội
soi hoạt nghiệm thanh quản hiện còn chưa được phổ cập rộng rãi.
Nhằm rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị polyp dây
thanh bằng nội soi hoạt nghiệm thanh quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội
soi hoạt nghiệm thanh quản”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm của polyp dây
thanh.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và
nội soi hoạt nghiệm thanh quản.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1982, Kawase và cộng sự đã nghiên cứu thống kê về polyp dây
thanh, hạt xơ dây thanh đã có những nhận xét về tuổi, giới và các yếu tố liên
quan đến từng loại bệnh như: những viêm cấp tính đường hô hấp trên, lạm
dụng tiếng nói, tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh [5].
- Năm1996, Shohet ứng dụng Videostroboscopy nghiên cứu 32 bệnh
nhân cho thấy sự khác nhau về hình ảnh sóng niêm mạc trong soi hoạt nghiệm
giữa u nang dây thanh và polyp dây thanh [6].
- Năm 1999: Hörmann K.A. và cộng sự đã so sánh 23 trường hợp polyp
dây thanh được phẫu thuật bằng phương pháp vi phẫu thanh quản và 21
trường hợp polyp dây thanh được phẫu thuật bằng phương pháp Laser CO2

thấy tiến bộ về giọng nói của cả hai nhóm [7].
- Năm 2004, Sakae F. A. và cộng sự nghiên cứu 68 trường hợp polyp
dây thanh về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và những yếu tố liên quan
như hội chứng trào ngược dạ dày thực quản và khói thuốc [8].
- Năm 2007, Thomas nghiên cứu 30 bệnh nhân tổn thương lành tính
dây thanh. Tác giả nêu bật vai trò của soi hoạt nghiệm, phân tích âm và
VHI (chỉ số khuyết tật giọng nói) trong việc đánh giá mức độ cải thiện sau
phẫu thuật [9].
- Năm 2008, Stankovic đã ứng dụng kỹ thuật microflap trong vi phẫu
dây thanh điều trị cho 45 bệnh nhân phù Reinke, polyp, u nang dây thanh.
Nhấn mạnh vi phẫu thuật dây thanh cần loại bỏ tổn thương nhưng phải tôn
trọng vi cấu trúc nhiều lớp của dây thanh, bảo tồn niêm mạc, dây chằng thanh
âm, sự phục hồi sóng niêm mạc và cải thiện giọng nói [10].


4

1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các u lành tính
thanh quản:
- Năm 2006, Tăng Xuân Hải tiến hành “Nhận xét lâm sàng mô bệnh
của polyp dây thanh và ảnh hưởng đến đặc trưng bệnh lý của chất thanh” đã
đưa ra kết luận: polyp dây thanh làm ảnh hưởng đến tần số rung của dây thanh
và đặc điểm chất thanh của bệnh nhân polyp dây thanh [11].
- Năm 2009, Vũ Toàn Thắng thực hiện “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
mô bệnh học các khối u lành tính dây thanh” đã đưa ra đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh nội soi ống mềm của các khối u lành tính thanh quản và thấy được
mối liên quan giữa lâm sàng và mô bệnh học [12].
- Năm 2010,Trần Việt Hồng và cộng sự thực hiện “Phẫu thuật nội soi
điều trị bệnh dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện nhân dân Gia

Định từ năm 2000- 2010” đã nghiên cứu 415 bệnh nhân có các bệnh lý dây
thanh. Kết quả sau phẫu thuật u lành tính dây thanh 93,12% được thiện
giọng thành công [13].
- Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh đã tiến hành: “Nghiên cứu hình thái
lâm sàng qua nội soi, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây
thanh qua nội soi ống mềm” tất cả BN được cải thiện giọng [4].
- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa thực hiện: “Nghiên cứu nội soi hoạt
nghiệm, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh”
thấy 87,2% mất sóng niêm mạc còn lại giảm, mất tính đối xứng, thanh môn
khép không kín 95,6%, tăng độ nhiễu loạn về tần số và biên độ [14].
- Năm 2015, Lê Phương Tình “Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong
vi phẫu thuật nang dây thanh” biên độ sóng sau phẫu thuật tăng 94,2% [15]..


5

1.2. GIẢI PHẪU DÂY THANH
1.2.1. Cấu trúc đại thể của dây thanh
Dây thanh (còn gọi là dây thanh thật hoặc dây thanh đai hay thanh đới)
là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản gồm có niêm
mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu). Dây thanh
là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động.
o Kích thước: - Phụ nữ

: 1,6 - 2,0cm

- Nam giới : 2,0 - 2,4cm
Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng [17],[19]. Dây thanh nằm trong tầng
thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trước ra sau.
Trên dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có

buồng Morgani. Trên dây thanh là thượng thanh môn dưới là hạ thanh môn.

Hình 1.1: Thanh quản (nhìn từ trên xuống) [18]
1. Nếp lưỡi – thanh thiệt 2. Hố lưỡi thanh thiệt

3. Dây thanh

4. Thanh môn

5. Khí quản

6. Xoang lê

7. Khuyết gian phễu

8. Thực quản

9. Củ sừng

10. Củ chêm

11. Thanh thất

12. Nếp phễu - thanh thiệt

13. Tiền đình

14. Nếp thanh thất

15. Sụn thanh thiệt

16. Rễ lưỡi


6

1.2.2. Cấu trúc vi thể của dây thanh

Hình 1.2: Cấu trúc vi thể của dây thanh [20]
Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.9). Nó cho phép lớp
biểu mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dưới nó là một
tổ chức niêm mạc cứng chắc hơn [20], [21]. Hirano quan sát dưới kính hiển vi
quang học, về mô học từ nông vào sâu, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [21].
 Lớp biểu mô:
- Là lớp ngoài nhất của dây thanh. Mặt trên và mặt dưới giống biểu mô
đường hô hấp.
- Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy.
- Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, được
ngăn cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng
ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [22].
- Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô
nằm phía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho dây thanh.


7

Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy gồm: Khoảng Reinke,
lớp giữa và lớp sâu.
- Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke:
Nằm ngay dưới lớp biểu mô: Nằm ngay dưới niêm mạc,ít mạch, chứa

Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò như lớp đệm mềm
dẻo và linh hoạt. Nên có vai trò quan trọng trong chức năng rung và đàn hồi
của dây thanh [23],[24]. Nếu do nguyên nhân nào đó (viêm nhiễm, khối u…)
gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng.
- Lớp giữa: Nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5mm.
- Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm. Chủ yếu là sợi
collagen được sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ
thanh âm.
Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria
cấu tạo bởi sợi chun và collagen [24].
 Lớp cơ của dây thanh
Được cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn
phễu theo chiều trước ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức vân. Cấu tạo dây thanh
gồm ba loại thớ [21] đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau
khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm, đó là:
+ Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trước sụn nhẫn ở sau.
+ Bó giáp thanh (thyro-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám
vào cân của dây thanh tạo thành bó giáp thanh.
+ Bó phễu thanh (Ary-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám
vào cân của dây thanh tạo thành bó phễu thanh (Ary-vocal).
Dẫn lưu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị
tổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [8].
Ngoài ra, theo thuyết thân-vỏ cấu trúc dây thanh gồm:
- Lớp vỏ (cover): Gồm lớp biểu mô và lớp nông của màng đáy.


8

- Lớp chuyển tiếp (transition): Chính là dây chằng thanh âm (do lớp
giữa và lớp sâu của màng đáy tạo nên).

- Lớp thân (body): Là lớp cơ thanh âm (do bó trong của cơ giáp phễu
tạo nên).
Tỷ lệ cứng của 3 lớp tương ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động nhất
và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động. Sự phân chia này được
ứng dụng trong thuyết “ thân - vỏ” để giải thích về cơ chế phát âm [28].
1.2.3. Phân bố mạch – thần kinh cho thanh quản

Hình 1.3: Động mạch và thần kinh của thanh quản [18]
1. Thần kinh thanh quản trên

7. Động mạch cảnh chung

2. Nhánh trong TK thanh quản trên

17. Thân cánh tay đầu

3. Nhánh ngoài TK thanh quản trên

18. Động mạch dưới đòn

4. Thần kinh lang thang (X)

24. Động mạch giáp dưới

23. Thần kinh thanh quản quặt ngược

33. Động mạch thanh quản trên


9

34. Động mạch giáp trên

36. Động mạch cảnh ngoài

- Mạch máu:
Động mạch cung cấp máu cho thanh quản từ hai nguồn:
+ Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản
trên xuất phát từ động mạch giáp trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài.
+ Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ
động mạch dưới đòn.
Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới
- Hệ thống bạch mạch: của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang
tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản.
- Thần kinh: dây thần kinh thanh quản trên chi phối cho cơ nhẫn giáp và
dây thần kinh quặt ngược (bắt nguồn từ dây X) chi phối cho các cơ còn lại.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có ba chức năng chính:
1- Chức năng thở.
2- Chức năng phát âm.
3- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.
Ngoài ra,thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt.
1.3.1. Chức năng hô hấp
- Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn với cơ thể.
- Khi hít vào hai dây thanh mở ra tối đa, không khí đi từ họng qua
thanh quản tới khí quản. Khi thở ra, luồng không khí đi ngược lại từ phế khí
quản qua thanh quản ra ngoài.


10

- Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận. Các tình
trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng được hoặc làm bít tắc thanh
môn sẽ dẫn đến khó thở thanh quản.Khi khối polyp dây thanh lớn cũng có thể
gây khó thở thanh quản.
1.3.2. Chức năng phát âm
Âm phát ra được cấu thành bởi ba thành phần:
- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
và căng lên ở đường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh
môn và làm rung dây thanh, tạo ra âm.
- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh,luồng không khí đi qua
khe thanh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc, áp lực không khí hạ thanh môn
tạo ra cường độ tiếng nói, dây thần kinh hồi quy chỉ huy các cơ thanh quản
căng khép khác nhau làm thay đối tần số khiến cho giọng nói biểu lộ được
tình cảm.
- Bộ phận cộng hưởng âm và cấu âm: thanh quản phát ra những âm thô
sơ nguyên thủy, khi qua các bộ phận cộng hưởng âm thanh như: tiền đình
thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang và các bộ phận cấu âm như: lưỡi,
môi, răng. Tại đó được nhào nặn thành những âm tiết, âm vị hoàn chỉnh của
tiếng nói. Các cơ quan này hoạt động rất chính xác và khớp với nhau theo
kiểu tự động, vô cùng sinh động trong sự thay đổi hình thể, vị trí, khối lượng
để tạo thành cho mỗi âm tiết, âm vị, đòi hỏi phải có.
1.3.2.1. Luồng thở phát âm
Thở ra trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động. Nhờ cử động
lồng ngực, tạo nên một luồng không khí từ phổi, khí, phế quản, chủ động cả
về thời gian khi cần phát âm ngắn hay dài, chủ động vì huy động thêm các cơ
bụng khi phải nói to, nói mạnh. Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát
âm, nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đã thấy rõ

11

luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh
[21], [25].
1.3.2.2. Hiện tượng rung của dây thanh: (khép và rung động dây thanh)
Các thanh cơ bản được phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây
thanh khi có luồng hơi đi qua [21].
+ Hai dây thanh khép lại đồng thời căng lên (độ căng của dây thanh do
cơ căng dây thanh chủ yếu là cơ nhẫn giáp). Âm trầm hay bổng phụ thuộc độ
căng nhiều hay ít của dây thanh.
+ Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đi qua sẽ xuất hiện sự rung động
của dây thanh [25].
Vì vậy khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, polyp dây
thanh, khối u, dị vật…) làm cho dây thanh khép không kín sẽ gây khàn
tiếng [26].
1.3.2.3. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh:
Một chu kỳ rung động của dây thanh gồm 02 pha: pha mở (phần mở
pha mở và phần đóng pha mở) và pha đóng.
 Pha mở: Là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà xuất hiện
khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đường
giữa ra đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên ra đường giữa).
 Pha đóng: Là bất kỳ thời điểm nào thanh môn được khép kín [26].


(khoảng thanh môn)

12

(giai đoạn
đang mở)

(giai đoạn đang
đóng)

(Pha mở)

A. Lược đồ chu kỳ rung động của dây
thanh

(Pha đóng)

B. Các pha trong chu kỳ rung động dây
thanh

Hình 1.4: Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [20],[26]
Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn
thuyết chính.

 Thuyết cơ đàn hồi của Ewald (1898)
Sự rung của dây thanh tạo nên sự mất cân bằng trương lực của hai dây
thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn, khi nói hai dây thanh
khép lại, không khí ở thanh môn đè vào hai dây thanh và có sự thay đổi độ
căng của hai dây thanh. Như vậy theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ
thuộc vào không khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của
hai dây thanh khi phát âm.
Trên lâm sàng, giọng nói sẽ ảnh hưởng khi có khối u trên dây thanh,
đặc biệt ở bờ tự do dây thanh làm dây thanh khép không kín [25].

 Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson
Theo Husson sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai

động tác sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung một cách đột ngột không


13

cần phải có sự khép của thanh môn. Bằng máy đo điện thế trên dây thần kinh
quặt ngược, ông đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp từ não đi
xuống chỉ huy cơ giáp- phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung
động thần kinh của dây hồi qui. Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi qui
đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh.
Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm
khi xung động thần kinh bình thường thì muốn phát âm tốt thì dây thanh phải
tốt. Vì thế trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận tôn trọng sự toàn vẹn của
dây thanh [27].

 Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello-Smith
Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp hình cực nhanh,
Perello - Smith đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng
trượt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn
lên phía trên qua thanh môn. Nhu động kiểu lướt sóng trên mặt niêm mạc của
dây thanh chính là lớp đệm nằm dưới niêm mạc dây thanh là khoảng Reinke.
Theo Hirano [28] thì kết quả ở vùng thanh môn có sóng rung niêm mạc
kết hợp với rung động của dây thanh làm thành một phức hợp sóng rung.
Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh
lý phát âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên lâm sàng
gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng giọng nói như: Niêm mạc phù nề, khô,
viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, u nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh hưởng đến
di động của niêm mạc [27],[29].

 Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ
không phối nhịp. Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu con lắc hay âm thoa. Tần
số rung động này tùy thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của bộ phân
đang được rung, không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngược.
Do vậy dây thanh người có thể rung động tới 1000, 1500, 2000, 4000 chu kỳ


14

trong 1 giây. Khi phát âm tần số thấp trầm: Toàn bộ dây thanh rung động và
có độ động, độ căng rất lớn.
Tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy
đủ mà bổ sung cho nhau giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.
+ Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âm
thanh của giọng nói. Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng
được cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi môi… Tạo
thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói. Sự kết hợp giữa thanh
quản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [25].
1.3.3. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới: được thực hiện nhờ hai phản xạ
- Phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt.
- Phản xạ ho.
Khi dị vật xâm nhập vào đường thở, thanh quản co thắt mạnh thanh môn
kèm theo phản xạ ho mạnh tống dị vật ra ngoài để bảo vệ đường hô hấp dưới.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM THANH QUẢN
1.4.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương
- Sử dụng đèn Clar và gương soi thanh quản gián tiếp quan sát dây thanh.
- Hiện nay ít được sử dụng do sự phát triển của nội soi và có nhiều
nhược điểm như đối tượng: trẻ em, người lớn bị phản xạ nôn, cấu trúc khoang
họng hẹp, không có độ phóng đại, di động dây thanh khó quan sát.

1.4.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng
Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng (có thể quan sát dưới kính hiển
vi) thường áp dụng trong trường hợp vừa chẩn đoán vừa điều trị.
1.4.3. Nội soi thanh quản
- Ống nội soi cứng:
2 dạng hay dùng nhất: 70º, 90º; đường kính 9mm, 7mm, 4mm


15

Ưu điểm: chất lượng hình ảnh: độ phóng đại, sáng và rõ nét, màu sắc tự
nhiên. Di động dây thanh quan sát được.
Nhược điểm: đối tượng trẻ em, người lớn phản xạ nôn. Thanh quản
không tự nhiên tư thế phát âm do bệnh nhân phải há miệng và lưỡi đưa ra
ngoài cố định. Không đánh giá được rối loạn phát âm về mặt chức năng.
- Ống nội soi mềm:
Dạng hay dùng: đường kính 3,2mm- 4,2mm. Đi từ mũi, qua họng để
xuống thanh quản.
Ưu điểm: trạng thái sinh lý, ở 2 thì: hô hấp, phát âm. Hô hấp: đánh giá
tốt di động dây thanh. Phát âm (natural speech): nói chuyện, hát. Đối tượng:
trẻ em, người lớn bị phản xạ nôn có thể sử dụng được.
Nhược điểm
Khó cố định đầu ống soi nên hình ảnh không được rõ nét. Độ sáng và
độ phóng đại kém, dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ.
1.4.4. Soi hoạt nghiệm thanh quản
Là phương pháp thăm khám thanh quản sử dụng ánh sáng nhấp nháy
mà người đặt nền móng đầu tiên Joseph Plateau (Bỉ) và Simon Von Stamfer
(Áo), sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng vào thăm khám thanh
quản [30]. Soi hoạt nghiệm cho phép ta quan sát chi tiết tình trạng và sự hoạt
động của dây thanh mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được.

1.4.4.1. Hệ thống soi hoạt nghiệm thanh quản gồm có
- Nguồn sáng hoạt nghiệm
- Camera nội soi
- Microphone dời và pêđan
- Ống soi quang học (cứng hoặc mềm), 70º hoặc 90º


16

- Màn hình nội soi chuyên dụng
- Bộ xử lý dữ liệu và màn hình
- Lưu số liệu
1.4.4.2. Nguyên tắc hoạt động
- Trong quá trình phát âm 2 dây thanh khép lại, luồng không khí từ phổi
qua khe thanh môn giữa 2 dây thanh làm rung lớp niêm mạc của dây thanh.
Rung động này diễn ra rất nhanh và liên tục, có tính đều đặn và chu kỳ mà
mắt thường không thể quan sát được.
- Theo qui luật Tablots hình ảnh được lưu trên võng mạc mắt 0,2 giây.
Như vậy, mắt người cảm nhận 5 hình/giây. Nhiều hơn 5 hình/giây thì những
khung hình sẽ chồng lên nhau và hình ảnh được thấy như chuyển động [30].
- Với nguồn sáng được phát ngắt quãng theo một tần số nhất định vào
các giai đoạn khác nhau của một chu kỳ rung niêm mạc, ta thu được những
hình ảnh của các chu kỳ liên tiếp.
- Hình ảnh trên Stroboscope: không phải là 1 chu kỳ hoàn chỉnh, do
ghép nối từ các điểm từ các chu kỳ liên tiếp, theo tần số của máy phát. Tần số
chớp của đèn nhanh hơn hoặc chậm hơn tần số chuyển động của đối tượng
(thường =1 Hz). Máy thu lại hình ảnh của dây thanh tại các thời điểm nhất
định của chu kỳ rung động. Nhờ hiện tượng lưu ảnh tại võng mạc 0,2 giây nên
chuỗi hình ảnh được tái tạo lại đem lại cảm giác như dây thanh rung chậm lại.
Thực tế đó là chuỗi hình ảnh tĩnh mang tính tổng hợp: nó là tập hợp các hình

ảnh của dây thanh tại các chu kỳ khác nhau. Camera thu được hình ảnh của
dây thanh đang rung với tần số thấp hơn nhiều so với tần số rung thực tế [48].
Tần số tái tạo do strobe đem lại:
Δf = fo – ff
(fo = tần số rung thực tế; ff = tần số flash)
fo = Fundamental frequency = tần số rung động dây thanh/giây = Hz.


Lược đồ sóng âm tái tạo qua hoạt nghiệm
Lược đồ sóng âm gốc

17

Lược đồ xung thanh môn của soi hoạt nghiệm thanh quản

Hình 1.5: Mô tả hình ảnh trên soi hoạt nghiệm [48]

1.4.4.3. Ưu điểm
- Quan sát được rung động trên toàn bộ dây thanh là yếu tố quan trọng của
quá trình phát âm. Hơn nữa máy cho ta biết được tần số, biên độ, tính đối xứng,
mức độ co thắt dây thanh giúp đánh giá chính xác các tổn thương đặc biệt ở
niêm mạc dây thanh mà có thể không được nhìn thấy dưới ánh sáng liên tục.
- Là phương pháp thăm khám lâm sàng hiện đại, không xâm nhập, dễ thực
hiện, đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thanh quản.
1.4.4.4. Nhược điểm
Hệ thống máy nội soi và thiết bị đi kèm có giá thành cao.
1.4.4.5. Những ứng dụng của soi hoạt nghiệm trong thăm khám thanh quản
Tất cả các bệnh lý về giọng – thanh quản cần đánh giá về hình thái
và hoạt động chức năng của thanh quản.
Đánh giá dây thanh trong trạng thái động. Từ đó, giúp đánh giá chức

năng của thanh quản làm cơ sở để lập kế hoạch điều trị, theo dõi trong và sau
điều trị.
Giúp đưa ra phương pháp trị liệu giọng nói hợp lý và hiệu quả.
Đánh giá kết quả vi phẫu dây thanh.


18

Minh họa trong giải thích và tư vấn cho bệnh nhân.
Nghiên cứu – báo cáo khoa học, lưu trữ lâu dài, lưu số liệu dưới dạng
video file.
Khoảng 10-13% các chẩn đoán đã thay đổi khi dùng stroboscopy.
Phát hiện các tổn thương nhỏ, đặc biệt tổn thương về mặt chức năng.
1.4.4.6. Điều kiện soi hoạt nghiệm
Điều kiện là phải có sóng rung động của dây thanh và đo được tần số
cơ bản vì máy soi hoạt nghiệm tạo ra nguồn sáng nhấp nháy dựa trên sự kích
hoạt của tần số rung động dây thanh.
1.4.4.7. Các thông số soi hoạt nghiệm thanh quản [30],[31]
- Tần số cơ bản (Fo) (Fundamental frequency): Tần số rung động dây
thanh/giây, đơn vị đo= Hz. Thông thường tần số ánh sáng được thiết lập chậm
hơn tần số cơ bản 1 Hz để tạo ra chuyển động chậm của chu kỳ.
 Bình thường: nam: Fo 80-170 Hz và nữ: Fo 190-350 Hz.
 Fo tăng: trong độ căng dây thanh, nói to…
 Fo giảm:trong giảm trương lực cơ, nói nhỏ, tổn thương khối ở dây thanh …
-Tính đều đặn/chu kỳ (Periodicity): Sự chuyển động dây thanh đều
đặn, hoạt động rung bình thường. Các chu kỳ rung động có thể đều, không
đều, không thống nhất. Chu kỳ: đều Fo < 10 Hz/s, không đều Fo > 10 Hz/s.
- Biên độ (Amplitude): Là sự lệch khỏi đường giữa của dây thanh trong
khi dao động. Phân loại:
 Biên độ thông thường: 1/3 tổng chiều rộng của dây thanh

 Biên độ giảm: tổn thương (u, viêm, sẹo dây thanh), tăng trương lực
cơ, nói nhỏ...
 Biên độ tăng: giảm trương lực cơ, nói to...


19

2/3

1/3

Hình 1.6: Biên độ dây thanh [20]
- Tính đối xứng (Sysmetric): Độ cân xứng 2 bên dây thanh, bên này là
phản chiếu bên kia.
 Chuyển động bình thường của 2 dây thanh là đối xứng, cùng rung,
cùng mở, cùng đóng.
 Không đối xứng thường do đặc tính giới hạn rung động của tổn
thương như: liệt dây thanh, sẹo, nang, polyp,…
- Sóng niêm mạc (Mucosal wave): Là sự chuyển động của lớp vỏ dây
thanh trên lớp lõi. Nó phản ánh độ mềm mại của dây thanh
 Sóng niêm mạc bình thường lan tới 50% chiều rộng của dây thanh.
Sóng niêm mạc ở những vùng dây thanh bị tổn thương thường giảm hoặc mất.
 Sóng niêm mạc phụ thuộc vào cao độ và cường độ giọng nói.
- Sự đóng thanh môn: Đánh giá trạng thái khép khi phát âm, thông
thường thanh môn đóng hoàn toàn. Tuy nhiên, phần thanh môn sụn phía sau
có thể hở trong 1 số trường hợp.
Các loại đóng thanh môn:
 Hở trước: gặp trong tổn thương phần sau thanh môn.
 Hở sau: sinh lý gặp 20% ở trẻ em và phụ nữ.
 Hở không điển hình: thường gặp polyp, u nang, grannuloma,…

 Hở oval: hở trên toàn bộ chiều dài dây thanh, gặp bệnh nhân rãnh
thanh quản


20

 Hở dọc: hở toàn bộ chiều dài thanh môn
 Hở hình đồng hồ cát: thường gặp những tổn thương đối xứng như hạt
xơ dây thanh,…

Hở sau

Hở hình đồng hồ cát

Hở trước

Hở dọc

Hở oval
Hình 1.7: Các loại khe hở thanh môn [20]
- Hoạt động trên thanh môn /co thắt (constraction):
Co thắt Trước- Sau (Mốc: chia chiều dài dây thanh nửa trước và nửa sau)
 Độ 1: chưa đến 1/2 nửa sau dây thanh (≤25%)
 Độ 2: đến giữa dây thanh (>25% -50%)
 Độ 3: đến 1/2 nửa trước dây thanh, vẫn nhìn thấy dây thanh (>50% -75%)
 Độ 4: co thắt hoàn toàn
Co thắt Bên ( Mốc: chia độ rộng mặt trên dây thanh làm 3 phần)
 Độ 1: Băng thanh thất che 1/3 ngoài dây thanh

21

 Độ 2: Băng thanh thất che 2/3 dây thanh
 Độ 3: Băng thanh thất gần đến bờ tự do dây thanh, vẫn còn nhìn thấy
dây thanh.
 Độ 4: co thắt hoàn toàn

Co thắt bên

Co thắt Trước- Sau

Co thắt hoàn toàn

Hình 1.8: Hoạt động trên thanh môn /co thắt [49]
1.5. BỆNH HỌC POLYP DÂY THANH
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ: Có 3 nhóm nguy cơ thường được đề cập tới [8], [19].
+ Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực, nói hoặc hét nhiều
khi dây thanh đang viêm.
+ Thói quen hút thuốc lá, bệnh trào ngược họng – thanh quản.
+ Các viêm nhiễm: Viêm họng, viêm thanh quản, viêm amidal, viêm
xoang sau.
Ngoài ra còn có một số yếu tố thuận lợi như: stress, uống rượu, cơ địa
dị ứng, ….[19].
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh
Từ những tổn thương tại chỗ nứt, chỗ đứt của các mao mạch nhỏ ở
khoảng Reinke, sự thoát quản của các tế bào máu và huyết tương gây nên
sưng phù cục bộ, tạo sự phù gian bào ở khoảng Reinke. Kết quả cuối cùng tổ
chức tạo thành polyp (hình 1.16) [32],[33].

22

Hình 1.9: Polyp dây thanh [20]
1.5.3. Mô bệnh học
- Polyp dây thanh thường là khối lồi ở một bên dây thanh với khá nhiều
dạng cấu trúc giống nhau, từ chảy máu tới phù, có cuống tới không cuống, từ
dạng gelatin, tới hyalin. Trong trường hợp polyp có cuống, thường kích thước
lớn nhất vào khoảng vài milimet. Polyp dây thanh thường xuất hiện ở 1/3 giữa
của bờ tự do niêm mạc dây thanh. Người ta cho rằng polyp dây thanh là hậu
quả của hiện tượng do chấn thương âm thanh gây ra. Do vậy nguyên nhân gây
ra polyp dây thanh là do phù nề, chảy máu dây thanh. Dấu hiệu chảy máu mới
hoặc lắng đọng tơ huyết và sắc tố sắt trong đại thực bào là các dấu hiệu rất
riêng biệt của polyp dây thanh.
- Có 2 dạng polyp dây thanh:
 Chảy máu: nguyên nhân thường do lạm dụng giọng nói, sau chấn
thương hoặc la hét…
 Không chảy máu: do lạm dụng giọng nói trong một thời gian kéo dài.
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng



Các yếu tố liên quan:

- Thường gặp ở cả 2 giới [4],[12],[14].


23

- Tổn thương polyp dây thanh ít chịu ảnh hưởng của bệnh nghề nghiệp
liên quan đến tiếng nói hơn các bệnh khác của thanh quản như viêm thanh

quản mạn tính, hạt xơ dây thanh, u nang dây thanh [4],[14].
- Thời gian mắc bệnh thường 6 tháng – 3 năm [4],[11].
- Liên quan đến viêm nhiễm vùng mũi xoang, họng, HCTN, hút thuốc
lá... [4],[8].



Triệu chứng cơ năng:

- Khàn tiếng: Là dấu hiệu chính, thường xuất hiện sớm, ít khi bệnh
nhân mất tiếng hẳn [34].
- Chia làm 3 mức độ [4]:
Khàn nhẹ: Giọng nói khàn mất độ trong sáng hoặc trở nên thô. Tình
trạng âm sắc khi phát âm nghe âm sắc tương đối rõ.
Khàn vừa: Giọng nói trở nên thô mức độ vừa, âm sắc thay đổi rõ khi
phát âm (âm sắc có khi có khi có khi không).
Khàn nặng: Là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không rõ âm sắc
chỉ nghe tiếng phều phào. Giọng nói trở nên thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc
mất hẳn giọng (mất âm sắc).
+ Giọng “rè” đặc trưng.
+ Hiện tượng khó thở ít thấy.
+ Chảy mũi, nói mệt hụt hơi, đau họng, căng cơ cổ do lạm dụng giọng
trong thời gian dài [4].



Triệu chứng thực thể:

- Soi hoạt nghiệm thanh quản:
+ Thấy có u màu trắng, hồng nhạt hoặc đỏ sẫm,mọng đỏ như “quả dâu”

to bằng hạt gạo hoặc hạt ngô mọc ở dây thanh.
+ Polyp có thể có cuống hoặc không có cuống có khi ở bờ tự do dây
thanh gây khàn tiếng hoặc mặt trên dây thanh, có khi nằm ở mặt dưới dây
thanh ít gây khàn tiếng hơn.


24

+ Nếu là polyp cứng thì có thể gây ra dầy dây thanh bên đối diện và
gây ra xung huyết niêm mạc xung quanh khối u [4],[25].
+ Polyp dây thanh làm hạn chế khả năng rung của dây thanh, dây thanh
rung không đều. Soi hoạt nghiệm thấy sóng niêm mạc giảm so với dây thanh
bên đối diện [4],[6].
+ Polyp dây thanh còn ảnh hưởng đến tần số,biên độ rung của dây
thanh,có khe hở không điển hình, có thể xuất hiện co thắt trên thanh môn...[6].
1.5.5. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào thăm khám lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm.
- Mô bệnh học có hình ảnh polyp dây thanh.
1.5.6. Điều trị
- Nội khoa: Polyp kích thước nhỏ có thể đáp ứng với điều trị luyện giọng
và nội khoa [14]. Sau phẫu thuật điều trị luyện giọng kết hợp đem lại kết quả
tốt. Điều trị nội khoa gồm: làm giảm xung huyết bằng kháng sinh, chống
viêm, corticoid ít có kết quả, điều trị viêm nhiễm ở thanh quản và các vùng
lân cận, chống dị ứng, điều trị trào ngược, dừng thuốc chống đông….[4].
- Luyện giọng sau phẫu thuật:
Đa phần, sau phẫu thuật polyp dây thanh nếu làm đúng chỉ định và kỹ
thuật thường sau 4 - 6 tuần giọng nói sẽ hồi phục hoàn toàn. Trong thực tế có
tình trạng rối loạn giọng kéo dài sau vi phẫu có thể có các triệu chứng chính
về giọng nói: Chất giọng khàn thô, chất giọng thở và chất giọng nghẹt do phải
gắng sức khi phát âm. Qua nghiên cứu thấy có ba yếu tố chính trong rối loạn

giọng kéo dài sau vi phẫu TQ: Sẹo dây thanh, viêm và cường năng thanh quản
do đó vấn đề đặt ra là cần phải luyện giọng sau mổ đối với những bệnh nhân
có rối loạn giọng sau VFTQ [25]. Do vậy vấn đề luyện giọng trước mắt và lâu
dài cần đặt ra cho các bệnh nhân bị rối loạn giọng kéo dài sau phẫu thuật vi


25

phẫu thanh quản.
- Ngoại khoa: Khi điều trị nội bảo tồn không có kết quả phải can thiệp
lấy bỏ khối polyp (có nhiều phương pháp phẫu thuật lấy u như: cắt polyp,
phẫu thuật vi phẫu bằng dụng cụ vi phẫu hay cắt polyp bằng Laser CO 2…).
Tùy thuộc vào kích thước khối polyp. Các tổn thương lành tính nói chung và
polyp nói riêng nằm trong khoảng Reinke do đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ
giới hạn ở lớp này tránh làm tổn thương dây chằng và lớp cơ sẽ hình thành
sẹo dây thanh [20].

Hình 1.10: Phẫu thuật lấy polyp dây thanh [20]
1.5.7. Tiến triển – tiên lượng
- Ảnh hưởng nhiều đến nghề nghiệp, giao tiếp.
- Nếu quá to có thể gây khó phát âm, khó thở.
- Hiếm khi ác tính hoá.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU