ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BONG điểm bám dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP gối BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN XANH pôn

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

BI TUN ANH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị

BONG ĐIểM BáM DÂY CHằNG CHéO TRƯớC
KHớP GốI BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH
VIệN XANH PÔN
Chuyờn ngnh : Chn thng chnh hỡnh
Mó s

: CK. 62720725

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Trung Dng

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn và khóa học Bác sĩ chuyên khoa II này, tôi xin bày
tỏ lòng cảm ơn chân thành đến:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào

tạo Sau đại học và các Bộ môn, Phòng, Ban của Nhà trường, các Thầy,
các Cô đã tạo môi trường và mọi điều kiện thuận lợi nhất để chúng tôi
được học tập và rèn luyện trong quá trình học tập tại Trường.
Cho tôi bày tỏ lòng biết ơn với thầy hướng dẫn:
PGS-TS Trần Trung Dũng
Thầy đã hết lòng tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Thầy không chỉ hướng dẫn cho tôi về kiến thức mà còn giúp tôi nắm
được phương pháp tư duy, nghiên cứu và học tập. Thầy cũng là một tấm
gương cho tôi về sự tận tụy hết lòng với công việc, với bệnh nhân và
đồng nghiệp.
Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn đến:


Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khoa Chấn thương Chỉnh
hình, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các Khoa, Phòng của Bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình học



tập và làm luận văn tại Bệnh viện.
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Khoa Chấn thương Bệnh
viện đa khoa Hà Đông, các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và động viên
tôi trong quá trình đi học.

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha Mẹ hai bên, vợ con
và người thân trong gia đình đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Tuấn Anh, học viên chuyên khoa II khóa 30 – Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

2.

dẫn của PGS.TS. Trần Trung Dũng
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Bùi Tuấn Anh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT Scanner
DCB
IKDC

DCBN
DCBT
DCC
DCCS
DCCT
MRI
RER
SC

Chụp cắt lớp vi tính
Dây chằng bên
International Knee Documentation Committee
Dây chằng bên ngoài
Dây chằng bên trong
Dây chằng chéo
Dây chằng chéo sau khớp gối
Dây chằng chéo trước khớp gối
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Retro – Eminence Ridge
Sụn chêm


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là một khớp lớn, chịu sức nặng của toàn bộ cơ thể, có vai trò
trong hầu hết các hoạt động của cơ thể trong sinh hoạt, lao động hàng ngày.
Vì vậy, khớp gối là một khớp có vai trò rất quan trọng trong đời sống của con
người. Tuy nhiên, chấn thương khớp gối là một chấn thương rất hay gặp,
trong đó, tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là hay gặp nhất. Theo ước
tính, mỗi năm tỉ lệ tổn thương DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [1], trong đó có
khoảng 125.000 đến 200.000 ca được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2].
Con số đó nói lên mức độ phổ biến của chấn thương khớp gối nói chung và
tổn thương DCCT trong khớp gối nói riêng. Chấn thương khớp gối hay gặp
trong tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông và các hoạt động thể thao; ở Việt
Nam, chủ yếu gặp trong tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt [3], [4], [5].
Hậu quả của tổn thương khớp gối nói chung và tổn thương DCCT nói riêng
không được phát hiện và xử lý kịp thời, phù hợp sẽ dẫn đến sự hạn chế vận
động khớp gối, tổn thương thêm sụn chêm, bề mặt sụn khớp và cuối cùng là
thoái hóa khớp, sẽ để lại ảnh hưởng nặng nề về chức năng khớp gối của bệnh
nhân. Vì vậy, phát hiện sớm, điều trị kịp thời và phù hợp những tổn thương
khớp gối là cần thiết để tránh những tổn thương không đáng có và trả lại tốt
nhất chức năng của khớp cho bệnh nhân.
Bong điểm bám DCCT khớp gối là một trong ba dạng tổn thương đứt
DCCT gồm: DCCT có thể bị nhổ khỏi nguyên ủy ở lồi cầu đùi, có thể bị đứt ở
phần thân hoặc bị nhổ khỏi điểm bám tận ở mâm chày. Do đặc điểm mô học
của vị trí bám DCCT ở mâm chầy [6], [7], nên khi tổn thương ở vị trí bám,
DCCT thường bị nhổ kèm mảnh xương nhỏ ở vị trí bám tận. Tùy theo mức độ

bong điểm bám theo phân loại khác nhau mà người ta quyết định phương
pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cố định mảnh vỡ.


10

Điều trị bong điểm bám DCCT khớp gối đã được đề cập từ năm 1907
bởi Pringle. Sau đó, rất nhiều tác giả trong nước và quốc tế đã công bố các
công trình nghiên cứu về mổ mở cố định bong điểm bám DCCT đạt kết quả
khả quan.
Vào năm 1981, lần đầu tiên D.J.Dandy (Cambridge) dùng phẫu thuật nội
soi tái tạo DCCT bị đứt [7]. Từ sau đó, kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp gối
điều trị tổn thương DCCT và các tổn thương khác phát triển như vũ bão cùng
với sự hoàn thiện dụng cụ nội soi, phương tiện cố định, vật liệu mảnh ghép và
hiểu biết ngày càng sâu sắc về cấu tạo và chức năng của DCCT. Ngày nay,
phẫu thuật nội soi khớp gối để điều trị đứt DCCT đã chiếm ưu thế tuyệt đối so
với mổ mở bởi ưu điểm sửa chữa tổn thương ở mức tối đa và tổn thương của
cuộc mổ mang lại ở mức tối thiểu của nó [6], [8], [7]. Điều trị bong điểm bám
DCCT khớp gối cũng đi chung một con đường như thế.
Ở Việt Nam, cũng như đặc điểm chung của thế giới, tỉ lệ chấn thương
khớp gối chiếm tỉ lệ cao so với các chấn thương khác. Cùng với sự phát triển
về kinh tế, lượng bệnh nhân được phát hiện và có nhu cầu điều trị tổn thương
bong điểm bám DCCT ngày càng tăng. Đến nay, cũng đã có vài báo cáo về
điều trị bong điểm bám DCCT khớp gối bằng phẫu thuật nội soi [4], [9], [5],
tuy nhiên, số lượng báo cáo và số bệnh nhân chưa nhiều, mỗi báo cáo lại tiến
hành với các vật liệu cố định khác nhau, nên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối
bằng phẫu thuật nội soi ở Bệnh viện Xanh Pôn” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương bong
điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối.

2. Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp
gối qua phẫu thuật nội soi.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm hai khớp: khớp giữa xương đùi và
xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu) và khớp giữa xương đùi và xương bánh
chè (thuộc loại khớp phẳng) [10], [11].
Sự vững chắc của gối chủ yếu dựa vào hệ thống phần mềm quanh khớp,
được chia thành hai loại: sự vững chắc chủ động được tạo thành bởi cấu trúc
gân cơ (yếu tố giữ khớp động) và sự vững chắc thụ động tạo thành bởi hệ
thống dây chằng, bao khớp và sụn chêm (yếu tố giữ khớp tĩnh) [12].
1.1.1. Yếu tố giữ khớp tĩnh [12], [13], [10], [11]
1.1.1.1. Hệ thống dây chằng
Quanh khớp gối có 5 hệ thống dây chằng: các dây chằng bên (bên trong
và bên ngoài), các dây chằng trước, các dây chằng sau, các dây chằng bắt
chéo, các dây chằng sụn chêm [13], [10].
Mỗi dây chằng có vai trò quan trọng khác nhau trong sự đảm bảo sự
vững chắc của khớp gối trong các động tác gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên,
chúng không tác động tách rời, mà sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo
nhờ sự tác động phối hợp của cả hệ thống dây chằng quanh khớp.
Vai trò quan trọng của các hệ thống dây chằng có thể thấy:
*Dây chằng chéo trước: Đảm bảo cho xương chày không trượt ra phía
trước và kiểm soát xoay so với xương đùi.
*Dây chằng chéo sau: Đảm bảo cho xương chày không trượt ra sau; phối hợp
cùng dây chằng chéo trước kiểm soát xoay của xương chày so với xương đùi.

*Dây chằng bên ngoài (bên mác): Giữ vững khớp gối ở mặt ngoàichống há khớp phía ngoài.


12

*Dây chằng bên trong (bên chày): Giữa vững khớp gối ở mặt trong –
chống há khớp phía trong.
Ngoài ra, các dây chằng khác như dây chằng khoeo chéo, khoeo cung…
cũng có vai trò giữ sự vững khớp gối, nhưng vai trò không nổi bật.

Hình 1.1. Hệ thống dây chằng khớp gối
Nguồn: Frank H. Netter [13].
1.1.1.2. Các sụn chêm
Gồm sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, là tổ chức sụn sợi, tạo thành
chữ O ở sụn chêm ngoài và chữ C ở sụn chêm trong. Các sụn chêm dính vào
mâm chày ở sừng trước và sừng sau và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối;
ngoài ra còn dính vào bao khớp [10], [11]. Sụn chêm tạo thành vòng đệm, làm
tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, giảm áp lực trực tiếp
giữa bề mặt chày và bề mặt đùi.

Hình 1.2: Sụn chêm và liên quan.
Nguồn: Frank H, Netter [13].


13

1.1.1.3. Bao khớp
Là bao xơ bao bọc quanh khớp, bám từ xương đùi xuống đến xương
chày. Giữ cho đầu dưới xương đùi và đầu trên xương đùi luôn tiếp xúc với
nhau, tăng cường sự vững chắc của khớp, hạn chế các động tác vận động quá

mức của khớp [12], [13], [10].
1.1.2. Yếu tố giữ khớp động
Bao gồm các gân cơ quanh khớp: gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè phía
trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc bên trong; gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài;
gân cơ sinh đôi phía sau. Các gân cơ này ngoài chức năng làm cho khớp gối vận
động, còn có chức năng làm cho khớp gối vững chắc [13], [10], [11].
1.1.3. Chức năng khớp gối
Động tác chủ yếu của khớp gối là động tác gấp duỗi; động tác xoay rất
hạn chế, chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 [10], [7].
*Biên độ vận động gấp duỗi gối (trích [14]):
Ở người Việt Nam lứa tuổi lao động bình thường là:
- Nam giới:

Gấp/duỗi: 139,90/0/00 khi háng duỗi.
Gấp/duỗi: 153,480/0/00 khi háng gấp.

- Nữ giới:

Gấp/duỗi: 137,10/0/00 khi háng duỗi.
Gấp/duỗi: 147,840/0/00 khi háng gấp.

*Biên độ vận động xoay [7]:
Bình thường gối không thực hiện được động tác xoay trong, xoay ngoài
khi duỗi gối. Chỉ thực hiện khi gối gấp khoảng 250 thì biên độ là:
+Xoay ngoài/xoay trong: 400/0/300.
1.2. GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
1.2.1. Giải phẫu DCCT
1.2.1.1. Đại thể (trích từ [7]) [10]:
DCCT có nguyên ủy từ diện sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi,
chạy theo hướng xuống dưới ra trước và vào trong tới bám tận vào diện gian

lồi cầu trước của xương chày.


14

DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao phủ (nên nằm
trong khớp, nhưng lại nằm ngoài màng hoạt dịch khớp), có chiều dài trung
bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và có đường kính khoảng 1,1cm. Tuy
nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút, sự
khác biệt này là do việc đo đạc ở tư thế gối gấp duỗi hoặc xoay khác nhau.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà có cấu trúc dạng ellipse, trong đó,
phần giữa dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm 2 ở nữ
và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây
chằng (khoảng 100mm2).
Trục của DCCT so trục chi là khoảng 26,60.
1.2.1.2. Vi thể
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 150250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo nhau, tạo thành các
sợi có đường kính lớn hơn (1-20µm), các sợi này tập trung thành các bó sợi
nhỏ có kích thước 100-250µm. Các bó này có mô liên kết chứa mạch máu
nuôi bao quanh. Các bó này tập trung thành các bó lớn hơn, chúng có thể đi
thẳng từ nguyên ủy đến vị trí bám tận. Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô
liên kết có cấu trúc tương tự, nhưng dầy hơn lớp nội mô.
Diện bám của DCCT vào mâm chày rất rộng (khoảng 100mm 2), giống
như hình “chân vịt” và lan rất sát bờ trước của mâm chầy với khoảng cách
khoảng 10-14mm [6], [8], [7].
Cấu trúc mô học ở vị trí bám vào mâm chầy của DCCT là vùng chuyển
đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc. Tại chỗ bám
của dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp: lớp đầu tiên là tổ chức
dây chằng; lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn
xơ sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen; lớp thứ ba là vùng sụn khoáng

hóa, các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương


15

dưới sụn [15]. Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần
sang tổ chức cứng chắc và tránh lực tập trung tại chỗ bám [14], [7]. Điều này là
đặc điểm quan trọng để giải thích tại sao khi bị chấn thương ở vị trí bám của
DCCT thì không bị đứt mà lại nhổ cả miếng xương ở vị trí bám của dây chằng.
1.2.2. Mạch máu và thần kinh [6], [8], [7]:
DCCT được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch gối giữa và
những nhánh tận của động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài.
Các nhánh này nằm trong lớp bao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối với
nhau thành mạng mạch.
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh
khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Những thụ thể này
chủ yếu là thụ thể cảm nhận sự biến dạng, thụ thể nhạy cảm với thích nghi
nhanh, thụ thể nhạy cảm với thích nghi chậm; ngoài ra, còn có rất ít thụ thể
cảm giác đau.
1.2.3. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi
DCCT bám vào phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi, diện
bám được mô tả như một phần của hình tròn với bờ trước thẳng và bờ sau
cong lồi. Khoảng cách từ diện bám này mặt sụn của lồi cầu ngoài xương đùi
là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác thì cho kết quả là vị trí bám của DCCT
vào lồi cầu đùi có hình ovan với kích thước là dài từ 11mm đến 24mm và
rộng từ 5mm đến 11mm; vị trí bám ra sau hơn, sát vào sụn khớp của lồi cầu
đùi- đường phía sau cong theo bờ sụn khớp; trục của đường kính dài nghiêng
6,60 ± 60 so với đường thẳng đứng.
1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày

Đầu trên xương chày bè rộng thành hai lồi cầu là lồi cầu trong và lồi cầu
ngoài. Xem xét mặt trên mâm chày thấy: có hai diện khớp ở lồi cầu trong và


16

lồi cầu ngoài tiếp khớp tương ứng với lồi cầu trong và ngoài của xương đùi; ở
giữa của hai diện khớp này là vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu
sau. Hai vùng gian lồi cầu này được phân chia bởi lồi gian lồi cầu, được cấu
tạo bởi củ gian lồi cầu trong và củ gian lồi cầu ngoài [13], [10], [16].
DCCT bám vào vùng gian lồi cầu trước của mâm chày, và có diện tích
vùng bám khoảng 100mm2 [17], [13], [10], [11]. DCCT được cấu tạo bởi hai
bó: bó trước trong và bó sau ngoài; nên ở vị trí bám ở mâm chày cũng có hai
vị trí bám của 2 bó là vị trí bám bó trước trong và vị trí bám của bó sau ngoài.
Xem xét về hình thể vị trí bám của DCCT vào mâm chày thì thấy: DCCT
tỏa ra khi bám vào mâm chày như hình nan quạt (hoặc hình tam giác), với
phần xòe rộng hướng về phía trước, phần hẹp hướng về phía sau. Do đó, diện
tích diện bám này lớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và diện bám vào lồi
cầu đùi, ước tính khoảng 120%. Các sợi tỏa ra phía trước, nằm dưới dây
chằng ngang sụn chêm; một số sợi hòa cùng chỗ bám của sừng trước sụn
chêm ngoài. Kích thước của điểm bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13mm
và trên mặt phẳng đứng ngang là 15-19mm (sự khác nhau tùy theo kích thước
cơ thể (trích [6], [8], [7]).

Hình 1.3: Hình vị trí điểm bám dây chằng chéo trước ở mâm chày.


17

Quan sát hình thể đại thể trong mối tương quan với các mốc khác của

mâm chày thì thấy: điểm bám DCCT luôn nằm phía sau điểm bám sừng trước
sụn chêm trong và nằm phía trước ngoài lồi gian lồi trong (gai chày trong).
Đồng thời, điểm bám này nằm ngang và phía trong của điểm bám sừng trước
sụn chêm ngoài [18], [13], [10], [8].
Chúng ta xem xét về các mốc giải phẫu để xác định mối tương quan với
điểm bám của DCCT vào mâm chày. Có 2 mốc giải phẫu được sử dụng nhiều
nhất để xác định vị trí bám của DCCT vào mâm chày: mốc thứ nhất là bờ
trước của DCCS và mốc thứ hai là vị trí bám của sừng trước sụn chêm ngoài.
Bờ sau DCCT cách bờ trước DCCS khoảng 6-7mm, tuy nhiên, DCCS là tổ
chức phần mềm, nên không thể lấy làm mốc giải phẫu. Các nghiên cứu đã chỉ
ra rằng ngay trước vị trí bám của DCCS có một gờ gọi là gờ RER (retroeminence ridge). Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi
do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT, nhưng nhỏ nhất là
7mm [19].
Như trên đã biết, DCCT được cấu tạo bởi 2 bó. Trong tương quan giữa 2
bó, thì vị trí bám của bó trước trong nằm phía trước và trong hơn so với vị trí
bám của bó sau ngoài. Tâm của điểm bám bó trước trong cách tâm của điểm
bám bó sau ngoài khoảng 8,4 ± 0,6mm; khoảng cách từ tâm bó trước trong
đến gờ RER là 17,5 ± 1,7mm [16].
Trong mối liên quan với sừng trước sụn chêm ngoài, các nghiên cứu đều
thống nhất thấy mối liên quan này tương đối thay đổi. Tuy nhiên, vị trí bám
của sừng trước sụn chêm ngoài luôn ở phía ngoài của điểm bám DCCT, nó
nằm trước so với tâm điểm bám chày; nhưng nằm ngang với tâm điểm bám
của bó trước trong (cũng có thể hơi về trước) [20]. Nghiên cứu của Zantop T
và cộng sự [21] đã chỉ ra tâm điểm bám bó trước trong ở vào khoảng 2,7 ±
0,5mm phía sau và 5,2 ± 0,7mm phía trong so với tâm điểm bám sừng trước
của sụn chêm ngoài. Cũng tương tự, tâm điểm bám chày của bó sau ngoài ở
vào khoảng 11,2 ± 1,2mm phía sau và 4,1 ± 0,6mm phía trong [21].


18

Trong mối liên quan với bờ trước mâm chày thì điểm bám của DCCT
nằm cách khoảng 10-14mm (trích [6], [7]). Tâm của bó trước trong cách bờ
trước của mâm chày khoảng 13-17mm; tâm của bó sau trong đến bờ trước của
mâm chày là 20-25mm [22].
Ngoài ra, còn một số nghiên cứu chỉ ra mối liên quan tương đối hằng
định của tâm điểm bám DCCT vào mâm chày với lồi củ gian lồi cầu trong
(gai chày trong) và dây chằng liên sụn chêm. Tâm điểm bám chày ở phía sau
bờ sau dây chằng liên sụn chêm 9,1 ± 1,5mm và ở phía trước đỉnh của gai
chày trong 5,7 ± 1,1mm.
Vị trí chỗ bám của DCCT vào mâm chày trên phim X quang chụp khớp
gối nghiêng được xác định dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường
thẳng kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày và song song với mặt khớp mâm
chày. Tâm của bó trước trong tại vị trí 36%, tâm của bó sau ngoài tại vị trí
52% của đường Amis Jacob tính từ phía bờ trước của mâm chày [16].
Tóm lại, ở mâm chày, DCCT bám vào hố ở vùng gian lồi cầu trước.
Điểm bám DCCT nằm sau điểm bám sừng trước sụn chêm trong, nằm trước,
hơi ra ngoài so với gai chày trong, đồng thời nằm phía trong và ngang mức
với điểm bám sừng trước sụn chêm ngoài. Trong phẫu thuật nội soi, có nhiều
mốc giải phẫu có thể dựa vào đó để xác định điểm bám của DCCT như điểm
bám sừng trước sụn chêm trong, ngoài, bờ trước mâm chày, gờ RER, gai chày
trong, dây chằng liên sụn chêm mà các nghiên cứu đã chỉ ra để tạo điều kiện
cho phẫu thuật viên xác định chính xác tâm điểm bám mâm chày của DCCT.
Mốc giải phẫu điểm bám của DCCT dựa trên phim X quang theo đường Amis
Jacob rất quan trọng trong việc xác định chẩn đoán, đánh giá, tiên lượng và
theo dõi trước trong và sau cuộc mổ.
1.2.5. Chức năng của dây chằng chéo trước khớp gối
Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã chỉ ra chức năng của DCCT khớp
gối như sau [12], [23], [24].

19

* Dây chằng chéo trước giữ cho xương chày không trượt ra trước so với
lồi cầu xương đùi. Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.
* Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp ở phía ngoài ở tư thế
duỗi gối cùng các dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau.
* Phối hợp cùng bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới
hạn chuyển ra ngoài của xương chày khi gối gấp.
* Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối
hợp cùng các dây chằng bên và dây chằng chéo sau ở tư thế duỗi gối.
* Cùng dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối không
gấp quá mức.
* Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi quá mức.
* Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục
kiểm soát động tác xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so
với lồi cầu đùi và ổn định độ vững của khớp.
1.3. SINH LÝ QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG [25], [26], [27]
Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra một quá trình hình thành khối can để
nối hai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương. Về tổ chức học,
quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn:
* Giai đoạn đầu, còn gọi là pha viêm: kéo dài trong thời gian 3 tuần.
Sau gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thực
bào tiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt. Các tế bào nằm
trong tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới
sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương tham gia
vào quá trình liền xương.
* Giai đoạn hai- giai đoạn tạo xương kéo dài: kéo dài từ 1-4 tháng,
gồm 2 giai đoạn:

20

- Hình thành can xương mềm: Can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến đổi
từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bào xương
và nguyên bào sụn. Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất
gian bào dạng xương và sụn. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.
- Hình thành can xương cứng: Can mềm tiếp tục phát triển được cốt hóa
tạo thành các bè xương cứng. Các chất dạng xương dần dần được khoáng hóa
trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc theo các
mao mạch. Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp với
các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy, cho đến khi hai
đầu xương được nối liền với nhau.
* Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ một đến
vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của
xương. Quá trình sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing
unit), gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo một trình tự lặp đi lặp lại.
* Giai đoạn phục hồi hình thể xương như xương ban đầu: kéo dài từ 1
đến nhiều năm. Giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chung của
xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa dần.
1.4.VỀ VẬT LIỆU CỐ ĐỊNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC KHỚP GỐI
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá trên nhóm bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi cố định bong điểm bám dây chằng chéo trước bằng vật liệu
là chỉ không tiêu (chỉ FiberWire No 2 của Arthrex).
Chỉ này đã được sử dụng từ năm 2002 và được sử dụng rộng rãi trong
phẫu thuật nội soi khớp gối và khớp vai.
Về độ vững chắc của chỉ FiberWire cố định bong điểm bám dây chằng
chéo trước đã được nhiều nghiên cứu thực hiện. Trong nghiên cứu của Eggesr

21

AK [28] đã chỉ ra rằng, so với các phương pháp cố định bằng 1 vít, 2 vít rỗng
lòng AO hoặc bẳng chỉ Ethibond thì cố định bằng chỉ FiberWire là cố định
vững chắc nhất; nghiên cứu của Bong MR [29] cũng thống nhất với nhận định
này. Nghiên cứu của Eggers AK [28] cũng cho biết, chỉ FiberWire chịu được
lực kéo tới 573,8 N. Trong khi nghiên cứu của Morrison [30] và Noyes [31]
thấy rằng dây chằng bình thường chịu lực tác động từ 30 đến 450N tùy thuộc
vào các hoạt động khác nhau. Như vậy, để đảm bảo cho việc tập phục hồi
chức năng sau mổ và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, vật liệu cố định điểm
bám cần chịu được lực tác động lớn hơn 450 N; các nghiên cứu trên cho thấy
chỉ có chỉ FiberWire đảm bảo được yêu cầu này.
Dù được thử nghiệm công phu và rộng rãi trước khi được cho phép ứng
dụng trong điều trị và đã được dùng trong hang chục triệu ca bệnh. Tuy nhiên,
chỉ FiberWire vẫn phải coi là vật liệu “lạ” đối với cơ thể. Vì vậy, vấn đề phản
ứng đào thải với chỉ vẫn phải đặt ra. Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào
đề cập đến vấn đề này trong phẫu thuật nội soi khớp gối và các khớp khác.
Tuy nhiên, đã có những nghiên cứu thông báo về phản ứng của cơ thể với chỉ
FiberWire nói riêng và các chỉ không tiêu nói chung trong xử lý các tổn
thương phần mềm. Như nghiên cứu của Mac A.W năm 2009 [32] đã thông
báo có 5/172 trường hợp phản ứng với chỉ FiberWire khi chỉ này được dùng
để khâu mỏm cụt chi dưới, hoặc nghiên cứu của Ben J.O công bố năm 2014,
thấy có nhiều phản ứng của cơ thể với chỉ FiberWire dùng để khâu gân
Achilles. Trong khi Fitzpactrik D [33] công bố nghiên cứu tháng 2 năm 2018
về 3 trường hợp có phản ứng với các loại chỉ tiêu và không tiêu khác nhau
(trong đó có cả chỉ FiberWire), các bệnh nhân này ở các lứa tuổi khác nhau,
được dùng chỉ để điều trị các tổn thương với các khoảng thời gian khác nhau (từ
2 năm đến 20 năm) đều có những phản ứng viêm của gân mức độ khác nhau.

22

Tóm lại: Chỉ không tiêu FiberWire là một vật liệu rất tiện dụng cho việc
điều trị cố định bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối vì là một vật
liệu mềm, dễ thao tác, dễ đặt được vào đúng vị trí mong muốn; lại bền ,chắc
đảm bảo đủ lực cố định mong muốn cho việc tập luyện sau mổ. Tuy nhiên, nó
không phải là một vật liệu “trơ’, mà lại là vật liệu ‘lạ’ đối với cơ thể, nên có
thể có phản ứng thải loại. Vì vậy, cần theo dõi về mặt lâm sàng khi sử dụng
vật liệu này.
1.5. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
1.5.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước
Theo nghiên cứu của Strobel M, có 4 cơ chế gây tổn thương dây chằng
chéo trước:
* Tư thế dạng- gấp – xoay ngoài của xương chày so với xương đùi. Tùy
thuộc vào lực tác động mạnh hay nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứt
dây chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau.
* Tư thế dạng – gấp – xoay trong của xương chày so với xương đùi. Trường
hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần mặt bên của gối.
* Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp làm gối duỗi. Trước tiên, thường
tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước; nếu lực tiếp tục mạnh, kéo
căng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía
sau và dây chằng chéo sau. Hay gặp trong đá bóng bị trượt đạp thẳng vào
trước khớp gối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao.
* Khi gối gấp 900 lực tác động mạnh theo chiều trước sau vào xương đùi
hoặc chằng chéo trước hoặc chéo sau.
1.5.2. Phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước
Có nhiều cách phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối

như sau:


23

1.5.2.1. Phân loại theo thời gian [9]
*Cấp tính: Thời gian được tính trong khoảng 3 tuần từ sau khi chấn
thương. Đặc điểm thời kỳ này là gối vẫn còn đau, sưng nề, hạn chế vận động.
*Mạn tính: Từ khoảng thời gian sau chấn thương 3 tuần trở đi. Đặc điểm
thời kỳ này là các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân cố gắng trở lại
hoạt động hằng ngày, thời gian đó kéo dài từ 3-6 tháng.
1.5.2.2. Phân loại theo vị trí tổn thương [34]
Phân loại theo Smillie I.S giới thiệu năm 1970.
*Bong ở chỗ bám vào xương chày hoặc xương đùi.
*Đứt bán phần ở thân.
*Đứt hoàn toàn ở thân.
1.5.2.3. Phân loại theo mức độ di lệch mảnh xương điểm bám dây chằng
chéo trước tại mâm chày [35]
Phân loại này dựa vào sự di lệch của mảnh xương vỡ chỗ điểm bám dây
chằng chéo trước so với mâm chày. Đây là phân loại rất hữu ích và được sử dụng
thường xuyên nhất trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân
bong điểm bám DCCT. Có nhiều tác giả phân loại bong điểm bám như sau:


Phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M [35]:
* Độ I: Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít.
* Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó.
* Độ III: Gồm 2 loại:
+ Độ IIIA: Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó.
+ Độ IIIB: Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt gai chày.



Phân loại theo Zaricznyj [36]:
Zaricznyj chia bong điểm bám dây chằng chéo trước thành 4 loại, trong
đó 3 loại đầu tương tự như phân loại của Meyer M.H và Mc Keever F.M,
thêm độ IV (hay còn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiều
mảnh nhỏ.


24



Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin [37]:
* Loại I: Không di lệch.
* Loại II: Còn bảo tồn được bản lề phía sau.
* Loại III: Mảnh xương tự do trong khớp.

Hình 1.4: Phân loại bong điểm bám dây chằng chéo trước theo Meyers
M.H - Mc Keever F.M và Zaricznyj.
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BONG ĐIỂM
BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
1.6.1.1. Bệnh sử và cơ năng
*Bệnh sử: Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối xảy ra sau
một chấn thương cấp tính khớp gối. Sau khi chấn thương bệnh nhân thấy sưng
đau nhiều khớp gối, nên thường đến khám ngay. Vì vậy, bong điểm bám dây
chằng chéo trước khớp gối thường được phát hiện sớm ngay sau chấn thương.
*Cơ năng: - Bệnh nhân thường thấy đau nhiều khớp gối.

- Vì đau nên thường hạn chế vận động khớp gối.


25

1.6.1.2. Khám lâm sàng
*Nhìn: thường thấy sưng nề nhiều khớp gối. Ngoài ra, còn thấy tổn
thương da và phần mềm vị trí chấn thương trực tiếp vào vùng khớp gối.
*Khám:


Dấu hiệu tràn dịch khớp: khi bong điểm bám dây chằng chéo trước thường
gây chảy máu vào trong khớp, nên biểu hiện dấu hiệu tràn dịch trong khớp



gối; mức độ ít hay nhiều phụ thuộc vào lượng máu tràn trong khớp.
Dấu hiệu Lachman:
+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp khoảng 30 0. Người khám
một tay giữ đầu dưới xương đùi, một tay để sau khớp gối và kéo đầu trên
xương chày ra trước. Phải so sánh hai bên để đánh giá, có ý nghĩa khi đầu trên
xương chày di lệch ra trước so với đầu dưới xương đùi trên 3mm.
+ Phân độ di lệch:
• Độ 0: Mâm chày di lệch < 3mm.
• Độ I: Mâm chày di lệch 3-5mm.
• Độ II: Mâm chày di lệch 6-10mm.
• Độ III:Mâm chày di lệch > 10mm.



Dấu hiệu ngăn kéo trước:
+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp khoảng 450, gối gấp 900.
Người khám ngồi trên mu bàn chân bệnh nhân để cố định, hai bàn tay
đặt sau 1/3 trên xương chày và kéo cẳng chân về phía trước. Cần khám 2 bên
để so sánh.
+Đánh giá âm tính khi di lệch < 3mm; dương tính khi di lệch ≥ 3mm.
Phân độ di lệch như nghiệm pháp Lachman.



Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot Shift test):
+Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Người khám đứng
bên cạnh chân cần kiểm tra. Một tay nắm gót chân bệnh nhân, một tay đặt ở
mặt ngoài đầu trên cẳng chân (sao cho đốt bàn 5 bàn tay đặt vào đầu trên