ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP đo áp lực ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG tâm KHÔNG xâm lấn TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp có đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO TRỌNG THÀNH

ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP ĐO ÁP LỰC
ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM KHÔNG XÂM
LẤN TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành : NỘI – TIM MẠCH
Mã số

: CK. 62 72 20 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT
ĐM
HA
THA
HATT
HATTr

HATB
ĐTĐ
HbA1c
HDL.C
LDL.C
TG
ĐMC TT
CAD
PP
AS
PWV
NMCT
TB

Artery
Blood Pressure
Hypertension
Systolic Blood Pressure - SBP
Diastolic Blood Pressure - DBP
Mean Blood Pressure - MBP
Diabetes
Hemoglobine A1c
High density lipoprotein cholesterol
Low density lipoprotein cholesterol
Triglycerid
Central Aortic
Coronary Artery Disease
Pulse Pressure
Arterial Stiffness
Pulse Wave Velocity

Myocardial Infarction - MI
Mean

Động mạch
Huyết áp
Tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Huyết áp trung bình
Đái tháo đường
Hemoglobine A1c
Cholesterol tỷ trọng cao
Cholesterol tỷ trọng thấp
Triglycerid
Động mạch chủ trung tâm
Bệnh động mạch vành
Áp lực mạch/Hiệu áp
Độ cứng thành động mạch
Vận tốc sóng mạch
Nhồi máu cơ tim
Trung bình


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, tăng huyết áp (THA) vẫn đang là vấn đề thời sự. Nghiên
cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cùng hàng trăm nhà khoa học trên thế
giới phối hợp thực hiện từ năm 1975 đến 2015 cho thấy, số người mắc THA
trên toàn thế giới đã tăng gấp gần 2 lần trong 40 năm. Năm 2000 trên thế giới

có 972 triệu người THA (riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu
người), thì năm 2015 đã chạm mốc 1,1 tỷ người và dự báo sẽ tăng lên 1,56 tỷ
người vào năm 2025. Cũng theo nghiên cứu, THA có xu hướng giảm mạnh ở
các nước phát triển nhưng tăng cao ở các nước chậm phát triển hơn, đặc biệt
tăng mạnh ở Châu Phi, Nam Á [1]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
THA đang tăng nhanh theo thời gian: 1,9% năm 1982; 11,79% năm 1992;
16,3% năm 2000; 25,4% năm 2009 và năm 2016 tỷ lệ người lớn bị THA đang
ở mức báo động là 48%, một mức báo động đỏ trong thời điểm hiện tại [2].
Tăng huyết áp (THA) là nguy cơ hàng đầu của các biến chứng tim
mạch. Vào năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới đã ghi nhận trong báo cáo sức
khỏe hàng năm và liệt kê THA là “kẻ giết người số một”. THA là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh về tim mạch, dẫn tới đột quỵ và
gây ra 7,5 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới. Các biến chứng thường
gặp của THA đã được đề cập đến gồm biến chứng tim mạch, biến chứng về
não, biến chứng về thận, biến chứng về mắt, biến chứng về mạch ngoại vi [3].
Trên thế giới hơn 100 triệu người bị đái tháo đường (ĐTĐ), khoảng
90% trong số này bị đái tháo đường týp 2. Ở một số quốc gia, gần một nửa
dân số bị ĐTĐ týp 2. Chẳng hạn toàn châu Âu có từ 2 - 5% dân số bị đái tháo
đường týp 2 và khoảng 5.000 - 10.000 người mới được chẩn đoán bị ĐTĐ
mỗi năm. Số người bị đái tháo đường ngày càng tăng dần trên khắp thế giới.


4

Đường máu tăng cao làm tổn thương thành các mạch máu nhỏ, là nguyên
nhân gây nên các bệnh về tim mạch, thần kinh, thận, mắt, bàn chân, tai… [4].
Huyết áp động mạch chủ trung tâm (HA ĐMC TT) đã được chứng
minh là có ý nghĩa quan trọng hơn huyết áp ngoại vi trong việc tiên lượng tử
vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch. Hơn nữa, HA ngoại biên
không thay thế được vai trò của HA ĐMC TT trong điều trị THA trên người

cao tuổi bởi sự phản ánh không chính xác của HA ngoại biên về tình trạng
cứng mạch – vốn là yếu tố cốt lõi góp phần trong quá trình sinh bệnh và kết
cục lâm sàng trên bệnh nhân THA cao tuổi. Sự khác nhau giữa huyết áp trung
tâm và ngoại biên là do đặc điểm đàn hồi của động mạch hay nói khác hơn là
độ cứng động mạch mà đặc biệt là động mạch chủ (ĐMC) quyết định. Vận
tốc sóng mạch là vận tốc lan truyền của sóng áp lực dọc theo thành động
mạch chủ và các động mạch lớn trong suốt chu chuyển tim. Vận tốc sóng
mạch là tiêu chuẩn vàng đánh giá độ cứng thành mạch [5],[6].
Huyết áp ĐMC TT có thể đo trực tiếp bằng phương pháp thông tim,
nhưng cũng có thể được đo gián tiếp thông qua các máy đo HA ĐMC TT ở
ngoại vi. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng.
Tóm lại, những vấn đề trên cần thiết trong thực hành lâm sàng nhưng
hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến những vấn đề này nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:
1. So sánh phương pháp đo áp lực động mạch chủ trung tâm không xâm
lấn và áp lực động mạch chủ trung tâm đo bằng thông tim.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa huyết áp động mạch chủ trung tâm và
một số yếu tố nguy cơ khác với tổn thương động mạch vành trên bệnh
nhân tăng huyết áp có đái tháo đường.


5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp và huyết áp động mạch chủ trung tâm
1.1.1. Tăng huyết áp
1.1.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp (THA) là bệnh mãn tính trong đó áp lực máu hệ thống
động mạch tăng cao. THA được phân loại thành nguyên phát hay thứ phát.
Khoảng 90–95% số ca là "tăng huyết áp nguyên phát", dùng để chỉ các trường

hợp không tìm thấy nguyên nhân gây THA (vô căn). Và chỉ có khoảng 5–10%
số ca là THA thứ phát do các bệnh tại các cơ quan khác như thận, động mạch,
tim và hệ nội tiết gây ra như suy thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cường
aldosteron nguyên phát, u tủy thượng thận và do uống thuốc ngừa thai.
Huyết áp thường được phân loại dựa trên huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương. Huyết áp tâm thu là áp lực máu trong lòng mạch trong khi tim
đập. Huyết áp tâm trương là áp lực máu trong khoảng thời gian giữa hai lần
đập của tim. Chẩn đoán và phân độ THA được thay đổi nhiều lần qua các
năm, dựa trên các nghiên cứu. Hiện nay, theo Hội Tim mạch học Việt Nam,
THA được định nghĩa là khi huyết áp:
- Tại phòng khám: khi HA ≥ 140/90 mmHg. Sau khám lọc lâm sàng ít nhất 2
và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần.
- Tại nhà: khi HA ≥ 135/85 mmHg.
- Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: khi HA ≥ 125/80 mmHg.


6

Bảng 1: Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam
Trên thế giới, năm 2017, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) định
nghĩa lại THA là khi huyết áp ≥ 130/80 mmHg [7],[8],[9].
1.1.1.2. Cơ chế hình thành tăng huyết áp
Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản của mạch ngoại vi:
Huyết áp (HA) = Cung lượng tim (CO) × Sức cản ngoại vi (PR)
Cung lượng tim (CO) = Tần số tim (HR) × Thể tích mổi nhát bóp (SV)
Sức cản ngoại vi (PR) = 8 × λ×L/(π×r4)
Trong đó:

L: chiều dài động mạch
λ: độ quánh của máu

r: bán kính động mạch


7

Như vậy, THA xảy ra khi cung lượng tim tăng hoặc sức cản ngoại biên
tăng hoặc cả hai. Theo công thức trên, chiều dài động mạch và độ quánh của
máu thường ít thay đổi. Vì vậy sức cản ngoại biên bị ảnh hưởng chính là do
sự thay đổi bán kính các động mạch nhỏ.
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát
Tăng huyết áp (THA) được chia thành: THA nguyên phát (chiếm
khoảng 85-90%) và THA thứ phát.
THA nguyên phát (hay còn gọi là THA vô căn) chiếm phần lớn các
trường hợp, nguyên nhân chính chưa được làm rõ. Có một số yếu tố chính có
thể góp phần gây ra bệnh:
a. Tính di truyền
Mối liên quan giữa tăng huyết áp và di truyền được phát hiện dựa vào
phân tích phả hệ, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cùng trứng, nghiên cứu di
truyền quần thể. Người ta nhận thấy tần suất bệnh tăng huyết áp cao từ 2 – 7
lần ở người có bố mẹ bị tăng huyết áp so với quần thể chung. Đồng thời khả
năng bị tăng huyết áp cao hơn ở trẻ có bố và mẹ đều bị tăng huyết áp so với
trẻ chỉ có bố hoặc mẹ tăng huyết áp.
b. Lượng muối ăn vào
Ăn nhiều muối mỗi ngày làm tăng thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim,
tăng sức cản mạch hệ thống do đó làm tăng huyết áp. Những người ăn ít muối
sẽ ít hoặc không bị THA. Có sự tương quan đáng kể giữa ăn nhiều muối và
phát triển THA.
c. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm
Tăng hoạt động giao cảm có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
THA. Tăng hoạt động giao cảm làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, tăng

8

tái hấp thu muối và nước tại thận, làm co mạch ngoại vi. Nồng độ
norepinephrine tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có THA so với nhóm bệnh
nhân huyết áp bình thường. Vai trò của stress lên huyết áp cũng được ghi
nhận.
d. Kháng lực mạch máu ngoại biên
Hầu hết các trường hợp THA nguyên phát là do tăng kháng lực mạch
ngoại biên. Giảm khẩu kính lòng mạch do những thay đổi cơ năng hay do tái
cấu trúc mạch máu làm tăng kháng lực ngoại biên. Sinh thiết mạch máu của
bệnh nhân THA nguyên phát, người ta phát hiện lớp trung mạc dày lên và
xâm lấn vào lòng mạch, làm giảm khẩu kính lòng mạch.
e. Độ cứng động mạch
Độ cứng động mạch tăng do xơ cứng và vôi hóa. Ở người lớn tuổi, động
mạch cứng hơn, độ dãn mạch máu giảm. Hậu quả là áp lực tâm thu cao, áp
lực tâm trương giảm (do tăng vận tốc sóng mạch), vì vậy áp lực mạch (hiệu số
giữa huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương) gia tăng.
f. Hệ thống Renin – Angiotensine – Aldosterone (RAA)
Hệ thống RAA rất quan trọng trong điều hòa huyết áp. Angiotensinogène ở
gan dưới tác dụng renine (được phóng thích từ cấu trúc cạnh cầu thận) sẽ tạo
thành angiotensine I. Angiotensine I qua trung gian của men chuyển (ACE) sẽ
chuyển thành angiotensine II là một chất có tác dụng co mạch rất mạnh, kích
thích tổng hợp và làm tăng tiết aldosterone, kích thích tái hấp thu natri và
nước từ ống thận, làm tăng thể tích tuần hoàn. Từ đó làm tăng huyết áp.
g. Vai trò của lớp nội mạc
Tế bào nội mạc tiết ra các chất trung gian hóa học thúc đẩy quá trình dãn
mạch (nitric oxide, prostacycline, bradykinin...) hay quá trình co mạch

9

(endothelin, angiotensine II, thromboxan A2…). Vì vậy có vai trò rất quan
trọng trong bệnh sinh của THA. Nitric oxide được tiết ra bởi tế bào nội mạc,
có thời gian bán hủy ngắn, có tác dụng dãn mạch, ức chế kết tập tiểu cầu và
ngăn cản tăng sinh tế bào cơ trơn. Trong THA vô căn, sự dãn mạch phụ thuộc
nội mạc bị bất thường… Endothelin là chất co mạch mạnh. Ở một số bệnh
nhân THA có tăng endothelin trong máu.
1.1.1.4. Cơ chế bệnh sinh THA thứ phát
Tùy thuộc vào nguyên nhân. Có các nguyên nhân chính sau:
a. Bệnh thận:
Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải, thận đa năng,
ứ nước bể thận, u thận tiết rénin, hẹp động mạch thận…
b. Nội tiết:
Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u vỏ
thượng thận làm sản xuất quá thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone,
desoxycortisone), sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid, bệnh tủy thượng
thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome)…
c. Bệnh tim mạch:
Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát
động mạch thận, hở van động mạch chủ…
d. Do thuốc:
Các hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, ACTH, corticoides,
cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm ba
vòng…
e. Nhiễm độc thai nghén.
f. Các nguyên nhân khác:

10

Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri, bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu,
hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp lực sọ não… [12],[13],[14].
1.1.2. Huyết áp động mạch chủ trung tâm
Trong vài năm gần đây, mối quan tâm về chức năng động mạch đã tăng
lên đáng kể bởi ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy sự thay đổi chức năng
động mạch có liên quan đến gia tăng nguy cơ tim mạch và sự hình thành của
mảng xơ vữa. Điều này đã được Hội Tăng huyết áp Châu Âu ủng hộ và công
nhận rằng độ cứng thành động mạch (Arterial Stiffness) hay độ cứng thành
mạch nên được xem xét như một yếu tố nguy cơ tim mạch [10]. Vận tốc sóng
mạch là vận tốc lan truyền của sóng áp lực dọc theo thành động mạch chủ và
các động mạch lớn trong suốt chu chuyển tim. Vận tốc sóng mạch là tiêu
chuẩn vàng đánh giá độ cứng thành mạch. Vận tốc sóng mạch động mạch chủ
tiên lượng biến cố tim mạch ngay cả trên các đối tượng có nguy cơ trung bình
hoặc thấp. Huyết áp trên hệ thống động mạch khác nhau do sự khác biệt của
tình trạng cứng thành mạch và tác động của sóng phản hồi, hơn nữa, huyết áp
trung tâm mới gây tác động trực tiếp trên cơ quan đích chứ không phải huyết
áp ngoại biên. Do đó, huyết áp trung tâm được xem như một trong những
phương pháp gián tiếp đánh giá độ cứng thành mạch ngoài đánh giá trực tiếp
bằng vận tốc sóng mạch. Chứng cứ ủng hộ huyết áp trung tâm là một yếu tố
dự đoán nguy cơ tim mạch mạnh hơn huyết áp ngoại biên ngày càng rõ ràng.
Huyết áp (hay áp lực) động mạch chủ trung tâm (HA ĐMC TT) là HA ở gốc
ĐMC. Có sự khác biệt giữa HA ở gốc ĐMC và HA ở ngoại vi. Tuy nhiên, do
những hạn chế chưa giải quyết được trong việc đo HA ở ĐMC TT nên cho
đến hiện nay, việc đo HA ở cánh tay vẫn là lựa chọn duy nhất trong việc theo
dõi huyết áp trong các nhóm dân cư lớn và được ứng dụng rộng rãi trên lâm
sàng [6],[11].

11

Động mạch trung tâm bao gồm ĐMC (aorta) và động mạch cảnh
(carotid) còn động mạch (ĐM) ngoại vi bao gồm ĐM cánh tay và ĐM quay.
Tốc độ lan truyền sóng mạch ở ĐMC bình thường ở người trẻ là 8m/s còn ở
ĐMC xơ cứng ở người già có thể lên tới 12m/s [15]. Huyết áp giữa các ĐM
khác nhau cũng khác nhau. Theo đó, huyết áp tâm thu (HATT) ở ĐM ngoại vi
cao hơn rõ rệt so với HATT ở ĐM trung tâm, nhưng HA tâm trương (HATTr)
lại không có sự khác biệt. Tuy nhiên, điều đó vẫn dẫn đến sự chênh lệch về
hiệu áp hay áp lực mạch (pulse pressure – PP) [15]. Tăng HA ĐMC TT dẫn
đến tăng hậu gánh và phát triển phì đại thất trái, làm giảm tưới máu mạch
vành, làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim và thiếu máu dưới thượng tâm mạc, làm
tăng rối loạn chức năng nội mô và xơ vữa mạch máu. Mặt khác, HA cánh tay
không thay thế được HA TT. HA TT có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học
và bệnh lý tim mạch [16],[17].
Hiện tại, HA trung tâm được đo bằng các phương pháp sau:
- Đo xâm nhập:
+ Đo bằng ống thông chứa chất lỏng (Fluid Filled Catheter)
+ Đo bằng ống thông áp lực cao (High Fidelity Catheter Micro-tip
Pressure Transducer)


12

Hình 1: Cung động mạch chủ

Động mạch chủ bụng

- Đo không xâm nhập:
+ Đo huyết áp động mạch tiếp xúc (Applanated Arterial Tonometry)

+ Đo bằng sóng âm (Echo-Tracking)
+ Đo bằng dung lượng kế (Plethysmography)


13

Hình 2: Đo huyết áp ĐM quay bằng phương pháp Sphygmocor

Hình 3: Đo không xâm nhập bằng máy GAON (Hàn Quốc)

Hình 4: Đo không xâm nhập bằng máy HEM-9000AI (Nhật Bản)
Huyết áp động mạch trung tâm (HA ĐM TT) là một yếu tố dự báo bệnh
tim mạch. Huyết áp ĐM TT tỏ ra nhạy cảm hơn HA ĐM cánh tay trong việc
dự báo các biến cố tim mạch nặng [18]. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối
liên quan chặt chẽ giữa huyết áp động mạch trung tâm với bệnh mạch vành
(Coronary Artery Disease - CAD) và các biến cố mạch vành nặng. Theo đó,


14

hiệu áp động mạch cứ tăng 1 mmHg thì nguy cơ tương đối (Relative Risk –
RR) của CAD tăng thêm 1,02 lần [19]. HA ĐM TT còn liên quan chặt chẽ với
sự phì đại mạch máu và phát triển mảng xơ vữa hơn so với HA cánh tay
(nghiên cứu Strong Heart) [20]. Hiệu áp ĐMC TT là một yếu tố dự báo kết
cục lâm sàng của các biến cố tim mạch tốt hơn ĐM cánh tay (nghiên cứu
CAFE) [21]. Hiệu áp ĐM cảnh còn là yếu tố dự báo độc lập mạnh về tỷ lệ tử
vong chung do mọi nguyên nhân [22]. Với mỗi 10 mmHg tăng thêm của hiệu
áp ĐMC thì tỷ lệ tử vong tăng 1,16 lần [23]. Huyết áp tâm thu trung tâm còn
được đánh giá cao hơn các huyết áp khác về đánh giá tử vong do bệnh tim
mạch [24].

Tuy nhiên, huyết áp trung tâm vẫn còn một số hạn chế. Đó là nhất thiết
phải xác định trị số bình thường của sóng phản xạ và huyết áp trung tâm. Hơn
nữa, cần có số liệu lớn hơn của huyết áp trung tâm trên cộng đồng dân cư
cũng như trên đối tượng bệnh nhân.
Vận tốc sóng mạch trung tâm có ý nghĩa quan trọng dự báo bệnh mạch
vành. Vận tốc sóng động mạch trung tâm là yếu tố nguy cơ độc lập và có liên
quan chặt chẽ với bệnh tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng;
cũng như các biến cố tim mạch trong tương lai [25],[26]. Các phân tích gộp
cũng cho thấy vận tốc sóng mạch là yếu tố dự báo mạnh các biến cố tim mạch
và tỷ lệ tử vong chung [27].
1.2. Độ cứng động mạch
1.2.1. Định nghĩa độ cứng động mạch
Độ cứng động mạch (Arterial Stiffness) hay cứng mạch là thuật ngữ
dùng chỉ khả năng co giãn động mạch theo chu kỳ co bóp tim. Các thuật ngữ
khác như sự co giãn (Compliance), giãn nở (Distensibility) và đàn hồi
(Elasticity) là các khía cạnh khác nhau của độ cứng động mạch. Mặc dù, các


15

thuật ngữ này quan hệ với nhau nhưng chúng không hoàn toàn đồng nghĩa
nhau [28].
Nhiều thuật ngữ tồn tại trong lĩnh vực này với cách giải thích hơi khác
nhau và thường gắn với một phương trình hay một đặc tính vật lý riêng. Độ
cứng động mạch được chọn như một thuật ngữ chung trong y văn ngày nay để
tránh nhầm lẫn và mô tả bản chất đàn hồi hay ngược lại là độ cứng của thành
động mạch [29].
Cũng cần giải thích thêm, độ cứng động mạch theo ý nghĩa mới của
thuật ngữ mà y văn thế giới muốn đề cập là hoàn toàn khác với xơ cứng động
mạch (arteriosclerosis) lâu nay đã tồn tại trong y văn Việt Nam. Độ cứng động

mạch chỉ nói đến sự giảm sút khả năng co giãn đàn hồi của động mạch mà bất
luận nguyên nhân gì nằm bên dưới cho dù là xơ cứng động mạch
(arteriosclerosis), xơ vữa động mạch (atherosclerosis), THA hay lắng đọng
canxi thành mạch… Điều này cần phân biệt để hiểu rõ khái niệm độ cứng
động mạch của y văn thế giới.
1.2.2. Cơ chế, sinh lý bệnh của cứng thành động mạch


16

Hình 5: Cơ chế cứng thành động mạch
Cứng thành động mạch làm mở rộng khoảng áp lực mạch, ảnh hưởng
sâu sắc đến mạch máu và sinh học tim. Trong ĐM, các biến đổi do tác động
cơ học chủ yếu liên hệ tới sự va đập lên mạch máu do lan truyền mạch và áp
lực tăng. Vùng quanh chỗ chia đôi mạch máu có nhiều dòng chảy rối và chịu
đựng cường độ cao hơn của tác động lan truyền dao động với mức tác động
nặng hơn, khuếch đại rối loạn chức năng nội mô và bệnh mạch máu. Động
mạch mềm mại, tưới máu dạng mạch đập tăng làm tăng giãn mạch, biến đổi
hệ quả do tăng sản xuất NO cũng như kích hoạt kênh K+ nhạy cảm canxi liên
quan yếu tố cường phân cực (hyperpolarizing) nguồn gốc nội mô. Điều này
khuếch đại giường mạch giãn ra thêm nữa khi áp lực mạch tăng, kích thích
kênh K+ nhạy cảm ATP tại chỗ, cơ chế thông thường quyết định dòng chảy
cục bộ trong ĐMV và mạch máu ngoại vi. Tuy nhiên, gia tăng dòng mạch đập
cần độ giãn nỡ (distensibility) mạch bình thường, vì giảm co giãn thành mạch
sẽ chặn tín hiệu quan trọng liên quan đến đáp ứng này. Đối với tim, cứng
mạch ảnh hưởng hậu gánh thất trái, hiệu suất tống máu tim và tưới máu chính
bản thân tim. Khi ĐM cứng, HATT cao hơn với cùng một thể tích tống máu
do tim bóp so với ĐM bình thường. Hậu quả tăng hậu gánh làm tăng nhu cầu
năng lượng cơ tim, lâu dần gây phì đại cơ tim thậm chí ngay ở cùng mức
HATB. Cứng mạch cũng thay đổi dạng thức tưới máu tim. Mạch vành nhận

máu chủ yếu thời kỳ tâm trương, do vậy thay đổi trong HATT tác động tương
đối ít về tưới máu trung bình. Tuy nhiên, tim tống máu vào ĐMC cứng, tưới
máu vành cho thấy dòng tâm thu khá dồi dào liên quan tới HA tưới máu tâm
thu tăng cao. Điều này làm hoạt động bóp của tim bị giảm sút. Khi biến cố
thiếu máu cục bộ cấp, dòng vành nhạy cảm hơn nhiều với sự suy giảm chức
năng tâm thu hơn chứ không phải cách thức khác (chức năng tâm trương).
Điều này được chứng minh thực nghiệm trên chó, trong đó tim tống máu ngẫu


17

nhiên trực tiếp vào ĐMC giãn nở bình thường hoặc một ống cứng (cắt ĐMC
nối vào một đoạn ống cứng). Tim tống máu vào ống dẫn cứng có biên độ co
giãn buồng tim lớn hơn và sự đình trệ tim (cardiodepression) xảy ra sớm hơn
khi làm tắc vành cấp so với tim tống máu vào ĐMC mềm mại mặc dù mức
tương đương về nhu cầu chuyển hóa tim cơ bản [30],[31],[32],[33].
1.2.3. Ảnh hưởng lâm sàng của cứng thành động mạch
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90
mmHg) và tăng áp lực mạch (PP) là 2 biểu hiện lâm sàng của giảm khả năng
co giãn động mạch. Tỷ lệ THA tăng dần theo tuổi, hơn 60% người trên 65
tuổi bị THA với HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg; người da
đen lớn tuổi có tỷ lệ THA cao hơn người da trắng trong tất cả mọi nhóm tuổi.
Không giống như THA ở người trẻ, trong đó cả HATT, HATTr và HA trung
bình đều là yếu tố nguy cơ gây biến cố tim mạch, tăng HATT đơn độc cũng
như tăng áp lực mạch (PP) và tăng vận tốc sóng mạch (PWV – Pulse Wave
Velocity) gây nguy cơ đột quỵ, NMCT, suy tim và tử vong chung cao hơn ở
người lớn tuổi. Sự khác nhau về đặc tính nguy cơ gợi ý có khác về cơ chế sinh
lý bệnh THA ở người trẻ so với người lớn tuổi và có sự khác nhau về phương
pháp điều trị. Thực tế, theo báo cáo cứ tăng mỗi 2 mmHg HATT sẽ tăng nguy
cơ đột quỵ tử vong 7% và biến cố bệnh ĐMV tử vong 5%. Tăng huyết áp

trung bình (HATB) mãn tính dẫn đến dày thành ĐM chủ yếu ở trung mạc.
THA dẫn đến tái cấu trúc thành mạch là cơ chế bù trừ làm bình thường hóa
tác động huyết áp tăng lên trên thành mạch. Ngược với tác động lão hóa, sự
cứng thành mạch người THA khác người bình thường và phì đại thành mạch
do THA có thể hồi phục một phần sau khi giảm HATB đủ. Tăng sức đề kháng
mạch máu ngoại biên, kết hợp tăng CĐM người cao tuổi dẫn đến THA tâm
thu đơn độc. Điều quan trọng, giảm HA và/hoặc tăng độ co giãn thành mạch
kết hợp giảm nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, khó phân tách tác động riêng của


18

can thiệp bằng thuốc và của lối sống lên giảm HA so với tác động trực tiếp
trên thành mạch. Biến đổi HATB xu hướng tương quan tốt biến đổi độ co giãn
ĐM hơn là biến đổi HATT. Các thử nghiệm lâm sàng và quan sát cho thấy
giảm HA liên quan giảm nguy cơ tim mạch gắn liền giảm cứng động mạch
[34],[35],[36].
1.2.3.1. Độ cứng thành động mạch và tăng huyết áp
Các mạch máu đàn hồi (động mạch) trở nên cứng hơn là một quá
trình liên quan với tuổi và được gia tăng lên do THA. THA có thể tạo cứng
động mạch về cả hai phương diện chức năng và cấu trúc. Sự cứng mạch có
khả năng hồi phục cấp thời và kéo dài của ĐMC ngực và các nhánh của nó
xảy ra khi mức HA ĐM tăng lên. Người trẻ THA tăng sức đề kháng xuôi dòng
ở tiểu ĐM, gây nên áp lực giãn mạch tăng truyền ngược lại trên ĐM đàn hồi
trung tâm. Điều này làm cho màng đàn hồi đang chịu tải của ĐM lớn bị căng
ra thêm và trở nên cứng hơn. THA theo thời gian dẫn đến tái cấu trúc mạch
máu, phì đại và tăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứng chính bản thân các
ĐM này. THA ở người trẻ thường biểu hiện với HATTr cao trong các dạng
tăng HATT và HATTr hoặc tăng HATTr đơn độc. Ngược lại, tăng HATT đơn
độc của người già, liên quan với tăng HATT và giảm HATTr, thường biểu

hiện với áp lực mạch mở rộng là dấu hiệu của tăng cứng động mạch. Cứng
động mạch thường thấy ở những người cao tuổi với tăng HATT là đặc trưng
bởi đứt gãy các protein elastin, tăng sinh collagen và lắng đọng canxi thường
xuyên gắn với giãn rộng ĐMC. Khi các ĐM lớn giãn, căng thành và tác động
mạch đập tăng, làm trầm trọng thêm thoái hóa thành ĐM, do đó bắt đầu ngay
một tác động phản hồi dương mà theo đó THA dẫn đến tăng thoái hóa hơn
nữa [37],[38].
Nghiên cứu Framingham cho thấy ở những người bệnh không được
điều trị, tốc độ THA tỷ lệ với tăng độ cứng ĐM lớn và do đó kéo theo một


19

vòng luẩn quẩn của THA và tăng thêm cứng động mạch lớn. Người trung niên
và người cao tuổi THA không điều trị có nhiều khả năng biểu lộ các dấu hiệu
liên quan đến tuổi do tăng HATT và giảm HATTr so với chứng HA bình
thường. Benetos và cộng sự phát hiện ra rằng hàng năm tỷ lệ tiến triển của
vận tốc sóng mạch (PWV) trên bệnh nhân được theo dõi điều trị THA cao hơn
so với các đối tượng HA bình thường, cho thấy tiến triển nặng lên của CĐM
trên đối tượng THA dù được điều trị. Ngoài ra, các nhà điều tra còn thấy rằng
HA động mạch trung bình, biểu hiện sức đề kháng ngoại vi, không tăng trong
suốt 6 năm theo dõi nhưng PWV thì tiến triển lớn gấp 3 lần và khó kiểm soát
hơn nhiều so với việc kiểm soát tốt mức THA. Vì vậy, cả hai nhóm nghiên
cứu Framingham và Benetos cùng cộng sự nhận thấy hệ quả điều trị không
thường xuyên hoặc không được điều trị, THA sẽ dẫn đến tăng tốc độ cứng
động mạch lớn theo tuổi - một thước đo của lão hóa mạch máu [37],[39].
Thông thường, cứng động mạch là hậu quả của THA chứ không
phải là nguyên nhân của nó, nhưng đã có bằng chứng rằng mối quan hệ giữa
THA và cứng động mạch theo hai chiều thuận nghịch. Năm 1999, Liao và
cộng sự từ nghiên cứu nguy cơ xơ vữa ĐM trong cộng đồng (ARIC) ở người

trung niên (tuổi 45 đến 64), sử dụng siêu âm B-mode với độ phân giải cao
kiểm tra ĐM cảnh chung trái, thấy rằng cứ tăng 1 độ lệch chuẩn của cứng
động mạch cảnh liên quan tới tăng 15% nguy cơ mắc THA trong tương lai,
độc lập với các yếu tố nguy cơ thông thường và mức độ của HA. Cùng vấn đề
này, Dernellis và Panaretou xác nhận những phát hiện của Liao và cộng sự
nhưng còn mở rộng độ tuổi từ 35 đến 93 tuổi. Cứng động mạch chủ xác định
bằng siêu âm tim M mode bởi kỹ thuật phân tích hồi quy đa biến, đo đường
kính ĐMC tâm thu, tâm trương và dùng các phương trình tiêu chuẩn tính chỉ
số căng, giãn nở (distensibility) và chỉ số cứng cứng động mạch. Tiến triển từ
người HA bình thường đến THA có liên quan đến tuổi, giới và tỷ lệ tiến triển


20

này sau bốn năm theo dõi thấp nhất ở phụ nữ trẻ (4%) và nam giới trẻ
(11,5%), cao nhất ở phụ nữ lớn tuổi (26%) và nam giới lớn (59%). Dùng mô
hình hồi quy tuyến tính đa biến, họ phát hiện cứng ĐMC ở người HA bình
thường dự đoán THA trong tương lai sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
bao gồm HATT, tuổi, giới tính, BMI, nhịp tim, cholesterol toàn phần, ĐTĐ,
hút thuốc lá, tiêu thụ rượu và hoạt động thể chất. Những kết quả phát hiện này
được ghi nhận cho các đối tượng trẻ, già và cho cả hai giới [40],[41],[42].
1.2.3.2. Độ cứng thành động mạch và bệnh mạch vành
Các vấn đề sinh lý bệnh liên quan giữa hai bệnh này hiện vẫn còn
thiếu và còn đang được tích cực nghiên cứu làm rõ. Những dữ liệu cho đến
nay phần lớn là các kết quả nghiên cứu chứng minh hậu quả bệnh tim mạch
nói chung và bệnh mạch vành nói riêng do cứng động mạch lớn gây ra.
Cứng động mạch lớn có thể là nguyên nhân và cũng là hậu quả của
xơ vữa động mạch và liên quan độc lập đến hậu quả bệnh động mạch vành.
Mối quan hệ này có thể là quan hệ nhân quả do ảnh hưởng bất lợi của cứng
động mạch lớn trên huyết động mạch vành.

Cứng động mạch lớn có liên quan với bệnh mạch vành, thiếu máu
cục bộ cơ tim và tử vong do bệnh động mạch vành. Mối quan hệ liên kết giữa
cứng động mạch lớn và bệnh động mạch vành không đơn giản và có khả năng
hai chiều. Cứng động mạch có thể cả hai là nguyên nhân và hậu quả của xơ
vữa động mạch. Tuy nhiên, bất kể cơ chế nào, rõ ràng là cứng động mạch lớn
làm trầm trọng thêm các triệu chứng thiếu máu cục bộ của bệnh động mạch
vành. Mối quan hệ giữa cứng động mạch và tử vong do bệnh động mạch vành
có khả năng là quan hệ nhân quả. Có thể tóm lược cơ chế quan hệ giữa hai
bệnh này như hình sau [43].


21

Hình 6: Cứng động mạch và bệnh ĐMV
1.3. Đái tháo đường và bệnh tim mạch
1.3.1. Đái tháo đường
1.3.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hoá mạn tính, có yếu tố
di truyền. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, nguyên nhân chính
do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá đường,
đạm, mỡ và các chất khoáng.
Những rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp hoặc mạn
tính, có thể đưa đến tàn phế hoặc tử vong.
1.3.1.2. Nguyên nhân
a. Đái tháo đường thứ phát
• Do bệnh lý tại tụy:


22

- Viêm tụy mạn tính, vôi hoá tụy: có thể xuất hiện đái tháo đường trong
30% các trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin, nguy cơ hay
gặp là hạ đường huyết. Nguyên nhân do thiếu glucagon là một hormon làm
tăng đường huyết hoặc ở những người nghiện rượu, vì rượu sẽ làm ức chế tân
tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân không ăn.
- Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua, sau điều trị khỏi đường
huyết về bình thường.
- Ung thư tụy.
- Phẫu thuật cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến tụy.
• Do bệnh lý tại gan:
- Gan nhiễm sắt (hemosiderin).
- Lắng đọng sắt ở các tiểu đảo β-Langerhans gây bất thường về tiết
insulin.
- Xơ gan dẫn đến đề kháng insulin.
• Do một số các bệnh nội tiết:
- Cường sản, u thùy trước tuyến yên hoặc vỏ thượng thận (bệnh
cushing hay hội chứng cushing).
- Tăng tiết GH (STH) sau tuổi dây thì: bệnh to đầu chi (acromegalia).
- Cường sản hoặc u tủy thượng thận sẽ làm tăng tiết catecholamins (hội
chứng pheocromocytoma).
- Basedow.
- Cường sản hoặc khối u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết
hormon tăng đường huyết (glucagon).


23

- Khối u tiết somatostatin, aldosterol có thể gây đái tháo đường, nguyên
nhân do khối u ức chế tiết insulin. Nếu phẫu thuật cắt khối u thì đường huyết
sẽ giảm.

• Đái tháo đường do thuốc:
- Do điều trị bằng corticoid kéo dài.
- Do dùng các thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix liều cao,
kéo dài sẽ gây mất kali. Thiếu kali dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng
insulin và làm tăng đường huyết.
- Hormon tuyến giáp.
- Thuốc tránh thai: ở một số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất hiện
tăng đường máu (tuy nhiên cơ chế chưa rõ).
- Interferon α: có thể bị đái tháo đường vì có kháng thể kháng lại đảo
tụy.
- Vacor: là một loại thuốc diệt chuột có thể phá huỷ tế bào β.
b. Đái tháo đường do bệnh lý ty lạp thể
- Là một bệnh di truyền từ mẹ cho con do sự đứt đoạn hay đột biến ADN
(ít gặp, thường từ 5-10% trong số các trường hợp bị bệnh).
- Thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố không điển hình.
- Gặp ở mọi lứa tuổi.
c. Đái tháo đường thể MODY
- Khởi phát sớm (trước 25 tuổi), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường,
có bất thường về tiết insulin (5% trường hợp gặp ở ĐTĐ typ 2).
- Có 3 thể MODY:
+ MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF- 4 (hiếm gặp).
+ MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng đường huyết
vừa phải, ít khi cần điều trị bằng insulin).


24

+ MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF-1, tiến triển cần phải điều
trị bằng insulin sớm.
d. Các hội chứng tăng đề kháng insulin

• Là một hội chứng di truyền hiếm gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen
và kèm theo có cường androgen.
• Có 3 loại:
- Týp A: những bất thường về số lượng và chất lượng thụ thể của insulin.
- Týp B: có sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể insulin.
- Týp C: những bất thường sau thụ thể insulin.
• Một số hội chứng hiếm gặp như Leprechaunisme, đái tháo đường thể
teo mỡ, hội chứng Ralsin-Mandenhall hay bệnh già-lùn (progeria)
thường có liên quan đến týp A.
1.3.1.3. Cơ chế bệnh sinh
a. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 1:
Đái tháo đường týp 1 là một thể bệnh nặng. Nguyên nhân là do tế bào
bêta của tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin
tuyệt đối. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ < 40 tuổi.
• Cơ chế qua trung gian miễn dịch:
Quá trình tổn thương tế bào bêta là quá trình tự miễn dịch. Những cá nhân
có tính mẫn cảm di truyền sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1 sau một
tấn công của môi trường bên ngoài như (virut quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5,
retro loại C).
Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 nhất là DR3, DR4,
DR3/DR4 sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1.
Các yếu tố môi trường trên sẽ tấn công những cá thể có tố bẩm di truyền
đối với đái tháo đường týp 1. Chỉ một tổn thương rất nhỏ của tế bào bêta cũng


25

làm giải phóng ra kháng nguyên, kích thích cơ thể sinh tự kháng thể gây hoạt
hoá phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn. Các kháng nguyên có thể là GAD
(glutamic acid decarboxylase) một protein Kd nằm trong bào tương của tế bào

bêta. Tự kháng thể sẽ phản ứng với kháng nguyên. Đại thực bào lympho được
hoạt hoá sẽ tập trung quanh tiểu đảo gây ra phản ứng viêm. Tế bào lympho T
tiết ra các hoá chất trung gian trong đó có interleukin-1 gây ảnh hưởng độc
với tế bào bêta. Interleukin-1 cảm ứng sự hình thành các gốc tự do làm tế bào
bêta bị tổn thương và phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin.
• Cơ chế không qua trung gian miễn dịch:
Một số ít trường hợp đái tháo đường týp 1 không tìm thấy nguyên nhân,
không có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) nhưng có yếu tố di
truyền rất rõ.
b. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2:
Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng
định của glucose máu. Glucose máu tùy thuộc vào sự tiết insulin, thu nạp
insulin ở các mô ngoại vi và ức chế chuyển glucogen thành glucose ở gan.
Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với nhau trên những bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 là rối loạn tiết insulin và sự đề kháng insulin.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2
không thừa cân có biểu hiện giảm tiết insulin là chính, ngược lại đái tháo
đường týp 2 có béo phì thì tình trạng kháng insulin lại là chính.
• Rối loạn tiết insulin:
Khi mới bị đái tháo đường týp 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng
lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm và không tương xứng với mức tăng của
glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau, tiết