NGHIÊN cứu TRỰC TRẠNG và GIẢI PHÁP NÂNG CAO một số CHỈ số CHẤT LƯỢNG xét NGHIỆM tại KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN hữu NGHỊ năm 2018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Quản lý chất lượng đã từ lâu được áp dụng trong nhiều ngành nghề,
không chỉ trong lĩnh vực sản xuất mà trong mọi lĩnh vực, mọi loại hình tổ
chức, từ quy mô vừa và nhỏ đến quy mô lớn. Quản lý chất lượng đảm bảo cho
tổ chức làm đúng những việc phải làm và ngày càng nâng cao mức chất
lượng.Theo tiêu chuẩn ISO 9000:2005 (TCVN ISO 9000:2007), định nghĩa
về Quản lý chất lượng (Quality management – QM): “các hoạt động có phối
hợp để định hướng và kiểm soát một tổ chức về chất lượng”, được thực hiện
bằng các biện pháp như đảm bảo chất lượng, kiểm soát chất lượng, cải tiến
chất lượng [1].
Trên thế giới có rất nhiều phương pháp quản lý chất lượng như: Kaizen,
JIT, 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó Lean là 1 trong những phương pháp
được áp dụng sớm tại Nhật Bản. Đây là phương pháp quản lý chất lượng, là
một công cụ trong quản lý được áp dụng nhằm thúc đẩy hoạt động cải tiến
liên tục với sự tham gia của mọi người nhằm cải thiện không ngừng môi
trường làm việc. Phương pháp Lean đã được áp dụng nhiều trong các Bệnh
viện, các khoa xét nghiệm nhiều nơi trên thế giới. Lean đóng vai trò như một
nền tảng để thúc đẩy đổi mới trong suốt các dự án chăm sóc sức khoẻ. Nhiều
bệnh viện trên thế giới đã thực hiện các dự án cải tiến Lean và kết luận rằng
việc thực hiện thành công sự đổi mới Lean có những ý nghĩa nổi bật: nó đã
làm giảm đáng kể và bền vững sự tiếp cận của người bệnh và thời gian chờ
đợi, cải thiện an toàn và sự hài lòng của người bệnh.
Trong những năm gần đây, bên cạnh sự tiến bộ trong chất lượng điều trị
của ngành y tế thì việc quan tâm đến sự hài lòng của người bệnh khi đến với
bệnh viện cũng là một trong những yếu tố được ngành y tế, mỗi bệnh viện,
mỗi khoa/phòng quan tâm và tìm cách đáp ứng sự mong mỏi, làm sao để đạt


2

được sự hài lòng của người bệnh khi đến với bệnh viện. Các nghiên cứu, khảo
sát tại các bệnh viện trong thời gian vừa qua cho thấy sự phàn nàn dẫn đến
việc còn chưa hài lòng của người bệnh đối với bệnh viện chủ yếu tập trung
vào thời gian chờ đợi tại các khu vực, thời gian chờ lấy kết quả xét nghiệm là
1 trong những khâu khiến tỉ lệ hài lòng của người bệnh thấp nhất.[2]
Việc áp dụng phương pháp Lean trong cải tiến hoạt động, nâng cao chất
lượng của phòng xét nghiệm, giảm thời gian chờ của người bệnh đã có nhiều
nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên ở Việt Nam cho đến thời điểm này có rất
ít nghiên cứu về áp dụng phương pháp Lean để nâng cao chất lượng của
phòng xét nghiệm được công bố. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát thực trạng một số chỉ số chất lượng xét nghiệm của
Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Hữu Nghị.

2.

Áp dụng Lean và đánh giá hiệu quả cải tiến thông qua các chỉ số
chất lượng tại Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Hữu
Nghị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG.
1.1.1 Thuật ngữ và định ngĩa

Chất lượng được định nghĩa là mức độ thỏa mãn của một tập hợp các
thuộc tính đối với các yêu cầu. Nhưng chất lượng thế nào là đáp ứng yêu cầu
và áp dụng việc quản lý chất lượng, cải tiến chất lượng trong lĩnh vực y tế hay
trong lĩnh vực xét nghiệm như thế nào để đạt yêu cầu là việc rất cần thiết. Để
đánh giá chất lượng chúng ta phải triển khai các phương pháp, hệ thống quản
lý chất lượng vào từng công việc, từng đơn vị.[1]
Trong tất cả các hoạt động nghiên cứu khoa học, sản xuất sản phẩm,
cung cấp dịch vụ,… đều yêu cầu kết quả đầu ra đạt chất lượng. Riêng lĩnh vực
xét nghiệm, yêu cầu chất lượng là vô cùng quan trọng, những phòng xét
nghiệm khi thực hiện nghiêm túc những nguyên tắc đảm bảo và kiểm soát
chất lượng sẽ mang lại cho bệnh nhân các kết quả tối ưu, tiết kiệm chi phí
không chỉ của riêng bệnh nhân mà còn của xã hội, đặc biệt có những chi phí
không thể tính toán bằng tiền, đó là sinh mạng, là sức khỏe của người bệnh.
Muốn đạt và duy trì chất lượng xét nghiệm thì cần phải tiến hành các
hoạt động quản lý chất lượng, trong đó việc quan tâm đúng mức, phát huy các
thành tố cần thiết sẽ quyết định sự thành công. Chất lượng được hình thành từ
việc tác động của hàng loạt các yếu tố liên quan chặt chẽ với nhau trong quá
trình tạo ra sản phẩm hoặc dịch vụ, muốn đạt được chất lượng mong muốn
phải quản lý thật tốt và đúng đắn các yếu tố này.[3]
Quản lý chất lượng (Quality management – QM): theo tiêu chuẩn ISO
9000:2005 (TCVN ISO 9000:2007), định nghĩa về quản lý chất lượng: “các


4

hoạt động có phối hợp để định hướng và kiểm soát một tổ chức về chất
lượng”, được thực hiện bằng các biện pháp như đảm bảo chất lượng, kiểm
soát chất lượng, cải tiến chất lượng. Trong đó:
Đảm bảo chất lượng (Quality assurance – QA): là một phần của quản lý
chất lượng, tập trung vào việc cung cấp niềm tin cho khách hàng rằng các yêu

cầu chất lượng sẽ được thực hiện. Một cách tổng quát, đảm bảo chất lượng
giúp giảm hay ngăn ngừa những vấn đề chưa đạt yêu cầu. Đảm bảo chất
lượng: bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo con
người, trang bị máy móc lựa chọn phương pháp kỹ thuật và thuốc thử để làm
cho xét nghiệm đạt được độ tin cậy mà thầy thuốc lâm sàng có thể dựa và nó
trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Đảm bảo chất lượng nhằm tạo mọi điều
kiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thể xảy ra trong ba
giai đoạn của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sau xét nghiệm.
Cải tiến chất lượng QI (Continual improvement): Để hoạt động quản lý
chất lượng có hiệu quả, cần nghiên cứu xem xét mối tương quan và tác động
của các yếu tố trong một quá trình, mục đích là yêu cầu đầu vào (ví dụ yêu
cầu làm xét nghiệm) sẽ được tổ chức tiếp nhận và xử lý để sản phẩm đầu ra
(kết quả xét nghiệm) đạt chất lượng, thỏa mãn yêu cầu của khách hàng (người
bệnh). [3]
Để cải tiến chất lượng tốt phải thực hiện các công cụ, phương pháp quản
lý chất lượng như: Kaizen, JIT, 6δ, LEAN, ISO, HACCP…. Chỉ có thực hiện
cải tiến chất lượng một cách liên tục, không ngừng thì mới có thể đảm bảo 1
kết quả xét nghiệm tin cậy.[4]


5

(Nguồn: Trần Hữu Tâm, 12 thành tố quyết định chất lượng XN y học)
1.1.2. Quản lý chất lượng xét nghiệm.
Chất lượng phòng thí nghiệm có thể được xác định là độ chính xác,
độ tin cậy và kịp thời của báo cáo kết quả kiểm tra. Các kết quả xét nghiệm
phải chính xác nhất có thể, tất cả các khía cạnh của các hoạt động của phòng
thí nghiệm phải đáng tin cậy và báo cáo phải kịp thời theo thứ tự hữu ích
trong môi trường lâm sàng hoặc y tế công cộng.
Một hệ thống quản lý chất lượng có thể được coi là "hoạt động phối

hợp trực tiếp và kiểm soát một tổ chức liên quan đến chất lượng ”. Định nghĩa
này được sử dụng bởi Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế (ISO) và Viện tiêu
chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm (CLSI). Nó là hệ hống quản lý để định
hướng và kiểm soát một phòng xét nghiệm về chất lượng. Hệ thống quản lý
này sẽ thực hiện các hoạt động quản lý chung việc cung cấp, quản lý các
nguồn lực, các quá trình trước, trong và sau xét nghiệm đồng thời đánh giá và
cải tiến liên tục….
Cụ thể, hệ thống sẽ quản lý các nội dung sau:
- Tổ chức nhân sự
- Trang thiết bị


6

- Mua sắm và kiểm kê
- Kiểm soát các quá trình
- Quản lý thông tin, tài liệu và hồ sơ
- Quản lý rủi ro
- Đánh giá cơ sở hạ tầng và an toàn dịch vụ khách hàng
Tóm lại, hệ thống quản lý chất lượng sẽ kiểm soát toàn bộ các vấn đề
liên quan đến phòng xét nghiệm.[5]
Chất lượng xét nghiệm y học được xác định dựa trên các tiêu chuẩn, tiêu chí,
hướng dẫn chuyên môn đặc thù, chất lượng máy móc, trang thiết bị xét
nghiệm. Những tiêu chuẩn, hướng dẫn này thuộc hệ thống tiêu chuẩn riêng
biệt cho từng lĩnh vực, từng chuyên ngành, từng quy trình xét nghiệm cũng
như từng loại xét nghiệm. Chất lượng phòng thí nghiệm có thể được xác định
là độ chính xác, độ tin cậy và kịp thời của báo cáo kết quả kiểm tra. Các kết
quả xét nghiệm phải chính xác nhất có thể, tất cả các khía cạnh của các hoạt
động của phòng thí nghiệm phải đáng tin cậy và báo cáo phải kịp trong môi
trường lâm sàng hoặc y tế công cộng.

1.2. LEAN
1.2.1. Giới thiệu về Lean.
Lean (tạm dịch là tinh gọn) là một nhóm phương pháp, hiện đang được
áp dụng ngày càng rộng rãi trên khắp thế giới, nhằm loại bỏ lãng phí và
những bất hợp lý trong quy trình sản xuất, để có chi phí thấp hơn, quản lý
hiệu quả hơn và tính cạnh tranh cao hơn cho nhà sản xuất, mang lại giá trị gia
tăng cho khách hàng.[6]
Lean được biết đến với 1 lịch sử hàng 100 năm tuổi. Thuật ngữ “Lean
manufacturing” lần đầu tiên xuất hiện vào năm 1990, trong quyển The
Machine that Changed the World (Cỗ máy làm thay đổi cả thế giới) của các
tác giả James Womack, Daniel Jones và Danile Roos. Lean được sử dụng làm


7

tên gọi cho hệ phương pháp giúp liên tục cải tiến các quy trình kinh doanh.
Ngày từ những năm 1910, Henry Ford đã chú đến Lean và đề cập đến các
khái niệm chuẩn hóa quy trình, loại bỏ lãng phí, tạo dòng nguyên liệu liên tục
trong cuốn “ Hôm nay và ngày mai” và áp dụng chúng trong công ty của
mình, tuy nhiên nó đã không thực sự thành công.[7]
Lean không phải là một chương trình; nó không phải là một tập hợp công
cụ cải tiến chất lượng; nó không phải là một công cụ để sửa chữa nhanh
chóng. Thay vào đó, Lean là một sự biến đổi văn hóa, thay đổi cách một tổ
chức hoạt động; không một ai ở bên lề trong nhiệm vụ cải thiện công việc
hàng ngày. Nó đòi hỏi những thói quen mới, kỹ năng mới, và thường là một
thái độ mới trong toàn bộ tổ chức từ quản lý cấp cao đến các nhà cung cấp
dịch vụ trực tuyến. Lean là một hành trình, không phải là một điểm đến.
Không giống như các chương trình cụ thể, Lean không có dòng kết thúc. Tạo
ra một nền văn hóa của Lean là tạo ra một insatiableappetite để cải thiện;
Không có quay trở lại. Là chuyên gia tư vấn của Lean, Joan Wellman nói,

“Với Lean, bạn sẽ tiếp tục thay đổi định nghĩa của mình về 'tốt' là gì.” [8]
Đối với ngành y tế, nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ ngày càng lớn, yêu
cầu chất lượng cao và hiệu quả trong khi giám sát chi phí trong việc chăm sóc
bệnh nhân tối ưu. Sự gia tăng dân số, gia tăng các kỹ thuật điều trị mới, người
bệnh ngày càng có trình độ học vấn cao hơn và có nhiều kiến thức hơn, là một
số yếu tố có thể dẫn đến chi phí và tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ. Tất cả
điều này khiến ngành chăm sóc sức khoẻ phải đối mặt với nhu cầu ngày càng
cao của dịch vụ. Điều này đưa ra một vấn đề cốt lõi là nâng cao hiệu quả và
năng lực dịch vụ chăm sóc sức khoẻ để đạt được lợi thế cạnh tranh cao hơn.
Với những hiểu biết có được từ viêc áp dụng mô hình sản xuất tinh gọn
thành công của Toyota, John Back đang nỗ lực vận dụng mô hình quản lý này
vào việc triển khai các dịch vụ y tế trong hệ thống bệnh viện ở Mỹ nhằm đạt


8

được hiệu quả tối ưu nhất. Với vai trò là giám đốc cạnh tranh tập đoàn toàn
cầu của Boeing, một người có đầu óc và tầm nhìn chiến lược John Black đã
đưa Boeing trở thành cái tên dẫn đầu trong danh sách những nhà sản xuất máy
bay lớn nhất thế giới nhờ áp dụng phương pháp sản xuất tinh gọn Lean theo
mô hình của gã khổng lồ đến từ nước Nhật Toyota. Một trong số những kết
qủa tuyệt vời mà Lean mang lại đó chính là việc tiết kiệm thời gian trong các
dây chuyền sản xuất máy bay Boeing 77 đồng thời giảm thời gian sản xuất
Boeing 737 từ 29 ngày xuống còn 11 ngày và mục tiêu trong tương lai là tiếp
tục giảm xuống còn 6 ngày. Và giờ, John cùng với cộng sự của mình, Joanne
Poggetti đang mong muốn truyền lại những hiểu biết và kiến thức thu thập
được từ kinh nghiệm áp dụng mô hình Lean cho Boeing và ứng dụng vào việc
triển khai các dịch vụ y tế trong hệ thống bệnh viện ở Seatle và
Saskatchewan. Giảm thiểu thời gian hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục, xử lý
kịp thời các xét nghiệm y tế, giảm thiểu rác thải y tế hàng ngày đồng thời đặt

ra những mục tiêu đúng đắn chỉ là một trong số những hoạt động được thực
hiện trong chuỗi những hoạt động cải tiến áp dụng Lean với mục tiêu muốn
đạt đến đó là dịch vụ chăm sóc người bệnh sẽ được chuẩn hóa nhằm giảm thời
gian làm thủ tục xét nghiệm và điều trị. Bằng chứng cho những thay đổi này
là việc giảm đến 34% thời gian hướng dẫn bệnh nhân, đẩy nhanh tốc độ trả
kết quả xét nghiệm, loại bỏ những lãng phí, áp dụng một quá trình tổ chức có
kỉ luật giống như mô hình sản xuất áp dụng để sản xuất máy bay Boeing 777
và 737. Theo Poggetti, những phòng thí nghiệm y tế ở Minesota đã áp dụng
tất cả những nguyên tắc trong hệ thống sản xuất của Toyota. Mỗi mẫu thử
nghiệm y tế được sắp xếp một cách cẩn thận và không hề có khiếm khuyết,
đồng thời, những bệnh viện ở Saskatchenwan đã áp dụng những quy chuẩn
của Toyota vào quy trình phẫu thuật theo 1 lịch trình nhất định. Những bài
học từ phương pháp sản xuất tinh gọn của Toyota và những nhà quản lý thiên


9

tài khác của Nhật bản có thể được áp dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe
toàn cầu một cách thành công. Phương pháp sản xuất tinh gọn Lean từ John
Black và phương pháp quản lý Kaizen nổi tiếng của người Nhật thiết lập ra
những chuẩn mới nhằm cải thiện quá trình vận hành đồng thời xác định và
loại bỏ những rào cản trong hệ thống bệnh viện. [9]
Vì lý do đó, một số giải pháp đã được đề xuất để giải quyết các phần của
những vấn đề này bằng cách áp dụng nhiều sáng kiến cải tiến chất lượng chất
lượng, một trong số đó là Lean. Các học viên, cũng như các nhà nghiên cứu,
ủng hộ một thực tế là việc thực hiện thành công Lean là một giải pháp khả thi
trong nhiều bệnh viện, phòng khám và khoa xét nghiệm ở nhiều nước. Các
nhà nghiên cứu khác cho rằng Lean là "một cách tiếp cận quản lý tiên tiến đã
được chứng minh thành công trong các tổ chức chăm sóc sức khoẻ" [10]
Trong những năm gần đây, điều kiện khám chữa bệnh tại Việt Nam đã

được cải thiện đáng kể. Số lượng bệnh viện đã tăng lên và chất lượng khám
chữa bệnh ngày càng tốt hơn. Tuy nhiên, cơ sở vật chất bệnh viện còn chưa
đáp ứng đủ nhu cầu xã hội và tình trạng quá tải bệnh nhân là hai vấn đề bức
xúc, tạo áp lực lớn lên đội ngũ lãnh đạo bệnh viện. Tình trạng này có thể được
cải thiện từng bước thông qua các cải tiến trong phương pháp điều hành hoạt
động của bệnh viện, như ứng dụng nguyên lý Lean. Lean là phương pháp
khuyến khích nhân viên bệnh viện cùng phối hợp làm việc để nâng cao hiệu
quả bằng cách giảm bớt những công đoạn thừa trong quá trình quản lý mà
không cần bổ sung thêm nguồn nhân lực. Với nguyên lý Lean, các bệnh viện
sẽ cải thiện đáng kể hiệu quả công việc, khuyến khích sự tham gia tích cực
của nhân viên, đồng thời nâng cao năng lực quản lý tài chính. Từ đó, bệnh
viện sẽ có thêm nhiều thời gian để đầu tư cho dịch vụ khám chữa bệnh. Quy
tắc này đã được ứng dụng tại nhiều bệnh viện trên thế giới và chứng minh


10

tính hiệu quả trong việc hỗ trợ quy trình vận hành, quản lý tài chính và tăng
khả năng gắn bó với bệnh viện của nhân viên.
Ngày nay Lean đã trở nên quen thuộc và gắn liền với ý nghĩa cải tiến quy
trình, tinh gọn hệ thống. Trên thế gới đã có nhiều bệnh viện và tổ chức y tế áp
dụng thành công mô hình Lean trong việc cải tiến hiệu quả hoạt động, trong
đó có hoạt động về xét nghiệm y tế.
1.2.2. Mục tiêu của Lean.[7],[12]
Các mục tiêu của Lean được thiết lập như sau:
- Phế phẩm và sự lãng phí: Giảm phế phẩm và các lãng phí hữu hình
không cần thiết, bao gồm sử dụng vượt định mức nguyên vật liệu đầu vào,
phế phẩm có thể ngăn ngừa, chi phí liên quan đến tái phế phẩm, và các tính
năng trên sản phẩm vốn không được khách hàng yêu cầu.
- Chu kỳ sản xuất: Giảm thời gian quy trình và chu kỳ sản xuất bằng cách

giảm thiểu thời gian chờ đợi giữa các công đoạn, cũng như thời gian chuẩn bị
cho quy trình và thời gian chuyển đổi mẫu mã hay quy cách sản phẩm.
- Mức tồn kho: Giảm thiểu mức hàng tồn kho ở tất cả các công đoạn sản
xuất, nhất là sản phẩm dở dang giữa các công đoạn. Mức hàng tồn kho thấp
hơn đồng nghĩa với yêu cầu vốn lưu động ít hơn.
- Năng suất lao động: Cải thiện năng suât lao động, bằng cách vừa giảm
thời gian nhàn rỗi của công nhân, đồng thời phải đảm bảo công nhân đạt năng
suất cao nhất trong thời gian làm việc (không thực hiện những công việc hay
những công tác không cần thiết).
- Tận dụng thiết bị và mặt bằng: Sử dụng thiết bị và mặt bằng sản xuất
hiệu quả hơn bằng cách loại bỏ các trường hợp ùn tắt và gia tăng tối đa
hiệu suất sản xuất trên các thiết bị hiện có, đồng thời giảm thiểu thời gian
dừng máy.


11

- Tính linh động: Có khả năng sản xuất nhiều loại sản phẩm khác nhau
một cách linh động hơn với chi phí và thời gian chuyển đổi thấp nhất.
- Sản lượng: Nếu có thể giảm chu kỳ sản xuất, tăng năng suất lao động,
giảm thiểu ùn tắc và thời gian dừng máy, công ty có thể gia tăng sản lượng
một cách đáng kể từ cơ sở vật chất hiện có. Hầu hết các lợi ích trên đều dẫn
đến việc giảm giá thành sản xuất.
Nói tóm lại, mục tiêu của Lean Manufacturing là nhắm đến: với cùng
một mức sản lượng đầu ra nhưng có đầu vào thấp hơn – ít thời gian hơn, ít
mặt bằng hơn, ít nhân công hơn, ít máy móc hơn, ít vật liệu hơn và ít chi
phí hơn.
Khi áp dụng Lean trong phòng xét nghiệm hay các bộ phận khác trong
bệnh viện cũng vẫn cùng các mục tiêu then chốt áp dụng sang lĩnh vực y tế [3]
- Nâng cao năng suất trong phòng thí nghiệm,

- Giảm chi phí hoạt động,
- Giảm thời gian dẫn đến việc cung cấp kết quả cho khách hàng
- Nhất quán trong việc phân phối kết quả tới khách hàng
- Cải thiện chất lượng lần đầu tiên
- Giảm các cuộc điều tra trong phòng thí nghiệm và làm lại
- Xây dựng nền văn hóa cải tiến liên tục để duy trì lợi ích kinh doanh từ
khách hàng đến mức phân tích, dựa trên các ý tưởng mới và sáng tạo, và duy trì
tác động của nó với suy nghĩ và chuyển đổi hành vi trong phòng thí nghiệm.
1.2.3. Các nguyên tắc chính của Lean.[7],[13],[14]
- Nhận thức về sự lãng phí : bước đầu tiên là nhận thức về những gì có
và những gì không làm tăng thêm giá trị từ góc độ khách hàng. Bất kỳ vật
liệu, quy trình hay tính năng nào không tạo thêm giá trị theo quan điểm của
khách hàng được xem là thừa và nên loại bỏ. Câu hỏi về giá trị là mối quan
tâm quan trọng nhất trong mô hình tư duy Lean. Mỗi bước trong quy trình
phải tạo ra giá trị cho khách hàng. Khách hàng, tùy thuộc vào quá trình, có thể


12

là bệnh nhân, bác sĩ, hoặc quản trị viên. Nếu một quá trình không làm tăng giá
trị nó phải được thiết kế lại hoặc loại bỏ. Bệnh nhân thường bị mắc kẹt trong
các quá trình không làm tăng giá trị cho sự chăm sóc của họ. Họ chờ đợi 30
phút để gặp bác sĩ chăm sóc chính của họ, hoặc họ điền vào biểu mẫu y khoa
bệnh nhân nhiều lần trong cùng một cuộc gặp y tế. Những quy trình này được
thiết kế để tăng thêm giá trị cho các chuyên gia y tế, không phải là khách
hàng. Trong tư duy Lean, bước đầu tiên để đánh giá giá trị là xác định khách
hàng là ai và nhìn từ quan điểm của họ.

- Xác định dòng giá trị: là các bước cần thiết để hoàn thành quy trình
hoặc dịch vụ (hoặc trong sản xuất, để tạo ra sản phẩm). Xem xét các dòng giá

trị giúp xác định chất thải trong một quá trình. Mỗi bước trong một quy trình
sẽ có một trong ba kết quả: nó sẽ tạo ra giá trị rõ ràng; Không tạo ra giá trị
nhưng không thể tránh khỏi do cấu hình của quá trình hiện tại; Hoặc không
tạo ra giá trị và phải được loại bỏ ngay lập tức. Quay trở lại ví dụ về khám bác
sỹ chính của mình, bước khám bệnh của bác sĩ làm tăng thêm giá trị cho bệnh


13

nhân. Bước điền một mẫu lịch sử y khoa nhiều lần là một bước có thể được
diễn giải là không có giá trị nhưng không thể tránh khỏi do các yêu cầu về
quy chế hiện tại. Cuối cùng, bước chờ 30 phút để thấy bác sĩ không có giá trị
và nên được gỡ bỏ ngay lập tức.
- Sản xuất "Pull": còn được gọi là Just In Time (JIT), sản xuất Pull chủ
trương chỉ sản xuất những gì cần và vào lúc cần đến. Sản xuất đúng lúc, kịp
thời: Pull đã được mô tả là "thực hiện công việc theo yêu cầu hoặc cần thiết
bởi một bước trong một dòng giá trị”. Điều này trái ngược với công nghệ đẩy,
nơi một sản phẩm có thể được tạo ra khi có ít hoặc không có nhu cầu. Quá
trình đẩy có thể dẫn đến hàng tồn kho lớn và chi phí liên quan để duy trì
chúng. Đẩy các bước trong một dịch vụ đang được thực hiện ra khỏi trật tự
nếu một bước tiếp theo trong quá trình không phải là sẵn sàng. Ví dụ, trong
quá trình chuyển đứa trẻ từ bộ phẫu thuật đến đơn vị chăm sóc tích cực sơ
sinh (NICU), nếu trẻ đến NICU và mặt nạ phòng vệ sinh và bác sĩ trị liệu hô
hấp không chờ bệnh nhân thì có vấn đề. Em bé đã bị đẩy vào NICU mà không
có các dịch vụ và nhân viên phù hợp để chăm sóc thích hợp. Kéo hoạt động
để đảm bảo rằng mặt nạ phòng độc, liệu pháp hô hấp, và y tá phụ trách đã sẵn
sàng và chờ đợi khi trẻ đến NICU.
- Tạo ra dòng chảy: Mục tiêu của dòng chảy là loại bỏ việc sử dụng lô
và xếp hàng trong một quá trình. Các quy trình sử dụng hàng loạt và hàng đợi
tạo ra nhiều lần chờ đợi và gián đoạn. Hệ thống chăm sóc sức khoẻ của Hoa

Kỳ được xây dựng trên hệ thống lô hàng và hàng đợi. Một bệnh nhân cảm
thấy bị bệnh gọi bác sĩ của mình và hẹn. Vào ngày và thời gian được chỉ định,
anh ta đến văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ và chờ đợi để được nhìn thấy.
Khi khám, bác sĩ có thể khuyên bệnh nhân nên đi khám bác sĩ chuyên khoa,
làm xét nghiệm và thậm chí bắt đầu dùng thuốc kê đơn. Mỗi bước đòi hỏi
phải chờ đợi một dịch vụ hoặc sản phẩm được giao. Các lô và hàng đợi cũng


14

hiển nhiên trong các quá trình liên quan đến việc hoàn trả, mã hóa và đánh giá
biểu đồ. Ngay cả các hệ thống hồ sơ y tế điện tử, hứa hẹn hợp lý hóa chăm
sóc sức khoẻ, dựa vào một số dạng xếp hàng và xếp hàng. Ví dụ, tin nhắn
điện thoại của bệnh nhân và yêu cầu hẹn có thể được lưu trữ trong hàng đợi
trên thanh công cụ của máy tính của bác sĩ. Nếu bác sĩ kiểm tra hàng đợi của
mình trước khi về nhà và chỉ gọi lại những bệnh nhân mà anh ta nghĩ là
nghiêm trọng nhất, thì hệ thống thực sự cản trở việc điều trị cần thiết theo
cách ít thời gian nhất. Mục tiêu cuối cùng của dòng chảy là để đảm bảo rằng
một quá trình liên tục được thực hiện cho đến khi nó được hoàn thành. Đối
với bệnh nhân, điều này có nghĩa là nhận được sự chăm sóc mà họ cần mà
không cần chờ đợi, gián đoạn và đau khổ không cần thiết.
- Liên tục cải tiến: Lean đòi hỏi sự cố gắng đạt đến sự hoàn thiện bằng
cách không ngừng loại bỏ những lãng phí khi phát hiện ra chúng: liên tục
đánh giá các khâu trong quá trình làm và loại bỏ các khâu không cần thiết.
Một nguyên tắc chủ chốt trong tư duy Lean là dù cho có cải thiện được bao
nhiêu lần thì nó cũng có thể được tăng cường. Ý tưởng hoàn thiện dựa trên
khái niệm "cải tiến liên tục thông qua thay đổi gia tăng dựa trên kết quả”.
Việc sử dụng chu trình làm kế hoạch hành động - hành động giúp trong việc
phấn đấu hoàn thiện. Trong bất kỳ sáng kiến cải tiến quy trình sử dụng tư duy
Lean, một sự thay đổi nhỏ gia tăng được khuyến khích dựa trên nghiên cứu

của quy trình. Khuyến nghị được đưa ra và sau đó nghiên cứu để xác định tác
động của nó. Nếu tác động là tích cực, thay đổi được kết hợp trong quá trình
này, và chu kỳ bắt đầu lại.
Các nguyên tắc Lean tập trung vào việc giảm thiểu chất thải, quy trình
tiêu chuẩn hoá, loại bỏ các khiếm khuyết và các hệ thống đánh giá. Theo
William DeSalvo (ASCP), quản lý sản xuất hệ thống tại phòng thí nghiệm
Sonora Quest, Phoenix, cách tiếp cận Lean cho phép các tổ chức đưa ra quyết


15

định nhanh hơn về cải tiến quy trình sản xuất bằng cách thay thế phức tạp
bằng sự đơn giản, giảm thiểu lãng phí và tập trung vào cải tiến liên tục. Nó đã
trở thành phổ biến với các phòng thí nghiệm như là một sự lựa chọn thực
dụng trong số nhiều kỹ thuật được cung cấp cho tinh giản các quy trình phòng
xét nghiệm.
1.2.4. Nhận biết lãng phí trong Lean.[3],[13],[15],[16], [17]
Trong Lean Manufacturing, giá trị của một sản phẩm được xác định
hoàn toàn dựa trên những gì khách hàng thật sự yêu cầu và sẵn lòng trả tiền
để có được.
Các hoạt động sản xuất có thể được chia thành ba nhóm sau đây [16]:
- Các hoạt động tạo ra giá trị tăng thêm: là các hoạt động chuyển hóa vật
tư trở thành đúng sản phẩm mà khách hàng yêu cầu.
- Các hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm: là các hoạt động không
cần thiết cho việc chuyển hóa vật tư thành sản phẩm mà khách hàng yêu
cầu. Bất kỳ những gì không tạo ra giá trị tăng thêm có thể được định nghĩa
là lãng phí.
- Các hoạt động cần thiết nhưng không tạo ra giá trị tăng thêm: là các
hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm từ quan điểm của khách hàng nhưng
lại cần thiết trong việc sản xuất ra sản phẩm.

Theo nghiên cứu của Trung tâm nghiên cứu doanh nghiệp Lean (Lean
Enterprise Research Centre) tại Anh Quốc (Going Lean- Peter Hines David
Taylor-1.2000) cho thấy trong một công ty sản xuất đặc trưng thì tỷ lệ giữa
các hoạt động có thể được chia ra như sau [17]:
- Hoạt động tạo ra giá trị tăng thêm: 5%.
- Hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm: 60%.
- Hoạt động cần thiết nhưng không tạo ra giá trị tăng thêm: 35%.
Để áp dụng các công cụ Lean một cách hiệu quả phải nhận biết đuợc các
loại lãng phí, các thao tác không mang lại giá trị cho khách hàng, từ đó lựa
chọn công cụ thích hợp để loại bỏ lãng phí đã nhận biết:


16

- Hàng sửa, hàng tái chế, phế phẩm (Correction): Làm lại xét nghiệm,
sửa sai khi một việc phải được làm lại bởi vì nó không được làm đúng trong
lần đầu tiên. Quá trình này không chỉ gây nên việc sử dụng thiết bị kém hiệu
quả mà còn làm kéo dài thời gian chờ đợi của người bệnh. Ngoài ra, các vấn
đề liên quan đến sửa chữa thường tiêu tốn một khối lượng thời gian đáng kể
của cấp quản lý, vì vậy làm tăng thêm chi phí quản lý sản xuất chung, ảnh
hưởng đến thương hiệu của khoa, của bệnh viện.


17

- Lãng phí do vận chuyển (Transportation): Di chuyển ở đây nói đến bất
kỳ sự chuyển động nguyên vật liệu nào không tạo ra giá trị tăng thêm cho sản
phẩm chẳng hạn như việc vận chuyển nguyên vật liệu giữa các công đoạn sản
xuất: chuyển mẫu bệnh phẩm từ khu vực này tới khu vực khác... Việc di
chuyển giữa các công đoạn xử lý làm kéo dài thời gian dẫn đến việc sử dụng

lao động và mặt bằng kém hiệu quả. Đây là loại lãng phí dài nhất.


18

- Lãng phí do chờ đợi (Waiting): Chờ đợi là thời gian nhân viên y tế hay
máy móc nhàn rỗi bởi sự tắc nghẽn hay luồng công việc trong khoa/phòng
thiếu hiệu quả. Việc chờ đợi làm tăng thêm chi phí đáng kể do chi phí nhân
công và khấu hao trên từng thiết bị bị tăng lên. Đây là loại lãng phí lâu nhất.

- Lãng phí do tồn kho (Inventory): Lãng phí về tồn kho nghĩa là dự trữ
quá mức cần thiết về nguyên vật liệu, bán thành phẩm và thành phẩm. Lượng
tồn kho phụ trội dẫn đến chi phí tài chính cao hơn về tồn kho, chi phí bảo
quản cao hơn và tỷ lệ sai lỗi cao hơn.


19

- Lãng phí do thao tác (Motion): Bất kỳ các chuyển động tay chân hay
việc đi lại không cần thiết của các nhân viên y tế không gắn liền với việc thực
hiện xét nghiệm. Chẳng hạn như việc đi lại khắp trong khoa để tìm dụng cụ
làm việc hay thậm chí các chuyển động cơ thể không cần thiết hay bất tiện do
quy trình thao tác được thiết kế kém làm chậm tốc độ làm việc của nhân viên
y tế. Đây là loại lãng phí nhiều nhất.

- Lãng phí do gia công thừa (Over-processing): Gia công thừa tức tiến
hành nhiều công việc gia công hơn mức khách hàng yêu cầu


20

- Lãng phí do sản xuất thừa: Sản xuất dư thừa (Over-production) tức sản
xuất nhiều hơn hay quá sớm hơn những gì được yêu cầu một cách không cần
thiết. Đây là loại lãng phí xấu nhất nó kéo theo các lãng phí khác.

1.2.5. Các công cụ trong Lean:[13],[16],[17],[18],[19],[20]
Để loại bỏ các lãng phí trên nên sử dụng các công cụ sau:
- Tiêu chuẩn hóa (Standard Work):
 Chuẩn hóa quy trình có nghĩa là các quy trình và hướng dẫn được quy
định và truyền đạt rõ ràng chi tiết nhằm tránh sự thiếu nhất quán và giả định
sai về cách thức thực hiện một công việc. Mục tiêu của việc chuẩn hóa là để
các hoạt động luôn được thực hiện theo một cách thống nhất. Khi các thủ tục
quy trình không được chuẩn hóa ở mức độ cao, mỗi cá nhân có thể có những
ý nghĩ khác nhau về cách làm đúng cho một thủ tục quy trình và dễ đưa đến
các giả định sai. Thường áp dụng tiêu chuẩn cho một số công việc sau: cách
vận hành máy, trình tự công việc…..


21

 Mục tiêu của việc chuẩn hoá là để các hoạt động luôn được thực hiện
theo một cách thống nhất, ngoại trừ trường hợp quy trình được điều chỉnh một
cách có chủ ý. Khi các thủ tục quy trình không được chuẩn hoá ở mức độ cao,
mỗi người thực hiện có thể có những ý nghĩ khác nhau về cách làm đúng cho
một thủ tục quy trình và dễ đưa đến các giả định sai.
Việc chuẩn hoá quy trình trong Lean Manufacturing bao gồm một số
thành phần chính:
- Trình tự công việc chuẩn – Đây là trình tự một người phải tuân thủ khi
thực hiện công việc, bao gồm các thao tác và các bước thực hiện công việc.
Việc mô tả rõ ràng giúp đảm bảo rằng tất cả các công nhân đều thực hiện công

việc theo cách thức tương tự nhau và hạn chế các sai biệt vốn có khả năng gây
ra sai sót. Trong điều kiện lý tưởng, việc chi tiết hoá công việc chỉ rõ từng
bước thao tác cho từng người. Ví dụ với công đoạn thực hiện xét nghiệm,
trình tự công việc chuẩn sẽ mô tả từ chi tiết chuẩn bị máy và các bước thao
tác như kiểm tra chất lượng mẫu, li tâm, quét barcode và thời gian xử lý công
việc.
- Thời gian chuẩn – Takt time (nhịp độ) là tần xuất một sản phẩm được
làm ra. Takt time được sử dụng để mô tả rõ ràng và theo dõi tốc độ một quy
trình cần được duy trì ở các công đoạn khác nhau. Đối với các nhà sản xuất
lean, takt time của mỗi quy trình sản xuất được chủ động điều phối và giám
sát để duy trì một luồng sản xuất liên tục. Takt time khác với thời gian chu kỳ
sản xuất (cycle time) là thời gian cần để quy trình hoàn tất một sản phẩm. Ví
dụ, một phòng xét nghiệm có thể cách 15 phút cho 1 kết quả xét nghiệm (takt
time) nhưng thực sự họ phải mất khoảng 2 tiếng để hoàn tất một chỉ định xét
nghiệm đã được yêu cầu (cycle time).
- Mức tồn kho chuẩn trong quy trình – Đây là lượng nguyên liệu tối
thiểu, bao gồm lượng nguyên liệu đang được xử lý trên chuyền, cần có để giữ


22

một quy trình hoạt động ở cường độ mong muốn. Mức tồn kho chuẩn nên
được xác định rõ ràng vì rất cần thiết phải duy trì lượng nguyên liệu tối thiểu
này trong chuyền để không gây ra sự đình trệ cho quy trình do thiếu nguyên
liệu. Đây là yếu tố dùng để tính toán khối lượng và tần số của lệnh sản xuất
(hay Kanban) cho các nguồn cung cấp từ công đoạn trước.
 Truyền đạt quy trình chuẩn cho nhân viên: Các hướng dẫn công việc
chuẩn không nên chỉ ở dạng văn bản mà bao gồm cả hình ảnh, các bảng hiển
thị trực quan và thậm chí cả các ví dụ. Thường các nhân viên rất ít chịu đọc các
tài liệu hướng dẫn sản xuất bằng văn bản nhàm chán vì vậy các bảng hiển thị

trực quan và ví dụ thực tế có hình ảnh nên được sử dụng càng nhiều càng tốt.
Các hướng dẫn nên rõ ràng và chi tiết, nhưng đồng thời được trình bày theo cách
giúp nhân viên thật dễ hiểu và liên quan mật thiết đến đều họ cần biết.
 Quy trình chuẩn và sự linh hoạt: Một số doanh nghiệp ở Việt Nam thể
hiện sự lo ngại rằng việc thiết lập các quy trình chuẩn về sản xuất sẽ dẫn đến
sự cứng nhắc, thiếu linh hoạt. Mặc dù quy trình chuẩn đòi hỏi có mức độ chi
tiết cao, ở Lean Manufacturing, các hướng dẫn công việc chuẩn nên được cập
nhật thường xuyên càng tốt nhằm gắn kết với các cải tiến quy trình đang diễn
ra. Trong thực tế, các công ty được khuyến khích tối đa hoá tốc độ cải tiến
quy trình đồng nghĩa với việc cập nhật liên tục các hướng dẫn công việc
chuẩn. Ngoài ra một quy trình chuẩn thường bao gồm các hướng dẫn rõ ràng
để công nhân xử lý các tình huống bất thường, do đó thúc đẩy họ ứng xử theo
cách linh hoạt đối với các tình huống bất thường. Để thực hiện thành công
việc này, trách nhiệm nên được phân công rõ ràng trong việc chuẩn bị và phân
phát các tài liệu cần thiết, các bảng hiển thị, cũng như đảm bảo rằng bất kỳ
một thay đổi nào cũng đều được cấp trên truyền đạt rõ ràng cho nhân viên bên
dưới. Một khi trách nhiệm được phân công rõ ràng, các quy trình công việc
chuẩn có thể được bổ sung một cách thường xuyên.


23

- Chuyển đổi nhanh (Quick change over):
 Là hoạt động rút ngắn thời gian chuẩn bị và chuyển đổi. Chuyển đổi
được xem là kết thúc khi công đoạn được chuyển đổi ra hàng tốt đúng tiến độ.
Các bước chuyển đổi nhanh: chuẩn bị nguyên vật liệu và dụng cụ, thay dụng
cụ cũ bằng dụng cụ mới, chuẩn hóa và sắp xếp cho phù hợp dụng cụ cũ và
mới. Phân công trách nhiệm rõ ràng, ai làm gì chuẩn bị gì.
 Lean Manufacturing nhắm tới việc giảm thiểu thời gian dừng chuyền
bất hợp lý do chuẩn bị máy hay chuyển đổi sản phẩm vì máy dừng là nguồn

lãng phí đáng kể. Việc này đòi hỏi một văn hoá liên tục cải tiến trong đó công
ty không ngừng tìm cách giảm thời gian chuyển đổi và chuẩn bị máy. Thường
việc chuyển đổi nhanh chóng có thể đạt được phần nào bằng cách xây dựng
các thông số kỹ thuật thật chuẩn (và được tài liệu hoá đầy đủ) cho việc sản
xuất từng loại sản phẩm riêng biệt để không còn sự lo ngại về việc điều chỉnh
lại các thông số trong quá trình chuyển đổi sản phẩm trên thiết bị. Các công ty
có danh mục, màu sắc và quy cách sản phẩm đa dạng thường xem nhẹ chi phí
chuyển đổi cho mỗi lần quy trình sản xuất phải dừng lại để thay khuôn, lau
rửa dọn dẹp vật liệu thuộc quy cách trước còn đọng lại trên máy, điều chỉnh
lại thông số thiết bị.v.v... Có một số cách để giảm thiểu thời gian chuyển
đổi/chuẩn bị bao gồm việc thay đổi cách sắp xếp mặt bằng của chuyền sản
xuất, chuẩn bị sẵn sàng nguyên liệu và công cụ khi cần sử dụng hay sử dụng
loại thiết bị có ngăn chứa đôi (phụ) nhằm tránh thời gian dừng thiết bị để làm
vệ sinh.
 Quy hoạch mặt bằng xưởng và vật tư tại nơi sử dụng: Lean
Manufacturing nhắm tới việc giảm thiểu các di chuyển và việc vận chuyển
sản phẩm giữa hai công đoạn sản xuất. Tương tự, bán thành phẩm nên được
giữ gần kề nơi sử dụng kế tiếp. Điều này giúp giảm thiểu các yêu cầu khiêng
vác vật tư, việc thất lạc vật tư, giảm thiểu việc vật tư bị hư hỏng do quá trình


24

vận chuyển gây ra và đòi hỏi tôn trọng nguyên tắc sản xuất theo mô hình pull
(lôi kéo).
 Chia nhỏ quy mô lô sản xuất: quy mô lô càng nhỏ càng tốt, với điều
kiện lý tưởng là luồng một sản phẩm, để bán thành phẩm giữa các công đoạn
là tối thiểu. Quy mô lô sản xuất càng nhỏ sẽ giúp công đoạn trước càng có
nhiều khả năng sản xuất đúng những gì được khách hàng yêu cầu và đúng lúc
khách hàng cần đến. Vì vậy, thay thế cho cách tổ chức với một vài chuyền sản

xuất có quy mô các lô sản phẩm lớn, Lean Manufacturing thường ủng hộ cách
tổ chức nhiều chuyền sản xuất có quy mô lô nhỏ, với quy hoạch dạng tế bào
là một hình thức đặc trưng.
Những lợi ích chính của các chuyền sản xuất nhỏ bao gồm:
• Quy mô lô nhỏ đồng nghĩa với ít bán thành phẩm hơn giữa các công đoạn
sản xuất và cho phép công ty hoạt động gần với mô hình quy trình liên tục;
• Nhiều chuyền sản xuất có quy mô lô nhỏ cho phép nhiều quy cách sản
phẩm khác nhau được triển khai đồng loạt, vì vậy sẽ giảm thiểu thời gian chết
gây ra bởi việc chuyển đổi quy cách.
• Các chuyền sản xuất nhỏ hơn, cần ít công nhân hơn, sẽ nâng mức trách
nhiệm của công nhân ở từng chuyền cao hơn.
- 5S:
 Phương pháp 5S bao gồm một số các hướng dẫn về tổ chức nơi làm việc
nhằm sắp xếp khu vực làm việc của công nhân và tối ưu hiệu quả công việc:


25

Sàng lọc (Sort): phân loại những gì cần thiết và những gì không cần
thiết để những thứ thường được cần đến luôn có sẵn gần kề và dễ tìm thấy.
Những vật ít khi hay không cần dùng đến nên được chuyển đến nơi khác hay
bỏ đi.
Sắp xếp (Straighten/Set in order): sắp xếp những thứ cần thiết theo thứ
tự dễ thấy, dễ lấy. Mục tiêu của yêu cầu này là giảm đến mức tối thiểu số thao
tác mà một nhân viên y tế thực hiện cho một công việc.
Sạch sẽ (Scrub/Shine): giữ các máy móc và khu vực làm việc sạch sẽ nhằm
ngăn ngừa các vấn đề phát sinh do vệ sinh kém. Trong xét nghiệm, bụi bẩn là một
trong những tác nhân chính gây lỗi cho thiết bị và ảnh hưởng đến kết quả.
Săn sóc (Stabilize/Standardize): đưa 3 công việc trên trở thành việc áp
dụng thường xuyên bằng cách quy định rõ các thủ tục thực hiện các công việc

sàng lọc, sắp xếp và giữ sạch sẽ.
Sẵn sàng (Sustain): khuyến khích, truyền đạt và huấn luyện về 5S để
biến việc áp dụng trở thành một phần văn hóa của khoa. Ngoài ra việc duy trì
cũng bao gồm phân công trách nhiệm cho một nhóm giám sát việc tuân thủ