Đặc điểm lâm sàng đau ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cơ thể hóa (RLCTH) là rối loạn được đặc trưng bởi sự than
phiền về các triệu chứng cơ thể mà không thể giải thích được qua khám lâm
sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng tại các chuyên khoa bệnh cơ thể. Mặc dù
bệnh nhân RLCTH đi khám rất nhiều lần tại các cơ sở y tế nhưng sự than
phiền này không thuyên giảm gây những ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống
của bệnh nhân.
Rối loạn cơ thể hoá (RLCTH) là một loại RLDCT khá phổ biến chiếm
0,7% dân số Florence [1]. Margot W.M. De Waal (2004) nghiên cứu 1046
bệnh nhân tuổi từ 25 đến 80 tới khám tại các phòng khám đa khoa, nhận thấy
RLDCT là rối loạn tâm thần (RLTT) hay gặp nhất, chiếm 16,1% [2].Theo
nghiên cứu của P.H. Hilderink dựa vào các cơ sở dữ liệu từ năm 1966 đến
2011 của Pubmed và EMBASE cho biết tỉ lệ gặp RLDCT ở người trẻ tuổi là
từ 11% đến 21%, ở lứa tuổi trung niên là 10% đến 20%, còn ở tuổi già dao
động từ 1,5% đến 13% [3].
Biểu hiện lâm sàng của các RLCTH hết sức đa dạng và phong phú.
Triệu chứng rất phổ biến và thường gặp trong thực tế lâm của RLCTH là đau.
Tính chất đau trong RLCTH luôn biến đổi và diễn biến phức tạp gây không ít
bận tâm và khó khăn cho cả bệnh nhân và các bác sĩ lâm sàng [3]. Nhiều bệnh
nhân đến khám tại các cơ sở y tế vì triệu chứng đau này, và thực tế trên lâm sàng
họ được chẩn đoán và điều trị nhầm theo hướng thực thể. Bệnh nhân đã phải tốn
nhiều công sức, thời gian và kinh tế để tìm nguyên nhân gây đau là gì.
Theo ước tính, RLCTH tiêu tốn của nước Mỹ 256 tỷ đô la hàng năm,
tổn thất này cao gấp đôi chi trả cho đái tháo đường là 132 tỷ đô la [3]. Ở Việt
Nam có một số đề tài nghiên cứu về RLCTH nhưng chưa có đề tài nào nghiên
cứu về triệu chứng đau của RLCTH. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Đặc
điểm lâm sàng đau ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa điều trị nội trú tại Viện
Sức Khỏe Tâm thần”, với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng đau của bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa điều trị

nội trú tại viện sức khỏe tâm thần


2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm và cơ sở cảm giác đau [4]
1.1.1. Khái niệm đau
Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (Internation
Association for the Study of Pain – IASP), đau là “cảm nhận không thoải mái do
tổn thương mô cơ thể tiềm tàng hoặc đang diễn ra hoặc mô tả về một tổn thương
".
Các thành phần của đau bao gồm:
- Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảm
giác thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể.
- Thành phần cảm xúc
- Thành phần nhận thức gồm các quá trình tâm thần khác nhau chi phối
cảm nhận đau.
- Thành phần hành vi: biểu hiện về vận động, lời nói và sinh lý
Có nhiều cách phân loại đau:
- Theo thời gian tồn tại đau
• Đau cấp tính: Thời gian đau kéo dài ngắn dưới 1 tháng, thường có tổn thương tổ
chức. Đây là đáp ứng như một chức năng bảo vệ giúp cơ thể chống lại tổn
thương.
• Đau mạn tính: Đau kéo dài ≥ 3-6 tháng, thường không có chức năng bảo vệ và
làm giảm các chức năng của cơ thể.
- Theo sinh lý bệnh:

3

• Đau do tiếp nhận: Do quá trình viêm hoặc không phải viêm tại các mô dưới tác
động của các kích thích có hại.
• Đau thần kinh bệnh lý: Đau có nguồn gốc từ các nguyên nhân tổn thương tiên
phát hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh ngoại vi hoặc trung ương.
• Đau hỗn hợp: Đau có nguồn gốc từ hai nguyên nhân trên.
1.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy cơ sở của cảm giác đau bao
gồm: cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý.
1.1.2.1 Cơ sở sinh lý sự nhận cảm đau
a. Thụ thể nhận cảm đau [5]
Thụ thể nhận cảm đau phân bố rộng trên lớp nông của da và ở các mô
bên trong da (như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não…).
Hầu hết các cơ quan trong cơ thể có các tận cùng thần kinh đáp ứng với các
kích thích với hóa chất, nhiệt độ, cơ học. Nhờ các thụ thể này mà các kích
thích được dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống.
Các loại thụ thể nhận cảm giác đau:
+ Thụ thể nhậy cảm kích thích cơ học chịu kích thích của các tác nhân
cơ học.
+ Thụ thể nhậy cảm kích thích nhiệt thì chịu kích thích của các tác nhân
nóng hay lạnh.
+ Một số thụ thể khác chỉ nhậy cảm với các tác nhân hóa học đó là thụ
thể nhậy cảm hóa học. Các chất tác động đến thụ thể nhậy cảm hóa học này là
bradykinin, serotonin, histamine, acid, prostaglandin, acetylcholine, các men
phân giải protein.
Tuy có một số thụ thể nhận cảm giác đau chỉ nhận cảm đặc hiệu với
một loại tác nhân, nhưng hầu hết các thụ thể nhận cảm đều nhạy cảm với ít
nhất 2 loại kích thích.

4

Các thụ thể nhận cảm đau không có tính thích nghi: với đa số các loại
thụ thể khác, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi
với kích thích đó, có nghĩa là những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn
thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, với thụ thể đau
thì khác, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau
ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm
giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa
quan trọng ở chỗ nó thông báo liên tục cho trung tâm nhận cảm đau biết
những tổn thương gây đau đang tồn tại.
b. Con đường dẫn truyền đau từ ngoại vi vào tủy sống [6]
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do các tế bào nơron
thứ nhất có thân tế bào nằm trong hạch gai dọc theo cột sống, chúng còn được
gọi là nơron ngoại biên. Sau khi các nơron ngoại biên này tiếp nhận thông tin
từ các thụ thể đau thì có sự thay đổi protein màng tế bào giúp phát hiện ra
những kích thích và sinh ra sự thay đổi điện thế màng tế bào. Các kích thích
đủ mạnh sẽ làm giảm điện thế của màng và hoạt hóa kênh Natri nhạy cảm
điện thế (VSSCs), gây ra điện thế hoạt động, và điện thế hoạt động lan tỏa dọc
theo sợi trục đến toàn bộ nơron. Đường dẫn truyền đau từ nơron hướng tâm
đến hệ thống thần kinh trung ương có thể tăng hay giảm tùy theo hoạt động
của kênh VSSCs.
Sợi dẫn truyền cảm giác của các tế bào nơron thứ nhất có kích thước và
đặc tính dẫn truyền khác nhau, có loại sợi là Aα, Aβ, Aδ và sợi C.
- Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh,
chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
- Các sợi Aδ và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt
và xúc giác thô. Tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ
hai sợi thần kinh Aδ và C.

5

+ Sợi Aδ có myelin, dẫn truyền với tốc độ 6-30 m/sec. Kích thích đau
tác động vào sợi Aδ gây cảm giác đau chói giới hạn vị trí 10-20cm quanh
vùng bị kích thích. Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ
không gây ra cảm giác đau chói.
+ Sợi C không có myelin, dẫn truyền với tốc độ 0,5-2 m/sec. Kích thích
đau trên sợi C gây cảm giác đau lan tỏa trên một vùng rộng. Khi các sợi dẫn
truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau rát và sâu.
 Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác đau như vậy nên khi có một kích thích
với cường độ mạnh sẽ cho cảm giác đau “kép”: sau một cảm giác đau nhói sẽ
có một cảm giác đau rát. Đau chói đến trước giúp cơ thể có phản xạ tránh xa
tác nhân gây đau, đau rát tuy đến chậm nhưng cường độ mạnh khiến cơ thể có
cảm giác đau đớn không thể chịu được.
c. Đường dẫn truyền cảm giác đau gai- đồi thị trước bên [6]
- Các sợi Aδ đến các nơron nằm ở lớp I và V của chất keo
- Các sợi C đến các nơron nằm ở lớp II và III của chất keo

Sơ đồ 1.2: Sự phân bố của các sợi thần kinh Aβ, Aδ, và C trong tủy
Tín hiệu sau khi truyền qua tế bào nơron thứ nhất sẽ dẫn truyền qua
một hay hay nhiều nơron trung gian rồi bắt chéo sang bên đối diện của tủy
sống qua mép trước và lên não theo con đường gai-đồi thị trước bên


6

Đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống vào não đi vào não chúng được
tách thành 2 con đường. Có 2 cách phân loại

* Cách 1: đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát
- Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng- nền, sau đó tín
hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não.
Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ không cho biết nhận
thức về đau.
- Đường cảm giác đau rát: những sợi cảm giác đau rát và đau sâu tận
cùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của đồi thị. Chức năng
của hệ thống này là chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não, gây ra các
dụng kích thích vào toàn hệ thống thần kinh như giúp đánh giá đối tượng, tạo
trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ
nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau.

Sơ đồ 1.1: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống
* Cách 2: đường dẫn truyền cảm giác/ khác biệt, và đường dẫn
truyền cảm xúc/ động cơ
• Trong sừng sau tủy sống có một số nơron nhận thông tin từ các nơron thụ
cảm ban đầu, một số là các tế bào thần kinh liên hợp khác, và một số là các
nơron dẫn truyền (tế bào T) có nhiệm vụ truyền tín hiệu lên trên não. Theo
đó, các con đường dẫn truyền lên não được phân chia dựa vào chức năng


7

của chúng: con đường dẫn truyền cảm giác/ khác biệt, và con đường dẫn
truyền cảm xúc/ động cơ.
+ Trong con đường dẫn truyền cảm giác/khác biệt, nơron đi lên theo bó
tủy-đồi thị, nơron đồi thị chuyển thông tin lên vùng cảm giác bản thể của não.
Con đường này cho biết thông chính xác về vị trí đau của kích thích.
+ Con đường cảm xúc/ động cơ dẫn truyền thông tin tới các nhân não,
và đến hệ viền, con đường này cho biết các thành phần của kích thích đau.

Chỉ khi nào 2 con đường này cùng hoạt động song hành với nhau mới
tạo ra được nhận thức về đau.
d. Trung tâm nhận thức về đau [6]
Người ta cho rằng xung động đau được truyền đến cấu tạo lưới, đồi thị,
và các trung tâm khác ở dưới vỏ, đây là các vùng có vai trò nhận biết cảm
giác đau. Tuy nhiên, thí nghệm kích thích điện vào vỏ não cũng gây ra cảm
giác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trong
nhận thức cảm giác đau.
e. Cơ chế kiểm soát đau [7]
Gồm cơ chế kiểm soát đau tại tủy sống và cơ chế đau trên tủy
* Cơ chế kiểm soát đau tại tủy sống
Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương
sẽ mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền
cảm giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống
và tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ
đó dẫn truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này
cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp.
- Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi neuron
liên hợp hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi A δ và
C (đóng cổng). Khi có kích thích đau, xung động từ sợi A δ và sợi C gây


8

ức chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap
sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và
vỏ não cho cảm giác đau.
- Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi
này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên
trên. Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây

ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó
xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm
giác đau.
* Cơ chế kiểm soát đau trên tủy [8]
 Điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descending spinal synapse):
Các neuron từ não đi xuống tủy sống điều tiết sự nhận cảm đau (tăng
hoặc giảm ngưỡng cảm giác đau) xuất phát từ ba vùng:
- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,
endorphine, thông qua các thụ thể Δ đặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ các
nơron nhận cảm đầu tiên
- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân đuôi (caudal )
của thân não ức chế đi xuống bằng Norepinephrine.
- Nhân Raphe và nhân đuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2
vai trò điều tiết đi xuống:
+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT-1B /D ức chế dẫn truyền thần kinh
+ Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT-3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh.
 Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung
ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như
morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh). Các endorphine
gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái,


9

nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa
giáng nên không gây nghiện.
1.1.2.2. Cơ chế đau bệnh lý thần kinh [9]
 Cơ chế ngoại biên: Các sợi thần kinh bị tổn thương có hiện tượng phóng
điện lạc chỗ. Sự phóng điện lạc chỗ này xảy ra ở các sợi C không có myelin
và sợi có myelin Aδ, Aβ.

- Tại điểm tổn thương của sợi thần kinh có sự mất bằng giữa hai kênh Na + và
kênh K+ dẫn đến tích tụ Na+ gây phóng điện lạc chỗ gây ra nhận cảm đau.
- Cảm giác đau không chỉ gây ra bởi các dây thần kinh bị tổn thương mà
còn do sợi thần kinh không bị tổn thương kề cận.
- Bình thường sợi Aδ và C đi vào sừng sau tủy sống ở lớp nông (I, II),
sợi Aβ đi vào lớp III, IV. Khi sợi thần kinh tổn thương, có hiện tượng sợi Aβ
mọc chồi đi vào lớp II. Các tín hiệu xúc giác vô hại do sợi Aβ dẫn truyền sẽ
được truyền tới lớp II, dẫn tới sự cảm nhận sai của trung khu cảm giác, gây
loạn cảm đau.

Sơ đồ 1.3: Tái cấu trúc sừng sau tủy sống khi có tổn thương sợi thần kinh
 Cơ chế trung ương: [10]
- Mất ức chế: Mất chức năng điều khiển đi xuống của não do sự phóng đại quá
mức của đau dẫn tới mất cân bằng giữa tín hiệu đi lên và đi xuống.


10

- Cơ chế nhạy cảm trung ương tại tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của các tế
bào thần kinh tại tủy sống ở mức độ phân tử. Khi tín hiệu đau liên tục truyền
đến tủy sống sẽ gây ra đáp ứng khuếch đại và kéo dài. Đây là cơ chế đau
trong đau chi ma, đau trong bệnh lý thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, hay
đau do virus herpes zoster.
- Cơ chế nhạy cảm trung ương trên tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của các
cấu trúc não, đặc biệt vùng đồi thị, và vỏ não khi có các kích thích đau ngoại
biên biên hoạt hóa. Trong trường hợp này não bộ “biết” được các trải nghiệm
đau, và não không những duy trì quá trình đau này mà còn thúc đẩy quá trình
này kéo dài. Đau nhạy cảm trung ương trên tủy mà không do các nguyên nhân
bệnh lý thần kinh ngoại biên bao gồm: đau xơ cơ, đau trong rối loạn trầm
cảm, rối loạn lo âu, rối loạn cơ thể hóa và một số rối loạn tâm thần khác [10]

1.2. Tính chất đau trong RLCTH
1.2.1. Khái niệm RLCTH
- RLCTH là một trong các thể bệnh của RLDCT được ghi mã F45.0
trong ICD-10.
- RLDCT
+ Trước đây, RLDCT được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnh tâm căn
Hysteria, tâm căn suy nhược (Catrovic U.V -1967), bệnh cơ thể tâm sinh, hội
chứng nghi bệnh (Rokhlin L.L- 1956) và hội chứng trầm cảm (Kielholz.P1958). Năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được dùng


11

trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học
Mỹ (DSM – III) để mô tả nhóm rối loạn được đặc trưng bởi: “ than phiền các
triệu chứng có thể gợi ý đến một bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấy
tổn thương thực thể cũng như không giải thích được bằng các cơ chế sinh lý
học đã biết, mà có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa các triệu
chứng đó với các xung đột hoặc các yếu tố tâm lý” [11]. Trong DSM-IV,
RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn chuyển di, rối
loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể và RLDCT không biệt
định khác [12]. ICD – 10 ra đời phân loại RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT
không biệt định, rối loạn nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối
loạn đau dạng cơ thể dai dẳng và các RLDCT khác [13].
- RLCTH
+ RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứng
được mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ. Hysteria, theo
tiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được
gây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác. Sự di
chuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng.
+ Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiến

triển kéo dài của rối loạn này. Ông cho biết 430 trường hợp ở bệnh viện
Charite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng. Briquet cũng ghi nhận
rối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tới
năm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P. Briquet, người ta dùng
thuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạn
hysteria đa triệu chứng. Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III
(1980), sau đó tên gọi RLCTH ra đời [11].
Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH được
xếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh. Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh. Khi trở thành một


12

nhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ
và 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệ
thống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục... DSM - III - R (1987) chỉ
yêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ và
đàn ông.
Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiều
loại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần mà
không thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý về
bệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân.
Chẩn đoán RLCTH theo ICD-10 [13]
 F45.0 Rối loạn cơ thể hóa
A Phải có một bệnh sử kéo dài ít nhất 2 năm về những lời phàn nàn đa dạng và
các triệu chứng cơ thể thay đổi mà các triệu chứng này không thể giải thích
bằng bất cứ các rối loạn cơ thể nào có thể phát hiện được. Nếu xuất hiện một
số triệu chứng rõ ràng do kích thích thần kinh thực vật, chúng không phải là
đặc trưng chính của rối loạn trong đó chúng cũng không tồn tại dai dẳng hoặc
làm bệnh nhân suy sụp.

B Sự bận tâm về các triệu chứng gây ra những sự đau khổ dai dẳng và dẫn bệnh
nhân đến việc đi khám nhiều lần (ba hoặc nhiều hơn) hoặc làm một loạt các xét
nghiệm do những nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc các bác sĩ chuyên
khoa chỉ định. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng về kinh tế hoặc thể lực để có
được cá dịch vụ chăm sóc y tế, thì phải có việc tự dùng thuốc dai dẳng hoặc việc
đi khám nhiều lần những thầy lang ở địa phương.
C Có sự từ chối dai dẳng việc chấp nhận sự đảm bảo của y học rằng không có
nguyên nhân về mặt cơ thể nào phù hợp đối với các triệu chứng cơ thể đó.
D Phải có tất cả 6 triệu chứng trong bảng danh sách sau, và các triệu chứng xảy
ra trong ít nhất hai nhóm:


13

Các triệu chứng tiêu hóa
1 Đau vùng bụng
2 Buồn nôn
3 Cảm giác đầy bụng hoặc chướng hơi
4 Có vị khó chịu trong miệng, hoặc lưỡi quá bẩn
5 Phàn nàn vì nôn hoặc trào ngược thức ăn
6 Phàn nàn vì hay trung tiện hoặc chảy dịch ra từ hậu môn
Các triệu chứng tim mạch
1 Khó thở không có sự gắng sức
2 Đau vùng ngực
Các triệu chứng tiết niệu sinh dục
1 Rối loạn tiểu tiện hoặc phàn nàn vì hay đi tiểu
2 Có các cảm giác khó chịu trong hoặc xung quanh vùng sinh dục
3 Phàn nàn vì ra dịch âm đạo bất thường hoặc nhiều
Các triệu chứng đau và trên da
1 Rối loạn sắc tố hoặc sưng tấy trên da.

2 Đau ở các chi, các đầu ngón tay và chân, hoặc các khớp
3 Cảm giác kim châm hoặc tê rất khó chịu.
E Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất. Các triệu chứng này không ngoại trừ
xảy ra trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn liên quan ( F20-F29),
trong bất kỳ rối loạn khí sắc cảm xúc nào (F30-F39), hoặc trong rối loạn
hoảng sợ. (F41.0).
1.2.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc
+ Nghiên cứu các thể RLDCT tại bang Florence của Mỹ năm 1996 cho
thấy 0,7% rối loạn cơ thể hóa, 4,5% rối loạn nghi bệnh, 0,6% rối loạn đau
dạng cơ thể, 13,8% RLDCT không biệt định [1]. Rối loạn dạng cơ thể thường


14

gặp ở những bệnh nhân có tiền sử bị lạm dụng về mặt tâm lý chiếm tỷ lệ
51,7% [14].
Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5– 10% bệnh
nhân ở các phòng khám đa khoa [15]. Theo Kaplan– Sadock, tỷ lệ RLCTH là
0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [15].
Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ không cao trong
quần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y tế .
1.1.2.2. Tuổi
Phần lớn các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30
[11], [15]. Theo DSM IV thì rối loạn cơ thể hóa ít gặp ở trẻ nhỏ, trong nghiên
cứu ở trẻ nhỏ và tuổi vị thành niên của Garber và cộng sự thì tỷ lệ gặp
RLCTH ở trẻ nhỏ là 1% [16]. Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầu tiêu chuẩn
tuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm.
1.1.2.3. Giới
RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, RLCTH chiếm khoảng 2% quần

thể nữ giới, và tỷ lệ nữ mắc RLCTH cao hơn 5-20 lần nam giới [15] .
Cloninger và cộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thụy Điển
[17]. Trong khi đó Offord nghiên cứu trẻ ở độ tuổi 12 đến 16 tuổi chỉ ra rối
loạn này ở trẻ nam là 4,5% và trẻ nữ là 10,7% [18] .
1.1.2.4. Khu vực sống và tình trạng văn hoá xã hội
Swartz và cộng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTH
là da màu, độc thân, ở nông thôn và có trình độ văn hoá thấp [19]
1.2.3 Triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa
1.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng đau trong RLCTH
Đau trong RLCTH có đặc điểm lan tỏa, thay đổi ở rất nhiều vị trí khác
nhau không tương xứng với giải phẫu thần kinh.


15

Tiến triển của đau không theo một quy luật nhất định nào. Triệu chứng
mờ nhạt, tiến triển dần dần, tiến triển của triệu chứng lúc tăng lúc giảm.
Các yếu tố tâm lý xuất hiện góp phần lớn vào sự khởi phát, mức độ
nặng, sự kéo dài và làm nặng lên các triệu chứng đau. Yếu tố tâm lý được
xem là nguyên nhân để giải thích cho sự xuất hiện triệu chứng này, nó ảnh
hưởng đến nhận thức về đau, cùng với các triệu chứng khó chịu ở các cơ quan
khác có thể tạo nên bệnh cảnh của một rối loạn dạng cơ thể.
Các thuốc an thần và thuốc giảm đau tỏ ra không có hiệu quả, thường
dẫn đến lạm dụng thuốc.
Đau do nguyên nhân thực thể có rất tính chất khác với đau trong
RLCTH. Đó là đau thực thể thường là đau không thay đổi, không dao động,
và đau thực thể không bị ảnh hưởng bởi yếu tố cảm xúc, nhận thức, chú ý và
hoàn cảnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng có thể tìm ra được
nguyên nhân gây đau, đau này có thể đáp ứng với các loại thuốc giảm đau.
Edward Shorter và cộng sự nghiên cứu 92 bệnh nhân RLCTH chỉ ra biểu hiện

triệu chứng của bệnh lý thực thể có thể xuất hiện ở bệnh nhân rối loạn cơ thể
hóa có tổn thương thực sự, nhưng mức độ và thời gian của các triệu chứng
kéo dài không tương xứng với mức độ tổn thương thực thể, trong nghiên cứu
của tác giả số bệnh nhân này chiếm 57%.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV, triệu chứng đau đóng vai trò rất
quan trọng trong chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa.
1.2.3.2. Sơ đồ đau
Sơ đồ được sử dụng rộng rãi để ghi nhận những triệu chứng cơ thể một
cách khách quan. Cùng với khám bệnh lâm sàng tỉ mỉ, các xét nghiệm cận
lâm sàng thì sơ đồ đau góp phần giúp chẩn đoán phân biệt một vài hội chứng
đau cục bộ, ví dụ đau thắt lung, đau vai mạn tính đau thần kinh , và đau đầu


16

[20], [21], [22]. Các bệnh nhân được sử dụng bút vẽ lên mô hình cơ thể dài
105 mm. Biểu đồ biểu thị 4 phương diện của cơ thể : mặt trước, mặt sau, mặt
phải, mặt trái.
Biểu đồ bao gồm: hình dạng ( đường, đánh bóng, vòng tròn, hình chữ
nhật ), hướng ( đường nằm ngang, tính đối xứng), vị trí đau theo viền cơ thể
( các đường viền cơ thể, các điểm đánh dấu vượt ngoài biểu đồ cơ thể ), và số
lượng vị trí đau ( ví dụ số lượng phần tư được đánh dấu, số vùng đau, số điểm
khác nhau ), cũng như kích thước của các vùng đau ( dấu dài nhất ). Nghiên
cứu chỉ ra những bệnh nhân có nhiều điểm đau, đau theo hình thái đối xứng
và kích thước đau lớn, thường là triệu chứng đau cơ thể. Niklaus Egloff và
cộng sự đã nghiên cứu trên những bệnh nhân có triệu chứng đau không thể
giải thích được theo cấu trúc giải phẫu thần kinh và tổn thương bệnh lý thần
kinh, tác giả đưa ra công thức dự đoán nguyên nhân đau theo công thức: [28]
55 x Tổng số vùng đau + 32,5 x số vạch đau dài ( ít nhất 5 mm) + 187 (
nếu đau có tính chất đối xứng ) [23]

17

Đau chức năng dạng cơ thể

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Vành tai
Cơ ức đòn chum
Quanh ổ mắt
Cổ
Viền
Vạch ngang
Vạch dọc
Lan hoa
Điểm đau
Góc vuông

Các điểm không đặc hiệu

k. Dấu vòng
l. Dấu oval
m. Dấu ngoài rìa
n. Dấu –X
o. Dấu gạch chéo

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ đau
Kết quả thu được ≥ 779,5, giá trị này dự đoán đau do rối loạn dạng cơ
thể là 100%, còn khi kết quả ≤ 457,5 thì dự đoán đau do các bệnh cơ thể.
Trong nghiên cứu thuần tập trên bệnh nhân có triệu chứng đau cơ thể thì
phương pháp bản vẽ đau này có thể dự đoán đúng 91,9%.
1.2.3.3. Các tính chất của đau RLCTH
Vị trí đau: Tác giả Edward Shorter nghiên cứu hiệu quả điều trị nội trú
ở 92 bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa chỉ ra rằng triệu chứng đau là triệu chứng
nổi bật chiếm 46% tổng số các triệu chứng, trong các triệu chứng đau thì đau
đầu là 27%, còn lại là các triệu chứng đau ở vị trí khác [24]


18

Trong nghiên cứu của R.G.J.Alfven về triệu chứng đau cơ thể do yếu tố
tâm lý cho thấy triệu chứng đau tái diễn thường gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam, và ở
ít nhất 2 vị trí đi kèm với nhau: dạ dày, đầu, chân, ngực và lưng [25].
Tính chất khu trú: Tác giả R.G.J.Alfven cho thấy tính chất đau khu trú
chiếm 45%, 19 bệnh nhân có đau ở một bên cơ thể, trong 19 bệnh nhân này
thì có 63% bệnh nhân than phiền đau ở bên trái cơ thể [25].
Kiểu đau: R.G.J.Alfven nghiên cứu về đặc điểm đau do yếu tố tâm lý ở trẻ
này cho rằng cảm giác đau có thể gặp như co thắt ở đầu và chân, cơn đau ngực
ngắn như là bị đâm. Triệu chứng đau thường có đặc điểm của đau phần cơ và mô
liên kết, cũng có trường hợp khó phân biệt với đau nội tạng [25].

Trong tổng quan về triệu chứng đau do nguyên nhân tâm lý cho thấy
khó có thể mô tả chính xác kiểu đau. Tuy nhiên có thể mô tả đau nhói như bị
dao cắt, đau âm ỉ như có vật đè nặng, đau bỏng rát và đau xé. Các triệu chứng
đau thực thể trong quá khứ có thể là nền tảng cho triệu chứng đau do nguyên
nhân tâm lý sau này, ví dụ bệnh nhân than phiền đau tai thì họ có tiền sử viêm
tai giữa trong quá khứ, bệnh nhân than phiền đau họng có tiền sử áp xe quanh
họng, hay bệnh nhân có triệu chứng đau khi đi tiểu do từng bị viêm đài bể
thận trước đây [25].
Tác giả R.G.J.Alfven chỉ ra rằng hệ thống cơ rất nhạy cảm với các
stress. Stress có thể cảm ứng gây đau khu trú và gây cảm giác căng cơ, như ở
cổ và vai. Có nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giảm ngưỡng đau ở vùng
thái dương và đau đầu khi có stress [25].
Cường độ đau: Có bằng chứng về biểu hiện khác nhau qua nét mặt ở
trẻ em và người lớn bị RLCTH trong phản ứng đau. Theo tác giả Elizabete M.
Rocha thì cách phản ứng đau là yếu tố chỉ điểm của rối loạn cơ thể hóa. Tác
giả chỉ ra với những bệnh nhân có sự thích ứng kém hay có trải nghiệm quá
khứ đau buồn hay có tiền sử bệnh lý thường có phản ứng đau mạnh hơn [26]


19

Yếu tố liên quan:
+ Giấc ngủ: Trong nghiên cứu của Volker Busch không có kết luận cụ thể về
triệu chứng mất ngủ ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa. Tuy nhiên, tác giả chỉ ra
ở những bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể nói chung ( bao gồm cả bệnh nhân
RLCTH) có ngưỡng cảm giác đau đè nặng và đau nhiệt không thay đổi trong
giai đoạn mất ngủ, nhưng sau khi hồi phục giấc ngủ thì ngưỡng đau này tăng
lên, các triệu chứng đau sẽ thuyên giảm [27] .
1.2.3.4. Những yếu tố liên quan đến đau trong RLCTH
a. Học thuyết gắn kết trong RLCTH

Eva Neumann nghiên cứu trên 202 bệnh nhân ngoại trú đã chỉ ra có
mối liên quan giữa RLCTH và sự gắn kết không đảm bảo [28]. Trong nghiên
cứu của Maunder Md RG ở 292 bệnh nhân cũng chỉ ra RLCTH có liên quan
với sự gắn kết không đảm bảo [29].
Thêm nữa, trong một vài nghiên cứu lớn ở những cơ sở chăm sóc y tế
ban đầu chỉ ra có mối tương quan đồng biến giữa số triệu chứng cơ thể với
những trải nghiệm đau buồn, sợ hãi lúc nhỏ, và ở những bệnh nhân có triệu
chứng không thể giải thích bằng y học thường có nhiều những trải nghiệm
không an toàn hơn những bệnh nhân có triệu chứng thực thể [30], [31].
Robert Cloninger nghiên cứu về yếu tố gen và môi trường ở bệnh nhân
RLCTH cho biết hoàn cảnh môi trường sau sinh có ảnh hưởng không nhỏ đến
nguy cơ mắc RLCTH [32].
b. Các yếu tố bên trong
-

Yếu tố di truyền
Svenn Torgersen nghiên cứu trên 14 cặp trẻ sinh đôi cùng trứng và 21
cặp trẻ sinh đôi khác trứng, tác giả không nghiên cứu cụ thể về RLCTH
nhưng ông chỉ ra tỷ lệ mắc RLDCT ở hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 29% và


20

10%. Tác giả kết luận rằng các sang chấn tâm lý lúc nhỏ có liên quan đến
nguy cơ mắc rối loạn dạng cơ thể (F45) ở các cặp song sinh [32].
-

Hệ thống miễn dịch và chuyển hóa
Mika Hakala và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm tính cách với RLCTH
cho thấy chỉ số protein tế bào Clara CC16 và các kháng cytokine tăng cao ở

những bệnh nhân RLCTH. Tác động của môi trường có thể ảnh hưởng đến hệ
thống miễn dịch cơ thể. Nghiên cứu cho thấy nếu con người đang ở giai đoạn
phát triển thường xuyên tiếp xúc với nguy hiểm có thể kích thích đáp ứng hệ
thống miễn dịch, dẫn đến não sản xuất quá mức cytokines tiền viêm, đây có
thể yếu tố gây ra triệu chứng đau [33].
Bệnh nhân RLCTH, đau lưng mạn tính, và đau cơ nhạy cảm hơn với
kích thích đau, ở họ có sự tăng quá trình xử lý đau trung ương trong vòng thụ
cảm đau- động cơ- cảm xúc, (ACC, insula), và trong vùng điều chỉnh cảm xúc
(mPFC), điều này được thể hiện trên nghiên cứu fMRI. Trong xét nghiệm
chụp PECT, kết quả cho thấy ở bệnh nhân đau trong RLCTH có sự thay đổi
dòng tuần hoàn não [34].
Bên cạnh đó, tác giả Mika Hakala cũng tìm thấy ở những bệnh nhân
RLCTH có giảm chuyển hóa glucose ở các nhân đuôi, nhân putamen trái và
hồi trước trung tâm [33].

- Yếu tố nhân cách
Véronique De Gucht chỉ ra rằng cá thể có tính cách không ổn định là yếu
tố dự đoán dễ mắc RLCTH [34]. Trong nghiên cứu của Mika Hakala và cộng
sự nghiên cứu trên 10 phụ nữ RLCTH chỉ ra tính cách né tránh có liên quan
đến mức độ nặng của RLCTH [33]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của
Robert và cộng sự kết luận nhân cách chống đối xã hội, nhân cách ranh giới,
nhân cách kịch tính thường gặp ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa hơn các rối
loạn khác [35] .


21

1.3. Các nghiên cứu về rối loạn cảm giác đau trong RLCTH ở Việt Nam
và nước ngoài.
1.3.1. Nghiên cứu ở nước ngoài

Trong nghiên cứu của Egloff N và cộng sự, bệnh nhân RLCTH có độ
tuổi trung bình khoảng 30 tuổi, rối loạn này thường gặp ở nữ giới chiếm
62,9% [23]. Tác giả cũng chỉ ra tính chất đau của RLCTH rất đa dạng, thay
đổi. Cũng trong cùng nghiên cứu 62 bệnh nhân này, kết quả cho thấy vị trí
đau của bệnh nhân rất khác nhau : vị trí đau hay gặp nhất là đau lưng mạn tính
(n=16), đau cơ (n=14), đau ngực mạn (n=11).
Trong nghiên cứu của Kerson B.C Tan và cộng sự về mối liên quan của
rối loạn cơ thể hóa và triệu chứng đau ở 196 bệnh nhân, chỉ ra có mối tương
quan đồng biến giữa đau cơ, và đau khớp với số điểm rối loạn cơ thể hóa theo
SCL-90, với lần lượt r=0,41 [36].
Tác giả Niklaus Egloff và cộng sự nghiên cứu về sự tăng nhạy cảm và
tăng cảm giác đau ở bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể, tác giả chỉ rõ hội chứng
đau chức năng được đặc trưng bởi sự tăng nhạy cảm đau. Kết quả thu được
cho thấy trong 67 bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể có 41% số bệnh nhân có
đáp ứng tiêu chuẩn hội chứng đau chức năng, và ở những bệnh nhân rối loạn
dạng cơ thể có sự tăng cảm giác đau [23].
Tác giả Edward Shorter nghiên cứu về điều trị nội trú ở 92 bệnh nhân
rối loạn cơ thể hóa chỉ ra rằng triệu chứng đau là triệu chứng nổi bật chiếm
46% tổng số các triệu chứng, trong các triệu chứng đau thì đau đầu là 27%,
còn lại là các triệu chứng đau ở vị trí khác. Tác giả cho thấy tính chất đau khu
trú chiếm 45%, 19 bệnh nhân có đau ở một bên cơ thể, 63% bệnh nhân than
phiền đau ở bên trái cơ thể [24]


22

Nghiên cứu về bản vẽ đau của Nikalaus Egloff và cộng sự chỉ ra rằng
bệnh nhân RLCTH có tính chất đau đối xứng và có tổng số điểm, số vùng đau
cao hơn hẳn nhóm không có RLCTH [23].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước

Tác giả Trần Thị Hà An nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của rối loạn
cơ thể hóa đã chỉ ra vị trí đau thường gặp là vùng đầu, bụng, khớp. Và triệu
chứng đau này có thuyên giảm khi được điều trị bởi bác sĩ tâm thần [37].
Trong nghiên cứu trên 43 bệnh nhân của Trần Nguyễn Ngọc về đau
trong các rối loạn liên quan stress chỉ ra 65% trong số bệnh nhân RLDCT
(bao gồm cả RLCTH) có tính chất đau liên tục, và 35 % bệnh nhân có đau
từng cơn. Cũng trong nghiên cứu này, tác giả chỉ ra 75% bệnh nhân khởi phát
đau là từ từ tăng dần, và đau được bệnh nhân mô tả là cảm giác đau mơ hồ, có
tính chất thay đổi, trong đó 73,2 % bệnh nhân có cảm giác liên quan đến yếu
tố cảm xúc [38].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.
- Nghiên cứu được tiến hành tại: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện
Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu : tháng 8/ 2016 đến tháng 8/ 2017
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.
Các bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa theo tiêu
chuẩn ICD - 10F (1992) của Tổ chức Y tế Thế giới và có triệu chứng đau.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể nhưng có kèm bệnh
thực thể, bệnh thực tổn, nghiện rượu, có trạng thái nhiễm độc ma tuý hoặc các
chất gây nghiện khác.
- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu, các bệnh nhân không
có người nhà cung cấp tư liệu khách quan về tiền sử và bệnh sử có liên quan.

2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”.

n=
Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu.
p: là tỷ lệ bệnh nhân theo nghiên cứu trước (theo nghiên cứu của
Margot W.M. De Waal (2004)) là 16,1% [1].


24

α: ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%.
Z2(1-α/2) : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05).
d: độ chính xác mong muốn = 12%
Thay vào tính được n = 37
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên cỡ mẫu là 39 bệnh nhân
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang.
Các đối tượng được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.3. Công cụ nghiên cứu
- Phỏng vấn
- Khám lâm sàng
- Bệnh án nghiên cứu
- Thang đánh giá đau VAS, sơ đồ đau
2.3.4. Các biến số và chỉ số.
- Các biến số độc lập: tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân,
tiền sử gia đình bị các bệnh lý tâm thần.
- Thời gian bị bệnh, khởi phát của đau

- Vị trí đau : đầu mặt cổ, ngực, thắt lưng, bụng, cơ xương khớp;…Số
lượng vị trí đau: 1 vị trí, 2 vị trí…; Kiểu đau; Tính chất khu trú, Sự thay đổi
của đau; Đáp ứng với cảm giác đau với điều trị chuyên khoa.
2.3.5. Kỹ thuật thu thập thông tin.
2.3.5.1. Khám lâm sàng tâm thần
+ Tìm hiểu tiền sử, bệnh sử về sức khoẻ tâm thần.
+ Khám để phát hiện các triệu chứng đau: sự xuất hiện, diễn biến,
mối liên quan
+ Thang đánh giá đau (VAS)
+ Sử dụng sơ đồ đau.


25

+ Khám để phát hiện các triệu chứng rối loạn tâm thần, sự xuất hiện,
diễn biến, cụ thể:
- Biểu hiện chung: thông qua việc quan sát trang phục, thái độ tiếp xúc, cử chỉ,
nét mặt, tác phong của bệnh nhân.
- Ý thức: đánh giá các năng lực định hướng về thời gian, không gian, bản thân
và xung quanh.
- Tư duy: đánh giá về hình thức và nội dung tư duy.
- Cảm giác, tri giác: phát hiện các loại rối loạn cảm giác (tăng hay giảm cảm
giác, loạn cảm giác bản thể...).
- Cảm xúc: đánh giá về khí sắc, phản ứng, cảm xúc, tâm trạng, ý tưởng và hành
vi tự sát.Trí nhớ: đánh giá trí nhớ ngắn hạn và dài hạn thông qua việc hỏi các
sự kiện có liên quan đến bệnh nhân.
- Chú ý: đánh giá sự tập trung chú ý bằng nghiệm pháp 100 - 7.
- Hoạt động:
• Hoạt động có ý chí: qua việc hỏi bệnh và quan sát hành vi tác phong
bệnh nhân.

• Hoạt động bản năng: ăn uống, tình dục, giấc ngủ.
2.3.5.2. Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa
+

Khám toàn diện về nội khoa: Khám toàn thân, khám các bộ phận: Tim mạch,

+

hô hấp, tiết niệu sinh dục, cơ xương khớp...
Khám lâm sàng về thần kinh: ý thức, vận động, cảm giác, phản xạ, các dây
thần kinh sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú, các hội chứng thần kinh chức
năng khác...
2.3.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như công
thức máu, máu lắng, sinh hóa máu.

2.3.5.4. Thang lượng giá đau VAS sử dụng trong nghiên cứu: