ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG BỆNH sốt XUẤT HUYẾT DENGUE TRÊN một số cơ địa đặc BIỆT tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG TRONG vụ DỊCH năm 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG
BệNH SốT XUấT HUYếT DENGUE TRÊN MộT Số CƠ ĐịA ĐặC BIệT
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
TRONG Vụ DịCH NĂM 2017

Chuyờn ngnh

: Truyn nhim

Mó s

: 62723801

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ch tch hi ng:

PGS.TS Bựi V Huy

Ngi hng dn khoa hc:

TS. Nguyn Kim Th

\

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai quả
thực không dễ dàng. Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của
các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để
có được kết quả hôm nay.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
TS. Nguyễn Kim Thư, Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại
học Y Hà Nội, người cô đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khoa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS.TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng bộ môn Truyền nhiễm trường đại học
Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, người thầy đã tạo
mọi điều kiện cho tôi tham gia học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Tôi cũng xin chân thành cám ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y
Hà Nội. Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm Trường đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng , Khoa Xét nghiệm, phòng Kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong
quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Các bác sỹ, y tá và nhân viên Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
Đã luôn nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Bố mẹ tôi, người chồng của tôi và những người bạn đã luôn bên cạnh
động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận
văn này .

Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Nguyễn Thị Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thu Huyền - Bác sĩ nội trú Truyền nhiễm khóa
XXXIX – Trường Đại học Y Hà Nội cam kết:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS Nguyễn kim Thư.
2. Luận văn này không trùng lặp bất cứ nghiên cứu nào khác.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung
thực chính xác và đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về những
cam kết này
Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Huyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT
APTT
ARN
AST
BN
BVBNĐTƯ
CHT
CLVT
CRP

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4
DSS
ĐN 1&2
Hct
KN
KT
MAC-ELISA

NS
PT
RRT-PCR
SXHD
TCYTTG

: Alanin amino tranferase
: Activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa)
: Acid Ribonucleic
: Aspartate amino transferase
: Bệnh nhân
: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
: Cộng hưởng từ
: Cắt lớp vi tính
: Creaction protein
(protein C phản ứng)
: Vi rút dengue typ 1
: Vi rút dengue typ 2

: Vi rút dengue typ 3
: Vi rút dengue typ 4
: dengue shock syndrom
(Hội chứng sốc dengue)
: Đồng nhiễm týp 1và 2
: Hematocrit
: Kháng nguyên
: Kháng thể
: IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent
Assays
(Thử nghiệm miễn dịch enzym tìm kháng thể IgM)
: Non-structural (Không cấu trúc)
: Prothrombin
: Reverse Transcriptase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược)
: Sốt xuất huyết dengue
: Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Vi rút dengue .............................................................................................. 4
1.1.1. Đặc điểm sinh học của vi rút dengue .................................................. 4
1.1.2. Phân týp vi rút dengue ........................................................................ 5
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD ................................................ 5
1.2. Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue ........................................................... 6
1.2.1. Phương thức lây truyền ....................................................................... 6
1.2.2. Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue ................................................. 7
1.3. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................ 9

1.3.1. Bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue .................................................. 9
1.3.2. Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD. ............... 10
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue ........... 12
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................ 12
1.4.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học ...................................................... 13
1.4.3. Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác ........................... 14
1.5. Chẩn đoán bệnh ........................................................................................ 15
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng .......................................................................... 15
1.5.2. Chẩn đoán xác định bệnh. ................................................................. 17
1.6. Điều trị và phòng bệnh ............................................................................. 17
1.6.1. Điều trị............................................................................................... 17
1.6.2. Tiêu chuẩn xuất viện ......................................................................... 18
1.6.3. Nguyên tắc phòng ............................................................................. 18
1.7. Sốt xuất huyết dengue ở phụ nữ mang thai .............................................. 18
1.7.1. Một số thay đổi về huyết học ở phụ nữ khi mang thai. .................... 18
1.7.2. Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue trên phụ nữ mang thai
đã thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam.......................................... 19
1.8. SXHD ở người cao tuổi............................................................................ 20


1.8.1 Một số nghiên cứu về SXHD ở người cao tuổi đã thực hiện trên thế giới . 20
1.8.2 Những nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue ở người cao tuổi đã thực
ở Việt Nam. ....................................................................................... 21
1.9 Những vấn đề còn tồn tại .......................................................................... 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................... 22
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu. ......................................................................... 22
2.1.2 Thời gian nghiên cứu. ........................................................................ 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn. .......................................................................... 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................ 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 23
2.3.2. Cách chọn mẫu .................................................................................. 23
2.3.3. Quy trình nghiên cứu ........................................................................ 24
2.3.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 25
2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu .................. 26
2.3.6 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng .............................................. 30
2.3.7. Các phương pháp đánh giá. ............................................................... 30
2.3.8. Cách thu thập và xử lý số liệu ........................................................... 30
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 31
2.5. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
3.1. Nhóm phụ nữ mang thai ........................................................................... 32
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. .............................................. 32
3.1.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 34
3.1.3. Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng ...................................... 40
3.2.Nhóm bệnh nhân người cao tuổi ............................................................... 44
3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................ 44


3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 46
3.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng. ...................................... 52
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 56
4.1. Nhóm phụ nữ mang thai .......................................................................... 56
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................ 56
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng. ................................ 57
4.1.3. Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng ...................................... 65
4.2. Nhóm người cao tuổi................................................................................ 69
4.2.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................ 69

4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 71
4.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng ....................................... 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue .................................. 14
Bảng 3.1. Số lần mang thai ............................................................................. 33
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa ............................................................................. 33
Bảng 3.3. Các đặc điểm lâm sàng ................................................................... 34
Bảng 3.4. Các dấu hiệu cảnh báo và nặng ...................................................... 35
Bảng 3.5. Các nhiễm khuẩn kèm theo ............................................................ 35
Bảng 3.6. Biến đổi đông máu cơ bản .............................................................. 38
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm ổ bụng .................................................................. 39
Bảng 3.8. Kết quả điều trị ............................................................................... 40
Bảng 3.9. Biến chứng sản khoa....................................................................... 40
Bảng 3.10. Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng........... 41
Bảng 3.11. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và tình trạng bệnh nặng .................. 41
Bảng 3.12. Liên quan thời gian nhập viện, số ngày sốt trung bình, số ngày
nằm viện trung bình với tình trạng bệnh nặng ................................ 42
Bảng 3.13. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nặng ..................... 42
Bảng 3.14. Liên quan giữa giá trị men gan với tình trạng bệnh nặng .......................... 43
Bảng 3.15. Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo HCT ngày thứ 3 của bệnh ...... 44
Bảng 3.16. Phân bố tiền sử bệnh ..................................................................... 45
Bảng 3.17. Lý do vào viện .............................................................................. 46
Bảng 3.18. Các biếu hiện lâm sàng ................................................................. 47

Bảng 3.19. Các dấu hiệu cảnh báo và nặng .................................................... 47
Bảng 3.20. Biến đổi đông máu cơ bản ............................................................ 50
Bảng 3.21. Kết quả siêu âm ........................................................................... 51
Bảng 3.22. Kết quả điều trị ............................................................................. 52
Bảng 3.23. Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng ........... 52


Bảng 3.24. Liên quan giữa tiền sử bệnh và tình trạng bệnh nặng................... 53
Bảng 3.25. Liên quan giữa ngày của bệnh khi nhập viện, thời gian hết sốt với
tình trạng bệnh nặng........................................................................ 53
Bảng 3.26. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nặng .......... 54
Bảng 3.27.Liên quan giữa giá trị men gan và tình trạng bệnh nặng ............... 54
Bảng 3.28. Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo hematocrit ngày thứ 5
của bệnh .......................................................................................... 55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi thai ....................................................... 32
Biểu đồ 3.3. Phân bố ngày của bệnh khi nhập viện ........................................ 34
Biểu đồ 3.4. Phân độ lâm sàng của bệnh ........................................................ 35
Biểu đồ 3.5. Diễn biến Hematocrit theo ngày của bệnh ................................. 36
Biểu đồ 3.6. Diễn biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh ........................ 37
Biểu đồ 3.7. Diễn biến số lượng bạch cầu theo ngày của bệnh ...................... 37
Biếu đồ 3.8. Biến đổi của men gan ................................................................. 38
Biểu đồ 3.9. Thời gian hết sốt ......................................................................... 39
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ ROC của HCT ngày thứ 3 và tình trạng bệnh nặng ......... 43
Biểu đồ 3.11. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................ 44
Biểu đồ 3.13. Phân bố ngày của bệnh khi vào viện ........................................ 46

Biểu đồ 3.14. Phân độ lâm sàng của bệnh ...................................................... 48
Biểu đồ 3.15. Diễn biến hematocrit theo ngày của bệnh ................................ 48
Biểu đồ 3.16. Diễn biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh ...................... 49
Biểu đồ 3.17. Diễn biến số lượng bạch cầu theo ngày của bệnh .................... 49
Biểu đồ 3.18. Biến đổi men gan ...................................................................... 50
Biểu đồ 3.19. Thời gian hết sốt ....................................................................... 51
Biểu đồ 3.20. Biểu đồ ROC của tỉ lệ hematocrit ngày thứ 5 và tình trạng
bệnh nặng .................................................................................... 55


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút.............................................................................. 4
Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút denguevới các kỹ thuật
chẩn đoán. ..................................................................................... 5
Hình 1.3. Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết .............. 6
Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút dengue .......................................................... 7
Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008. ...... 8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch
do vi rút dengue gây nên. Bệnh biểu hiện dưới các thể lâm sàng khác nhau
và có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Trong những thập niên gần đây tỉ lệ mắc bệnh SXHD tăng đáng kể trên
thế giới. Trên 2,5 tỉ người (chiếm hơn 40% dân số thế giới) sống trong vùng
dịch tễ của bệnh, ước tính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm bệnh hàng

năm, 500.000 ca nặng phải nhập viện và 2,5% trong số này tử vong [1], [2].
Tại Việt Nam, bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng, theo thống kê báo cáo
của Bộ Y Tế, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hàng
năm. Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch
lớn vào năm 1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4
và 16.011/4 và 15.420/0. Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp
7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005. Dịch bệnh SXHD có chiều hướng bùng
phát mạnh, lan rộng, diễn biến rất phức tạp [3], [4], [5]. Hiện nay, Bộ Y tế cho
biết năm 2017 tổng cộng cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất
huyết dengue trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì
năm trước [6].
Bệnh cảnh lâm sàng của SXHD rất phức tạp và đa dạng, từ sốt đơn thuần
đến sốt xuất huyết dengue, sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt
xuất huyết dengue nặng. Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnh SXHD
bao gồm: sốt, đau đầu, đau nhức hai hố mắt, đau mỏi cơ khớp, các dấu hiệu
xuất huyết da, niêm mạc, có thể có sốc suy tuần hoàn, suy tạng… [7].
Sốt xuất huyết dengue có thể xảy ra trên tất cả mọi đối tượng trong đó có
bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, người cao tuổi. Đã có một số
báo cáo trên thế giới về tình trạng sảy thai, thai lưu, đẻ non… khi phụ nữ mang


2

thai bị sốt xuất huyết dengue [8], [9]. Nghiên cứu của tác giả Basurko C và cộng
sự trên 53 bệnh nhân mang thai bị sốt xuất huyết dengue ở Pháp nhận thấy tỉ lệ
sinh non 20%, thai chết lưu 3,8%, sảy thai 3,8% và 1,9% tử vong sơ sinh, xuất
huyết trong chuyển dạ gặp 7,5% [8]. Nghiên cứu ở Brazil trên 200 phụ nữ mang
thai bị sốt xuất huyết dengue ta nhận thấy tỉ lệ sinh non 2,9%, tỉ lệ thai chết lưu
là 1,5%, tỉ lệ tử vong sơ sinh sớm trong 7 ngày đầu sau sinh là 2,5%, tỉ lệ tử
vong ở mẹ là 1% [9]. Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về bệnh sốt xuất

huyết dengue trên cơ địa này.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh sốt xuất huyết dengue ảnh hưởng và
gây bệnh chủ yếu ở người trẻ tuổi, tỉ lệ người cao tuổi mắc sốt xuất huyết
dengue chỉ chiếm 4% đến 5% [10]. Do nhiều yếu tố, nguyên nhân, điều kiện
mà cơ cấu dân số ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam đang có sự
hoán đổi từ dân số trẻ sang giai đoạn già hóa đặt ra nhiều thách thức về chăm
sóc y tế. Ở người già do sự lão hóa của một số cơ quan, sự suy giảm sức đề
kháng và hay có các bệnh lý tồn tại sẵn làm cho các triệu chứng của bệnh sốt
xuất huyết dengue không còn điển hình và rõ ràng.
Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
những trường hợp sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt như phụ
nữ mang thai và người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ
địa đặc biệt tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm
2017” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue
trên một số cơ địa đặc biệt.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng trên các bệnh
nhân sốt xuất huyết dengue có cơ địa đặc biệt.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) được biết đến từ rất sớm trong lịch
sử. Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong “Bách khoa toàn thư về triệu chứng”
của Trung Quốc, triều đại Chin (AD 265-420) là bệnh “Nước độc” do côn
trùng bay gần nước truyền bệnh. Năm 1635 một vụ dịch giống SXHD đã
bùng phát và được ghi nhận tại Tây Ấn. Trong hai năm 1779-1780, bệnh
SXHD được báo cáo gần như đồng thời ở một loạt các nước thuộc Châu Á,
Bắc Mỹ và Châu Phi. Đến năm 1935, bệnh SXHD xuất hiện tại Manila –
Philippin. Trong và sau chiến tranh thế giới thứ II, dịch SXHD được ghi nhận
với chu kỳ 10-30 năm [1], [2].
Những năm về sau này, bệnh được mô tả ngày càng nhiều về tần số xuất
hiện, cũng như phân bố trải dài khắp các châu lục. Trong giai đoạn từ năm
1953-1960 bệnh SXHD xuất hiện trở lại tại Philippin sau đó lan rộng ra một
loạt các nước vùng Đông Nam Á như Thái Lan, Singapore, Việt Nam…[2],
[11]. Sau đó bệnh được thông báo trên phạm vi toàn cầu với chu kỳ dịch ngắn
hơn, thậm chí xảy ra thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia và có xu hướng
lan rộng đến các khu vực mới, với các vụ dịch lớn xảy ra mỗi 3 đến 5 năm
một lần [1], [2].
Nếu như trước đây, SXHD được báo cáo chủ yếu tại các quần thể đô thị
và vùng ven đô, nơi mật độ dân số cao thì trong những năm gần đây, các
nghiên cứu về bằng chứng của ổ dịch cho thấy bệnh SXHD đã có xu hướng
xảy ra cả ở các vùng nông thôn nơi có mật độ dân số thưa hơn [12], [13].


4

1.1. Vi rút dengue
1.1.1. Đặc điểm sinh học của vi rút dengue [1], [14], [15]
Vi rút dengue - căn nguyên gây SXHD được phát hiện năm 1944, bởi
một nhà nghiên cứu y học - bác sỹ Albert Sabin. Vi rút này thuộc giống
Flavivirus, họ Flaviviridae [2], [14].

Cấu trúc: Vi rút dengue có cấu trúc hình cầu, đối xứng khối. Hạt vi rút
có đường kính 35-50nm.

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút
Trích dẫn từ sách “Vi sinh vật Y Học” tái bản 2007 [14]
− Lớp nhân chứa một sợi ARN, với khối lượng là 3,8 x 106 Dalton.
− Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein. Lớp capsid cấu tạo bởi 32 capsomer.
Bộ gen của vi rút Dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã hóa cho
ba loại protein cấu trúc và bảy loại protein không cấu trúc. Tỉ lệ
ARN/protein/lipid/glucid bằng 6/66/17/9.


5

 3 protein cấu trúc gồm: Protein lõi (C protein), protein màng (preM
protein), protein vỏ (M protein).
 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5.
1.1.2. Phân týp vi rút dengue [2], [14], [15]
Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta
chia vi rút dengue thành 4 týp huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2,
DEN-3 và DEN-4. Tất cả bốn týp huyết thanh này đều có thể gây ra bệnh
cảnh lâm sàng đầy đủ của bệnh SXHD. Nhiễm một týp huyết thanh bất kỳ sẽ
tạo ra miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạn
chống lại những týp khác [2], [14].
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD [2]

Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút dengue (tiên phát và thứ
phát) với các kỹ thuật chẩn đoán.
Trích dẫn từ nguồn tư liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]
Kháng thể IgM là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên. Các kháng thể

này có thể phát hiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởi
phát bệnh. Nồng độ IgM sẽ tăng lên tới 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày


6

thứ 10. Nồng độ IgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tới
mức không thể phát hiện được sau 2 - 3 tháng. Vào cuối tuần đầu của bệnh,
kháng thể IgG được phát hiện ở hiệu giá thấp sau đó tăng dần. IgG có thể
được phát hiện trong huyết thanh người bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồn
tại suốt cuộc đời.
Trong nhiễm dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu thế là IgG,
phát hiện ở mức cao, thậm chí ngay ở giai đoạn cấp và tồn tại kéo dài. Trong
khi nồng độ IgM thấp hơn đáng kể so với nhiễm trùng tiên phát và có thể
không thể xác định được trong một số trường hợp (xem hình 1.2)
1.2. Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue [2], [14], [15]
1.2.1. Phương thức lây truyền
Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, con người và khỉ là vật chủ mang
mầm bệnh, tuy nhiên chỉ có con người biểu hiện bệnh. Trong khi muỗi Aedes
aegypty là trung gian truyền bệnh.
Sau hút máu nhiễm vi rút dengue từ 8 đến 11 ngày, có thể dài hơn tùy
theo số lượng vi rút và nhiệt độ môi trường, muỗi Aedes aegypty có thể lây
truyền bệnh cho vật chủ. Các vi rút dengue được truyền sang người qua vết
đốt của muỗi aedes nhiễm bệnh, chủ yếu là muỗi Aedes aegypty.

Hình 1.3. Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết


7

Chu trình nhiễm vi rút như sau:

Khỉ

Aedes (1)
Aedes (2)
Người

Aedes (1)
Khỉ

Người

Aedes (1)

Muỗi Aedes 1: Aedes albopictus
Muỗi Aedes 2: Aedes aegypti
Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút dengue
Trích dẫn từ sách Vi sinh vật Y Học, tái bản 2007 [14]
Muỗi Aedes aegypti phân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và
cận nhiệt đới. Các giai đoạn chưa trưởng thành của muỗi đều diễn ra ở những
nơi nước đọng, chủ yếu trong các bể chứa gần nhà. Điều này có nghĩa là,
trong môi trường tự nhiên, con người chính là nguồn di chuyển vi rút dengue
trong các cộng đồng.
Do đặc điểm của dây truyền dịch tễ, bệnh SXHD lưu hành rộng rãi trên
toàn thế giới, đặc biệt ở một số vùng như Tây Thái Bình Dương, vùng Caribe
và các nước dọc bờ biển miền nam Trung Quốc, trong đó có Việt Nam [1],
[2]. Tại Việt Nam muỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc tới Nam, phát triển
quanh năm, nhiều nhất là vào mùa mưa [16].
1.2.2. Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue

a. Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue trên thế giới
Theo thông báo của TCYTTG, hiện nay vi rút dengue lưu hành và gây
thành dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ, chủ yếu ở các vùng nhiệt đới
như Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung
Hải, trừ các nước ở lục địa châu Âu [2], [17], [18], [19].


8

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008.
(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới. Xuất bản: Hệ thống thông tin Y tế công
cộng và hệ thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 [2]).
Hiện nay, vùng Châu Á Thái Bình Dương được ghi nhận là khu vực
chịu ảnh hưởng lớn nhất của bệnh SXHD. Theo TCYTTG, riêng tại vùng
Châu Á Thái Bình Dương có khoảng 1,8 tỷ người sống trong vùng dịch tễ của
SXHD (chiếm 70% dân số có nguy cơ nhiễm SXHD trên toàn cầu), tập trung
nhiều ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Khu vực này gánh chịu
75% gánh nặng SXHD trên toàn thế giới [2], [20]. Trong giai đoạn từ 20012008 đã có 1.020.333 ca bệnh được báo cáo tại bốn nước trong khu vực là
Campuchia, Malaysia, Philippin và Việt Nam. Theo báo cáo chính thức của
bốn quốc gia này, số người tử vong tổng cộng là 4.789, tỉ lệ tử vong là
0,47%. So sánh giữa các nước trong cùng khu vực Đông Nam Á, số lượng các
trường hợp mắc và tử vong cao nhất ở Campuchia và Việt Nam [1], [12].


9

b. Tình hình dịch SXHD tại Việt Nam.
Bệnh SXHD được Chu Văn Tường mô tả lần đầu tiên vào năm 1959, trên
68 bệnh nhi tại phía Bắc Việt Nam [16]. Ở miền Nam, vụ dịch đầu tiên được
ghi nhận xảy ra từ tháng 4 đến tháng 6 năm 1960 tại huyện Cái Bè, tỉnh Tiền

Giang với 60 ca bệnh. Năm 1963, riêng tại hai tỉnh An Giang và Kiên Giang đã
có 220 ca mắc với 89 trường hợp tử vong [15], [21]. Trong hai mươi năm gần
đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và
2015 với số bệnh nhân mắc / tử vong lần lượt là 3.382 / 4 và 16.011 / 4 và
15.420 / 0. Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần
so với giai đoạn 1992 – 2005 [3], [4], [5].
Ở miền Bắc, dịch thường phát triển mạnh nhất từ tháng 6 đến tháng 11,
sau đó gián đoạn vào mùa đông lạnh. Còn các tỉnh phía Nam, dịch có thể xảy
ra quanh năm, đặc biệt điểm nóng là các đợt dịch sốt xuất huyết là khu vực
đồng bằng sông Cửu Long.
Những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành
dịch hằng năm, với sự tăng nhanh số lượng người mắc bệnh, cũng như mức
độ nặng của bệnh, đặc biệt là các tỉnh phía Nam [2], [15].
Năm 2017, cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết
dengue trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm
2016. Riêng tại thành phố Hà Nội có 37.665 trường hợp mắc bệnh, trong đó
có 7 ca tử vong, tăng gấp 6 lần so với năm 2016 [6].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue: Có 3 hiện tượng sau:
Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương. Giảm bạch cầu và tiểu cầu là
biểu hiện thường gặp trong SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của vi rút
dengue trên các tế bào tiền thân tủy xương. Sự phá hủy tế bào tủy xương của
vi rút dengue được cho là có liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [13].


10

Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch. Trong SXHD có hiện tượng tăng
tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương. Sự thoát huyết tương, chủ yếu
là thoát albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoang

màng bụng, màng tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [2].
Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thích là do
các tế bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể dẫn
đến khe giữa các tế bào nội mạch giãn rộng ra. Ngoài ra, còn có hiện tượng
tăng các chất trung gian gây giãn mạch như histamin, prostaglandin… gây
tăng tính thấm thành mạch [14], [19]. Hiện tượng thoát huyết tương thường
xảy ra vào ngày thứ 3 đến thứ 7 của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48 giờ và
liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh [2].
Rối loạn đông máu. Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu
tố đông máu. Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình
thường trong giai đoạn hồi phục. Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năng
tiểu cầu và gia tăng sự phá hủy của tiểu cầu trưởng thành [2], [6].
Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gian
prothrombin kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II,
V, X và tăng nồng độ enzym của gan. Tất cả các yếu tố trên có liên quan đến
tình trạng đông máu nội quản rải rác trong SXHD [19], [21].
Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trung
gian tế bào trong sinh bệnh học của SXHD. Trong đó DSS có hiện tượng rối
loạn đông máu. Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rối
loạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [2], [21], [22].
1.3.2. Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD.
Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của của SXHD đã được
thừa nhận như: Giả thuyết đồng nhiễm vi rút dengue do William Hammon
[23] hay giả thuyết độc lực của vi rút dengue do Leon Rosen [19]. Trong các


11

giả thuyết thì thuyết tái nhiễm vi rút dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng
cường (ADE: Anti dependent enhancement) do Halstead đề ra vào năm 1960,

được nhiều người chấp nhận nhất [16].
Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm vi rút dengue lần một là DEN-1 hoặc
DEN-3 hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn
dịch tăng cường. Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan với hội chứng
DSS. Theo Halstead, khi nhiễm vi rút dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng
thể kháng lại vi rút. Khi bị nhiễm dengue lần thứ hai với một týp huyết thanh
khác. Kháng thể kháng vi rút dengue khi nhiễm ở lần 1 không đủ để loại trừ
vi rút mà còn tạo thành phức hợp KN–KT. Kháng thể tăng cường là IgG có
phần Fc tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào. Các đại thực bào
chuyển động tự do nên tạo cơ hội lan tràn vi rút. Các monocyte nhiễm vi rút
dengue sẽ trình diện kháng nguyên vi rút Dengue. Tế bào lympho T mẫn cảm
tìm vi rút dengue để tiêu diệt sẽ đồng thời tác động lên phức hợp KN-KT, làm
hoạt hóa bổ thể. Các monocyte bị phá hủy sẽ giải phóng vi rút và các enzym,
gây nên các rối loạn sinh bệnh học [2], [14], [22].
Ngoài ra, một số giả thuyết như thuyết tương tác giữa vi rút dengue và
các yếu tố khác cũng được đề cập như yếu tố di truyền, chủng tộc và dinh
dưỡng (SXHD thường nặng hơn ở người béo phì) [16], [24].


12

1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
1

Số ngày bị bệnh
Nhiệt độ

Các yếu tố nguy cơ

2

3

4

5

6

7

8

9

10

40

Sốc
Xuất huyết

Mất dịch

Tái hấp thu
Thừa dịch

Suy các tạng
Tiểu cầu

Thay đổi vè XN

Hematocrit
IgM/IgG

Tải lƣợng VR

HT và virus học

Các giai đoạn của Dengue:

Sốt

Nguy hiểm

Hồi phục

Hình 1.6: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết
Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]
Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến 7
ngày, nhiệt độ có thể lên đến 39 - 40oC. Thường kèm theo da sung huyết, nổi
ban hồng trên da. Các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút gặp khá phổ biến
như; mệt mỏi, chán ăn, đau đầu, đau mỏi cơ-khớp và đặc biệt có đau nhức hai
hố mắt. Một số bệnh nhân có viêm họng, viêm kết mạc. Đây là những triệu
chứng không đặc hiệu. Vì vậy đôi khi khó phân biệt giữa SXHD với sốt do
các vi rút khác. Từ ngày thứ 3 của sốt hầu hết bệnh nhân có các biểu hiện của
xuất huyết, như xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc và nặng hơn là các
biểu hiện của xuất huyết nội tạng (xem hình 1.5) [2], [7].
Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoát huyết
tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề mi mắt,

phù mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [2]. Nếu thoát huyết tương nặng có
tình trạng sốc do cô đặc máu, với các biểu hiện; da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ,


13

huyết áp tụt, kẹt hoặc không đo được. Một số trường hợp nặng có thể có biểu
hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim [2].
1.4.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học
a. Xét nghiệm chẩn đoán virus học:
- Phân lập virus:
Có thể phân lập virus từ các mẫu máu lấy trong 4 ngày đầu của bệnh.
Phân lập virus xác định được chính xác typ virus dengue gây bệnh, dựa vào
miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng thể đơn dòng [2], [13], [19].
- Phát hiện acid nucleic:
Có thể xác định gen di truyền của virus dengue bằng các kỹ thuật: PCR,
RT-PCR, Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt.
- Phát hiện kháng nguyên NS1: dễ tiến hành, nhanh và có giá trị để xác
định giai đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2 ngày sau khởi bệnh). NS1 của virus
dengue trong huyết thanh hoặc huyết tương của bệnh nhân nhiễm dengue cấp
[2], [25].
b. Huyết thanh chẩn đoán: Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus dengue.
- Phản ứng MAC – ELISA: tìm kháng thể IgM kháng dengue để chẩn
đoán nhiễm dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5, kể
từ khi sốt [2], [26].
- IgG – ELISA: cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 tháng
sau nhiễm vi rút. Xác định nhiễm dengue tiên phát và thứ phát [2], [26].
Ngoài ra, hiện nay các nghiên cứu đang đề xuất sử dụng tỷ lệ
IgM/IgG để đánh gía nhanh nhiễm virus dengue sơ nhiễm hay tái nhiễm;
các phản ứng khác như: phản ứng trung hòa, phản ứng cố định bổ thể… [2].

14

Chẩn đoán phân biệt
Sốt dengue có thể dễ bị nhầm với nhiễm các Flavivirus không phải dengue.
Những bệnh này gồm sốt vàng, viêm não Nhật bản, viêm não St Louis,
Zika và West - Nile alphaviruses, sốt rét, Leptospirosis, thương hàn, các bệnh
do Rickettsia, sởi, các vi rút đường ruột, cúm và bệnh giống cúm. Vì vậy cả
hai phương pháp phát hiện ARN, kháng nguyên vi rút và phát hiện đáp ứng
kháng thể được ưu tiên để chẩn đoán dengue hơn là chỉ sử dụng một phương
pháp (Bảng 1.1) [2].
Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue
Khẳng định

Nghi ngờ cao
Một trong các xét nghiệm sau:

Một trong các xét nghiệm sau:

1. IgM (+) trong mẫu huyết thanh đơn 1. PCR (+)
2. IgG (+) trong mẫu huyết thanh đơn 2. Nuôi cấy vi rút (+)
với hiệu giá ức chế NKHC ≥ 1280

3. Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp
4 lần ở 2 mẫu huyết thanh lấy cách
nhau 7-10 ngày
4. Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp
4 lần ở 2 Mẫu huyết thanh lấy cách
nhau 7-10 ngày.

Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]
1.4.3. Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác
a. Xét nghiệm huyết học
Số lượng tiểu cầu và hematocrit thường được đánh giá trong các giai
đoạn cấp của nhiễm dengue. Tình trạng cô đặc máu, được lượng giá qua
hematocrit ≥ 20% so với giá trị lúc hồi phục gợi ý tình trạng giảm thể tích