GIÁ TRỊ THANG điểm RICHMOND TRONG ĐÁNH GIÁ mức độ AN THẦN ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN tạo xâm NHẬP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH VĨNH THÁI

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM RICHMOND TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN THẦN Ở
BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

Người hướng Dẫn Khoa Học: PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Bệnh nhân thở máy thường trong tình trạng căng thẳng lo lắng, khó chịu kích thích. An thần với
liều vừa đủ giúp người bệnh bình tĩnh, dễ chịu.

•

Bệnh nhân do bệnh lý mà thở chống máy thì có thể an thần sâu hơn giúp hô hấp đồng bộ với
máy thở, nhưng không được lạm dụng thuốc.

Prime, D. J Community Hosp Intern Med Perspect 6, 30426 (2016).
Peck M. Anaesth Intensive Care Med 2010;11:12-5.

2


ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Cần có thang điểm đánh giá mức độ an thần bệnh nhân để sử dụng thuốc an thần phù hợp là rất
quan trọng.

•
•

Ở Việt Nam chủ yếu dùng thang điểm Ramsay để đánh giá mức độ an thần bệnh nhân thở máy.
Trên thế giới thang điểm Richmond hiện đang được sử dụng nhiều và có tiện lợi hơn so với
Ramsay.

Ramsay MA. Br Med J. 1974 Jun 22;2(5920):656-9.
Sessler CN. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.
Ely EW. JAMA 2003, 289:2983–2991.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

So sánh giá trị thang điểm Richmond và thang điểm Ramsay ở bệnh nhân thông khí nhân tạo
xâm nhập.

2.

Đánh giá độ tin cậy của thang điểm Richmond trên bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập.

 

4


TỔNG QUAN
1. Thông khí nhân tạo xâm nhập

Các nguyên nhân thở chống máy.

•

Khách quan: môi trường, thuốc, thông số máy thở.

•

Chủ quan (tâm lý bệnh nhân): lo lắng sợ hãi

•

Do bệnh lý: trung tâm hô hấp bị kích thích do thiếu oxy trong các bệnh gây suy hô hấp

Các biện pháp khắc phục.

•
•

Cài đặt thông số phù hợp, chăm sóc, điều trị bệnh lý, thay đổi môi trường.
Sử dụng thuốc an thần.

Curtis N. Chest 2008;133:552-65.
Novaes MA. Intensive Care Med 1999, 25:1421– 1426.
Peck M. Anaesth Intensive Care Med 2010;11:12-5.
Shruti B. Patel . Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 5, pp 486–497

5


TỔNG QUAN

1. Thông khí nhân tạo xâm nhập

Sử dụng thuốc an thần trong TKNTXN.

• Mục đích:
 An thần vừa đủ: BN bình tĩnh, giảm kích thích  hô hấp đồng bộ với máy thở
 An thần sâu hơn: ức chế trung tâm hô hấp  hô hấp đồng bộ với máy thở
• Tác dụng không mong muốn: tụt huyết áp, mất phản xạ ho bảo vệ đường thở…

Curtis N. Chest 2008;133:552-65.
Novaes MA. Intensive Care Med 1999, 25:1421– 1426.
Peck M. Anaesth Intensive Care Med 2010;11:12-5.
Shruti B. Patel . Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 5, pp 486–497

6


TỔNG QUAN
2. Thang điểm đánh giá mức độ an thần

Vai trò
Lượng giá mức độ an thần khi thăm khám.
Là căn cứ chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu an thần
Hạn chế tác dụng không mong muốn thuốc an thần
Phân loại: 2 loại
Thang chủ quan: Richmond, Ramsay, SAS
Thang khách quan: Bispectral Index, Entropy

•
•
•
•
•

Barr J. Critical Care Medicine.2013; 41(1): 274-280.
Diawai, O. M. Advanced Critical Care, 18(4), 380-395.
Tim Newton. SAAD DIGEST | VOL.29 : 88 - 99| JANUARY 2013

7


TỔNG QUAN
2. Thang điểm đánh giá mức độ an thần

Thang điểm lý tưởng
Sử dụng đơn giản, tiện dụng, nhanh chóng, không tốn kém
Các mức độ an thần khác nhau phải rõ ràng
Đánh giá kích động, hôn mê đang ở mức nhẹ hay nặng
Mức độ an thần có được phải chính xác, khách quan

Có giá trị và độ tin cậy cao

•
•
•
•
•

Barr J. Critical Care Medicine.2013; 41(1): 274-280.
Diawai, O. M. Advanced Critical Care, 18(4), 380-395.
Tim Newton. SAAD DIGEST | VOL.29 : 88 - 99| JANUARY 2013

8


TỔNG QUAN
3. Thang điểm Ramsay

Đáp ứng

Mức độ
1

Lo âu, kích thích

2

Hợp tác, định hướng, yên lặng

•

Ưu điểm: đơn giản, dễ sử dụng, không tốn
kém.

3

Ngủ say, chỉ đáp ứng với các mệnh lệnh

•

Hạn chế của thang điểm Ramsay: mới chỉ có
một mức độ cho tình trạng kích động

4

Đáp ứng với tiếng động mạnh

5

Đáp ứng yếu ớt

6

Không đáp ứng

Ramsay MA (1974) Jun 22;2(5920):656-9.
DaiWai Olson et al. ( 2007 ). Neurocrit Care 7:227–231.

9

TỔNG QUAN
4. Thang điểm Richmond
Richmond Agitation Sedation Scale

Điểm

Tình trạng

+4

Hung hãn

 
+3

Mô tả
Cực kì hung hãn, nguy hiểm đối với nhân viên y tế
Tự kéo hoặc rút bỏ các ống xông (NKQ,catheter..). Có những hành vi gây gổ với nhân viên y tế

Rất kích động
Các cử động không chủ đích xẩy ra thường xuyên hay có tình trạng mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân

 +2

Kích động

+1

Không yên

Lo âu hay sợ hãi song các cử động không mang tính chất đe doạ hay quá mạnh mẽ

0

Tỉnh táo, nằm yên

 

-1

Ngủ gà

Không hoàn toàn tỉnh táo, thời gian thức tỉnh kéo dài (> 10 giây), mở mắt khi gọi

-2

An thần nhẹ

Thời gian thức tỉnh ngắn (< 10 giây) với mở mắt khi gọi to

-3

An thần vừa

Quờ quạng song không mở mắt khi gọi

-4

An thần sâu

Không có đáp ứng với lời nói, quờ quạng khi kích thích đau

-5

Không thể đánh thức

Không đáp ứng với lời nói hay kích thích đau

Sessler CN. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.

10


TỔNG QUAN

4. Thang điểm Richmond

Giá trị và độ tin cậy

•

Ely (2003), 313 BN TKNT  có giá trị và độ tin cậy cao, và có tương quan với liều lượng thuốc an
thần.

•

Tadrisi (2009): Richmond có giá trị và tin cậy cao  giảm thời gian sử dụng thuốc an thần.

•

Thang điểm Richmond dễ sử dụng với điều dưỡng

Ely EW. JAMA 2003;289:2983-2991.
Tadrisi, S. (2009).; Persian Version. Iranian Journal of Critical Care Nursing (IJCCN).
Vasilevskis (2011).. Journal of American Geriatric Society, 59(2), 49-55

11


TỔNG QUAN
4. Thang điểm Richmond

Một số nghiên cứu so sánh thang Richmond với Ramsay

•
•

Mendes (2008): Ramsay và Richmond tương đương khi đánh giá mức độ an thần

•

Yman (2012): Ramsay và Richmond cùng tương quan cao với BIS

Seidabady (2013): Những thay đổi thông số sinh lý trên lâm sàng sau dùng thuốc an thần theo
thang điểm Ramsay và Richmond là như nhau

F. Yaman. Review for Medical and Pharmacological Sciences 2012; 16: 660-666
Ciro Leite Mendes 2008. Revista Brasileira de terapia intensiva, 20(4), 344-348.
Marzieh Seidabady, et al. 2013. Biosciences Biotechnology Research Asia 11 (2), 621-626

12


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực có đủ các điều kiện sau:

•
•
•

Tuổi ≥ 18
Được thông khí nhân tạo xâm nhập
Có sử dụng thuốc an thần để duy trì thở máy

13


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.
1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại bệnh nhân.

•

Nhóm bệnh nhân có tổn thương nội sọ, điểm Glasgow ≤ 8 điểm hoặc không tiên lượng được mức

độ xấu đi của ý thức.

•
•

Bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ: Cơn nhược cơ, h/c Guilain Barre
Co giật do các nguyên nhân khác nhau

14


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

•

Tiến cứu mô tả lâm sàng có đối chứng.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

•

khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 2/2018 đến tháng 8/2018

Cỡ mẫu nghiên cứu

•
•

•

Theo công thức cho nghiên cứu ước tính hệ số tương quan: n = 3 + 0,25 [log e(1+r/1− r )]

2

Các nhiên cứu trước có r = 0,6 – 0,9
 n = 35

15


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu

Phương tiện nghiên cứu.
Thang điểm Richmond và Ramsay
Máy thở, máy BIS (BIS VISTA, hãng COVIDIEN. Ghi lại sự biến thiên biên độ, tần số sóng alpha
thuỳ trán và hiển thị dưới dạng số  chỉ số BIS
Thuốc: Propofol, Midazolam.

•
•
•

16


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu.

•
•
•
•

Thực hiện đánh giá mức độ an thần bệnh nhân theo cả 2 thang điểm Richmond và Ramsay
Đánh giá mức độ an thần 3 giờ/ lần. Đồng thời ghi lại chỉ số BIS
Ở mỗi lần đánh giá điểm an thần nghiên cứu viên và nhân viên y tế khác đánh giá độc lập
Ngừng nghiên cứu khi BN không còn sử dụng thuốc an thần, hoặc phải thêm thuốc giãn cơ

Phương pháp xử lý số liệu.

•

Theo phương pháp thống kê y học

17


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN đủ tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Sử dụng thang điểm Richmond, Ramsay để cho

Điểm Richmond được đánh giá độc lập bởi

điểm an thần, đồng thời ghi chỉ số BIS

nghiên cứu viên và nhân viên y tế khác

Ngừng nghiên cứu khi BN ngừng an thần,
Tương quan điểm an thần của
Richmond, Ramsay, BIS 

hoặc dùng thuốc giãn cơ

Sự phù hợp điểm an thần theo
Richmond  độ tin cậy Richmond

Giá trị Richmond

18


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc Điểm Chung

•

Tuổi thường gặp > 60 tuổi (38,9%)

•

Tuổi trung bình: 55,44 ± 16,17

•

Giới nam nhiều hơn

19


1. Đặc Điểm Chung

Phân bố theo nhóm bệnh

STT
1
2
3
4
5
6

Nhóm bệnh
Viêm phổi, ARDS
COPD, Hen PQ
Viêm tuỵ cấp
Tim mạch
Sốc nhiễm khuẩn
Khác
Tổng số

Số bệnh nhân
10
4
7
4
5
6
36

Tỷ lệ %
27,8
11,1
19,4
11,1
13,9
16,7
100

Bệnh nhân viêm phổi gặp nhiều nhất
Tương tự Mendes (2008): 28,89%
Mendes CL,. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(4):344-8.

20


2. Đánh giá và theo dõi mức độ An Thần
Phân bố điểm Richmond và Ramsay

Điểm Richmond có trung vị − 3, điểm Ramsay là 5

Namigar: Richmon có trung vị 0, Ramsay 2
Namigar. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 67, Issue 4, 2017, pp. 347-354

21


2. Đánh Giá và Theo Dõi An Thần
Phân bố điểm Richmond và Ramsay trong 24 giờ đầu

Điểm Richmond giảm rõ và điểm Ramsay tăng sau dùng an thần (p < 0,05)
Yaman (2012) có sự thay đổi rõ điểm Richmond, Ramsay sau dùng an thần (p<0,05)

Yaman, F.. European Review of Medical and Pharmacological Science, 16(5), 660 - 666.

22


2. Đánh giá và theo dõi an thần
Độ sâu an thần với các yếu tố tiên lượng

Trung vị

An thần vừa đủ

An thần sâu

p

SOFA

4 (2 − 8)

8 (4 − 10)

< 0,05

APACHE II

15 (10 − 17)

17 (13 − 21)

< 0,05

An thần vừa đủ với điểm RASS từ 0 đến – 3, Ramsay từ 2 đến 4
An thần sâu với điểm RASS từ - 4 đến – 5, Ramsay từ 5 đến 6 

Độ sâu điểm an thần chịu ảnh hưởng điểm SOFA, Apache II
Mendes (2008): nhóm an thần sâu có điểm Apache II, Sofa cao hơn

23
Mendes CL,. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(4):344-8.


2. Đánh Giá và Theo Dõi An Thần
Sự phù hợp mức độ an thần khi thở máy

Phù hợp

Không phù hợp

Tổng

p

An thần sâu

9 (33,3%)

8 (88,9%)

17 (47,2%)

< 0,01

An thần vừa đủ

18 (66,7%)

1 (11,1%)

19 (52,8%)

< 0,01

Tổng

27 (100%)

9 (100%)

36 (100%)

Nhiều BN được an thần sâu không phù hợp (47% số BN an thần sâu, với p < 0,01)

Jackson: tỷ lệ an thần sâu không phù hợp 40 – 60%
Balzer 27,2%. Shehabi 60% trong 48h đầu
Jackson DL. Crit Care. 2009;13:R204.
Balzer F. Critical Care. 2015;19(1):197.
Shehabi Y. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:724–731.

24


3. Tương Quan điểm an thần với chỉ số BIS
Tương quan điểm Richmond với chỉ số BIS

Richmond với BIS có r = 0,96 (p = 0,01)
Yaman (2012): 0,75
Ely (2003): 0,64

Yaman, F.. European Review of Medical and Pharmacological Science, 16(5), 660 666.
Ely EW. JAMA 2003;289:2983-2991.
Turkman A. Eur J Anaesthesiol 2006;23:300 - 4.

Turkmen (2005): 0,90
25