ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP đốt VI SÓNG (MICROWAVE ABLATION)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

=======

QUCH THANH DUNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ
Tế BàO GAN BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT VI
SóNG (MICROWAVE ABLATION)
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. TS. TRN QUC HNG
2. PGS. TS. NGUYN VN HIU

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
và các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều

kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Trần Quốc Hùng, PGS. TS Nguyễn
Văn Hiếu, là những người Thầy đã hướng dẫn và tận tình chỉ dạy tôi trong
toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch
tổng hợp và các đồng nghiệp tại Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện 19-8 nơi tôi
công tác, sự chia sẻ động viên của mọi người đã giúp tôi thêm động lực hoàn
thành tốt luận văn này.
Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và người
thân của họ đã và đang phải trải qua.
Đặc biệt tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và gia
đình, những người thân yêu nhất đã ủng hộ, động viên tôi học tập, phấn đấu,
những người đã luôn bên tôi, là chỗ dựa vững chắc nhất để tôi có được ngày
hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2018

QUÁCH THANH DUNG


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Quách Thanh Dung, học viên Cao học khóa 25, chuyên ngành Ung
thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Trần Quốc Hùng và PGS. TS Nguyễn Văn Hiếu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu
cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2018
Người viết cam đoan

QUÁCH THANH DUNG


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP

: Alpha-fetoprotein

APASL

: Asian Pacific Association for the study of the Live
(Hội Gan mật châu Á- Thái Bình Dương)

BCLC

: Barcelona Clinic Liver Cancer (Phân loại Barcelona)

BMI

: Body mass index ( Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

EASL

: Eropean Association for the study of the Liver
(Hội Gan mật châu Âu)

HBV

: Viêm gan B

HCV

: Viêm gan C

HKTMC

: Huyết khối tĩnh mạch cửa

MWA

: Microwave Ablation (Đốt vi sóng)

PEI

: Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da)

RFA

: Radiofrequency Ablation (Đốt sóng cao tần)

TMC

: Tĩnh mạch cửa

UT

: Ung thư

UTBMTBG

: Ung thư biểu mô tế bào gan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG...................................................................3
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh chung trên thế giới...................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam........................................4
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.......................................................................6
1.2.1. Xơ gan...............................................................................................6
1.2.2. Các virus viêm gan............................................................................6
1.2.3. Rượu..................................................................................................8

1.2.4. Nhiễm độc tố Aflatoxin.....................................................................8
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác....................................................................9
1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN..............................................................10
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH...............................................................................11
1.5. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................12
1.5.1. Lâm sàng..........................................................................................12
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................12
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ........................................................21
1.6.1. Điều trị triệt căn...............................................................................21
1.6.2. Điều trị tạm thời...............................................................................22
1.7. PHÁ HỦY U GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP đỐt VI SÓNG...............26
1.7.1. Nguyên lý hoạt động........................................................................26
1.7.2. Các đặc điểm của vi sóng................................................................26
1.7.3. Một số nghiên cứu về hiệu quả điều trị MWA ở bệnh nhân
UTBMTBG................................................................................................27


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu...................................................................31
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................34
2.2.4. Chọn bệnh nhân đưa vào nhóm nghiên cứu....................................35
2.2.5. Tiến hành điều trị bằng MWA.........................................................35
2.2.6. Theo dõi tác dụng phụ và biến chứng:............................................37
2.2.7. Theo dõi và đánh giá hiệu quả MWA định kỳ.................................38
Tái khám sau điều trị MWA 1 tháng..........................................................38

2.2.8. Nhận định kết quả............................................................................38
2.2.9. Tình trạng tái phát, di căn và sống còn sau điều trị.........................39
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................................................40
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................42
3.1. TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI......................42
3.2. TỶ LỆ BỆNH NHÂN PHÂN BỐ THEO GIỚI....................................43
3.3. YẾU TỐ NGUY CƠ..............................................................................43
3.4. CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP.................................................................44
3.5. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ................................44
3.6. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ...............................45
3.7. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO CHILD PUGH................................45
3.8. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ............................46
3.9. NỒNG ĐỘ AFP TRƯỚC ĐIỀU TRỊ....................................................47


3.10. KÍCH THƯỚC U TRƯỚC ĐIỀU TRỊ................................................47
3.11. ĐẶC ĐIỂM U GAN NGẤM THUỐC TRÊN CLVT/CHT.................48
3.12. CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH....................................................48
3.13. PHÂN BỐ VỊ TRÍ U GAN..................................................................49
3.14. PHÂN BỐ CÁC VỊ TRÍ U ĐẶC BIỆT...............................................49
3.15. SỐ LẦN ĐỐT U GAN........................................................................50
3.16. TỶ LỆ CÁC LOẠI KIM SỬ DỤNG THEO KÍCH THƯỚC KHỐI U...51
3.17. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG VÀ SAU MWA......................52
3.18. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG SAU ĐIỀU TRỊ....................................53
3.19. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ SAU ĐIỀU TRỊ..................................53
3.20. THAY ĐỔI MEN GAN SAU ĐIỀU TRỊ............................................54
3.21. NỒNG ĐỘ AFP TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ..................................54
3.22. TỶ LỆ PHÁ HỦY U GAN SAU ĐIỀU TRỊ MWA............................55
3.23. BIẾN CHỨNG CỦA MWA................................................................56

3.24. TỶ LỆ TÁI PHÁT U VÀ XUẤT HIỆN U GAN MỚI.......................56
3.25. THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU MWA................................................57
3.26. THỜI GIAN SỐNG THÊM TOÀN BỘ..............................................57
3.27. THỜI GIAN SỐNG THÊM KHÔNG TIẾN TRIỂN..........................58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UTBMTBG. .59
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính..............................................................59
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................60
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................62
4.1.4. Đặc điểm kỹ thuật............................................................................65
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ UTBMTB GAN BẰNG MWA.......66
4.2.1. Sự thay đổi nồng độ AFP.................................................................66
4.2.2. Tỷ lệ phá hủy u sau điều trị bằng MWA..........................................67


4.2.3. Tỷ lệ tái phát tại chỗ và xuất hiện u mới tại gan..............................69
4.2.4. Thời gian sống thêm........................................................................70
4.2.5. Biến chứng của MWA.....................................................................71
KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn Barcelona........................................................20
Bảng 1.2: Bảng điểm Child - Pugh.................................................................20
Bảng 2.1. Mô tả trường đốt tùy theo loại đầu dò............................................33
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn xác định mức độ đau....................................................37
Bảng 2.3: Mức độ phá hủy khối u...................................................................39

Bảng 2.4. Đánh giá tái phát.............................................................................39
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................42
Bảng 3.2: Yếu tố nguy cơ................................................................................43
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng trước điều trị.................................................44
Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể trước điều trị.................................................45
Bảng 3.5: Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị.............................................46
Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị.............................................................47
Bảng 3.7: Đặc điểm ngấm thuốc.....................................................................48
Bảng 3.8: Phân bố khối u vị trí đặc biệt..........................................................49
Bảng 3.9: Tỷ lệ các loại kim sử dụng..............................................................51
Bảng 3.10: Triệu chứng cơ năng sau điều trị...................................................53
Bảng 3.11: Triệu chứng thực thể sau điều trị..................................................53
Bảng 3.12: Thay đổi men gan sau điều trị.......................................................54
Bảng 3.13: Nồng độ AFP trước và sau điều trị...............................................54
Bảng 3.14: Biến chứng của MWA...................................................................56
Bảng 3.15: Tỷ lệ tái phát u..............................................................................56
Bảng 3.16: Số ngày nằm viện..........................................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo Child Pugh...........................................45
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN có chẩn đoán giải phẫu bệnh.......................................48
Biểu đồ 3.4: Vị trí u trước điều trị...................................................................49
Biểu đồ 3.5: Số lần đốt u gan..........................................................................50
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng cơ năng trong và sau MWA....................................52
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ phá hủy u gan sau MWA...................................................55
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ......................................................57
Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm không tiến triển.........................................58

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud..........................................................11
Hình 1.2: Hình ảnh HCC trên CLVT...............................................................15
Hình 1.3: Hình ảnh HCC trên CHT.................................................................16
Hình 1.4: Hình ảnh HCC trên chụp mạch gan................................................16
Hình 1.5: Hình ảnh HCC trên PET-CT...........................................................17
Hình 1.6: Hướng dẫn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona...........24
Hình 1.7: Hướng dẫn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan- Bộ y tế 2012.............25
Hình 2.1. Máy phát vi sóng MedWaves Avecure™........................................32
Hình 2.2. Mô hình cấu tạo anten vi sóng........................................................33
Hình 2.3: Đốt u gan dưới hướng dẫn của siêu âm...........................................34
Hình 4.1: Đốt u gan dưới hướng dẫn của siêu âm...........................................73
Hình 4.2: CLVT trước MWA...........................................................................74
Hình 4.3: CTVT trước MWA..........................................................................74


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG),
là một trong những ung thư (UT) thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử
vong do UT đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT dạ dày. Tuy nhiên có sự khác
biệt giữa các khu vực trên thế giới. UTBMTBG gặp nhiều ở các quốc gia khu
vực châu Á, đặc biệt là vùng Đông Á có tỷ lệ mắc rất cao (khoảng 21/100.000
dân), một số quốc gia châu Phi cũng có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao trong khi
đó ở các quốc gia phát triển thuộc khu vực châu Mỹ hay châu Âu tỷ lệ mắc
này thấp hơn nhiều. Điều đó có liên quan đến sự khác biệt về các yếu tố nguy
cơ, đặc biệt là tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính [1].
Việt Nam là nước nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao.

Cũng theo số liệu từ Globocan năm 2012, tại Việt Nam đây là loại UT đứng
hàng thứ 2 về tỷ lệ mắc và hàng đầu về tỳ lệ tử vong [1].
UTBMTBG là bệnh diễn biến nhanh và có tiên lượng xấu nếu không
được phát hiện kịp thời và điều trị sớm. Ngày nay điều trị UTBMTBG có
nhiều phương pháp khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc
vào giai đoạn của bệnh, mức độ rối loạn chức năng gan và xơ gan. Ghép gan
là phương pháp điều trị giải quyết được cả ung thư gan và bệnh lý nền tảng là
xơ gan tuy nhiên ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân được ghép gan còn thấp do
nguồn tạng khan hiếm và chi phí cao. Phẫu thuật được chỉ định cho giai đoạn
rất sớm ở những bệnh nhân có chức năng gan tốt, không có bệnh lý kèm theo.
Tuy nhiên tỷ lệ các bệnh nhân có khả năng phẫu thuật được thấp do thường
phát hiện muộn, chức năng gan kém hoặc có các bệnh lý nội khoa phối hợp.
Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, bên cạnh phẫu thuật cắt gan và ghép
gan thì các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ cũng được xem là điều trị triệt
để đối với các khối u kích thước nhỏ nhưng không được phẫu thuật. Trước


2

đây, tiêm cồn, tiêm acetic acid vào khối u, phá hủy khối u bằng sóng cao tần
là phổ biến nhưng hiện nay phương pháp phá hủy khối u bằng đốt vi sóng
(MWA) đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới do có các ưu điểm: kết
quả điều trị tương đối tốt, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [4].
Tại Việt Nam, phương pháp MWA được ứng dụng đầu tiên từ tháng
5/2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và đã chứng tỏ được hiệu quả phá hủy các khối
u [5]. Tại khu vực miền Bắc, MWA bước đầu được triển khai tại Bệnh viện
19-8 từ tháng 12 năm 2012 nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả trong điều
trị UTBMTBG.
Vì vậy chúng tôi đã thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung

thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp đốt vi sóng tại
Bệnh viện 19-8.
2. Đánh giá kết quả điều trị, tai biến, biến chứng ung thư biểu mô tế bào
gan bằng phương pháp đốt vi sóng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh chung trên thế giới
Ung thư gan mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là
một trong những loại UT thường gặp nhất trên thế giới. Tỷ lệ mới mắc ước
tính hàng năm khoảng 500.000-1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng
600.000 ca trên toàn cầu [1]. Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ mắc
UTBMTBG giữa các khu vực trên thế giới. UTBMTBG xảy ra ở các quốc gia
thuộc khu vực châu Á, đặc biệt là ở vùng Đông Á là nơi có tỷ lệ mắc rất cao
(> 30/100 000 dân). Một số quốc gia ở Châu Phi (nhất là Tây Phi) cũng có tỷ
lệ UTBMTBG cao. Trong khi đó, tỷ lệ mắc UTBMTBG thấp hơn nhiều ở các
quốc gia phát triển thuộc khu vực Châu Mỹ và Châu Âu (trừ Nam Âu) [1]. Sự
khác biệt về tỷ lệ mắc UTBMTBG phản ánh rất gần sự khác biệt về các yếu tố
nguy cơ của bệnh giữa các vùng trên thế giới. Các quốc gia với tỷ lệ nhiễm
virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính cao thường có
tỷ lệ UTBMTBG cao. Điều này phù hợp với thực tế là khoảng 80% số bệnh
nhân (BN) UTBMTBG là do nhiễm HBV và HCV mạn tính [2], [3]. Theo báo
cáo của GLOBOCAN năm 2012 UTBMTBG đứng thứ 5 về mức độ phổ biến
của các loại UT ở nam giới, với số mới mắc là 554.000 người (chiếm 7,5%
trong tổng số các loại UT ở nam giới); đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới
mắc là 228.000 người (chiếm 3,4% trong tổng số các loại UT ở nữ giới). Tỷ lệ

nam/nữ là 2,4/1. Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 (chỉ sau
UT phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người (chiếm 9,1% số tử
vong do UT trên toàn cầu). Như vậy có thể thấy phần lớn số mới mắc xảy ra ở
các nước đang phát triển, gấp 4 lần so với số lượng ở các nước phát triển.


4

Điều đó cũng dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong [1]. Tuy nhiên tỷ lệ
mắc hiện nay ở các nước phương Tây đang có xu hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỷ
lệ mắc hàng năm UTBMTBG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây,
đặc biệt ở nam giới. Điều này được giải thích bởi sự tăng số người nhập cư từ
những nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan cao như Bắc Phi hay các vùng từ Châu
Á, cùng với gia tăng tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [8]. Ngược lại tỷ lệ mắc lại
có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi
Hồng Kông, Thượng Hải, Singapore… Điều này có thể giải thích là do giảm
yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTBMTBG ở các nước trong khu vực
(nhiễm virus viêm gan B) bằng chương trình tiêm chủng vaccin mở rộng [9].
1.1.2. Tình hình dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam
Theo dữ liệu Globocan 2012, Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc
UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực. Tại Việt Nam đây là loại ung thư
đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ mắc và hàng đầu về tỷ lệ tử vong trong các bệnh lý
ác tính ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc ở nam giới là 21,98/100.000 dân và nữ giới là
5,88/100.000 dân với xấp xỉ 12.000 ca mắc hàng năm [12]. Ở nước ta hiện
nay chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả nước
tuy nhiên đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại
các bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ
từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên
Huế và Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các loại UT.
Trong đó UTBMTBG xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại

Cần Thơ, UTBMTBG ở cả 2 giới đều có tỷ lệ mắc mới cao nhất (ở nam:
27,4/100.000 dân đứng hàng đầu trong 10 loại UT phổ biến nhất (ở nữ:
7,9/100.000 dân đứng hàng thứ 3). Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức,
tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 dân xếp thứ 3, nữ là 4,8/1000.000 dân
đứng hàng thứ 8 [11]. Kết quả này cũng tương tự như ghi nhận của Phạm
Hoàng Anh giai đoạn từ 1990-1993, với tỷ lệ mắc ước tính 15,9/100 000 dân


5

ở nam giới và 4,24/100.000 dân ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại ung thư
và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi [3]. Tại khu vực miền Trung, thống
kê của Nguyễn Đình Tùng tại Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2001 đến
năm 2009 cho thấy UTBMTBG là loại UT đứng hàng đầu ở nam giới với 138
trường hợp mới mắc, chiếm 18,5% trong tổng số các loại UT. Ở nữ giới,
UTBMTBG đứng hàng thứ 4 với 35 trường hợp, chiếm 6,8% các loại UT ở
nữ giới. Tỷ lệ mắc thô ở nam giới là 22,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là
33,8/100 000 dân. Ở nữ giới tỷ lệ mắc thô là 5,8/100.000 dân và tỷ lệ mắc
chuẩn tuổi là 6,7/100 000 dân. Thống kê này cũng cho thấy UTBMTBG xuất
hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng ở nam giới bắt đầu gia tăng ở độ tuổi 40 và đạt
đỉnh cao ở tuổi 60-64; trong khi ở nữ giới bệnh bắt đầu tăng ở độ tuổi ngoài
50 và cao nhất ở độ tuổi ngoài 70 [13]. Tại khu vực phía Nam ghi nhận từ
tháng 1/1995 đến tháng 1/2000 tại Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh: UTBMTBG đứng hàng thứ nhất trong các loại UT ở nam giới, đứng
hàng thứ 5 trong các loại UT của nữ giới, và đứng hàng thứ 2 trong các loại
UT của cả 2 giới [14]. Lê Hoàng Minh và cộng sự thống kê tần suất và xu
hướng bệnh dựa trên số liệu ghi nhận UT quần thể của Đơn vị ghi nhận UT
TP Hồ Chí Minh giai đoạn 2006-2010 cho thấy UTBMTBG là loại UT đứng
hàng thứ 2 sau UT phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
là 27,5 trên 100.000 dân [15]. Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối

với Việt Nam UTBMTBG là loại UT hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng
như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong tổng số các loại UT với số mới mắc
khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử vong khoảng 21.000 người [1]. Như vậy,
UTBMTBG đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách
thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu
cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc,
song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm
thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này.


6

1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Xơ gan
UTBMTBG là một bệnh lý phức tạp có liên quan tới nhiều yếu tố nguy
cơ, phần lớn UTBMTBG phát triển trên một nền gan xơ (khoảng 85-90%) do
đó xơ gan là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất hình thành căn bệnh này [8],
[16],[17]. Những nguyên nhân gây xơ gan cũng được xác định là các yếu tố
nguy cơ của UTBMTBG.
Quá trình xơ gan thúc đẩy sự tái tạo tế bào gan, trong quá trình tái tạo
này có những thay đổi về gen và có sự hoạt hóa các gen gây UT, bất hoạt các
gen sửa chữa hoặc các gen kìm hãm UT. Các hiện tượng này dẫn đến sự tăng
tổng hợp ADN và sự sắp xếp lại cấu trúc ADN, làm tăng chuyển dạng ác tính
của tế bào gan.
Tuy nhiên UTBMTBG cũng có thể phát sinh trực tiếp dưới sự tác động
của các yếu tố nguy cơ mà không cần trải qua giai đoạn xơ gan mà trong đó
quan trọng nhất là tình trạng nhiễm các virus viêm gan mạn tính.
1.2.2. Các virus viêm gan
*Nhiễm virus viêm gan B (HBV):
Nhiễm mạn tính HBV là một yếu tố nguy cơ rất cao hình thành

UTBMTBG. Các nghiên cứu đã chứng minh tác động của nhiễm HBV đến
quá trình sinh UT của tế bào gan [8].
Trên thế giới ước tính có khoảng 360 triệu người nhiễm virus viêm gan
B mạn tính và nguy cơ xuất hiện UTBMTBG là khoảng 1/ 4 các trường hợp.
Ở Châu Á và châu Phi đại đa số người bị nhiễm HBV là lây nhiễm “dọc” (mẹ
sang con) nên tỷ lệ nhiễm HBV trở thành mạn tính và tỷ lệ phát bệnh
UTBMTBG cũng cao hơn ở các nước phát triển nơi mà hầu hết nhiễm HBV
là mắc phải và xảy ra ở người lớn qua con đường truyền máu, các thủ thuật y
học, tiếp xúc tình dục… (lây nhiễm “ngang”).


7

Sự phù hợp trên bản đồ thế giới giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tỷ lệ mắc
bệnh UTBMTBG là khá chặt chẽ. Các nước có tỷ lệ nhiễm HBV rất cao (615%) đồng thời cũng có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao nhất. Trong khi các nước
phương Tây tỷ lệ nhiễm HBV thấp (<1%) thì UTBMTBG cũng ít gặp hơn
nhiều. Một số ít trường hợp ngoại lệ có thể cắt nghĩa bằng những yếu tố nguy
cơ khác như nhiễm virus viêm gan C, nghiện rượu…
Nghiên cứu quần thể có sức thuyết phục cao là nghiên cứu của Beaslay,
RP và cộng sự tiến hành tại Đài Loan năm 1981, theo dõi 22.707 người trong
thời gian 8 - 9 năm đã tìm thấy 90% UTBMTBG có nhiễm HBV mạn tính,
gấp 100 lần so với người không bị nhiễm HBV [18].
Theo Craig J.R trong vài thập niên gần đây nhiễm HBV giữ vai trò
quan trọng trong nguyên nhân của UTBMTBG đặc biệt là các nước ở vùng
châu Á và châu Phi có tới 60-80% trường hợp bị nhiễm HBV [19].
*Nhiễm virus viêm gan C (HCV)
Nhiễm virus viêm gan C mạn cũng là một trong những nguyên nhân
quan trọng hàng đầu của viêm gan, xơ gan và UTBMTBG. Trên thế giới có
khoảng 170 triệu người bị nhiễm HCV mạn tính (khoảng 3% dân số thế giới)
lây truyền chủ yếu bằng đường tình dục và đường tiêm chích.

Ở Nhật Bản, HCV là nguyên nhân thường thấy của viêm gan mạn,
kháng thể kháng HCV được tìm thấy ở khoảng 76% UT gan ở Nhật Bản, Ý,
Tây Ban Nha và 36% ở Mỹ. Quá trình phát triển của HCV ở giai đoạn đầu
biểu hiện như một bệnh giả u lành nhưng cuối cùng dẫn đến xơ gan và UT
gan. Sự lây nhiễm HCV dai dẳng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng hình
thành UT gan, những người nhiễm HCV mạn tính có nguy cơ mắc UT gan
cao gấp 100 lần so với những người không nhiễm [17].
Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm HCV chưa cao, khoảng 1-1,8% nhưng các
nghiên cứu về sau cho tỷ lệ cao hơn: 4,31% ở người bình thường tại TP Hồ


8

Chí Minh (năm 1995) và ở nhóm người đặc biệt thì cao hơn nhiều, nhóm
chích ma túy là 90%, người truyền máu nhiều lần và chạy thận nhân tạo là
55%, ở bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu là 50% [20].
1.2.3. Rượu
Rượu cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của UTBMTBG, đặc biệt trên
những người uống với số lượng lớn 50-70g/ngày, uống rượu làm tăng nguy cơ
mắc UTBMTBG lên 2 lần so với những người không uống rượu [6].
Uống rượu kéo dài gây thoái hóa mỡ của các tế bào gan, kết quả có
khoảng 30% trường hợp tiến triển thành xơ gan, làm tăng nguy cơ phát triển
thành UTBMTBG ở những người này khoảng 1-2%. Mặc dù người ta chưa
chứng minh được yếu tố xác định nào trong viêm gan mạn và xơ gan do rượu
nhưng có khá nhiều cơ chế tác động đến chuyển dạng ác tính của tế bào gan.
Ngoài ra người ta cũng thấy tác động hiệp đồng của nghiện rượu với tình
trạng nhiễm virus viêm gan. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTBMTBG
ở người nghiện rượu (>60g/ ngày) có nhiễm virus viêm gan C tăng gấp 2 lần
ở những người nghiện rượu nhưng có virus viêm gan C âm tính [22].
Tại Việt Nam, xơ gan do rượu và tỷ lệ UTBMTBG trên những bệnh

nhân này có xu hướng ngày càng gia tăng tuy nhiên chưa có số liệu chính
thức về tỷ lệ mắc hàng năm ở những đối tượng này.
1.2.4. Nhiễm độc tố Aflatoxin
Aflatoxin B1 đã được Tổ chức nghiên cứu Ung thư thế giới phân loại là
một trong các tác nhân gây UT. Độc tố này được sản xuất ra bởi nấm
Aspergillus rất phổ biến ở các khu vực nhiệt đới nóng ẩm và tình trạng bảo vệ
lương thực, thực phẩm như các vùng châu Á, châu Phi. Người ta cho rằng độc
tố này gây UT gan bằng cách tạo ra những biến đổi ở gen p53. Sự biến đổi
này làm mất chức năng quan trọng của gen đó là chức năng kìm hãm sự phát
triển của khối u [16].


9

Nước ta nằm ở khu vực có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm rất thích hợp cho
sự phát triển của nấm Aspergillus, đặc biệt thói quen sử dụng các thực phẩm
tích trữ trong cộng đồng như khoai, sắn, đậu, lạc… Điều này góp phần vào
yếu tố nguy cơ cho sự phát triển UTBMTBG. Một nghiên cứu của Bùi Thị
Thanh Hà (năm 2006) cho thấy nguy cơ tương đối bị UT gan ở các bệnh nhân
có Aflatoxin B1 lớn hơn 82,8 lần so với nhóm không có Aflatoxin [21].
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ UTBMTBG, điều này đã được chứng
minh trong một số nghiên cứu ở Mỹ và châu Âu, nguy cơ này cao hơn khi đái
tháo đường có kèm theo nghiện rượu và viêm gan virus [23].
Béo phì với chỉ số khối cơ thể BMI>30 cũng làm tăng nguy cơ
UTBMTBG đặc biệt là khi kết hợp với nhiễm virus viêm gan C mạn tính hoặc
nghiện rượu [16], [17].
Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu gần đây đã được cho là một trong
những yếu tố nguyên nhân quan trọng của UTBMTBG, quá trình bệnh lý tiến
triển từ nhiễm mỡ gan đến viêm gan nhiễm mỡ rồi cuối cùng dẫn đến xơ gan

và UT gan.
Ngoài các yếu tố đã được nêu trên, một số yếu tố nguy cơ khác cho sự phát
triển của UTBMTBG cũng được đề cập mặc dù mối liên quan chưa được xác
định rõ ràng [16].
- Viêm gan tự miễn
- Rối loạn chuyển hóa sắt, quá tải sắt
- Thiếu hụt Alpha1- Antitrypsin
- Thiểu dưỡng kéo dài
- Phơi nhiễm với các chất độc hóa học như Digoxin, thuốc trừ sâu
- Thuốc lá: một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ UTBMTBG cao hơn 2-8
lần ở những người không hút thuốc


10

- Nội tiết tố: một số nghiên cứu cho thấy thuốc tránh thai chứa Estrogen
đã được chứng minh tăng tỷ lệ mắc UTBMTBG ở phụ nữ.
Ở Việt Nam nhiễm HBV là yếu tố nguy cơ chính, sau đó là HCV và
rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng.
1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN
Gan cân nặng 1200 đến 1600 gam, là tạng lớn nhất của cơ thể.
Các dây chằng :
Dây chằng liềm chia gan thành thùy phải và thùy trái, đính gan vào
thành bụng trước.
Dây chằng tròn là dấu tích của tĩnh mạch rốn, nối từ rốn đến mặt dưới gan.
Dây chằng vành xuất phát từ dây chằng liềm, đính gan vào mặt dưới cơ hoành.
Bao Glisson :Bao phủ bề mặt gan, chứa mạch máu, mạch bạch huyết và dây
thần kinh.
Hệ thống mạch máu gan :
Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp máu

với tốc độ 400-500ml/phút (khoảng 25% cung lượng tim). Động mạch gan
riêng xuất phát từ động mạch gan chung, sau đó chia thành động mạch gan
phải và động mạch gan trái. Tuy nhiên, động mạch gan phải có thể xuất phát
từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch vị tá, động mạch vị phải hay
động mạch chủ. Động mạch gan trái cũng có thể xuất phát từ động mạch vị
trái, động mạch lách, động mạch vị tá hay động mạch chủ.
Tĩnh mạch cửa nhận máu từ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng
trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới với lưu lượng 1000-1200ml/phút, chiếm
70% lượng máu đến gan.
Tĩnh mạch gan dẫn lưu máu khỏi gan, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
Phân chia gan theo Couinaud : [59]
Dựa vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, Couinaud chia gan thành 8
hạ phân thùy bao gồm thùy đuôi (hạ phân thùy I), 3 hạ phân thùy bên trái (hạ
phân thùy II,III,IV), 4 hạ phân thùy bên phải (hạ phân thùy V,VI,VII, VIII).


11

Bên phải Bên trái

Bên phải Bên trái

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
Tế bào của UTBMTBG có thể giống với tế bào gan bình thường tùy
thuộc vào mức độ biệt hóa. Nhân luôn lớn với hạt nhân nổi bật với tỉ lệ
nhân/bào tương cao. Nhân thường tăng sắc và bất thường với màng nhân rõ
ràng và bào tương có hạt mịn ưa acid [60]. Tế bào ung thư có thể xếp theo
dạng bè, giả tuyến, đặc.
Phân loại Edmenson-Stein dựa vào đặc điểm nhân. Tỉ lệ sống còn tương ứng

với phân chia theo độ này [60].
- Độ I : nhiều bào tương, nhân bất thường nhẹ, không thể phân biệt với tế
bào trong u tuyến tế bào gan (hepatocellular adenoma) về mặt tế bào
học. Chẩn đoán dựa vào cấu trúc bè, giả tuyến, xâm nhập mạch máu
hay di căn.
- Độ II : nhân to và rõ hơn, nhân tăng sắc, màng nhân không đều.
- Độ III : nhân đa dạng và màng nhân nhọn.
- Độ IV : nhân đa dạng, tăng sắc, tế bào khổng lồ đa nhân.
1.5. CHẨN ĐOÁN


12

1.5.1. Lâm sàng
UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng.
Ở giai đoạn muộn thường có:
- Cảm giác nặng, đau hoặc tự sờ thấy khối vùng hạ sườn phải.
- Mệt mỏi, sụt cân, chán ăn hay phát hiện khối vùng thượng vị hoặc hạ
sườn phải.
- Bụng chướng, tức nặng. Buồn nôn và nôn.
- Sốt, vàng da, vàng mắt, phân nhạt màu, nước tiểu sẫm màu.
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng của các cơ quan mà UT di căn tới
thường gặp là: phổi, xương, não.
1.5.2. Cận lâm sàng
Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh
giá UTBMTBG trên các khía cạnh khác nhau. Các phương pháp này được
chia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn UT, các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh, chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.
1.5.2.1. Chất chỉ điểm khối u (tumor markers)
*AFP (Alpha-fetoprotein): là dấu ấn UT được sử dụng nhiều nhất để

chẩn đoán UTBMTBG. Bình thường nồng độ AFP huyết thanh rất cao khi
mới sinh và giảm dần về giá trị bình thường (< 20ng/ml).
Định lượng AFP rất có giá trị trong phát hiện và chẩn đoán sớm
UTBMTBG. Khám sàng lọc những người có nguy cơ cao và định kỳ định
lượng AFP kết hợp siêu âm giúp ích quan trọng cho việc tìm ra những khối u
gan còn nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng để điều trị sớm, thay đổi tiên lượng
của bệnh.
Tuy nhiên tăng nồng độ AFP trong huyết thanh không hoàn toàn đặc
hiệu cho UTBMTBG vì AFP còn tăng trong viêm gan mạn, xơ gan hoặc viêm
gan tối cấp, u quái tinh hoàn...


13

Theo một số tác giả việc chọn mốc chẩn đoán có ý nghĩa của AFP còn
phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh ở các khu vực khác nhau. Những nơi có tỷ lệ
HCC như Châu Á, Châu Phi cũng là nơi có những bệnh lý gan mạn tính cao.
Nồng độ AFP ở những bệnh nhân này tăng rất cao. Do vậy, ở các khu vực
thường có tỷ lệ bệnh gan mãn tính cao, các tác giả khuyến cáo cần chọn mốc
AFP > 400ng/ml là mốc chẩn đoán. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và công
sự ở các bệnh nhân UTBMTBG và bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính, sử dụng
mốc AFP > 400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ lệ
dương tính lần lượt là 50%, 100%, 100% [24]. Okuda và cộng sự lấy mức
AFP> 200ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ nhạy là 77,6%. Đây cũng là mốc giá
trị chẩn đoán UTBMTBG trong hướng dẫn của Hiệp hội Gan Mật Mỹ và châu
Âu hiện nay.
Trong UTBMTBG không có tương quan giữa lượng AFP và kích
thước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u. AFP chỉ tăng trong
60-70 % trường hợp UTBMTBG [47].
1.5.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Trước đây việc chẩn đoán UTBMTBG dựa chủ yếu vào sinh thiết, tuy
nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế như không thực hiện được khi khối u ở
vị trí khó và có nguy cơ biến chứng như chảy máu, di căn theo đường chọc
kim. Hiện nay các khuyến cáo của Hiệp hội Gan mật Mỹ (American
Association for the Study of Liver Disease- AASLD), Hiệp hội Gan mật Châu
Á Thái Bình Dương (Asian Pasific Association for the Study of LiverAPASL) và Hiệp hội Gan mật Châu Âu (Eropean Association for the Study of
Liver- EASL) đều đưa ra phác đồ chẩn đoán UTBMTBG dựa trên hình ảnh
điển hình của UTBMTBG trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
* Siêu âm:
Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp
dụng đầu tiên trong chẩn đoán cũng như sàng lọc UTBMTBG nhất là ở những


14

khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao và ở các đối tượng có nguy cơ cao. Đây cũng
là phương pháp vô hại, rẻ tiền và có độ tin cậy cao không những để chẩn đoán
mà còn để theo dõi khối u, hướng dẫn can thiệp điều trị u gan [25].
Hình ảnh của UTBMTBG trên siêu âm B-Mode có thể là khối giảm
âm, tăng âm, hỗn hợp âm. Khối u lớn thường có hiện tượng hoại tử trong u…
Ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng gan xơ, mạch máu, đường mật, phát
hiện huyết khối tĩnh mạch cửa…
Siêu âm Doppler giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan. Trên
siêu âm Doppler u gan thường biểu hiện là vùng giàu mạch máu so với nhu
mô gan lành xung quanh, ngoài ra còn nghiên cứu sự phân bố mạch trong u.
Siêu âm với chất cản âm: gần đây sự ra đời của siêu âm sử dụng chất
cản âm làm tăng khả năng phát hiện UTBMTBG đặc biệt là các khối u gan
nhỏ. Hình ảnh của UTBMTBG trên siêu âm có chất cản âm là ổ tăng âm
mạnh ngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âm rõ ở thì muộn (2-3
phút) khi so sánh với nhu mô gan lành ở xung quanh [26].

Hình 1.1: Hình ảnh HCC trên siêu âm
(Nguồn World Journal of Gastroenterology)
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán hiện đại có giá trị cao trong chẩn
đoán cũng như đánh giá kết quả điều trị UTBMTBG [27].