ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH HO gà ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM VN PHC

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị bệnh ho gà ở trẻ em
TạI bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ơng
Chuyờn ngnh

: Truyn nhim

Mó s

: NT 62723801

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS.BI V HUY

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.

Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS- TS Bùi Vũ huy – Phó trưởng Bộ
môn Truyền nhiễm- Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Nhi- Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương đồng thời là người thấy giáo đã tận tình chỉ bảo tôi
trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo bộ môn Truyền nhiễm,
các bác sỹ ở Khoa Nhi và phòng KHTH- Bệnh viên Bệnh Nhiệt đới Trung
ương, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
giúp tôi có kiến thức để thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2017.
Bác sỹ nội trú

Phạm Văn Phúc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
một công trình nào khác.
Ngày 08 tháng 09 năm 2017
Tác giả luận văn

Phạm Văn Phúc


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
BN
BC
CDC

Tiếng Anh

Centers for Disease Control and
Prevention

Tiếng Việt
Bệnh nhân
Bạch cầu
Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa dịch bệnh

DFA

Direct flurescent antibody

DTaP/Tdap

Diphtheria, Tetanus, acellular
Pertussis vaccine

Phản ứng kháng thể
huỳnh quang trực tiếp
Vắc xin bạch hầu, uốn
ván, ho gà vô bào

DTP

Diphtheria, Tetanus, Pertussis
vaccine

Vắc xin bạch hầu, uốn
ván, ho gà toàn bào

ELISA

Enzym- Linked ImmunosorbentAssay

Xét nghiệm hấp thụ
miễn dịch liên kết
Enzyme

PCR

Polymerase chain reaction

PT
Td

Pertussis toxin
Tetanus diphtheria

Phản ứng khuyết đại
chuỗi
Độc tố ho gà

Uốn ván, bạch hầu

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ho gà là bệnh lây nhiễm cao, thường biểu hiện cấp tính ở đường hô
hấp, gây nên bởi trực khuẩn Gram âm Bordetella pertussis. Bệnh thường gặp
ở trẻ nhỏ với các triệu chứng điển hình như cơn ho kịch phát, làm trẻ khó thở,
thở nhanh, kèm theo tiếng rít ”whoop” cuối mỗi cơn ho, sau mỗi cơn ho trẻ
thường nôn và khạc đờm quánh dính, bệnh dễ gây tử vong nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời. Gần đây, các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc
bệnh đã tăng trở lại do có biểu hiện nhiễm bệnh ở trẻ vị thành niên và người
lớn, ngay cả ở các nước phát triển đã thực hiện chương trình tiêm phòng đầy
đủ[1]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, năm 2008 tỷ lệ mắc
ho gà là khoảng 16 triệu trường hợp, trong đó 95% ở các nước đang phát

triển, và xấp xỉ 195.000 trường hợp chết do ho gà [2]. Tỷ lệ chết / mắc (CFR)
ở các nước đang phát triển khá cao, khoảng 4% ở trẻ nhũ nhi. Hầu hết các
trường hợp mắc ở Châu Phi, Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á[2]. Tại
Việt Nam trước khi có chương trình tiêm chủng mở rộng, ho gà là một bệnh
truyền nhiễm gây thành dịch trong cộng đồng ở trẻ em. Sau nhiều năm thực
hiện tiêm chủng, số ca mắc ho gà đã giảm đáng kể[3].Tuy nhiên từ năm 2014
đến nay, tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, đã tiếp nhận điều trị nhiều
trẻ mắc bệnh ho gà. Những trường hợp mắc bệnh gặp ở nhiều độ tuổi khác
nhau, từ trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng đến trẻ ở lứa tuổi học đường. Trong đó,
có những trường hợp bệnh không điển hình, hoặc bội nhiễm căn nguyên khác
gây khó khăn cho việc chẩn đoán, do đó dẫn đến nguy cơ lây lan cho cộng
đồng. Cho đến nay xét nghiệm PCR đã được khuyến cáo sử dụng để xác định
bệnh, tuy nhiên xét nghiệm này cũng thường chỉ được áp dụng tại các bệnh
viện lớn. Vì vậy, việc chẩn đoán của các tuyến điều trị thường được dựa vào
một số biểu hiện lâm sàng.


8
Với mục đích tìm hiểu đặc điểm của bệnh ho gà ở trẻ em trong giai
đoạn hiện nay, nhằm cung cấp các gợi ý cho chẩn đoán bệnh trên lâm sàng,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị bệnh ho gà ở trẻ em tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương”
với hai mục tiêu sau.
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ho gà ở trẻ em.
2. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh ho gà ở trẻ em.


9

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Căn nguyên gây bệnh ho gà.
Căn nguyên chính gây bệnh ho gà là Bordetella pertussis, lần đầu tiên
được phân lập bởi Jules Bordet và Octave Gengou năm 1906 từ đờm của một
trẻ 6 tháng tuổi với biểu hiện ho gà. Hiện nay giống Bordetella có khoảng 10
loài khác nhau gồm Bordetella pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica,
B. parapertussis gây bệnh ở cừu,B.avium, B. hinzii, B. holmesii, B. trematum,
B. petrii, và B. ansorpii [4] ( bảng 1.1).
Trong đó B. pertussis và B. parapertussis là những căn nguyên chính
gây bệnh ở người. Nhưng với kỹ thuật PCR hiện nay đã phát hiện ra được
B.holmesii trong khoảng 0,1% đến 20% bệnh nhân có biểu hiện giống ho
gà[5], [6]. Trong đó 8 loài còn lại chủ yếu gây bệnh trên động vật. B.
bronchiseptica gây bệnh chủ yếu trên chó, mèo, và lợn, chúng cũng gây bệnh
ở người nhưng chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và thường
xuyên tiếp xúc với vật nuôi. Tương tự như vậy, B. avium, B. hinzii thường gây
bệnh trên da cầm nhưng cũng có thể phân lập chúng từ đờm của những bệnh
nhân xơ nang [1]. Đa số những loài còn lại đều gây bệnh ở những bệnh nhân
suy giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh lý mạn tính khác.
Bordetella là cầu trực khuẩn gram âm hiếu khí,kích thước 0,2- 0,5 x 0,51,0 µm. Bordetella pertussis khó nuôi cấy, khi mới phân lập, chúng không
mọc trên các môi trường dinh dưỡng thông thường, mọc chậm trên môi
trường Bordet- Gengou (môi trường không có pepton, có khoai tây, glycerol
và máu). Trên môi trường Bordet-Gengou, sau 3-6 ngày, B. pertussis mọc
thành những khuẩn lạc nhỏ, hình vòm, mặt nhẵn bóng và sáng như một giọt
thủy ngân. B. pertussis chuyển hóa đường theo kiểu hô hấp, không bao giờ
lên men. Phân giải một số acid amin (acid glutamic, prolin, alanin, serin) theo


10
kiểu oxy hóa, sinh ra ammoniac và CO2. Đề kháng yếu với ngoại cảnh.Xác
định vi khuẩn dựa vào các tính chất về hình thể, tính chất nuôi cấy, kết quả
nhuộm vi khuẩn với kháng thể huỳnh quang và ngưng kết với kháng huyết

thanh mẫu [7].
1.2. Độc lực vi khuẩn
Có rất nhiều yếu tố độc lực của B. pertussis liên quan đến các biểu hiện
bệnh ho gà bao gồm: Độc tố ho gà (Pertussis toxin- PT), độc tố adenylate cyclase
(AC), độc tố dermonecrotic (DNT), và độc tố tế bào khí quản (TCT). Các yếu tố
khác cũng góp phần vào cơ chế bệnh sinh, các cấu trúc bề mặt, như hemagglutinin
(FHA), fimbriae (FIM), pertactin (PRN), và các lipopolysaccharide[1] ( bảng 1.2).
Độc tố ho gà (PT) là một protein có phổ tác động sinh học. Dựa vào
hoạt tính sinh học, PT còn được gọi là yếu tố tăng lympho bào – LPF
(lymphocytosis promoting factor), protein hoạt hóa vùng đảo tụy – IAP (islet
activating protein), yếu tố nhậy cảm với histamine- HSF (histamine
sensitizing factor). PT chụi trách nhiệm về triệu chứng lâm sàng cũng như về
dấu hiệu tăng tương đối hoặc tuyệt đối số lượng lympho bào trong quá trình
bệnh lý[1].
Một số độc tố khác là các sợi ngưng kết hồng cầu (FHA), một thành
phần của vách tế bào và là chất bám dính của vi khuẩn. Pertactin, tua viền
những là protein ngoại màng và là chất bám dính quan trọng khác. Những
kháng thể ngưng kết này có ý nghĩa ban đầu đối với các typ huyết thanh
B.pertussis. Một số độc chất khác như độc tố tế bào khí quản gây tổn thương
tế bào biểu mô hô hấp, độc tố adenylat cyclase có thể làm suy yếu chức năng
miễn dịch của tế bào vật chủ, độc tố hoại tử bì góp phần gây tổn thương lớp
niêm mạc hô hấp tạo nhầy và lipopolysaccharid có đặc điểm tương tự các nội
độc tố của các vi khuẩn gram âm khác[1], [4].


11
Bảng 1.1. Các loài Bordetella và vật chủ liên quan[1].
Loài Bordetella

Vật chủ liên quan

B. pertussis

Chỉ ở người

B. parapertussis

Người, cừu, dê, lợn

Bovine-associated B. parapertussis

Gia súc

B. bronchiseptica

Người, lợn, mèo, chó, thỏ

B. avium, B.hinzii.

Người, chim.

B. holmesii, B.trematun, B. petrii, B.ansorpii

Người

1.3. Sinh bệnh học
Nhiễm B. pertussis khởi đầu bằng việc vi khuẩn gắn lên tế bào biểu mô
lông chuyển ở mũi hầu. Quá trình bám dính này thông qua trung gian các chất
bám dính bề mặt (ví dụ: peractin, FHA…). Chúng sẽ bám vào các protein bề
mặt tế bào rồi kết hợp với độc tố ho gà. Tại vị trí bám vào, vi khuẩn nhân lên,

phóng xuất nhiều loại độc tố khác nhau, phá hủy lớp niêm mạc hô hấp (độc tố
tế bào khí quản, độc tố hoại tử bì). Độc tố ho gà và độc tố adenylat cyclase
đóng vai trò trung gian trong việc làm suy yếu sức đề kháng của vật chủ do
nhiễm B. pertussis. Có sự xâm lấn tế bào khu trú với việc vi khuẩn tồn tại
trong nội bào dai dẳng, tuy nhiên không có sự lan truyền theo hệ thống.
Thương tổn chủ yếu ở phế quản và các tiểu phế quản. Sự phóng thích
histamine gây kích thích cực độ đường hô hấp, dẫn đến cơn ho không tự kìm
chế được. Đường hô hấp bị tổn thương dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác,
có thể gây viêm phổi, làm cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn[1].

Bảng 1.2. Vai trò của các thành phần của B. pertussis trong bệnh sinh và
miễn dịch [1].
Thành phần

Vị trí

Hoạt tính sinh học


12
Độc tố ho gà
Pertussis
(PT)

Khoảng Kích thích quá trình bám dính vào biểu mô đường hô hấp
toxin gian
Nhạy cảm với histamine.Kích thích tăng lympho bào
màng
Tăng bài tiết insulin. Gây phân chia tế bào lympho T
Là thành phần của vắc xin vô bào

Độc tố Adenylate Bào
cyclase (AC)
tương

Chuyển đổi ATP để cAMP, enzym hoạt động hemolysin;
Ưc chế sự di cư và hoạt hóa thực bào
Giảm hiệu ứng độc tế bào củabạch cầu trung tính, bạch cầu
đơn nhân, và các tế bào giết tự nhiên (NK).
Ức chế hoạt hóa và hóa hướng của các tế bào T.
Nhiễm tự nhiên và tiêm chủng DTP gây rakháng thể với AC

Dermonecrotic
toxin (DNT)

Tế bào Không có vai trò rõ ràng trong sinh bệnh; gây co mạch ở
chất
động vật linh trưởng; gây ra hoại tử tế bào trong ống
nghiệm

Tracheal cytotoxin

Ngoài
tế bào

(TCT)

Hoạt động hiệp đồng với các chất độc lipopolysaccharide
để kích thích sản xuất các cytokine gây viêm (TNF-α, IL1α, IL-1β, và IL-6), nitric oxide.
Gây tổn thương tế bào lông mao khí quản

Giả thiết nguyên nhân gây ra cơn ho kịch phát.

Filamentous
hemagglutinin
(FHA)

Vách tế Trung gian kết dính ban đầu của B. pertussis cho biểu mô
bào
lông đường hô hấp trên. Kích thích sản xuât IL-6, IL -10, ức
chế sản xuất IL-12.

Aggutinogen
(FIM)

Bề mặt FIM 2, 3 là thành phần quan trọng bám dính vào tế bào biểu
tế bào
mô đường hô hấp dưới. Có mặt trong vắc xin vô bào.

Pertactin (PRN)

Bề mặt Kháng lại hoạt động thực bào của bạch cầu trung tính.
tế bào
Những thay đổi ở PRN dẫn đến kém hiệu quả ở vắc xin
toàn tế bào.

Lipopolysaccharid

Bề mặt Kháng nguyên chính vách tế bào. Gây sốt sau khi tiêm vắctế bào
xin toàn bộ tế bào, không có trong thành phần của vắc-xin
vô bào

Độc tố ho gà đã được chứng minh gây ra hiện tượng tăng lympho bào
điển hình ở máu ngoại vi, hoạt hóa các tế bào Langerhans đảo tụy làm tăng
sản xuất insulin, gây hạ đường huyết. Những biểu hiện thần kinh trong bệnh
ho gà, như động kinh hay viêm não, là do thiếu oxy máu vì ho kịch phát, hạ
đường huyết hay ngừng thở kéo dài hơn là do các sản phẩm đặc trưng của vi
khuẩn [4].


13
Mặc dù có những tiến bộ gần đây trong nghiên cứu B. pertussis trong 2
thập kỷ qua, vẫn còn nhiều điều chưa biết về sinh bệnh học của bệnh ho gà
[4], [8]. Ví dụ, cơ chế chính xác nằm bên dưới các cơn ho kịch phát liên quan
đến bệnh ho gà nguyên nhân chính vẫn chưa được xác định rõ ràng, mặc dù
một số nhà nghiên cứu cho rằng tracheal cytotoxin có thê chịu trách nhiệm
chính[9]. Ngoài ra, mặc dù một số yếu tố độc lực của B. pertussis đã được
nghiên cứu, sự tương tác và hoạt động hiệp đồng của các yếu tố (ví dụ,
pertussis toxin, lipopolysaccharid, và tracheal cytotoxin) vẫn chưa thực sự rõ
ràng trong tiến triển lâm sàng của bệnh [1].
1.4. Dịch tễ
1.4.1. Tình hình bệnh ho gà
1.4.1.1.Trên thế giới
Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng phát triển trên toàn cầu,
nhưng bệnh ho gà vẫn là một vấn đề trong các nước phát triển và đang phát
triển. Theo các thông báo bệnh còn xảy ra rải rác ở nhiều nơi khác nhau trên
thế giới [10]. Trong năm 2010, theo báo cáo của WHO có 16 triệu trường hợp
bệnh ho gà xảy ra trong năm 2008 trên toàn thế giới, với 195.000 trường hợp
tử vong [2]. Một số lượng lớn các trường hợp tử vong (83.580) đã được báo
cáo từ châu Phi [2], [11]. Trong năm 2013, ước tính có khoảng 136.000
trường hợp trên toàn thế giới đã được báo cáo[12]. Tỷ lệ tử vong ở các nước

đang phát triển có thể cao nhất là 4% ở trẻ em.


14

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh ho gà theo nhóm tuổi ở Mỹ báo cáo với Trung
tâm Kiểm soát và Phòng ngừa giai đoạn 1990- 2014 (Nguồn CDC 2014)
1.4.1.2.Ở Việt Nam
Tại Việt Nam, trước đây bệnh lưu hành khá phổ biến ở hầu hết các địa
phương trên cả nước. Bệnh thường xảy ra thành dịch có tính chu kỳ 3-5 năm,
đặc biệt nghiêm trọng nơi có trình độ kinh tế- xã hội phát triển thấp. Trong
các vụ dịch, bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bội nhiễm, gây biến
chứng viêm phổi, viêm phế quản phổi, nhất là trẻ dưới 5 tuồi và trẻ suy dinh
dưỡng[13]. Từ khi vắc xin phòng bệnh ho gà được đưa vào chương trình tiêm
chủng mở rộng, bệnh đã được khống chế. Tỷ lệ mắc ho gà cũng liên tục giảm
từ năm 1984 đến nay tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ trẻ được tiêm chủng vắc
xin bạch hầu – ho gà- uốn ván (DPT). Trong vòng 5 năm từ 2008 đến 2012 bệnh
ho gà đã được khống chế tỷ lệ mắc ho gà xuống dưới 0,32/100.000 dân. Đặc
biệt năm 2010 tỷ lệ mắc ho gà giảm xuống còn 0,1/100.000 dân với 81 ca bệnh
mắc tản phát, giảm 28,6% so với năm 2008[3]. Tuy nhiên, trong năm năm gần
đây, một số tỉnh đồng bằng, trong đó cả thủ đô Hà Nội có nhiều người mắc bệnh,
dù chưa đến mức phải công bố dịch nhưng là dấu hiệu thụt lùi.


15

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984-2012
(Nguồn Tiêm chủng mở rộng- 2012)
1.4.2. Nguồn lây
Người là vật chủ duy nhất của bệnh ho gà. Không có nguồn lây từ

người lành mang trùng hoặc người bệnh trong thời kỳ lui bệnh [14].
Thời kỳ lây bệnh: Bệnh lây lan mạnh trong tuần đầu của bệnh, khi có
biểu hiện viêm long đường hô hấp và những cơn ho đầu tiên, sau đó tính lây
truyền giảm dần và sẽ mất đi sau 3 tuần mắc bệnh, mặc dù lúc này cơn do vẫn
còn dai dẳng.
1.4.3. Người cảm thụ
Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em, đặc biêt là trẻ dưới 12 tháng tuổi, đặc
biệt là trẻ dưới 3 tháng tuổi [14]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, thanh
thiếu niên (11-18 tuổi) và người lớn (19 tuổi trở lên) mắc bệnh ngày càng
tăng. Năm 2010, Hoa Kỳ đã trải qua một đỉnh cao dịch ho gà có khoảng
27.000 trường hợp bệnh và sự xuất hiện của các bệnh ở trẻ em từ 7-10 tuổi và
cũng xu hướng gặp ở độ tuổi 13, 14 [15].


16
1.4.4. Đường lây truyền
Ho gà là bệnh có khả năng lây truyền cao; khi tiếp xúc gần với người bị
ho gà hoặc tiếp xúc với chất tiết đường hô hấp trong không khí (ho, hắt hơi)
thì nguy cơ lây bệnh rất cao là 100%. B. pertussis không tồn tại được lâu
trong môi trường nên không lây gián tiếp qua đồ vật. Không có bằng chứng
về người lành mang vi khuẩn mạn tính [14].
1.4.5. Mùa
Bệnh có thể xảy ra trong bất kỳ thời điểm nào trong năm, tuy nhiên các
chuyên gia đều thừa nhận có sự gia tăng bệnh vào mùa hè và mùa thu.
1.5. Miễn dịch
Đáp ứng miễn dịch trong ho gà gồm cả miễn dịch dịch thể và tế bào. Các
cá thể mắc bệnh tự nhiên hay do tiêm chủng đều có thể tạo ra kháng thể và
đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Tuy nhiên, cho dù cả mắc bệnh tự
nhiên hay tiêm phòng đều không tạo được miễn dịch suốt đời. Đáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào có thể tồn tại lâu dài nhưng nồng độ kháng thể

giảm nhanh xuống dưới mức phòng bệnh sau 5 năm đối với mắc bệnh tự
nhiên và khả năng bảo vệ giảm xuống sau 3-5 năm sau tiêm phòng [14].
1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Ho gà là bệnh lý gây ho kéo dài và biểu hiện lâm sàng thay đổi theo lứa
tuổi. Bệnh chia làm 4 giai đoạn: ủ bệnh, khởi phát, toàn phát và giai đoạn lui
bệnh. Ngoài giai đoạn ủ bệnh, mỗi giai đoạn còn lại thường kéo dài khoảng 13 tuần, và có những biểu hiện đặc trưng của bệnh, những nguy cơ biến chứng
khác nhau, tuy nhiên còn tùy thuộc vào tình trạng miễn dịch của cá thể, lứa
tuổi. Ho gà điển hình thường gặp ở trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng. Ở trẻ dưới


17
3 tháng, giai đoạn khởi phát thường chỉ kéo dài một vài ngày hoặc không có,
giai đoạn toàn phát, lui bệnh kéo dài hơn. Ở trẻ sơ sinh, bệnh có thể không
điển hình: ngừng thở và tím có khi là triệu chứng duy nhất. Động kinh, viêm
não, viêm phổi thường thấy hơn ở trẻ dưới 6 tháng tuồi. Ở trẻ được tiêm
chủng, tất cả các giai đoạn của bệnh đều ngắn hơn. Biểu hiện lâm sàng ở thiếu
niên và người trưởng thành có thể rất đặc trưng nhưng thường là không điển
hình[14], [16], [17].
1.6.1.1.Thể thông thường điển hình
-

Thời kỳ ủ bệnh: thường từ 3 đến 12 ngày tiếp theo là giai đoạn xuất hiện các
triệu chứng của thời kỳ khởi phát, giữa hai giai đoạn này không có ranh giới
rõ rệt.

-

Thời kỳ khởi phát: Thường từ 3-14 ngày với các biểu hiện:
Có thể có sốt nhẹ. Các triệu chứng viêm long đường hô hấp như: ho

khan, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng, dần dần chuyển thành ho cơn.

-

Thời kỳ toàn phát: Thời kỳ này kéo dài khoảng 7-14 ngày.
Ho: thường xuyên hơn, và xuất hiện cơn co cứng lặp đi lặp lại sau 5-10
cái ho, thường trong quá trình thở ra của một chu kỳ hô hấp. Cơn ho thường
diễn biến qua 3 giai đoạn: ho, thở rít và khạc đờm. Mỗi cơn ho khoảng từ 1520 tiếng ho liên tiếp.
Tiếng thở rít: sau mỗi đợt ho có thể kết thúc bằng tiếng thở rít vào, xuất
hiện khi bệnh nhân hít vào nhanh để chống lại việc nắp thanh môn đóng kín.
Nôn đờm quánh dính: sau khi ho thường xuất hiện nôn và kèm theo đờm
nhầy được tống vào cuôi mỗi đợt ho. Đấy là chất tiết của khí quản cô đặc,
lông mao rụng, và biểu mô đường hô hấp bị hoại tử, trực khuẩn ho gà và bạch
cầu lympho.


18
Trong cơn ho kịch phát, ta có thể thấy tĩnh mạch cổ nổi, mắt lồi, lưỡi
nhô ra và tím. Cơn ho bắt đầu do tiếng động, khi bệnh nhân ăn uống hay
những tiếp xúc cơ thể. Giữa những đợt ho, bề ngoài bệnh nhân có vẻ bình
thường nhưng sự thật là bệnh nhân đang mệt mỏi tăng dần lên. Những cơn ho
kịch phát biến thiên rất rộng, từ vài cơn mỗi giờ đến 5-10 cơn mỗi ngày. Tình
trạng trở nên xấu hơn vào buổi tối và gây cản trở giấc ngủ. Bệnh nhân cũng bị
các cơn ho cản trở việc ăn uống và hậu quả là sụt cân. Các biến chứng hầu hết
đều xảy ra trong thời kỳ này. Bệnh nhân thường không bị sốt, nếu có, điều
này gợi ý đến bội nhiễm.
Sau 2- 4 tuần, những đợt ho sẽ thưa hơn và ít nghiêm trọng. Đây là
những dấu hiệu cho thấy thời kỳ hồi phục đang đến.
-

Thời kỳ hồi phục: thời kỳ này kéo dài khoảng 2-4 tuần với các đặc điểm mất
dần các đợt ho. Tình trạng toàn thân tốt dần lên, trẻ ăn được và vui chơi bình
thường.Tuy nhiên, một số trẻ xuất hiện những cơn ho phản xạ kéo dài, thậm
chí 1-2 tháng.
1.6.1.2.Thể thô sơ
Không ho, chỉ hắt hơi nhiều
1.6.1.3.Thể nhẹ
Cơn ho nhẹ, ngắn, và không điển hình, không khạc đờm nhiều. Thường
gặp ở trẻ đã tiêm vắc xin phòng ho gà nhưng kháng thể thấp và tồn tại ngắn.
Thể này thường khó chẩn đoán.
1.6.2. Cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng cao 15.000- 30.000/ mm3, trong
đó chủ yếu là bạch cầu lympho. Số lượng tế bào lympho tăng thường xuất
hiện ở trẻ lớn sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng thường không được tìm thấy ở trẻ


19
dưới 6 tháng tuổi. Một mức độ cao hơn của bạch cầu tương quan với tiên
lượng lâm sàng xấu của bệnh. Do tính chất không nhạy cảm của nó, số lượng
bạch cầu không thể được sử dụng để loại trừ chẩn đoán của bệnh ho gà. Sự
gia tăng số lượng bạch cầu trung tính cho thấy sự hiện diện của viêm phổi do
bội nhiễm vi khuẩn khác.
Những phát hiện trên X quang phổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng
của bệnh và sự hiện diện của đồng nhiễm như viêm phổi vi khuẩn thứ phát. X
quang có những sự thay đổi như rốn phổi đậm, phù kẽ, hoặc có thể xẹp phổi.
Sự xuất hiện các tổn thương nhu mô tập trung thường do nhiễm khuẩn thứ
phát. Ngoài ra có thể thấy các dấu hiệu của tràn khí màng phổi, tràn khí trung
thất, do việc tăng áp lực đường thở gây ra trong cơn ho.
Nuôi cấy vi khuẩn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ho
gà. B. pertussis là một loại vi khuẩn hiếu khí đòi hỏi phương tiện đặc biệt để

phân lập chúng. Tuy nhiên, yêu cầu môi trường tăng trưởng khó tính làm cho
B. pertussis khó để phân lập trong môi trường nuôi cấy, thậm chí nếu mẫu
được thực hiện sớm trong quá trình bệnh khi lượng vi khuẩn cao nhất, mức độ
nhạy cảm của nuôi cấy có thể thấp nhất là 15% -45%. Độ nhạy của nuôi cấy
xuống thấp nếu mẫu bệnh phẩm được thu thập được sau 3 tuần sau bắt đầu bị
ho, bệnh nhân đã bắt đầu điều trị kháng sinh, hoặc bệnh nhân có miễn dịch
bệnh trước đó hoặc chủng ngừa. Như vậy, mặc dù xét nghiệm nuôi cấy có độ
đặc hiệu 100% và không bị dương tính giả như PCR ho gà, nhưng chúng
không nhạy cảm. Nuôi cấy bệnh phẩm âm tính không loại trừ chẩn đoán của
bệnh ho gà [18].
Xét nghiệm PCR cho B. pertussis đang ngày càng phổ biến do phát
hiện nhanh và độ nhạy cao. Có rất nhiều trình tự gen được nhắm mục tiêu
bằng xét nghiệm PCR khác nhau.Tương tự như kỹ thuật nuôi, độ nhạy của


20
xét nghiệm PCR ho gà bị ảnh hưởng bởi thời gian bị bệnh, bệnh nhân đã
bắt đầu điều trị, hoặc đã được tiêm phòng trước. Thử nghiệm PCR mới hơn
được cho là có độ đặc hiệu cao cho các vi khuẩn gần 100% nhưng vì là xét
nghiệm kháng nguyên nên PCR vẫn còn dương tính mặc dù vi khuẩn đã
chết, hoặc có quá trình nhiễm bẩn trong phòng thí nghiệm. Vì vậy, việc
chẩn đoán ho gà bằng xét nghiệm PCR chưa thể thay thế được xét nghiệm
nuôi cấy vi khuẩn[4].
Ho gà cũng có thể được chẩn đoán bằng phương pháp huyết thanh học.
Ưu điểm của huyết thanh chẩn đoán là độ nhạy cao nhất để xác định các cá
thể nhiễm ho gà sau thời gian ho 2 tuần và những bệnh nhân đã có miễn dịch
xa. Hầu hết các phòng thí nghiệm sử dụng một xét nghiệm miễn dịch liên kết
enzyme (ELISA) để phát hiện kháng thể kháng B. pertussis. Xét nghiệm IgG
là vẫn thường sử dụng nhất được sử dụng như là một xét nghiệm chẩn đoán
và được tiêu chuẩn hóa và phổ biến rộng rãi. IgG tăng thường 2-3 tuần sau khi

nhiễm hoặc tiêm chủng. Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp 2 lần sau khi nhiễm
được coi là mắc bệnh ho gà. Nồng độ kháng thể anti- PT IgG > 94 EU/ ml
trong xét nghiệm chẩn đoán được coi là điểm cắt chẩn đoán (với độ nhậy và
độ đặc hiệu 93% so với chẩn đoán bằng nuôi cấy).
Ngoài ra, phản ứng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) cũng có thể
được sử dụng để chẩn đoán nhiễm bệnh ho gà.
1.6.3. Chẩn đoán
Hiện nay, hầu hết các định nghĩa ca bệnh đều được mô tả với đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để có thể phân
loại thành 3 nhóm: khẳng định chẩn đoán, có thể, hoặc nghi ngờ. Tuy nhiên,
các định nghĩa ca bệnh này đều có những yêu cầu chung cho chẩn đoán như:
ho trong 2 tuần, và đáp ứng một trong các tiêu chẩn bổ sung như: cơn ho kịch


21
phát, tiếng thở rít, nôn sau khi ho [18], [19]. Để khẳng định chẩn đoán hầu hết
các định nghĩa này đều sử dụng tiêu chẩn về nuôi cấy và PCR đặc hiệu cho
bệnh ho gà làm tiêu chuẩn vàng. Ngoài ra, một số quốc gia và tổ chức như Tổ
chức y tế thế giới, tổ chức y tế liên bang Mỹ, hay Úc sử dụng DFA, xét
nghiệm huyết thanh như là một xét nghiệm bổ sung cho nuôi cấy và PCR ho
gà [18], [20]. Tuy nhiên việc sử dụng và đánh giá ý nghĩa của các xét nghiệm
này là rất khác nhau tùy theo điều kiện thực tế ở mỗi nước.
1.6.4. Chẩn đoán phân biệt.
Tùy theo từng giai đoạn bệnh mà việc chẩn đoán bệnh ho gà cần phân
biệt với các căn nguyên gây bệnh khác nhau. Trong đó, nhiễm adenovirus có
thể phải phân biệt với ho gà do có các triệu chứng liên quan như đau họng,
viêm kết mạc. Một số vi khuẩn như mycoplasma pneumonia, chlamydia
pneumonia cũng gây ra bệnh cảnh gây ho kéo dài và cần phân biệt với ho gà.
Một số bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin
(ACE), bệnh lý do phản ứng của đường dẫn khí và hội chứng trào ngược dạ

dày- thực quản được coi là ngững nguyên nhân ho kéo dài trên thanh thiếu
niên và người trưởng thành cần phân biệt với ho gà [4].
1.7. Biến chứng
Các biến chứng thường gặp nhất quan sát thấy ở trẻ em là viêm phổi, xảy
ra trong 25% các trường hợp [14]. Các biến chứng khác bao gồm viêm xoang,
viêm tai giữa, bội nhiễm virus và vi khuẩn, thiếu dinh dưỡng do nôn mửa và
biến chứng thần kinh , co giật, viêm não. [21]. Nguy các biến chứng cao hơn
ở những trẻ em dưới 6 tháng tuổi [22]. Tỷ lệ tử vong của bệnh ho gà theo các
báo cáo từ 1-4%, và thường xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi [14], [18].


22
1.8. Điều trị
1.8.1. Kháng sinh
Mục đích điều trị kháng sinh trong bệnh ho gà là tiêu diệt vi khuẩn ở tỵ
hầu, việc điều trị kháng sinh không thực sự làm thay đổi diễn biến lâm sàng
dù tiến hành sớm ở giai đoạn xuất tiết. Hầu hết các hiệp hội đều khuyến khích
việc sử dụng các kháng sinh macrolic để điều trị bệnh ho gà. Các macrolide
xâm nhập vào tế bào cao và bền vũng và do đó có hiệu quả cao đối với B.
pertussis. Azithromycin 10 mg/ kg vào ngày đầu tiên theo sau là một liều
hàng ngày 5 mg/ kg trong 4 ngày tiếp theo, có được chứng minh là hiệu quả
trong việc diệt trừ B.pertussis trong 97% các trường hợp sau 2-3 ngày và
100% sau 14-21 ngày [23]. Clarithromycin, erythromycin cũng đã được
chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân bị ho gà rất tốt. Chưa
ghi nhận được các trường hợp đề kháng với macrolide của B.pertussis. Trong
trường hợp không dung nạp với macrolide hoặc có sự đề kháng, có thế thay
thế bằng trimethprim- sulfamethoxazole (8 và 40 mg/ kg mỗi ngày tương ứng
với từng thành phần) [24].
1.8.2. Điều trị hỗ trợ
Phần lớn người mắc bệnh ho gà khó chụi là do ảnh hưởng của các cơn

ho kịch phát. Việc điều trị giảm mức độ nghiêm trọng của các cơn ho kịch
phát cho đến khi lui bệnh là biện pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu. Các
biện pháp được khuyến nghị bao gồm dùng corticosteroid (dexamethason),
salbutamon (kích thích beta 2 adrenergic), globulin miễn dịch cho ho gà và
kháng histamine, chất đối kháng cho thụ thể leukotrien (LTRA) có thể có một
số lợi ích nhưng hiện tại vẫn chưa được chứng minh hiểu quả [25].
Các điều trị hỗ trợ khác gồm đảm bảo dinh dưỡng, nghỉ ngơi, theo dõi
sát mức độ nặng của cơn ho để có những can thiệp kịp thời nhử thở oxy, bóp
bong oxy, hay hỗ trợ thở máy.


23
Bảng 1.3. Phác đồ điều trị kháng sinh bệnh ho gà (Principles and Practice
of Infectious Diseases 8th)
Đối
tượng

Chỉ định

Thuốc và liều dung

Trẻ dưới Nghi ngờ hoặc Azithromycin 10mg/ kg/ ngày trong 5 ngày
1 tháng chẩn đoán xác
tuổi
định ho gà
Trẻ nhỏ

Nghi ngờ hoặc
chẩn đoán xác
định dưới 21

ngày từ khi khởi
phát triệu chứng

Azithromycin 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg)
trong ngày đầu, sau đó 5 mg/kg/day (tối đa
250 mg/ngày) trong 4 ngày tiếp theo hoặc
Erythromycin 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần
trong ngày (tối đa 1-2 g) trong 7-14 ngày
hoặc
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối
đa 1g) trong 7 ngày

Thanh
thiếu
niên
hoặc
người
lớn

Nghi ngờ hoặc
chẩn đoán xác
định dưới 21
ngày từ khi khởi
phát triệu chứng

Erythromycin 2000 mg/ngày chia 4 lần/ ngày dung
trong 7-14 ngày hoặc
Clarithromycin 1000 mg/ ngày chia 2 lần/ ngày
trong 7 ngày hoặc
Azithromycin 500mg/ ngày trong ngày đầu, 

250mg trong 4 ngày tiếp theo

1.9. Phòng bệnh
1.9.1. Các biện pháp không đặc hiệu.
1.9.1.1.Cách ly
Trẻ em mắc ho gà cần phải được cách ly cho đến 5 ngày sau khi bắt đầu
điều trị nhóm macrolid. Những người không được điều trị cần được cách ly
trong vòng 21 ngày sau khi khởi phát bệnh [4].
1.9.1.2.Vệ sinh cá nhân
Thực hành vệ sinh cá nhân tốt là luôn luôn khuyến khích để ngăn
chặn sự lây lan của các bệnh về đường hô hấp trong đó có ho gà. Các biện


24
pháp bao gồm: Che miệng và mũi bằng khăn giấy khi ho hoặc hắt hơi. Rửa
tay thường xuyên bằng xà phòng và nước trong ít nhất 20 giây, sát khuẩn
tay nhanh bằng cồn [26].
1.9.1.3.Điều trị dự phòng bằng thuốc
Ngoài tiêm chủng, điều trị dự phòng có thể được sử dụng để ngăn
chặn sự lây lan của bệnh ho gà. Tại Hoa Kỳ, dự phòng erythromycin được
khuyến cáo cho tất cả những người thân trong gia đinh và những người tiếp
xúc gần gũi, bao gồm cả những người chăm sóc trẻ [4].
1.9.2. Biện pháp phòng bệnh đặc hiệu
Tiêm chủng là biện pháp hiệu quả nhất để ngăn ngừa bệnh ho gà. Tiêm
phòng ho gà được bắt đầu từ giai đoạn nhũ nhi là trọng tâm của chiến lược
phòng bệnh ho gà. Vắc xin ho gà toàn bào ( DTP) lần đầu tiên được cấp phép
ở Hoa Kỳ trong năm 1914 và trở thành vắc xin trong chương trình tiêm chủng
năm 1948. Nhiều nghiên cứu quan sát và thủ nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu
quả miễn dịch của DTP đạt từ 86% đến 96%. Từ năm 1997 vắc xin ho gà vô
bào phổi hợp ( DTaP) được sử dụng cho trẻ dưới 7 tuồi tại Hoa Kỳ. Năm

2006, Tdap bắt đầu được khuyến cáo nhắc lại cho thanh thiếu niên thay vì Td
cho trẻ ở độ tuổi 11-12 [4].
1.10.Các nghiên cứu về bệnh ho gà.
1.10.1. Trên thế giới.
1.10.1.1. Đặc điểm lâm sàng.
-

Thời gian nhập viện: Theo Gabriela Kusznierz thời gian kể từ khi trẻ có triệu
chứng đến lúc nhập viện trung bình là 9,7 ngày [27].

-

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: theo Kathleen Winter và cộng sự
nghiên cứu trên 236 bệnh nhân ho gà nhập viện tại California 78% trẻ nhập
viện có triệu chứng của cơn ho kịch phát, và trẻ có biểu hiện nôn sau ho gặp


25
60% và tím tái đã được quan sát trong 67% các trường hợp, tiếng rít báo cáo
tương ứng gặp 7,5% [28].
1.10.1.2. Cận lâm sàng
Chỉ số bạch cầu: Theo Vittucci và cộng sự trung bình số lượng bạch cầu
trong máu ngoại vi là 17 G/l [29]. Theo Nieto Gueva tỷ lệ tăng bạch cầu là
69,4%[30]. Số lượng bạch cầu tăng liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong
theo nghiên cứu của Kathleen Winter [28].
X Quang tim phổi: Theo Gabriela Kusznierz và cộng sự có 82% trường
hợp có bất thường trên X quang tim phổi với hình ảnh ứ khí (70,7%), dày tổ
chức kẽ (57%) là thường gặp nhất[27].
1.10.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
Theo Winter và cộng sự, tỷ lệ gặp biến chứng viêm phổi là 18%[31]. Theo

Hu Yunge và cộng sự nghiên cứu trên 247 trẻ bị bệnh ho gà, tỷ lệ các biến chứng
gặp cao hơn ở những trẻ dưới 3 tháng tuổi [32].
1.10.2. Tại Việt Nam
1.10.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Theo Hoàng Thị Thu Hà và cộng sự có 24 bệnh nhi được xác nhận
bằng PCR ho gà có 41,7 % ( 10/24) bệnh nhi có triệu chứng ho kèm theo sốt
và viêm long đường hô hấp, tiếp theo là bệnh nhi với triệu chứng ho kéo dài,
viêm long đường hô hấp, nôn (25%) và bệnh nhi có triệu chứng sốt kèm ho
(16.7%)[33]. Theo Đào Thị Thúy Hạnh ở các bệnh nhi được xác nhận chẩn
đoán bằng PCR ho gà có 96,3% có ho cơn tím tái, cơn ho có đỏ mặt có
89,8%, tiếng thở rít sau cơn ho chiếm 73,1%, nôn sau ho gặp 25,9% các
trường hợp, tăng xuất tiết đờm dãi sau ho chiếm 79%, biểu hiện viêm long
chiếm 14% và sốt có khoảng 19,4% các trường hợp[34].