Kết quả cắt gan theo phương pháp takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện bạch mai từ 01012019 đến 31122019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
UT biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) là loại UT
gan nguyên phát hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% trong tổng số UT gan nói
chung. Đứng thứ 5 trong các loại UT phổ biến và đứng thứ 3 về nguyên nhân
gây tử vong do UT trên thế giới. Thống kê năm 2012 trên toàn thế giới có
782451 trường hợp mới mắc HCC, trong đó gặp nhiều nhất ở các nước Đông
Á và Đông Nam Á, đặc biệt là các nước Đông Á với tỷ lệ nam 31.9/100000
dân, nữ 29.9/100000 dân [1, 2]. Tại Việt Nam HCC đứng thứ 3 trong các bệnh
UT phổ biến, năm 2010 số ca mắc bệnh HCC 9372, với tỷ lệ 23,6/100000
dân.
Điều trị HCC có nhiều phương pháp gồm ghép gan, phẫu thuật cắt gan,
đốt sóng cao tần, nút mạch, xạ trị trong, miễn dịch... trong đó 3 phương pháp
đầu được xem là điều trị triệt căn và phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp
được áp dụng rộng rãi nhất. Cắt gan đã được thực hiện thành công bởi Fabricus
Hildanus từ đầu thế kỷ 17[3]. Sau đấy đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển cùng
với những hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu gan. Những năm 50 và 60 của thế
kỷ trước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với những
thành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey và Schroy,
Couinaud, Tôn Thất Tùng. Có nhiều phương pháp cắt gan đã ra đời mang tên các
tác giả như Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Henry Bismuth, Makuuchi,
Takasaki...Cho đến nay, cắt gan theo giải phẫu là phương pháp điều trị triệt để
nhất, cho kết quả tốt và hạn chế tái phát [4-6] trong đó có phương pháp phẫu tích
cuống Glisson tại rốn gan theo Takasaki [7]. Phương pháp này lần đầu tiên được
Takasaki giới thiệu năm 1986 [8] và đến nay đã và đang được áp dụng rộng rãi
tại Nhật, Hàn Quốc và các nước trên thế giới [9-14].


2

Tại Việt Nam năm 2013 Trần Công Duy Long và cộng sự thông báo 99
trường hợp áp dụng kỹ thuật này cho thấy thành công 100% về kỹ thuật, chỉ
có 0,03% tổn thương TM cửa và 0,02% tổn thương đường mật [15]. Năm
2015, Đoàn Văn Trân và cộng sự áp dụng kỹ thuật Takasaki trong điều trị cắt
gan do sỏi mật cũng cho kết quả khả quan [16]. Sau đấy có nhiều trung tâm
trong cả nước thông báo áp dụng kỹ thuật này vào điều trị HCC [17].
Tại bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở lớn trong cả nước,
hàng năm điều trị rất nhiều BN HCC với nhiều phương pháp đốt sóng cao tần,
nút mạch hóa chất, xạ trị trong, miễn dịch và phẫu thuật. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson
theo phương pháp Takasaki trong phẫu thuật cắt gan vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Kết quả cắt gan theo phương pháp Takasaki điều
trị ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch
Mai từ 01/01/2019 đến 31/12/2019” với 2 mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định cắt gan theo phương
pháp Takasaki của bệnh nhân ung thư tế bào gan tại khoa Ngoại tổng
hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019
2. Đánh giá kết quả gần phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki tại
khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU GAN LIÊN QUAN
1.1.1. Các mảng vùng rốn gan
Sự hợp thành của bao Glisson với bao mô liên kết quanh đường mật và
các thành phần mạch máu phía dưới gan tạo thành các mảng vùng rốn gan.
Tại các mảng rốn gan chứa thành phần bạch huyết, thần kinh và mạng lưới

mạch máu nhỏ. Trong đó có hệ thống mạch nhỏ nối vùng gan bên phải và bên
trái do vậy nhiều trường hợp thắt mạch máu một bên nhưng vẫn thấy gan
được cấp máu [18]. Hầu hết các tác giả thấy tại rốn gan, cả 3 thành phần đều
nằm trong hệ thống mảng này. Hệ thống mảng vùng rốn gan gồm các vùng:
- Mảng rốn
- Mảng túi mật
- Mảng rãnh arantius
- Mảng dây chằng tròn

Các mảng rốn gan [19]

Vòng nối mạch máu giữa trái và phải
Hình 1.1: Mảng rốn gan
Trong lâm sàng lúc phẫu tích tránh làm tổn thương mảng rốn gan sẽ gây

tổn thương các thành phần ở trong bao Glisson. Ở mặt dưới gan ngay PT 4,
mảng rốn gan dính vào nhưng rất dễ tách ra một cách an toàn, thủ thuật này
giúp bộ lộ rõ các cuống Glisson ở ngoài gan [20].


4

1.1.2. Giải phẫu bao Laennec
Theo giải phẫu kinh điển, bề mặt của gan được phủ bởi duy nhất bởi
phúc mạc tạng (bao Glisson) và vùng trần của gan chỗ các dây chằng bám vào
thành bụng không có gì phủ. Cuống Glisson tiếp xúc trực tiếp với nhu mô gan
ở trong gan cho nên khi phẫu tích cuống sẽ gây tổn thương nhu mô. Năm
1802, Laennec lần đầu mô tả một màng riêng biệt khác với cấu trúc thanh
mạc [21]. Sau đó Couinaud đã thiết lập khái niệm mảng rốn gan chính là phần
dày lên của cuống Glisson và chứng minh bao Laennec không có liên quan

đến bao Glisson [22]. Tuy nhiên ông đã không nói lên được tầm quan trọng
của bao này cho nên khái niệm bao Laennec đã bị lãng quên trong hơn 200
năm. Gần đây Hayashi và cộng sự nghiên cứu trên xác chết thấy bao phủ
quanh TM và bạch huyết trước đây được gọi là bao Glisson thực chất không
xuất phát từ bao Glisson mà từ bao Laennec ở quanh cuống và bao này cũng
theo các cuống Glisson vào trong nhu mô gan [23]. Đến năm 2017 Atsushi
Sugioka cũng đưa ra bằng chứng giải phẫu bệnh và ứng dụng lâm sàng trong
cắt gan của bao Laennec [24].

Hình 1.2: Giải phẫu bao Laennec
Để thuận lợi việc bộc lộ từng cuống Glisson ngoài gan, Sugioka và cộng
sự đưa ra 4 vùng giải phẫu và 6 cổng vào cần nhận biết tại vùng rốn gan. 4


5

vùng giải phẫu gồm: mảng Arantius, mảng dây chằng tròn và cuống vùng PT
đuôi (S1C và S1L). Các cổng là điểm được chỉ ra bởi những vùng giải phẫu
này, đây là chỗ có khoảng trống giữa bao Laennec với bao Glisson (hệ thống
mảng ở gan). Chỉ có tại 6 cổng này mới có thể vào để bộc lộ từng cuống
Glisson.
Cổng 1: Ngay đoạn cuối của mảng Arantius
Cổng 2: Chỗ nối giữa dây chằng tròn và mảng rốn dây chằng tròn.
Cổng 3: Ngay sát gốc bên phải của mảng dây chằng tròn.
Cổng 4: Phía sau bên trái của mảng túi mật hay cuống Glisson PT trước.
Cổng 5: Ngay ngã 3 của cuống Glisson chính bên phải.
Cổng 6: Khoang giữa cuống Glisson phía sau và S1C.

Hình 1.3: Hệ thống 4 vùng giải phẫu và 6 cổng theo Sugioka [24]
1.1.3. Quan điểm giải phẫu phân chia phân thùy gan của Takasaki [7]

Takasaki phân chia PT gan theo cây cuống Glisson. Theo tác giả cuống
Glisson phân nhánh thứ nhất thành P, T. Sau đó nhánh P phân thành 2 phân
nhánh thứ 2, nhánh T đi lên thành 1 phân nhánh thứ 2 và mỗi phân nhánh thứ
2 cung cấp máu cho một thùy. Do đó gan được chia thành 3 thùy: phải, giữa
và trái. Còn 1 vùng gan nằm ngoài 3 thùy trên được gọi là vùng đuôi nhận


6

máu trực tiếp từ nhánh đầu tiên của cuống Glisson. Cả 3 thùy này tương
đương về kích thước, ước tính khoảng 30% thể tích toàn bộ của gan, 10% còn
lại của thùy đuôi (hình 1.4). Trong mỗi thùy không phân nhánh rõ theo các tác
giả Couinaud, Tôn Thất Tùng mà phân thành các đơn vị gan thay đổi tùy từng
cá thể.

Hình 1.4: Phân chia PT Takasaki [7]
Phân nhánh thứ 2 đi vào nhu mô cho phân nhánh thứ 3 dọc theo đường
đi của nó. Hình thái cơ bản của phân nhánh thứ 3 khác nhau tùy từng cá thể,
không có tính quy luật. Nhìn chung, mạch máu phát triển chia nhánh thành từng
cặp đôi, nhưng hình thái phát triển của nhánh thứ 3 lại khác bởi vì thực tế thấy từ
2-8 nhánh [7]. Nhánh thứ 2 không nhất thiết phải phân chia thành 2 nhánh thứ 3,
mà có thể thành 2 hoặc hơn thế. Hầu hết các nhánh này đều nằm trong nhu mô
gan, do đo bị che khuất khi nhìn từ phía ngoài, đặc biệt thùy phải và thùy giữa.
Bên trái khoảng một nửa nhánh có thể nhìn thấy từ phía ngoài. Vùng chi phối
bởi một cuống Glisson thứ 3 này được gọi là 1 đơn vị nón. Đáy của hình nón
nằm ở bề mặt gan, đỉnh chính là vị trí nhánh thứ 3 được tách ra từ nhánh thứ
2. Đây là đơn vị nhỏ nhất có thể tách cuống chọn lọc trong lâm sàng


7

1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÀM SÀNG HCC

1.2.1 Lâm sàng
Chẩn đoán HCC thường ở giai đoạn muộn bởi vì bệnh nhân không có
triệu chứng và tính chất bù trừ chức năng của gan rất tốt. Hậu quả dẫn đến rất
nhiều bệnh nhân HCC không thể cắt bỏ tại thời điểm chẩn đoán. Hình thái
lâm sàng khác nhau tùy từng vùng dịch tễ trên thế giới. Nhiều bệnh nhân
HCC có liên quan tới nhiễm vi rút viêm gan B, C ở vùng có tỷ lệ cao như
Châu Phi, Châu Á, triệu chứng lúc đến viện có thể mất bù chức năng gan
nặng. Tuy nhiên triệu chứng này thường thấp ở các vùng như Mỹ hoặc các
nước Châu Âu do được kiểm tra định kỳ trước khi có triệu chứng, khoảng
40% bệnh nhân lúc chẩn đoán không có triệu chứng. Mặc dù không phổ biến
trong thực hành lâm sàng, nhưng với 3 triệu chứng đau hạ sườn phải, sụt cân,
gan to thì tổn thương khối u thường >6cm. Triệu chứng đau thường liên tục,
âm ỉ là hậu quả của việc khối u phá vỡ cấu trúc vỏ Glisson. Đau có thể lan lên
vai. Khối hạ sườn phải, gan to là một hình thái đặc trưng cho khối u gan các
tính. Một số bệnh nhân đến viện vì tình trạng gan mất bù đột ngột ở bệnh
nhân có xơ gan. Bụng có dịch cổ chướng, chảy máu thực quản tái diễn hoặc
hội chứng não gan tiến triển. Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng xuất
huyết tiêu hóa. Trong 40% bệnh nhân này, chảy máu là hậu quả của vỡ tình
mạch thực quản do tăng áp tĩnh mạch cửa. Loét lành tính và nguyên nhân
khác chiếm 60%, hiếm khi do khối u xâm lấn vào đường tiêu hóa. Hầu hết
bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật đến khám không có triệu chứng lâm sàng, tỷ
lệ này ngày càng tăng lên bởi vì chương trình sàng lọc đối với đối tượng nguy
cơ được áp dụng rộng rãi, khối u được nhận định sớm khi chưa gây triệu
chứng lâm sàng. Tỷ lệ chẩn đoán sớm không triệu chứng phụ thuộc hoàn toàn
vào chương trình sàng lọc. Nói chung triệu chứng lâm sàng trong HCC không

8

điển hình, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thường không
có triệu chứng.
1.2.2 Cận lâm sàng
Siêu âm
Đây là thăm dò đơn giản, dễ thực hiện tuy nhiên phụ thuộc vào người
thực hiện. Đặc điểm gợi ý khối u trên siêu âm bao gồm bờ không đều, thô,
mật độ không đều. Với khối u nhỏ thường giảm âm nhưng khối u phát triển
thường thấy hỗn hợp âm hoặc tăng âm. HCC có thể khó phân biệt với mô gan
xung quanh.
Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
Theo các hướng dẫn chẩn đoán u gan bây giờ, các thăm dò khảo sát động
học đóng vai trò quyết định chẩn đoán HCC. Do vậy CT và MRI là 2 thăm dò
chính được thực hiện trong quy trình chẩn đoán HCC. Nếu tăng ngấm thuốc
thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch được mô tả bởi một trong
các phương thức khảo sát động học (dấu hiệu rửa thuốc), HCC được chẩn
đoán mà không cần phương pháp xâm lấn. Khi dấu hiệu rửa thuốc không điển
hình có thể sử dụng MRI có chất tăng độ tương phản để chẩn đoán.
Chất chỉ điểm khối u (AFP, PIVKA-II): không có ý nghĩa trong chẩn đoán
nhưng có ý nghĩa nhiều trong tiên lượng và theo dõi bệnh nhân HCC
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GAN
1.3.1. Cắt gan không theo giải phẫu
Còn gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không được thực hiện
theo những rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổn
thương ở gan. Phương pháp này được thực hiện chủ yếu trong cắt gan do chấn
thương gan hoặc một số trường hợp UT gan nguyên phát hoặc thứ phát mà
việc phẫu thuật chỉ là cắt lấy bỏ khối UT gan.

9

1.3.2. Cắt gan theo giải phẫu
Còn gọi là cắt gan điển hình hay cắt gan có kế hoạch, việc cắt gan được
thực hiện dựa vào những hiểu biết về giải phẫu phân chia gan. Phần gan được
cắt bỏ (hạ PT, PT...) bao gồm nhu mô gan và cuống Glisson tương ứng với nó
được cắt bỏ. Có các phương pháp chính sau:
1.3.2.1. Cắt mạch máu và đường mật ở ngoài nhu mô gan
Đây là phương pháp được Lortat-Jacob mô tả và thông báo về một
trường hợp cắt gan P vào năm 1952 [25]. Bước đầu tiên là phẫu tích, buộc và
cắt TM cửa P, ĐM gan P, ống gan P tại rốn gan, phẫu tích và buộc TM gan P
ngoài nhu mô gan sau đó mới cắt vào nhu mô gan.
Phương pháp này có ưu điểm làm giảm lượng máu mất trong mổ từ
nhánh ĐM và TM cửa ở phần gan cắt bỏ, giúp nhận biết rõ đường cắt gan
thông qua đường ranh giới giữa vùng thiếu máu và vùng được cấp máu –
đường Cantlie.
1.3.2.2. Cắt mạch máu và đường mật ở trong nhu mô gan
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước
Đây là phương pháp được Tôn Thất Tùng thực hiện và thông báo lần đầu
tiên vào năm 1962 [26]. Xuất phát từ những nghiên cứu về phân chia PT gan
và giải phẫu đường mật cùng với những lo ngại tổn thương đường mật phần
gan để lại, cũng như những nguy cơ gây tổn thương mạch máu (ĐM gan, TM
cửa, TM gan) khi cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng đã
đề xuất phương pháp cắt gan mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất
Tùng. Trong kỹ thuật này, cắt gan được thực hiện theo những nguyên tắc
chính sau:
+ Dưạ vào các mốc, rãnh được mô tả trong phân chia gan để xác định
đường cắt gan.
+ Việc cắt gan bắt đầu bằng cắt nhu mô gan trước, dựa theo mặt phẳng
giải phẫu đi qua các rãnh của gan (chính là mốc phân chia gan).

10

+ Các mạch máu và đường mật trong cuống Glisson được tìm, cặp cắt và
khâu buộc trong nhu mô gan nhờ đó mà tránh gây tổn thương đường mật phần
gan còn lại trong trường hợp có biến đổi giải phẫu như dạng biến đổi đường
mật PT sau hoặc trước đổ vào đường mật gan T. Ngày nay, cắt gan theo
phương pháp Tôn Thất Tùng thường được các tác giả nước ngoài gọi với tên
– anterior approach (Phẫu tích, kiếm soát cuống Glisson từ phía trước).
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau

Hình 1.5. Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau
*Nguồn: Theo Takasaki. K (2007) [27]
Đây là phương pháp được Takasaki năm 1986 và Launois năm 1993 mô
tả [28], [27].
Ngoài ra, cũng có một số kỹ thuật cắt gan khác đã được mô tả, nhưng
thực chất đó là sự áp dụng nguyên tắc cắt gan của một trong ba phương pháp
trên với các biện pháp kiểm soát mạch máu khi cắt gan.
1.3.3 Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki
1.3.3.1 Nguyên lý cắt gan theo phương pháp Takasaki
Bước đầu tiên là mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía trên và dưới
cuống Glisson của gan P hoặc gan T để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộc
cuống (với cắt gan P hoặc T) hoặc sẽ phẫu tích thêm nhu mô để kiểm soát và cắt
cuống Glisson gan P, T, PT hoặc các phân nhánh thứ 3 theo từ cuống PT. Cuống


11

Glisson sau khi được buộc và cắt sẽ tạo ra vùng thiếu máu tương ứng do đó dễ

dàng nhận định được phạm vi nhu mô gan định cắt một cách chính xác. Trong
nhu mô gan chỉ thắt và cắt các nhánh TM gan để tránh tổn thương thân chính
của TM gan. Sau khi cắt phúc mạc phủ cuống gan (bao Glisson) tại phân
nhánh thứ nhất cuống Glisson, nhánh này sẽ được tách dễ dàng ra khỏi nhu
mô gan. Tại đây nhu mô gan được phủ bởi bao Laenec, cho nên nếu thấy nhu
mô gan bị phá hủy chứng tỏ kỹ thuật thực hiện đang đi sai lớp giải phẫu. Kỹ
thuật tiếp tục được thực hiện để phẫu tích riêng từng phân nhánh thứ 3 vào
từng PT gan

Hình 1.6: Hướng của phân nhánh thứ nhất đi vào gan và
phẫu tích riêng từng phân nhánh thứ 2
1.3.3.2 Một số loại hình cắt gan theo Takasaki
Cắt PT giữa
PT giữa được cấp máu bởi phân nhánh duy nhất thứ 2 giữa, máu từ gan
trở về TM chủ qua các nhánh nhỏ đổ về TM gan phải và TM gan giữa. Các
bước cắt gan PT giữa được thể hiện qua hình dưới


12

Phẫu tích 3 phân nhánh thứ 2

Cách thức cắt các nhánh tính mạch

Phần gan sau khi đã được cắt bỏ

đổ về TM gan chính

Hình 1.7: Cắt gan PT giữa theo Takasaki
Cắt PT phải

PT phải được cấp máu bởi nhánh thư 2 bên phải, máu từ gan trở về TM
chủ qua TM gan phải. Các bước cắt gan PT phải được mô tả theo hình dưới
đây.

Phẫu tích 2 phân nhánh thứ 2 bên

Cách thức cắt các nhánh tính

phải và giữa

mạch đổ về TM gan phải

Phần gan sau khi đã được cắt bỏ

Hình 1.8: Cắt PT phải theo Takasaki
Cắt PT trái
Phương pháp này thông thường được gọi là cắt gan trái. Đây là thùy gan
nằm cạnh PT giữa và thùy đuôi. Có một cuống Glisson phân nhánh thứ 2 cấp
cho thùy này, máu từ gan trở về TM chủ qua TM gan trái và gan giữa cổ điển
hay TM gan giữa theo Takasaki


13

Phẫu tích phân nhánh thứ 2 bên trái

Cách thức cắt các nhánh tính mạch

Phần gan sau khi đã được cắt bỏ

đổ về TM gan giữa

Hình 1.9: Cắt PT trái theo Takasaki
Ngoài ra còn có nhiều hình thái khác như: cắt 2 PT phải và giữa (cắt gan
phải), cắt gan phải mở rộng (cắt PT phải, PT giữa và một phần PT bên trái),
cắt gan vùng đuôi (vùng thùy spiegel và vùng đuôi), cắt gan theo đơn vị hình
nón (cắt gan giải phẫu dưới PT)
1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN

1.4.1. Tai biến trong khi cắt gan
1.4.1.1. Tổn thương TM gan
Tổn thương TM gan chia làm 2 loại. Loại A: tổn thương ở trong nhu mô.
Trong dạng này, máu mất trực tiếp qua nhu mô gan bị phá hủy thường nhiều.
Tổn thương TM có thể kết hợp với tổn thương các thành phần trong cuống
Glisson. Loại B: tổn thương TM ngoài gan, máu chảy ra chủ yếu nằm quanh
gan, khoang màng phổi, ít khi qua nhu mô [29]. Michal Grat và cộng sự hồi
cứu 1005 trường hợp cắt gan giữa 2004-2009 thấy có 7 BN biến chứng tổn
thương TM gan, trong đó có một BN tử vong trong mổ do mất máu quá nhiều,
một BN tử vong sau 2 ngày do suy đa tạng, 1 BN ngừng tim, 1 BN tắc mạch
khí, 3 BN mất máu nặng. Nếu tổn thương TM gan của phần gan để lại thì
ngoài việc khâu cầm máu còn bắt buộc đảm bảo khẩu kính TM gan đủ rộng
để dẫn lưu máu từ gan vào TM chủ dưới, tránh ứ máu ở gan.
1.4.1.2 Tổn thương TM chủ dưới


14

TM chủ dưới có liên quan mật thiết với gan đoạn đi sau gan. Phía trên là
chỗ đổ vào của TM gan phải, thân TM gan giữa và gan trái. Tiếp theo là các
TM ngắn đổ trực tiếp từ PT đuôi vào TM chủ. Với những khối u gan nằm sát

TM chủ có thể thâm nhiễm, đè đẩy cho nên phẫu thuật cắt gan ở những
trường hợp này vẫn là một thách thức và mạo hiểm bởi nguy cơ mất máu
nhiều do tổn thương TM chủ. Li và cộng sự [30] tổng kết từ năm 1996-1998
tại bệnh viện trường đại học quân sự 2, Thượng Hải, có 16 BN tổn thương
TM chủ do cắt gan. Trong đó 12 BN được xử trí chỉ bằng cách kẹp cuống gan
toàn bộ, 3 BN kẹp cuống gan toàn bộ kết hợp kẹp TM chủ dưới dưới gan, 1
BN phải phối hợp kẹp cuống gan, kẹp TM chủ trên và dưới gan.
1.4.1.3. Tổn thương các thành phần mạch máu cuống Glisson
Biến đổi giải phẫu các thành phần cuống gan chủ yếu nằm ở vùng rốn
gan. Do vậy các biến chứng chủ yếu xẩy ra ở vùng này, đặc biệt những xử trí
biến chứng cũng rất phức tạp, nguy cơ tai biến và tử vong sau mổ cao nếu xử
trí thất bại. Khi tổn thương các thành phần cuống Glisson ở phần gan còn lại,
ngoài nguy cơ mất máu còn có nguy cơ suy gan sau mổ. Gan vẫn hoạt động
được nếu tổn thương gây tắc chỉ một trong hai thành phần là ĐM gan và TM
cửa. Tuy nhiên, nếu tổn thương cả hai mạch này hoặc tổn thương ĐM gan
hoặc TM cửa nhưng được phát hiện trong mổ thì tái tạo lại lưu thông mạch
cần phải thực hiện, có thể khâu nối tận tận hai đầu mạch hoặc ghép đoạn
mạch nhân tạo, tự thân khi mất đoạn dài [31].
1.4.1.4 Tổn thương đường mật
Tại rốn gan, đường mật gan phải và trái được mảng rốn gan bao quanh
nên phẫu tích tách riêng khá khó và dễ gây tổn thương. Đồng thời, do những
biến đổi giải phẫu đường mật làm cho phẫu thuật cắt gan dễ gây tổn thương
nhất là cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob. Do đó, nhiều tác giả khuyên
rằng để hạn chế tai biến này nên thực hiện cắt gan với việc kiểm soát cuống


15

Glisson trong nhu mô (Tôn Thất Tùng hoặc Takasaki, Launois) [26], [28]
hoặc cắt gan theo Lortat-Jacob nhưng đường mật sẽ được cắt sau, khi việc cắt

nhu mô gan đủ để phẫu tích rõ phần đường mật muốn cắt [32]. Việc nhận biết
tổn thương trong mổ không phải lúc nào cũng dễ, đặc biệt là các đường mật
nhỏ ngoại vi. Đã có nhiều tác giả đưa ra các phương pháp khác nhau để hạn
chế tối đa bỏ sót tổn thương này. Đến nay vẫn chưa có biện pháp nào có hiệu
quả tuyệt đối trong việc ngăn chặn bỏ sót tổn thương đường mật trong mổ kể
các sử dụng các hóa chất để phun lên bề mặt gan.
1.4.1.5. Tổn thương khác
Nghiên cứu của Michal Grat có 16 trường hợp tổn thương cơ hoành khi
giải phóng gan phải, tất cả các trường hợp đều được xử trí khâu và hút khí
màng phổi ngay trong mổ. Sau mổ không có biến chứng nào liên quan đến
vấn đề này [33]. Tổn thương cơ hoành do khối u xâm lấn vào, do vậy trong
trường hợp khối u lớn, xâm lấn cơ hoành, kỹ thuật treo gan Belgiti nên được
sử dụng giúp cho kiểm soát tổn thương này được dễ dàng hơn. Ngoài ra có
thể tổn thương vỡ lách, tổn thương ống tiêu hóa, đặc biệt ở những BN phẫu
thuật lần 2 có ổ phúc mạc rất dính [33].
1.4.2 Biến chứng sau mổ
1.4.2.1 Chảy máu sau mổ
Những năm 70 của thế kỷ trước tỷ lệ tử vong của cắt gan lớn khoảng
20% trong đó nguyên nhân chảy máu sau mổ chiếm 20% [34]. Tuy nhiên
ngày nay với sự tiến bộ của kỹ thuật, phương tiện dụng cụ cũng đã giảm hơn.
Nguyên nhân chính của chảy máu chủ yếu từ: bề mặt của phần gan để lại, do
tình trạng rối loạn đông máu và thất bại trong việc khâu cầm máu các mạch
lớn [35]. Năm 2011, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan (ISGLS)[36]
sau khi đã tham khảo rất nhiều định nghĩa về chảy máu sau mổ để đưa ra định
nghĩa và phân loại chảy máu sau mổ cắt gan của tổ chức này. Theo đó chảy


16

máu sau mổ cắt gan được định nghĩa khi nồng độ hemoglobin giảm > 3g/dl

sau khi phẫu thuật so với mức độ ngay sau khi mổ (nồng độ hemoglobin ngay
tại thời điển sau khi mổ) có/không truyền hồng cầu sau mổ do giảm nồng độ
hemoglobin có/không can thiệp xâm lấn sau khi mổ (tắc mạch hay mổ lại) để
cầm máu. Với chẩn đoán chảy máu sau mổ cắt gan, bằng chứng chảy máu
trong ổ bụng nên được ghi nhận như lượng máu thực tế chảy qua dẫn lưu ổ
bụng nếu có thể (nồng độ hemoglobin trong dịch dẫn lưu >3g/dl) hoặc nhận
biết bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Với BN được truyền ngay sau
mổ do mất máu trong mổ tối đa 2 đơn vị hồng cầu khối không được xem là
chảy máu sau mổ cắt gan.
Chảy máu sau mổ được phân thành 3 mức độ
Độ A: nếu chảy máu được kiểm soát khi truyền lượng máu nhỏ (tối đa 2
đơn vị).
Độ B: Khi lượng máu truyền cho BN lớn hơn 2 đơn vị. Thêm nữa phải
sử dụng nhiều chế phẩm và thuốc làm tăng đông máu. BN không phải can
thiệp xâm lấn để cầm máu.
Độ C: BN ở độ C cần thiết phải có biện pháp can thiệp xâm lấn như nút
mạch hoặc mổ lại để kiểm soát chảy máu.
C. Reissfelder và cộng sự nghiên cứu biến chứng sau mổ cắt gan cũng sử
dụng định nghĩa của ISGLS [37]. Đến năm 2018, E. Birgin đánh giá các định
nghĩa của ISGLS về biến chứng sau mổ cắt gan thấy 7% BN có chảy máu sau
mổ trong đó độ A chiếm 86,2%, độ B chiếm 10,3%, độ 1 chỉ chiếm 3,5%[38]
1.4.2.2. Rò mật ra ngoài
Từ trước đến này có nhiều định nghĩa về rò mật, cho đến năm 2011
ISGLS [39] đã đưa ra định nghĩa thống nhất về rò mật như sau: khi dịch dẫn
lưu ổ bụng tăng hàm lượng bilirubin sau mổ ngày thứ 3 hoặc phải can thiệp
chẩn đoán hình ảnh (dẫn lưu qua siêu âm...) và mổ lại vì ổ dịch mật tồn dư


17

hay viêm phúc mạc mật. Bilirubin trong dịch dẫn lưu được coi là tăng khi
nồng độ đo được cao gấp 3 lần nồng độ huyết thanh đo cùng thời điểm. Rò
mật có thể xuất phát từ diện cắt gan còn lại, tổn thương đường mật hay từ
miệng nối mật ruột. Tùy vào mức độ ảnh hưởng của biến chứng này, rò mật
được phân loại thành 3 mức độ
Độ A: mức độ ít, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị BN. Tổn
thương được kiểm soát hoàn toàn bằng dẫn lưu ổ bụng. Dịch mật rò giảm
hàng ngày.
Độ B: Rò mật làm thay đổi kiểm soát lâm sàng của BN (phương thức
chẩn đoán và can thiệp) tuy nhiên không phải phẫu thuật lại hoặc rò mật độ A
kéo dài hơn 1 tuần.
Độ C: Rò mật yêu cầu phải phẫu thuật lại.
1.4.2.3 Suy gan sau mổ
Suy gan sau mổ (Posthepatectomy liver failure: PLF) vẫn là một biến
chứng nặng có thể xẩy ra đặc biệt ở những trường hợp cắt gan lớn. Việc đánh
giá kỹ chức năng gan trước mổ, lên kế hoạch để tránh tối đa nguy cơ PLF, tiên
lượng sớm PLF xẩy ra và điều trị sau mổ có ảnh hưởng nhiều đến kết quả
phẫu thuật
Định nghĩa suy gan sau mổ
Định nghĩa PLF cũng có nhiều quan điểm khác nhau, tùy thuộc vào từng
trung tâm phẫu thuật gan mật ở trong mỗi quốc gia hay các quốc gia khác
nhau. Tất cả các định nghĩa đều được đưa ra từ những nghiên cứu trên một số
lượng lớn BN trong đó có định nghĩa “ tiêu chuẩn 50 – 50” dựa trên 775 BN
của Balzal và cộng sự được áp dụng nhiều vì tính đơn giản và hiệu quả [40].
Theo đó có 2 yếu tố được đánh giá sau mổ cắt gan gồm pt (prothrombin time)
và SB (serum bilirubin) được đánh giá trước mổ, ngày thứ 1, 3, 5, 7 sau mổ.
Nghiên cứu cho thấy nếu sau mổ ngày thứ 5 mà pt < 50% và SB > 50


18

micromol/ L thì có tới hơn 59% BN sẽ tử vong, sau ngày thứ 7 sẽ tăng lên
63%. Do vậy các tiêu chí này nên được đánh giá sớm để có hướng điều trị khi
chưa có các triệu rõ ràng, hạn chế các biến chứng nặng.

Hình 1.10: Thay đổi pt, SB sau mổ, bình thường sau ngày thứ 5 các chỉ số
sẽ quay về như trước mổ.[40]
Cho đến năm 2011, sau khi đánh giá hơn 50 định nghĩa, nhóm nghiên
cứu quốc tế về phẫu thuật gan đã đưa ra định nghĩa suy gan sau mổ như sau:
“khả năng của gan để duy trì chức năng tổng hợp, chế tiết và thải độc bị suy
giảm, được đặc trưng bởi tăng chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) và kết hợp tăng
bilirubin máu trong hoặc sau mổ ngày thứ 5” [41]. Đây là một định nghĩa đơn
giản, dễ áp dụng. Nghiên cứu này cũng đưa ra được phân độ suy gan [41].
1.4.2.4. Các biến chứng khác
Dịch màng phổi
Là biến chứng thường gặp trong mổ cắt gan do một số nguyên nhân
như : chấn thương cơ hoành, tắc các TM ở trong lồng ngực hoặc hệ thống
bạch huyết, động tác phẫu thuật lúc giải phóng dây chằng hoành. Do vậy
thường tràn dịch phía bên phải. Siêu âm, chụp XQ giúp chẩn đoán xác định.
Nếu tràn dịch ít thì không cần xử trí gì, nếu không có triệu chứng thì không


19

cần các phương pháp điều trị đặc hiệu. Các trường hợp nặng hơn cần cân nhắc
chọc hút hay dẫn lưu màng phổi [35].
Nhiễm trùng vết mổ
Thường xẩy ra 1 tuần sau khi phẫu thuật, tại vết mổ xuất hiện sưng nề và
chảy dịch. Trong một số trường hợp dịch ổ bụng nhiều cũng có thể chảy qua
vết mổ làm cho vết mổ không thể liền được, sau đó xuất hiện nhiễm trùng thứ

phát. Khi có nhiễm trùng vết mổ, tổ chức hoại tử nhiễm trùng, dịch mủ và một
số mũi chỉ cần được cắt bỏ và làm sạch. Vết mổ phải để hở tránh tụ dịch phía
dưới tạo điều kiện phát triển ổ nhiễm trùng. Khi tổ chức hạt ở vết mổ mọc tốt
có thể khâu ép lại giúp quá trình liền vết thương được nhanh hơn.
Dịch cổ chướng
Dịch cổ chướng là một biến chứng thường gặp sau cắt gan do chức năng
gan giảm và xơ gan. Dịch cổ chướng có thể chảy qua vết mổ và dẫn lưu ổ bụng.
Khi dịch ổ chướng nhiều dẫn đến làm mất cân bằng nước điện giải. Dẫn lưu dịch
cổ chướng không được khuyến cáo, thay vào đó BN được dùng lợi tiểu và
albumin. Tuy nhiên, khi nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng dịch cổ chướng thì dẫn
lưu dịch qua siêu âm cần được thực hiện
Nhiễm trùng và áp xe dưới hoành
Đây là một biến chứng nặng sau cắt gan, thường từ hậu quả của việc dẫn
lưu không hết các ổ dịch dưới hoành hoặc rò mật. Ổ áp xe dưới hoành có thể
gây viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu, dịch màng phổi và xẹp phổi...BN cần
được dẫn lưu ổ áp xe, liệu pháp điều trị chống viêm. Chỉ định phẫu thuật khi
tình trạng nặng và can thiệp thất bại.
Chảy máu tiêu hóa
Nguyên nhân chính của xuất huyết tiêu hóa sau cắt gan thường là : (1)
loét do stress sau mổ ; (2) tăng áp TM cửa vì xơ gan ; (3) Xung huyết cơ quan
tiêu hóa thứ phát khi tăng áp TM cửa do phần gan để lại ít. Xuất huyết tiêu


20

hóa thường xẩy ra 2 tuần đầu sau phẫu thuật.
Chảy máu đường mật
Chấn thương đường mật trong mổ là nguyên nhân chính gây nên chảy
máu đường mật sau mổ. Ngoài ra có các nguyên nhân khác như loét ăn mòn
đường mật, rối loạn đông máu do nhiễm trùng hay phản ứng viêm đường mật.

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU TÍCH CUỐNG VÀ CẮT GAN THEO
PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Trên thế giới
Năm 1998, Ken Takasaki đưa ra phân loại giải phẫu gan theo quan điểm
của ông dựa theo cây cuống Glisson. 3 thành phần TM cửa, ĐM gan, đường
mật trước khi vào gan được bọc bởi dây chằng gan tá tràng đi vào trong gan,
còn được gọi là cuống Glisson. Trước khi vào rốn gan, cuống Glisson chia
thành 2 phân nhánh thứ nhất, sau đó nhánh phải phân thành 2 phân nhánh thứ
hai, nhánh trái đi đến gốc dây chằng tròn được chuyển thành phân nhánh thứ
2 sau khi tách các cuống nhỏ vào PT 1. Toàn bộ nhu mô gan ngoài vùng thùy
đuôi được nuôi bởi 3 phân nhánh thứ 2, nên gan coi như được chia thành 3
PT: PT giữa, PT phải, PT trái. Trong mỗi PT cuống Glisson chia thành các
phân nhánh thứ 3 (từ 6-8) nhánh, mỗi nhánh cung cấp cho một đơn vị gan
được gọi là đơn vị hình nón [42].
Năm 2001, Yamamoto và cộng sự hồi cứu đánh giá hiệu quả cắt gan hệ
thống có kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan trên 204 BN có một u đơn độc
bé hơn 5cm trong giai đoạn 1990-1994, có 90 BN cắt gan hệ thống theo giải
phẫu trong đó: 65 BN được cắt gan hệ thống bằng cách kiểm soát cuống chọn
lọc tại rốn gan theo Takasaki (12 trường hợp PT bên trái, 26 trường hợp PT
giữa, 27 trường hợp PT bên phải) 25 trường hợp cắt nhiều hơn một PT (21
trường hợp cắt PT bên phải và giữa, 4 trường hợp cắt gan trung tâm: PT giữa
+ PT 4 theo Couinaud). 114 BN còn lại được cắt một phần gan tùy theo tổn


21

thương và chức năng gan (cắt gan có kiểm soát cuống từng phần gan nhỏ hình
nón). Kết hợp với yêu tố xâm lấn khối u ra ngoài vỏ hay chưa ra ngoài vỏ
thấy: 1, tỷ lệ sống sau 5 năm của BN cắt gan hệ thống có u xâm lấn ra ngoài

vỏ lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm cắt một phần gan có u xâm lấn ra ngoài vỏ
(67% so với 21%, p=0.0002). Phân tích đa biến cho thấy loại phẫu thuật là
một yếu tố tiên lượng độc lập trong những BN có u đơn độc đã xâm lấn qua
vỏ bao. Tác giả cũng kết luận, cắt gan có hệ thống bằng kiểm soát cuống
Glisson tại rốn gan nên được thực hiện ở những BN có khối u đơn độc đã xâm
lấn ra khỏi vỏ u [43].
Năm 2010, Marco Giordano và cộng sự nghiên cứu trong khoảng thời
gian 2005-2008, tại khoa Gan Mật Tụy, bệnh viên Josep Trueta, Girona, Tây
Ban Nha có 69% BN cắt gan lớn, 26% BN cắt gan nhỏ có kiểm soát cuống
ngoài bao Glisson thấy đây là phương pháp hữu hiệu trong phẫu thuật cắt gan.
Kẹp cuống chọn lọc ngoài cuống giúp tránh thiếu máu phần gan còn lại, tránh
ứ máu các tạng và cần ít dịch thay thế [10]
Năm 2012, Charlotte Mouly và cộng sự đánh giá tính khả thi của cắt gan
phải có kiểm soát cuống Glisson ngoài bao thấy tỷ lệ thành công 75%. Trong
số 25% thất bại có 6% không cặp được hoàn toàn cuống Glisson phải, 19%
cặp lan sang cả bên cuống trái. Tác giả thấy thất bại trong kỹ thuật chủ yếu do
biến đổi TM cửa vùng rốn gan. Trong đó biến đổi TM cửa dạng 1, TM cửa PT
trước xuất phát từ TM cửa trái, chiếm đa số. Việc này có thể khắc phục được
trước mổ bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh [44].
Năm 2013, Akihiro Cho và cộng sự có bài viết trên báo Hepatobiliairy
Pancreatic Sciences nói về khả năng cắt gan lớn có kiểm soát cuống Glisson
ngoài gan theo Takasaki. Trong bài báo các tác giả đã mô tả quy trình mổ nội
soi cắt gan lớn mà kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngoài gan được coi như
một kỹ thuật khả thi và an toàn khi thực hiện qua nội soi [45]


22

Năm 2016, Machado và cộng sự nghiên cứu 234 trường hợp cắt gan nội
soi theo giải phẫu từ năm 2007-2014 trong đó có 114 BN được cắt gan có

kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki. Khi so sánh với nhóm cắt gan theo
phương pháp truyền thống bằng nội soi thấy BN ở nhóm cắt theo phương
pháp Takasaki có ít biến chứng hơn, thời gian mổ ngắn hơn, ít BN phải truyền
máu hơn. Ở nhóm cắt gan theo truyền thống có nhiều BN còn diện cắt dương
tính, thời gian nằm viện lâu hơn[46].
Tại Việt Nam
Năm 2013, Trần Công Duy Long và cộng sự đánh giá 99 BN được cắt
gan theo giải phẫu có phẫu tích cuống Glisson thấy 100% trường hợp thành
công , có một trường hợp BN có khối u to ở hạ PT 5, 6 gây khó khăn khi bộc
lộ mặt sau cuống Glisson bên phải. Có 3 trường hợp chảy máu trong mổ do
tổn thương TM cửa phải, 2 trường hợp tổn thương ống gan PT sau, không có
trường hợp nào chảy máu, rò mật sau mổ do tổn thương cuống Glisson. Tác
giả kết luận phẫu tích cuống theo ngả sau của Takasaki có thể được thực hiện
dễ dàng và an toàn, cho phép xác định chính xác diện cắt giữa các PT, hạn chế
tối đa sự thiếu máu nhu mô gan, giảm mất máu trong quá trình cắt gan và triệt
để hơn về phương diện UT [15].
Năm 2015, Đoàn Văn Trân nghiên cứu thực hiện kỹ thuật cắt gan phẫu
tích cuống của Takasaki kết hợp nội soi đường mật nhằm điều trị triệt để tổn
thương. Nghiên cứu đánh giá 81 trường hợp cắt gan do sỏi mật thấy phẫu
thuật cắt gan có kiểm soát cuống Glisson cho kết quả tốt, sạch sỏi cao, tái phát
thấp, tỷ lệ tai biến, biếng chứng thấp [16].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


23

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tất cả các BN được cắt gan có kiểm soát cuống Glisson theo phương pháp
Takasaki từ 01/2018-12/2019 tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán HCC bằng giải phẫu bệnh sau mổ
- Chức năng gan Child – Pugh A, B
- Không có huyết khối TM cửa thân chính, nhánh phải, nhánh trái, PT
trước, PT sau
- Chưa có di căn xa
- Chỉ định phẫu thuật triệt căn
- Được phẫu thuật cắt gan theo phương pháp kiểm soát cuống Glisson
Takasaki
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không đủ hồ sơ bệnh án
- Trường hợp cắt gan không phải do HCC
- Trường hợp cắt gan do tổn thương UT gan thứ phát thực hiện đồng
thời với cắt bỏ tổn thương nguyên phát tại dạ dày, đại tràng...
- Trường hợp cắt gan kèm đường mật ngoài gan và nối mật ruột, cắt
gan kèm đốt sóng cao tần trong mổ cho các tổn thương khác trong gan
- Không đủ các tiêu chuẩn lựa chọn


24

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu (dự kiến 40-50

bệnh nhân)
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Lấy toàn bộ hồ sơ cắt gan theo phương pháp
Takasaki, phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

Vào bệnh án mẫu, vào số liệu SPSS

Mô tả đặc điểm kỹ thuật
kiểm soát cuống

Mô tả kết quả sớm
(Tai biến, biến chứng, tử
vong sau mổ…)

Sơ đồ nghiên cứu
2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu
Biến số và chỉ số
Định nghĩa
Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1
Tuổi
Được tính theo năm dương lịch
Giới
Nam, Nữ
Yếu tố nguy cơ (uống rượu, viêm Có, Không
gan B, viêm gan C, béo phì)
Tiền sử can thiệp u gan
Có, Không
(TACE, SIRT, RFA, PEI)
Triệu chứng lâm sàng (đau
Có, Không

bụng, gầy sút cân, sờ thấy
khối u, dịch cổ chướng, phù,
XHTH)

Loại Biến số
Định lượng
Định tính
Định tính
Định tính
Định tính


25

Biến số và chỉ số
tiểu cầu
Prothrombin
INR
Chid-Pugh
AFP
AFP L3
PIVKA II
Giãn TM thực quản
Kích thước u trên CT, MRI
Đặc điểm u trên CT, MRI (Số
lượng, tính chất giàu mạch,
ranh giới, huyết khối TM)

Định nghĩa

Loại Biến số
Đơn vị G/L
Định lượng
%
Định lượng
Định lượng
A, B, C
Định tính
ng/mL
Định tính
%
Định tính
mAU/mL
Định tính
Không, Độ I, II, III
Định tính
mm, (đo kích thước lớn nhất)
Định lượng
Số lượng u: 1, 2, 3,> 3 khối. Tính Định tính
chất giàu mạch: có, không. Ranh
giới: rõ, không rõ. huyết khối TM:
VP1, VP2, VP3, VP4

Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2
TG phẫu tích cuống toàn bộ
Phút
Thành phần cuống phẫu tích
cuống trái, phải, giữa, cuống phân
nhánh thứ 3
Lượng máu mất trong phẫu

Ml: trong thời gian bắt đầu phẫu
tích cuống
tích cuống đến khi kết thúc
Tổn thương trong phẫu tích
Có, Không
cuống (TM cửa, ĐM gan,
đường mật và tổn thương nhu
mô gan)
Thắt các mỏ neo
Số lượng các nhánh phụ (mạch
máu, đường mật) phải thắt ở vùng
cuống gan: 1, 2, 3, >3 mỏ neo.
Kẹp cuống toàn bộ hỗ trợ
Có, Không
Yếu tố gây khó khăn (Viêm
Có, Không
dính, xơ gan, tổ chức liên kết
mủn, phân chia cuống sâu
trong nhu mô gan)
Lượng máu mất trong mổ
ml, toàn bộ máu mất qua máy hút
và thấm gạc trong quá trình mổ
Lượng máu truyền trong mổ
ml, lượng máu truyền trong quá
trình mổ
Thời gian cắt nhu mô gan
Phút, tính từ khi bắt đầu cắt nhu
mô đến khi kết thúc và lấy phần
gan cắt bỏ ra ngoài
Thời gian phẫu thuật toàn bộ

tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi
kết thúc khâu đóng vết mổ
Tổn thương đường mật
Có, Không: tổn thương phát hiện

Định lượng
Định tính
Định lượng
Định tính

Định tính

Định tính
Định tính

Định lượng
Định lượng
Định lượng
Định lượng
Định tính