Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp tôn thất tùng và lortat jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục chữ viết tắt
MỤC LỤC......................................1
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...........................................................11
DANH MỤC HÌNH.............................................................................13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ......................................................................14
DANH MỤC BẢNG...........................................................................16
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................1
CHƯƠNG 1...........................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU
THUẬT CẮT GAN.......................................................................3
1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật....3
1.1.1.1.Phân chia gan theo Couinaud..............................................3
1.1.1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ...................................3
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu và đường
mật.............................................................................................................4
1.1.2.1. Động mạch gan..................................................................4
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan...4
1.1.2.1. Động mạch gan..................................................................4
1.1.2.2.Tĩnh mạch cửa.....................................................................5


1.1.2.4. Hệ thống đường mật...........................................................6
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN...................7
1.2.1. Sàng lọc ung thư biểu mơ tế bào gan...........................................7
1.2.2. Chẩn đoán xác định.....................................................................8

1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh...................................................10
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.......................13
1.3.1. Điều trị triệt căn.........................................................................13
1.3.1.1. Ghép gan..........................................................................13
1.3.1.2. Cắt gan.............................................................................14
1.3.1.3. Tiêm cồn và đốt nhiệt cao tần..........................................14
1.3.2. Điều trị không triệt căn..............................................................16
1.3.2.1.Thắt động mạch gan..........................................................16
1.3.2.2. Nút động mạch hóa chất...................................................16
1.3.2.2. Hóa trị liệu và điều trị đích bằng sorafenib......................17
1.4. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN.............................................................................................18
1.4.1.Chỉ định................................................................................18
1.4.2. Chống chỉ định....................................................................22
1.5. CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.....22
1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan..................................22
1.5.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật...................................................23
1.5.2.1. Chẩn đoán hình ảnh..........................................................23
1.5.2.2. Chẩn đốn mơ học bằng chọc sinh thiết kim nhỏ............23


1.5.2.3. Đánh giá chức năng gan...................................................23
1.5.2.4. Đo thể tích gan lành cịn lại..............................................24
1.5.2.5.Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan....................................24
1.5.2.6.Nút mạch hóa chất trước mổ.............................................25
1.5.3. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan......25
1.5.3.1. Các phương pháp cắt gan.................................................25
1.5.3.2. Kiểm soát mạch máu và chống chảy máu trong mổ........27
a. Kiểm soát chảy máu trong mổ.................................................................27
b. Kỹ thuật kiểm sốt mạch.........................................................................28

1.5.3.3. Cắt nhu mơ gan................................................................30
a.Kỹ thuật phá vỡ nhu mô gan.....................................................................30
b.Cắt nhu mô gan bằng dao siêu âm và dao nước.......................................30
c. Kỹ thuật ghim mạch máu.........................................................................30
1.6. KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN.............................................................................................31
1.6.1. Trong mổ...................................................................................31
1.6.1.1. Tai biến trong mổ.............................................................31
1.6.1.2. Thời gian mổ....................................................................32
1.6.1.3. Lượng máu mất và truyền trong mổ.................................32
1.6.2. Kết quả gần................................................................................32
1.6.2.1. Suy gan sau mổ................................................................33
a. Chẩn đoán suy gan sau mổ......................................................................33
b. Các yếu tố nguy cơ..................................................................................33


1.6.2.2. Các biến chứng khác........................................................33
1.6.3. Kết quả xa..................................................................................34
CHƯƠNG 2.........................................................................................36
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................36
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu.........................................................36
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.......................37
2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................37
2.3.1.1. Lâm sàng..........................................................................37
2.3.1.2. Cận lâm sàng....................................................................37

2.3.1.3. Sinh thiết khối u...............................................................41
2.3.1.4. Giải phẫu bệnh.................................................................41
2.3.2. Chỉ định cắt gan.........................................................................41
2.3.2.1. Chỉ định:...........................................................................41
2.3.2.2.Chống chỉ định :................................................................42
2.3.3. Loại phẫu thuật..........................................................................42
2.3.4. Kết quả cắt gan..........................................................................43
2.3.4.1.Các kết quả trong mổ:.......................................................43
2.3.4.2. Kết quả gần sau mổ..........................................................43


* Quy trình theo dõi.....................................................................................43
* Các tiêu chuẩn đánh giá theo dõi sau mổ.................................................44
2.3.4.3. Đánh giá kết quả xa của phẫu thuật:................................45
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan........45
2.3.5.1. Quy trình chung:..............................................................45
Gây mê:.........................................................................................45
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:...........................................46
Các thì phẫu thuật:........................................................................46
2.3.5.2. Quy trình riêng của các kỹ thuật cắt gan:.........................48
Cắt gan phải...................................................................................48
Cắt gan trái....................................................................................49
Cắt thùy trái...................................................................................49
Cắt gan trung tâm..........................................................................50
Cắt phân thùy sau..........................................................................51
Cắt phân thùy trước.......................................................................51
Cắt gan phải mở rộng....................................................................52
Cắt gan trái mở rộng......................................................................53
2.4. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU..........................................................53
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu.............................................................53

2.4.2. Các phương tiện phẫu thuật.......................................................54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................................54
2.5.1. Thu thập số liệu...................................................................54
2.5.2. Xử lý số liệu........................................................................54


2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..........................................................55
CHƯƠNG 3.........................................................................................56
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................56
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.............................56
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................56
3.1.1.1.Tuổi và giới.......................................................................56
3.1.1.3. Tiền sử và các bệnh lý phối hợp.......................................57
3.1.1.4. Triệu chứng cơ năng.........................................................57
3.1.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng..........................58
3.1.1.6. Triệu chứng thực thể........................................................58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................59
3.1.2.1. Các dấu ấn viêm gan........................................................59
3.1.2.2. Nhóm máu........................................................................59
3.1.2.3. Tế bào máu ngoại vi và prothrombintrước mổ.................59
3.1.2.4. Chỉ số sinh hóa trước mổ.................................................60
3.1.2.5. Nồng độ AFP trước phẫu thuật........................................60
3.1.2.6. Độ biệt hóa khối u............................................................61
3.1.2.7. Đặc điểm vị trí của khối u trước và trong mổ..................61
3.1.2.8.. Các tổn thương phối hợp.................................................62
3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT..........................................................63
3.2.1. Số lượng và kích thước u....................................................63
3.2.2. Giai đoạn TNM..........................................................................64
3.2.3. Đo thể tích gan trước mổ...........................................................64

3.3. KỸ THUẬT MỔ...........................................................................64
3.3.1. Đường mở bụng.........................................................................64
3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu.............................................65
3.3.3. Phương pháp kiểm soát chảy máu ............................................65
3.3.4. Phương tiện cắt gan...................................................................66
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..........................................................66
3.4.1. Kết quả trong mổ.......................................................................66
3.4.1.1. Thời gian mổ....................................................................66
3.4.1.2. Lượng máu mất và truyền máu........................................67
3.4.1.3. Tử vong và tai biến...........................................................68
3.4.2. Kết quả gần...............................................................................68
3.4.2.1.Biến chứng........................................................................68
3.4.2.2. Chỉ số huyết học và sinh hóa sau mổ...............................69
3.4.2.3. Thời gian nằm viện..........................................................70
3.4.3. Kết quả xa..................................................................................70
3.4..3.1. Tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong...........................................70
3.4.3.2. Thời gian sống thêm.........................................................72
3.4.3.3.Thời gian tái phát..............................................................73
3.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm..........................74
3.4.4.1. Độ biệt hóa khối u............................................................74
3.4.4.2. Số lượng và kích thước u.................................................75
3.4.4.3. Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ................................76
Nhận xét:.......................................................................................76


3.4.4.4. Giai đoạn TNM................................................................77
3.4.4.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa................................................78
3.4.5.Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát..........................................79
3.4.5.1. Số lượng và kích thước u.................................................79

3.4.5.2. Độ biệt hóa khối u............................................................80
Nhận xét:.......................................................................................80
3.4.5.3. Giai đoạn TNM................................................................81
3.4.5.4. Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ................................82
3.4.5.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa................................................83
CHƯƠNG 4.........................................................................................84
BÀN LUẬN.........................................................................................84
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ......84
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng:...................................................................84
4.1.1.1. Tuổi và giới:.....................................................................84
4.1.1.2. Tiền sử và các bệnh lý phối hợp.......................................85
4.1.1.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể......................................86
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................87
4.1.2.1. Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin.....................87
4.1.2.2. Chỉ số sinh hóa.................................................................87
4.1.2.3. Alphafetoprotein trước mổ...............................................88
4.1.2.4. Đặc điểm hình ảnh...........................................................89
4.2. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN.............................................................................................92


4.2.1. Chức năng gan...........................................................................92
4.2.2. Số lượng và kích thước u...........................................................93
4.2.3. Giai đoạn khối u.........................................................................94
4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa..........................................................95
4.2.5. Đo thể tích gan cịn lại và dự phịng suy gan sau mổ................96
4.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN PHỐI HỢP TÔN THẤT TÙNG VÀ
LORTAT-JACOB........................................................................99
4.3.1. Kỹ thuật cắt gan.......................................................................101
4.3.1.1. Mở bụng và di động gan................................................101

4.3.1.2.Kiểm sốt mạch máu.......................................................103
4.3.1.3.Cắt nhu mơ gan...............................................................105
4.3.2. Hạn chế của kỹ thuật................................................................106
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN......................................108
4.4.1. Kết quả trong mổ.....................................................................108
4.4.1.1. Thời gian mổ..................................................................108
4.4.1.2. Lượng máu mất và truyền..............................................108
4.4.1.3. Tai biến và tử vong trong mổ.........................................110
4.4.2. Kết quả gần..............................................................................112
4.4.2.1. Biến chứng và tử vong...................................................112
4.4.2.2. Thời gian nằm viện........................................................114
4.4. 3. Kết quả xa sau phẫu thuật.......................................................114
4.4.3.1. Tỉ lệ tử vong và thời gian sống thêm..............................114
4.4.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm...............115


4.4.3.3. Tỉ lệ tái phát và thời gian tái phát...................................116
4.4.3.4. Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ và thời gian tái phát..........117
KẾT LUẬN.................................................................................120
KIẾN NGHỊ...........................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

AASLD

American Association for the Study of Liver Disease
(Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ)

2

AJCC

American Joint Committee on Cancer

3

AFP

α-fetoprotein

4

ALT

Alanin amino transferase

5

AST

Aspartate amino transferase

6

APASL

Asian Pacific Association for the Study of the liver
(Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương)

7

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan
Barcelona)

8

BN

Bệnh nhân

9

BV 108

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

10

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

11

CHT

Cộng hưởng từ

12

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

13

CLIP

Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình
ung thư gan Italia)

14

ICG

Indocyanine

15

ISGLS

International Study Group of Liver Surgery (Hội
phẫu thuật gan thế giới)

16

JSH

Japan Society of Hepatology (Hội gan học Nhật Bản)
Model for end-stage liver disease (Thang điểm cho

17

MELD

bệnh gan giai đoạn cuối)
Nghiên cứu

18

NC

19

PEI

TT

Phần viết tắt

Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da)

Phần viết đầy đủ


20

PST

Performance status (Thang điểm thể trạng)

21

PTV

Phẫu thuật viên

22

PVE

Portal vein embolization (Nút tĩnh mạch cửa)

23

RFA

Radio frequency ablation (Đốt nhiệt cao tần)

24

TACE

Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa
chất động mạch)

25

UBTG

Ung thư biểu mơ tế bào gan


DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình

Trang

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Phân chia gan theo Couinaud
Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngồi gan
Móc Hjortso
Khơng có ống gan phải
Bất thường đường mật gan trái
Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội

4
4
5
6
7
7
9

1.8

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ
Phác đồ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan theo Hội

10

1.9

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ
Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô

13

1.10

tế bào gan theo BCLC
Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội gan

20

1.11

học Châu Á – Thái Bình Dương
Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Hội gan học

21

1.12
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
4.1

Nhật Bản
Kỹ thuật cắt gan phải
Đường mở bụng
Kỹ thuật cắt gan phải
Kỹ thuật cắt gan trái
Kỹ thuật cắt thùy trái
Cắt gan trung tâm

Cắt phân thùy trước
Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 4
Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 1
Diễn biến bình thường của nồng độ bilirubin và %PT sau mổ

27
47
49
50
51
51
53
53
54
100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phối hợp
Tỉ lệ các triệu chứng cơ năng
Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu
Tỷ lệ bệnh nhân tái phát
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong
Thời gian sống thêm ước lượng của nhóm bệnh nhân

58
58
60
73
73
74

3.7

nghiên cứu
Thời gian và tỉ lệ tái phát khối u của nhóm bệnh nhân

75

3.8

nghiên cứu
So sánh thời gian sống thêm ước lượng của các nhóm

76

3.9

biệt hóa mơ học khác nhau
Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân sau phẫu

77

3.10

thuật phân bố theo đặc điểm kích thước và số lượng u
Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân theo các

78

3.11

mức độ AFP huyết thanh trước mổ
Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân ở các

79

3.12

giai đoạn TNM khác nhau
Thời gian sống thêm ở các bệnh nhân có và khơng có

80

3.13

huyết khối tĩnh mạch cửa

Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

81

3.14

đặc điểm kích thước và số lượng u khác nhau.
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

82

độ biệt hóa khối u khác nhau
Biểu đồ
3.15

Tên biểu đồ
Trang
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có
83

3.16

giai đoạn TNM khác nhau
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

84

3.17

nồng độ AFP huyết thanh khác nhau

Thời gian tái phát u ở các bệnh nhân có và khơng có

85

huyết khối tĩnh mạch cửa



DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1
1.2
1.3

Một số phân loại giai đoạn cho ung thư biểu mô tế bào gan.
Bảng phân loại TNM dành cho ung thư biểu mô tế bào gan.
So sánh tỉ lệ hoại tử khối u và số lần điều trị giữa tiêm cồn

11
12
15

3.1
3.2
3.3

3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10

và đốt nhiệt cao tần.
Đặc điểm phân bố tuổi và giới
Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
Tỉ lệ các triệu chứng thực thể
Các dấu ấn viêm gan
Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ
Chỉ số sinh hóa máu khi đói trước mổ
Phân bố nồng độ AFP huyết thanh trước phẫu thuật
Độ biệt hóa khối u
Phân bố vị trí u trên cắt lớp vi tính ổ bụng và trong mổ
Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính ổ

57
59
59
60
61
61
62
62
63
64

3.11
3.12
3.13
3.14.
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21
3.22
3.23
4.1

bụng
Số lượng và kích thước u
Kích thước trung bình khối u
Phân bố giai đoạn TNM của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tỉ lệ các đường mở bụng
Tỉ lệ các loại cắt gan
Các phương pháp kiểm soát chảy máu
Phương tiện cắt gan
Thời gian cắt nhu mô gan và thời gian mổ trung bình
Lượng máu mất và truyền
Tỉ lệ các biến chứng
Chỉ số huyết học và đơng máu
Chỉ số sinh hóa lúc đói
Thời gian nằm viện trung bình

Kết quả phẫu thuật của một số nghiên cứu

65
65
66
66
67
67
68
69
70
71
71
72
72
111


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh ác tính thường gặp, đứng
hàng thứ 6 trong các loại ung thư và là loại ung thư gây tử vong đứng hàng
thứ ba .Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trường hợp UBTG mới
được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong vì bệnh lý này.
Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UBTG tại các vùng rất
khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%, trong khi đó Châu Âu
chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. UBTG gặp ở nam nhiều hơn nữ, hầu hết xuất hiện
trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tại Việt Nam, UBTG đứng hàng
thứ 3 trong các loại ung thư (sau ung thư phế quản và dạ dày) .
Chẩn đoán UBTG đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển
mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,

chụp cộng hưởng từ...). Sử dụng các phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiện
đại khơng những có khả năng phát hiện u sớm, mà cịn có thể tính thể tích gan
cịn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần
gan cịn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến
thuậtđiều trị.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UBTG được áp dụng: ghép
gan, cắt gan, sử dụng sóng siêu cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm qua
da (cồn, axit axetic)…. Tuy vậy, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là
phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất.
Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan được Lius lần đầu tiên thực hiện cắt
bỏ khối u ở gan trái năm 1886, bệnh nhân tử vong 6 giờ sau mổ. Năm 1888,
Lagenbuch tiến hành cắt gan điều trị u gan thành công. Từ nền tảng luận văn
“Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan” năm 1939,
Tôn Thất Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ
thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan”, phương pháp


này được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi
trên thế giới (Pháp, Anh, Đức…). Lortat – Jacob (1952) đã trình bày phương
pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trước
tại Hội nghị ngoại khoa quốc tế ở Copenhague. Bismuth (1982) đưa ra kỹ
thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.
Trên thế giới, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về UBTG, nhưng vấn
đề chỉ định cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận, kết quả cắt gan theo thống kê
của các tác giả cũng khác nhau. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị
UBTG cịn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt
gan cịn q ít so với nhu cầu, chỉ định cắt gan không thống nhất, kỹ thuật cắt
gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ tử vong, biến chứng cao, theo dõi
đánh giá kết quả sau mổ hạn chế.
Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tơi thực hiện đề tài “ Nghiên

cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất
Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm 2 mục tiêu:
1- Xác định chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt gan kết hợp phương
pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế
bào gan.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn
Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU
THUẬT CẮT GAN
1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật
Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà
không ảnh hưởng đến phần gan cịn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan
này để tiến hành ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp
nhận rộng rãi trong y văn.
1.1.1.1.Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Cách
phân chia như sau:
- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm
khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên
trái và khu vực cạnh giữa trái.
- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên

trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII.
1.1.1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân
chia gan, bao gồm:
-

Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:


- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau
bởi khe rốn
- “ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu
bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân
thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân
thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1. 1. Phân chia gan theo Couinaud
*Nguồn: Theo Skandalakis (2004)

-

Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy bên lại được chia
SLD: Khe bên phải
thành các đơn vị nhỏ hơn là hạ phân thùy. Gọi tên các hạ phân thùy bằng cách
SP: Khe giữa
đánh số La mã từ I đến VIII tương tự như Couinaud.

SO : Khe rốn
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu và đường mật
SLG: Khe bên trái
1.1.2.1. Động mạch gan
Các biến thể giải phẫu động mạch gan khá phổ biến và bao gồm cả các
Hình 1. 2. Phân chia gan theo Tơn Thất Tùng
biến thể ở trong và ngoài gan.
*Nguồn: Theo Bismuth (1982) [ HYPERLINK \l "_ENREF_34"

1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan

\o "Bismuth, 1982 #131" 34]

1.1.2.1. Động mạch gan
Theo Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có
ba nhóm biến thể giải phẫu của động mạch gan ngồi gan (Hình 1.3). Trong
đó thường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan phải có nguồn


gốc từ động mạch mạc treo
tràng trên, còn ngành trái động
mạch gan cấp máu cho gan trái
có nguồn gốc từ động mạch vị
trái.
Khi thực hiện cắt gan,
việc nhận biết các động mạch
cấp máu cho các vùng của gan
là vô cùng quan trọng. Một dấu
hiệu giá trị là các động mạch

Hình 1. 4. Móc Hjortso.
*Nguồn: Theo Strauberg (2008) [ HYPERLINK \l
Hình 1. 3. Biến thể giải phẫu của động
"_ENREF_125" \o "Strauberg S.M, 2008 #3151"
mạch gan ngoài gan.
125]

nằm bên phải ống mật thì *Nguồn: Theo Trịnh Văn Minh (2007) [ HYPERLINK
\l "_ENREF_7" \o "Minh, 2007 #3150" 7]

thường cấp máu cho gan phải
nhưng động mạch nằm bên trái
ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện.
1.1.2.2.Tĩnh mạch cửa
Bất thường của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp.
Loại bất thường phổ biến nhất là khơng có ngành phải của tĩnh mạch
cửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ
thân tĩnh mạch cửa. Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa
gan và có thể sẽ khơng nhìn thấy được. PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnh
mạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trường hợp này nếu
không chú ý.
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng
nếu khơng được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch cửa nằm ngoài gan. Trong
bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đồng thời cũng là thân tĩnh mạch
cửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vịng bên trong nhu mơ gan để cấp máu
cho gan trái. Về vị trí thân tĩnh mạch cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phải
tĩnh mạch cửa nhưng có kích thước lớn hơn.


Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồn

cấp máu của gan từ hệ tĩnh mạch cửa. Đây là bất thường luôn luôn phải được
phát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh
1.1.2.3. Tĩnh mạch gan
Ở một số trường hợp, người bệnh có nhiều hơn một tĩnh mạch gan phải.
Ở các bệnh nhân này, bên cạnh tĩnh mạch gan trên phải(tên thường gọi là tĩnh
mạch gan phải) cịn có tĩnh mạch gan dưới phải. Khi đó có thể thực hiện phẫu
thuật cắt hạ phân thùy 7, 8 mà không làm ảnh hưởng đến dẫn lưu máu của các
hạ phân thùy 5,6.
1.1.2.4. Hệ thống đường mật
Đường mật gan phải: Đường mật gan phải được cấu tạo từ các ống mật
hạ phân thùy hợp lưu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếp
tục hợp lưu thành ống gan phải.
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải là
móc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua
nguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải. Trong phẫu thuật, việc kẹp
quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thương
cấu trúc này. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, cịn
theo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100

Hình1. 2. Khơng có ống gan phải.
*Nguồn: Theo Strauberg (2008)

Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt
gan là hiện tượngkhơng có ống gan phải. Bất thường này khá phổ biến, các


ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy
sau hoặc phân thùy trước. Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là
24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% .
Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với

mặt phẳng giữa PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thực
hiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái. Để tránh điều này,
việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trí
dây chằng liềm (Hình 1.5)
Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái
bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 và
bất thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3 (Hình 1.6).

Hình 1. 3. Bất thường đường mật gan trái
*Nguồn: Theo Strauberg (2008)

1.2. CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN
1.2.1. Sàng lọc ung thư biểu mơ tế bào gan
Chẩn đốn qua sàng lọc là biện pháp duy nhất để có thể phát hiện
UBTG giai đoạn sớm. Mục tiêu của sàng lọc là làm giảm tỉ lệ tử vong do
bệnh bằng cách phát hiện sớm bệnh ở giai đoạn cịn có thể áp dụng các
phương pháp điều trị triệt để.
Đối tượng của sàng lọc UBTG theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu
bệnh lý gan Mỹ (AASLD) gồm các BN xơ gan do mọi nguyên nhân và các
BN nhiễm HBV mạn tính . Siêu âm được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc


UBTG . Sàng lọc được tiến hành 6 tháng một lần, đối với các nốt có kích
thước trên 1cm được phát hiện trên siêu âm thì cần phải tiếp tục làm các xét
nghiệm khác để khẳng định chẩn đoán.
Trước đây việc sử dụng α-fetoprotein (AFP) được khuyến cáo sử dụng
cùng với siêu âm trong sàng lọc UBTG tuy nhiên một số NC gần đây cho
thấy việc kết hợp này không làm tăng độ nhạy trong phát hiện UBTG nhưng
làm tăng giá thành chẩn đốn và tăng tỉ lệ dương tính giả .
1.2.2. Chẩn đoán xác định

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ năm
2005 , việc chẩn đoán UBTG nên được tiến hành như sau: Trong trường hợp
khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, BN nên được theo dõi bằng siêu âm 3-6
tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích thước trong 2 năm thì tiếp tục theo
dõi bằng siêu âm 6-12 tháng một lần.
Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp CĐHA động học
(CLVT và CHT có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm). Nếu có hình ảnh
điển hình của UBTG trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn đốn xác định
mà khơng cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có hình ảnh điển
hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán.
Khối u gan

Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh UBTG
điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để>chẩn đoán.
< 1cm
1-2 cm
2cm
Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA khơng điển hình và nồng
Siêu âm lại sau 3-4 tháng

2 phương pháp CĐHA động học

1 phương pháp CĐHA động học

độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán.

Mẫu sinh thiết nhỏ cần được đọc bởiKhơng điểnsĩ giải phẫu bệnh có kinh
các bác
Khơng
CĐHA điển hình

Ổn định
Thay đổi
Điển
Khơng điển
sau 18-24
kích
hình sinh thiếtởâm
Hình 1
nghiệm. Trường hợp mẫu
tháng
thước/
phương
tính chất lý khác, cần sinh thiết lại hoặc tiếp
pháp
bệnh

một
Kiểm tralần cho đến khi tổn thương biến
Theo dõi
lại theo
siêu âm 6tính
kích ngấm thuốc trên các phương tiện
12
thước
tháng/lần
UBTG (+)

Hình khơng khẳng địnhhoặc AFP >
điển

tính và ở 2
được các

tục

phương
pháp
theo dõi

hình

200ng/ml

trên siêu âm 6-12 tháng

mất hoặc tăng kích thước hoặc thay đổi
Sinh thiết
CĐHA động học.
UBTG (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng
CĐHA tới khi thay đổi kích thước
Điều trị UBTG


Hình 1. 4. Phác đồ chẩn đốn ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội
nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ.
*Nguồn: Theo Bruix (2005)

U gan

Quy trình chẩn đốn và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong
hướng dẫn mới nhất năm 2011 của AADSL (Hình 1. 5) . Theo hướng dẫn này
< 1cm
> 1cm
tất cả các tổn thương dạng nốt của gan <1cm cần được theo dõi và kiểm tra
địnhSiêu trên siêu 3 tháng tổn thương có kích CLVT/CHT có chất tương phản
kỳ âm lại sau âm. Các
thước >1cm được chẩn đốn
bằng chụp CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp
có hình ảnh điển hình là đủ để chẩn đốn xác định. Nếu CĐHA khơng VÀ
Ngấm thuốc mạnh thì động mạch điển
dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch nhắc
hình đổi kích thước/ làm sinh thiết chẩn đốn. Hướng dẫn này khơng cịnhoặc
Thay BN cần được
tính chất

Ổn định

tới vai trị của AFP trong chẩn đốn xác định UBTG.
(+)
Kiểm tra lại
theo kích thước

UBTG

thì muộn

CLVT/CHT có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động
mạch VÀ dấu hiệu thải thuốc thì
tĩnh mạch hoặc thì muộn

(+)

(-)

(-)

Sinh thiết