Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não đột biến EGFR bằng erlotinib có hoặc không kết hợp xạ trị toàn não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là một ung thư thường gặp nhất ở nhiều nước trên thế
giới và là nguyên nhân phổ biến gây tử vong trên toàn cầu, ước tính có 1,59
triệu người chết chiếm 27% số ca tử vong do ung thư nói chung. Theo
thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC (Globocan 2012)
ước tính có khoảng 1,8 triệu trường hợp mới mắc trong năm 2012 chiếm
12,9% tổng số các loại ung thư, trong đó 58% xảy ra ở các nước đang phát
triển. Tại Việt Nam, thống kê năm 2010 cho thấy ung thư phổi có xu hướng
tăng nhanh, tỷ lệ mắc đứng hàng thứ nhất, và tử vong đứng hàng thứ hai ở
nam giới[1].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử
vong do ung thư phổi hiện nay còn khá cao. Hàng năm số người tử vong luôn
gần bằng với số người mới mắc. Tại Mỹ, trong năm 2010 có khoảng 222.520
ca mới mắc, và 157.300 ca tử vong do ung thư phổi. Do ở giai đoạn sớm triệu
chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên có khoảng 2/3 số bệnh
nhân đến khám ở giai đoạn muộn. Việc điều trị bệnh ở giai đoạn muộn rất khó
khăn, các phương pháp điều trị toàn thân được áp dụng với mong muốn kéo
dài thời gian sống, giảm nhẹ triệu chứng, việc duy trì và nâng cao chất lượng
sống cho người bệnh là ưu tiên hàng đầu[1].
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, ung thư phổi được chia làm hai
nhóm chính dựa trên đặc điểm mô bệnh học là ung thư phổi không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKTBN
chiếm 80-85%[3].
Hơn 10 năm qua, các bằng chứng khoa học đã nhận thấy việc sử dụng
hóa trị truyền thống dường như đã đạt hiệu quả đến mức cao nhất có thể trong
điều trị UTPKTBN, cụ thể thời gian sống thêm không vượt quá 12 tháng.
Ngoài ra, thuốc hóa chất vấp phải vấn đề về thiếu tính chọn lọc đặc hiệu trên

2

từng cá thể. Việc sử dụng những thuốc này thường bị hạn chế bởi nhiều tác
dụng không mong muốn, ảnh hưởng tới liều và liệu trình điều trị. Do vậy, cá
thể hóa điều trị với những thuốc chuyên biệt hơn dựa trên cơ chế sinh học
phân tử của ung thư với ít tác dụng phụ hơn là những hướng đi mới trong điều
trị bệnh ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng [5], [6].
Với sự nâng cao hiểu biết về con đường dẫn truyền tín hiệu tế bào, các
đích phân tử đã được nhắm tới trong điều trị, làm thay đổi đáng kể tiên lượng
của nhiều loại ung thư, trong đó có UTPKTBN. Trong các thử nghiệm lâm
sàng lớn, việc điều trị các tác nhân ức chế Tyrosine Kinase (TKIs) như
Erlotinib tác động vào thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR-Epidermal
Grow Factor Receptor) ở những trường hợp có đột biến gen EGFR cho kết
quả về sống không tiến triển bệnh cao hơn một cách có ý nghĩa so với hóa trị
liệu [2],[3],[4],[5]. Từ vài năm trở lại đây, ngày càng nhiều bệnh nhân
UTPKTBN giai đoạn tiến xa có đột biến gen EGFR được tiếp cận các TKIs
trong đó có Erlotinib để điều trị bước 1 đã cho kết quả khả quan [6]. Trong
trường hợp có di căn não, các TKIs là lựa chọn đầu tiên nếu có đột biến
EGFR bởi phần lớn tác nhân hóa trị không qua được hàng rào máu não. Các
nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của Erlotinib khi điều trị đơn lẻ
hoặc phối hợp với các phương pháp điều trị tại vùng như xạ trị toàn não, xạ
phẫu, phẫu thuật,...[7],[8]. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề
cập đến kết quả điều trị của Erlotinib với đối tượng bệnh nhân này. Vì lý do
đó, chúng ta tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi
không tế bào nhỏ di căn não đột biến EGFR bằng Erlotinib có hoặc
không kết hợp xạ trị toàn não” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phổi không tế
bào nhỏ di căn não có đột biến EGFR.
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3

Chương1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới trong nhiều
thập kỷ. Trong năm 2012, ước tính có khoảng 1,8 triệu trường hợp mắc
mới, chiếm 12,9% tổng số, 58% trong số đó xảy ra ở những nước đang phát
triển. Đây là loại ung thư hay gặp ở nam giới với các ước tính cao nhất tỷ
lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở Trung và Đông Âu (53,5/100.000 dân/ năm)
và Đông Á (50,4/100.000 dân). Đáng chú ý là tỷ lệ mắc thấp được quan sát
thấy ở Trung và Tây Phi (2,0 và 1,7/100.000 dân). Tỷ lệ mắc giữa nam/nữ
là xấp xỉ 2/1. Ung thư phổi có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào. Ở lứa tuổi 40-60 tuổi
là thường gặp nhất, dưới 40 ít gặp và trên 70 tuổi tỷ lệ cũng thấp. Ung thư
phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn thế giới, ước
tính khoảng gần 1/5 số ca ung thư trên toàn thế giới. Về mô bệnh học, tỷ lệ
ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm tỉ lệ 75- 85%, và trong số đó có 2538% tiến triển di căn não, tỉ lệ sống trên 5 năm cho mọi giai đoạn là 15%,
còn giai đoạn IV khi đã có di căn xa chỉ là 2% [6].
Theo Globocan 2012, ước tính tại Việt Nam mỗi năm có 16.082 ca ung
thư phổi mới mắc ở nam giới (chiếm 22,8% ca ung thư), 5.783 ca (chiếm
10,6%) ở nữ. Ung thư phổi đứng đầu về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai
giới, cụ thể tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là
12,2/100.000 dân, tỷ lệ tử vong ước tính 14.401 ca (chiếm 24,5%) ở nam và
5.158 ca ở nữ (chiếm 14,4%) [2], [3].
1.1.2.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
- Thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư phổi. Tỷ lệ ung thư phổi
tăng lên theo mức độ tiêu thụ thuốc lá. Tỷ lệ ung thư phổi ở người nghiện

4

thuốc lá cao hơn rất nhiều. Tỷ lệ ung thư phổi gia tăng theo số năm hút thuốc
và số lượng thuốc hút mỗi ngày.
+ Khoảng 90% trường hợp ung thư phổi là ở người nghiện thuốc lá.
+ Trong khói thuốc lá có hơn 40 chất có khả năng gây ung thư đó là các
Hydrocarbon thơm đa vòng như 3-4 Benzopyren, Dibenzanthracen; Polonium
40 và Sélénium trong giấy cuốn thuốc lá.
+ Hút thuốc lá chủ động làm tăng nguy cơ bị ung thư phổi lên 13 lần.
+ Tiếp xúc lâu dài với khói thuốc bị động cũng làm tăng nguy cơ.
- Ô nhiễm không khí, môi trường do hơi đốt ở gia đình, xí nghiệp, hơi
xả ra từ các động cơ. Một số nghề nghiệp có nguy cơ ung thư phổi cao hơn
như công nhân làm việc ở mỏ phóng xạ uranium, mỏ cromate và công nhân
làm việc trong một số ngành nghề có tiếp xúc amiant, công nghiệp hóa dầu,
công nghiệp nhựa, khí đốt.
- Gen p53 đã được nghiên cứu rộng rãi trong UTPTBN, bị biến đổi trong
mọi typ của ung thư phổi. Ngày càng nhiều các đột biến được phát hiện trong
ung thư phổi. Các đột biến EGFR, KRAS, ALK được hiểu biết sâu sắc nhất
trong điều trị nhắm trúng đích phân tử ung thư phổi [6], [7], [8].
- Các bệnh mạn tính ở phế quản phổi:
+ Sẹo cũ của các tổn thương phổi.
+ Lao phổi cũ: nhiều trường hợp ung thư phổi phát triển trên sẹo lao phổi
cũ đã được phát hiện [7].
1.2.Chẩn đoán ung thư phổi di căn não
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng:
1.2.1.1. Nhóm các triệu chứng của ung thư phổi nói chung:
Một số bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng mà tình cờ được chụp X
quang phát hiện thấy khối u phổi (5%-10%). Còn lại, đại đa số các ung thư

5

phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú
và được chia thành các nhóm triệu chứng chính sau [9],[10].
 Triệu chứng hô hấp :
- Ho thường dai dẳng, ho là một phản ứng của niêm mạc phế
quản đối với sự phát triển của khối u. Ở phế quản càng lớn, ho càng rõ rệt.
Trong ung thư ngoại vi thường ít ho và ho xuất hiện muộn hơn. Giai đoạn đầu
bệnh nhân thường ho khan về sau ho có thể có đờm nhầy và có thể có máu.
Thường ho ra ít máu , máu có màu đỏ tím. Nguyên nhân ho ra máu là do loét
niêm mạc phế quản hoặc do u xâm nhập vào động mạch phế quản nhỏ.
- Đau ngực có thể kèm khó thở ở thì thở vào hoặc thở ra do phế quản bị
chít hẹp
- Có thể có triệu chứng của viêm phổi cấp tái diễn nhiều lần ở một vùng phổi
 Triệu chứng toàn thân :
- Sút cân: tình trạng chung suy sụp, mệt mỏi, khoảng 5-15% có hội chứng
Pierre-Marie (ngón tay dùi trống) đau và biến dạng các xương bàn tay, bàn
chân, Hội chứng này thường do ung thư tuyến phế quản sản xuất ra hormon
sinh trưởng.
 Triệu chứng xâm lấn trong lồng ngực:
- Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực, đau dai dẳng và cố định
một vùng thành ngực.
- Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt
ngược.
- Nấc và và khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.
- Khó nuốt do u chèn ép, xâm lấn thực quản
- Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên
phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái.

6

- Nếu khối u ở đỉnh phổi có thể xâm lấn vào thành ngực tại chỗ gây nên
hội chứng Pancoast-Tobias. Đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm vùng da
chi phối bởi đốt sống cổ 7 và ngực 1 do u xâm lấn phá hủy xương sườn I gây
chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- Hội chứng Claude- Bernard- Horner: Sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau
vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh
vùng cổ.
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính: đau tức ngực, hội chứng ba giảm bên phổi bệnh.
 Hội chứng cận u :
- Là một nhóm các triệu chứng lâm sàng và sinh học do hoạt động mang
tính chất nội tiết của một số ung thư gây ra. Ung thư phế quản hay tiết ra các
chất nội tiết như STH gây ra phì đại đầu chi, tiết ra hocmôn dạng Estrogen
gây ra vú to ở nam giới, hoặc tiết ra ADH (Anti Diuretic Hormon) gây ra hội
chứng Schwartz - Bartter gồm triệu chứng phù, nhiễm độc da [9]
1.2.1.2.Nhóm các triệu chứng do u di căn não:
Di căn não thường xuyên nhất xảy ra tại giao lộ giữa chất trắng và chất
xám, hay còn gọi là “khu vực đầu nguồn” của não. Ung thư phổi đã di căn tới
não có thể gây ra các triệu chứng bằng 2 cách: phá hủy mô não, và tạo ra phản
ứng viêm và phù não do áp lực trên các cấu trúc trong não. Các triệu chứng
của ung thư phổi di căn tới não có thể khác nhau, tùy thuộc vào phần não bị
ảnh hưởng, bao nhiêu khối u có mặt trong não, và tình trạng sức khỏe nói
chung của bệnh nhân. Triệu chứng do các tổn thương u di căn não bao gồm:
 Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Nhức đầu, nôn, sa sút trí tuệ, phù gai
thị, động kinh
 Tri giác: Đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow
 Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u

7

+ Triệu chứng bán cầu đại não: Liệt 1/2 người, tê bì; Liệt các dây thần
kinh sọ; Rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi, rối loạn ý thức; Rối loạn ngôn
ngữ: Nói khó, không viết được, không đánh vần được chữ.
+ Tổn thương tiểu não: Thất điều, mất phối hợp [9]
1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng của ung thư phổi di căn não:
1.2.2.1.Chẩn đoán hình ảnh
 Xquang:
a/ Đối với ung thư trung tâm:
- Rốn phổi rộng hơn bình thường, bóng mờ không đều ở rốn phổi, bờ
không đều đặn, bóng mờ phát triển đậm dần. Đặc biệt có các tia lan ra xung
quanh như mặt trời mọc (hình ảnh đặc biệt trong ung thư phổi)
- Trong trường hợp lòng phế quản bị khối u làm hẹp, thường có hình ảnh
của rối loạn thông khí tại phần phổi tương ứng của phế quản đó.
b/ Ung thư ngoại vi:
- Bóng mờ đậm độ không đều nhau, chu vi không đồng đều, khi khối u
càng lớn bóng mờ càng đậm. Do viêm mạnh nên quanh khối u cấu trúc phổi
đậm nét hơn bình thường. Thể tích khối u có thể bằng từ đồng xu đến nắm tay.
Có thể thấy những tia nối với rốn phổi, các tia này có thể là sự thâm nhiễm ung
thư dọc theo phế quản hoặc dọc mạch máu, hoặc vào chuỗi bạch mạch.
c/ Trên phim có thể thấy hình ảnh của các biến chứng:
- Hoại tử: Làm thành một hang trong lòng khối u, hang này có thành
dày, bờ ngoài rõ đều, bờ trong khúc khuỷu hang không đều, có thể thấy những
nụ sùi nổi lên. Trong lỗ hổng có nhiều dịch tiết, có khi giống như một hang
lao thông thường, bờ mỏng mặt trong và ngoài đều đặn, bên trong có dịch
hoặc không. Có thể gặp hình ảnh của áp xe phổi, bóng mờ lớn, giữa hình sáng
và có nước dịch ở thuỳ trên, ở đây thuỳ bị co kéo có thể gây nên biến dạng

của cơ hoành, trung thất và thành ngực.


8

-

Di

căn

vào

hạch

trung

thất:

* Vào hạch phế quản - phổi làm rốn phổi rộng ra, nhiều khi bờ ngoài của rốn
có

nhiều

hình

vòng

.

* Vào hạch cạnh khí quản và hạch khí phế quản, làm bóng của phần trên trung
thất

rộng

ra

* Vào ngã ba khí phế quản làm góc khí quản banh rộng ra (thực tế việc xác
định trên X-quang rất khó khăn chỉ ở những trường hợp nặng mới thấy được)
- Di căn vào thành ngực:
Gặp ở ung thư phổi ngoại vi có thể di căn sang màng phổi, xương sườn,
làm phá huỷ xương sườn hoặc gãy xương . [10]
 Cắt lớp vi tính (CT):
*CT ngực:
Chụp CT ngực nhằm đánh giá khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn của
loại ung thư này. Việc phân loại có vai trò quan trọng trong hướng dẫn chọc
dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực với kỹ thuật định vị không gian
3 chiều.
- Đánh giá khối u nguyên phát: Là một phương pháp giải phẫu dựa trên
kết quả chụp CT xoắn ốc lồng ngực có kèm theo tiêm thuốc cảm quang tĩnh
mạch. Hình ảnh CT cho phép đánh giá kích thước khối u và các tổn thương
liên quan.
- Đánh giá xâm lấn màng phổi: Tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân ung
thư phổi có thể do u di căn đến màng phổi. Dấu hiệu xác nhận tràn dịch màng
phổi ác tính là khi có nhiều u nhỏ chạy dọc bề mặt màng phổi.
- Đánh giá xâm lấn thành ngực: Các dấu hiệu xâm lấn bao gồm tiêu hủy
xương, xâm lấn vào thành ngực, màng phổi bị dày lên và mất lớp mỡ ngoài
màng phổi.

9

- Đánh giá xâm lấn trung thất: Khi khối u xâm lấn vào các mạch máu
của trung thất, khí quản, thực quản hoặc cột sống thì không có chỉ định phẫu
thuật. Khả năng phát hiện xâm lấn trung thất bằng CT đạt 59 – 89%.
*CT sọ não:
Đặc điểm hình ảnh:Vị trí thường gặp u di căn não ở vùng ranh giới giữa
chất xám và chất trắng. Số lượng ổ di căn có thể 1 hay nhiều ổ. Gồm các hình
thái giảm tỷ trọng trung tâm, ngấm thuốc dạng viền và các nốt ngấm thuốc
đồng nhất, có phù não xung quanh. Đa số u di căn não có hình thái dạng nang
và nốt đặc bám viền, hay có hiện tượng hoại tử trung tâm do thiếu máu nuôi
dưỡng bởi sự phát triển quá mức của khối u. Sự hoại tử này cũng làm mỏng
lớp ngoài của mạch máu làm tổn thương các mạch máu trong u. Điều này dẫn
tới hình thành mức dịch và máu trong lòng của khối u. Do vậy trên hình ảnh
CT có biểu hiện dạng nang dịch. Chính vì tổn thương hoại tử trong u và u
thường có cấu trúc dạng nang dịch do đó giảm tỷ trọng so với nhu mô não
trên phim CT.
Sử dụng chất cản quang đường tĩnh mạch làm tăng độ chính xác của
chẩn đoán bằng CT. Phần lớn các di căn được phát hiện sau tiêm tĩnh mạch
thuốc cản quang với một liều chuẩn (30-40g iodine). Sử dụng liều cao thuốc
cản quang (80-85g iodine) và ghi hình muộn sau tiêm 1-3h làm tăng khả năng
phát hiện di căn đa ổ. Kỹ thuật này có thể áp dụng trong trường hợp không thể
chụp cộng hưởng từ được.[10]
Abrey và cs (2009) nhận thấy chụp CT có tiêm thuốc cản quang còn có
giá trị trong phát hiện các tổn thương di căn màng não. Biểu hiện: Khối đồng
tỉ trọng đôi khi là lan tỏa màng cứng trên cửa sổ xương thường có tổn thương
xương vòm sọ. Trong ung thư phổi có khoảng 5% di căn biểu hiện ở xương
vòm sọ. Trong số này có khoảng 15% tổn thương lan tràn vào màng cứng.[11]

10

Độ tin cậy: CT sọ não có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn đối với ung
thư phổi. Trong phát hiện di căn não CT có thể đạt được độ nhạy 92%, độ đặc
hiệu 99%, độ chính xác 98%. Trong các nghiên cứu so sánh CT tiêm thuốc và
MRI tiêm thuốc có khoảng 20% di căn đơn ổ trên CT nhưng là đa ổ trên MRI.
Phần lớn các tổn thương mà CT có tiêm thuốc không phát hiện được là u nhỏ
(đường kính <2 cm), vị trí gần xương trong vùng trán thái dương (Anil và cs,
2008)[11]
 Cộng hưởng từ (MRI):
MRI đã và đang đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các tổn
thương lồng ngực như tim, phổi, khoang màng phổi và thành ngực và đặc biệt
là các tổn thương di căn não, hạch, gan. Ưu điểm của phương pháp này là
tương phản cao trong đánh giá tổn thương mô mềm và hình ảnh đa bình diện,
đánh giá mạch máu không ảnh hưởng của bức xạ ion hóa.
*MRI cổ ngực:
Chụp MRI là phương pháp có độ nhạy cảm cao trong đánh giá tổn
thương thành ngực nguyên phát, nhiễm trùng và xâm lấn.
- Đánh giá các di căn hạch vùng cổ
- Đánh giá xâm lấn và đè đẩy mạch máu.
- Đánh giá tổn thương màng phổi: Hiệu quả của phương pháp chụp
MRI được đánh giá nổi trội hơn so với chụp CT trong thăm khám các bệnh
màng phổi.
- Đánh giá tổn thương cạnh cột sống: đặc biệt trong các xâm lấn chèn
ép rễ, dây thần kinh sống
- Đánh giá các tổn thương ở trung thất và rốn phổi: MRI giúp cho việc
xác định hình ảnh hạch dưới ngã ba trong khí quản được dễ dàng.
- Đánh giá tổn thương nhu mô phổi: MRI còn nhiều hạn chế trong việc
đánh giá tổn thương nhu mô phổi do độ phân giải kém, nhiễu ảnh do chuyển

11

động sinh lý của nhu mô phổi, độ nhạy tín hiệu giữa thành phế nang và phế
nang thấp. Tuy nhiên trong bệnh tổ chức kẽ, MRI có thể phân biệt tổn thương
dạng tiến triển hay đã ổn định xơ hóa.
*MRI sọ não:
Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương thường là đa ổ, có dấu hiệu phù não quanh u và hiệu
ứng khối.
+ Sau tiêm thuốc đối quang từ, thường là ngấm thuốc dạng vòng
(nhẫn), có thể dạng lốm đốm hay đều
+ Trên T1: tổn thương đồng hay giảm tín hiệu. Có thể tăng tín hiệu
trong trường hợp có chảy máu trong u di căn
+Trên T2: thường tăng tín hiệu[10]
Ưu điểm: Chụp MRI sọ não là phương pháp có giá trị cao hơn hẳn chụp
CT trong việc phát hiện các tổn thương di căn não vì
+ Có giá trị trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ
+ Cung cấp hình ảnh rõ nét hơn khi có tiêm thuốc đối quang từ
+ Không bị nhiễu bởi các hình ảnh của xương
+ Cung cấp hình ảnh theo nhiều bình diện khác nhau: ngang, đứng
dọc, đứng ngang
+ Giúp cho việc lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhất
+ Là phương pháp đánh giá chính xác hiệu quả của việc điều trị di căn não
+ Do xác định được chính xác số lượng, kích thước tổn thương nên
hiện nay chụp MRI là phương pháp chuẩn mực được sử dụng trong việc lập
kế hoạch xạ trị hoặc xạ phẫu tổn thương di căn não (Anil và cs, 2008)[10]
 PET/CT:
Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2010), tỉ lệ phù hợp giữa
PET/CT (+) với giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ là 96,8%; độ

nhạy là 96,8%, tỷ lệ dương tính giả là 3%, tỷ lệ âm tính giả là 3%. PET/CT
giúp phát hiện được các tổn thương di căn, nhiều nhất là vào hạch trung thất
(50%), xương (26,7%), não (23,3%), hạch thượng đòn (20%), di căn phổi


12

(10%), gan (3,3%), tuyến thượng thận (6,7%). Tổn thương u nguyên phát và
các tổn thương di căn đều có độ hấp thu FDG cao, giá trị SUV trung bình của
u nguyên phát là 9,77 (3,26-27,11); của các tổn thương di căn là 9,58 (3,0426,35). Có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa kích thước tổn thương và mức độ
hấp thu FDG (qua giá trị SUV) với p<0,05. Tổn thương có kích thước càng
lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao: nhóm u nguyên phát SUV trung bình
của nhóm kích thước 1-2cm là 5,47; nhóm 2-4cm là 7,93 và nhóm >4cm-8cm
là 11,97; nhóm hạch di căn SUV trung bình của nhóm kích thước 0,5-1cm là
4,55; nhóm 1-2cm là 6,61; nhóm 2-7cm là 8,76; nhóm >3cm là 8,66; nhóm
tổn thương di căn phổi SUV trung bình của nhóm kích thước <1cm là 1,88;
nhóm >1-2cm là 4,08. Chụp PET/CT đã làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 30%
bệnh nhân, từ đó giúp thay đổi phác đồ điều trị theo hướng đúng và giúp tiên
lượng bệnh tốt hơn.Vì vậy PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi
không tế bào nhỏ.
Trong các trường hợp di căn não, PET/CT có các ưu điểm:
+ Tìm u nguyên phát của di căn não
+ Đánh giá giai đoạn bệnh chính xác
+ Đánh giá hiệu quả của việc điều trị
+ Theo dõi, phát hiện tái phát di căn
+ Hướng dẫn cho việc sinh thiết tổn thương
+ Lập kế hoạch xạ trị
Trong chẩn đoán di căn não, người ta sử dụng dược chất phóng xạ là TC99m để chụp PET/CT. Và theo Virani (2009) thì độ nhạy của PET/CT trong
việc phát hiện di căn não là 97,8% so với chụp MRI sọ não. Và có khoảng
37,9% bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh được phát hiện di căn não

bằng PET/CT.[12]
1.2.2.2. Soi phế quản:
+ Rất quan trọng để chẩn đoán ung thư phế quản. Có thể thấy một u
dài hoặc một nụ mọc lên trên niêm mạc phế quản . U này màu trắng hoặc màu


13

hồng bờ không đều, niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm dày, u có thể loét và
dễ chảy máu.
+ Từ khi có ống soi mềm, có thể phát hiện được những ung thư ở phế
quản cấp 5, cấp 6.
+ Trong ung thư phế quản ngoại vi soi phế quản thường không thấy
+ Cũng có khi hình ảnh chèn ép từ ngoài phế quản làm xẹp lòng phế
quản. Qua soi phế quản có thể làm sinh thiết chải phế quản hay sinh thiết hút
phế quản, nếu khối u ở ngoại vi cũng có thể lấy dịch tiết ở lòng phế quản để
tìm tế bào ung thư. Ngoài ra có thể lấy dịch phế quản làm các Test lao để chẩn
đoán phân biệt [13]
1.2.2.3. Xét nghiệm máu:
+ Có thể có biểu hiện thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: HC giảm,
Hb và MCV đều giảm
+ Có thể tăng tiểu cầu do tế bào ung thư lan tràn theo đường máu tạo
huyết khối gây hóa ứng động tiểu cầu
+ Có thể có tăng Canxi máu trong một vài trường hợp
+ Sinh hóa: các chất chỉ điểm u như SCC, CEA và Cyfra21-1 có giá trị
gợi ý chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị nhưng không đặc hiệu
1.2.2.4. Mô bệnh học:
+ Bệnh phẩm mô bệnh học có thể lấy ở tổn thương phổi bằng cách
sinh thiết u qua soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của
CT. Ngoài ra có thể sinh thiết hạch ngoại vi nếu có hạch thượng đòn, hoặc

làm sinh thiết hạch ở cơ bậc thang theo phương pháp Daniels. Ở một số
trường hợp nhất định có thể mở lồng ngực thăm dò và làm sinh thiết.
+ Phân loại mô bệnh học: Một số typ chính của ung thư phổi không
phải tế bào nhỏ. Hiện nay ung thư tuyến là hình thức phổ biến nhất của ung
thư phổi trong 4 typ thường gặp. Nghiên cứu của Montezuma và cộng sự (CS)


14

trên 325 trường hợp UTP nguyên phát cho tỷ lệ UTBMT là 44,7% so với
28,7% UTBMV[13]
Tại Việt Nam, UTBMT cũng là type mô bệnh học thường gặp và đang có
xu hướng gia tăng. Nghiên cứu của Tô Thị Kiều Dung (2004) tại Bệnh viện
Lao và bệnh phổi Trung ương trên 235 BN bị UTP không tế bào nhỏ được
phẫu thuật thấy UTBMT có tỷ lệ nhiều nhất là 40,43% [14]. Theo Vũ Văn Vũ
(2009), nghiên cứu trên 1.151 trường hợp UTP tại Thành Phố Hồ Chí Minh,
UTBMT chiếm tỷ lệ rất cao, tới 48,45% [15]. Theo Phạm Nguyên Cường
(2015), trong tổng số 258 trường hợp UTP có 67,1% là typ UTBMT, typ ung
thư biểu mô vảy chỉ chiếm 11,4%, các typ khác chiếm tỷ lệ nhỏ.[16]
Phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2014 [17]


15

1.2.2.5.Xét nghiệm gen EGFR:
EGFR là một nhóm protein có chức năng thụ thể màng tế ở các tế bào có
nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, được phát hiện lần đầu tiên bởi
Carpenter G và Cohen S năm 1978, bao gồm 4 thành viên: EGFR
(HER1/ErbB11), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB13) và HER4 (ErbB4). Các
protein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh

trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [18].


16

(a) Cấu trúc thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR);
(b) Sự hoạt hóa của EGFR
[Nguồn: Theo Capenter G và cs [18]]
Hoạt động của EGER kích thích nhiều con đường tín hiệu nội bào phức
tạp, hai con đường tín hiệu chính được kích hoạt bởi EGER là
RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT. Ngay sau khi được hoạt hóa, vùng nội
bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, gây kích hoạt sự tăng sinh mạch máu, di
căn và ức chế quá trình chết theo chương trình, kích thích phân bào, và các
con đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã [18].
Trong tế bào bình thường, sự hoạt hóa EGER cần thiết cho nhiều chức năng
quan trọng của tế bào như quá trình tăng sinh và biệt hóa. Tuy nhiên, sự hoạt
hóa EGFR quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thường cũng như sự
chuyển dạng ác tính của tế bào. Có nhiều cơ chế dẫn đến sự hoạt động bất
thường của EGFR như sự biểu hiện quá mức của thụ thể, sự khuếch đại của
gen EGER hoặc đột biến gen EGER [18]. Do giữ vị trí khởi nguồn của con
đường tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô nên
EGER đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của một số bệnh ung thư
biểu mô của người, trong đó có UTBMT phổi [19]. Bệnh nhân châu Á mắc
ung thư phổi không tế bào nhỏ dạng UTBMT giai đoạn tiến triển (PIONEER)
năm 2014 cho thấy trong số 1482 bệnh nhân từ bảy quốc gia châu Á, 43,4% là


17

nữ, tuổi trung bình là 60 tuổi (từ 17 đến 94), và 52,5% chưa từng hút thuốc lá,

tình trạng đột biến gen 51,4% dương tính; 48,6% âm tính. Tần suất đột biến là
61,1 % ở nữ giới, 44,0% ở nam giới; nhóm bệnh nhân ở Ấn Độ có tần suất
thấp nhất (22,2% [16/72]); nhóm bệnh nhân ở Việt Nam có tần suất cao nhất
(64,2%)[20]

Cơ chế hoạt hoá EGFR [Nguồn: Theo Capenter G và cs [18]]
Đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng với thuốc điều trị đích
của gen EGFR được chia làm 2 nhóm. Nhóm một là nhóm đột biến làm tăng
tính hạy cảm của tế bào ung thư với các thuốc điều trị đích như Erlotinib 8590% là các đột biến mất nucleotide ở exon 18 (E746_A1750del) và đột biến
điểm L861Q (c.2582T>A), L858R (c.2573T>G) tại exon 21. Nhóm thứ hai là
nhóm đột biến gây kháng thuốc điều trị đích, chủ yếu là các đột biến chèn
đoạn và đột biến điểm T790M (c.2369C>T) tại exon 20.


18

Các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng với các thuốc ức chế
tyrosine kinase (TKIs) [Nguồn: Nguyễn Minh Hà (2014) [21]]
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà tại Đại học Y Hà Nội (2014)
cho thấy đột biến gen EGFR rất đa dạng, phân bố cả 4 exon, gồm tất cả các
dạng đột biến điểm, xóa đoạn và thêm đoạn. Trong những đột biến gen EGER
đơn độc đã phát hiện trong nghiên cứu, đột biến xóa đoạn LREEA exon 19
chiếm tỷ lệ cao nhất (51/106 trường hợp, 48,2%), kế đến là đột biến L858R
exon 21 (43/106 trường hợp, 40,7%). Ngoài ra, còn một số đột biến hiếm gặp
khác chiếm tỷ lệ thấp. Tỷ lệ đột biến đôi cũng rất thấp. Kết quả này tương đối
phù hợp với đa số nghiên cứu trên thế giới. Sự khác biệt, nếu có, có thể do
chủng tộc và kỹ thuật xác định đột biến. Các đột biến gen EGFR làm tăng tính
nhạy cảm với thuốc EGFR TKIs chiếm 97,0%, trong khi các đột biến kháng
thuốc chỉ có 3,0%. Đột biến T790M đơn độc ở exon 20 chiếm 1/3 trong số đột
biến kháng thuốc. Dưới đây là bảng tỷ lệ các loại đột biến gen FGFR theo

nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà và cs (2014)[21]


19

Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến L858R trên exon 21
của gen EGFR [Nguồn: Nguyễn Minh Hà (2014) [21]]
Tỷ lệ đột biến gen EGFR còn có thể bị ảnh hưởng bởi phương pháp và vị
trí lấy bệnh phẩm. Trong đó tỷ lệ đột biến gen phát hiện được là 42,1 %. Cao
hơn so với mẫu cell bloc từ dịch màng phổi, màng tim 35,5%. Các mẫu thu
được từ u nguyên phát tại phổi có tỷ lệ đột biến gen là 43,7% cao hơn bệnh
phẩm thu từ tổ chức di căn 31,8%.[22]
1.2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, trong đó
chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng, có ý nghĩa quyết định trong chẩn
đoán xác định UTP [5], [11], [15], [16].
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại TNM của AJCC 2010[25]
T:

Khối u nguyên phát

Tx:

Không đánh giá được u nguyên phát nhưng có hiện diện của tế bào ác
tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không quan sát thấy u
trên chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi phế quản.

T0:

Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis:

Ung thư tại chỗ

T1:

U có đường kính lớn nhất ≤3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc lá
tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu
phế quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.


20

T1a: Đường kính u≤2 cm
T1b: Đường kính u >2cm nhưng ≤3cm
T2:

Khối u > 3cm nhưng ≤ 7 cm hoặc u có bất kỳ một trong số các dấu
hiệu sau:
+ Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm.
+ Xâm lấn lá tạng màng phổi.

+ Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn vùng rốn
phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi.
T2a: Đường kính u >3 nhưng ≤5cm
T2b: Đường kính u >5 nhưng ≤ 7 cm
T3:

Khối u có kích thước > 7 cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số
bất cứ thành phần sau : thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên
thùy trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành
màng ngoài tim ; hoặc khối u nằm ở phế quản gốc cách carina < 2cm
nhưng chưa xâm lấn carina; hoặc khối u phối hợp với xẹp phổi, hay
viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có một hay vài nhân ung thư
nằm rải rác trong cùng thùy phổi.

T4:

Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những thành
phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt
ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều
nhân ung thư rải rác ở thùy phổi khác cùng bên.

N:

Hạch vùng

Nx:

Không thể đánh giá được hạch vùng

N0:

Không di căn hạch vùng

N1:

Di căn hạch khí quản cùng bên hoặc hạch rốn phổi cùng bên và hạch

trong rốn phổi, bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm
lấn trực tiếp.


21

N2:

Di căn hạch trung thất cùng bên và hoặc hạch dưới carina.

N3:

Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng bên hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.

M:

Di căn xa

Mx:

Không thể đánh giá được di căn xa

M0:

Không có di căn xa

M1:

Di căn xa

M1a: Các nhân di căn nằm ở thuỳ phổi đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch
màng phổi hay màng tim ác tính.
M1b: Di căn xa.
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh UTPKTBN
T/M
T1
T2
T3
T4
M1

Tiểu nhóm
T1a (u ≤2cm)
T1b (2cm< u ≤3cm)
T2a(3cm< u ≤ 5cm)
T2b (5cm< u ≤ 7cm)
T3 (u > 7cm)
T3 (xâm lấn)
T3 (vệ tinh)
T4 (xâm lấn)
T4 (di căn phổi cùng bên)
M1a (di căn phổi đối bên)

N0
IA
IA
IB
IIA
IIB

IIB
IIB
IIIA
IIIA
IV

N1
IIA
IIA
IIB
IIB
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IV

N2
IIB
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IV

N3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IV

IV
IV

IV
IV

IV
IV

IV
IV

M1a (màng phổi)
M1b (di căn xa)

1.3. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.3.1. Các phương pháp điều trị cho các giai đoạn
1.3.1.1. Giai đoạn I

Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất ở giai đoạn này. Ở giai


22

đoạn IB với giải phẫu bệnh diện cắt dương tính, sau khi phẫu thuật hoặc xạ trị
nên được chỉ định hóa trị bổ trợ, hoặc đối với những trường hợp nguy cơ cao:
khối u thần kinh nội tiết, u xâm lấn mạch, u kích thước trên 4cm, độ biệt hóa
thấp, bở gần, xâm lấn là tạng màng phổi và hạch không xác định được.Có thể
xạ trị đơn thuần liều cao tập trung cho những bệnh nhân giai đoạn I không có
khả năng phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi [9].
1.3.1.2.Giai đoạn II
Đối với giai đoạn này phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật triệt
căn.Sau phẫu thuật nếu giải phẫu bệnh diện cắt âm tính, chỉ định điều trị hoá
chất là cần thiết để giúp tiêu diệt các tổn thương vi di căn và dự phòng tái
phát. Nếu giải phẫu bệnh diện cắt phẫu thuật không chắc chắn, cần xem xét
phẫu thuật lại sau đó hoá trị bổ trợ hoặc hóa xạ trị sau phẫu thuật [9].
1.3.1.3.Giai đoạn IIB (T3N0), IIIA(T3N1)
Nếu xét thấy có khả năng phẫu thuật thìphẫu thuật sau đó hóa trị bổ trợ
nếu diện cắt an toàn. Nếu diện cắt không chắc chắn, BN nên được hóa xạ trị
bổ trợ trước rồi cân nhắc phẫu thuật lại, sau đó hóa trị với giai đoạn IIB.
Nếu không còn khả năng phẫu thuật thì điều trị bằng hóa xạ đồng thời
triệt căn, sau đó hóa trị bổ trợ [9].
1.3.1.4.Giai đoạn IIIA (T1-3N2 và T4N0-1)
Ở giai đoạn này phẫu thuật còn ít vai trò. Phương pháp điều trị ưu tiên
là hóa xạ đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ.Một số trường hợp có thể điều trị
hóa xạ trước, sau đó xét khả năng phẫu thuật [9].
1.3.1.5. Giai đoạn IIIB
Các trường hợp T1-3N3 hoặc T4N2-3 không còn chỉ định phẫu thuật mà
điều trị xạ trị hoặc hóa trị hoặc kết hợp cả hai. Xạ trị rất có giá trị nhằm

thuyên giảm triệu chứng ở những bệnh nhân thể trạng yếu do độc tính thấp.


23

Tuy nhiên, kết hợp với hóa trị giảm được 10% tỉ lệ tử vong so với nhóm điều
trị bằng tia xạ đơn thuần [9].
1.3.1.6. Giai đoạn IV
Điều trị ở giai đoạn này được biết đến trong nhiều năm qua là hóa trị
toàn thân với vai trò cải thiện thời gian sống thêm và giảm nhẹ triệu chứng.
Ngày nay, với sự nâng cao hiểu biết về sinh học phân tử, điều trị nhắm trúng
đích là hướng đi mới với tính chọn lọc cao, cá thể hóa từng đối tượng BN,
đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn, giảm tác dụng không mong muốn giúp nâng
cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Theo khuyến cáo của hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN phiên bản
1.2018, bệnh nhânUTP có thểmô bệnh học là biểu mô tuyến, nếu EGFR đột
biến sẽ được chỉ định điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase của thụ thể
yếu tố phát triển biểu mô(EGFR TKIs) ngay từ bước 1. Nếu trong trường hợp
EGFR không đột biến hoặc không rõ, bệnh nhân sẽ được hóa trị với các phác
đồ bộ đôi cisplatin kết hợp thêm thuốc kháng sinh mạch [9],[20].
1.3.2. Các phương pháp điều trị cho ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não
Di căn não là một trong những yếu tố tiên lượng xấu của ung thư phổi
giai đoạn IV. Khi đó bệnh thường tiến triển có tính chất lan tràn nhanh, kèm
theo thể trạng bệnh nhân thường suy giảm nhiều. Theo April AF. Eichler, nếu
bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu (chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần
bằng các thuốc chống phù não, chống co giật,...) thì thời gian sống thêm trung
bình là 1-3 tháng.
Để điều trị tại vùng di căn não, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc
vào số ổ di căn tại não và tổn thương tại phổi.[23]
1.3.2.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật mở sọ chỉ định rất hạn chế cho một vài trường hợp. Đó là di
căn não đơn độc một ổ, vị trí ngoại vi, và thể trạng bệnh nhân tốt kèm theo


24

bệnh nhân vẫn còn khả năng cắt thùy phổi và vét hạch. Tuy nhiên phẫu thuật
cả mở sọ và mở ngực thường gây ra nhiều biến chứng và thời gian nằm viện
rất dài. Rất nhiều trường hợp không thể phẫu thuật được hoặc bệnh nhân
không muốn phẫu thuật.[24]
1.3.2.2. Xạ trị
Xạ trị toàn não là phương pháp được áp dụng nhiều để chống phù não,
giải phóng chèn ép và có thể tiêu diệt khối u. Xạ trị toàn não thường áp dụng
cho các tổn thương di căn não nhiều ổ (>3 ổ), phù não nhiều hoặc kích thước
lớn. Liều xạ 30Gy chia 10 phân liều [9]. Xạ trị toàn não giúp kéo dài thời gian
sống thêm trung bình lên 7 tháng. Xạ trị toàn não có thể được sử dụng để bổ
trợ sau phẫu thuật và sau xạ phẫu. Theo nghiên cứu RTOG 9508 (Andrews và
cs, 2004) thì nhóm được bổ trợ bằng xạ trị toàn não có thời gian sống thêm
hơn hẳn nhóm chỉ được phẫu thuật hay xạ phẫu đơn thuần. Kỹ thuật xạ phẫu
gần đây được áp dụng cho việc điều trị các u di căn não (<3 ổ), đặc biệt là u
kích thước nhỏ nhưng ở vị trí sâu không phẫu thuật được. Phương pháp này
giúp cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm từ 8-18 tháng.
Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs trên 60 bệnh nhân ung thư phổi không
tế bào nhỏ di căn não được xạ phẫu dao gamma quay cho thấy cải thiện triệu
chứng cơ năng sau 1, 3, 6, 9 tháng là 55%, 58,4%, 60% và 33,3% tương
ứng[25]. Sự thay đổi về kích thước u đáp ứng sau 3 tháng và 9 tháng là 73,4%
và 61,6%. Nghiên cứu của Baosheng Li và cs (2000) trên 90 bệnh nhân ung
thư phổi di căn não được điều trị xạ phẫu và xạ trị toàn não cho thấy hiệu quả
điều trị ở nhóm bệnh nhân được xạ phẫu tốt hơn hẳn so với xạ trị toàn não về
thời gian sống thêm trung bình 9,33 so với 5,67 tháng (p=0,000), tỉ lệ đáp ứng

87% so với 48,4% (p=0,004), tăng chất lượng sống (chỉ số Karnofsky tăng
82,6 so với 41,1 với p=0,003)[26]
1.3.2.3. Điều trị toàn thân bằng hóa trị


25

Để điều trị ung thư phổi di căn não thì điều trị toàn thân là lựa chọn tối
ưu nhất. Cho tới nay đã có rất nhiều phác đồ hóa trị với các tác nhân khác
nhau được sử dụng trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các thử
nghiệm lâm sàng đã chỉ ra các phác đồ có chứa nhóm Platinum như Cisplatin
hay Carboplatin được xem là các phác đồ đầu tay cho UTPKTBN giai đoạn
tiến xa. Đặc biệt khi kết hợp chúng với các thuốc như Palitaxel, Doxetaxel,
Gemcitabin, Vinorelbin. Hóa trị cải thiện kết quả điều trị cho các bệnh nhân
cho các trường hợp bệnh còn khu trú tại chỗ tại vùng nhưng không thể phẫu
thuật hay phẫu thuật được. Tiêu diệt các ổ di căn vi thể là cơ chế chủ yếu mà
hóa trị cải thiện sống còn cho bệnh nhân. Tuy nhiên hóa trị không hoặc ít qua
được hàng rào máu não do trọng lượng phân tử lớn, kèm có cực và thường
phải có các chất vận chuyển trung gian như là các protein. Do đó trong các
trường hợp UTPKTBN di căn não thì hóa trị phải đi kèm với xạ trị toàn não
để nâng cao được tỉ lệ đáp ứng sau điều trị. [9]
1.3.2.4. Điều trị nhắm trúng đích
Với sự nâng cao hiểu biết về con đường dẫn truyền tín hiệu tế bào, các
đích phân tử đã được nhắm tới trong điều trị, làm thay đổi đáng kể tiên lượng
của nhiều loại ung thư, trong đó có UTPKTBN. Đây là hướng phát triển mới và
là tiến bộ trong điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến xa nói chung và trong đó có
nhóm di căn não nói riêng. Vì các thuốc đích có khả năng qua được hang rào
máu não tốt hơn hóa trị thông thường. Nhiều loại thuốc điều trị nhắm trúng
đích đã được chấp thuận bởi Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA).
* Các thuốc trọng lượng phân tử nhỏ:

- Các thuốc ức chế tyrosin kinase của thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
(EGFR TKIs) được chỉ định cho BN UTPKTBN giai đoạn tiến xa có đột biến
EGFR nhạy cảm thuốc. Các thế hệ thuốc TKIs hiện nay: