ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH QUNH

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện
tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

LUN VN BC S NI TR


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH QUNH

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện
tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: NT.62722050

LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS.BS. V Vn Giỏp


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Hô
Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn và bày tỏ lòng kính trọng sâu sắc tới GS.TS. Ngô
Quý Châu, PGS.TS. Phan Thu Phương, PGS. TS. Chu Thị Hạnh, PGS.TS.
Nguyễn Hải Anh và tất cả các thầy, các cô trong Bộ môn Nội tổng hợp,
trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi hành trang kiến thức quý báu
trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, kính trọng sâu sắc tới PGS.TS. Vũ
Văn Giáp – Phó giám đốc Trung tâm Hô Hấp, người thầy mẫu mực, đáng kính
đã dành nhiều thời gian, tâm huyết hướng dẫn và truyền đạt cho tôi những kiến
thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị, đồng nghiệp - Bệnh viện Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu, lấy số liệu tại khoa.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giành tình cảm, cổ
vũ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin chân thành cảm ơn cha me
và người thân đã dành cho tôi những tình cảm ấm áp, là hậu phương vững
chắc cho tôi trên còn đường học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Phạm Thị Quỳnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do
bản thân tôi thực hiện, tất cả những số liệu trong luận văn này là trung thực và
chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn

Phạm Thị Quỳnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
ARDS

American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
Adult Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

BC
COPD

Bạch cầu

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

FiO2
HSTC
IDSA

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)
Hồi sức tích cực
Infectious Diseases Society of America

ICU

Hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ
Đơn vị chăm sóc tích cực

KS
MIC

Kháng sinh
MiniMinimun inhibitory concentrationconcentration (Nồng

P/F

độ ức chế tối thiểu).
Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2

PaO2

Tỷ lệ PaO2 máu động mạch và FiO2

Partial pressure of oxygen

PEEP
VPBV
VPLQTM
VK
ESBL
SpO2

Áp lực riêng phần Oxy máu động mạch
Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)
Viêm phổi bệnh việnviện
Viêm phổi liên quan đến thở máy
Vi khuẩn
Extended - Spectrum Beta – Lactamase
Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao mạch)

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) hiện nay đang là một thách thức lớn về
sức khoẻ với y học toàn cầu do tỷ lệ mắc, tử vong cao, chi phí điều trị tốn
kém và kéo dài thời gian điều trị. Những thống kê của Hoa kì (ATS), Hội lồng
ngực Anh (BTS), và hội hô hấp Châu Âu (ERS) gần đây cho thấy VPBV
chiếm 0,5-1% bệnh nhân nằm viện và là nhiễm trùng gây tử vong cao nhất,
tăng thời gian nằm viện từ 7-9 ngày [1]. Thống kê đáng báo động tại ICU,
VPBV chiếm tỷ lệ 25% các nhiễm trùng, và tỷ lệ tử vong là 24-50%, khi kèm
các tác nhân đa kháng thuốc kèm theo điều trị kháng sinh không hiệu quả tỷ lệ
này có thể tăng đến 76% [1]. Tại khu vực Châu Á, VPBV đang là vấn đề
thách thức đang được quan tâm. Tần suất VPBV trung bình từ 5-10/1000 ca
nhập viện, nhiễm trùng bênh viện là từ 4-43%, trong đó nhiễm trùng hô hấp
dưới 45-65%, tỷ lệ tử vong do VPBV 25-54% [2].
Nguyên nhân gây VPBV đa dạng thay đổi theo từng địa điểm. Tại Mỹ,
trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Klebsiella pneumonia và Acinetobacter species, Staphylococcus aureus, đang
nổi lên là những tác nhân chính [1]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thanh Bảo và
cộng sự, một nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn thành
phố Hồ Chí minh như Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện
175 và Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, với tổng số 785 chủng, vi
khuẩn gram âm gây VPBV chiếm đa số với 87,4%, đứng đầu là Klebsiella spp
(32,99%) Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), 12,61% là
vi khuẩn gram dương, trong đó chủ yếu là S. aureus (4,97%) [3].
Bệnh viện Bạch Mai là tuyến y tế cuối cùng, số lượng bệnh nhân luôn
trong tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiết bị cho chẩn đoán còn hạn chế,
kèm theo đó công tác phòng nhiễm trùng bệnh viện vẫn còn đang là một vấn


11

đề lớn, tình trạng VPBV trở nên phức tạp do chẩn đoán muộn, đồng thời gia

tăng nhanh chóng các chủng đa kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị, cũng
như tăng số ngày nằm viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong.
Điều trị VPBV cần thực hiện ngay khi chẩn đoán, điều trị kháng sinh
chính xác càng sớm càng tốt. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu được khuyến
cáo dùng các kháng sinh phổ rộng, và cần phù hợp với dịch tễ vi khuẩn của
cơ sở điều trị, tránh tình trạng điều trị quá mức hoặc dưới mức có thể dẫn
đến kém hiệu quả, lạm dụng kháng sinh cũng như gia tăng các chủng kháng
thuốc. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cũng như lựa chọn kháng
sinh ban đầu trong VPBV, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm
phổi bệnh viện tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

2.

tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 8/2016 - 8/2017.
Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại trung tâm
Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 8/2016 - 8/2017.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Khái niệm viêm phổi bệnh viện
- Định nghĩa VPBV theo ATS (2005): nhiễm trùng cấp tính nhu mô
phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hay ủ

bệnh tại thời điểm nhập viện [1].
- Một số khái niệm cần phân biệt với VPBV:
+ Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM)
VPLQTM là loại viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân được đặt nội
khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không có các biểu hiện triệu chứng lâm
sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, theo định nghĩa của ATS và IDSA
năm 2005 [1].
+ Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (VPCSYT): khi bệnh nhân được
chăm sóc hay điều trị như sau bị viêm phổi được xem là VPCSYT [1]
 Nhập viện trên 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm
trùng.
 Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
 Được điều trị kháng sinh tiêm, truyền tĩnh mạch, hoá trị trong
thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.
 Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay đơn vị chạy thận.
Cho đến nay ATS/IDSA (2017) xếp VPTM và VPCSYT vào thành một
bộ phận của VPBV [45].

1.1.2. Khái niệm về kháng kháng sinh:
Được đề cập đến lần đầu tiên vào năm 1945, Alexander Fleming tìm ra
kháng sinh penicillin, ông cũng cảnh báo rằng có sự đề kháng kháng sinh đối
với nhóm thuốc này [4].


13

Trong hầu hết các nghiên cứu gần đây, vi khuẩn gia tăng tình trạng
kháng thuốc, và xuất hiện những thuật ngữ mới: đa kháng thuốc “multidrug
resistance” là vi khuẩn có khả năng kháng lại trên 2 kháng sinh thông thường
để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó. Một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có

mức độ đề kháng mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “Extensivedrug
resistance” (XDR) và “pandrug resistance”(PDR) [5]. Vi khuẩn XDR là vi
khuẩn có khả năng kháng gần như toàn bộ kháng sinh thông thường điều trị vi
khuẩn đó, tuy nhiên chỉ còn trên 1 loại kháng sinh còn nhạy cảm với vi khuẩn.
Mức độ kháng cao nhất của tác nhân là PDR, vi khuẩn toàn kháng, là các tác
nhân gây VPBV nặng được phát hiện có khả năng kháng toàn bộ kháng sinh
thường dùng để điều trị VPBV [6], [7], [8]. Điều này đã, đang và sẽ là mối đe
doạ cho điều trị VPBV do tình trạng khan hiếm kháng sinh có thể điều trị được.
1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Yếu tố nguy cơ
Hàng rào bảo vệ: Trong điều kiện bình thường đường hô hấp vẫn có vi
khuẩn cư trú, là hệ vi khuẩn đường hô hấp, đôi khi là vi khuẩn đường hầu
họng như các tụ cầu không gây tan huyết, các cầu khuẩn đường ruột. Hệ
thống bảo vệ cơ thể bao gồm các hàng rào luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm
bảo duy trì sự vô khuẩn đường hô hấp dưới. Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô
hấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh có thể do 1 trong 4 cơ
chế sau: (1) Hít phải dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp
từ dịch dạ dày nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập
trực tiếp vào nhu mô phổi; (3) Vi khuẩn từ bên ngoài vào qua dụng cụ y tế,
hạt khí dung hoặc không khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn
từ nơi khác theo đường máu tới phổi [9]. Những yếu tố làm suy giảm đi hàng
rào bảo vệ của cơ thể, tạo điều kiện cho tác nhân xâm nhập và gây viêm phổi
được coi là yếu tố nguy cơ.


14

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân: như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc
lá là yếu tố nguy cơ đơn biến làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. Các bệnh
đi kèm, đặc biệt là các bệnh phổi mạn tính được coi là yếu tố nguy cơ làm gia

tăng tỷ lệ VPBV.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân VPBV từ nguồn khác
• Dụng cụ hỗ trợ hô hấp: bình làm ẩm oxy, dây thở dùng với bộ phận làm ẩm
do nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước làm dây thở
nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng
•
•
•
•
•
•
•

và hầu họng.
Máy khí dung: dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, khí dung corticoid
Máy nội soi phế quản,
Phế dung kế, dụng cụ gây mê,
Các dụng cụ từ người bệnh.
Bóng giúp thở: ambu
Bàn tay nhân viên y tế
Sử dụng ức chế H2 hoặc kháng axit cũng là yếu tố nguy cơ. Cơ chế của các
loại thuốc này là giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống lại vi
khuẩn tại dạ dày là nơi có rất nhiều vi khuẩn có thể vào đường tiêu hoá. Do
vậy đối với những bệnh nhân nằm lâu, tư thế nằm đầu bằng, theo đường trào
ngược, vi khuẩn đường tiêu hoá sẽ vào phổi, gây VPBV. Một nghiên cứu của
Pod’hom và cộng sự năm 1994 thử nghiệm ba nhóm của thuốc dự phòng loét
dạ dày do stress (Ranitidin, kháng axit và thuốc bảo vệ niêm mạc) nhận thấy
tỷ lệ VPLQTM khởi phát sau 4 ngày thấp hơn đáng kể ở nhóm thuốc bảo vệ
niêm mạc dạ dày so với nhóm thuốc ảnh hưởng đến PH dạ dày. Các bệnh
nhân được sử dụng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày có độ PH dạ dày thấp hơn

trung bình và ít thấy vi khuẩn cư trú dạ dày so với nhóm khác, như vậy nhóm
bảo vệ niêm mạc dạ dày có khả năng kháng khuẩn [10].


15

1.2.3. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng VPBV dựa trên các thông số lâm sàng. Biểu hiện
thường cấp tính như tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc
dịch tiết phế quản, khó thở, hội chứng đông đặc mới xuất hiện. Tuy nhiên
bệnh có thể bị che lấp bởi bệnh lý khác, như: nhiễm độc, dị ứng thuốc, xep
phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp, viêm phổi do hít sặc phải dịch dạ dày rất khó
phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn.
Sốt: nhiều yếu tố có thể gây nên sốt, cũng thể là phản ứng đầu tiên của
bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có không phải nhiễm trùng (bệnh máu ác
tính, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, cúm, truyền máu hoặc huyết tương...)
hoặc do các can thiệp thủ thuật (chọc dịch màng phổi, sinh thiết hạch...).
Ngoài ra sốt cũng có thể là biểu hiện của các vị trí ngoài phổi: nhiễm khuẩn
tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hoá, viêm nội tâm mạc..)
Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì nó
mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh VPBV. Hơn
nữa, tính chất đờm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày,..
1.2.3.2 Cận lâm sàng
- Công thức bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, dấu ấn viêm:
tăng CRP, Pro - calcitonin [11].
Tiêu chuẩn dương tính khi BC máu ngoại vi trên 10 G/L hoặc dưới 4 G/L.
Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp 80% trường hợp VPBV. BC có thể
tăng trong một số trường hợp nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể. Ngược
lại, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị hoá chất, corticoid, bệnh

máu... BC có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng.
Giảm oxy máu cũng là triệu chứng nhiều bệnh hoặc bệnh biến chứng
nặng ARDS.


16

Procalcitonin được coi là dấu hiệu nhạy trong số các dấu hiệu hoá sinh
biểu hiện tình trạng viêm do vi khuẩn do procalcitonin không được sinh ra ở
môi trường nuôi cấy có virus mà chỉ sinh ra ở môi trường có vi khuẩn. Đây là
một công cụ hiệu quả để phân biệt giữa tình trạng nhiễm vi khuẩn và virus.
Các bệnh có nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng, nồng độ procalcitonin cao
hơn hẳn so với bệnh không có nhiễm khuẩn [12]. Vai trò procalcitonin với
chẩn đoán VPBV/ VPLQTM đã được các tác giả Zhou C.D, Luyt C.E, Duflo
F, Ramiez P. Các báo cáo đều đều cho thấy procalcitonin thường cao gấp 20
lần (1,15ng/ml) so với bệnh nhân bình thường (0,5 ng/ml) và 3-5 lần so với
bệnh nhân thở máy không có viêm phổi (0,27ng/ml) [13]. Tuy nhiên, cho đến
nay về điều trị VPBV lựa chọn kháng sinh và thay đổi kháng sinh theo hướng
dẫn IDSA/ATS (2016) khuyến cáo dựa vào diễn biến lâm sàng của bệnh nhân
hơn là đơn thuần chỉ dựa vào chỉ số này [14], [15].
Protein C phản ứng (C Reactive protein – CRP) bản chất là một
polysaccharide C của phế cầu, được tổng hợp ở gan cũng là một dấu ấn viêm
phản ánh tình trạng viêm, hoại tử tổ chức hoặc các bệnh lý ác tính, tuy nhiên độ
đặc hiệu của CRP trong đánh giá nhiễm khuẩn thấp hơn procalcitonin [16], [17].
Một số receptor khởi động biểu hiện trên tế bào dòng tuỷ (Triggering
receptor expressed on myeloid cells: TREM-1) là receptor có liên quan đến
quá trình hoạt hoá và đáp ứng viêm của tế bào mono [18]. TREM-1 được điều
hoà tăng cường khi có mặt các vi sinh vật dù yếu tố nhận biết các phân tử
thông tin của nó chưa được biết. Độ nhạy và đặc hiệu của TREM-1 tương ứng
là 98 và 99%, TREM-1 là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất của viêm phổi do

vi khuẩn ở bệnh nhân có thâm nhiễm phổi [19]. Nhưng còn chưa có những
khuyến cáo mạnh về vấn đề dùng TREM-1 trong quyết định dùng kháng sinh
điều trị hay không [20].
- Hình ảnh X-quang


17

Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ trên X-quang phổi.
Các thay đổi trên phim X-quang thể hiện phản ứng viêm tại chỗ: hình ảnh khí
trong phế quản (phế quản hơi), thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang,
mờ rãnh liên thuỳ, xep phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi
có tổn thương trước đó. X-quang phổi có tỷ lệ âm tính giả cao trong chẩn
đoán VPBV, có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm
phổi bao gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu phổi, xep phổi do
đờm, tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, do đó có thể
nhờ chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên đây lại không thể làm thường quy.
- Xét nghiệm vi sinh
Lấy bệnh phẩm từ khí phế quản và phế nang gồm nội soi phế quản, lấy
đờm mù. Xét nghiệm bệnh phẩm đờm bằng kính hiển vi và cấy dịch tiết phế
quản có độ nhạy khá cao, và giúp ích nhiều trong chẩn đoán loại trừ VPBV.
Kết quả nuôi cấy có ba mức độ vi khuẩn mọc: nặng (3+), vừa (2+), nhe (1+).
Tuy nhiên tiêu chuẩn này không tin cậy bằng phương pháp định lượng và có
thể kết quả dương tính giả [10].
+ Các phương pháp lấy bệnh phẩm [21]
- Rửa phế quản bằng nội soi ống mềm là phương pháp được chỉ định
không chỉ những trường hợp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới, xác định căn
nguyên vi sinh,mà còn chẩn đoán các bệnh: bệnh phổi mô kẽ, nghi ngờ lao
phổi nhưng xét nghiệm AFB đờm âm tính, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan,
chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch,..

Các bước tiến hành: xác định vị trí rửa: rửa các phế quản có tổn thương,
gây tê 2ml lidocain 2% tại chỗ phế quản.
Bơm nước muối sinh lý, mỗi lần 10 – 20 ml bằng bơm tiêm.
Thường rửa sau khi sinh thiết hoặc chải tế bào (để tăng số lượng tế bào)


18

- Rửa phế quản – phế nang
Là phương pháp lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới bằng cách bơm
dung dịch muối đẳng trương 0.9% vào phế quản cần rửa, sau đó hút ra. Dịch
hút thu được chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn, sinh hoá (protein,
lipid…). Rửa phế quản phế nang thu được các thành phần sinh hoá, tế bào,
các bụi khoáng trên bề mặt phế quản, phế nang, có hai cách:


Rửa phế quản phế nang thể tích nhỏ: lượng dịch rửa mỗi lần bơm vào mỗi lần 20
– 30 ml(<50ml), chủ yếu lấy thành phần trên bề mặt phế quản.



Rửa phế quản phế nang thể tích lớn: lượng dịch bơm vào mỗi lần >= 50ml,
chủ yếu nhằm lấy các thành phần trên bề mặt các tiểu phế quản nhỏ và phế
nang.
Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của phương pháp này khá cao đặc biệt
những trường hợp suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV/IDAS, điều trị hoá chất,
ghép tế bào gốc, ghép tạng): hiệu quả chẩn đoán vi khuẩn tương đương 34%.
- Siêu âm màng phổi giúp hỗ trợ chẩn đoán tràn dịch màng phổi và
chọc dịch màng phổi.
Lấy dịch màng phổi: được chỉ định trong trường hợp viêm phổi màng phổi.

Bệnh nhân được chọc dò khoang màng phổi dưới sự hướng dẫn của
siêu âm, sau đó bệnh phẩm được bảo quản bởi lọ vô trùng có nắp xoáy.

- Lấy đờm:
Thời điểm thường vào buổi sáng sớm sau khi bệnh nhân ngủ dậy, bệnh
phẩm được bảo quản trong lọ vô trùng có nắp xoáy [22].
- Cấy máu: đây là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán căn
nguyên vi sinh vật. Mặc dù tỷ lệ cấy máu dương tính chỉ khoảng 4 – 18%
tổng số bệnh nhân, tuy nhiên cấy máu vẫn được khuyến cáo bởi Hội Lồng


19

ngực và Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ. Cấy máu nên được thực hiện
sớm trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh và tại thời điểm bệnh nhân có sốt
cao, rét run.
Cần nhấn mạnh kỹ thuật, số lượng mẫu và thể tích lấy máu rất quan
trọng vì trong nhiều trường hợp vi khuẩn ngoài da có thể là căn nguyên gây
nhiễm trùng hệ thống, do đó khi lấy cần tránh tạp nhiễm cũng như lấy hai
vị trí, tại mỗi vị trí lấy 20ml ở người trưởng thành. Kết quả cấy máu dương
tính được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập để đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi.
+ Nuôi cấy bệnh phẩm hô hấp
- Phương pháp nhuộm Gram: là phương pháp giúp phân biệt hai nhóm
vi khuẩn khác nhau dựa trên đặc tính sinh hoá thành phần tế bào của chúng, vi
khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm. Trong đó một mẫu bệnh phẩm chất
lượng cao là với sự hiện diện của một số lượng lớn vi khuẩn với hình thái
điển hình trên tiêu bản nhuộm Gram. Các hướng dẫn đồng thuận của Hội lồng
ngực và hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo nhuộm Gram là
phương pháp cần thiết ban đầu để định hướng nguyên nhân gây viêm phổi.

- Phương pháp nuôi cấy
Nuôi cấy vi khuẩn là phương pháp kinh điển dựa trên sự phát triển của
vi khuẩn trong các môi trường thích hợp [23]. Các bệnh phẩm không bị tạp
nhiễm có thể được cấy trên môi trường phong phú như thạch máu, thạch
chocolate. Hầu hết căn nguyên thông thường có thể đều phát triển dễ dàng
trong môi trường này, đối với các bệnh phẩm có tạp nhiễm nên được cấy
trong môi trường đặc biệt thạch MacConkey hoặc một số môi trường chọn lọc
khác. Các môi trường chọn lọc sẽ ức chế sự phát triển của các vi khuẩn định
cư tạp nhiễm vào mẫu bệnh phẩm [24].


20

Xét nghiệm bệnh phẩm đờm bằng kính hiển vi và cấy dịch tiết phế quản
(định tính) có độ nhạy khá cao, và giúp ích nhiều trong chẩn đoán loại trừ
VPLQTM, ≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường vật kính thấp và ≤ 10 tế
bào biểu mô trên kết quả nhuộm Gram của dịch hút nội khí quản là một tiêu
chuẩn nghi ngờ VPLQTM. Nghiên cứu ở Canada cho thấy nhóm bệnh nhân
VPLQTM được điều trị dựa trên phương pháp nuôi cấy định tính dịch tiết phế
quản có tỷ lệ tử vong tương tự nhóm điều trị dựa trên kết quả nuôi cấy định
lượng dịch soi phế quản. Cả 2 phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm định lượng
và bán định lượng đều được chấp nhận. Phương pháp nuôi cấy bán định lượng
có thể được thực hiện trên mẫu bệnh phẩm hô hấp. Kết quả nuôi cấy có ba
mức độ vi khuẩn mọc: nặng (3+), vừa (2+), nhe (1+). Tuy nhiên tiêu chuẩn
này không tin cậy bằng phương pháp định lượng và có thể có kết quả dương
tính giả [25]. Phương pháp nuôi cấy định lượng có thể được thực hiện trên
mẫu bệnh phẩm hô hấp, chẩn đoán VPLQTM khi vi khuẩn vượt quá ngưỡng
tùy vào phương pháp lấy bệnh phẩm: phương pháp hút dịch khí phế quản
ngưỡng là ≥ 105 VK /ml, phương pháp nội soi rửa ngưỡng ≥ 104 vi khuẩn/ml,
phương pháp có bàn chải bảo vệ ngưỡng ≥ 103 vi khuẩn/ml. Một số vi khuẩn

định khu hô hấp như: Staphylococcus epidermidis, Enterococci, và hầu hết
các trực khuẩn gram dương (trừ Actinomycosis và Nocardia) không được tính
[26], [27].

−

Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi [28]:

+ Cấy máu dương tính;
+ Cấy đờm, dịch rửa phế quản phổi, dịch màng phổi dương tính;
− Chẩn đoán tác nhân “ có khả năng” khi:
+ VK phân lập được khi cấy đờm là VK gây bệnh thường gặp + phát
triển mạnh


21

+ Có bằng chứng mô bệnh của viêm phổi
Một nhóm bác sĩ VPBV của Anh đưa ra tiêu chí giúp phát hiện sớm
VPBV. Ở các bệnh nhân nội trú khi có các dấu hiệu cần cân nhắc VPBV:
+ Dịch tiết của phế quản mủ.
+ Thâm nhiễm dai dẳng trên phim Xquang ngực mà không thể giải
thích được nguyên nhân.
+ Tăng BC máu (>=12 G/L) hay giảm BC (< 4 G/L).
1.3. Căn nguyên gây VPBV
Căn nguyên gây VPBV thay đổi tuỳ thuộc vào khu vực địa lý, thời
gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm xâm nhập hay
không xâm nhập. Nhiều nghiên cứu tại các nước phát triển các thập niên
trước cho thấy 60% VPLQTM là vi khuẩn Gram âm. Tuy nhiên thời gian
gần đây có nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương đang có xu hướng

gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococus aureus. Weber và
cộng sự nghiên cứu quan sát tiến cứu đánh giá 158.519 bệnh nhân nhập viện
tại trung tâm Mỹ trong một khoảng thời gian bốn năm từ 2003 đến 2007. Kết
quả cho thấy có tổng cộng 327 trường hợp: nguyên nhân bao gồm S.aureus
nhạy Methicillin là 9%, S. aureus kháng Methicillin là 18%, P. aeruginosa là
18%, Stenotrophomanas maltophilia là 7%, Acinetobacter spp là 8% và vi
khuẩn khác là 9% [29].
Từ năm 1995 đến 2008, một phân tích gộp từ 220 công trình nghiên
cứu nhiễm trùng bệnh viện của những nước thuộc lãnh thổ châu Âu, Châu
Phi, Châu Mỹ, Đông Nam Á, Trung Đông và các vùng khác cho biết nguyên
nhân VPBV thường gặp là trực khuẩn Gram âm bao gồm P.aeruginosa,
A.baumanni, Proteus species, Escherichia coli, K. pneumonia, Hemophilus
influenza trong đó A.baumanni chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ, vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus cũng chiếm tỷ lệ cao 20%,
thường gặp ở bệnh nhân có phẫu thuật và nhiễm trùng huyết.


22

Các vi khuẩn Legionella species, kỵ khí, nấm, virus, Pneumocytis
carinii cũng tìm thấy trong VPBV, tuy nhiên rất hiếm gặp.
Một nghiên cứu tiến cứu trên những đối tượng VPBV nhập viện tại
bệnh viện Siriraj, Mỹ từ năm 2007 đến 2009 cũng cho thấy A.baumanni phổ
biến nhất với 92,3% là đa kháng hoặc kháng một phần. Các tác nhân khác đã
được phân lập như K. pneumonia, P. aeruginosa và MRSA.
1.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây VPBV
Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn luôn luôn là vấn đề thời sự đối với
tất cả các nước trên thế giới. Sự gia tăng tỷ lệ kháng thuốc làm cho việc điều
trị nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém. Tính đề kháng thuốc của vi
khuẩn là tính biến động, do đó khả năng đề kháng kháng sinh của mỗi vi

khuẩn ở mỗi khu vực là khác nhau [30].
Tại Hoa Kỳ, việc gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm
sóc sức khoẻ hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu đô la Mỹ.
Một nghiên cứu tại Canada năm 2005, có 67,2% số chủng H. influenza
nhạy cảm với Penicillin và 51,1% nhạy cảm với Clarithromycin.Những năm
gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy S. aureus đề kháng rất cao
với penicillin (trên 90%) và xuất hiện tụ cầu kháng Methicillin (MRSA) [30].
Trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đặc biệt là ở châu Á
đã báo động tình hình vi khuẩn S. pneumoniae đa kháng, các kháng sinh
thường được dùng sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới bao gồm
macrolid, cotrimoxazol, và báo động nguy cơ đề kháng fluoroquinolon.
Nghiên cứu SAOR thực hiện năm 2010 – 2011, cho thấy tỷ lệ S. pneumonia
đề kháng với Penicillin theo tiêu chuẩn mới là 1%, nhưng MIC90 của
penicillin với vi khuẩn là 3 mcg/ml cao hơn với ghi nhận trước đây là
2mcg/ml trong nghiên cứu đa trung tâm vào năm 2007. Ngoài ra kết quả
nghiên cứu SAOR cũng ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinh


23

Macrolid (96-97%), Clindamycin (85%), Cefuroxime (71%), Cefaclor (88%),
cotrimoxazol (91%), tetracyclin (79%) và chloramphenicol (68%). Tỷ lệ vi
khuẩn kháng amoxicillin/clavunalic là rất thấp, chỉ 0.3%; tuy nhiên MIC90
của amoxicillin/clavunalic là 3 mcg/ml cao hơn so với kết quả nghiên cứu
2007 (2mcg/ml). Nghiên cứu cũng ghi nhận có 5% vi khuẩn kháng ofloxacin,
so với nghiên cứu năm 2007 chưa có vi khuẩn nào kháng fluroquinolon được
ghi nhận.
Trước đây Ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho
các nhiễm khuẩn H. influenza. Tuy nhiên, chỉ một thời gian ngắn sau đó, vào
năm 1974 đã có các báo cáo về các trường hợp vi khuẩn H. influenza kháng

ampicillin. Nghiên cứu SAOR thực hiện đa trung tâm năm 2010 – 2011 trên
200 chủng H. influenza phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó 146
chủng từ đường hô hấp dưới, kết quả cho thấy 49% vi khuẩn là kháng được
ampicillin và cũng kháng cao với Cotrimoxazol (83%), Tetracyclin (93%). Dù
men beta-lactamase của H. influenza là loại cổ điển không kháng được với
cephalosporin thế hệ hai, nhưng chúng tôi vẫn ghi nhận 25% kháng
Cefuroxime và 27% kháng Cefaclor. Có 31% H. influenza là không nhạy cảm
với Azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn nhạy cảm [31].
MIC (minimal inhibitory Concentration) là nồng độ ức chế tối thiểu của
kháng sinh ức chế được vi khuẩn, tính bằng mcg/ml. Một kháng sinh có điểm
gãy pK/pD (breakpoint) cao hơn hay bằng MIC của kháng sinh đối với vi
khuẩn. Do đó, trước tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn,
điều kiện cần là nâng điểm gãy pK/pD của kháng sinh trên MIC. Nhiều cách
đã được chứng minh [32]:
Chọn kháng sinh hay công thức kháng sinh có điểm gãy pK/pD cao
hoặc bằng MIC của vi khuẩn. MIC 90 là một thông số cho biết 90% vi khuẩn
được khảo sát có MIC của kháng sinh ở giá trị này hay thấp hơn, do đó khi
điểm gãy pK/pD đạt trên hay bằng giá trị này sẽ đảm bảo thành công trên lâm


24

sàng là 90%. Thay đổi cách sử dụng kháng sinh để nâng điểm gãy pK/pD
vượt trên MIC90 của kháng sinh đối với vi khuẩn: thay truyền tĩnh mạch ngắt
quãng bằng truyền liên tục.
Sử dụng phối hợp kháng sinh để có được hiệu quả hợp đồng nhờ vậy
giảm MIC của vi khuẩn với kháng sinh xuống dưới điểm gãy pK/pD của
kháng sinh.
Như vậy, nhờ mối liên hệ giữa MIC và thông số pK/PD của kháng sinh
bằng hay vượt MIC của vi khuẩn gây bệnh phân lập được. Đồng thời nhờ sự

hiểu biết về pK/pD của kháng sinh có thể xác định được nồng độ hữu dụng
của kháng sinh đạt được trong dịch cơ thể, dựa vào đó có thể chỉnh được điểm
gãy MIC xác định của vi khuẩn là kháng hay nhạy với kháng sinh [33].
1.3.2. Đề kháng kháng sinh của từng tác nhân gây VPBV
1.3.2.1. Acinetobacter baumanii
Một nghiên cứu 2014, tại bệnh viện Chợ Rẫy và Nguyễn Tri Phương,
A. baumannii, chiếm tần suất rất cao 63%, tác nhân nhiễn trùng bệnh viện
mới nổi lên trong những năm gần đây nhưng lại để lại mối lo ngại sâu sắc cho
các thầy thuốc lâm sàng vì tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ đề kháng đa kháng
sinh rất nhanh. Theo tác giả Trần Minh Giang (2013) cũng phân tích rõ tình
trạng đa kháng kháng sinh của vi khuẩn này gây khó khăn cho việc lựa chọn
kháng sinh thích hợp vốn đã rất ít ỏi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí
điều trị cũng như tăng tỷ lệ tử vong [34].
A. baumanii cũng giống như các vi khuẩn Gram âm khác, có một cấu
trúc bơm ra trên thành tế bào của vi khuẩn và màng tế bào chất. Giữa các cấu
trúc bơm đó còn có các bơm beta-lactamase đang hoạt động và sẵn sàng ức
chế hoạt động của beta-lactam. Cấu trúc ’penicillin-binding proteins” (PBPs),
gắn trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta-lactam và hoạt động


25

diệt khuẩn. A. baumanii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ qua
gen mà còn qua gen plasmid [30].
A. baumanii kháng với hầu hết kháng sinh trừ colistin. Nhiều nghiên
cứu tiến hành trên bệnh nhân VP liên quan đến thở máy do A. baumannii, tỷ
lệ kháng carbapenem là 60 -80%, tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương là trên
80% cefoperazon/ sulbactam 98%, chỉ còn nhạy với Colistin là 2%,
Polymycin B là 100%, quinolones là 60-80%. Do đó trong khuyến cáo điều trị
hiện nay với A. baumannii (IDSA/ATS 2016) kháng carbapenem bằng

Colistin, Polymicin B, sulbactam.
1.3.2.2. Pseudomonas aeruginosa
Các trường hợp nhiễm P. aeruginosa phổ biến hơn chiếm khoảng 10%
các nhiễm trùng bệnh viện, và cũng là tác nhân gây bệnh có tỷ lệ tử vong cao,
P. aeruginosa gây các nhiễm trùng da và mắt, nhiễm trùng vết bỏng, vết
thương, cơ xương khớp, nhiễm trùng huyết, dịch não tuỷ, nhiễm trùng tiết
niệu, nhiễm trùng hô hấp [35].
Trong công trình nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của 314 bệnh nhân nhiễm
trùng huyết do S. aureus hay P. aeruginosa, Osmon và cộng sự nhận thấy tỷ lệ
tử vong do nhiễm trùng huyết do P. aeruginosa cao hơn S.aureus nhạy
methicillin hay kháng methicillin mặc dù điều trị kháng sinh đầy đủ [36].
Như vậy, viêm phổi mắc phải cộng đồng do P. aeruginosa hiếm thấy và
thường chỉ gặp bệnh nhân nằm lâu như bệnh phổi mạn tính hoặc bệnh mạn
tính hoặc bệnh ác tính hoặc những người có tiền sử lạm dụng thuốc đường
tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân nằm viện có đặt nội khí quản, vi khuẩn thường
hay khu trú ở đường hô hấp dưới, đặc biệt những người có mở khí quản nối
với máy thở. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi
bệnh viện với tỷ lệ 15-25%.