Đặc điểm lâm sàng viêm lợi và kết quả điều trịphẫu thuật u lợi có cuống ở phụ nữ mang thai ( thai kỳ II)”

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vùng quanh răng là bệnh răng miệng thường gặp nhất ở Việt Nam.
Các nghiên cứu điều tra về bệnh quanh răng ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh quanh răng tăng dần theo tuổi và là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng
ở người lớn sau tuổi 35. Các thể bệnh quanh răng phổ biến là viêm lợi(VL) và
viêm quanh răng(VQR). Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng (SKRM)
toàn quốc lần thứ 2 năm 2000 của Trần Văn Trường và cộng sự, tỷ lệ viêm lợi
(VL) cả nước chiếm 74,6%, riêng ở lứa tuổi 35 – 44 , tỷ lệ người bị viêm quanh
răng là 29,7%. Cũng theo điều tra này, tỷ lệ bệnh quanh răng ở người lớn trên
18 tuổi rất cao : 96,7% [ 1]. Sự thay đổi của yếu tố nội tiết ở tuổi dậy thì, chu
kỳ kinh nguyệt hay mang thai cũng ảnh hưởng đến bệnh vùng quanh răng.
Mang thai liên quan đến những thay đổi phức tạp về sinh lý, thể chất và tâm lý
do ảnh hưởng của sự thay đổi lượng các hormon sinh dục nữ. Thay đổi sinh lý
trong thời kỳ mang thai có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh quanh răng
đã có sẵn. VL là bệnh răng miệng phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai (PNMT),
có tới 90% thai phụ có triệu chứng của VL [2].
Nhiều PNMT xuất hiện phì đại lợi, u lợi màu đỏ tía có thể chuyển sang
màu xanh sậm (bản chất là tổ chức hạt do phản ứng quá mức với kích thích
của vi khuẩn). Tổn thương thường xuất hiện trong ba tháng giữa, phát triển
nhanh, dễ chảy máu.
Một số nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng quanh răng ở mẹ có liên quan
đến biến chứng của thai kỳ như sinh non [3], thai kém phát triển [4]. Hiệp hội
Nha chu Hoa Kỳ khuyến cáo PNMT có bệnh quanh răng nên được điều trị
trong thời gian mang thai [5]. Tarannum và Faizuddin đánh giá hiệu quả của
điều trị quanh răng lên kết quả thai kỳ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với
200 PNMT viêm nha chu; kết quả là tỉ lệ sinh non ở nhóm chứng chỉ được


2

hướng dẫn chải răng cao hơn nhóm được can thiệp điều trị nha chu(76,4% so
với 53,5%, p< 0,001) [6].
Nhiều thai phụ bị VL nặng trong quá trình mang thai nhưng không đi
điều trị vì sợ ảnh hưởng đến thai nhi. Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều
nghiên cứu về tình trạng bệnh quanh răng ở PNMT, cũng như điều trị bệnh
quanh răng cho PNMT. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm
lâm sàng viêm lợi và kết quả điều trị phẫu thuật u lợi có cuống ở phụ nữ
mang thai ( thai kỳ II)” với mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng viêm lợi, u lợi có cuống trên phụ nữ mang thai
(thai kỳ thứ II) ở một số Bệnh viện tại Hà Nội từ tháng 8/2017 –

2.

10/2018.
Đánh giá kết quả điều trị u lợi có cuống ở nhóm đối tượng nghiên cứu
nói trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng quanh răng [7]
1.1.1. Lợi
a. Cấu trúc đại thể
A. Lợi viền (lợi tự do)
B. Lợi dính

Ngà răng
Men răng
Rãnh lợi
Bờ lợi
Biểu mô tiếp nối
Lõm dưới lợi tự do
Vùng tiếp nối niêm mạc lợi
Niêm mạc xương ổ răng
Xương ổ răng

Xương răng

Hình 1.1. Các phần của lợi [7]
Lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng được giới hạn ở phía cổ răng
bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng. ở phía ngoài của cả hai
hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bởi vùng
tiếp nối niêm mạc di động - lợi dính, ở phía khẩu cái, lợi liên tục với niêm
mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần, đó là lợi tự do và lợi dính.
+ Lợi tự do
Lợi tự do là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng và cùng với
cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5-3 mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do gồm
hai phần: nhú lợi và lợi viền.


4

- Nhú lợi: là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ, có một nhú ở phía ngoài, một
nhú ở phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm.
- Lợi viền: Không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, cao khoảng 0,5 –
3mm. Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi.

Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do (Hình 1.1).
+ Lợi dính
Là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng
ở dưới. Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều được phủ bởi lớp
biểu mô sừng hoá. Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần bám vào chân
răng khoảng 1,5 mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương
ổ răng
b. Cấu trúc mô học
Lợi bao gồm các thành phần cấu tạo: biểu mô lợi, mô liên kết, các
mạch máu và thần kinh.
Biểu mô lợi có hai loại: biểu mô kết nối và biểu mô phủ.
+ Biểu mô kết nối
Biểu mô kết nối (trước đây thường gọi là biểu mô bám dính): là biểu
mô ở đáy rãnh lợi, không nhìn thấy được từ bên ngoài, bám dính vào răng tạo
thành một vòng quanh cổ răng. Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không
có những lõm ăn sâu vào mô liên kết ở dưới.
+ Biểu mô phủ
- Biểu mô phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền: là biểu mô
lát tầng sừng hoá, từ sâu ra nông gồm bốn lớp tế bào: lớp tế bào đáy, lớp tế
bào gai, lớp tế bào hạt, lớp tế bào sừng hoá. Lớp tế bào đáy có nhiều lồi hẹp
ăn sâu xuống lớp đệm ở dưới.


5

Hình 1.2. Hình ảnh mô học của biểu mô miệng.
Bốn lớp có thể thấy được: Lớp đáy, lớp sao, lớp gai, và lớp sừng
- Biểu mô phủ mặt trong lợi viền (hay biểu mô phủ khe lợi): là biểu
mô không sừng hoá.
+ Rãnh lợi

Ở vùng lợi răng bình thường, rãnh lợi là một khe hẹp, sâu 0,5mm nằm
giữa bờ lợi và bề mặt răng. Rãnh lợi mở về phía mặt nhai và giới hạn về phía
cuống răng với 3 thành:
- Thành trong được tạo bởi men răng.
- Thành bên là biểu mô rãnh lợi.
- Về phía cuống răng, rãnh lợi tận cùng ở đáy khe, là bề mặt tự do của
biểu mô kết nối.
+ Mô liên kết của lợi: gồm các tế bào và các sợi liên kết.
Các tế bào: phần lớn là các nguyên bào sợi, có dạng thoi hay dạng sao.
Ngoài ra có chứa các dưỡng bào, lym phô bào, bạch cầu hạt trung tính, bạch
cầu đơn nhân lớn và đại thực bào .
Các sợi mô liên kết: các sợi mô liên kết gồm nhiều sợi keo và ít sợi
chun. Các sợi tập hợp thành bó theo cùng một hướng. Có những bó sợi sau:


6

Hình 1.3. Các bó sợi ở lợi [7]
A. Sợi răng lợi

B. Sợi mào xương ổ răng

C. Sợi vòng

D. Sợi răng màng xương E. Sợi ngang vách
- Các bó răng - lợi: gồm 3 nhóm toả ra từ xương răng trên ổ răng vào
lợi viền và lợi dính.
- Các bó răng - màng xương: chạy từ xương răng trên xương ổ răng đi
về phía cuống răng trên mào xương ổ răng đến màng xương.
- Các bó xương ổ răng - lợi: chạy từ mào xương ổ răng về phía mặt

nhai vào phần lợi tự do và lợi dính.
- Các bó vòng và nửa vòng: bao quanh phần của chân răng về
phía mặt nhai trên xương ổ răng đến những sợi ngang vách.
- Các bó liên lợi và ngang lợi: tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng.
- Các bó liên nhú: nối giữa nhú trong và nhú ngoài.
- Các bó màng xương - lợi: từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía trên.
- Các bó ngang vách : chạy từ xương răng ở răng này đến xương răng
của răng bên cạnh .
+ Mạch máu và thần kinh
-

Mạch máu
Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Các nhánh của động mạch ổ
răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các răng. Những
mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua mô liên kết trên


7

màng xương vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương ổ răng và dây
chằng quanh răng.

Hình 1.4. Mạch máu ở lợi [7]
-

Thần kinh
Là những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong mô liên kết,
chia nhánh tới tận lớp biểu mô.
1.1.2. Dây chằng quanh răng
Về mặt giải phẫu, dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặt

biệt, nối liền răng với xương ổ răng
Cấu trúc mô học của dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên
kết, chất căn bản , mạch máu và thần kinh.
a. Các tế bào của dây chằng quanh răng
Các tế bào của dây chằng quanh răng gồm có: Nguyên bào sợi, các tiền
tạo xương răng bào và tiền tạo cốt bào, tạo xương răng bào, tạo cốt bào, huỷ
cốt bào, tế bào biểu mô, bạch cầu.
b. Sợi liên kết của dây chằng quanh răng
Thành phần sợi liên kết chiếm chủ yếu ở dây chằng quanh răng, trong
đó phần lớn là các sợi collagen. Hệ thống các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp


8

xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương răng. Tuỳ theo sự xắp xếp và
hướng đi của các bó sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau:
- Nhóm mào ổ răng: gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương
răng gần cổ răng.
- Nhóm ngang: gồm những bó chạy ngang giữa xương răng
và xương ổ răng.
- Nhóm chéo: gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuống
dưới và vào trong để bám vào xương răng.
- Nhóm cuống răng: chạy từ xương răng, ở cuống răng đến xương ổ răng.
c. Chất căn bản của dây chằng quanh răng
Chất căn bản của dây chằng quanh răng tương tự như ở các
mô liên kết khác.
d. Mạch máu và thần kinh của dây chằng quanh răng
+ Mạch máu
So với các mô liên kết khác, dây chằng quanh răng có rất nhiều mạch
máu. Hệ thống mạch máu được cung cấp từ ba nguồn:

- Các nhánh từ động mạch răng: ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng,
chúng tách nhánh đi về phía thân răng qua dây chằng quanh răng và đến mô lợi.
- Các nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: đi qua
lỗ phiến sàng vào dây chằng quanh răng.
- Các nhánh của động mạch màng xương: đi về phía thân răng qua
niêm mạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ
thống mạch máu quanh răng qua lợi.
+ Mạch bạch huyết
Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạo
thành một mạng lưới dày đặc trông như một cái giỏ, nối tiếp với bạch huyết
của lợi và của vách xương ổ răng.


9

+ Thần kinh
Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh :
một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ thống
thần kinh giao cảm.
- Nhóm thần kinh cảm giác gồm các sợi thần kinh cảm giác đi vào dây
chằng quanh răng, là những nhánh tận của đám rối răng trên và đám rối răng
dưới. Chúng có thể thu nhận hai loại cảm giác, cảm giác về đau và về áp lực.
- Các sợi thần kinh giao cảm đi tới các mạch máu, có tác dụng điều hoà
lượng máu cung cấp tại chỗ thông qua cơ chế vận mạch.
1.1.3. Xương ổ răng
Về giải phẫu, xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có :
+ Bản xương (có cấu tạo là xương đặc):
- Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ
răng, được màng xương che phủ.
- Bản xương trong (còn gọi là lá sàng): nằm liền kề với chân răng, có

nhiều lỗ thủng (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh
răng và ngược lại.
+ Xương xốp : nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng
Cấu trúc mô học của xương ổ răng
* Cấu trúc của lớp xương vỏ nhìn chung giống như ở các xương đặc
khác, có nghĩa là nó bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới
dày hơn so với lớp xương vỏ hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay
đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài.
* Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các
khoang tuỷ, chủ yếu lấp đầy tuỷ mỡ. Ở vùng lồi củ xương hàm trên và góc
xương hàm dưới, có thể thấy tuỷ tạo máu, ngay cả ở người lớn .


10

1.1.4. Xương răng
Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng. Trong các mô cứng của
răng, xương răng là mô có tính chất lý học và hoá học giống với các xương
khác nhưng không có hệ thống Havers và mạch máu. Ở người trưởng thành,
các chất nền hữu cơ của xương răng được chế tiết bởi những tế bào xương.
Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào; phần dưới xương
răng dày lên theo tuổi và có chứa tế bào xương răng. Phần tận cùng của chân
răng có thể thấy những hệ thống Havers và mạch máu xuất hiện.
1.2. Những khái niệm cơ bản về bệnh viêm lợi
1.2.1. Định nghĩa viêm lợi
VL là tình trạng viêm chỉ khu trú ở mô nha chu bề mặt bao gồm lớp biểu
mô bên ngoài, lớp mô liên kết kế cận. Các mô khác như xương ổ, dây chằng
nha chu, màng nha chu hay cement không bị ảnh hưởng [9].
VL là một bệnh nhiễm khuẩn, chỉ ảnh hưởng tới lợi viền, lợi ở vùng
nông, không ảnh hưởng đến mô nha chu sâu.Trong trường hợp PNMT, tình

trạng thai nghén không đủ sức gây ra bệnh lợi, nhưng nhờ những kích thích
tại chỗ nên VL đã xảy ra [2].
1.2.2. Phân loại viêm lợi
Kiến thức về bệnh căn học và bệnh học của các loại bệnh trong miệng
thay đổi liên tục theo sự phát triển của khoa học
Phân loại trình bày dưới đây là phân loại mới nhất, được công nhận và
thảo luận trong hội thảo quốc tế về phân loại bệnh nha chu do Hiệp Hội Nha
chu Hoa Kỳ (AAP) tổ chức năm 1999. [7]
* Bệnh lợi do mảng bám:
Bệnh này có thể xảy ra trên răng không mất bám dính hay trên răng mất
bám dính nhưng đã ổn định và không tiến triển.


11

- VL do mảng bám đơn thuần:
+ Không có yếu tố tại chỗ tham gia
+ Có yếu tố tại chỗ tham gia
- VL do yếu tố toàn thân:
+ Do yếu tố nội tiết: - VL ở tuổi dậy thì
- VL trong giai đoạn kinh nguyệt
- VL lúc mang thai
- VL ở bệnh nhân bị đái tháo đường
+ Do bệnh về máu:

- Ung thư máu kết hợp với VL
- Bệnh khác

+ Bệnh lợi do dùng thuốc: - Thuốc gây quá sản lợi
- Thuốc gây VL (thuốc tránh thai)

+ Bệnh lợi do suy dinh dưỡng: - VL do thiếu vitamin C
- Nguyên nhân khác
* Bệnh lợi không do mảng bám:
- Bệnh lợi do vi khuẩn đặc hiệu
- Bệnh lợi do virus
- Viêm lợi do nhiễm nấm
- Bệnh lợi do di truyền
- Những biểu hiện ở lợi do bệnh toàn thân
- Viêm lợi do chấn thương
- Phản ứng do tác nhân bên ngoài
- Nguyên nhân không đặc hiệu


12

1.2.3. Các triệu chứng lâm sàng viêm lợi [9]
Dấu hiệu
Màu sắc

Lợi bình thường
Hồng nhạt, có thể có sắc tố Đỏ rực

Lợi viêm

Kích

Melanin
Nhú lợi lấp đầy kẽ giữa hai Sưng nề lợi tự do cả mặt ngoài

thước

răng, bờ lợi trông như rìa lưỡi và trong , có thể có túi lợi giả
dao bao quanh bề mặt răng,
chiều sâu rãnh lợi từ 3 mm

trở xuống
Hình dạng Hình vỏ sò, có rãnh lõm ở Phù nề bờ lợi và nhú lợi, bờ lợi
giữa mặt ngoài nhú lợi

nề trông như rìa lưỡi dao cùn.
Vì lợi phù nề nên trông lợi

Mức

độ Chắc

săn chắc
Chảy máu

Không chảy máu

không khum vòm như vỏ sò.
Không săn chắc, khi dùng cây
probe ấn vào lợi có điểm lõm.
Chảy máu khi thăm cây probe

vào rãnh lợi
Đánh giá những triệu chứng của VL cần chú ý đến những thay đổi rõ rệt
của lợi viêm để phân biệt với lợi bình thường
Vị trí viêm:

Quá trình viêm đầu tiên xảy ra ở lợi - răng, nơi có kích thích tại chỗ
như vi khuẩn, vôi răng, dắt thức ăn...VL có thể khu trú trên một răng, một
nhóm răng hay toàn bộ hai hàm
Chảy máu lợi:
- Hai triệu chứng đầu tiên của VL, trước khi viêm được xác lập là:
+ Dịch lợi tiết ra nhiều hơn
+ Chảy máu ở khe lợi khi thăm dò bằng dụng cụ.


13

- Chảy máu lợi là dấu chứng có tầm quan trọng đặc biệt trong việc chẩn đoán
sớm đồng thời giúp cho công việc dự phòng không để bệnh VL tiến triển nặng
hơn.
- Người ta phân biệt: chảy máu lợi do những nguyên nhân tại chỗ và chảy
máu lợi do nguyên nhân toàn thân.
+ Chảy máu cấp tính: Đó là những hiện tượng chảy máu ở những giai
đoạn viêm cấp tính hoặc do lợi bị tổn thương một cách đột ngột (như chải
răng gây chấn thương lợi). Lợi bị chảy máu bất thình lình khi có kích thích
nhẹ như trong trường hợp “Viêm lợi loét hoại tử cấp”.
+ Trong trường hợp chảy máu cấp tính, chảy máu là do các mạch máu
sung huyết trong mô liên kết bị bộc lộ ra ngoài tiếp theo sự tróc vảy
của lớp biểu mô hoại tử ở bề mặt.
+ Có những trường hợp chảy máu lợi theo chu kì kinh nguyệt của phụ
nữ. Cơ thể suy yếu, ăn uống không đầy đủ cũng có thể làm chảy máu
lợi đặc biệt là khi chải răng.
Những thay đổi về màu sắc
-

Đổi màu là dấu chứng rất quan trọng của bệnh lợi. Bình thường là màu

hồng nhạt.

-

Từ màu hồng nhạt đổi sang đỏ, đỏ sẫm và xanh xám.

-

Lợi trở nên đỏ hơn: khi có sự gia tăng số lượng mạch máu, giảm độ
sừng hóa.

-

Lợi trở nên nhạt: giảm lượng mạch máu (trong trường hợp bị xơ hóa)
tăng độ sừng hóa ở bề mặt biểu mô.

-

Viêm mạn: có màu đỏ sẫm hay đỏ xanh, do máu ứ dịch, chậm tuần
hoàn giảm oxy huyết. Sự đổi màu bắt đầu từ gai lợi, tới lợi viền, lợi dính.

-

Viêm cấp: màu đỏ thắm. Viêm nặng đổi màu đỏ thắm xanh hơi xám và
xám trắng đục (mô bị hoại tử).


14

-

Nhiễm sắc kim loại: Bệnh nhân sử dụng thuốc có kim loại với mục đích
điều trị hay tiếp xúc với kim loại nặng tạo vết đen trên lợi, hay tạo một đường
dài đen song song với lợi viền.

-

Đổi màu do bệnh tổng quát: do mắc bệnh toàn thân

-

Nhiễm melanin tăng trong bệnh Addison, bệnh u xơ thần kinh…
Thay đổi vị trí của lợi: Bờ lợi gai lợi sưng phù có thể lên đến phần lồi
của thân răng. Tạo túi giả (biểu mô kết nối không di chuyển).
Thay đổi tính săn chắc của lợi: Lợi bình thường thì chắc và đàn hồi.
Viêm mãn, viêm cấp đều làm thay đổi tình trạng ấy. Trong viêm mãn, lợi có
vẻ chắc hơn là viêm cấp. Đôi khi lợi săn cứng do bị xơ hóa.
Thay đổi về cấu trúc bề mặt: Lợi mất lấm tấm ở bề mặt là dấu chứng
khởi đầu của viêm. Trong viêm mãn, lợi có thể bóng láng hoặc cũng có thể
chắc, có hạt. Những thay đổi này tùy thuộc vào sự phù nề của lợi hay sự xơ
hóa của lợi. Lợi có bề mặt nhẵn là do sự teo của biểu mô trong bệnh “viêm
bong lợi tróc vẩy ”.
Thay đổi ở đường viền của lợi: Lúc đầu lợi không viêm, độ chắc về
màu sắc bình thường. Sau vì tình trặng lợi sưng phồng tích tụ thức ăn nên gây
ra viêm thứ cấp.
Đau: VL thường không đau, nhưng ở giai đoạn cấp gây đau. Lợi sưng
đỏ và đau [10]
1.3. Các chỉ số dùng trong khám bệnh quanh răng [9]
* Chỉ số GI (Gingival Index): Đánh giá VL bằng chỉ số GI của Loe và
Silnees (1963). GI rất hữu hiệu trong nghiên cứu bởi vì nó khá nhạy dù có

thay đổi nhỏ, dễ đánh giá và cho phép tách biệt từng điểm số khi khám nên
giảm tối đa lỗi. Mô lợi quanh răng được chia thành bốn vùng để chấm điểm:
gai lợi ngoài xa, lợi mặt ngoài, gai lợi ngoài gần và lợi mặt trong. Mỗi đơn vị
này được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 3


15

Bảng 1.1. Chỉ số lợi (GI)
Điểm số
0
1
2
3

Tiêu chuẩn
Lợi bình thường
Lợi viêm nhẹ , đổi màu, hơi phù, chaỷ máu rất ít khi thăm khám
Lợi viêm trung bình, đỏ, phù, chảy máu nhiều điểm khi thăm khám
Lợi viêm nặng, đỏ, phù, lở loét, chảy máu tự phát

* Chỉ số chảy máu khe lợi SBI (sulcus bleeding index) của Műhleman
và Mazor (1958). Chỉ số này cho thấy mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và chảy
máu khi thăm dò. Chỉ số này khá nhạy, độ tách biệt cao do đó đòi hỏi người
khám phải được huấn luyện kỹ. Thường được dùng trong nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng, không dùng trong nghiên cứu dịch tễ mô tả. Đánh giá ở nhú
lợi và lợi viền. SBI của một cá thể là tất cả trung bình SBI của các vị trí đánh
giá của cá thể đó. Nguyên thủy của bảng này chỉ có 4 điểm số, sau đó số 4
được tách thành số 4 và số 5.
Bảng 1.4. Chỉ số chảy máu khe lợi (SBI)

Điểm số
0
1
2
3
4
5

Tiêu chuẩn
Không viêm, không chảy máu khi thăm khám
Chảy máu khi thăm nhưng bề mặt lợi bình thường
Chảy máu khi thăm và lợi đổi màu sắc
Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù nhẹ
Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù rõ
Chảy máu khi thăm và chảy máu tự phát, lợi đổi màu, phù
nhiều, có hay không có lở loét

* Chảy máu khi thăm dò (Bleeding on probing = BOP) chỉ xác định có
hay không có chảy máu khi thăm khám đúng cách. Chỉ số này đơn giản, dễ
thực hiện, nhanh thường dùng trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
* Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene IndexSimplified) của Greene và Vermillion (1964). MB răng có liên hệ mật thiết
với sự hiện diện và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu nên hầu hết tất cả các
nghiên cứu đều sử dụng chỉ số này. Sáu bề mặt răng được đánh giá là mặt


16

ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bên phải và trái, mặt trong răng hàm
lớn thứ nhất hàm dưới bên phải, trái và mặt ngoài răng cửa giữa hàm trên bên
phải và của giữa hàm dưới bên trái. Thang điểm đánh giá từ 0 đến 3.

Bảng 1.2. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S)
Điểm số
0
1
2
3

Tiêu chuẩn
Không có cao răng và mảng bám
Cao răng mềm phủ không hơn 1/3 mặt răng, hoặc có mảng
bám nhưng chưa có cao răng
Cao răng mềm phủ hơn 1/3 nhưng không quá 2/3 mặt răng
Cao răng phủ hơn 2/3 mặt răng

1.4. Dịch tễ học viêm lợi
Theo điều tra sức khỏe răng miệng (SKRM) toàn quốc ở Việt Nam năm
2000 của Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn: tỷ lệ người có bệnh quanh răng
ở mức rất cao 90,7%. Trong đó có 31,8% người có túi lợi nông và sâu. Tỷ lệ
người có sức khỏe vùng quanh răng từ trung bình trở lên (tức là có từ 3 vùng
lục phân lành mạnh trở lên) ở mức rất thấp, dưới 10% [1]
Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới và Việt Nam đã chỉ ra rằng viêm
lợi gặp hầu hết ở mọi người trong cộng đồng.VL xuất hiện và lưu hành rất cao ở
nhóm tuổi vị thành niên: Theo Mühleman và Mazor (1958) tuổi 13 ở Thụy điển bị
VL là 93% [11].Ở Trung Quốc theo Bian Jin You ở vùng Yungcheng tỷ lệ VL là
99% (1986) và theo nghiên cứu của Yupin ở Changmai - Thái Lan cho thấy 93%
VL, chỉ có 0,7% người có lợi hoàn toàn khỏe mạnh ở lứa tuổi 35- 44 [8].
Theo điều tra SKRM toàn quốc ở Việt Nam năm 2000 ,tỷ lệ VL của cả
nước như sau [1]:
Bảng 1.3. Tỷ lệ viêm lợi cả nước năm 2000
Tuổi

12
15
35-44

Cả Nước
95%
95,6%
99,26%

TP. Hà Nội
84%
96%
92%

TP. HCM
100%
96%
100%

Cao Bằng
88%
92%
100%


17

+ Ở Huế, theo điều tra SKRM của nhân dân thành phố năm 1990, tỷ lệ
VL là 93,57% ở lứa tuổi 12-15
+ Các nước trên thế giới tỷ lệ VL lứa tuổi 15-19 như sau:

- Ấn Độ: năm 1989 là 96%
- Nepal: năm 1986 là 99%
- Thái Lan: năm 1981 là 100%
- Úc: năm 1984 là 63%
- Nhật: Năm 1987 là 88%
1.5. Bệnh viêm lợi trên phụ nữ mang thai
1.5.1. Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý phụ nữ mang thai
Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn, toàn bộ cơ
thể tham gia vào quá trình thai nghén . Những thay đổi về giải phẫu thể hiện
rõ ở tất cả các cơ quan trên cơ thể người mẹ như: cơ quan sinh dục, hệ thống
xương, thay đổi ở da, thay đổi ở hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa. Thể tích máu
tăng dần từ 3 tháng đầu của thai kỳ, tăng nhanh vào 3 tháng giữa, chậm lại
vào 3 tháng cuối [12]
- Thai kỳ I (tuần thứ 1 đến tuần thứ 12), trong giai đoạn này hormone
chủ yếu có nguồn gốc từ cơ thể người mẹ, thai phụ chưa có thay đổi rõ về
giải phẫu, nhưng lại mang đến rất nhiều phiền toái (mà dân gian hay gọi là
nghén) như: thiếu máu cấp, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn [12]. Trong 3
tháng đầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ chua hoặc ngọt
vì thế tăng nguy cơ cho nhóm bệnh răng lợi. Giai đoạn này nội tiết tố chưa ổn
định, rau thai chưa bám chắc vào buồng tử cung, dễ có nguy cơ sảy thai vì thế
các thủ thuật tránh làm trong giai đoạn này
- Thai kỳ II (tuần thứ 13 đến tuần thứ 24): các triệu chứng nghén dần hết đi,
thai phụ ăn uống trở lại bình thường, cơ thể đã có những thay đổi rõ ràng về giải
phẫu [12]. Tâm lý, cảm xúc và sức khỏe của thai phụ cũng dần trở về bình


18

thường. Giai đoạn này nội tiết tố ổn định, rau thai đã bám chắc trong buồng tử
cung, thành tử cung dầy và chắc nhất. Trung bình trong 3 tháng giữa mỗi tuần

tăng khoảng 0,5 kg, đây là giai đoạn thai phụ dễ chịu nhất trong cả thai kỳ vì thế
cũng là giai đoạn thích hợp nhất cho mọi thủ thuật (nếu cần thiết)
- Thai kỳ III (từ tuần 25 đến tuần 40): Lúc này cơ thể của thai phụ đã trở
nên nặng nề hơn, gây ra nhiều biểu hiện như: mệt mỏi, ăn nhanh no, khó thở,
phù do chèn ép…Giai đoạn này tử cung dãn rộng, thành tử cung mỏng dần,
bắt đầu tăng sinh nội tiết tố kích đẻ, khả năng co rút và co bóp bắt đầu tăng
dần, vì thế các kích thích trong thai kỳ này dễ gây nguy cơ sinh non thiếu
tháng. Nếu tiến hành các thủ thuật trong thời kỳ này để PNMT nằm lâu ở một
tư thế dễ gây khó thở, mỏi, mệt và có nguy cơ sinh non. Chính vì vậy, chúng
tôi chọn bệnh nhân can thiệp trong kỳ hai của thai kỳ tức là từ tuần thứ 13 đến
tuần thứ 24.
- Đặc trưng của thời kỳ mang thai là có sự thay đổi nội tiết rất lớn. Mô
nhau thai sản sinh một lượng progesterone và estrogen đáng kể, gây những
thay đổi sinh lý ở toàn cơ thể như: cơ quan sinh dục, hô hấp, tiết niệu, cơ
xương khớp, da...tuy nhiên thay đổi về tuần hoàn và tiêu hóa là những thay
đổi có ảnh hưởng trực tiếp đến răng - miệng.

1.5.2. Ảnh hưởng của sự thay đổi hormone giới tính trên mô lợi
Mảng bám vi khuẩn là yếu tố khởi phát bệnh nha chu, tuy nhiên còn có
nhiều yếu tố tổng quát có ảnh hưởng đến tỷ lệ, tiến triển và độ trầm trọng của
bệnh trong đó có hormone giới tính [13]. Khoảng hơn 50% trường hợp tình
trạng viêm sẽ trầm trọng hơn trong thời gian mang thai ở những phụ nữ có viêm
lợi trước đó. Viêm lợi thường rõ hơn ở tháng thứ 2 của thai kỳ và đạt mức tối đa
trong tháng thứ 8. Mức độ trầm trọng của viêm lợi có tương quan với nồng độ


19

hormone sinh dục trong thai kỳ. Trong lúc mang thai, nồng độ progesterone đạt
mức 100mg/ml, cao gấp 10 lần ở thì hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Nồng

độ hormone giới tính trong mô lợi, nước bọt, huyết thanh và dịch lợi cao có
thể làm đáp ứng viêm trở lên mạnh hơn [14]. Estrogen và progesterone có
nhiều tác dụng sinh học quan trọng có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ
quan trong đó có khoang miệng [15]
+ Ảnh hưởng của estrogen trên mô lợi [13]
-

Làm tăng sinh tế bào mạch máu

-

Giảm sừng hóa trong khi tăng glycogen biểu mô
+ Ảnh hưởng của progesterone trên mô lợi [13]

-

Làm tăng giãn mạch dẫn đến tăng tính thẩm thấu gây phù nề và tập
trung các tế bào viêm

-

Gia tăng tình trang tăng sinh các mạch máu mới làm lợi có khuynh
hướng dễ chảy máu

-

Gây rối loạn tốc độ và kiểu sản xuất collagen

-

Tăng phân hủy từ chuyển hóa folate (thiếu folate có thể ức chế sửa
chữa mô, chậm lành thương)

-

Giảm yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen type 2(PAI-2) và do đó làm
tăng phân hủy protein của mô liên kết.


20

1.5.3. Đặc điểm viêm lợi trên phụ nữ mang thai
Theo nghiên cứu của Phan Thị Kim Tuyết mô tả thì VL là biểu hiện lâm
sàng chủ yếu của viêm nha chu ở PNMT [2]
Trong thời kỳ thai nghén, lợi đáp ứng mạnh hơn với các kích thích của vi
khuẩn và sản phẩm đào thải của vi khuẩn, lợi phù nề đỏ và thay đổi hình dạng
bờ lợi và nhú lợi và dễ chảy máu khi khám nhẹ nhàng với cây thăm dò nha
chu, khác với VL do MB thông thường là MB vi khuẩn ít hơn nhưng lại gây
viêm nhiều hơn.
Viêm lợi thai nghén (VLTN) thường xuất hiện vào giai đoạn 2 của thai
kỳ và giảm dần sau khi sinh con [16].Đặc điểm lâm sàng VL trên PNMT:
•

Thay đổi màu sắc lợi

•

Thay đổi kích thước lợi

•

Tăng nhiệt độ và dịch tiết trong rãnh lợi

•

Chảy máu khi thăm khám, đánh răng hoặc chảy máu tự nhiên

•

Đau, ngứa vùng lợi
- Viêm quanh răng ở PNMT chủ yếu trước khi mang thai. Theo Cohen
(1969) và Hugoson (1971), độ sâu túi quanh răng lúc mang thai có thể tăng
lên do lợi bị phù nề và/hoặc tăng sản nhưng không phải là dấu hiệu của phá
hủy quanh ăng thật sự. Kết quả nghiên cứu của Cohen (1969) và Tilakaratne
(1994) đều không tìm thấy ảnh hưởng của thai kỳ lên mức độ bám dính của
mô quanh răng. Mất bám dính thực sự là tình trạng viêm lợi mạn tính kéo dài
hơn 09 tháng của thai kỳ [17].
1.5.4. U lợi có cuống ở PNMT
Một biểu hiện đặc biệt của bệnh quanh răng trong lúc mang thai là “ u lợi
thai nghén”, tỷ lệ từ 0,2 – 9,6%. Đây là sự tăng sinh của lợi dạng u, thường xuất
hiện ở nhú lợi và không phân biệt được về lâm sàng cũng như mô học với u hạt
sinh mủ ở người không mang thai hoặc đàn ông. Trên lâm sàng, tổ chức u hay
xuất hiện ở vùng nhú lợi của răng hàm trên. U dễ chảy máu, trở nên quá sản, có
dạng hòn, có cuống hay không có cuống. U lợi thai nghén thường xuất hiện vào


21

tháng thứ 2 hay thứ 3 của thai kỳ ở vùng lợi viêm có kết hợp với tình trạng
VSRM kém [13]. Màu sắc tổn thương thay đổi từ đỏ tía đến xanh thẫm, phụ

thuộc vào tổ chức mạch và mức độ ứ trệ tuần hoàn. U thường không đau nếu
không bị chấn thương do răng đối diện và ăn nhai. Để điều trị phải loại bỏ các
kích thích tại chỗ. Nếu tổ chức hạt tăng kích thước nhanh, có thể lớn tới mức cản
trở hoạt động nhai, phát âm, gây chảy máu nhiều, ảnh hưởng đến sức khỏe và
tâm lý của PNMT. Để điều trị phải can thiệp ngoại khoa.

Hình 1.5. Tổ chức hạt và viêm lợi ở phụ nữ mang thai [7] [18]
1.5.5. Dịch tễ học bệnh viêm lợi ở PNMT ở Việt Nam và trên thế giới
Ở Việt Nam, việc phòng ngừa và điều trị viêm lợi cho PNMT chưa được
quan tâm đúng mức nhất là ở các tuyến huyện thị.
Một số nghiên cứu trên PNMT tỷ lệ VL như sau :
- Theo Loë và Silness năm 1963 là 100% [19].
- Theo Đăng Huệ Hồng năm 2001 là 70,6% [2].


22

- Theo Miyazaki (1991) là 95%, Sarlati (2004) là 92,1%.
- Tilakaratne và cộng sự (2000) [20] thấy rằng dù mảng bám được kiểm
soát ở cả PNMT và phụ nữ không mang thai nhưng tình trạng viêm lợi ở
PNMT vẫn cao hơn và tăng dần theo thời gian mang thai. Kết quả này chứng
tỏ rằng nồng độ hormone giới tính cao rất có ảnh hưởng đến độ trầm trọng
của viêm lợi [20].
- Theo Phan Thị Kim Tuyết và Hoàng Tử Hùng (tại bệnh viện Cai Lậy Tiền Giang năm 2006), nghiên cứu trên 146 PNMT thì có 11,6% PNMT bị
viêm nha chu và 100% PNMT có VL [2]. Cũng trong nghiên cứu này thì các
tác giả cho rằng: VL là biểu hiện lâm sàng chủ yếu của viêm nha chu trên
PNMT (10- tr. 85) [2]. Kết luận này cũng phù hợp với nghiên cứu của
Machuca và công sự (1999), Taani và cộng sự (2003) [21]
- Theo Lê Bảo Trâm (tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội) năm
2009 tỷ lệ VL là 90,7% trên mẫu 290 PNMT và không có trường hợp nào bị

viêm quanh răng [22].
- Theo Nguyễn Thị Thái (tại Bệnh viện Thanh Nhàn) năm 2012, VL trên
PNMT rất đặc trưng với 98,8% có chảy máu lợi nhất là sau đánh răng, trong
đó u lợi thai nghén chiếm 1,12% [23]
- Tỷ lệ u lợi thai nghén theo nghiên cứu của Caranza (2002) là 1,8% 5%, Corgee (2002) là 0,2%- 9,6%, Phan Thị Kim Tuyết và Lê Bảo Trâm là
1,4% [24] [2] [22].
1.5.6. Bệnh quanh răng và nguy cơ sinh non, nhẹ cân
Các yếu tố như tuổi, tiểu đường, thuốc lá đã được xác định là nguy cơ
đối với bệnh nha chu. Mang thai là một tình trạng đặc biệt, có ảnh hưởng đến
bệnh quanh răng do nồng độ hormone giới tính tăng cao. Nhiều nghiên cứu
gần đây còn cho thấy bệnh nha chu cũng tác động trở lại tình trạng mang thai
(có thể gây ra sinh non, nhẹ cân).


23

Theo WHO (1984), được gọi là sinh non nhẹ cân (SN - NC) khi chuyển
dạ sinh trước 37 tuần thai và trọng lượng trẻ mới sinh dưới 2500g. Một cơ chế
sinh học hợp lý giải thích cho liên kết giữa nhiễm trùng nha chu và sinh non
là: các nội độc tố của vi khuẩn gram âm (như trong bệnh nha chu) kích hoạt
sản xuất các cytokine và với một nồng độ thích hợp cytokine, prostaglandine
là những yếu tố khởi phát chuyển dạ [25] [26]. Offenbacher và cộng sự
(1996) tìm thấy mối tương quan mạnh giữa viêm nha chu và SN - NC đã thu
hút nhiều sự quan tâm do tỷ số chênh khá ấn tượng OR = 7,9 [27], sau đó
nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng cho nhiều kết quả khác nhau do có sự
khác nhau về yếu tố kinh tế, xã hội và chủng tộc của mẫu nghiên cứu [28].
Do đó cần thêm nhiều mẫu nghiên cứu về SN - NC và các yếu tố ảnh hưởng
trong đó có bệnh nha chu. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Cao Thị Thương
Huyền (2006) tại bệnh viện Đa khoa Cần Thơ thấy rằng: sản phụ có bệnh
viêm nha chu có nguy cơ sinh non gấp 3,06 lần sản phụ không có bệnh nha

chu [28]
Để giảm hậu quả của nhiễm trùng nha chu lên kết quả thai kỳ, chúng ta
phải có chiến lược chăm sóc, giáo dục và phòng ngừa hoặc điều trị thích hợp
cho phụ nữ trước và trong khi mang thai để đảm bảo một môi trường lành
mạnh trong suốt thai kỳ.
1.6. Phương pháp điều trị u lợi có cuống trên PNMT:
- Thời điểm điều trị thích hợp: PNMT có u lợi có cuống đang ở thai kỳ II
tức là từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6.
- Loại trừ các kích thích tại chỗ và hướng dẫn CSRM:
+ Lấy sạch cao răng và làm nhẵn mặt chân răng.
+ Kiểm soát MBR: Hướng dẫn VSRM đặc biệt là chải răng đúng kỹ
thuật, dùng bàn chải răng và chải răng đúng cách; Dùng nước xúc miệng,
nước ngậm có chứa chlohexidin 0,2% có tác dụng diệt khuẩn tốt; Làm sạch kẽ


24

răng bằng các dụng cụ: bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hình tam giác,
phun nước.
- Cắt bỏ u lợi bằng phương pháp phẫu thuật : sử dụng dao thường số
15C, cắt toàn bộ phần u có cuống dưới gây tê tại chỗ. Đường rạch bờ vát
ngoài, tạo hình lại lợi theo đúng giải phẫu.
-

Điều trị toàn thân: [29]
+ Kháng sinh đường uống:Kháng sinh được sử dụng cho nhiễm trùng
miệng thường an toàn cho mẹ và thai nhi. Các thuốc họ penicillin thường
dùng phối hợp trong điều trị bệnh nha chu, áp xe răng và viêm mô tế bào.
Cephalosporin cũng cùng nhóm. Ngoại trừ ở những bệnh nhân bị mẫn cảm, cả
hai loại kháng sinh này được FDA xếp vào loại an toàn (nhóm B). Đối với

những bệnh nhân dị ứng với penicillin thì lựa chọn thay thế là erythromycin
(ngoại trừ dạng estolate, có thể gây viêm gan ứ mật) và clindamycin (nhóm
B). Metronidazole, một thuốc thay thế cho clindamycin trong các nhiễm trùng
nặng, có thể được sử dụng trong ba tháng giữa và cuối (nhóm B).
Gentamycine, Tetracycline chống chỉ định trong thời kỳ mang thai.
+ Thuốc giảm đau trong trường hợp cần thiết: Acetaminophen – theo
phân loại FDA: thuộc nhóm B, an toàn trong suốt thai kỳ.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đối tượng nghiên cứu là PNMT trong thai kỳ II (từ tuần thứ 13 đến
tuần thứ 24 thai kỳ) có tiền sử khỏe mạnh và thai kỳ bình thường.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được nhận thông tin về nghiên
cứu và đồng ý tham gia
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các trường hợp sau đây không được đưa vào mẫu nghiên cứu:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, không hợp tác điều trị.
- Bệnh nhân còn ít hơn 20 răng.
- Đối tượng có nguy cơ thai kỳ cao: bệnh tiểu đường, cao huyết áp thai
kỳ, tiền sử sảy thai nhiều lần, có bệnh toàn thân khác đi kèm, đa thai.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm : Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Phụ Sản trung ương, Khoa
Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai và Khoa Nha Chu – Bệnh viện Răng Hàm
Mặt trung ương Hà Nội.
- Thời gian : Từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
a.

Cỡ mẫu cho mục tiêu đặc điểm lâm sàng viêm lợi, u lợi có cuống ở
PNMT:
Cỡ mẫu được tính theo công thức