Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị tràn mủ màng phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐỨC TRỌNG

®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng,
vµ ®iÒu trÞ trµn mñ mµng phæi
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN


Đề hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội Tổng Hợp đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tại
trường.
Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi
được học tập và nghiên cứu tại quý viện.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó

giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng bộ
môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đồng hướng dẫn
đã chỉ bảo, giúp đỡ và cho tôi những bài học, kinh nghiệm quý báu trong quá
trình làm đề tài tại Trung tâm Hô Hấp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi
nhiều ý kiến để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của
Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, những
người thân và bạn bè đã luôn chia sẽ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện
cho tôi trong sốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Phạm Đức Trọng

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Phạm Đức Trọng, học viên Bác sĩ nội trú, khóa 41, chuyên ngành Nội
khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Ngô Quý Châu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Phạm Đức Trọng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacillus

BCĐN

: Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

TMMP

: Tràn mủ màng phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................3

1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi....................................................3
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................3
1.1.2. Về mô học màng phổi......................................................................4
1.1.3. Sinh lý học màng phổi.....................................................................4
1.2. Nguyên nhân TMMP..............................................................................5
1.2.1. Nguyên nhân....................................................................................5
1.2.2. Yếu tố thuận lợi...............................................................................6
1.2.3. Căn nguyên vi sinh..........................................................................6
1.3. Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP.....................................................7
1.3.1. Giải phẫu bệnh.................................................................................7
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh.............................................................................9
1.4. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................9
1.4.1. Tuổi..................................................................................................9
1.4.2. Triệu chứng toàn thân......................................................................9
1.4.3. Triệu chứng cơ năng......................................................................10
1.4.4. Triệu chứng thực thể......................................................................10
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................10
1.5.1. Xét nghiệm dịch màng phổi..........................................................10


1.5.2. Xét nghiệm máu.............................................................................11
1.5.3. Xquang ngực thẳng........................................................................11
1.5.4. Siêu âm màng phổi........................................................................12
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực......................................................12
1.6. Điều trị..................................................................................................13
1.6.1. Nguyên tắc điều trị [23].................................................................13
1.6.2. Điều trị cụ thể [23]........................................................................14
CHƯƠNG 2.....................................................................................................17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân......................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện.
.......................................................................................................18
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin....................................................18
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................23
CHƯƠNG 3.....................................................................................................25
KẾT QUẢ........................................................................................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................25
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................25
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................26
3.1.3. Thời gian khởi phát bệnh...............................................................26


3.1.4. Nguyên nhân..................................................................................27
3.1.5. Triệu chứng lúc nhập viện.............................................................27
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng....................................................................28
3.1.7. Yếu tố thuận lợi và bệnh đồng mắc:..............................................29
3.1.8.Xét nghiệm máu.............................................................................30
3.1.9. Dịch màng phổi.............................................................................31
3.1.10. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh................................................34
3.1.10.2. Số lượng DMP trên siêu âm trước và sau điều trị, vách hóa trên
siêu âm..........................................................................................35
3.1.11. Nội soi phế quản..........................................................................36
3.1.12. Kết quả điều trị............................................................................37
3.2. Áp dụng bảng kiểm trên lâm sàng........................................................41
3.2.1. Chuẩn bị trước khi mở...................................................................41
3.2.2.Tiến hành thủ thuật.........................................................................42
3.2.3 Kiểm tra sau đặt sonde dẫn lưu......................................................44

CHƯƠNG 4.....................................................................................................46
BÀN LUẬN....................................................................................................46
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn mủ màng phổi.........................46
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................46
4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................50
4.1.3.Kết quả điều trị...............................................................................55
4.2. Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi trong tràn mủ màng phổi.............58
4.2.1 Chuẩn bị trước khi tiến hành..........................................................58


4.2.2.Tiến hành thủ thuật.........................................................................59
KẾT LUẬN.....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n =32)..............................................25
Bảng 3.2. Thời gian khởi phát (n=32).............................................................26
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể (n = 32).......................................28
Bảng 3.4: Số lượng trung bình bạch cầu máu trước và sau điều trị của bệnh
nhân tràn mủ màng phổi (n=32)......................................................................30
Bảng 3.5. Tế bào, sinh hóa dịch màng phổi (n =32).......................................32
Bảng 3.6: Tỷ lệ các loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch màng phổi.......................33
Bảng 3.7. So sánh số lượng DMP trước và sau điều trị trên siêu âm màng phổi
(n=32)..............................................................................................................35
Bảng 3.8. Tình trạng vách hóa khoang màng phổi..........................................35
Bảng 3.9: Tổn thương trên nội soi phế quản (n=27).......................................36
Bảng 3.10 Ngày điều trị bệnh nhân.................................................................37
Bảng 3.11. Loại kháng sinh dùng trong điều trị..............................................38

Bảng 3.12.Tỷ lệ phối hợp kháng sinh..............................................................39
Bảng 3.13. Cách phối hợp kháng sinh.............................................................39
Bảng 3.14: Đánh giá kết quả điều trị nội khoa................................................40
Bảng 3.15: Kiểm tra chỉ đinh và sự cam kết đồng ý gia đình và bệnh nhân...41
Bảng 3.16. Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn trước, trong mở màng phổi..............42
Bảng 3.17. Sonde dẫn lưu màng phổi..............................................................43
Bảng 3.18. Tai biến trong khi đặt sonde dẫn lưu màng phổi...........................43
Bảng 3.19: Tai biến sau khi đặt sonde dẫn lưu................................................43
Bảng 3.20.Thể tích dich trong giờ đầu và màu dịch dẫn lưu..........................44


Bảng 3.21. Loại xét nghiệm dịch màng phổi...................................................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 32).........................................26
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân tràn mủ màng phổi (n =32)...................................27
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lúc nhập viện (n = 32).............................................27
Biểu đồ 3.4. Hút thuốc và uống rượu (n= 32).................................................29
Biểu đồ 3.5. Bệnh đồng mắc...........................................................................29
Biểu đồ 3.6: Màu sắc mủ màng phổi (n=32)...................................................31
Biểu đồ 3.7: Mùi của mủ màng phổi (n=32)...................................................31
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi...........................32
Biểu đồ 3.9: Vị trí TDMP trên xquang ngực thẳng (n=32).............................34
Biểu đồ 3.10: Mức độ DMP trên Xquang ngực thẳng.....................................34
Biểu đồ 3.11. So sánh số lượng dịch trên Xquang trước và sau điều trị mủ
màng phổi (n=32)............................................................................................34
Biểu đồ 3.12: Tổn thương nhu mô trên phim cắt lớp vi tính (n=32)...............36
Biểu đồ 3.13. Số ngày điều trị bệnh nhân.......................................................37
Biểu đồ 3.14: Mở màng phổi dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh(n=32).....41

Biểu đồ 3.15: Mức độ đau sau đặt sonde dẫn lưu...........................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều trên xquang ngực thẳng.........20
Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi số lượng vừa trên xquang ngực thẳng...........20
Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi........................................................................21
trên CT ngực...................................................................................................21
Hình 1.4: Tràn dịch màng trên siêu âm màng phổi.........................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi hay còn gọi là viêm mủ màng phổi hoặc mủ màng phổi. Đây có thể là
lớp mủ thực sự nhưng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng
bao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, thành phần cơ bản
của mủ [1].
Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong các tác nhân TMMP thì vi
khuẩn là nguyên nhân chủ yếu. Khoảng 50% là tiên phát, còn lại là nhiễm
trùng thư phát từ các tạng kế cận: Phổi, trung thất, gan, tim hoặc tràn dịch
màng phổi dịch thấm bội nhiễm hoặc ổ di bệnh do nhiễm khuẩn huyết. Ở Anh
và Mỹ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chiếm tỷ lệ mắc mỗi năm 8-15 người
/1000 dân, 40-57% số này có biến chứng tràn dịch màng phổi và khoảng 510% tiến triển thành mủ màng phổi [2]. Nó cũng phổ biến ở người già và trẻ
nhỏ[3]. Vào thập niên thứ 6 và thứ 7 bệnh xuất hiện nhiều ở người lớn[4], tràn
dịch màng phổi cận phổi và mủ màng phổi xuất hiện với tỷ lệ 3,3/100000 trẻ
em mỗi năm[5].Bệnh diễn biến cấp tính với các biểu hiện rầm rộ như sốt cao,
đau, khó thở, ho, ộc mủ hoặc diễn biến mạn tính có thể do TMMP giai đoạn
cấp không được phát hiện cũng có thể do điều trị không có kết quả. Hậu quả

là dày dính màng phổi, vách hóa màng phổi gây biến dạng lồng ngực ảnh
hưởng tới chức năng hô hấp. Theo Nguyễn Nhất Linh(1995) dày dính màng
phổi là di chứng rất thường gặp sau TMMP chiếm tới 96%[6]. Để hạn chế và
khắc phục những biến chứng này TMMP cần được điều trị sớm và tịch cực,
toàn diện và theo đúng giai đoạn bao gồm các biện pháp: kháng sinh, chọc hút
mủ màng phổi, dẫn lưu mủ màng phổi, chống dính màng phổi bằng thuốc tiêu
sợi huyết, nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi, phục hồi chức
năng hô hấp sớm cho bệnh nhân


2

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị TMMP như kháng sinh, chọc
hút mủ màng phổi, dẫn lưu màng phổi mang lại nhiều kết quả khả quan cho
bệnh nhân. Tuy nhiên, TMMP vẫn là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm do
những thay đổi về vấn đề vi khuẩn hoc, tình trạng kháng kháng sinh, và
những khó khăn trong điều trị đặc biệt là các nước phát triển. ở Mỹ, Anh là
những nơi có nền y học phát triển, hàng năm có khoảng 65.000 trường hợp
nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí điều trị khoảng 500
triệu bảng[7]. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong từ 6,5%-35,7%[8]..
Để hạn chế tỉ lệ tử vong hoặc tỉ lệ phải can thiệp ngoại khoa cần kết
hợp nhiều biện pháp như: kháng sinh, dẫn lưu mủ màng phổi dưới hướng dẫn
siêu âm hay cắt lớp vi tính, bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi
(streptokinase, altelase) trong trường hợp vách hóa giúp dẫn lưu mủ màng
phổi tốt hơn. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những nhược điểm nhất
định như thuốc tiêu sợi huyết có thể gây phản ứng dị ứng, sốt, chảy máu màng
phổi, dị ứng với kháng sinh đang dùng gây shock phản vệ thậm chí tử vong.
Các bước trong quy trình mở màng phổi đã được Bộ Y tế quy định rất rõ ràng
trong cuốn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp”.
Tuy vậy việc chấp hành các bước trong quy trình, việc theo dõi các diễn biến

kết quả của phương pháp điều trị này vẫn còn một số vấn đề cần quan tâm.
Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc tuân thủ thực hiện các
bước trong quy trình mở màng phổi ở nước ta hiện nay. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị tràn mủ
màng phổi ” với 2 mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn mủ màng phổi
Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi trong điều trị tràn mủ màng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu
- Màng phổi là bao thanh mạc bọc lấy phổi màng phổi bao gồm lá thành
và lá tạng, giữa 2 lá màng phổi là khoang ảo gọi là khoang màng phổi.
+ Màng phổi tạng: Lá thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu mô
phổi, lách vào giữa các khe liên thùy và ngăn cách các thùy với nhau. Ở
quanh rốn phổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi tạng. Mặt
trong áp sát nhu mô phổi, mặt ngoài nhẵn bóng áp vào lá thành [9].
+ Màng phổi thành: Lá thanh mạc phủ mặt trong lồng ngực, mặt trên
cơ hoành, mặt bên trung thất. Phần màng phổi trùm lên đỉnh phổi gọi là vòm
màng phổi. Góc giữa các phần của màng phổi (tương ứng với bờ phổi) gọi là
ngách màng phổi bao gồm ngách sườn-hoành, ngách sườn-trung thất, ngách
hoành-trung thất [9].
+ Tổng diện tích 2 lá màng phổi mỗi bên là 1m 2. Bình thường 2 lá

màng phổi áp sát, chỉ tách xa nhau khi có dịch hoặc khí tràn vào.
- Phân bố bạch mạch và mạch máu:
+ Cấp máu cho lá tạng là các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế
quản. Hệ bạch huyết đổ về hạch bạch huyết rốn phổi.
+ Cấp máu cho lá thành là động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này xuất phát từ động mạch chủ. Máu từ
mao mạch ở lá thành đổ về tĩnh mạch liên sườn. Hệ bạch huyết đổ về hạch
bạch huyết trung thất.
- Phân bố thần kinh
+ Là thành có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thần
kinh hoành, thần kinh liên sườn, thần kinh X.


4

+ Lá tạng được phân bố rất ít dây thần kinh, trừ khu vực rãnh liên thùy,
thần kinh chi phối là các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm.
+ Trong các bệnh lý màng phổi (như viêm màng phổi, tràn dịch màng
phổi) sẽ kích thích dây thần kinh lá thành màng phổi gây cảm giác đau trên
lâm sàng.
1.1.2. Về mô học màng phổi.
- Cấu trúc màng phổi là màng liên kết từ gồm 3 lớp:
+ Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): Lớp biểu mô cấu tạo gồm lớp tế bào dẹt. Nhờ lớp tế bào này mà lá thành,
lá tạng trượt lên nhau dễ dàng. Các tế bào này có thể bong ra rơi vào khoang
màng phổi.
+ Lớp dưới biểu mô: Lớp liên kết mỏng chứa sợi võng, sợi chun mảnh,
không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý lớp biểu mô này dày nên
và có hiện tượng tăng sinh nhiều mạch máu.

+ Lớp xơ chun: Lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
với mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và giàu
1.1.3. Sinh lý học màng phổi
- Khoang màng phổi là một khoang ảo, kín, có áp lực âm -3 cmH2O đến
-8 cmH20, có lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch màng phổi sinh lý 110ml). Lớp dịch giúp cho hai lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong động
tác hô hấp. Hàng ngày lượng dịch tiết và tái hấp thu trong khoang màng phổi
khoảng 800-1000ml. Hai khoang màng phổi tách biệt nhau và tách biệt với
màng ngoài tim.
- Quá trình tiết dịch và tái hấp thu ở màng phổi được cân bằng đảm bảo
cân bằng động về thể tích và thành phần dịch màng phổi [10]. Cân bằng này
tuân theo phương trình Starling phụ thuộc: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết
tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi màng phổi. Ở lá thành áp lực thủy tĩnh
khoảng 30 cmH2O, áp lực khoang màng phổi khoảng -5 cmH2O, tổng cộng


5

áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cmH2O. Áp lực keo trong lòng
mạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch màng phổi 6 cmH2O, tổng cộng áp lực
keo kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH2O. Do vậy cân bằng của các áp lực
(35-29=6) có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào khoang màng phổi. Ở
lá tạng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch khoảng 16 cmH2O, áp lực keo trong
lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở lá thành nên tổng áp lực kéo nước
vào lòng mạch là 29 cmH2O. Cân bằng các áp lực có hướng kéo nước từ
khoang màng phổi vào trong lòng mao mach phổi tạng. Vì vậy dịch được
thấm ra từ lá thành và được hấp thu vào lá tạng [11].
- Ngoài ra dịch màng phổi được hấp thu bởi hệ thống bạch mạch ở lá
thành: dịch màng phổi, protein, tế bào ra khỏi khoang màng phổi qua các lỗ vi
thể thông với mạng lưới bạch huyết dưới lá thành
- Tràn dịch màng phổi xảy ra khi các điều kiện trên thay đổi như:

+ Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch màng phổi do suy tim, tràn
dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim.
+ Do hệ mạch bị đè ép, tắc nghẽn trong hội chứng tĩnh mạch chủ trên,
các khối u trong lồng ngực, các nang, các kén trong lồng ngực, chấn thương.
+ Do giảm áp lực keo trong lòng mạch: hội chứng thận hư, xơ gan, suy
dinh dưỡng, viêm ruột non gây giảm protein máu.
+ Do tăng tính thấm mao mạch: phù viêm, bệnh dị ứng miễn dịch.
+ Do các nguyên nhân từ ổ bụng: tràn dịch màng bụng
- Trong dịch màng phổi bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầu
đơn nhân 30-70%, bạch cầu lympho 2-30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô
màng phổi 3-70%[12].Dịch màng phổi chứa protein như dịch kẽ, bicarbonate
cao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ huyết tương[13].
1.2. Nguyên nhân TMMP
1.2.1. Nguyên nhân
- Có thể là nguyên phát, nhưng thường là thứ phát sau bệnh lý nơi khác như
+ Bệnh ở phổi như viêm phổi, áp xe phổi, ung thư phổi bội nhiễm, dị
vật ở phổi, nấm phổi, tắc động mạch phổi bội nhiễm… lúc này quá trình viêm


6

nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường bạch mạch, mạch máu hoặc vỡ
tổn thương trực tiếp vào khoang màng phổi.
+ Bệnh ở trung thất như dò khí phế quản, dò thực quản, áp xe hạch trung thất.
+ Bệnh ở thành ngực như viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, áp xe vú.
+ Bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xe
gan, áp xe quanh thận.
+ Bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết
+ Bội nhiễm sau các can thiệp vào lồng ngực hoặc sau các chấn thương,
vết thương gây tràn máu màng phổi.

- Theo Seaton, TMMP do viêm phổi là hay gặp nhất (60%), tiếp theo là
các nguyên nhân rò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, rò thực
quản, áp xe dưới hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột sống[14]
Hàng năm tại Anh có khoảng 50000 người bị TMMP trong đó hơn 40% là do
viêm phổi[12]. Tại Viêt Nam theo Bùi Xuân Tám (1981) nguyên nhân gây
TMMP hay gặp là viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới
cơ hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút màng phổi không vô khuẩn.
Nghiên cứu của Hà Thanh Sơn nghiên cứu tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện
Bạch Mai vào năm 2005 trong 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do viêm
phổi chiếm 50%, nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, chọc hút màng phổi
14%, nguyên nhân khác 12%[15].
1.2.2. Yếu tố thuận lợi
Bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch: Nghiện rượu, đái tháo đường,
HIV/AIDS, bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính, là các nguyên nhân thuận lợi
dẫn đến bệnh nhiễm trùng trong đó có TMMP.
1.2.3. Căn nguyên vi sinh
Vi khuẩn gây TMMP gồm TMMP do lao và TMMP không do lao. Bệnh
nhân thường được dùng kháng sinh nên tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính
không cao, tỷ lệ nuôi cấy không xác định vi khuẩn tùy từng tác giả, nhưng


7

khoảng 25%-35%. Trước khi kháng sinh ra đời, vi khuẩn streptococcus là loại
vi khuẩn thường xuyên được phân lập nhất trong TMMP. Nhưng khảo sát hiện
nay cho thấy sự ra tăng của vi khuẩn yếm khí, tụ cầu vàng…Trẻ em và những
người bị chấn thương thường bị TMMP do S.aureus, trong khi bệnh nhân đã
nằm điều trị lâu dài hoặc người bị bệnh HIV thường bị TMMP do vi khuẩn
Gram âm, Mycobacteria và nấm [16], [17].
1.3. Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP

1.3.1. Giải phẫu bệnh
- Qua 3 giai đoạn
+ Viêm màng phổi lan tỏa: Giai đoạn màng phổi xung huyết mạnh,
trong khoang màng phổi có ít dịch lưu hành tự do.
+ Giai đoạn khu trú (giai đoạn hóa mủ): Mủ tích tụ sau 1-3 tuần và khu
trú ở các vùng thấp. Fibrin lắng đọng gây ra dày dính màng phổi, và vách hóa
màng phổi
+ Giai đoạn xơ hóa và co rút (giai đoạn đóng kén): sau 6 tuần viêm mủ,
màng phổi tăng xơ dày 2-3cm. Ổ cặn màng phổi hình thành, màng phổi co rút
làm khoang liên sườn hẹp lại. Hậu quả cuối cùng là của TMMP là dày dính
màng phổi khó hồi phục. Do vậy chỉ có thủ thuật bóc màng phổi giải phóng
phổi mới xử lý được biến chứng này
Viªm mñ mµng
phæi

Không do chấn thương

Nhiễm
khuẩn
phổi

Nhiễm khuẩn
trong lồng ngùc

Nhiễm khuẩn trong
Viêm ngoài lồng ngùc
xương

Do chấn thương

Do thầy
Cắt
phổi
Thuốc
Gâyrò
thựcquản
Chọc dò
lồng ngực
Sinh thiết

Không do
thầy
Vết
thương
Thuốc
(dao,
đạn…)gan


8

Áp xe

Viêm
trung
thất

dưới cơ
hoành
áp xe gan

Lao phổi

Viêm

Giãn

phổi

phế
quản

Xương
ức
Cột sống
Xương
sườn

Sơ đồ 1.1: Sinh lý bệnh học của MMP
Theo Seaton A. Seaton D., Leitch AG – 1989 [77]


9

1.3.2. Cơ chế sinh bệnh
TMMP sinh ra nhờ 3 cơ chế
+ TMMP do viêm phổi màng phổi hay gặp nhất thường gây ra micro
áp xe dưới màng phổi.
+Nhiễm trùng trực tiếp do chấn thương, chọc dò khoang màng phổi bội
nhiễm, sau các thủ thuật ngoại khoa.

+Nhiễm trùng kế cận: Rò khí phế quản, dò thực quản, do viêm xương,
nhiễm trùng dưới cơ hoành.
1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1. Tuổi
TMMP có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995) lứa
tuổi từ 28-45 chiếm 66%[6].Theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu vào năm
2015 tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai trên 40 bệnh nhân độ tuổi
hay gặp nhất trên 45 tuổi chiếm 80%, từ 15-29% chỉ chiếm 7,5%[18]. Theo
một số nghiên cứu nước ngoài: Nghiên cứu của Nadeem A và các cộng sự vào
năm 2000 ghi nhận tuổi thường gặp 10-20 tuổi (chiếm 42%), từ 10-40 tuổi là
81,8%[19]. Theo Chin NK (1997) ghi nhận tuổi trung bình của nhóm TMMP
là 57±17 tuổi [19].
1.4.2. Triệu chứng toàn thân
- Bệnh khởi phát cấp tính,đột ngột.
- Sốt cao liên tục hoặc sốt dao động kèm rét run. Trường hợp sốt nhẹ kéo
dài, do bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hoặc trước đó đã dùng kháng sinh.
- Tình trạng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt hốc hác,
mệt mỏi
- Gầy sút, suy kiệt nếu nung mủ kéo dài


10

1.4.3. Triệu chứng cơ năng
- Ho: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra mủ.
- Đau ngực: Đau bên bệnh, đau liên tục, đau tăng lên khi ho, khi hít vào
sâu, đau xuyên ra sau lưng,và lên nách (đau kiểu màng phổi)
- Khó thở 2 thì, tăng lên tùy theo tiến triển của bệnh.
1.4.4. Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực bên bệnh kém di động.

- Hội chứng 3 giảm bên TMMP: gõ đục, rung thanh giảm, mất rì rào phế
nang. Trường hợp TMMP cục bộ, khó phát hiện hội chứng 3 giảm
- Triệu chứng ít gặp: Hạch nách sưng đau, da thành ngực bên TMMP phù
nề.
- Chọc dịch màng phổi: Dịch màng phổi có tính chất sau
+ Màu hơi đục hoặc có sợi vẩn
+ Mủ có thể xanh, đục, vàng hoặc màu chocolate
+ Mủ có mùi thối trong trường hợp vi khuẩn yếm khí, không mùi trong
trường hợp vi khuẩn ái khí.
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
1.5.1. Xét nghiệm dịch màng phổi
- Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi: Xét nghiệm nuôi cấy tìm căn
nguyên vi khuẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, vấn đề sử dụng
kháng sinh của bệnh nhân trước hay sau lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm.
Tỷ lệ không xác định vi khuẩn tùy thuộc từng tác giả khoảng 1/3-1/4 trường
hợp. Nguyên nhân hay gặp vi khuẩn ái khí đặc biệt vi khuẩn Gram dương
thuộc nhóm Streptococcal và Staphylcocal như Streptococcus pneumoniea,
Staphylcocus aureus, Hemophinus influenzea[21]
- Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi: Chủ yếu là BCĐN thoái hóa, đại
thực bào tăng cao, tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán đây là dịch mủ. Nguyễn
Ngọc Hùng nghiên cứu đặc điểm tế bào học trong những trường hợp MMP
thấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối trên các phiến đồ, tế bào nguyên
vẹn ít [22]


11

- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi: Không làm trong trường hợp dịch
mủ điển hình, chỉ làm khi dịch trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay
dịch tiết giúp định hướng chẩn đoán sớm nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm

mủ màng phổi.[12]
+ Để chẩn đoán xác định dịch thấm hay dịch tiết, dựa vào tiêu chuẩn
của Light R.W
 Protein dịch màng phôi ≥ 30 g/l
 LDH ≥ 200 UI/L
 Protein dịch màng phổi/huyết tương ≥ 0,5
 LDH dịch màng phổi/huyết tương ≥ 0,6
1.5.2. Xét nghiệm máu
Chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng như số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ
lệ BCĐNTT tăng, CRP tăng. Có thể thấy tình trạng thiếu máu nếu nung mủ
kéo dài.
1.5.3. Xquang ngực thẳng
- Là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng,
đánh giá các bệnh phổi-phế quản lồng ngực. Giúp xác định tràn dịch màng
phổi, vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịch.
- Mức độ TMMP
• Mức độ ít: Dịch đọng vùng góc sườn hoành trên phim hình ảnh tù
góc sườn hoành, chụp tư thế nghiêng phát hiện lượng dịch ≥ 10ml
• Mức độ trung bình: Mờ đậm không đều nửa trường phổi hoặc 2/3
trường phổi trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Trong TMMP, dịch màng
phổi thường có tỷ trọng cao nên khi chụp thường không tạo đường cong
Damoiseu có thể hình ảnh đám mờ không đều, chỗ đậm ít, chỗ đậm nhiều
• Mức độ nhiều: Hình mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, khoang
liên sườn bên tràn dịch rộng ra, chỉ còn một ít khoảng sáng vùng đỉnh phổi, tim
và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Lượng dịch trung bình có thể trên 2l.
•Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Tùy theo vị trí mà có những vùng mờ
tương ứng.


12

 Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi hoặc thấu kính lồi 2
mặt hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thùy.
 Tràn dịch màng phổi vùng nách: Đám mờ đều hình thoi nằm sát
vùng nách
 Tràn dịch màng phổi thể đỉnh: Đám mờ vùng đỉnh phổi.
 Tràn dịch màng phổi thể trung thất: Bóng trung thất rộng ra không
đối xứng hoặc đám mờ hình tam giác cạnh trung thất dưới
 Tràn dịch màng phổi thể hoành: Hình vòm hoành cao hơn bình
thường, đỉnh vòm hoành chuyển từ 1/3 trong ra 1/3 ngoài.
 Tràn dịch có vách ngăn: Hình mờ xếp theo dọc vùng nách
• Ngoài ra có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi khác như khối
u, viêm phổi, xẹp phổi…
1.5.4. Siêu âm màng phổi.
• Cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, số lượng, vị trí tràn
dịch, các ổ dịch, dày dính màng phổi.
• Dấu hiệu tràn dịch màng phổi:
+ Khoảng trống siêu âm giữa 2 lá màng phổi, khi tràn dịch nhiều có
hình ảnh nằm ngang.
+ Hình ảnh trống âm bất cứ vị trị nào trong tràn dịch màng phổi khu trú.
+ Tràn dịch màng phổi có vách ngăn: Hình ảnh trống âm hoàn toàn
hoặc ổ thưa âm kích thước không đều cắt nhau bởi các lớp tăng âm nằm trong
khoang màng phổi
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Có giá trị chẩn đoán trong TMMP số lượng ít, khu trú như viêm mủ
trên thể hoành, thể rãnh liên thùy, thể trung thất. Số lượng, kích thước ổ dịch,
mức độ đặc của dịch ở mức độ nào
- Phát hiện tổn thương màng phổi kín đáo bị che lấp bởi dịch mà trên x
quang thường không thấy: Mức độ dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi,
vách hóa màng phổi, mảng hoặc nốt vôi hóa màng phổi.

13

- Phát hiện tổn thương nhu mô phối hợp: Viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế
nang, xẹp phổi, hình ảnh hạch bạch huyết rốn phổi, trung thất.
1.6. Điều trị
1.6.1. Nguyên tắc điều trị [23]
- Mọi trường hợp phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, tại các đơn vị
có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi. Trương hợp nặng như shock nhiễm
khuẩn, suy hô hấp phải được điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
- Dẫn lưu mủ sớm, phối hợp bơm rửa màng phổi hàng ngày với natri
clorua 0,9% kết hợp với betadine hoặc bơm thuôc tiêu sợi huyết vào khoang
màng phổi nếu có điều kiện trong trường hợp mủ màng phổi vách hóa nhiều.
- Kháng sinh liều cao, phối hợp ít nhất 2 loại, dùng đường truyền tĩnh
mạch ít nhất trong vòng 4-6 tuần.
- Đảm bảo dinh dương, phục hồi nước và điện giải.
- Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, bệnh hô hấp phối hợp.
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng hô hấp sớm