ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAI NGHÉN ở NHỮNG sản PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

T THI HOI ANH

ĐáNH GIá KếT QUả THAI NGHéN
ở NHữNG SảN PHụ ĐáI THáO ĐƯờNG THAI
Kỳ Đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: San phu khoa
Mó s : CK. 62 72 13 03

LUN VN CHUYấN KHOA II
NGI HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. Pham Thi Thanh Hiờn


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và động viên của các thầy cô, bạn
bè, đồng nghiệp và gia đình.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án,

Khoa Sản thường, Khoa Sản bệnh, Khoa ĐTTYC, Khoa HSCC, Trung tâm
Sàn chậu, Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Tôi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền
– là người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học thông qua
đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi để
nâng cao chất lượng luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
những người đã luôn động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn và tạo mọi điều
kiện tối ưu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018

Tạ Thị Hoài Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tạ Thị Hoài Anh, học viên chuyên khoa II khóa 30 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Tạ Thị Hoài Anh


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA
BMI
ĐTĐ
ĐTĐTK
IADPSG
NPDN
NKTN
PSTƯ
SG
TSG
THA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association)
: Chỉ số khối cơ thể
: Đái tháo đường
: Đái tháo đường thai kỳ
: Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ
: Nghiệm pháp dung nạp
: Nhiễm khuẩn tiết niệu
: Phụ sản trung ương
: Sản giật
: Tiền sản giật
: Tăng huyết áp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ........................................................3
1.2. Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ........................................................3
1.3. Chuyển hóa ở thai phụ bình thường.......................................................4
1.3.1. Chuyển hóa carbonhydrate............................................................4
1.3.2.Chuyển hóa lipid............................................................................8
1.3.3. Chuyển hóa protein.......................................................................8
1.4.Sinh lý bệnh của đái tháo đường thai kỳ.................................................9
1.4.1. Bài tiết các hormon trong thai kỳ..................................................9
1.4.2.Sự bất thường về bài tiết insulin...................................................11
1.5.Hậu quả của tăng glucose máu lên mẹ và thai......................................12
1.5.1. Ảnh hưởng của tăng gluocose máu lên sự phát triển của thai.....12
1.5.2. Hậu quả của tăng glucose máu đối với mẹ..................................15
1.6. Theo dõi sau đẻ cho sản phụ và trẻ sơ sinh..........................................17
1.6.1. Theo dõi cho trẻ sơ sinh..............................................................17
1.6.2. Theo dõi glucose máu cho mẹ.....................................................17
1.7. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK và phân loại.....................................18
1.7.1. Các yếu tố nguy cơ......................................................................18
1.7.2. Phân loại các yếu tố nguy cơ.......................................................19
1.8.Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.........................................................20
1.8.1. Chẩn đoán theo ADA đề nghị năm 2015.....................................20
1.8.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG......21
1.8.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ và ĐTĐTK của WHO
năm 2013......................................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................23
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................23
2.3.Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................24
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................24
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................24
2.4.3. Quy trình nghiên cứu...................................................................25
2.5. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của biến số...............................25
2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................25
2.5.2. Phương pháp điều trị ĐTĐTK.....................................................26
2.5.3. Tình trạng sản phụ lúc sinh.........................................................26
2.5.4.Tình trạng con sau sinh và tai biến...............................................27
2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................29
2.7. Sai số trong nghiên cứu........................................................................29
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................31
3.1.1. Phân loại tuổi của các sản phụ trong nghiên cứu........................31
3.1.2. BMI trước khi mang thai của các sản phụ..................................32
3.1.3. Tăng cân trong quá trình mang thai............................................33
3.1.4. Yếu tố nguy cơ ĐTĐTK..............................................................34
3.2. Phương pháp điều trị ĐTĐTK..............................................................36
3.3. Phương pháp sinh.................................................................................36
3.4. Mối liên quan giữa điều trị ĐTĐTK với biến chứng cho mẹ và thai
trong nhóm ĐTĐTK..............................................................................37
3.5. Liên quan giữa ĐTĐTK với các biến chứng cho mẹ...........................37


3.6. Liên quan giữa ĐTĐTK với các biến chứng cho con..........................39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................43
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................43
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của các sản phụ trong nghiên cứu...................43
4.1.2. Chỉ số BMI trước khi có thai của đối tương nghiên cứu.............43
4.2. Tỷ lệ ĐTĐTK và một số yếu tố liên quan............................................44
4.2.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ.......................................................44
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đái tháo đường thai kỳ..........................45
4.2.2.10. Số lượng yếu tố nguy cơ liên quan đến đái tháo đường thai kỳ. 51
4.3. Tỷ lệ biến chứng trong khi mang thai..................................................52
4.3.1. Kết quả sản khoa theo nhóm điều trị...........................................52
4.3.2. Kết quả sản khoa theo kết quả điều trị........................................56
4.3.3. Tuổi thai khi đẻ ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ.....................57
4.3.4. Cách đẻ ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ..................................58
4.3.5. Chỉ định mổ đẻ ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ.......................59
4.3.6. Cân nặng sơ sinh ngay sau đẻ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ. 60
4.3.7. Phân nhóm cân nặng sơ sinh ngay sau đẻ...................................61
4.3.8. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh phút thứ 1 và thứ 5 sau đẻ.............62
4.3.9. Biến chứng ở trẻ sơ sinh theo nhóm kết quả điều trị...................63
4.3.10. Biến chứng ở trẻ sơ sinh theo nhóm điều trị.............................65
4.3.11. Kết quả sản khoa theo nhóm tiêu chuẩn chẩn đoán..................66
4.3.12. Glucose máu mẹ trước khi đẻ theo nhóm điều trị và kết quả điều trị 66
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu ở Việt Nam...........................4
Bảng 1.2: Phân loại các yếu tố nguy cơ..........................................................19

Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề
nghị cho khu vực Châu Á –Thái Bình Dương tháng 2/2000........26
Bảng 2.2 Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar....................................................28
Bảng 3.1: Phân loại theo nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu................31
Bảng 3.2: BMI trước mang thai của 2 nhóm ĐTĐTK và không ĐTĐTK......32
Bảng 3.3: Tăng cân trong thai kỳ của sản phụ ĐTĐTK và không ĐTĐTK. . .33
Bảng 3.4: So sánh yếu tố nguy cơ cao của các sản phụ ĐTTĐTK và không
ĐTĐTK.........................................................................................34
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình bị ĐTĐ với ĐTĐTK..............34
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa tiền sử đẻ con ≥ 4000g với ĐTĐTK................35
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐTK với ĐTĐTK...........................35
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa Glucose niệu với ĐTĐTK...............................35
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa BMI trước mang thai với ĐTĐTK..................36
Bảng 3.10. Phương pháp điều trị ĐTĐTK......................................................36
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa phương pháp sinh với ĐTĐTK.....................36
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa điều trị ĐTĐTK với biến chứng cho mẹ.......37
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa điều trị ĐTĐTK với biến chứng cho con......37
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng tăng huyết áp...........37
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng tiền sản giật, sản giật.....38
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng thai đẻ non...............38
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng chết lưu....................38
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng đa ối.........................39
Bảng 3.119. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu......39
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng dị tật bẩm sinh.........39


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng thai to.......................40
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng thai chậm phát triển........40
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng hạ đường huyết sau sinh..40
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng suy hô hấp sau sinh......41

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng hạ canxi huyết sơ sinh....41
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng vàng da do tăng
bilirubin máu.................................................................................41
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng đa hồng cầu sơ sinh.......42
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng tử vong chu sinh......42
Bảng 4.1. So sánh với nghiên cứu khác về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ........44
Bảng 4.2. Chỉ số BMI trƣớc khi mang thai của một số nghiên cứu...............48
Bảng 4.3. Tỷ lệ biến chứng trong khi mang thai của một số nghiên cứu........53
Bảng 4.4. Tỷ lệ biến chứng trong và sau đẻ của một số nghiên cứu...............55
Bảng 4.5. Biến chứng ở trẻ sơ sinh qua một số nghiên cứu............................64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm tuổi....................................................31
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ ĐTĐTK theo phân nhóm BMI trước mang thai................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là bệnh rối loạn chuyển hóa thường
gặp ở thai phụ trong thời kỳ mang thai. ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung
nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu
tiên khi có thai. ĐTĐTK bao gồm cả những thai phụ bị đái tháo đường từ
trước khi mang thai nhưng không được phát hiện.
ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ [1],
[2], [3] khi rau thai sản xuất ra một lượng lớn các hormon gây kháng insulin.
Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1% đến 14% trong số các bà mẹ mang thai [4], tùy
chủng tộc và tiêu chí chẩn đoán. Tuy nhiên tỷ lệ ĐTĐTK đã tăng trong những

năm gần đây tới xấp xỉ 40% [5] [6]
Đái tháo đường thai kỳ khởi phát trong khi có thai và tự khỏi sau khi
sinh. Tuy nhiên ĐTĐTK nếu không được phát hiện sớm và điều trị có thể gây
ra hậu quả nặng nề cho cả mẹ và thai. Đối với mẹ, ĐTĐTK làm tăng nguy cơ
tăng huyết áp, tiền sản giật, dễ bị nhiễm khuẩn và thường bị nhiễm khuẩn
nặng hơn, tăng tỷ lệ mổ lấy thai hoặc sang chấn lúc sinh do thai to, dễ chảy
máu sau đẻ, tỷ lệ đa ối cao (18% theo nghiên cứu của Farooq và cộng sự) [7]
gây rối loạn tuần hoàn và hô hấp cho mẹ. Đối với thai: tăng tỷ lệ dị tật thai,
cân nặng to hơn so với tuổi thai gây sinh khó và sang chấn lúc sinh (trật khớp
vai, gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánh tay…), sinh non, suy hô hấp
hoặc hạ đường huyết sau sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng gấp 2 - 5 lần.
ĐTĐTK còn gây ra hậu quả lâu dài cho mẹ và thai, các thai phụ bị ĐTĐTK
có thể tiến triển thành đái tháo đường type 2, con của họ có nguy cơ béo phì
và đái tháo đường type 2 trong tương lai.


2

Các yếu tố làm tăng nguy cơ của ĐTĐTK: tiền sử gia đình bị đái tháo
đường ở thế hệ thứ nhất, tiền sử ĐTĐTK, tiền sử sinh con > 4000g, tiền sử
thai lưu, tuổi mẹ cao, tăng cân nhiều trong quá trình mang thai, chỉ số khối cơ
thể (BMI) trước mang thai > 25, buồng trứng đa nang, có dùng thuốc
corticoid,…
ĐTĐTK có thể gây ra những hậu quả nặng nề cho mẹ và thai, phát hiện
sớm và điều trị ĐTĐTK sẽ mang lại một thai kỳ khỏe mạnh cho cả mẹ và
thai. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả thai
nghén ở những sản phụ ĐTĐTK đẻ tại bệnh viện PSTƯ từ tháng 01/9/2017
đến tháng 31/9/2018 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét các biến chứng cho mẹ ở các sản phụ bị ĐTĐTK tại bệnh
viện PSTƯ.

2. Mô tả các biến chứng cho trẻ sơ sinh của các sản phụ trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng rối loạn
dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc phát hiện lần đầu tiên
trong lúc mang thai. Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải
điều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễn biến sau
đẻ còn tồn tại đái tháo đường hay không [8].
Định nghĩa này không loại trừ bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp
glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá
trình mang thai. [9]
1.2.Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ
Đầu thế kỷ XIX (năm 1828) Bennwitz lần đầu tiên công bố một trường
hợp đái tháo đường trong thời gian mang thai. Năm 1882, Matthews Duncan
lần đầu tiên công bố nghiên cứu bệnh đái tháo đường ở phụ nữ có thai tại hội
nghị sản khoa Anh quốc. Năm 1954, nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucose
lần đầu tiên được sử dụng. Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐTK dựa vào kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose
trên 752 thai phụ. Năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị và
theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố [1] [2]
Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy theo quốc gia, vùng, chủng tộc và tùy theo
tiêu chuẩn chẩn đoán nào, tỷ lệ dao động từ 1% đến 14% [10]. Trong một số
nghiên cứu cho thấy phụ nữ da trắng tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn so với nhóm phụ
nữ người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Á, người Ấn độ và thổ dân Canada [11].

Tại Mỹ, hơn 200000 trường hợp ĐTĐTK mỗi năm [12]. Chỉ có 1,5% - 2%
phụ nữ da trắng miền Trung Tây Mỹ bị ĐTĐTK, trong khi đó 15% phụ nữ


4

Mỹ bản xứ ở miền Tây Nam Mỹ bị ĐTĐTK. Người gốc Tây Ban Nha, người
Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Châu Á tỷ lệ ĐTĐTK là 5% - 8%. Tại Châu Âu,
Di Canni và cộng sự nghiên cứu hồi cứu phụ nữ Ý tỷ lệ ĐTĐTK là 8,74%. Tỷ
lệ ĐTĐTK ở Tây Ban Nha từ 2001 – 2008 là 3,6% [13]. Tại Châu Á, tỷ lệ
ĐTĐTK ở Hàn Quốc là 2,2% [14]. Trong các nước Nam Á. Ấn Độ có tỷ lệ
ĐTĐTK cao nhất (15%), Trung Quốc (13,9%), Việt Nam (7,8%), Úc (4,3%)
[15]. Tại Việt Nam, qua một số nghiên cứu tại một số tỉnh thành cho thấy, tỷ
lệ ĐTĐTK không hề thấp (Bảng 1.1)
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu ở Việt Nam
Tác giả

Năm

Ngô Thị Kim Phụng [16]
Nguyễn Thị Kim Chi và cộng
sự [17]
Tạ Văn Bình và cộng sự [18]

1999
2000
2002-2004

Vũ Bích Nga và cộng sự [1]

2006-2008

Thái Thị Thanh Thúy[19]
Lê Thị Thanh Tâm [20]

2011-2012
2013-2015

Địa điểm
Quận 4, Tp HCM
Bệnh viện Phụ sản HN
Bệnh viện Phụ sản TƯ và
bệnh viện Phụ sản HN
Bệnh viện Phụ sản TƯ và
Khoa sản Bv Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai
Tp Vinh - Nghệ An

Tỷ lệ
(%)
3,9
3,6
5,7
7,8
39
20,5

1.3.Chuyển hóa ở thai phụ bình thường
1.3.1. Chuyển hóa carbonhydrate
Chuyển hóa đường ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú

ý, đó là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ
đường máu lúc đói thấp[50],[51],[52].


5

1.3.1.1. Giảm nhạy cảm với insulin
Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang
thai song hành với các hormone như HPL(human placenta lactogen),
progesterone, cortisol. Các mô nhậy cảm với insulin bao gồm gan, cơ
vân. Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi
đói tăng cao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhậy cảm của gan với
insulin[53]. Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhậy
cảm của các mô ngoại vi với insulin [54] .
1.3.1.2. Tăng insulin máu
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu,
tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu. Sự bài tiết insulin đáp ứng
tăng dần khi truyền glucose. Nồng độ insulin tăng ở phụ nữ có thai là do thay
đổi chức năng của tế bào beta tụy[55]. Ngoài ra ở phụ nữ có thai còn thấy có
hiện tượng tăng độ thanh thải insulin. Catalano và cộng sự nghiên cứu sử
dụng kỹ thuật clamp kẹp đã báo cáo vào giai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có
sự tăng 20% độ thanh thải insulin ở người gầy và tăng 30% ở người béo[56]
Tăng độ thanh thải insulin có thể do nhau thai giàu men insulinase là men
phân hủy insulin nhưng cho đến nay cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn
còn chưa sáng tỏ[53].
1.3.1.3. Nồng độ glucose máu lúc đói thấp (tình trạng mau đói)
Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào
nguồn nhiên liệu chuyển hóa từ cơ thể mẹ. Nguồn năng lượng này được
khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn nhau thai. Tuần hoàn nhau
thai phải đảm bảo cung cấp dinh dưỡng ổn định cho bào thai có tốc độ chuyển

hóa nhanh trong trạng thái nuôi dưỡng và phát triển liên tục. Sự vận chuyển
liên tục nhiên liệu qua nhau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của
cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục vì thời gian ăn uống


6

không rải đều trong ngày. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các
phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình, một là cung cấp liên tục
chất dinh dưỡng cho bào thai, hai là đảm bảo năng lượng hoạt động của chính
cơ thể mẹ[50],[57],[51].
Do thai hấp thu liên tục glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên đường
máu khi đói trong cơ thể mẹ có khuynh hướng thấp, trong khi đó nồng độ thể
ceton và acid béo lại cao. Tình trạng chuyển hóa của cơ thể thai phụ sau một
đêm nhịn đói 12-14 giờ tương đương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36
giờ. Đó là lý do của tình trạng “mau đói” ở các thai phụ. Thai là một cơ thể sử
dụng glucose liên tục. Khả năng này không bị ảnh hưởng bởi ngưỡng đường
máu của cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua nhau thai, trong khi
glucose vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực. Khi có thai,
sự có mặt của chất vận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3
lần. Nhu cầu tiêu thụ glucose của thai trung bình 6mg/kg/phút, gấp 2-3 lần
tiêu thụ glucose người lớn. Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần
thứ 12 các tế bào tiểu đảo tụy của thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này
cũng là một yếu tố tăng trưởng thai[57],[51].lvN
Cùng với glucose, acid amin cũng qua nhau thai bằng một cơ chế vận
chuyển chủ động. Các acid amin này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và
cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng. Nồng độ đường máu cơ thể
mẹ được duy trì một phần do quá trình tân tạo đường từ acid amin và alanin.
Cũng như đường máu, do thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ nên nồng độ
acid amin trong máu mẹ giảm, và alanin cũng đi qua hàng rào rau thai theo cơ

chế vận chuyển tích cực. Vì vậy cơ chất cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt
là alanin) giảm. Kết quả là đường máu cơ thể mẹ giảm. Tình trạng pha loãng
glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường máu. Nồng độ


7

glucose trong máu mẹ lúc đói (thường là qua đêm, sau ăn khoảng từ 8-10 giờ)
giảm hơn so với người không mang thai là 10mg/dl-20mg/dl (0,551,1mmol/l). Nồng độ đường máu trung bình lúc đói của người mẹ thường là
3,6mmol/l±0,5mmol/l[50],[58]. Đường máu giảm làm dịch chuyển từ chuyển
hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng ly giải mỡ và tăng thể
ceton máu. Kết quả là các thể ceton tăng nhanh khi mang thai hơn là khi
không mang thai. Acid béo và triglycerid cũng qua nhau thai phần nào. Chênh
lệch nồng độ giữa máu mẹ và thai càng lớn thì vận chuyển acid béo và
triglycerid từ máu mẹ qua nhau thai càng mạnh. Do thể ceton qua nhau thai dễ
dàng nên khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong
máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não...) có thể sử dụng ceton như
một cơ chất oxy hoá để tạo năng lượng. Việc sử dụng thể ceton có thể gây ảnh
hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này. Do vậy cần
chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ.
Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng
thái đói và trạng thái no của mẹ. Freinkel gọi những thay đổi trong trạng thái
no là “sự đồng hóa thuận lợi”. Trong trạng thái no, cơ thể mẹ phát triển sự
kháng insulin ở ngoại vi. Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 50-70%
nhờ có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian này. Cơ chế này tạo
thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho
những lúc cơ thể mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hóa chất béo xảy ra
ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả năng của insulin thúc đẩy sử dụng glucose
ở mẹ bị giảm làm sự thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau ăn bị chậm lại,
tạo cơ hội để chuyển carbonhydrat tiêu hóa được cho bào thai. Như vậy hiện

tượng kháng insulin ở mẹ làm thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ
thể mẹ và cơ thể con. Quá trình này là một đáp ứng sinh lý[51],[52].


8


9

1.3.2.Chuyển hóa lipid
Chuyển hóa lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng lưu ý, đó là:
-Tăng thủy phân lipid và tăng tạo thể ceton.
-Tăng nồng độ triglyceride.
Khi mang thai, nồng độ triglyceride tăng gấp 2-4 lần, nồng độ
cholesterol toàn phần cũng tăng thêm 25-50%[51]. Vào giữa của thời kỳ
mang thai, nồng độ LDL tăng lên 50% và HDL cũng tăng lên 30%, đến 3
tháng cuối của thời kỳ mang thai thì nồng độ các thành phần này giảm nhẹ.
Vào cuối thời kỳ mang thai, nồng độ triglyceride và VLDL có tương quan
thuận với nồng độ estradiol và insulin của người mẹ[59]. Hiện tượng tăng
triglyceride là sự kết hợp của cả 3 yếu tố gồm:
+Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp
triglyceride ở gan.
+Tăng ăn do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ
ruột.
+Giảm hoạt động lipoprotein lipase ở mô mỡ.
Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể
dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin. Nồng độ acid béo tự do góp phần tạo thai
to, nhất là mô mỡ của thai. Knopp và cộng sự nhận thấy rằng cân nặng trẻ
sinh ra có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự do và nồng độ
triglyceride, cả hai chất này đều đi qua nhau thai dễ dàng vào 3 tháng cuối của

thai kỳ[60].


10

1.3.3. Chuyển hóa protein
Mặc dù glucose là nguồn năng lượng cho thai và nhau thai nhưng tổng
dự trữ glucose và glucogen ở thai và nhau thai không đáng kể. Protein là
nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai và nhau thai.
Cả mẹ và thai đều tăng giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh một cách có ý
nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi sớm chuyển hóa
acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai giải thích tình
trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra, nồng độ acid amin (như là serine)
tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối.
Thai nhỏ so với tuổi thai thường gặp ở những bà mẹ có nồng độ acid amine
giảm nhiều. Thai phụ có sự giảm nồng độ nitrogen, giảm tổng hợp và bài xuất
nitrogen. Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua nhau thai theo cơ chế tích cực,
chủ động, cần năng lượng và cần các acid amin vận chuyển. Các acid amin
vận chuyển có mặt ở vi lông mao và màng cơ sở[51].
1.4.Sinh lý bệnh của đái tháo đường thai kỳ
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều
hòa đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi
tình trạng kháng insulin này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song với
sự thiếu hụt insulin tương đối.
Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của đái tháo đường
typ2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin [21]
1.4.1. Bài tiết các hormon trong thai kỳ
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai
và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức
năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu thai kỳ có sự tăng nhạy cảm với insulin, tạo

điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện


11

tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng khi thai
phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm
thai phụ có xu hướng dẫn tới đái tháo đường ở nửa sau thai kỳ. ĐTĐTK
thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi rau thai sản xuất
một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin [1] [2]
*Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, estrogen và progesteron đều được tăng
bài tiết, nhưng tác động của hai hormon này trên hoạt động của insulin lại
khác nhau. Estrogen có thể làm tăng đáp ứng của cơ thể đối với tác dụng của
insulin, trong khi progesteron thì lại là chất đối kháng nhẹ tác dụng của
insulin, làm giảm sự nhạy cảm của mô với insulin. Vì vậy hai hormon này có
thể trung hòa tác dụng của nhau.
*Vai trò của cortisol với sự kháng insulin
Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối của thai kỳ,
nồng độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai. Rizza và cộng sự sử
dụng kỹ thuật kẹp clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều
cao cortisol, các tác giả nhận thấy có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm
nhạy cảm với insulin [22]
*Vai trò của prolactin với sự kháng insulin
Trong thời gian mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 – 10 lần [23].
Skouby thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp
glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm
nghiệm pháp dung nạp glucose vào nửa sau của thai kỳ và sau đẻ. Kết quả
nghiên cứu cho thấy: vào nửa sau của thai kỳ, nồng độ glucose lúc đói của
thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, còn sau

khi uống đường thì đáp ứng tiết insulin ở nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một
cách có ý nghĩa so với nhóm chứng. Sự khác nhau về chuyển hóa glucose ở


12

hai nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau đẻ. Trong khi đó nồng độ
prolactin ở cùng thời điểm của hai nhóm hoàn toàn không có sự khác nhau.
Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời gian làm nghiệm pháp
dung nạp glucose. Tác giả kết luận rằng: không có mối liên quan giữa tình
trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin [24]. Như vậy prolactin không
giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK.
*Vai trò của lactogen (HPL: human placental lactogen) với sự
kháng insulin
Lactogen (HPL) có cấu trúc hóa học và chức năng miễn dịch giống
như GH. Nồng độ HPL vào thời điểm cuối thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của
GH. Ngoài tác dụng đồng hóa protein và ly giải mỡ, HPL còn có tác dụng lên
tuyến vú và hoàng thể. Dùng một liều HPL duy nhất có thể gây tình trạng rối
loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ.
*Vai trò của leptin với sự kháng insulin
Leptin là một protein được mô mỡ bài tiết, đóng vai trò quan trọng
trong việc điều tiết tiêu thụ năng lượng. Leptin còn tham gia vào chức năng
nội tiết, viêm, phản ứng miễn dịch, sinh sản. Do đó nó làm tăng độ nhạy cảm
insulin, ảnh hưởng đến bài tiết insulin, sử dụng glucose, tổng hợp glycogen và
chuyển hóa acid béo. Nồng độ leptin ở phụ nữ có thai cao hơn người không
có thai, nhất là vào 3 tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ. Kautzky và
cộng sự tiến hành nghiên cứu đo nồng độ leptin ở ba nhóm: Các thai phụ bị
ĐTĐTK, các thai phụ không bị ĐTĐTK và phụ nữ không có thai. Các tác giả
thấy nồng độ leptin cao nhất ở nhóm ĐTĐTK, thấp nhất ở người không có
thai và sự khác nhau có ý nghĩa thống kê [25]

1.4.2.Sự bất thường về bài tiết insulin
Insulin là hormon chủ yếu kiểm soát nồng độ glucose máu. Thông
thường để kiểm tra chức năng tế bào beta người ta dựa vào đo nồng độ insulin


13

máu lúc đói hoặc đo nồng độ insulin đáp ứng khi truyền glucose. Nồng độ
insulin tăng dần trong thời gian mang thai, tới 3 tháng cuối của thai kỳ, nồng
độ insulin có thể tăng gấp 2 lần so với trước khi mang thai. Trong thai kỳ bình
thường, sự rối loạn dung nạp glucose thường rất nhẹ mặc dù có sự nhạy cảm
với insulin. Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do tế bào beta tụy bài tiết
tăng đần insulin. Do đó vào nửa sau thai kỳ, nồng độ insulin máu lúc đói cao
mặc dù glucose máu bình thường hoặc thậm chí thấp. Thai phụ bị ĐTĐTK
đáp ứng với bài tiết insulin sớm giảm hơn so với thai phụ bình thường và so
với phụ nữ không mang thai. Như vậy có sự suy giảm đáp ứng của tế bào beta
tụy ở thai phụ bị ĐTĐTK.
1.5.Hậu quả của tăng glucose máu lên mẹ và thai
1.5.1. Ảnh hưởng của tăng gluocose máu lên sự phát triển của thai
*Ba tháng đầu thai kỳ
Sự điều hòa gluocose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn với
sự hình thành và đóng ống thần kinh. Tăng glucose máu nặng có thể gây các
dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài ra tăng
glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây nhiều dị tật bẩm sinh khác
trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai
phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn
này [1].
*Ba tháng giữa thai kỳ
Đây là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời được
hình thành và là giai đoạn có vai trò quan trọng đến sự phát triển của não. Giả

thiết cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm trí thông minh của trẻ
còn nhiều tranh cãi. Thực ra các tế bào não của thai nhi cũng như người
trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hóa. Trong trường hợp tăng
ceton máu do đói hoặc toan ceton do đái tháo đường đều có thể làm giảm hình


14

thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào
các bước gần phản ứng hình thành acid orotic. Qua quan sát trên, người ta
thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau
thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [23].
*Ba tháng cuối thai kỳ
Tăng đường máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho
thai nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng,
kích thích tụy sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế bào mỡ, cơ.
*Hậu quả của tăng glucose máu lên thai và trẻ sơ sinh
- Dị tật bẩm sinh: trẻ có mẹ bị ĐTĐTK tăng nguy cơ bị dị tật bẩm
sinh hơn trẻ có mẹ không ĐTĐTK. Trong nghiên cứu của Schaefer, tác giả chỉ
ra rằng đường máu lúc đói càng cao càng có dị tật ở nhiều cơ quan [26]. Dị tật
bẩm sinh hay gặp là dị tật ở hệ tim mạch (Phì đại cơ tim, hẹp đoạn xuống của
động mạch chủ,…) và hệ thần kinh trung ương.
- Thai to (macrosomia): theo Thomas R. Moore, tỷ lệ thai to ở các bà
mẹ ĐTĐTK từ 15-45%, cao gấp 3 lần so với những thai phụ có glucose máu
bình thường [27]. Thai to với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy
cơ đẻ khó, tăng nguy cơ sang chấn sau đẻ như liệt đám rối thần kinh cánh tay,
gẫy xương đòn, trật khớp vai, ngạt. Thai to làm tăng nguy cơ mổ đẻ. Tỷ lệ mổ
đẻ vì thai to là 47% [28].
- Sơ sinh non tháng
- Thai chậm phát triển trong tử cung: Một số yếu tố liên quan tới

thai chậm phát triển trong tử cung như:
+ Cung cấp acid amin và glucose không cân bằng
+ Tiền sản giật
+ Đái tháo đường gây bệnh về mạch máu làm giảm tưới máu thai