Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma tại bệnh viện quân y 354

1

BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
***

HÀ PHAN THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GẪY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
BẰNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 354
Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN VĂN ĐẠI

HÀ NỘI - 2014


2

LỜI CẢM ƠN

Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện
Quân Y, Bệnh viện 103, Đảng ủy, Ban Giám đốc viện 354 đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Học

viện Quân y, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện 354 đã tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu đề tài và hoàn thành luận văn.
Tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Văn Đại - Bộ môn Chấn
Thương Chỉnh hình Học viện Quân y, người hướng dẫn khoa học đã nghiêm
khắc, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn nghiên cứu.
Tôi chân thành cảm các Thầy trong Hội đồng chấm luận văn: GS. TS.
Nguyễn Tiến Bình, PGS. TS. Phạm Đăng Ninh, TS. Vũ Nhất Định, PGS.TS.
Trần Đình Chiến, PGS. TS. Lưu Hồng Hải, PGS. TS. Nguyễn Trường Giang,
TS. Đặng Hoàng Anh, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
luận văn.
Cảm ơn các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tôi
trong suốt quá trình học tập và công tác.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ, vợ con, người
thân trong gia đình - những người luôn bên cạnh động viên, quan tâm, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
Tác giả luận văn
Hà Phan Thắng


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hà Phan Thắng

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AO

: Association for Osteosynthesis

ASA

: American Society of Anestheslologists

BN

: Bệnh nhân

C.arm

: màn tăng sáng (cánh tay C)

DCS

: Dynamic Condylar Screw

DHS

: Dynamic Hip Screw

DMC

: Dưới mấu chuyển


4

ĐNT

: Đinh nội tủy

Hb

: Huyết sắc tố

HC

: Hồng cầu

MCL

: Mấu chuyển lớn

MCN

: Mấu chuyển nhỏ

TKHBP

: Thay khớp háng bán phần

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNGT

: Tai nạn giao thông

VDMC

: Vùng dưới mấu chuyển

VMC

: Vùng mấu chuyển

VMCXĐ : Vùng mấu chuyển xương đùi


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC HÌNH


7

DANH MỤC ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gẫy vùng mấu chuyển xương đùi là loại gẫy đầu trên xương đùi ngoài
khớp hay gặp ở người trưởng thành, đặc biệt ở người cao tuổi, chiếm 65% các
gẫy xương vùng khớp háng. Tại Pháp, thập kỷ 90 của thế kỷ trước, mỗi năm
có từ 46000 đến 51000 bệnh nhân. Chi phí điều trị rất cao, trung bình một
bệnh nhân điều trị nội viện cần 9296 euro. Trên toàn cầu, mỗi năm ước tính
có khoảng 1,66 triệu người gẫy xương vùng này và dự đoán con số này sẽ là
6,03 triệu vào năm 2050. Tại Việt Nam, tuy chưa có con số thống kê cụ thể
nhưng với tuổi thọ ngày càng tăng chắc chắn gẫy vùng mấu chuyển ngày một
gia tăng, đặt ra vấn đề lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Gẫy vùng mấu chuyển xương đùi hay gặp ở người già, nữ nhiều hơn
nam. Cơ chế gẫy ở người già thường do trượt ngã đập mông xuống nền cứng,
lực chấn thương không mạnh. Ngược lại, ở người trẻ thường do lực chấn
thương mạnh trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
Điều trị gẫy vùng mấu chuyển hiện nay đều được các tác giả thống nhất
cần phẫu thuật, kể cả ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý kết hợp. Những
phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng có thể chia làm hai nhóm chính
là kết hợp xương và thay khớp nhân tạo. Vùng mấu chuyển là hành xương,
giàu mạch máu nên gẫy xương tại đây ít có nguy cơ khớp giả hay hoại tử
chỏm. Nắn chỉnh hết di lệch và kết xương vững chắc đem lại kết quả tốt nên ít
phải thay khớp so với gẫy cổ xương đùi. Đây là nơi phải chịu toàn bộ sức
nặng và có các khối cơ lớn nhất của cơ thể bám, lực tác động thay đổi tùy
theo tư thế nên để đạt được kết quả tốt, khi kết hợp xương cần chọn phương
tiện đủ vững và đặt đúng vị trí. Có 2 xu hướng kết hợp xương:
- Kết xương ngoài ống tủy: các loại nẹp vít.

- Kết xương nội tủy (từ trên xuống và từ dưới lên): các loại đinh nội tủy.


9

Với các bệnh nhân nằm liệt giường hay thể trạng quá yếu, cố định ngoài
được xem như một giải pháp cứu cánh.
Các loại nẹp vít thông thường, nẹp liền khối hiện ít được sử dụng. Nẹp
vít động lực DHS có hiệu quả tốt, đang được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên khi ổ
gẫy không vững có tỷ lệ lớn di lệch vào trong của đầu ngoại vi, dễ tụt vít,
ngắn chi. Từ cuối những năm 1980, trên thế giới, đinh gamma đã được nghiên
cứu sử dụng điều trị gãy xương vùng mấu chuyển. Do ưu việt của kỹ thuật mổ
kín và tác dụng cố định vững chắc nên đã mang lại kết quả tốt và nhanh
chóng được áp dụng rộng rãi. Trong nước chưa có nhiều báo cáo. Năm 2007,
Lê Văn Tuấn báo cáo điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi và Nguyễn
Đăng Long (2010) điều trị gẫy dưới mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma
cho kết quả đáng khích lệ.
Tại Bệnh viện 354, từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2014, chúng tôi điều trị
33 bệnh nhân gẫy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma bước đầu thu
được kết quả khả quan. Để rút kinh nghiệm và nâng cao hơn nữa chất lượng
điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín vùng
mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma tại Bệnh viện Quân y 354” nhằm
mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội
tủy gamma trong gẫy kín vùng mấu chuyển xương đùi.
2. Từ đó rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu nhược điểm
của phương pháp.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến gẫy VMCXĐ.
Đầu trên xương đùi bao gồm chỏm, cổ, khối mấu chuyển và dưới mấu
chuyển xương đùi.

Hình 1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi [17].
1.1.1. Chỏm xương đùi.
Chỏm có hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong và ra trước. Ở
người châu Á chỏm xương đùi có đường kính từ 40 - 52 mm. Chỏm tiếp với ổ
cối xương chậu tạo thành khớp háng, đây là khớp cầu được bao quanh bởi bao
khớp, các dây chằng và các khối cơ khỏe nhất cơ thể đảm bảo sự vững chắc.
Tại tâm chỏm có sự giao thoa giữa các bè xương tạo một khối cầu có độ rắn
chắc gấp 3 lần ngoại vi của chỏm. Cấu trúc này rất quan trọng trong thực tế
lâm sàng, khi kết xương phải đưa được phương tiện kết xương (PTKX) vào
khối cầu này mới đảm bảo phương tiện bám chắc tại chỗ trong suốt quá trình
liền xương [35]. Phía trước khớp háng có động mạch chậu ngoài, qua cung


11

bẹn đổi tên thành động mạch đùi. Cách bờ sau ổ cối vài centimet là thần kinh
hông to, đây là dây thần kinh lớn nhất cơ thể, quan trọng nhất của chi dưới.
Chỏm xương đùi liên tiếp với khối mấu chuyển bằng cổ xương đùi.
1.1.2. Cổ xương đùi.
Cổ xương đùi có hình trụ, dài khoảng 3 - 5 cm ở người lớn và mặt đáy
hơi bầu dục, cổ nghiêng lên trên, ra trước và vào trong hợp với thân xương
đùi tạo thành một góc - góc cổ thân. Do cấu tạo như vậy nên xương đùi hoạt
động dễ dàng quanh khớp hông. Tuy nhiên, về mặt lý thuyết góc cổ thân sẽ

làm cho xương đùi kém vững chắc nếu so với trường hợp xương thẳng. Để
tăng cường sự vững chắc, đầu trên xương đùi có cấu tạo đặc biệt bao gồm các
bè xương được Ward mô tả vào năm 1838 [trích từ 35]:

Hình 1.2. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi [13].
- Hệ thống bè xương trong: Là bè quan trọng nhất, có chức năng chịu
nén ép, nâng đỡ, đi từ vỏ trong thân xương đùi hướng lên trên, vào trong đến
phía trên của chỏm, nơi chịu lực tỳ nén. Còn được gọi là hệ quạt.


12

- Hệ thống bè xương ngoài: Có chức năng chịu lực căng dãn chính. Các
bè xương đi từ vỏ xương cứng phía ngoài xương đùi hướng lên trên rồi uốn
vào trong đến vỏ trong của chỏm xương đùi. Còn được gọi là hệ vòm.
- Ngoài ra còn có 3 hệ thống phụ trong, ngoài và vùng thân xương đùi.
Lớp vỏ xương đặc ở thân xương lên đến tận cổ khớp ở phía trong, còn ở phía
ngoài tuy lớp vỏ xương đặc dừng ở mấu chuyển lớn nhưng được tăng cường
bởi một lớp vỏ xương đặc ở trên cổ, các bè xương xếp thành nan quạt tụ lại ở
phần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp với đường ráp, gọi là hệ thống quạt
chân đế. Giữa cổ và vùng mấu chuyển có một hệ thống cung nhọn mà chân
cung tựa vào vỏ xương đặc ở thân xương và đỉnh cung hướng lên trên. Riêng
cung ngoài, các thớ đến tận chỏm xương đùi. Vùng yếu của đầu trên xương
đùi là tam giác Ward, nơi không có các bè xương đi qua.
1.1.3. Vùng mấu chuyển xương đùi.
Là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn trên từ phía
trong hố ngón tay đến bờ trên mấu chuyển nhỏ (MCN), giới hạn dưới là
đường nằm ngang qua giới hạn dưới của MCN [79]. Lord cho rằng dưới
MCN 2,5 cm vẫn coi là vùng mấu chuyển. Trên thực tế, đa số đường gẫy
vùng mấu chuyển đều phạm xuống vùng dưới mấu chuyển [13].

Hình 1.3. Phân vùng đầu trên đùi [13].


13

- Mấu chuyển lớn (MCL) có 2 mặt, 4 bờ:
+ Mặt ngoài: Lồi hình 4 cạnh, có gờ chéo là vùng bám của cơ mông
nhỡ, ở trên, dưới gờ có 2 diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ
mông nhỡ và cơ mông lớn.
+ Mặt trong: Dính phần lớn vào cổ chỏm xương đùi, phía sau là hố
ngón tay, có cơ bịt ngoài, cơ bịt trong và 2 cơ sinh đôi bám.
+ Bờ trên có diện bám của cơ tháp.
+ Bờ dưới có mào để cơ rộng ngoài bám.
+ Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám.
+ Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám.
- Mấu chuyển nhỏ: Là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở phía sau trong, ở
giữa từ chỗ nối của phần dưới sau cổ với phần thân xương đùi, không sờ thấy
được ở qua da, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. Khi gẫy VMC có mảnh
rời thành trong cơ này sẽ kéo mảnh rời lên trên, vào trong.
- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCN. Phía trước là
chỗ bám của dây chằng chậu đùi. Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước
của MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần
trước bao khớp hông.
- Mào gian mấu: Chạy ở mặt sau liên tục với MCN, ở dưới có củ tròn
nhỏ là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian
mấu, ngang với MCN.
1.1.4. Góc cổ thân.
Cổ và thân xương đùi tạo với nhau một góc, gọi là góc cổ thân.

- Trên bình diện thẳng: Góc này thay đổi theo lứa tuổi, ở người trưởng
thành góc này từ 1250 - 1350.


14

- Trên bình diện nghiêng: Cổ xương đùi chếch ra trước tạo với mặt
phẳng nghiêng so với thân xương đùi một góc từ 150 - 200 gọi là góc xiên.
Góc cổ thân rất quan trọng cần được khôi phục khi phẫu thuật và giữ vững
trong suốt quá trình liền xương [3], [7], [13].

Hình 1.4. Góc cổ thân trên hai bình diện thẳng và nghiêng [68].
1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương đùi.
Các động mạch nuôi dưỡng đầu trên xương đùi xuất phát từ động mạch
mũ đùi trong và mũ đùi ngoài, là các nhánh bên của động mạch đùi sâu. Từ
đây chia ra nhiều nhánh đến vùng mấu chuyển:
- Động mạch mũ đùi ngoài cho 3 nhánh: nhánh lên đi dọc theo đường
liên mấu, nhánh ngang và nhánh xuống.
- Động mạch mũ đùi trong cho nhánh ngang đi dọc theo mào gian mấu.
Ngoài ra vùng mấu chuyển còn được nhận máu từ các nhánh lên và nhánh
xuyên đầu tiên của động mạch đùi sâu. Nhánh xuống của động mạch mông
trên và nhánh lên của động mạch mũ đùi trong tạo thành vòng nối ở gần hố
ngón tay. Nguồn máu nuôi dưỡng vùng mấu chuyển rất phong phú nên dễ liền
khi gãy xương.


15

Vòng nối bao khớp
Động mạch dây chằng tròn

Động mạch đùi
Động mạch mũ đùi trong
Động mạch đùi nông
Động mạch mũ đùi ngoài

Nhìn trước

Nhìn sau

Hình 1.5. Mạch máu nuôi vùng đầu trên xương đùi [35].
1.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng VMCXĐ.
1.2.1. Đặc điểm sinh lý.
Do nguồn mạch máu nuôi dưỡng vùng mấu chuyển phong phú, cấu trúc
xương xốp nhiều nên khi bị gẫy xương ít gặp biến chứng khớp giả hay tiêu
chỏm so với gẫy cổ xương đùi.
Thành trong của VMCXĐ là vùng xương đặc, chịu toàn bộ lực nén ép
của cơ thể. Vùng yếu của đầu trên xương đùi nằm ở giữa giới hạn của hệ quạt
chân đế và bè mấu chuyển lớn. Khi bị gẫy xương, đầu trung tâm có xu hướng
đẩy ra ngoài, đâm vào vùng MCL.
VMCXĐ chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và ứng lực rất lớn, đa dạng.
Do cấu trúc góc cổ thân xương đùi, cổ chỏm xương đùi là cánh tay đòn tạo
nên mô-men lực rất lớn bẻ ra ngoài. Năm 1917, Koch [trích từ 35], đã chứng
minh rằng, 100 pounds tác dụng lên chỏm xương đùi tạo lực ép phía trong
vùng dưới mấu chuyển xương đùi là + 1200 pounds và ứng lực căng ra phía
ngoài là - 921 pounds. Như vậy, trong pha chống chân, chỏm xương đùi chịu
lực tải bằng 3 lần trọng lượng nên sẽ chịu một lực rất lớn tại vùng DMC.
Ở tư thế nằm ngửa, xương đùi cũng chịu lực rất lớn. Diehl K. và CS [76]
đã đánh giá lực tác động lên chi dưới và chiều dài cánh tay đòn tương ứng với
khoảng cách đến trung tâm ổ gẫy. Khi gấp, vùng dưới mấu chuyển chịu lực

tới 440 kg trong khi vùng đầu xa của xương chầy giảm chỉ còn 10kg.


16

(a)

(b)

Hình 1.6. Sơ đồ Koch(a) phân bố ứng lực tác dụng lên xương đùi [35] và
sự chịu lực khác nhau tại các đoạn của chi dưới theo Diehl (b) [76].
Như vậy, những nghiên cứu sinh cơ học vùng này đùi đều chỉ ra:
- Thành trong là nơi chịu lực nén ép. Vị trí chịu lực nhiều nhất là ở vùng
dưới mấu chuyển.
- Thành ngoài là nơi chịu lực căng dãn. Vị trí chịu lực nhiều nhất cũng ở
dưới mấu chuyển.
Các lực tác động lên VMCXĐ bao gồm:
- Lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể.
- Lực co kéo của các cơ.
- Ứng lực gây bẻ góc.
Do đặc điểm phải chịu lực lớn nên khi thực hành kết xương vùng này,
cần phải lựa chọn PTKX có khả năng chịu lực tốt, nhất là ứng lực bẻ góc, giữ


17

được góc cổ chỏm trong suốt quá trình liền xương, thuận lợi cho tập vận động
sớm sau mổ.
1.2.2. Đặc điểm chức năng.
- Bên cạnh chức năng góp phần tạo nên hình dáng cơ thể, đầu trên xương

đùi còn có chức năng chung của xương như nâng đỡ cơ thể, di chuyển, nơi dự
trữ chất khoáng, tạo tế bào máu.
- Vùng đầu trên xương đùi là nơi bám của một số cơ đảm bảo cho các
chức năng vận động của đùi:
+ Loại cơ chậu - mấu chuyển có chức năng duỗi, dạng và xoay trong
đùi. Gồm các cơ căng cân đùi, mông lớn, mông nhỡ, mông bé, bám tận mặt
bên mấu chuyển lớn và dải chậu chày.
+ Loại cơ ụ ngồi - xương mu - mấu chuyển có chức năng xoay ngoài
đùi. Gồm các cơ bịt trong, bịt ngoài, sinh đôi, vuông đùi, bám tận vào mấu
chuyển nhỏ và gian mấu.
- Biên độ vận động khớp háng như sau [13]:
+ Gấp / Duỗi: 1300/00/100
+ Dạng / Khép: 500/00/400
+ Xoay trong / Xoay ngoài: 300/00/400
1.3. Sinh bệnh học
1.3.1. Cơ chế chấn thương và di lệch.
Gẫy VMCXĐ thường gặp ở người già do lực chấn thương không lớn
trong khi ở người trẻ, thường do lực chấn thương mạnh. Đó là do mật độ
xương ở người cao tuổi giảm nhiều, làm giảm sự vững chắc. Cơ chế chấn
thương trực tiếp gây gẫy nhiều mảnh di lệch lớn. Cơ chế gián tiếp đường gẫy
thường chéo vát hoặc xoắn vặn [59].


18

Gẫy VMCXĐ thường dẫn đến di lệch khép, góc cổ thân dưới 1200. Đây là
nơi bám của các khối cơ lớn nhất cơ thể nên sức kéo mạnh: khối cơ chậu hông
mấu chuyển kéo đầu trung tâm dạng và xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu bám vào
MCN kéo ra trước. Đầu ngoại vi bị các cơ khép kéo vào trong nên ổ gãy di lệch
tạo góc mở vào trong và ra sau. Các cơ tứ đầu đùi, cơ nhị đầu kéo đầu ngoại vi

lên trên gây di lệch chồng, nên khi xương bị gãy nắn chỉnh khó và cố định càng
khó khăn hơn dễ gây di lệch thứ phát, để lại di chứng tại chỗ là liền lệch.
1.3.2. Các yếu tố làm mất vững ổ gẫy vùng mấu chuyển [3], [54], [59], [79].
- Ổ gẫy có mảnh rời.
- Tổn thương thành trong, mấu chuyển bé bị tách rời, tổn thương thành
ngoài và thành sau.
- Hướng đường gẫy chéo ngược so với trục cơ học chi dưới ở phía trong.
- Đường gẫy chạy dài xuống thân xương đùi.
Các kỹ thuật kết hợp xương cần phải tính toán đến sự vững chắc của ổ
gẫy để lựa chọn cho phù hợp.
1.3.3. Sự liền xương.
VMCXĐ giàu mạch máu, cấu trúc xương có ít xương cứng, nhiều xương
xốp, giàu tế bào tạo xương ở màng xương và trong ống tủy thuận lợi cho quá
trình liền xương. Liền xương đạt kết quả tốt nhất khi ổ gẫy được nắn chỉnh
hết di lệch và các mảnh xương được cố định tiếp xúc với nhau. Khi kết xương
nén ép động, sự di động của ổ gẫy tiếp tục diễn ra khi tỳ nén sớm tạo thuận lợi
cho liền xương do các mảnh gẫy ép vào nhau nhưng cũng có thể làm trôi
PTKX. Quá trình liền xương xốp kéo dài 45 ngày trong khi liền xương cứng
từ 3 đến 6 tháng [35], [81].


19

1.3.4. Những tổn thương kết hợp.
Gẫy VMC ở người cao tuổi, có nhiều bệnh mạn tính kết hợp, đây là yếu
tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh.
Ở người trẻ tuổi, thường gẫy xương do chấn thương mạnh trong tai nạn
giao thông hoặc tai nạn lao động, nên thường có kèm theo tổn thương khác
như gãy một hay nhiều xương khác hoặc nội tạng, nên phải khám xét một
cách tỷ mỉ, toàn diện để tránh bỏ sót tổn thương.

1.3.5. Các biến chứng hay gặp trong gãy VMCXĐ [3], [14].
* Biến chứng sớm toàn thân.
- Sốc: do gãy xương lớn gây mất máu nhiều và đau.
- Tắc mạch do mỡ.
* Biến chứng muộn toàn thân: loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
* Biến chứng tại chỗ:
- Nhiễm trùng vết mổ, lâu liền vết mổ, viêm rò kéo dài.
- Di lệch thứ phát, chậm liền xương, khớp giả, liền lệch, ngắn chi, biến
dạng góc cổ thân xương đùi.
1.3.6. Các yếu tố nguy cơ gẫy đầu trên xương đùi.
* Tuổi:
Số lượng gẫy xương tăng lên một cách tuyến tính với tuổi [3], [14], [35],
[81]. Nghiên cứu của Cumming và CS [trích từ 76], đánh giá nguy cơ liên
quan giữa gẫy xương và tuổi đối với phụ nữ. Tác giả nhận thấy, khi tăng 5
tuổi thì số gẫy xương tăng khoảng 1,5 lần (từ 1,3 đến 1,7). Yếu tố quan trọng
này cho thấy sự ảnh hưởng của tuổi đối với gẫy VMC, đó là khả năng ngã
tăng lên nhanh chóng theo lứa tuổi, tiếp theo là sự chống đỡ của xương giảm
đi một cách tuần tự.


20

* Loãng xương [80].
Loãng xương là tình trạng thưa và thay đổi các cấu trúc vi thể của xương
dẫn đến xương yếu, dòn và dễ gẫy. Khối lượng xương VMCXĐ giảm đi theo
thời gian, tỷ lệ trung bình là 53% ở nữ và 35% ở nam. 90% phụ nữ tuổi từ 50
đến 59 có mật độ xương bình thường, sau tuổi 80 con số này giảm xuống chỉ
còn 1/3. Theo Tổ chức Y tế thế giới (1994), loãng xương được xác định dựa
trên mật độ chất khoáng của xương (BMD- Bonne Mineral Density) theo chỉ
số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cá

thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng.
T-score = (BMD – YN)/SD
Trong đó: YN là mật độ xương của người trẻ 30 tuổi, SD là độ lệch chuẩn.
Mật độ xương bình thường khi: T > -1
Nhuyễn xương: -2,5 < T < -1
Loãng xương: T ≤ -2,5
Loãng xương nặng nề: T ≤ -2,5 có gẫy xương kèm theo.
Phương pháp đo mật độ xương khá chính xác nhưng không dễ áp dụng
do nhiều cơ sở không có dụng cụ đo. Để tiện lợi và đơn giản hóa trong lâm
sàng, với gẫy đầu trên xương đùi, nhiều tác giả áp dụng phương pháp đánh
giá mật độ xương trên film Xquang do Singh M. đề xuất từ năm 1970. Theo
đó, căn cứ vào mức độ nhìn thấy cấu trúc các bè xương chia ra 6 mức độ,
nặng dần từ 6 đến 1 [69]:
- Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn rõ trên phim Xquang.
- Độ 5: Cấu trúc bè xương căng dãn và nén ép chính còn rõ, tam giác Ward
rộng ra.


21

- Độ 4: bè chịu lực căng chính giảm rõ nhưng có thể vẫn còn dấu tích từ thành
ngoài xương đùi đến phần trên cổ xương đùi.
- Độ 3: mất liên tục các bè xương căng dãn chính đối diện MCL.
- Độ 2: bè xương chịu lực nén ép chính còn nhìn thấy được. Các bè khác mất
hoặc chỉ còn dấu vết.
- Độ 1: bè xương chịu nén ép chính bị phá hủy nhiều, chỉ còn lại dấu vết.

Hình 1.7. Các mức độ loãng xương theo Singh M. [69].
* Chấn thương [59].
Ngã là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây gẫy đầu trên xương đùi ở người cao

tuổi bị loãng xương. Số lần bị ngã cũng tăng lên theo độ tuổi. Ở độ tuổi từ 60
÷ 64 có 1/5 phụ nữ bị ngã ít nhất 1 lần trong năm. Còn ở độ tuổi 80 đến 84
con số này lên tới 1/3. Khoảng 1% số ngã này dẫn đến gẫy đầu trên xương
đùi. Gẫy đầu trên xương đùi do ngã xảy ra theo kiểu thác đổ với 4 điều kiện:
- Hướng ngã: thường BN ngã đập trực tiếp vùng hông xuống nền cứng.


22

- Phản xạ giảm hoặc mất với tác nhân ngã.
- Phần mềm gân, cơ tại chỗ không hấp thụ được lực chấn thương.
- Chất lượng xương kém.
* Các nguy cơ khác.
Bên cạnh các yếu tố nêu trên, trong quá trình sống của BN còn có rất
nhiều nguy cơ khác liên quan đến gẫy đầu trên xương đùi. Năm 1994,
Cumming thực hiện nghiên cứu 9516 phụ nữ trên 65 tuổi [76] đã đưa ra 10
nguy cơ: động kinh, giảm hoặc mất thị lực, không thể ngồi trong ghế không
có tay vịn, tiền sử gẫy xương vùng khớp háng, rối loạn thăng bằng và dáng đi,
giảm sức cơ bắp chân, cường giáp, dùng thuốc benzodiazepine. Tất cả các yếu
tố này không liên quan đến chất lượng xương.
Nhiều yếu tố nguy cơ đồng thời cho phép xác định các nhóm người có
nguy cơ cao hay thấp bị gẫy đầu trên xương đùi. Ở phụ nữ mật độ xương bình
thường và có dưới 3 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ gẫy cổ xương đùi là 1,1/1000 người
mỗi năm. Trong khi đó, tỷ lệ này là 27/1000 đối với những phụ nữ có trên 4
yếu tố nguy cơ và mật độ xương ở giới hạn dưới của xương bình thường.
1.4. Phân loại gẫy vùng mấu chuyển xương đùi.
Có nhiều cách phân loại gẫy VMCXĐ. Do sự đa dạng của đường gẫy,
các mảnh rời nên khó tìm được một cách phân loại nào đơn giản, bao quát đủ
các hình thái gẫy và thuận tiện trong thực hành.
1.4.1. Phân loại của AO [trích từ 35].

Theo AO, gẫy VMCXĐ được chia làm ba nhóm, mỗi nhóm lại chia làm
3 phân nhóm.


23

A1

A2

A3

Hình 1.8. Phân loại gẫy VMCXĐ theo AO [35].
* Nhóm A1: loại gẫy đơn giản có đường gẫy chạy từ MCL đến vỏ xương
bên trong gồm 3 dạng sau:
A1.1: Gẫy nền cổ mấu chuyển.
A1.2: Gẫy liên mấu chuyển.
A1.3: Gẫy mấu chuyển kéo dài xuống dưới MCN.
* Nhóm A2: loại gẫy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gẫy
được xác định giống loại A1 nhưng có mảnh rời thành trong.
A2.1: Gẫy có một mảnh rời.
A2.2: Gẫy có 2 mảnh rời.
A2.3: Gẫy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Nhóm A3: Đường gẫy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới MCL
chạy lên trên vào trong MCN.
A3.1: Đường gẫy đơn giản.
A3.2: Đường gẫy ngang.
A3.3: Gẫy A3.1 có kèm gẫy mấu chuyển nhỏ.

24

* Ý nghĩa lâm sàng:
A1: Là loại gẫy vững.
A2, A3: Là loại gẫy không vững.
Các ổ gẫy vững thường tiên lượng nhẹ hơn do nắn chỉnh dễ và cố định
vững chắc, ít di lệch thứ phát. Các ổ gẫy không vững khó nắn chỉnh (ngay cả khi
phẫu thuật) và dễ di lệch thứ phát. Do đó, khi gẫy không vững cần lựa chọn loại
PTKX đem lại sự cố định vững chắc, ổn định trong suốt quá trình liền xương.
1.4.2. Phân loại của Ender [81].
Gẫy xương VMCXĐ được chia thành 8 nhóm:

Hình 1.9. Phân loại gẫy VMCXĐ theo Ender [81]
- Nhóm I: gẫy VMC đơn giản ngoài khớp, không di lệch, không có mảnh
rời. Đây là loại gẫy vững. Loại này đôi khi khó phân biệt với gẫy nền cổ
xương đùi.


25

- Nhóm II và III: gẫy VMC có mảnh rời là mấu chuyển bé. Nhóm III có
sự di lệch của đầu ngoại vi lên cao.
- Nhóm IV và V: Gẫy VMC di lệch đầu trung tâm cắm vào hành xương.
Nhóm V có thêm di lệch khép.
- Nhóm VI: gẫy VMC có mảnh rời ở MCL.
- Nhóm VII: gẫy VMC kèm theo bong tách toàn bộ MCN. Đường gẫy kéo
dài xuống DMC và thân xương đùi (gẫy mấu chuyển - thân xương). Có 2 phân
nhóm: có hoặc không có gẫy MCL.
- Nhóm VIII: gẫy DMC và cũng chia làm 2 phân nhóm: đường gẫy chếch
từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong hoặc từ trong ra ngoài.

Phân loại của Ender chú ý nhiều đến tính chất vững hay không của ổ gẫy
và hay được các tác giả Pháp, Bỉ áp dụng.
1.4.3. Phân loại của Evans [54]: chia ra 6 loại.

Hình 1.10: Phân loại gẫy VMCXĐ theo Evans [54].