ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA PACO2 và ETCO2 TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC có THÔNG KHÍ một PHỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY KHNH

ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA PaCO2 Và
EtCO2
TRONG PHẫU THUậT LồNG NGựC Có THÔNG KHí
MộT PHổI
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS. TS. Nguyn Quc Kớnh
2. TS. Lu Quang Thựy


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NKQ

: Nội khí quản

Vt

: Thể tích khí lưu thông

Vd

: Thông khí khoảng chết

VE

: Thông khí phút

EtCO2

: Nồng độ CO2 cuối thì thở ra

PaCO2

: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

PvCO2

: Áp lực riêng phần CO2 máu tĩnh mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần oxy động mạch

PACO2

: Áp lực CO2 phế nang

PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra

VA/Q

: Tỉ số thông khí / tưới máu

HPV

: Phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy

FiO2

: Nồng độ oxy thở vào

FRC

: Dung tích cặn chức năng

CPAP

: Thở áp lực dương liên tục

VATS

: Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

MICS

: Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu

PAM

: Huyết áp động mạch trung bình

ILA

: Giới hạn dưới của sự phù hợp

SLA

: Giới hạn trên của sự phù hợp

IPPV

: Thông khí áp lực dương ngắt quãng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. CHUYỂN HÓA KHÍ CO2 TRONG CƠ THỂ.........................................3
1.1.1. Sản xuất CO2...................................................................................3
1.1.2. Vận chuyển CO2..............................................................................4
1.1.3. Thải trừ CO2....................................................................................6
1.1.4. CO2 phế nang...................................................................................7
1.2. THÁN ĐỒ...............................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................7

1.2.2. Nguyên lí đo lường của thán đồ......................................................8
1.2.3. Các loại thán đồ...............................................................................9
1.2.4. EtCO2.............................................................................................10
1.2.5. Ứng dụng của EtCO2.....................................................................11
1.2.6. Một số bất thường của thán đồ......................................................14
1.3. GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC..................................................................16
1.3.1. Đại cương......................................................................................16
1.3.2. Tương quan giữa thông khí và tưới máu.......................................17
1.3.3. Phương pháp vô cảm và thông khí một phổi.................................19
1.3.4. Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi............22
1.3.5. Phương pháp thông khí một phổi..................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27


2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu.......................................................29
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá khác............................................................30
2.2.4. Một số tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu...........30
2.2.5. Phương tiện phục vụ nghiên cứu...................................................31
2.2.6. Tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu......................................33
2.2.7. Xử lí số liệu...................................................................................35
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................37
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI.............................37

3.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................38
3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu động mạch.................38
3.2. TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PACO2 VÀ ETCO2............42
3.2.1. Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2................................................42
3.2.2. Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 theo phương pháp Bland-Altman. 46
3.3. CHÊNH LỆCH GIỮA PACO2 VÀ ETCO2...........................................50
3.3.1. Giá trị P(a – Et)CO2 ở các thời điểm.............................................50
3.3.2. Tương quan giữa P(a-Et)CO2 với huyết áp động mạch trung bình....51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................52
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, nghề nghiệp.................52
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật, xét nghiệm khí máu....................................52
4.2 TƯƠNG QUAN VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA PaCO2 VÀ EtCO2................56
4.2.1. Diễn biến của PaCO2 và EtCO2 theo thời gian...............................56


4.2.2. Hệ số tương quan..........................................................................57
4.2.3. Đánh giá sự phù hợp của PaCO2 và EtCO2 theo phương pháp
Bland-Altman................................................................................58
4.2.4. Chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 và tương quan giữa P(a-Et)CO2
với huyết áp động mạch trung bình...............................................59
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Ưu nhược diểm hai loại monitor thán đồ .......................................10
Bảng 1.2: Lựa chọn kích thước và ước tính độ sâu từ cung răng của ống NKQ

hai nòng ..........................................................................................25
Bảng 2.1: Bảng tính sẵn mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan................28
Bảng 2.2: Ý nghĩa của hệ số tương quan.........................................................36
Bảng 3.1: Cân nặng, chiều cao, BMI bệnh nhân ở 36 bệnh nhân...................37
Bảng 3.2: Phân loại nghề nghiệp của bệnh nhân.............................................38
Bảng 3.3: Thời gian gây mê và thông khí một phổi ở 36 bệnh nhân..............38
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh lí của bệnh nhân nghiên cứu..........................................39
Bảng 3.5: Tỉ lệ loại hình phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu.....................39
Bảng 3.6: Đặc điểm ống NKQ hai nòng ở 36 bệnh nhân................................40
Bảng 3.7: Các chỉ số khí máu động mạch qua 180 lấy mẫu...........................41
Bảng 3.8: Hệ số tương quan của PaCO2 và EtCO2 theo thời gian...................43
Bảng 3.9: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 theo thời gian...........................46
Bảng 3.10: Giá trị P(a-Et)CO2 trung bình ở các thời điểm khi PaCO2 ≥ EtCO2
và P(a-Et)CO2 chung cho tất cả mẫu...............................................50
Bảng 3.11: Giá trị P(a-Et)CO2 trong thông khí một phổi và hai phổi.............50
Bảng 3.12: Số mẫu P(a-Et)CO2 có giá trị âm..................................................51
Bảng 3.13: Tương quan giữa P(a–Et)CO2 và MAP........................................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Diễn biến huyết áp động mạch trung bình và tần số tim theo thời gian. .41
Biểu đồ 3.2: Diễn biến PaCO2 và EtCO2 theo thời gian..................................42
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T0..................43
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T1..................44
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T2..................44
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T3..................45
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T4..................45
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 chung 180 lần lấy mẫu.....46
Biểu đồ 3.9: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T0...................47
Biểu đồ 3.10: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T1.................47

Biểu đồ 3.11: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T2.................48
Biểu đồ 3.12: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T3.................48
Biểu đồ 3.13: Sự phù hợp giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T4.................49
Biểu đồ 3.14: Sự phù hợp của PaCO2 và EtCO2 chung cho 180 lần lấy mẫu........49


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sản xuất CO2 của tế bào...................................................................3
Hình 1.2 : Cơ chế vận chuyển CO2...................................................................4
Hình 1.3: Hiệu ứng Haldane..............................................................................5
Hình 1.4: Con đường thải trừ CO2 ra khỏi cơ thể..............................................6
Hình 1.5: Lược đồ thán đồ dòng chính và dòng bên.........................................9
Hình 1.6: Hình ảnh thán đồ bình thường.........................................................11
Hình 1.7: Thay đổi đường cơ sở của thán đồ do trục trặc van máy thở..........12
Hình 1.8: Vai trò của thán đồ trong hồi sức ngừng tuần hoàn.........................13
Hình 1.9: Thay đổi hình dạng thán đồ trong một số tình huống.....................14
Hình 1.10: Thay đổi về xu hướng giảm giá trị đo của EtCO2 trên thán đồ.....15
Hình 1.11: Các tình huống gây giảm dần EtCO2 nhưng dạng thán đồ bình
thường...........................................................................................15
Hình 1.12: Các tình huống gây tăng EtCO2 có hoặc không thay đổi đường cơ sở
.......................................................................................................16
Hình 1.13 : Phân phối máu trong tuần hoàn phổi ...........................................18
Hình 2.1: Khay thuốc phục vụ nghiên cứu......................................................32
Hình 2.2: Các dụng cụ đặt NKQ hai nòng......................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các phẫu thuật lồng ngực được xem là những cuộc phẫu thuật lớn, trực
tiếp tác động lên hai hệ cơ quan hô hấp và tuần hoàn. Với thời gian phẫu thuật
dài, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng - tư thế được xem là gây nhiều
sai sót trong thông khí và tưới máu [1], [2], [3] và đặc biệt cần đến giai đoạn
thông khí một phổi, do vậy gây nhiều biến loạn hô hấp tuần hoàn trong quá
trình phẫu thuật. Theo dõi chặt chẽ lầm sàng và các chỉ số khí máu (PaO 2,
PaCO2…) là hết sức quan trọng để đảm bảo gây mê thành công.
Bên cạnh các chỉ số quan trọng của khí máu động mạch như pH, PaO 2,
SaO2…, chỉ số PaCO2 thường được dùng để đánh sự đầy đủ của thông khí.
Những thiết bị có thể theo dõi liên tục CO 2 không xâm lấn ngày càng được
quan tâm, trong đó phương pháp đo EtCO 2 được biểu thị dưới dạng sóng đã
và đang được áp dụng rộng rãi trong phòng mổ. Phương pháp này theo dõi
CO2 không xâm lấn, ít tốn kém và đặc biệt là theo dõi liên tục giúp điều chỉnh
thông khí phù hợp cho bệnh nhân ngay lập tức. Tuy nhiên nhược điểm của
EtCO2 là không thật sự chính xác để phản ánh PaCO 2. Nhiều nghiên cứu chỉ
ra EtCO2 thấp hơn PaCO2 từ khoảng 2-5mmHg [4-6]. Ngoài ra, sự chênh
lệch giữa PaCO2 và EtCO2 tức P(a-Et)CO2 có thể tăng lên khi giảm lưu lượng
máu vận chuyển CO2 đến phổi như khí tụt huyết áp giảm lưu lượng tim…
Nhiều bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực cần đến thông khí một phổi. Lúc
này, phổi bên phẫu thuật nằm ở phía trên và hoàn toàn không được thông khí
trong khi vẫn có tưới máu phổi tạo nên hiệu ứng shunt (V/Q giảm) gây giảm
oxy máu và được phản ánh bằng giảm SpO 2. CO2 trong máu không được đào
thải qua phổi xẹp mà chỉ qua phổi còn được thông khí. Tuy nhiên, CO 2 lại có
tốc độ khuếch tán qua phổi nhanh hơn 20 lần so với O 2. Vậy EtCO2 và giá trị
P(a-Et)CO2 có thay đổi bất thường và EtCO 2 có còn là thông số theo dõi
PaCO2 tin cậy trong giai đoạn thông khí một phổi hay không ?


2

Trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Tác giả P.C. IP
Yam và cộng sự nghiên cứu trên 22 bệnh nhân cắt phổi - thùy phổi chỉ ra sự
chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 trong giai đoạn thông khí một phổi giao
động trong một khoảng rộng và không có sự khác biệt giá trị P(a-Et)CO 2
trong thông khí một phổi và thông khí hai phổi [7, 8].
Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về EtCO 2 và P(a-Et)CO2 ở bệnh nhân
mổ ngực có thông khí một phổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá mối tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong phẫu thuật lồng
ngực có thông khí một phổi” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá sự thay đổi áp lực CO2, mối tương quan, sự phù hợp của
PaCO2 với EtCO2 trong giai đoạn thông khí hai phổi và một phổi ở bệnh
nhân phẫu thuật ngực.

2.

Đánh giá sự chênh lệch áp lực CO2 ở máu động mạch với khí cuối thì
thở ra P(a-Et)CO2 và liên quan đến huyết áp động mạch ở bệnh nhân
phẫu thuật ngực.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CHUYỂN HÓA KHÍ CO2 TRONG CƠ THỂ
1.1.1. Sản xuất CO2
Quá trình sản xuất năng lượng của cơ thể cần O2 và các chất sinh năng
lượng (glucid, lipid, protid). Quá trình này trong điều kiện ái khí là 1 chuỗi

các phản ứng hóa học để cho ra sản phẩm cuối cùng là CO 2, H2O và năng
lượng dưới dạng ATP [9, 10].

Hình 1.1: Sản xuất CO2 của tế bào
Tuy nhiên sản xuất CO2 không tương xứng với tiêu thụ O 2. Tỉ lệ giữa
CO2 tạo ra (VCO2) và tiêu thụ oxy (VO2) gọi là chỉ số hô hấp (R =
VCO2/VO2). Chỉ số này chung cho cả cơ thể bình thường là 0,8 và khác biệt
giữa các chất (glucid 1, lipid 0,7 và protid 0,8). Nó còn phụ thuộc điều kiện
chuyển hóa. Trong chuyển hóa yếm khí, R có thể lớn hơn 1 [9].
Các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO 2 trong gây mê hồi sức: đau, run,
co giật, truyền nhiều dịch chứa glucid, truyền máu hoặc bicarbonat, sốt,
cường giáp...
Các nguyên nhân giảm sản xuất CO2 : mê sâu, hạ nhiệt độ, giảm trương
lực cơ do giãn cơ, suy giáp, thuốc an thần…[1, 4].


4

1.1.2. Vận chuyển CO2
CO2 sinh ra từ các tổ chức được đưa vào tuần hoàn máu. Trong máu,
CO2 vận chuyển trong máu dưới 3 hình thức:
- CO2 hòa tan (5 - 10%) tạo ra áp lực riêng phần PaCO 2 khoảng 40
mmHg và PvCO2 khoảng 45 mmHg.
- Phần lớn CO2 vận chuyển dưới dạng bicarbonat (60 - 70%) :
CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ + HCO3Phản ứng này được xúc tác bởi enzyme anhydrase, enzym này có nồng
độ cao trong hồng cầu. Ion H+ từ phản ứng trên được đệm bởi hemoglobin và
HCO3- đi vào huyết tương. Hệ đệm của H+ làm cho O2 dễ tách ra (hiệu ứng Borh).
- CO2 gắn với các protein với một lượng tùy theo PaCO2 ( 20-30%).

Hình 1.2 : Cơ chế vận chuyển CO2

CO2 hòa tan trong huyết tương : Lượng CO 2 hòa tan trong huyết tương
được chi phối bởi luận Henry, tức là tỉ lệ thuận với áp lực riêng phần:
[CO2] máu = PCO2 . α (α là hệ số hòa tan = 0,03 mmol/L)
- Lượng CO2 hòa tan trong máu động mạch là 1,2 mmol/L và tương
đương khoảng 5 - 10% tổng lượng CO2 trong máu động mạch.


5

- CO2 gắn với protein: cơ chế carbamin hóa của CO2: CO2 gắn với đầu
tận cùng N của chuỗi acid amin tạo nên các hợp chất carbamin.
- Ở pH bình thường, CO 2 di chuyển vào trong hồng cầu để kết hợp với
Hb theo một tỉ kệ thấp và phụ thuộc PaCO 2 nên trong máu tĩnh mạch nhiều
hơn trong máu động mạch.
- CO2 được chuyển thành acid carbonic và thành ion HCO3-.
- Trong hồng cầu, nhờ có anhydrase carbonic (AC) mà 65% khí CO 2
được nhanh chóng chuyển dạng thành các ion H+ và bicarbonate HCO3CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> HCO3- + H+
- Các ion bicarbonate HCO3- khuếch tán vào huyết tương, do đó chênh
áp giữa hồng cầu và huyết tương. Sự cân bằng ion được duy trì nhờ ion Cl- đi
vào trong hồng cầu.

Hình 1.3: Hiệu ứng Haldane.
Khả năng gắn với hemoglobin của CO2 phụ thuộc độ bão hòa oxy (hiệu
ứng Haldane). Đây là một hiện tượng sinh lí quan trọng bởi vì CO 2 dễ dàng bị


6

đẩy khỏi hemoglobin khi ở các phế nang có áp suất oxy cao. Nhờ có hiệu ứng
Haldane, PvCO2 không cao hơn nhiều so với PaCO2 (khoảng 45 mmHg so với

40 mmHg) [1, 11, 12].
1.1.3. Thải trừ CO2

Hình 1.4: Con đường thải trừ CO2 ra khỏi cơ thể
CO2 theo tuần hoàn máu đến phổi và được thải trừ qua quá trình thông
khí. Vì vậy, sự thải trừ CO2 phụ thuộc lưu lượng máu phổi và thông khí phế
nang. Máu tĩnh mạch có nồng độ CO 2 cao được đưa đến mao mạch phổi và
CO2 khuếch tán từ mao mạch phổi sang phế nang. Do tốc độ khếch tán cao
gấp 20 lần so với O2 nên CO2 dễ dàng trao đổi từ mao mạch phổi vào phế
nang làm PACO2 tăng dần lên trong thì thở ra. Trong thì hít vào, khí trong phế
nang trộn lẫn khí mới làm PACO 2 giảm xuống khoảng 3mmHg. Trong khi
thông khí làm cho khí phế nang đổi mới, làm khí phế nang có xu hướng giống
khí hít vào (PACO2 thấp) thì tưới máu làm cho khí phế nang có xu hướng
giống khí trong tĩnh mạch (PACO2 cao) [11, 12].


7

1.1.4. CO2 phế nang (PACO2)
PACO2 phụ thuộc tốc độ CO2 đến phế nang và tốc độ thải CO2 ra khỏi
phế nang. Tốc độ CO2 đến phế nang phụ thuộc vào CO2 sinh ra và lưu lượng
máu đến phổi. Tốc độ thải CO 2 ra khỏi phế nang phụ thuộc thông khí phế
nang. Như vậy, PACO2 là kết quả của mối quan hệ giữa thông khí và tưới máu
(VA/Q).
Tại phổi, quá trình thông khí được chia ra 2 loại: thông khí có thải được
CO2 là thông khí phế nang (VA), thông khí không thải được CO 2 là thông khí
khoảng chết (Vd). Thông khí phút (MV) là tổng của thông khí phế nang và
thông khí khoảng chết: MV = VA + Vd. Thông khí phút bằng tích giữa thể
tích khí lưu thông (Vt) và tần số thở : MV = Vt × f .
Chỉ số Vd/Vt gọi là chỉ số hô hấp, được tính theo phương trình Borh :

Vd/Vt = (PaCO2 – PACO2) / PaCO2
Trong đó, PACO2 phản ánh bởi EtCO2. Khi không có tưới máu, PACO2
như áp lực CO2 khí quyển hít vào, bình thường bằng 0 mmHg. Khi VA/Q bình
thường, PACO2 gần như bằng PaCO2. Khi VA/Q thấp, tức là thông khí thấp
hơn nhiều với tưới máu, PACO2 tăng lên tiệm cận với PvCO2. Nhưng nếu VA
bằng 0 (hiệu ứng shunt) thì lại không có sự trao đổi CO 2 vào phế nang, như
vậy không ảnh hưởng đến PACO2. Như vậy, PACO2 nằm trong khoảng giữa 0
đến PvCO2 [11].
1.2. THÁN ĐỒ (CAPNOGRAPHY)
1.2.1. Định nghĩa
Thán đồ là ghi lại biểu đồ nồng độ tức thời CO 2 của khí thở vào và thở
ra trong suốt chu kì hô hấp. Thán đồ chỉ hiện số giá trị áp lực riêng phần khí
CO2 cuối thì thở ra, viết tắt là EtCO2 hay PetCO2.


8

1.2.2. Nguyên lí đo lường của thán đồ
Thán đồ biểu diễn sự thay đổi CO2 trong khí thở ra theo thời gian cho
phép đánh giá hoạt động của chuyển hóa, tuần hoàn, hô hấp liên quan đến sản
xuất và thải trừ CO2. Do sự sản xuất của CO2 ít thay đổi trong thời gian ngắn,
nên thán đồ chủ yếu phản ánh sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp.
Có 4 phương pháp chính đo lường CO 2: Phổ Raman, phổ màu, phổ đo
khối lượng và phổ hấp thu tia hồng ngoại, trong đó phương pháp phổ hấp thu
tia hồng ngoại được ứng dụng phổ biến nhất. Phổ hấp thu tia hồng ngoại hoạt
động theo nguyên lí sau: khi một luồng ánh sáng đi qua một hỗn hợp khí,
cường độ của ánh sáng đi qua phụ thuộc vào buồng hấp thu, vào áp lực riêng
phần của khí và vào hệ số hấp thu. CO 2 có đặc điểm hấp thu mạnh và không
hoàn toàn tia hồng ngoại có bước sóng 4,3 µm. So sánh sự hấp thụ tia hồng
ngoại qua hai buồng thu mắc song song trong đó một buồng hấp thu quy

chiếu chứa khí có nồng độ CO2 đã biết, từ đó tính toán để biết nồng độ của
CO2 buồng còn lại.
Để có thể sử dụng trên lâm sàng, máy thán đồ phải đo được nồng độ CO 2
trong giới hạn từ 0 - 10%, tức là từ 0 - 76 mmHg. Những máy đo thán đồ loại
hấp thu thia hồng ngoại thường cho kết quả sai số khoảng ± 0,2%, như vậy
đảm bảo độ chính xác trong lâm sàng. Tuy nhiên, giá trị của EtCO 2 dễ bị ảnh
hưởng bởi áp suất khí quyển, hơi nước và khí mê. Giá trị của CO 2 có thể được
trình bày dưới dạng nồng độ hoặc áp lực riêng phần. Đa số các máy thán đồ
sử dụng ở Việt Nam biểu diễn dưới dạng áp lực riêng phần với đơn vị là
mmHg [13-15],[14, 16].


9

1.2.3. Các loại thán đồ
Có 2 loại thiết bị đo thán đồ tùy thuộc vị trí và cách thức lấy mẫu để đo lường:
side stream (dòng bên) và main stream (dòng chính). Loại dòng bên có máy
hút mẫu khí có thể phân tích cả nồng độ khí mê nên hay được sử dụng hơn
trong gây mê.

Hình 1.5: Lược đồ thán đồ dòng chính và dòng bên.


10

Bảng 1.1: Ưu nhược diểm hai loại monitor thán đồ [12]
Ưu nhược điểm

Dòng chính

Dòng bên

Ưu điểm
- Phân tích nhiều khí cùng lúc

+

- Có thể lắp vào mask hoặc dây thở mũi

+

- Bộ phận quang học được bảo vệ

+

- Có thể dùng khi an thần và có nội khí quản

+

- Phù hợp tần số thở cao (> 20 ck/p)

+

- Đọc ngay được CO2
Nhược điểm

+

- Chỉ đo được khí CO2

+

- Nguy cơ kéo tuột ống nội khí quản

+

- Gây ồn và rung

+

- Có thể gây bỏng

+

- Thêm khoảng chết vào vòng thở

+

- Mất thể tích thông khí

+

- Nguy cơ giá trị đo thấp hơn thực tế

+

1.2.4. EtCO2
EtCO2 là chỉ số hiện ra đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra, được
tính bằng mmHg. Mẫu khí lấy để đo EtCO 2 là khí hòa trộn của tất cả các vùng
của phổi cuối thì thở ra, nên nó đại diện cho PACO2 của tất cả các phế nang.

Với phổi có tỷ số thông khí tưới máu (V/Q) cân đối, sự thay đổi của
EtCO2 phản ánh sự thay đổi của PaCO2 và EtCO2 thường thấp hơn PaCO2 từ 2
- 5 mmHg [5]. Giá trị bình thường của EtCO2 khoảng 30 - 40mmHg.
Khi hầu hết khí cuối thì thở ra từ các phế nang có chỉ số V/Q cao thì
EtCO2 giảm nhiều so với PaCO2. Khi đó, chênh lệch giữa PaCO 2 và EtCO2
phản ánh thông khí khoảng chết. Một khi thông khí khoảng chết giảm sẽ làm


11

giảm sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2. Vì vậy, xác định được sự chênh
lệch giữa EtCO2 và PaCO2 đánh giá được mức độ thông khí khoảng chết.

Hình 1.6: Hình ảnh thán đồ bình thường
Thán đồ được chia làm bốn pha. Pha I ứng với khí trong khoảng chết giải
phẫu, rồi đến khí này trộn lẫn với khí phế nang (pha II). Pha III hay còn gọi là cao
nguyên thở ra, mức áp lực CO2 duy trì ổn định. Góc tạo bởi pha II và pha III gọi là
góc α, góc tạo bởi pha III với đoạn đầu pha IV gọi là góc β [11, 13, 17, 18].
1.2.5. Ứng dụng của EtCO2
1.2.5.1. Dự đoán PaCO2
Khi V/Q ổn định và cân đối, EtCO2 phản ánh PaCO2 và nó thường thấp
hơn PaCO2 từ 2 - 5 mmHg. Nhiều công trình trên thế giới chỉ ra sự tương
quan chặt chẽ giữa hai chỉ số này [19], [5]. Mặc dù không thật sự chính xác
trong phán ánh giá trị của PaCO 2, nhưng sự thay đổi của EtCO2 cũng là thông
số cảnh báo nhà gây mê hồi sức trong việc xem xét lại tính trạng bệnh nhân,
kiểm tra lại hệ thống máy móc…[11, 13].
1.2.5.2. Phát hiện ống NKQ đặt vào thực quản


12

EtCO2 được xem như bằng chứng mạnh mẽ nhất trong việc xác định ống
NKQ lạc vào thực quản [20]. Giá trị EtCO2 khi NKQ vào thực quản thường rất
thấp, thường bằng 0 mmHg. Có trường hợp lúc bóp bóng khí vào dạ dày nhiều
nên EtCO2 có thể khá cao, song nhanh chóng giảm xuống 0 sau vài nhịp thở.
Đặc biệt trong 1 số trường hợp EtCO 2 của một nhịp thở từ phổi cũng rất
thấp như khí NKQ vào thực quản, ví dụ trong trường hợp tụt huyết áp nặng
làm giảm nặng cung lượng tim nên rất dễ nhầm lẫn [11, 13].
1.2.5.3. EtCO2 trong việc phát hiện sự cố máy móc, nhịp thở lại

Hình 1.7: Thay đổi đường cơ sở của thán đồ do trục trặc van máy thở
Trong quá trình thông khí, máy đo EtCO 2 có thể phát hiện nhịp thở lại
của bệnh nhân, tuột dây máy thở, trục trặc tại van thở ra…Tuy không phải đặc
hiệu song đây cũng là một cảnh báo hết sức quan trọng cho nhà gây mê hồi
sức xem xét lại máy móc, thêm thuốc cho bệnh nhân [11].


13

1.2.5.4. EtCO2 trong quá trình hồi sinh tim phổi

Hình 1.8: Vai trò của thán đồ trong hồi sức ngừng tuần hoàn
Nhiều nghiên cứu đánh giá việc khả năng theo dõi tưới máu phổi trong quá
trình hồi sinh tim phổi. Lúc ngừng tim, EtCO2 tụt xuống bằng 0. Sau đó tăng lên
trong quá trình ép tim, và tăng lên ngay lập tức khi có tuần hoàn trở lại. Lưu ý
nếu trong trường hợp này bệnh nhân được dùng bicacbonat thì có thể làm tăng
EtCO2 độc lập với quá trình phục hồi dòng máu phổi [11, 13], [21].
1.2.5.5. EtCO2 tương quan với Vd/Vt
Mối tương quan giữa Vd/Vt và P(a-Et)CO 2 đã được xác định ở một vài
nghiên cứu. Yamanaka và Sue nhận thấy P(a-Et)CO 2 tương quan chặt chẽ với

chỉ số Vd/Vt [22].
Nhiều nghiên cứu cho thấy EtCO2 có thể sử dụng để xác định tắc mạch
phổi cấp. Tuy nhiên nhược điểm của nó là độ nhạy cao hơn nhiều độ đặc hiệu.
P(a-Et)CO2 thường tăng cao trong tắc mạch phổi cấp, song nó cũng tăng cao
trong nhiều trường hợp khác hay gặp nhất trong gây mê là tụt huyết áp động
mạch làm giảm cung lượng tim. Nói chung, các nguyên nhân gây tăng thông
khí khoảng chết đều gây ra tăng giá trị P(a-Et)CO2 [11, 13, 23], [6].


14

1.2.5.6. Ứng dụng mới của thán đồ
- Đo lưu lượng tim: áp dụng nguyên lí Fick (NICO của NOVAMETRIX).
- Đo áp lực riêng phần CO2 khí niêm mạc dạ dày: chênh áp cao áp lực
CO2 dạ dày và PaCO2 gặp khi giảm dòng máu đến dạ dày (ischemia tạng) và
có giá trị tiên lượng các biến chứng sau mổ.
- Thán đồ dưới lưỡi.
1.2.6. Một số bất thường của thán đồ
Những bất thường của thán đồ có thể liên quan đến giá trị EtCO 2, dạng
của sóng, mức đường cơ sở, thay đổi nhịp thở, xu hướng diễn biến giảm hoặc
tăng EtCO2 ghi được trong một thời gian ngắn.

Hình 1.9: Thay đổi hình dạng thán đồ trong một số tình huống


15

Hình 1.10: Thay đổi về xu hướng giảm giá trị đo của EtCO2 trên thán đồ

Hình 1.11: Các tình huống gây giảm dần EtCO2 nhưng dạng thán đồ

bình thường


16

Hình 1.12: Các tình huống gây tăng EtCO2 có hoặc không thay đổi đường cơ sở
1.3. GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC
1.3.1. Đại cương
Các phẫu thuật phổ biến trong mổ ngực bao gồm mổ cắt thùy phổi, cắt
một phổi, phẫu thuật cắt kén khí màng phổi, làm sạch ổ cặn màng phổi, các
phẫu thuật tại tim, phẫu thuật thực quản, phẫu thuật tại trung thất trước, trung
thất sau…. Trong đó, nhiều phẫu thuật cần đến giai đoạn thông khí một phổi
để an toàn cho bệnh nhân (chỉ định tuyệt đối) hay tạo trường mổ phù hợp để
phẫu thuật viên dễ thao tác (các chỉ định tương đối). Với sự trợ giúp của các
thành tựu khoa học công nghệ, cùng với xu hướng phát triển của các phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu, hai thập kỉ gần đây đánh dấu sự phát triển mạnh mẽ
của phẫu thuật nội soi tại lồng ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới sự trợ
giúp của video (VATS) ngày càng được chỉ định rộng rãi do có nhiều ưu điểm
so với phẫu thuật mở ngực thông thường (ít xâm lấn hơn, thẩm mĩ hơn, an
toàn, ít biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn…). Yêu cầu đặt ra với


17

gây mê hồi sức là tạo thuật lợi cho phẫu thuật bằng các kĩ thuật thông khí một
phổi, an toàn cho bệnh nhân trong mổ và giảm đau tốt sau mổ [24], [25].
Hai phương pháp thường được sử dụng nhất để thông khí một phổi là sử
dụng ống NKQ hai nòng hoặc dùng ống chẹn khí quản [26]. Các phẫu thuật
lồng ngực được đặt ở tư thế nằm nghiêng 45 o hay 90o để tối ưu hóa việc tiếp
cận phổi, màng phổi, thực quản, mạch máu lớn, các cấu trúc trong trung thất

khác, cột sống. Ở bệnh nhân tỉnh, tự thở, tư thế này ít gây rối loạn tỉ lệ thông
khí / tưới máu (VA/Q). Tuy nhiên, tư thế nghiêng bên kết hợp các yếu tố khác
như khởi mê, thông khí nhân tạo, thông khí một phổi, liệt cơ, mở ngực và thao
tác ngoại khoa làm nặng thêm rối loạn này [2, 27] [28].
1.3.2. Tương quan giữa thông khí và tưới máu
1.3.2.1. Khái niệm
Chỉ số VA/Q biểu hiện sự tương quan giữa thông khí và tưới máu cho
mỗi vùng của phổi. Tại 1 phế nang, phải có sự phù hợp giữa thông khí và tưới
máu thì trao đổi khí mới hiệu quả, lí tưởng khi chỉ số này bằng 1. Song trên
thực tế, bình thường VA/Q chỉ khoảng 0,8 [11].
Về thông khí, dưới tác dụng của trọng lực gây nên sự chệnh lệch áp lực
xuyên thành giữa vùng phổi phía trên và vùng phổi phía dưới, dẫn đến cường
độ thông khí vùng phổi phía trên cao hơn vùng phổi phía dưới.
Về tuần hoàn, tưới máu các vùng phổi cũng chịu ảnh hưởng lớn từ trọng
lực, dẫn đến phụ thuộc nhiều vào tư thế. Khi ở tư thế đứng, phổi được chia
làm 3 vùng có lưu lượng tuần hoàn khác nhau, vùng phổi càng dưới càng có
lưu lượng lớn. Trong một số trường hợp bệnh lí có thể có 4 vùng