Đánh giá sự thay đổi nhận thức về điều trị bằng thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin k hoặc dabigatran) ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là loại rối loạn nhịp tim trong đó tâm nhĩ không co bóp
một cách bình thường nữa mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác động bởi những
xung động rất nhanh (400-600 lần/phút) và rất không đều. Đây là loại rối loạn
nhịp tim thường gặp nhất, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong quần thể và chiếm
khoảng 10% số người trên 80 tuổi trong dân số [1]. Tỷ lệ mắc RN tăng dần
theo tuổi. Ở lứa tuổi < 64 tuổi, tỷ lệ mắc RN là 3,1/1000 người đối với nam
giới và 1,9/1000 người đối với nữ giới, trong khi đó với lứa tuổi từ 65-74 thì
tỷ lệ này lên tới 19,2/1000 người và lứa tuổi > 80 là 31,4-38/1000 người. RN
chiếm 34% số bệnh nhân nằm viện có rối loạn nhịp tim [2]. Số người mắc RN
hiện nay ở Mỹ là 2,3 triệu người, và ước tính tới năm 2050 số người mắc RN
sẽ vào khoảng 5,6-15,9 triệu người [3], [4]. Thực tế số người mắc RN sẽ ngày
càng nhiều hơn do tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng và thậm chí tỷ lệ người
trẻ mắc RN cũng cao hơn trước.
Tại Việt Nam, RN chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và
chiếm 28,7 % các rối loạn nhịp tại BV Trung ương Huế [5].
RN thường gây ra các triệu chứng lâm sàng như hồi hộp trống ngực,
khó thở do nhịp tim quá nhanh và/ hoặc nhịp tim không đều, RN cũng làm
cho khả năng gắng sức của bệnh nhân giảm đi rất nhiều, vì vậy đã gây ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN). Bênh cạnh đó RN còn
gây ra những biến chứng nguy hiểm như suy tim do nhịp tim nhanh và đặc
biệt tắc mạch là một biến chứng hay gặp hơn cả và thường gây tử vong hoặc
để lại di chứng nặng nề. RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 5 lần [6]. Đột quỵ
do RN thường trầm trọng và gây tàn phế với tỉ lệ tử vong 1 năm khoảng 50%,
đột quỵ thuyên tắc từ tim có tỉ lệ tử vong trong 30 ngày khoảng 25% [7].
Trước đây việc điều trị RN chủ yếu là sốc điện chuyển nhịp hoặc điều trị nội


2

khoa, việc điều trị dự phòng biến chứng tắc mạch ngoại vi do RN còn chưa
được triển khai đồng bộ và quy chuẩn, việc lựa chọn thuốc điều trị nội khoa
cũng khác nhau tùy thuộc vào điều kiện của từng cơ sở y tế. Sự ra đời các
thuốc chống đông mới và đặc biệt phương pháp triệt đốt RN bằng năng lượng
sóng có tần số Radio để chuyển nhịp xoang đã làm giảm bớt đáng kể tỉ lệ
bệnh nhân bị RN và các biến chứng của RN. Tuy nhiên việc triệt đốt RN bằng
năng lượng sóng có tần số Radio có tỉ lệ thành công chưa cao và tỷ lệ tái phát
còn nhiều. Chính vì vậy việc dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống ở
bệnh nhân RN là một vấn đề hết sức quan trọng. Một trong những thách thức
lớn cho phòng ngừa đột quỵ với thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA)
và các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs) là sự tuân thủ và
kiên trì điều trị của bệnh nhân, đảm bảo hiệu quả và an toàn. Sự tuân thủ và
kiên trì điều trị thuốc chống đông của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi rất nhiều
yếu tố như: các yếu tố của bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống y tế [8]. Hiện nay dữ
liệu về nhận thức điều trị của bệnh nhân rung nhĩ khi được điều trị với thuốc
chống đông, nhất là thuốc chống đông thế hệ mới trong khía cạnh quản lý
điều trị kháng đông còn hạn chế.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá sự thay đổi
nhận thức về điều trị bằng thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin
K hoặc dabigatran) ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim”, nhằm
hai mục tiêu:
1. Mô tả sự thay đổi nhận thức về điều trị chống đông đường uống (kháng
vitamin K hoặc dabigatran) ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van
tim tại viện Tim mạch Việt Nam.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa sự thay đổi nhận thức với một số biến cố
xảy ra ở những bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUÔC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
Thuốc chống đông kháng vitamin K đã được tìm ra từ hơn 60 năm nay
và được dùng để điều trị chống đông từ hơn 40 năm nay [9]. Các thuốc kháng
vitamin K là những dẫn xuất coumarin, gồm warfarin, acenocoumarol,
phenprocoumon và ethylbiscoumacetat. Cơ chế tác dụng của thuốc kháng
vitamin K là ức chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố đông máu
phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX và X). Chỉ định dùng thuốc
kháng vitamin K gồm: điều trị và dự phòng huyết khối ở các BN thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và/ hoặc tắc mạch
phổi); bệnh lý van tim hoặc van tim nhân tạo có tiền sử tắc mạch hoặc rung
nhĩ; rung nhĩ vô căn …
1.1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K
Các dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K,
do ức chế cạnh tranh enzyme epoxide-reductase làm cản trở việc khử vitamin
K - epoxide thành vitamin K cần thiết cho sự cacboxyl hóa các chất tiền yếu
tố đông máu II, VII, IX, X thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X có hoạt
tính để tham gia vào quá trình đông máu [10].
Thuốc kháng vitamin K
(-)
Epoxid-reductase
Tiền yếu tố đông máu
Vitamin K - epoxide

vitamin K

Yếu tố đông máu có hoạt tính ( II, VII, IX, X)
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K

4

1.1.2. Một số xét nghiệm đông máu cơ bản thường dùng để theo dõi hiệu
quả chống đông
1.1.2.1. Xét nghiệm thời gian prothrobin (PT).
a) Nguyên lý: máu chống đông bằng natri citrat sẽ được phát động quá
trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi phục hồi calci dưới dự có mặt
của thromboplastin. Dựa vào đặc tính này, người ta khảo sát thời gian đông
của huyết tương sau khi cho thừa thromboplastin calci để đánh giá các yếu tố
đông máu đường ngoại sinh (phức hệ prothrombin: II, V, VII, X).
b) Giá trị bình thường: bình thường INR (là tỷ số PT huyết tương của
bệnh nhân và PT huyết tương chuẩn) trong khoảng từ 0.8 - 1.2. Với các bệnh
nhân rung nhĩ được dự phòng huyết khối bằng VKA, giá trị cần đạt là INR
trong khoảng từ 2,0 - 3,0.
c) Ý nghĩa của xét nghiệm: PT kéo dài trong các trường hợp thiếu yếu
tố đông máu phụ thuộc vitamin K, có kháng đông ngoại sinh lưu hành…,
và thường dùng để theo dõi các bệnh nhân điều trị thuốc chống đông loại
kháng vitamin K.
1.1.2.2. Xét nghiệm thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (APTT).
a) Nguyên lý: thời gian phục hồi calci của huyết tương citrat hóa sau khi ủ
với 1 lượng thừa kaolin (hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thế yếu tố III
tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố tiếp xúc cũng như số lượng, chất
lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm.
b) Giá trị bình thường: APTT bình thường từ 30 - 35 giây tùy loại
cephalin - kaolin, tùy điều kiện kỹ thuật mà từng phòng xét nghiệm sử dụng,
rAPTT giao động trong khoảng từ 0.85 - 1.2.
c) Ý nghĩa xét nghiệm: APTT kéo dài trong các trường hợp có chất ức
chế con đường đông máu nội sinh (kháng đông nội sinh lưu hành) hoặc có sự

thiếu hụt yếu tố, hay khi bệnh nhân được điều trị chống đông bằng các
heparin hoặc các NOACs.


5

1.1.2.3. Xét nghiệm định lượng fibrinogen.
a) Nguyên lý: sau khi thêm thrombin vào huyết tương thì huyết tương sẽ
đông. Thời gian đông phụ thuộc vào hàm lượng fibrinogen trong huyết tương.
Dựa vào đó người ta cho dư lượng thrombin để đánh giá nồng độ fibrinogen.
b)Ý nghĩa xét nghiệm: khi bệnh nhân có biểu hiện tăng đông, hoặc có
nguy cơ huyết khối, nồng độ fibrinogen có thể tăng lên và ngược lại bệnh
nhân có fibrinogen cao có thể gây tăng đông và có nguy cơ gặp huyết khối
cao hơn các bệnh nhân có lượng fibrinogen trong giới hạn bình thường. Ở các
bệnh nhân có giảm fibrinogen do thiếu hụt bẩm sinh hoặc có tiêu sợi huyết,
việc sử dụng thuôc chống đông cần hết sức thận trọng.
1.1.2.4. Xét nghiệm thời gian thrombin (TT).
a) Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương khi cho thrombin vào.
Xét nghiệm này đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin.
b) Ý nghĩa xét nghiệm: TT kéo dài trong các trường hợp thiếu yếu tố V,
VIII, có ức chế thrombin, ….
1.1.3. Vì sao cần theo dõi sát PT/INR khi uống thuốc chống đông kháng
vitamin K?
1.1.3.1. Thuốc chống đông kháng vitamin K có cửa sổ điều trị rất hẹp
INR thấp làm tăng nguy cơ huyết khối (đột quỵ do tắc mạch máu não, tắc
mạch chi, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim…) và INR cao làm tăng nguy cơ chảy
máu (chảy máu não, chảy máu dưới da, chảy máu tiêu hóa …). Các đích điều trị
của INR được khuyến cáo tùy theo từng bệnh lý. Đối với bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van tim, dùng thuốc chống đông kháng vitamin K trong dự
phòng đột quỵ thì INR được khuyến cáo nên duy trì trong khoảng 2,0 - 3,0 [11].

1.1.3.2. Đáp ứng chống đông của bệnh nhân với liều kháng vitamin K thay
đổi theo từng cá thể và từng hoàn cảnh
Đáp ứng chống đông của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
như: thay đổi thuốc đang dùng, chế độ ăn uống, không tuân thủ điều trị, uống rượu,
tình trạng bệnh kèm theo (bệnh lý gan, thận, tim, …) và các yếu tố di truyền.


6

Hoạt động của warfarin được xác định một phần bởi các yếu tố di
truyền. Đa hình ở hai gen (VKORC1 và CYP2C9) đóng một vai trò đặc biệt
lớn: đa hình di truyền ở genVKORC1 giải thích cho 30% sự thay đổi liều giữa
các bệnh nhân [12], các dạng đa hình CYP2C9 giải thích 10% sự thay đổi liều
giữa các bệnh nhân [13].
Có nhiều tương tác có thể xảy ra giữa thuốc kháng vitamin K và các
thuốc khác. Cơ chế của các tương tác này gồm rối loạn hấp thu, ức chế hoặc
gây cảm ứng hệ thống enzym chuyển hóa (chủ yếu là enzym CYP2C9), giảm
khả dụng sinh học của vitamin K cần thiết cho carboxyl hóa của các yếu tố
đông máu tạo phức hợp prothrombin. Do vậy việc theo dõi INR thường xuyên
là rất quan trọng.
Các thuốc chính tương tác với thuốc kháng vitamin K.
1) Các thuốc đối kháng tác dụng của kháng vitamin K :


Giảm hấp thu: cholestyramine



Tăng đào thải: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu



Cơ chế chưa rõ: nafcillin, sucralfate

2) Các thuốc tăng cường tác dụng của kháng vitamin K:


Ức chế đào thải: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram,
metronidazole, cotrimoxazole, cimetidine, amiodarone



Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng
độ kháng vitamin K huyết tương): cephalosporin thế hệ 2-3,
clofibrate, heparin, ancrod



Cơ chế chưa rõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole,
fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone,
anabolic steroid.

3) Các thuốc tăng nguy cơ chảy máu khi phối hợp với kháng vitamin K
(dù không có tác dụng chống đông): aspirin, thuốc kháng viêm
không steroid, clopidogrel, ticlopidine.


7

1.1.3.3. Thuốc chống đông kháng vitamin K tương tác với một số loại thức ăn

Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K cần
phải hết sức chú ý chế độ ăn hàng ngày vì thuốc kháng vitamin K tương tác với
rất nhiều thức ăn và đồ uống, do đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc.
Các loại thức ăn và đồ uống hàng ngày có thể tương tác với thuốc
kháng vitamin K như:
- Uống rượu: uống rượu tức thời làm giảm chuyển hóa thuốc kháng
vitamin K  tăng tác dụng chống đông  tăng nguy cơ chảy máu. Ngược lại
uống rượu đều đặn hàng ngày sẽ làm tăng chuyển hóa thuốc  làm giảm tác
dụng của thuốc.
- Các loại thuốc bổ chứa viamin K hay thức ăn chứa nhiều vitamin K
như: bông cải xanh, gan bò hay lợn, lá trà xanh, coenzyme Q10 (chất hỗ trợ
tuần hoàn) làm giảm tác dụng của thuốc. Ngược lại vitamin E làm tăng tác
dụng của thuốc.
- Cần hạn chế dùng 1 số loại thảo dược, thức ăn như: đinh lăng (chứa
nhiều vitamin K), măng tây, các loại cải (cải bắp, súp lơ, củ cải, cải xoong,
…), rau diếp, tỏi, sâm, ớt chuông xanh, hạt dẻ …. Nguyên tắc chung : tránh
các loại rau, quả có màu xanh lục đậm.
1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG DABIGATRAN
Thuốc chống đông dabigatran etexilate bắt đầu nghiên cứu từ năm
1992, được tổng hợp từ năm 1996, và dabigatran với tên biệt dược là Pradaxa
lần đầu tiên được hội đồng Châu Âu (EMA) cấp phép và đưa vào sử dụng
năm 2008 và đã được cấp phép lưu hành tại Việt Nam tháng 12/2010.


8

1.2.1. Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông dabigatran
Dabigatran có tác dụng ức chế thrombin có hồi phục theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2: Cơ chế tác dụng của thuốc dabigatran

1.2.2. Chỉ định, chống chỉ định và liều dùng của thuốc chống đông
dabigatran

 Chỉ định điều trị của dabigatran:
- Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) sau phẫu thuật thay
khớp háng hoặc khớp gối.
- Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân trưởng
thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi
(PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan.
- Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và/hoặc thuyên tắc phổi
(PE) tái phát và tử vong liên quan.


9

 Chống chỉ định điều trị của dabigatran
- Quá mẫn với dabigatran hoặc dabigatran etexilate hoặc một trong các
tá dược của thuốc.
- Suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút).
- Các biểu hiện chảy máu, bệnh nhân có cơ địa chảy máu, hoặc bệnh
nhân giảm đông máu do dùng thuốc hay tự phát.
- Các tổn thương ở cơ quan có nguy cơ chảy máu cao trên lâm sàng,
bao gồm đột quỵ xuất huyết trong vòng 6 tháng.
- Điều trị đồng thời với ketoconazole, itraconazole, tacrolimus, và
cyclosporin toàn thân.
- Điều trị đồng thời với các thuốc chống đông khác như heparin (UFH),
các heparin trọng lượng phân tử thấp (như enoxaparin, dalteparin), các dẫn
xuất heparin (như fondaparinux), thuốc chống đông đường uống (như
warfarin, rivaroxaban, apixaban) ngoại trừ trong những trường hợp chuyển

sang hoặc chuyển từ dabigatran hoặc khi UFH được dùng ở những liều cần
thiết để duy trì thông thương catheter động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm.
- Bệnh nhân đặt van tim nhân tạo cơ học.

 Liều dùng của thuốc chống đông dabigaran

Sơ đồ 1.3: Liều dùng của thuốc dabigatran


10

1.2.3. Lợi ích của việc dùng thuốc chống đông dabigatran so với thuốc
chống đông kháng vitamin K trong phòng ngừa đột quỵ ở bênh nhân
rung nhĩ không do bệnh van tim
Thuốc chống đông máu hoạt động bằng cách can thiệp vào quá trình
đông máu của cơ thể được kích hoạt bởi chấn thương mô, tổn thương mạch
máu, hoặc các điều kiện nhất định. Các thuốc chống đông có thể ức chế sự
hình thành cục máu đông bằng cách thay đổi các con đường khác nhau trong
quá trình đông máu hoặc bằng cách nhắm trực tiếp vào thrombin (yếu tố IIa).
Thrombin là một enzym đông máu kích hoạt các yếu tố khác (V, VIII, IX,
XIII) và kích thích sự hình thành fibrin. Các fibrin kết dính lại tạo thành cục
máu đông. Thuốc chống đông máu ngăn ngừa đông máu bằng cách ngăn chặn
sự hình thành fibrin.
Warfarin hoạt động bằng cách ngăn chặn sự tổng hợp các yếu tố đông
máu phụ thuộc vitamin-K trong gan. Thời điểm khởi phát hiệu quả phụ thuộc
vào yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin-K (II, VII, IX, X). So với các thuốc
chống đông máu khác, warfarin có thời gian bán hủy dài từ 20-60 giờ với hiệu
quả tối đa trong 24-72 giờ. Tác dụng chống đông đầy đủ 5-10 ngày. Warfarin
được chỉ định cho rung nhĩ, thuyên tắc phổi (PE), huyết khối tĩnh mạch sâu
(DVT), và đông máu liên quan đến rung nhĩ. Warfarin được sử dụng ở bệnh

nhân có vấn đề van tim (van nhân tạo), và bệnh van tim do thấp. Hiệu quả
lâm sàng của warfarin đối với rung nhĩ được nghiên cứu trong năm nghiên
cứu lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng, với 3.711 bệnh nhân có rung nhĩ không do
bệnh thấp tim. Warfarin cho thấy có giảm đáng kể nguy cơ huyết khối bao
gồm đột quỵ. Việc giảm nguy cơ dao động từ 60% đến 86% trong hầu hết các
thử nghiệm. Tỷ lệ xuất huyết lớn dao động từ 0,6% đến 2,7%. Khi dùng
warfarin phải được theo dõi thường xuyên để đảm bảo rằng bệnh nhân nằm
trong phạm vi điều trị (INR trong khoảng 2 đến 3) [14]. Nói chung, thuốc


11

kháng vitamin K có nhiều nhược điểm như: đáp ứng không tiên liệu được,
khởi phát tác dụng chậm, khoảng trị liệu hẹp, tương tác với nhiều loại thức ăn
và thuốc, phải theo dõi đông máu thường quy và thường xuyên phải điều
chỉnh liều thuốc uống để đạt khoảng INR trong phạm vi điều trị.
Từ đầu thế kỷ XX, các nhà nghiên cứu đã tìm cách phát triển những
thuốc chống đông đường uống thế hệ mới nhằm khắc phục các nhược điểm
của thuốc kháng vitamin K. Hai nhóm thuốc đã được đưa vào dùng trong lâm
sàng là nhóm ức chế trực tiếp thrombin và nhóm ức chế trực tiếp yếu tố Xa.
Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp thrombin được dùng dưới dạng tiền dược
dabigatran etexilat. Sau khi hấp thu qua đường uống, dabigatran etexilat được
chuyển thành dabigatran là dạng có hoạt tính dưới tác dụng của enzym
esterase trong huyết thanh. Dabigatran được thải khoảng 80% ở thận và có
thời gian bán thải là 12-17 giờ [15]. Dabigatran có những ưu điểm sau so với
thuốc kháng vitamin K: khởi phát tác dụng sớm (0,5-2 giờ) sau khi uống,
không tương tác với thức ăn, không chuyển hóa bởi hệ CYP450 ở gan (do đó
nguy cơ tương tác thuốc được giảm thiểu), dùng với liều cố định mà không
cần phải theo dõi xét nghiệm đông máu [15],[16]. RE-LY(Randomized
Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) là một nghiên cứu lớn đã

xác định được vị trí của dabigatran trong chỉ định phòng ngừa đột quỵ và
thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ [17]. RE-LY là một thử
nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 18.113 bệnh nhân
rung nhĩ kèm ít nhất một tình trạng sau: tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu
não thoáng qua, phân suất tống máu thất trái dưới 40%, có triệu chứng suy
tim từ độ II trở lên theo phân độ NYHA trong vòng 6 tháng trước, và tuổi ít
nhất là 75 hoặc tuổi 65-74 kèm đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc bệnh mạch
vành. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: bệnh van tim nặng, đột quỵ trong vòng 14
ngày hoặc đột quỵ nặng trong vòng 6 tháng trước, độ thanh thải creatinin dưới
30ml/phút, bệnh gan tiến triển và có thai. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu có


12

tuổi trung bình 71,5; nam giới chiếm tỉ lệ 64%, 20% đã từng bị đột quỵ hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua và gần 17% đã từng bị nhồi máu cơ tim. Tỉ lệ
rung nhĩ kịch phát /dai dẳng /thường trực là 32%/33%/35%. Bệnh nhân được
phân ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm: nhóm dùng dabigatran 110 mg x 2/ngày,
nhóm dùng dabigatran 150 mg x 2/ngày và nhóm dùng warfarin (với liều
được điều chỉnh để đạt INR trong khoảng 2-3). Thời gian theo dõi trung vị là
2 năm. Tiêu chí đánh giá chính về hiệu quả là đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch
hệ thống. Tiêu chí đánh giá chính về tính an toàn là chảy máu nặng (chảy máu
khiến hemoglobin giảm ít nhất 20 g/l, phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu hoặc
chảy máu có triệu chứng ở một vùng hoặc cơ quan quan trọng).
Kết quả RE-LY cho thấy tần suất đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống là
1,69%/năm ở nhóm warfarin, 1,53%/năm ở nhóm dabigatran 110mg (nguy cơ
tương đối so với warfarin 0,91; khoảng tin cậy 95%: 0,74 đến 1,11) và
1,11%/năm ở nhóm dabigatran 150 mg (nguy cơ tương đối so với warfarin
0,66; khoảng tin cậy 95%: 0,53 đến 0,82; p< 0,001). Hình 1.1 là các đường
Kaplan-Meier biểu diễn tần suất dồn của biến cố đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ

thống của 3 nhóm. Tần suất chảy máu nặng là 3,36%/năm ở nhóm warfarin,
2,71%/năm ở nhóm dabigatran 110 mg (p = 0,003 so với warfarin) và
3,11%/năm ở nhóm dabigatran 150 mg (p = 0,31 so với warfarin). Tần suất tử
vong do mọi nguyên nhân là 4,13%/năm ở nhóm warfarin, 3,75%/năm ở
nhóm dabigatran 110 mg (p = 0,13 so với warfarin) và 3,64%/năm ở nhóm
dabigatran 150mg (p = 0,051 so với warfarin). Nói tóm lại, nghiên cứu RE-LY
chứng tỏ ở bệnh nhân rung nhĩ (chủ yếu không do bệnh van tim): (1)
Dabigatran 110 mg x 2/ngày có hiệu quả tương đương warfarin trong việc
ngăn ngừa đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống và ít gây chảy máu nặng hơn;
(2) Dabigatran 150 mg x 2/ngày có hiệu quả cao hơn warfarin trong việc ngăn
ngừa đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống nhưng gây chảy máu nặng tương
đương warfarin.


13

Hình 1.1: Tần suất dồn theo thời gian (tháng) của biến cố đột quỵ/thuyên
tắc mạch hệ thống ở các nhóm warfarin, dabigatran 110 mg và dabigatran
150 mg trong nghiên cứu RE-LY.
1.2.4. Chuyển đổi từ thuốc chống đông dabigatran sang thuốc chống đông
khác hoặc từ thuốc chống đông khác sang dabigatran
 Chuyển đổi từ thuốc khác sang dabigatran
+ Chuyển đổi từ warfarin sang dabigatran:
Ngưng warfarin

Đợi INR về dưới 2.0

Bắt đầu dabigatran

+ Chuyển từ thuốc tiêm sang dabigatran: bắt đầu dabigatran 0-2 giờ

trước liều thuốc tiêm tiếp theo.
+ Chuyển từ thuốc truyền tĩnh mạch liên tục sang dabigatran: bắt đầu
dabigatran tại thời điểm ngưng truyền tĩnh mạch liên tục.
- Chuyển đổi từ dabigatran sang thuốc khác
+ Chuyển từ dabigatran sang thuốc kháng vitamin K:


14

Thời điểm bắt đầu dùng thuốc kháng vitamin K dựa trên chức năng thận.
CrCl (ml/ph)

Khuyến cáo

≥ 50

Bắt đầu VKA 3 ngày trước khi ngưng dabigatran

≥ 30 đến < 50

Bắt đầu VKA 2 ngày trước khi ngưng dabigatran

15 -30

Bắt đầu VKA 1 ngày trước khi ngưng dabigatran

+ Chuyển từ dabigatran sang thuốc chống đông đường tiêm: bắt đầu
dùng thuốc chống đông đường tiêm 12 giờ sau liều dabigatran cuối cùng.
1.3. TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ
1.3.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ [18]

RN là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng
bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: các
khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu
hiệu của sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ.
RN gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất
thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất sự đồng bộ giữa nhĩ và thất. RN
gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các BN: từ không triệu chứng đến mệt
mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc
suy tim.
RN làm tăng nguy cơ đột quị và/hoặc tắc mạch ngoại vi do hình thành
các huyết khối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái.
1.3.2. Cơ chế hình thành rung nhĩ
RN xuất hiện khi có bất thường về cấu trúc hoặc điện sinh lý của cơ nhĩ
gây ra các xung động và/hoặc đường dẫn truyền bất thường.
Có nhiều giả thiết về cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ:
1. Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-entry)


15

Hình 1.2: Cơ chế rung nhĩ [19]
Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vòng vào lại đa
sóng nhỏ (multiple re-entrant wavelet). Cơ chế này được chứng minh bằng
mô hình điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies).
Hiện nay, dựa vào nghiên cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế
của rung nhĩ:
- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re - entrant circuit of
short cycle length).
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn [19],[20].

Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên BN, ở một BN vào
các thời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.
2. Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory):
Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh trên thực nghiệm dùng
acotinine ở động vật và trên tạo nhịp dẫn đến RN [21],[22]. Thuyết này được
củng cố nhờ sự phát hiện ổ tạo ra RN trên người và điều trị phá hủy ổ bằng
sóng có tần số radio giúp triệt tiêu RN [23]. Các ổ này thường được tìm thấy


16

ở vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách
sau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ (crista terminalis) và xoang vành. Khảo sát mô học
cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính tạo điện nối với TMP. Mô nhĩ trên TMP
của bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với người chứng hoặc với các
phần khác của tâm nhĩ [21],[22]. Kích hoạt bằng tạo nhịp ở vùng TMP dễ dẫn
đến RN hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ. Vai trò của biến đổi chất nền
(substrate modification) tạo RN cũng quan trọng, ở một số bệnh nhân có RN
kéo dài (dai dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP với tâm nhĩ, làm triệt tiêu RN. Một
số bệnh nhân khác, dù cắt đứt vẫn còn RN; chỉ khi chuyển nhịp bằng sốc điện
mới hết RN.
3.Giả thuyết đa sóng nhỏ (Mutiple wavelet Hypothesis)
Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lại
của RN. Các sóng đứt quãng dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóng
nhỏ con" làm kéo dài hiện tượng này. Khối lượng nhĩ lớn làm thời kỳ trơ ngắn
và chậm dẫn truyền sẽ làm tăng số sóng nhỏ, tạo RN kéo dài [24]. Hình ảnh
ghi đồng thời bằng nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào
lại đa sóng nhỏ [25].
4 . Yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ
Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc

duy trì RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, dãn
tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc
giải phẫu theo tuổi [24]. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP,
một dấu chứng viêm, tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình
thường [22]. Tăng hoạt giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN.
Trên mô hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ của tâm
nhĩ và TMP, dẫn đến khởi phát và duy trì RN.
Cơ chế rung nhĩ :


17

Sơ đồ 1.4: Cơ chế rung nhĩ [18]
1.3.3. Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra
RN có thể gây giãn nhĩ thông qua mất co hồi và tăng thư giãn nhĩ [26].
Các cơ chế liên quan đến sự căng giãn và xơ nhĩ làm tăng mô đệm ngoại bào,
đặc biệt trong các thời kỳ RN kéo dài. Xơ nhĩ không phải là đặc điểm chủ yếu
của tái cấu trúc gây RN, mặc dù sự tích tụ của mô đệm và xơ liên quan với
những thay đổi tế bào cơ hơn một khi giãn nhĩ xảy ra do RN hoặc bệnh tim
phối hợp [27]. Những thay đổi này rất giống với những thay đổi ở các tế bào
cơ thất ở vùng cơ tim không hoạt động do thiếu máu cục bộ mãn tính [28].
Trong số các đặc điểm này có sự gia tăng về kích thước của tế bào, sự tích tụ
glycogen quanh nhân, mất các sarcoplasmic reticulum và các sarcomere.
Những thay đổi về phân bổ và thể hiện các chỗ nối hở (gap junction) là trái
ngược nhau và có lẽ ít quan trọng hơn sự xơ hoá và rút ngắn thời kỳ trơ trong
việc làm thúc đẩy RN. Mất các sarcomere và co bóp dường như giúp bảo vệ


18

các tế bào cơ chống lại các stress chuyển hoá cao do tần số nhanh. Thực vậy,
khi không có các yếu tố sinh lý bệnh khác, RN có tần số nhĩ cao có thể gây
thiếu máu cục bộ, điều này tác động đến các tế bào cơ hơn là mô đệm ngoại
bào và mô kẽ [28].
Ngoại trừ các thay đổi về kích thước nhĩ xảy ra theo thời gian, các dữ
liệu về tái cấu trúc nhĩ ở người vẫn còn hạn chế và khó để phân biệt với
những thay đổi thoái hoá do tuổi già và bệnh tim phối hợp. Một nghiên cứu đã
so sánh mô nhĩ từ những bệnh nhân RN kịch phát và RN dai dẳng đã cho thấy
các dải co cơ thoái hoá ở cả 2 nhóm bệnh nhân RN, trong khi sự tiêu cơ và ngủ
đông của mitochondria chỉ gặp ở những bệnh nhân RN dai dẳng. Hoạt động
của calpain I, một men tiêu protein được hoạt hoá để đáp ứng với sự quá tải của
canxi tế bào, được điều hoà tăng trong cả 2 nhóm và tương quan với protein
kênh ion và tái cấu trúc giải phẫu và điện học. Như vậy, hoạt hoá calpain có thể
kết nối sự quá tải canxi với sự thích ứng tế bào ở bệnh nhân RN [29].
1.3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
1.3.4.1. Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ
* Tuổi
Tuổi làm tăng nguy cơ bị RN thông qua việc mất cô lập cơ nhĩ trái và
các rối loạn dẫn truyền phối hợp. Tỉ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗi
mười năm tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi, từ < 0.5% ở lứa tuổi 40-50,
đến 5-15% ở lứa tuổi 80 [30].
* Bệnh lý tim mạch
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ đối với RN và các biến chứng liên
quan đến RN như là đột quị và các biến cố tắc mạch toàn thể.
Suy tim ứ huyết: (theo phân độ NYHA từ độ II - IV) gặp ở 30% bệnh
nhân RN và RN được cho thấy chiếm đến 30-40% bệnh nhân suy tim, phụ
thuộc vào nguyên nhân nền và độ nặng của suy tim. Suy tim có thể là hậu quả
hoặc là nguyên nhân của RN do áp lực nhĩ trái tăng và sự quá tải thể tích, thứ
phát sau rối loạn chức năng van hoặc kích thích thần kinh thể dịch mạn tính.

19

Có một mối quan hệ trực tiếp giữa phân độ suy tim theo NYHA và tỷ lệ RN.
Tỷ lệ RN tăng từ 4 - 40% theo phân độ suy tim NYHA từ I đến IV [31],[32].
Bệnh van tim: được tìm thấy khoảng 30% ở bệnh nhân RN. RN được
gây ra bởi giãn nhĩ trái là biểu hiện sớm của hẹp van hai lá và/hoặc hở van hai
lá. RN xảy ra ở giai đoạn muộn của hở van động mạch chủ. Trong khi RN do
thấp thường gặp trước đây thì hiện nay tương đối hiếm ở châu Âu.
Khuyết vách liên nhĩ: liên quan đến 10-15% bệnh nhân RN trong các
nghiên cứu trước đây.
Bệnh tim bẩm sinh: có nguy cơ RN gồm các bệnh nhân có tâm thất đơn
độc, sau phẫu thuật Mustard hoặc sau phẫu thuật Fontan.
Bệnh mạch vành: chiếm trên 20% quần thể RN. RN xảy ra thoáng qua
trong 6-10% BN có nhồi máu cơ tim cấp tính, có lẽ do thiếu máu cục bộ tâm
nhĩ hoặc rung nhĩ kéo dài thứ phát dẫn đến suy tim [33],[34]. Những bệnh
nhân này có tiên lượng xấu hơn và thường có bệnh đi kèm hoặc tuổi già và
suy tim. Tỷ lệ RN là thấp hơn nhiều ở BN có cơn đau thắt ngực ổn định [35].
Trong phẫu thuật ĐMV, trong đó bao gồm hơn 18.000 bệnh nhân bị bệnh
ĐMV, RN chỉ có 0,6%. Những BN này có lẽ đã có RN mãn tính, RN kết hợp
với độ tuổi lớn hơn 60, giới tính nam, và suy tim; không có mối liên hệ giữa
RN và số lượng ĐMV liên quan. Nghiên cứu của Cameron và các nghiên cứu
khác phát hiện ra rằng RN là một yếu tố dự báo độc lập tử vong tăng ở bệnh
nhân bệnh mạch vành ổn định, nguy cơ tương đối là 1,98 [35].
* Bệnh nội tiết
Rối loạn chức năng tuyến giáp: có thể là nguyên nhân của RN và dẫn
đến các biến chứng liên quan đến RN. Trong số BN cường giáp có 8,3% có
biến chứng RN [36].
Béo phì: được tìm thấy khoảng 25% ở bệnh nhân RN và đa số BMI
trung bình là 27,5.

Đái tháo đường : được điều trị gặp ở 20% bệnh nhân RN và có thể góp
phần gây tổn thương nhĩ [37], liên quan làm tăng tỷ lệ RN trong nghiên cứu của
Emelia J. Benjamin năm 1994 (OR 1.4 đối với nam và 1.6 đối với nữ) [38].


20

Hội chứng chuyển hóa: gồm tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì có liên
quan đến khả năng gia tăng sự phát triển của RN [39]. Nguy cơ phát triển
thành RN lớn hơn đáng kể trong những cá nhân có hội chứng chuyển hóa (OR
1.61, CI 95% 1,21-2,15).
* Bệnh hô hấp
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: gặp ở 10-15% bệnh nhân RN, và có thể
là dấu ấn cho nguy cơ tim mạch chung hơn là YTNC đặc hiệu của RN [40].
Ngừng thở trong khi ngủ: đặc biệt liên quan với THA, ĐTĐ và bệnh
tim cấu trúc, có lẽ là một yếu tố sinh bệnh đối với RN do những gia tăng về
áp lực và kích thước nhĩ gây ra do ngưng thở [24].
* Bệnh thận mãn tính:
Bệnh thận mãn tính cũng làm tăng nguy cơ rung nhĩ là 1,32 lần đối với
bệnh nhân mức lọc cầu thận từ 30-59 ml/min/1.73m2 so với những người có
chức năng thận bình thường. Rung nhĩ cũng liên quan với gia tăng tỉ lệ rối
loạn chức năng thận (OR 95% CI là 1,77 [1,50-2,10]) và rối loạn protein niệu
(OR 95% CI là 2,20 [1,92-2,52]) [39],[41].
* Nhiễm trùng:
Thambidosai và cộng sự đã chứng minh yếu tố viêm đặc biệt là CRP
gia tăng trên bệnh nhân RN và tương quan với nguy cơ đột quỵ [42].
1.3.4.2. Phân loại rung nhĩ
Theo “hướng dẫn lâm sàng” (guidelines) 2016 của hội Tim mạch Châu
Âu (ESC) được phát triển với sự hợp tác của hội ngoại khoa tim lồng ngực
Châu Âu [11], RN được phân loại dựa vào sự xuất hiện và thời gian của RN

bao gồm các loại cơ bản sau:
RN được chẩn đoán lần đầu tiên (first diagnosed AF): là RN không
được chẩn đoán trước đó, bất kể khoảng thời gian rối loạn nhịp hoặc sự hiện
diện và mức độ nặng của triệu chứng liên quan đến RN.
RN kịch phát (paroxysmal AF): là cơn RN tự chấm dứt, ở đại đa số các
trường hợp trong phạm vi 48 giờ, một số cơn RN có thể tiếp diễn đến 7 ngày.


21

RN dai dẳng (persistent AF): là RN kéo dài hơn 7 ngày, gồm các cơn
được cắt bằng chuyển nhịp, hoặc bằng thuốc hoặc sốc điện, sau 7 ngày hoặc
dài hơn.
RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistent AF): là RN tiếp tục kéo dài
≥ 1 năm khi nó được quyết định để tiếp nhận cho chiến lược kiểm soát nhịp.
RN vĩnh viễn (permanent AF): là RN được chấp nhận bằng cả bệnh
nhân (và thầy thuốc), sốc điện chuyển nhịp không hiệu quả. Do vậy, các can
thiệp kiểm soát nhịp không đặt ra với bệnh nhân RN vĩnh viễn. Chiến lược
kiểm soát nhịp có thể được thông qua, rối loạn nhịp sẽ được phân loại lại như
“AF dai dẳng kéo dài”.
Ngoài ra còn có các thuật ngữ RN thường dùng:
RN mạn tính (chronic AF): là RN kéo dài ≥ 1năm.
RN đơn độc (lone AF): là RN ở người < 60 tuổi, không có các triệu
chứng lâm sàng và siêu âm về bệnh lý tim phổi, kể cả tăng huyết áp.
RN thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều
chỉnh được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim, viêm ngoại tâm mạc,
viêm nội tâm mạc, cường giáp, bệnh phổi cấp tính.
RN vô căn: là RN ở người dưới 60 tuổi, không có bằng chứng bệnh tim
phổi thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp).
RN không do bệnh van tim: là RN khi không có hẹp van hai lá do thấp,

không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van hai lá [18].
1.3.4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
* Triệu chứng lâm sàng [1]
Có thể không có triệu chứng gì.
Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên (có thể là khởi phát rung nhĩ)
như bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt,
vã mồ hôi...
Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.


22

Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của
bệnh van tim kèm theo (nếu có).
* Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng
Phân độ triệu chứng lâm sàng của RN của hội Nhịp Tim Châu Âu được
sửa đổi (EHRA) năm 2014 [43], chia làm 4 độ theo bảng sau:
Bảng 1.1: Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ
Thang điểm Các triệu
Miêu tả
EHRA sửa đổi
chứng
1
Không RN không gây ra bất kỳ triệu chứng nào.
Hoạt động hàng ngày bình thường không bị
2a
Nhẹ
ảnh hưởng do các triệu chứng liên quan đến
RN.
Hoạt động hàng ngày bình thường không bị

ảnh hưởng do triệu chứng liên quan đến RN,
2b
Trung bình
nhưng bệnh nhân bị khó chịu do các triệu
chứng.a
Hoạt động hàng ngày bị ảnh hưởng do các
3
Nặng
triệu chứng liên quan đến RN.
4
Tàn phế Ngừng các hoạt động hành ngày.
a

EHRA class 2a và 2b có thể được phân biệt do đánh giá bệnh nhân có

bị ảnh hưởng do các triệu chứng của RN của họ hay không. Các triệu chứng
liên quan RN thông thường nhất mệt mỏi choáng váng (fatigue) / mệt
mỏi(tiredness) và khó thở khi gắng sức, hoặc thường ít hồi hộp và đau ngực.
* Các xét nghiệm chẩn đoán [1],[44]
Điện tâm đồ:
Sóng P mất, thay thế bởi sóng lăn tăn gọi là sóng f (fibrillation)
Sóng f có đặc điểm:
- Tần số không đều = 300 - 600 ck/phút.
- Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian


23

- Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R), và các
chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái thường

không thấy (D1, aVL, V5, V6).
Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau),
và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau)
không theo quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất
Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một
chuyển đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…

Hình 1.3: Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1
Siêu âm tim:
Giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay
không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim,
hiện tượng tăng đông trong các buồng tim).
1.3.5. Các biến cố tim mạch do rung nhĩ
RN liên quan với tăng tỉ lệ tử vong, đột quị và các biến cố tắc mạch
khác, suy tim và nhập viện, giảm chất lượng sống, giảm hoạt động thể lực, và
rối loạn chức năng thất trái [1],[45] .
1.3.5.1. Tỉ lệ tử vong
Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các nghiên cứu
Framingham, Whitehall, Regional Heart Study cho thấy RN làm tăng tỷ lệ tử


24

vong lên từ 2 đến 6 lần, một cách độc lập với các yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử
vong được biết khác. Chỉ liệu pháp chống huyết khối được cho thấy làm giảm
tử vong liên quan đến RN.
1.3.5.2. Tắc mạch huyết khối
Biến chứng nghiêm trọng nhất của RN là huyết khối thuyên tắc động
mạch nhất là đột quỵ thiếu máu cục bộ, thuyên tắc ngoại vi chỉ chiếm 7% [45].

1.3.5.3. Đột quỵ
Nghiên cứu Framingham Heart Study cho thấy nguy cơ đột quỵ ở bệnh
nhân RN hậu thấp tăng gấp đôi so với BN không RN [46]. Mặt khác đột quỵ
ở bệnh nhân RN thường trầm trọng và dẫn đến tàn tật lâu dài và tử vong.
Khoảng 1/5 đột quị là do RN. RN “im lặng” không được chẩn đoán cũng có
thể là nguyên nhân của một số các đột quị vô căn. RN kịch phát cũng có nguy
cơ đột quị tương đương như RN vĩnh viễn hoặc dai dẳng. Trong một nghiên
cứu 56 bệnh nhân với cơn thiếu máu thoáng qua hay đột quỵ, người được
đánh giá với một máy ghi sự kiện (Event Recorder) điện tim bệnh nhân ngoại
trú trung bình trong 21 ngày, RN đã được phát hiện trong 23% [47]. Trong
một nghiên cứu 149 bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ, người được đánh giá 24 giờ
bằng holter theo dõi, RN đã phát hiện 11% [48].
1.3.5.4. Nhập viện
Nhập viện do RN chiếm 1/3 tất cả các trường hợp nhập viện do loạn nhịp.
1.3.5.5. Chất lượng sống và hoạt động thể lực
Chất lượng sống và hoạt động thể lực bị suy giảm ở bệnh nhân RN.
Bệnh nhân RN có chất lượng sống kém hơn người khoẻ mạnh, trên quần thể
dân chúng chung có ý nghĩa thống kê.
1.3.5.6. Chức năng thất trái
RN thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm
đi đáng kể, nhất là khi BN có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân RN
đó giảm khoảng 20% lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương. Do đó,


25

khi RN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương ngắn,
lượng máu về thất giảm đi đáng kể lâu dần dẫn đến suy tim.
1.3.6. Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim
1.3.6.1. Định nghĩa đột quỵ [48]

- Cơn thoáng thiếu máu não là rối loạn chức năng thần kinh do thiếu
máu não cục bộ và không có nhồi máu não.
- Đột quị được đặc trưng bởi thiếu sót thần kinh vì tổn thương cục bộ
cấp hệ thần kinh trung ương do nguyên nhân mạch máu.
1.3.6.2. Sinh lý bệnh của huyết khối trong rung nhĩ
Sinh lý bệnh của huyết khối trên bệnh nhân RN thường phức tạp.
- Huyết khối ở bệnh nhân RN thường xuất phát từ tiểu nhĩ trái và
thường khó phát hiện được trên siêu âm thường quy qua thành ngực. Siêu âm
tim qua thực quản là phương pháp đánh giá chức năng tiểu nhĩ trái và phát
hiện hình thành huyết khối có độ nhạy và đặc hiệu hơn và huyết khối thường
gặp ở bệnh nhân rung nhĩ có đột quỵ hơn là bệnh nhân rung nhĩ mà không có
đột quỵ [49]. Mặc dù nhận định lâm sàng rằng RN liên tục trên 48 giờ mới có
thể hình thành huyết khối nhưng trên thực tế siêu âm tim qua thực quản phát
hiện huyết khối nhĩ trái, TNT ở thời gian RN sớm hơn [50]. Nhiều nghiên cứu
về nhĩ trái và TNT trong điều trị chuyển nhịp từ RN sang nhịp xoang đã cho
thấy vận tốc dòng chảy TNT giảm có liên quan đến mất co hồi cơ học của nhĩ
trong khi RN. Nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tắc mạch sau điều trị
chuyển nhịp thành công bất chấp phương pháp chuyển nhịp là sốc điện, thuốc
hay tự phát dường như chính là sự đờ đẫn (stunning) của cơ nhĩ [51]. Sự đờ
đẫn của nhĩ ở mức tối đa ngay sau chuyển nhịp và giảm dần trong vài ngày
nhưng đôi khi kéo dài đến 3-4 tuần, phụ thuộc vào thời gian RN. Do đó điều
trị chống đông được khuyên dùng trong khi chuyển nhịp ở tất cả các bệnh