NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI LỒNG NGỰC điều TRỊ u TUYẾN ức tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

NGUYỄN ĐỨC TUYẾN

NGHI£N CøU KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
LåNG NGùC
§IÒU TRÞ U TUYÕN øC T¹I BÖNH VIÖN H÷U
NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N 2012-2017
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Hữu Lư

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập
và thực hiện luận văn.
Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng

chỉ bảo cho tôi trong học tập.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tập thể bác sỹ,
điều dưỡng và nhân viên Khoa phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức đã quan tâm và dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt
thời gian học tập và thực hiện đề tài.
Tôi chân thành biết ơn tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong
hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện
luận văn.
Bằng tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn TS Phạm Hữu Lư,
người thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận văn.
Và cuối cùng, xin gửi tất cả tình cảm yêu thương lòng biết ơn tới những
người thân yêu trong gia đình, đặc biệt là bố mẹ đã dành tất cả những gì tốt
đẹp nhất và là nguồn động viên lớn lao cho tôi trong sự nghiệp hiện tại và
tương lai.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Nguyễn Đức Tuyến


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Đức Tuyến, học viên cao học khóa 25 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Hữu Lư.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Nguyễn Đức Tuyến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

GĐ

: Giai đoạn

GPB

: Giải phẫu bệnh

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

PTNSLN

: Phẫu thuật nội soi lồng ngực

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTT

: U trung thất

UTƯ

: U tuyến ức


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu định khu trung thất.................................................................3
1.1.1. Giải phẫu phân chia trung thất........................................................3
1.1.2. Thành phần chính trong các khoang trung thất...............................4
1.1.3. Giải phẫu tuyến ức..........................................................................5
1.2. Giải phẫu bệnh và phân loại các u trung thất thường gặp......................6
1.2.1. Phân bố của một số loại u trung thất thường gặp............................6
1.2.2. Một số phân loại U tuyến ức...........................................................8
1.3. Chuẩn đoán u tuyến ức...........................................................................9
1.3.1. Sự phát triển u tuyến ức..................................................................9
1.3.2. Tần xuất của u tuyến ức................................................................10
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức................................................12
1.3.4. U tuyến ức và bệnh nhược cơ........................................................14

1.4. Đặc điểm cận lâm sàng u tuyến ức.......................................................15
1.4.1. Chụp X-quang ngực chuẩn............................................................15
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................17
1.4.3 Chụp cổng hưởng từ (MRI)............................................................18
1.4.4. Chụp PET/CT................................................................................19
1.4.5. Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ...................................19
1.4.6. Mô bệnh học u tuyến ức................................................................19
1.5. Chẩn đoán u tuyến ức...........................................................................22
1.5.1. Chẩn đoán xác định.......................................................................22
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................22


1.6. Điều trị u tuyến ức................................................................................23
1.6.1. Điều trị triệu chứng: chủ yếu điều trị nhược cơ............................23
1.6.2. Điều trị triệt căn............................................................................24
1.6.2.1 Điều trị theo giai đoạn...............................................................24
1.6.2.2. Chỉ định mổ cắt bỏ Tuyến ức....................................................24
1.6.3 Điều trị kết hợp khác......................................................................26
1.7. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức.........................................27
1.7.1. Qui trình phẫu thuật......................................................................27
1.7.2. Biến chứng....................................................................................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................31
2.2.2. các bước tiến hành trong quá trình nghiên cứu.............................31
2.2.4. Các tham số và biến số nghiên cứu...............................................34
2.2.5. Xử lý số liệu..................................................................................39

2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................39
Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở:............................................................39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................40
3.1. Một số đặc điểm chung........................................................................40
3.1.1. Giới................................................................................................40
3.1.2. Tuổi...............................................................................................40
3.1.3 Lý do vào viện................................................................................41
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng U tuyến ức...................................42
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng.....................................................................42


3.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng.........................................................43
3.2.3 Kết quả mô bệnh học......................................................................48
3.2.4 Giai đoạn bệnh...............................................................................48
3.3 Kết quả của PTNSLN điều trị UTƯ......................................................49
3.3.1 Kết quả liên quan đến kỹ thuật mổ.................................................49
3.3.2 Thời gian mổ..................................................................................50
3.3.3 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ.........................................................51
3.3.4 Các biến chứng trong và sau phẫu thuật........................................52
3.3.5 Thời gian nằm viện ........................................................................53
3.3.6 Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật...................................................54
Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................55
4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................56
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu..............................56
4.1.2. X quang lồng ngực........................................................................58
4.1.3. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................59
4.1.4 Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của CLVT........................60
4.2 Đánh giá kết quả của ptnsln điều trị utt.................................................61
4.2.1 Thời gian mổ..................................................................................61
4.2.2 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ.........................................................62

4.2.3 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ....................................62
4.2.4 Thời gian nằm viện.........................................................................63
4.2.5. Chuyển mổ mở trong PTNSLN điều trị UTT...............................63
4.2.6 Biến chứng trong và sau mổ...........................................................66
4.2.7 Mô bệnh học...................................................................................67
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ phân bố một số UTT thường gặp ở người lớn.........................7
Bảng 1.2: Bản chất và cách phân chia u tuyến ức theo Masaoka và TCYTTG 8
Bảng 1.3: Phân chia mức độ ác tính của u tuyến ức theo Shimosato................9
Bảng 1.4: Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất.............................................11
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................40
Bảng 3.2. P hân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..............................................40
Bảng 3.3. Lý do vào viện của U tuyến ức.......................................................41
Bảng 3.4. Các triệu chứng khí bệnh nhân nhập viện.......................................42
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng sau khi bệnh nhân điều trị...........................43
Bảng 3.6. Vị trí khối u trên phim X-quang.....................................................43
Bảng 3.7. hình thể khối u trên X-quang ngực chuẩn.......................................44
Bảng 3.8. vị trí của u tuyến ức trên CLVT......................................................45
Bảng 3.9. Tỷ trọng của u tuyến ức trên CLVT................................................45
Bảng 3.10. Mức độ ngấm thuốc của u trên phim CLVT.................................46
Bảng 3.11. Bảng liên quang kích thước u và phương pháp phẫu thuật...........47
Bảng 3.12. Bảng liên quan giữa tổn thương trên CLVT và phương pháp phẫu thuật......47
Bảng 3.13.Kết quả phân loại mô bênh học sau mổ u tuyến ức.......................48
Bảng 3.14. Sự phân bố bệnh nhân ở các giai đoạn bệnh.................................48
Bảng 3.15 Bảng phương pháp mổ và các trường hợp chuyển phương pháp....49

Bảng 3.16. Bảng các nguyên nhân gây rat hay đổi phương pháp mổ.............50
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa thời gian mổ và phương pháp mổ..............50
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước khối u......51
Bảng 3.19. Số ngày rút dẫn lưu.......................................................................51
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa thời gian rút dẫn lưu và kích thước u.........51
Bảng 3.21. Mối tương quan giữa thời gian rút dẫn lưu và phương pháp mổ........52


Bảng 3.22. Các tai biến trong phẫu thuật........................................................52
Bảng 3.23. Các biến chúng sau mổ.................................................................52
Bảng 3.24. Hiệu quả điều trị nhược cơ............................................................53
Bảng 3.26. Mối tương quan giữa thời gian ra viện và cách thức mổ..............53
Bảng 3.27. Mối tương quan giữa số ngày ra viện và kích thước u.................53
Bảng 3.28. Theo dõi sau mổ............................................................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu...................................................3
Hình 1.2 giải phẫu vị trí tuyến ức......................................................................5
Hình 1.3 giải phẫu mạch máu tuyến ức.............................................................6
Hình 1.5 hình mờ cạnh tim phải của u tuyến ức.............................................16
Hình 1.6 nang trung thất trước........................................................................18
Hình 1.7 hình ảnh u tuyến ức..........................................................................18
Hình 1.8 Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar......................................................27
Hình 1.9 Vị trí phẫu thuật và các bước phẫu tích............................................28
Hình 1.10 Các bước phẫu tích.........................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát, có thể lành tính
hoặc ác tính ở trong trung thất với các nguồn gốc khác nhau. Chúng phát triển
chậm, tiềm tàng từ nhỏ tuổi cho đến khi trưởng thành, có khi tới vài chục
năm. Tỷ lệ mắc u trung thất trong cộng đồng vào khoảng 1/100.000 người/
năm . U trung thất thường gặp bao gồm: u tuyến ức, u tế bào mầm, nang khí –
phế quản , u lympho, u thần kinh trong trung thất…các u này chiếm trên 60%
tổng số các trường hợp trong đó u lành tính chiếm phần nhiều.
U trung thất có thể phát hiện ở tất cả các lứa tuổi, nhưng thường gặp hơn
ở những người trẻ và trung niên. Khi khối u còn nhỏ chưa gây hiện tượng
chèn ép trung thất hoặc chưa tiến triển thành ác tính thì chưa xuất hiện những
triệu chứng lâm sàng như đau ngực, ho , khó thở , sút cân … Vì vậy, nhiều
khối UTT được phát hiện tình cờ do chụp X-quang lồng ngực trong những đợt
khám sức khỏe định kỳ. Phần còn lại là khi khối u lớn đã có hội chứng chèn
ép – thâm nhiễm điển hình.
U tuyến ức thường nằm ở trung thất trên và trung thất trước, hay gặp ở lứa
tuổi 30-50, ít gặp ở lứa tuổi dưới 20 và trên 70, chiếm từ 20%-40% các UTT
U tuyến ức có triệu chứng lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn
ép của một UTT, chúng còn liên quan đến bệnh nhược cơ , gặp từ 10-30% các
trường hợp, đây là đặc điểm riêng của u tuyến ức
Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây dựa vào phim X-quang
nên còn nhiều hạn chế. Việc ứng dụng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
đã giúp chẩn đoán được chính xác vị trí, đặc điểm, mức độ chèn ép và xâm
lấn vào các thành phần lân cận trong trung thất
Khi đã được chẩn đoán xác định là UTƯ phương pháp lựa chọn ưu tiên
là phẫu thuật, nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâm lấn ác tính,


2

Tùy theo triệu chứng lâm sàng và tổn thương sau mổ mà có điều trị phối hợp
cụ thể như điều trị nhược cơ , hóa xạ trị kết hợp …
Các phương pháp phẫu thuật lấy U tuyến ức như mổ mở qua đường cổ,
mở xương ức, mổ cắt tuyến ức qua phẫu thuật nội soi trung thất và phẫu thuật
nội soi lồng ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang là một phương
pháp điều trị có hiệu quả với một số loại UTƯ.
Từ những năm 70 của thế kỷ XX đến nay các tác giả trên thế giới đã có
nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều
trị nhược cơ
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức được áp
dụng ở nhiều trung tâm như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Quân đội 103 ,
bệnh viện Chợ Rẫy …nhưng chủ yếu là phẫu thuật nội soi cắt bỏ u tuyến ức
điều trị nhược cơ, chưa có công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt u
tuyến ức nói chung. Tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và lồng ngực Bệnh viện
Việt Đức, sau nhiều năm ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực vào điều trị,
cho tới nay có ít nghiên cứu về điều trị u tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi
lồng ngực, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật
nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai
đoạn 2012-2017 “ với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm u tuyến ức được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức
2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến ức bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh
viện Việt Đức


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu định khu trung thất

1.1.1. Giải phẫu phân chia trung thất
Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai khoang màng phổi và giới
hạn từ cơ hoành đến nền cổ. Trung thất được xác định bởi các đường “biên
giới”: Nền cổ ở phía trên, cơ hoành ở phía dưới, xương ức ở phía trước, các
cột sống ở phía sau và lá thành màng phổi hai bên. Có một số quan điểm về
phân chia trung thất trên thế giới nhưng quan điểm phân chia theo giải phẫu
và phân chia theo phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất [1], [2], [3]:
Theo giải phẫu trung thất được phân chia thành 4 khoang (Hình 1.1):
- Trung thất trên thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt
sống ngực T4-5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước
- Trung thất trước nằm phía dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước
màng ngoài tim và mặt sau xương ức
- Trung thất giữa chứa màng ngoài tim và tim
- Trung thất sau nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và
trước thân các đốt sống ngực

Hình 1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu[3]


4

 Phân chia trung thất theo phẫu thuật được đề xuất bởi Thomas. W.
Shields (Mỹ) vào năm 1972 [3]. Có 3 khoang trung thất:
- Trung thất trước được giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi
các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
- Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng nằm giữa trung thất trước
và sau chứa các thành phần chính trong lồng ngực.
- Trung thất sau có giới hạn phía trước bởi thành sau khí-phế quản
(KPQ) và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt
sống ngực.

1.1.2. Thành phần chính trong các khoang trung thất
Thành phần trong các khoang trung thất nếu phân chia theo giải phẫu
- Trung thất trên: Khí quản, các tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động
mạch chủ, thực quản, ống ngực.
- Trung thất giữa: Tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các
tĩnh mạch phổi, các thần kinh hoành.
- Trung thất sau: Thực quản cùng các thần kinh X, động mạch chủ
xuống, ống ngực, các thân giao cảm.
- Trung thất trước: Các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, ở trẻ em
có tuyến ức.
Thành phần trong các khoang trung thất nếu phân chia theo phẫu thuật [3]
- Trung thất trước: Tuyến ức hoặc di tích tuyến ức, bó mạch ngực trong,
các hạch bạch huyết quanh bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết phía
trước các mạch máu lớn, tổ chức mỡ và mô liên kết.
- Trung thất giữa: Tim và màng ngoài tim, các mạch máu lớn, khí quản,
các tĩnh mạch phổi phải và trái, thực quản, thần kinh hoành, ống ngực, quai
tĩnh mạch đơn, các hạch bạch huyết dưới chạc ba KPQ và cạnh khí quản tức
là các hạch thuộc nhóm 2, 3 và 7, các hạch bạch huyết của màng tim và màng
phổi, tổ chức mỡ và mô liên kết.


5

- Trung thất sau hay còn gọi là khoang cạnh cột sống: Chuỗi hạch giao
cảm, bó mạch thần kinh gian sườn, các hạch bạch huyết cạnh thực quản, các
hạch bạch huyết của bó mạch gian sườn.
1.1.3. Giải phẫu tuyến ức
Tuyến ức có hai thùy, thùy phải và thùy trái dính liền nhau bằng một tổ
chức xơ, nằm ở tầng trên trung thất trước và đc giới hạn trong hố tuyến ức
- Phía trước là bờ sau xương ức.

- Phía sau là quai ĐMC,TM chủ trên và thân TM vô danh, ĐM phổi
- Cực trên lên sát tới nền cổ
- Cực dưới có thể tới sát sụn sườn 7, cực dưới thường dẹt bè to phủ lên
phía trước tim.
Kích thước tuyến ức dài 5-7 cm, rộng 1-3 cm, dày 0,5-1cm
Theo các tác giả Sprey và Waldayer thì tuyến ức phát triển cao nhất vào
năm thứ hai của tuổi đời, sau đó bắt đầu teo đi tạm thời và lại phát triển ở tuổi
dậy thì, ở tuổi già tuyến ức không biến mất hoàn toàn mà cấu trúc lúc này chỉ
còn là tổ chức xơ mỡ, ở người 30-45 tuổi tuyến ức có trọng lượng khoảng 612g, ở tuổi dậy thì thì tuyến ức nặng khoảng 35-40g. Động mạch nuôi
tuyến ức tách ra từ động mạch cánh tay đầu bên phải, hoặc từ ĐM chủ, ĐM
vú trong. Còn TM tuyến ức thì nhận máu từ giữa tuyến ức đổ vào thân TM
vô danh [4]

Hình 1.2 giải phẫu vị trí tuyến ức[49]


6

Hình 1.3 giải phẫu mạch máu tuyến ức[50]
1.2. Giải phẫu bệnh và phân loại các u trung thất thường gặp
1.2.1. Phân bố của một số loại u trung thất thường gặp
Tỷ lệ của các loại UTT thường gặp trên lâm sàng có tính chất tương đối
(bảng 1.6) do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu đơn trung tâm…
nhưng đa số tác giả đều có nhận định chung là: U thần kinh trung thất thường
gặp ở trẻ em hơn người lớn; u tuyến ức và u tuyến giáp trong trung thất hay
gặp ở người lớn; u lym-phô và nang trung thất tương đương nhau giữa người
lớn và trẻ em [6], [7], [8].
Hầu hết nang trung thất có nguồn gốc bẩm sinh. Cụ thể: Nang phế
quản, nang thực quản và nang thần kinh là do sự phát triển bất thường của
tấm ruột trước trong thời kỳ bào thai nên còn được gọi là các nang có nguồn

gốc từ tấm ruột trước. Nang màng tim có nguồn gốc từ trung biểu mô. Nang
tuyến ức có nguồn gốc bẩm sinh hoặc mắc phải [9], [10], [44].


7

Bảng 1.1: Tỷ lệ phân bố một số UTT thường gặp ở người lớn
Loại u trong trung thất

n

%

U thần kinh

500

21

U tuyến ức

458

19

U lym pho

314

13

U tế bào mầm

241

10

Ung thư biểu mô nguyên phát

114

5

U trung mô

144

6

U thần kinh nội tiết

151

6

Khác

65

3

Nang trung thất

444

18

Nang phế quản

151

6

Nang màng tim

145

6

Nang xuất phát từ tấm ruột trong thời kỳ bào thai

55

2

Khác

93

4

Tổng

2431

100

Nguồn: Davis RD Jr, Oldham HN Jr, Sabiston DC Jr (1995) [6]
Theo Takeda và cộng sự [80]: Ở người lớn tỷ lệ các loại UTT trước, giữa
và sau là: 68%, 18% và 14%; Ở trẻ em là 36%, 12% và 52%.

1.2.2. Một số phân loại U tuyến ức
 Phân chia u tuyến ức theo Masaoka và Tổ chức y tế thế giới
Bảng 1.2: Bản chất và cách phân chia u tuyến ức theo Masaoka và
TCYTTG
Phân chia theo Masaoka

Phân chia theo

Bản


8

TCYTTG
Giai đoạn I

Khối u có vỏ rõ, có thể có hiện
tượng xâm lấn nhưng chưa
vượt quá lớp vỏ trên vi thể

Giai đoạn II

Týp A (tế bào hình
thoi, thể tủy)

Lành
tính

Týp AB (hỗn hợp)

IIa

Vi thể u xâm lấn qua lớp vỏ

IIb

Đại thể xâm lấn qua lớp vỏ
hoặc tổ chức mỡ cạnh tuyến ức
- B1(giàu lym-phô
hoặc dính vào màng phổi hoặc
bào phần lớn ở vỏ)
màng tim nhưng chưa vượt qua
màng này.

Giai đoạn
III

chất

Týp B

Đại thể xâm lấn tới các cơ quan
lân cận (màng tim, mạch máu
- B2 (thể vỏ)
lớn, phổi)

Ác tính
mức độ
I

- B3 (ung thư biểu
mô tuyến ức biệt
hóa rõ, biểu mô)

Giai đoạn
IV
IVa

U thâm nhiễm ra màng phổi
hoặc màng tim

IVb

U di căn theo đường bạch
huyết hoặc máu

Týp C (ung thư
biểu mô tuyến ức)

Ác tính
mức độ
II

Nguồn: Robert B. Cameron et al. (2011) [13]; Chuong D. Hoang, John C.
Kucharczuk and Joseph B. Shrager (2010) [14]
Một số tác giả coi u tuyến ức là loại u phát triển có tính chất ác tính như
phân chia của Shimosato [12] (bảng 1.3) hay của Suster và Moran [15].
 Phân chia u tuyến ức theo Shimosato
Bảng 1.3: Phân chia mức độ ác tính của u tuyến ức theo Shimosato
Tổn thương GPB
Týp A, AB, (B1)

Giai đoạn u Mức độ ác tính
I và II

Không (hoặc rất thấp)


9

Týp B2, B3

III

Thấp

I

Thấp

II VÀ III

Trung bình

Ung thư biểu mô tuyến ức bao gồm:
Dạng biểu mô vảy biệt hóa thấp, dạng
biểu bì chế nhày hoặc carcinoid

I và II

Trung bình

III

Cao

Ung thư biểu mô tuyến ức týp khác

Bất kỳ

Cao

Nguồn: Shimosato Y, Mukai K (1997) [12]
Hiện nay, trên thế giới thường sử dụng phổ biến bảng phân loại u tuyến
ức của tổ chức y tế thế giới năm 2004 và Masaoka (bảng 1.2). Ngoài ra, còn
có phân loại theo TNM nhưng ít được sử dụng trên lâm sàng.
 Phân loại theo TNM
1.3. Chuẩn đoán u tuyến ức
1.3.1. Sự phát triển u tuyến ức

Ở giai đoạn sớm khi UTƯ còn nhỏ thì không xuất hiện các triệu chứng
lâm sàng hoặc các triệu chứng rất nghèo nàn, bệnh nhân chỉ mệt mỏi tức ngực
thoáng qua, nhiều khi không để ý đến. Khi u to lên các triệu chứng như đau
ngực, khó thở, ho khan xuất hiện tùy mức độ nặng nhẹ và vị trí khối u. Khi đã
có dấu hiệu phù áo khoác và tuần hoàn bàng hệ vùng cổ -ngực trước thì đã
muộn vì khối u xâm lấn chèn ép TM chủ trên. U tuyến ức được phát hiện tình
cờ khi chưa có triệu chứng lâm sàng và được phẫu thuật cắt bỏ sớm cho kết
quả tốt. Duwe đã làm nghiên cứu 164 bệnh nhân UTT thấy 33% được phát
hiện tình cờ và 67% đã có triệu chứng trong đó nhóm không có triệu chứng


10

thì tỷ lệ lành tính là 95%, ác tính là 5%, trong khi nhóm đã có triệu chứng
lành tính chỉ chiếm 53% và ác tính là 47%[18]
Tỷ lệ phát hiện cửa UTƯ trong cộng đồng hàng năm là 0,15/100.000[19]
U tuyến ức thường được phát hiện sớm hơn các UTT khác, bởi bện nhân
đến khám bởi các lý do bị nhược cơ như sụp mi, nuốt khó, nói ngọng, mệt
mỏi, khó thở … Theo Lê Nhữ Hòa Hiệp có 10-42% UTƯ đến khám bởi
nhược cơ, tỷ lệ nam/nữ = 1,8/2[20][21]. Dotssenko và CS (1991) 60% UTƯ
được phát hiện khi kiểm tra x-quang thường [22]
1.3.2. Tần xuất của u tuyến ức
Theo Le Roux B.T (1962), qua 10 năm theo dõi ở Edinburh ( Vương
quốc Anh), tần suất UTƯ ước tính là 1/100.000 dân [23]
Nguyễn Đình Kim trong 1.614 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực ( trừ tim
mạch) thực hiện từ 1976-1991 tại khoa ngoại bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Trung ương có 63 UTT chiếm tỷ lệ 4% các u trong lồng ngực. Trong đó u
phôi 40%, u thần kinh 28%, u tuyến ức 20%. Nữ mắc bệnh cao hơn nam theo
tỷ lệ 1,17/1, lứa tuổi từ 15-49 chiếm 80%, dưới 1 tuổi chiếm 8%.[24]
Lê Ngọc Thành và CS (2002) thông báo tại khoa phẫu thuật tim mạch

lồng ngực bệnh viện Việt Đức từ năm 1997-2001 có 76 bệnh nhân UTT được
mổ trong đó có 52 nam (68,4%)và 24 nữ(31,6%), tuổi cao nhất là 77, thấp
nhất là 46 ngày tuổi, và UTƯ chiếm 40,8%(31/76BN)[7]
Một số thống kê các loại UTT của các tác giả trong và ngoài nước cho
thấy các UTT hay gặp nhất là u tuyến ức , u phôi, u thần kinh, u lympho..
Sau đây là bảng phân loại UTT của các tác giả
Bảng 1.4: Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất
Tác giả

Bradley

Phạm văn

Lê ngọc

Đỗ kim

Đồng lưu

(1969)

Hùng

Thành

Quế

Ba

11

UTT
U tuyến ức
U phôi
U thần kinh
U nang
trung thất
U lumpho

[38]

(1998)[12]

(2002)[25]

(2005)[23]

(2006)[2]

(n=2399)
458

(n=79]
25

(n=76)
31

(n=21)

5

(n=321)
61

(19,1%)
239

(32%)
18

(40,8%)
17

(24%)
5

(19%)
137

(10%)
497

(23%)
25

(22,4%)
5

(24%)

5

(42,7%)
3

(20,75)
331

(30%)
7

(6,6%)

(24%)
4

(1%)

(13,8%)
300

(9%)
1

(12,5%)

(1,2%)

(19%)

Theo Đặng Ngọc Hùng trong số các u và nang trung thất thì hay gặp là u
thần kinh (20%), u tuyến ức (19%), nang trung thất (21%), u lympho (13%), u
tế bào mầm (13%). Trong đó hay gặp nhất là UTT trước trên chiếm 51%,
UTT sau 31%, utt giữa 15%.[26][27]
Còn theo Duwe với 441 trường hợp UTT thì thấy UTT trước trên chiếm
tỷ lệ cao nhất 54%, trong đó UTƯ chiếm 31%, u lympho 23%, u tế bào mầm
17%, UTT sau 26% trong đó u thần kinh chiếm 52%, nang phế quản 22%,
nang ruột 7%, còn UTT giữa 20% trong đó nang màng tim 35%, u
lympho21%, nang phế quản 15%[18]
Theo Seaton A(1989) UT Ư chiếm khoảng 20% trong UTT[28]. Phạm
Văn Hùng (1998) UTƯ là 31,6%[16]. Theo Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ và
CS(2004) UTƯ chiếm 38,5%[29]
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức
U tuyến ức (thymoma) là loại u hay gặp ở trung thất trước trên, thường ở
lứa tuổi 30-50, ít gặp ở dưới 20 tuổi, nam giới và nữ giới chiếm tỷ lệ ngang
nhau, khoảng 60% u tuyến ức có biểu hiện lâm sàng [26][24]


12

Thông thường UTƯ chỉ phát triểm ở cực dưới và nằm trên một thùy của
tuyến ức. Vì vậy thường làm phì đại một bên của trung thất, khi u to có thể
lan xuống tầng giữa của trung thất trước hoặc lấn sang hai bên thì phẫu thuật
phải mở đường xẻ dọc xương ức mới có thể cắt bỏ được.
U tuyến ức ở thời kỳ đầu thường phát triển chậm, tiềm tang trong một
thời gian dài mà không gây triệu chứng, có khi tới vài chục năm. Khi khối u
to lên gây chèn ép các cơ quan lân cận hoặc tiến triển thành ác tính, thì các
triệu chứng lâm sàng xuất hiện làm bệnh nhân đi khám bệnh.
Các UT Ư dù lành tính hay ác tính thì đều biểu hiện lâm sàng là do tác
động tại chỗ của khối u gây nên bằng hội chứng chèn ép trung thất, làm các

triệu chứng lâm sàng dễ nhận thấy hơn. Tùy thuộc thời gian bị bệnh, kích
thước khối u, vị trí khối u và tình trạng thâm nhiễm, bội nhiễm mà có triệu
chứng như đau tức ngực, khó thở, ho khan, ho ra máu và hội chứng chèn ép
tĩnh mạch chủ trên…. 40% các UT Ư có biểu hiện lâm sàng theo Lewis(1987)
[30]
Ở trẻ em các triệu chứng xuất hiện sớm hơn, rõ hơn do lồng ngực của trẻ
em hẹp nhỏ. Nổi bật là các triệu chứng ho kéo dài, khó thở, thở rít do khối u
chèn ép và làm nhiễm khuẩn đường hô hấp. Dấu hiệu nổi gồ thành ngực chủ
yếu gặp ở trẻ em(30-50%) do lồng ngực của trẻ em mỏng, các xương sườn
mềm [31][5][32]
Ở người lớn, nhiều khối u lành tính tuy đã to, gây chèn ép vào trung thất
nhưng bệnh nhân vẫn chịu đựng được vì lồng ngực ở người lớn rộng hơn, các
thành phần giải phẫu trong trung thất vẫn còn mềm mại và di động được, bị u
đẩy lệch sang bên đối diện. Trái lại, khối u đã ác tính hóa, tổ chức xung quanh
bị thâm nhiễm trở lên cứng, ít di động, đè ép làm cho bệnh nhân đau tức, khó
thở, khó nuốt thậm chí có thể phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ khi khối u xâm
lấn chèn ép TM chủ trên.


13

Nếu khối u dính vào phổi, xâm lấn vào các nhánh phế quản làm vỡ các
nhánh phế quản ngoại vi thì bệnh nhân có thể xuất hiện ho ra máu hoặc khác
ra chất lổn nhổn có nhứng hạt vôi hóa hoặc những mảnh nhỏ của phần u bị
hoại tử lúc này có thể xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng.
Khi u phát triển lâu đã to tới một mức độ nào đó ảnh hưởng tới toàn
trạng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân, ho khan sốt
từng đợt.
U tuyến ức thường gây ra hội chứng nhược cơ, tùy theo mức độ nặng
nhẹ mà các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Theo Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần

(1999) thì 30% UTƯ có biểu hiện nhược cơ, trong đó 10% bệnh nhân có
nhược cơ đi khám bệnh chụp X-quang tình cờ phát hiện UTƯ. Còn Christine
L.L nhận thấy 40% UT Ư không có biểu hiện lâm sàng, BN vẫn cẩm thấy
khỏe mạnh, hoạt động bình thường, rồi nhân dịp khám sức khỏe chụp Xquang lồng ngực phát hiện bóng mờ trung thất [20][21][33]
Một số ít trong các trường hợp nhược cơ nói trên được điều trị theo bệnh
thần kinh cơ một thời gian dài tại các bệnh viện tuyến dưới, khi được phát
hiện thì khối u đã to.
Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của UTƯ được Sabiston J và David
tổng kết trên 441 BN thấy: đau ngực 29%, khó thở 22%, ho 18%, sốt 13%, sút
cân 9%, có hội chứng TM chủ trên 8%, có triệu chứng nhược cơ 10%, mệt
mỏi 6%, nuốt khó 1% [22][3][32]
Theo Lê Ngọc Thành nhận thấy trong 76 BN nhập viện, tỷ lệ không có
biểu hiện lâm sàng và được phát hiện tình cờ là 16 BN (21%), có triệu chứng
lâm sàng 60 BN (78,9)[7]
Tại khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Đức, Đoàn Quốc Hưng,
Đặng Hanh Đệ và CS (2004) trong 3 năm 2000-2002 đã điều trị phẫu thuật
cho70 BN UTT trong đó có 22 BN (15 BN u tuyến ức) chiếm 31,4% có tổn
thương hệ TM chủ trên phối hợp. Tất cả 22 BN đó đều được phẫu thuật cắt bỏ


14

UTT và ghép mạch bằng đoạn mạch nhân tạo(n=17) và mạch tự thân (n=2)
còn 3 BN cắt bỏ khối u giải phóng chèn ép [47]. Phạm Hữ Lư và CS từ 20082014 đã phẫu thuật cho 32 BN u tuyến ức, tỷ lệ không có triệu chứng lâm
sàng và được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ 34,4% (11/32 BN ), Triệu
chứng chính khi vào viện là đau ngực là 15/ 21trường hợp (71,4%). Triệu
chứng nhược cơ là 7/ 21trường hợp (33,3%).[34]
1.3.4. U tuyến ức và bệnh nhược cơ
Bệnh nhược cơ (myasthyenia gravis) thuộc nhóm bệnh tự miễn mắc phải
do rối loạn hoạt động của tuyến ức gây ra. Từ năm 1973 người ta phát hiện

được tuyến ức đã sản xuất ra các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên là
các thụ thể tiếp nhận acetylcholine ở màng sau của sinap thần kinh cơ làm cho
các thụ thể này giảm cả về số lượng và chất lượng, dẫn đến tình trạng giảm
hoặc mất dẫn truyền thần kinh cơ làm cho cơ không co được, nhược cơ chỉ
xẩy ra ở cơ vân, không xẩy ra ở cơ trơn và cơ tim.[34][36]
Theo Osserman và CS bệnh nhân bị u tuyến ức thì 30-50% bị nhược cơ,
nhưng bệnh nhân bị nhược cơ thì 10-15% có u tuyến ức.[37]
Đặc điểm của nhược cơ trong u tuyến ức là biến đổi theo thời gian tạo
ra các đợt bùng phát sau đó có thể thoái lui. Nhược cơ có thể xuất hiện trước
hoặc sau khi phẫu thuật cắt u tuyến ức. Biểu hiện nhược cơ có thể xuất hiện
ở mắt, mặt, miệng, hầu hoặc liệt chân tay. Chẩn đoán được khẳng định với
test prostigmin, hoặc tìm thấy kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong
huyết thanh.
Phân loại nhược cơ ở người lớn theo Osserman, Genkins năm 1979 [27], [48]:
Nhóm I (nhược cơ vận nhãn)
+ Độ I (Nhược cơ vận nhãn): Chiếm 15-20%, thường dấu hiệu khu trú ở
mắt như sụp mi hoặc nhìn đôi. Tiên lượng tốt.
Nhóm II (nhược cơ toàn thân, có tính chất lan rộng)


15

+ Độ IIA (Nhược cơ mức độ nhẹ): Chiếm khoảng 30%, ban đầu biểu
hiện ở mắt sau có thể lan ra toàn thân, đôi khi tới cơ lưỡi và cơ hầu - họng
(khó nhai, khó nuốt, nói ngọng). Ít khi ảnh hưởng tới cơ hô hấp.
+ Độ IIB (Nhược cơ mức độ trung bình): Chiếm 20%, tiến triển toàn
thân nặng hơn, ảnh hưởng tới cơ lưỡi và cơ hầu họng vừa phải (khó nuốt,
không sặc, khó nói hay nói ngọng). Cơ hô hấp ảnh hưởng nhẹ nhưng chưa có
rối loạn hô hấp.
+ Độ III (Nhược cơ mức độ nặng – cấp tính): Chiếm 11%, yếu cơ toàn

thân đột ngột tiến triển nhanh kết hợp với khó nuốt, sặc, kèm theo có rối loạn
hô hấp cần phải thở máy.
+ Độ IV (Nhược cơ mức độ nặng – giai đoạn muộn): Chiếm 9%, thường
kéo dài trên 2 năm, nhược cơ trầm trọng, lan rộng thường phải thở máy,
thường kèm với teo cơ.
Ngoài ra còn có một số hội chứng khác mà sinh lý bệnh chưa được hiểu
rõ ràng như hội chứng hạ đường máu bất thường; sự kết hợp giữa nhược cơ và
thiểu sản tế bào hồng cầu trong u tuyến ức; sự liên quan giữa bệnh lý xươngn
nkhớp với các khối u thần kinh…
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng u tuyến ức
1.4.1. Chụp X-quang ngực chuẩn


Trên phim chụp thẳng

U tuyến ức thông thường là những khối u rắn đặc toàn bộ hoặc một phần
có nang dịch. Do vậy trên phim X-quang bóng mờ của khối u có đậm độ cao,
bờ rõ nét, có nhiều vòng cung nếu bề mặt cửa u có nhiều múi gồ lên. Khi khối
u có nhiều dịch thì đậm độ có thể nhạt hơn, bờ rõ nét và đồng đều.
Dấu hiệu bóng mờ: Hình thể bóng mờ của UTƯ có các hình dạng khác
nhau như tròn hoặc bầu dục, hình thoi, tam giác, hình nhiều múi, hình giọt
nước…: Nếu khối u nằm cạnh tim làm xoá mất bờ của bóng tim thì nghĩ tới
khối u thuộc trung thất trước, bóng mờ của UTƯ thường phát triển lệch về
một bên, cho nên dễ quan sát được bờ ngoài của khối u (hình 1.5).