ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI và kết QUẢ bảo vệ NHÁNH bên BẰNG kỹ THUẬT NONG BÓNG NGOÀI STENT TRONG CAN THIỆP tổn THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHNG TRNG

ĐáNH GIá TíNH KHả THI Và KếT QUả BảO Vệ
NHáNH BÊN
BằNG Kỹ THUậT NONG BóNG NGOàI STENT TRONG
CAN THIệP
TổN THƯƠNG CHỗ CHIA NHáNH ĐộNG MạCH VàNH

Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Giỏo viờn hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Mnh Hựng


HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành đề tài, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp
đỡ từ thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý và đào tạo

sau Đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, và Ban lãnh đạo
Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn
thành khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS. TS Phạm Mạnh Hùng, người
thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi không chỉ trong quá
trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài này mà cả trong việc học tập.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, Ths Nguyễn
Hữu Tuấn, Ths. Phạm Nhật Minh những người thầy đầu tiên hướng dẫn và
dìu dắt tôi trong lĩnh vực can thiệp tim mạch.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến,
PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS.BS Nguyễn
Quốc Thái, Ths. Lê Thanh Bình, Ths Lê Xuân Thận, Ths Trần Bá Hiếu
và tập thể bác sĩ, điều dưỡng tại viện tim mạch Việt Nam– Bệnh viện Bạch
Mai và Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, tiến hành lấy số liệu nghiên cứu và
thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bố mẹ và bạn bè đã luôn quan
tâm, ủng hộ tôi trong học tập và trong cuộc sống, và là nguồn động viên giúp
đỡ tôi để thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Đỗ Phương Trọng



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Phương Trọng, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 41, chuyên
ngành nội Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

trực tiếp của thầy PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Đỗ Phương Trọng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CABG
IVUS
ĐMV
ĐTNKÔĐ
ĐTNÔĐ
JBT
M-JBT
BN
ĐK
FKI
Wire
JWT
LAD
LCx
LMCA
MACE

NMCT
PCI
PDA
PLV
RCA

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
(Coronary artery bypass graft).
Siêu âm trong lòng mạch.
Động mạch vành
Đau thắt ngực không ổn định
Đau thắt ngực ổn định
Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV đặt
stent nhánh chính bảo vệ nhánh bên bằng bóng.
Kỹ thuật JBT cải tiến ( bảo vệ nhánh bên bằng nong bóng
ngoài stent).
Bệnh nhân.
Đường kính.
Nong bóng đồng thời nhánh chính và nhánh bên.
Dây dẫn can thiệp.
Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV đặt
stent nhánh chính với wire ở nhánh bên.
Động mạch liên thất trước
(Left anterior descending)
Động mạch mũ
(Left circumflex)
Thân chung động mạch vành trái
(Left main coronary artery)
Biến cố tim mạch nặng
(Major adverse cardial event)

Nhồi máu cơ tim
Can thiệp động mạch vành qua da
(Percutaneous coronary intervention).
Nhánh xuống sau động mạch vành phải
(Posterior descending artery).
Nhánh nuôi thành sau bên thất trái
(Posterior Lateral Ventricle).
Động mạch vành phải (Right coronary artery)

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu ĐMV.......................................................................................3
1.1.1. Thân chung ĐMV trái.......................................................................3
1.1.2. ĐMV liên thất trước..........................................................................4
1.1.3. ĐMV mũ...........................................................................................4
1.1.4. ĐMV phải..........................................................................................4
1.2. Định nghĩa và phân loại chỗ chia nhánh ĐMV.......................................5
1.2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh.............................................5
1.2.2. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV......................................7
1.3. Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV...........................................8
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu của chỗ chia nhánh ĐMV ảnh hưởng đến tần suất
và mức độ ảnh hưởng nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh chính. 8
1.3.2. Chiến lược can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh............................12
1.4. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV...........................13
1.4.1. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV chỉ đặt stent
nhánh chính, nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên nếu cần............13
1.4.2. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV sử dụng 2 stent.. .23

1.4.3. Sử dụng stent thiết kế riêng cho tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN..................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................28
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................29
2.3.Thời gian nghiên cứu..............................................................................29
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29


2.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................30
2.4.3. Các biến số được theo dõi...............................................................32
2.4.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.......................................33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu......................................................................35
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. So sánh kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent
(M-JBT) với kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT) trong can
thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV.................................................37
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................37
3.1.2. Đặc điểm về tổn thương ĐMV........................................................40
3.1.3. Phân tích QCA tổn thương ĐMV....................................................42
3.1.4. Kết quả can thiệp và biến chứng.....................................................47
3.2. Phân tích các yếu tố tiên lượng biến cố mất nhánh bên khi can thiệp tổn
thương chỗ chia nhánh..........................................................................51
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................51
3.2.2. Đặc điểm tổn thương và kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV. 52
3.2.4. Phân tích kết quả đo QCA tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV.......54
3.2.5. Các yếu tố tiên lượng biến cố mất nhánh bên.................................55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................56
4.1. So sánh kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent
(M-JBT) với kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT) trong can
thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV.................................................56
4.1.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...56
4.1.2. Đặc điểm tổn thương và phân tích QCA vị trí chia nhánh ĐMV....58
4.1.3. Kết quả can thiệp và biến chứng.....................................................62


4.2. Phân tích các yếu tố nguy cơ tiên lượng biến cố mất nhánh bên trong
can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh.....................................................66
4.3. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................36
Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV...................................39
Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương của 2 nhóm bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp.........40
Bảng 3.4: Phân tích QCA tổn thương ĐMV nhóm can thiệp bằng M-JBT.....41
Bảng 3.5: Phân tích QCA tổn thương ĐMV nhóm can thiệp bằng JWT........44
Bảng 3.6: So sánh kết quả can thiệp và biến chứng của 2 kỹ thuật.................46
Bảng 3.7. Đặc điểm chung của 2 nhóm BN mất và không mất nhánh bên.....50
Bảng 3.8: So sánh đặc điểm tổn thương và kỹ thuật can thiệp của 2 nhóm BN
mất và không mất nhánh bên...........................................................51
Bảng 3.9: So sánh kết quả đo QCA 2 nhóm BN mất và không mất nhánh bên....53
Bảng 3.10: Các yếu tố tiên lượng độc lập biến cố mất nhánh bên..................54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành theo giới................................37
Biểu đồ 3.2: Chẩn đoán tại thời điểm can thiệp..............................................38
Biểu đồ 3.3. Mức độ hẹp nhánh bên trước và sau đặt stent nhánh chính..............43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái...........................................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải.........................................................................5
Hình 1.3: Tổn thương chỗ chia nhánh LAD/Diagonal......................................6
Hình 1.4. Phân loại Medina tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV.......................8
Hình 1.5: Góc chia nhánh LAD/Diagonal.......................................................11
Hình 1.6: Chiến lược can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV..................13
Hình 1.7: Tổn thương chỗ chia nhánh LAD/Diagonal, nhánh bên có kích
thước lớn và tổn hẹp khít trên đoạn dài

15

Hình 1.8. Can thiệp đặt stent nhánh chính tổn thương true bifurcation không
nong bóng nhánh bên trước ( non predilate)...................................17
Hình 1.9: Can thiệp đặt stent nhánh chính tổn thương true bifurcation có nong bóng
nhánh bên trước (predilate)................................................................18
Hình 1.10: Lái lại wire qua mắt stent đầu gần so với mắt stent đầu xa và kết
quả sau khi nong bóng đồng thời cả nhánh chính và nhánh bên ....18
Hình 1.11: Kỹ thuật đặt stent nhánh chính bảo vệ nhánh bên bằng bóng JBT
.........................................................................................................20
Hình 1.12 : Kỹ thuật JBT và JBT cải tiến (M-JBT)........................................21
Hình 1.13: Đặt stent nhánh chính và nhánh bên theo kỹ thuật T stent............23
Hình 1.14: Đặt stent nhánh chính và nhánh bên theo kỹ thuật V-stent...........24

Hình 1.15: Đặt stent nhánh chính và nhánh bên theo kỹ thuật Culotte...........25
Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
hiện nay. Là bệnh lý khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia
tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Can thiệp tái tưới máu ĐMV giúp
cải thiện tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong. Tổn thương vị trí chia nhánh của
ĐMV chiếm 15-20 % tổng số ca can thiệp ĐMV. Can thiệp tái tưới máu ở vị
trí tổn thương chỗ chia nhánh luôn là thách thức của các bác sĩ can thiệp vì kỹ
thuật can thiệp khó, tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật thấp, tỉ lệ biến cố tim
mạch cao bao gồm cả nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp và huyết khối
trong stent [1],[2]. Trong đa số các trường hợp, tổn thương chỗ chia nhánh
ĐMV không quá phức tạp, kích thước nhánh bên nhỏ, diện tưới máu của
nhánh bên không lớn, chiến lược can thiệp chỉ đặt stent nhánh chính hay được
sử dụng nhiều nhất. Với mục đích cải thiện tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và
tiên lượng, nhiều kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV đã được phát triển.
Tuy nhiên cho tới nay, mất nhánh bên sau đặt stent nhánh chính vẫn xảy ra
với tỉ lệ 8.4-19% [3],[4]. Mất nhánh bên trong nhiều trường hợp gây ảnh
hưởng lớn đến kết cục lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân, nghiên cứu
COBIS II Registry theo dõi nhóm 187 bệnh nhân mất nhánh bên và nhóm
2040 bệnh nhân không mất nhánh bên sau can thiệp tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV cho thấy nhóm mất nhánh bên tăng nguy cơ tử vong tim mạch,
nhồi máu cơ tim và huyết khối stent khi theo dõi trong 36 tháng [Error:
Reference source not found]. Kỹ thuật đặt stent nhánh chính bảo vệ nhánh bên
bằng wire (JWT) được coi như kỹ thuật kinh điển trong can thiệp tổn thương
vị trí chia nhánh ĐMV. Tuy nhiên còn rất nhiều hạn chế trong cải thiện tỉ lệ

mất nhánh bên và biến cố trong quá trình can thiệp. Kỹ thuật bảo vệ nhánh
bên bằng bóng ngoài stent (JBT) thực chất là sự cải tiến từ kỹ thuật JWT lần
đầu tiên được đề xuất bởi Francesco Burzotta với mục tiêu khắc phục khó
khăn trên. Trong hơn 10 năm qua, đã có một số cải biến về mặt kỹ thuật dựa
trên nguyên lý của JBT ban đầu (M-JBT) nhằm tối ưu hóa khả năng bảo vệ


2

nhánh bên. Các nghiên cứu trước đây trên thế giới về kỹ thuật JBT và M-JBT
trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV có tỉ lệ thành công cao về
mặt kỹ thuật, cải thiện tỉ lệ mất nhánh bên sau đặt stent nhánh chính, tuy
nhiên các nghiên cứu này chủ yếu là các báo cáo ca bệnh, chùm bệnh hoặc
nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu nhỏ [40],[19], [47]. Tại Việt Nam, vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả bảo vệ nhánh bên của kỹ thuật này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tính khả thi và kết
quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent trong can
thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành” với hai mục tiêu sau:
1.

So sánh kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent
với kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire trong can thiệp tổn thương
chỗ chia nhánh ĐMV

2.

Tìm hiểu các yếu tiên lượng biến cố mất nhánh bên trong can thiệp
tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chương 1: Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim. ĐMV bao gồm
ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main
coronary artery: LMCA) [6],[7],[8].
Chương 2: Thân chung ĐMV trái
Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy một đoạn
ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liên
thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và
nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx). Trong một phần ba trường hợp, thân
chung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius:
RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD và LCx, tương đương với
nhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên.

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái


4

Chương 3: ĐMV liên thất trước
Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thất trước
hướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim. Khi LAD chạy bao quanh mỏm,
phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thông với các
nhánh liên thất sau của ĐMV phải. LAD cho ra các nhánh vách (Septal) hay
nhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal). Các nhánh vách chạy xuyên vào
vách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi các cơ
vùng vách liên thất. Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc theo thành tự do trước

bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái.
Chương 4: ĐMV mũ
Chạy trong rãnh nhĩ thất trái, dưới tiểu nhĩ trái, vòng xuống dưới và sang
trái và cho một số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên thất
trái. Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh
kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những BN LCx
chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
Chương 5: ĐMV phải (Right coronary artery: RCA)
Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh
nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh
đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus) nuôi buồng
tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoang
vành phải. RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) trong 60% trường hợp
(40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động
mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống
sau (Posterior Descending Artery: PDA) ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ
ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái (Posterior
Lateral Ventricle: PLV). Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8%


5

trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận
cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất
trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh
vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải
tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một
số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất
nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp.

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
1.2. Định nghĩa và phân loại chỗ chia nhánh ĐMV
1.2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh
Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là tổn thương rất hay gặp, chiếm tỷ lệ
khoảng 15-20% tổng số các ca can thiệp mạch vành qua da. Định nghĩa tổn
thương chỗ chia nhánh ĐMV là những tổn thương hẹp lớn hơn hoặc bằng 50%
trong phạm vi 3 mm kể từ vị trí chia nhánh của ĐMV (bifurcation carina).


6

Hình 1.3: Tổn thương chỗ chia nhánh LAD/Diagonal [8]
Trong thực hành lâm sàng, nhánh bên được xem là nhánh lớn khi đó là
một nhánh mà bác sĩ can thiệp không muốn mất đi sau can thiệp đặt stent
nhánh chính khi đánh giá trên từng BN cụ thể, bao gồm triệu chứng của BN,
bệnh lý đi kèm, ĐK và độ dài nhánh bên, vị trí và sự nứt vỡ mảng xơ vữa ở vị
trí chia đôi, góc giữa nhánh chính và nhánh bên, kích thước vùng cơ tim được
cung cấp máu từ nhánh bên, khả năng sống sót của vùng cơ tim được cấp
máu, các mạch bàng hệ, chức năng thất trái, và kết quả của các phương pháp
thăm dò chức năng khác. Nhìn chung, những nhánh mạch có ĐK lớn hơn
2mm có thể nong bóng và đặt stent nếu cần thiết, còn những mạch có ĐK nhỏ


7

hơn hoặc bằng 2 mm thường không phù hợp cho việc đặt stent nhưng có thể
phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy.
Nghiên cứu mô bệnh học tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV cho thấy hình
ảnh tăng mật độ mô liên kết ở vị trí xung quanh lỗ vào nhánh bên so với các
vị trí khác, điều đó có thể giải thích vì sao tăng mật độ mô liên kết và co thắt

thường thấy ở vị trí này. Mảng xơ vữa thường khu trú ở vị trí thành mạch chịu
áp lực thấp, đối với tổn thương chỗ chia đôi ĐMV mảng xơ vữa hay gặp ở lớp
áo ngoài vị trí thành mạch chịu áp lực thấp đối diện với nơi dòng chảy chia
nhánh là nơi áp lực thành mạch cao [10],[11].
1.2.2. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
Trong lịch sử có nhiều phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV được
đề xuất nhằm chuẩn hóa báo cáo nghiên cứu và đưa ra hướng dẫn điều trị, tuy
nhiên các phân loại hoặc là chưa nhấn mạnh đến đặc điểm giải phẫu là yếu tố
rất quan trọng trong việc đánh chính xác tổn thương và đưa ra chiến lược điều
trị hoặc khó áp dụng. Trong số các phân loại tổn thương chỗ chia nhánh
ĐMV, cách phân loại của Medina hay được sử dụng nhiều nhất do tính chất
đơn giản, dễ nhớ và dễ ứng dụng [12]. Medina và cộng sự chia chỗ chia
nhánh ĐMV thành 3 đoạn: đoạn gần, đoạn xa, nhánh bên và sử dụng chữ số 0
và 1 để mô tả tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV, số 0 tức là không có tổn
thương hoặc tổn thương không đáng kể (tổn thương gây hẹp <50 %), số 1 là
có tổn thương hẹp > 50%. Và như vậy, với một tổn thương chỗ chia đôi ĐMV,
3 số được ký hiệu cho 3 nhánh ĐMV, trong đó số thứ nhất mô tả tổn thương ở
đoạn gần của nhánh chính, số thứ hai mô tả tổn thương ở đoạn xa của nhánh
chính và chữ số thứ ba mô tả tổn thương ở nhánh bên.


8

Theo phân loại của Medina, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV gồm có
các Type sau:
- Type 1,1,1: tổn thương nhánh bên và tổn thương nhánh chính ở cả
đoạn gần đoạn xa.
- Type 1,1,0: tổn thương ở đoạn đầu và đoạn xa của nhánh chính.
- Type 1,0,1: tổn thương ở đoạn gần nhánh chính và nhánh bên.
- Type 0,1,1: tổn thương ở đoạn xa nhánh chính và nhánh bên.

- Type 1,0,0: tổn thương chỉ ở đoạn gần nhánh chính.
- Type 0,1,0:tổn thương chỉ ở đoạn xa nhánh chính.
- Type 0,0,1: tổn thương chỉ ở nhánh bên.

Hình 1.4. Phân loại Medina.
1.3. Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu của chỗ chia nhánh ĐMV ảnh hưởng đến
tần suất và mức độ ảnh hưởng nhánh bên sau can thiệp đặt stent
nhánh chính
Trong lịch sử, đã có nhiều đề xuất về cơ chế ảnh hưởng nhánh bên trong
quá trình can thiệp đặt stent nhánh chính. Tuy nhiên các nghiên cứu về giải


9

phẫu bệnh và IVUS (Siêu âm trong lòng mạch) đã chứng minh rằng mặc dù
mảng xơ vữa thường ở vị trí chia nhánh ĐMV nhưng nó thường khu trú tại vị
trí dòng chảy chia nhánh đối diện với lỗ vào nhánh bên do đó nguyên nhân
ảnh hưởng nhánh bên do sự di lệch của carina (carina shift) hơn là do sự di
lệch của mảng xơ vữa (plaque shift). Tuy nhiên một số bệnh nhân có mảng xơ
vữa tại lỗ vào nhánh bên và những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị di lệch
mảng xơ vữa (plaque shift) [13]. Mặc dù về phương diện hình ảnh trên chụp
mạch nhánh bên có thể bị ảnh hưởng, tuy nhiên ngay cả khi mức độ hẹp
nhánh bên > 50% cũng thường không ảnh hưởng về mặt huyết động khi đánh
giá về mặt sinh lý [14]. Nó cũng có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim liên quan
đến can thiệp hoặc nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp khi dòng chảy bị
ảnh hưởng. Một số đặc điểm về mặt giải phẫu chỗ chia nhánh ảnh hưởng đến
tần suất và mức độ tác động đến nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh
chính chưa được đánh giá tốt trong các phân loại hiện có:
Kích thước nhánh bên và diện tích vùng tưới máu.

Mặc dù kích thước và diện tích vùng tưới máu của nhánh bên là yếu tố
quan trọng quyết định kết cục lâm sàng của việc mất nhánh bên nhưng cả hai
yếu tố giải phẫu này đều không có trong phân loại chỗ chia nhánh ĐMV, hơn
nữa ảnh hưởng của diện tích vùng tưới máu nhánh bên lên kết cục của bệnh
nhân vẫn chưa được đánh giá đầy đủ ở các nghiên cứu hiện có về can thiệp
chỗ chia nhánh.
Nhìn chung, chưa có giá trị ngưỡng của đường kính nhánh bên có ảnh
hưởng đến kết cục can thiệp và lâm sàng, tuy nhiên cho dù chiến lược can
thiệp là gì thì nhánh bên càng nhỏ càng làm tăng tỷ lệ tái hẹp và biến cố tim
mạch ngay cả khi sử dụng stent phủ thuốc. Hơn nữa, đường kính nhánh bên
cũng ảnh hưởng đến nguy cơ mất nhánh bên trong quá trình can thiệp [15],
[16],[17],[18].


10

Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên và chiều dài tổn thương.
Mặc dù phân loại Medina phân biệt hẹp lỗ vào nhánh bên > 50% và hẹp
< 50% nhưng không thể hiện được vai trò quan trọng của tăng mức độ hẹp lỗ
vào nhánh bên và chiều dài tổn thương nhánh bên cũng như hẹp đoạn xa của
nhánh bên. Sự xuất hiện của mảng xơ vữa lớn ở vị trí chia nhánh ĐMV có thể
liên hệ với tình trạng xấu đi của lỗ vào nhánh bên thậm trí là mất nhánh bên
sau khi đặt stent nhánh chính. Aliabadi và cộng sự [17] phân loại tổn thương
chỗ chia nhánh ĐMV theo mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên và thấy rằng (a)
nhánh bên không tổn thương hoặc tổn thương hẹp nhẹ, tỷ lệ mất nhánh bên là
1% to 4%; and (b) nhánh bên hẹp >50%, nguy cơ mất nhánh bên là 4-27%.
Hơn nữa Furukawa và cộng sự đã chứng minh rằng nguy cơ mất nhánh bên
tăng một cách có ý nghĩa khi lỗ vào nhánh bên hẹp trên 50% so với hẹp lỗ vào
nhỏ hơn 50% (20.8% vs. 6.1%; p = 0.049) và tổn thương dài nguy cơ cao
hơn tổn thương ngắn [18].

 Góc chia nhánh giữa nhánh bên và đoạn xa nhánh chính.
Không có phân loại chỗ chia nhánh nào thể hiện được tầm quan trọng
của góc chia nhánh ĐMV, mặc dù một số nghiên cứu báo cáo về phương pháp
đo góc chia nhánh [21],[22],[23], tuy nhiên chưa có một phương pháp chuẩn
hóa so sánh giữa các phép đo khác nhau. Lansky và cộng sự [24] đã đề xuất
một phương pháp đo góc chia nhánh trong đồng thuận của hội tổn thương vị
trí chia nhánh châu âu (European Bifurcation Group). Báo cáo này đề xuất đo
hai góc: góc chia nhánh gần là góc giữa đoạn gần nhánh chính và nhánh bên,
góc chia nhánh xa là góc giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên, phần lớn
các phần mềm đo QCA sử dụng một công cụ thước đo kỹ thuật số để phân


11

tích góc chia nhánh. Góc giữa nhánh bên và nhánh chính ảnh hưởng đến kết
quả can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV ở nhiều mức độ:

- Nguy cơ nhánh bên bị tổn thương trong quá trình can thiệp stent nhánh chính.
- Mức độ khó của việc lái Wire vào nhánh bên và đặt stent nhánh bên nếu cần.
- Khả năng bao phủ lỗ nhánh bên và sự biến dạng của stent nhánh chính
khi can thiệp đặt stent nhánh bên.
Nhìn chung góc chia nhánh giữa nhánh bên và nhánh chính càng nhọn
liên hệ với tăng tỷ lệ mất nhánh bên đặc biệt khi lỗ vào nhánh bên tổn thương
nặng, tuy nhiên góc chia nhánh nhọn thuận lợi hơn cho việc lái Wire vào
nhánh bên và can thiệp đặt stent nhánh bên nếu cần, mặt khác khi góc chia
nhánh tù gần với 90 độ làm giảm khả năng mất nhánh bên nhưng nó khiến
cho việc lái Wire và can thiệp đặt stent nhánh bên trở thành một thách thức.
Góc chia nhánh cũng được phân loại thành góc dạng Y (< 70 độ) và dạng
T (> 70 độ). Một nghiên cứu bởi Lefevre [21] đề xuất là dạng Y làm tăng
nguy cơ biến cố liên quan đến can thiệp so với dạng T và việc đặt chính xác vị trí

stent ở lỗ vào nhánh bên khó khăn hơn khi can thiệp đặt stent nhánh bên theo kỹ
thuật T-stent, trong trường hợp này bác sĩ can thiệp thường đặt stent nhánh bên
thò vào nhánh chính đoạn nhỏ để đảm bảo phủ kín lỗ vào nhánh bên. Mặc dù
góc chia nhánh ảnh hưởng rõ rệt đến kĩ thuật can thiệp nhưng tác động của nó
lên kết cục lâm sàng vẫn còn cần được nghiên cứu thêm.


12

Hình 1.5: Góc chia nhánh LAD/Diagonal [8]
1.3.2. Chiến lược can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh.
Chiến lược can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV tuỳ thuộc vào sự
phân bố của mảng xơ vữa, mức độ canxi hoá của ĐMV. Phụ thuộc tổn thương
chỉ ở một nhánh ĐMV (Nontrue-bifurcation) hay tổn thương ở cả nhánh chính
và nhánh bên (True-bifurcation). Phụ thuộc vào kích thước của nhánh chính
và nhánh bên, vào vùng tưới máu của nhánh bên và góc tạo giữa đoạn xa của
nhánh chính và nhánh bên. Trong đa số các trường hợp tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV không phức tạp, nhánh bên không bị tổn thương (Nontruebifurcation), kích thước nhánh bên nhỏ, vùng tưới máu của nhánh bên không
rộng, chiến lược can thiệp dùng 1 stent hay được sử dụng nhiều nhất. Việc sử
dụng 1 stent cho tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV giúp giảm thiểu những
nguy cơ có thể xảy ra như là huyết khối trong stent, tái hẹp trong stent, giảm
thiểu được lượng thuốc cản quan phải sử dụng, đồng thời cũng rút ngắn được
thời gian thủ thuật, nhờ đó có thể giảm được các biến cố tim mạch chính và tỷ
lệ tử vong sau can thiệp.


13

TRUE BIFURCATION
(Hẹp nặng nhánh chính và nhánh bên)

Không

Có

Đặtstentnhánhchính
(stent nhánh bên nếu cần)

Nhánh bên phù hợp cho việc đặt stent

Không

Có

Tổn thương ở nhánh bên khu trú trong vòng 3 mm
từ lỗ vào

Đặt stent nhánh chínhvà
nong bóng nhánh bên

Không

Lựa chọn đặt 2 stent

Có

Đặt stent nhánh chính

Hình 1.6: Chiến lược
can thiệp tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV.

(Nhánh chính và nhánh bên)
(stent nhánh bên nếu cần)
1.4. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
1.4.1. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV chỉ đặt
stent nhánh chính, nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên nếu cần.
1.4.1.1 Lựa chọn bệnh nhân
Hiểu biết sâu sắc về đặc điểm giải phẫu của chỗ chia nhánh ĐMV là cơ
sở để tối ưu kết quả can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV với chiến lược can thiệp
chỉ đặt stent nhánh chính. Mặc dù phân loại Medina chỗ chia nhánh ĐMV
được chấp nhận rộng rãi vì dễ hiểu và dễ nhớ, tuy nhiên phân loại này vẫn
chưa đề cấp đến một số yếu tố giải phẫu quan trọng liên quan đến kỹ thuật
can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV như: góc giữa 2 nhánh, chiều dài nhánh bên,


14

sự phân bố của mảng xơ vữa, tỷ lệ giữa đường kính quan sát trên đường kính
mong đợi.
- Góc chia nhánh: Trên hình ảnh chụp động mạch, chỗ chia nhánh được
phân loại dựa theo góc giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên, dạng Y với
góc chia nhánh < 70 độ và dạng T với góc > 70 độ, phân tích sự phân bố tự
nhiên của góc chia nhánh trên chụp cắt lớp vit tính đa dãy thấy rằng góc chia
nhánh với vị trí LAD/LCX phần lớn là dạng T với góc chia nhánh trung bình
là 80 độ, trong khi các vị trí chia nhánh không phải LAD/LCX thì chủ yếu là
dạng Y với góc trung bình từ 46-53 độ [25]. Chiến lược đặt stent nhánh chính
và can thiệp nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên khi cần thích hợp với tổn
thương góc chia nhánh < 60 độ do đó thích hợp với tổn thương không phải vị
trí LAD/LCX (non–left main bifurcations). Nỗ lực áp dụng chiến lược can
thiệp này với tổn thương True-Bifurcation với góc bên hẹp nhiều có thể dẫn
đến mất nhánh bên.

- Chiều dài tổn thương: chiều dài tổn thương nhánh bên trong phần lớn
trường hợp là ngắn với chiều dài trung bình nhỏ hơn 5-6 mm. Tắc nhánh bên
trong quá trình can thiệp ít gặp hơn khi chiều dài tổn thương nhánh bên ngắn
so với nhánh bên có tổn thương dài [18]. Với tổn thương chỗ chia nhánh
chiều dài tổn thương nhánh bên ngắn 3 đến 5 mm chiến lược can thiệp chỉ đặt
stent nhánh chính cho kết quả tối ưu ở cả hai nhánh trong 70% đến 80 % các
trường hợp. Một ví dụ như hình bên bệnh nhân được can thiệp đặt stent nhánh
chính và nhánh bên vì nhánh bên lớn và chiều dài tổn thương nhánh bên lớn.