ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của TIÊM THẨM PHÂN KHỚP LIÊN mấu BẰNG CORTICOSTEROID dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP LIÊN mấu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH HÀ GIANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TIÊM THẨM PHÂN
KHỚP LIÊN MẤU BẰNG CORTICOSTEROID
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ
THOÁI HÓA KHỚP LIÊN MẤU
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Văn Hùng
2. PGS. TS. Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hỗ trợ và giúp đỡ của
nhiều cá nhân và tập thể, các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng –
Trưởng khoa Cơ Xương Khớp BV Bạch Mai – Giảng viên bộ môn Nội trường
Đại học Y Hà Nội, PGS. TS. Bùi Văn Giang – Trưởng khoa CĐHA BV K3

Trung Ương cơ sở Tân Triều – Giảng viên bộ môn CĐHA trường Đại học Y
Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, động viên và tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS. TS. Nguyễn Vĩnh
Ngọc – phó trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội - trưởng phân môn
Cơ Xương Khớp Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ tôi
trong suốt quá trình học tập.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới ThS. Trần Huyền Trang,
ThS. Nguyễn Thị Hạnh, ThS. Trần Thị Minh Phượng, ThS. Nguyễn Thị Ngọc
Yến đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành đến tập thể bác sĩ, điều dưỡng và các
anh chị em học viên BSNT, cao học Nội khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện
Bạch Mai, những người đã yêu thương, nhiệt tình giúp đỡ và tạo môi trường
thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình và bạn bè tôi, đã là chỗ
dựa tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018

Đinh Hà Giang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đinh Hà Giang, học viên Bác sĩ nội trú khóa XXXI trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của PGS. TS. Nguyễn Văn Hùng và PGS. TS. Bùi Văn Giang.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khác quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Đinh Hà Giang

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT


BN
CSTL
G
cs
CĐHA
ODI
SD
VAS
AFSSAPS

n
MRI
CT - scanner

Bệnh nhân
Cột sống thắt lưng
Gauge (đơn vị kích thước kim chọc)
Cộng sự
Chẩn đoán hính ảnh
OWESTRY DISABILITY INDEX (bộ câu hỏi về mức độ
hạn chế hoạt động)
Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Anolog Scale)
Hiệp hội an toàn về các chế phẩm y tế của Pháp (Agence
francaire de securité sanitaire des produits de santé)
Số bệnh nhân
Magnetic Resonance Imaging
Computer Tomography Scanner

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau lưng rất thường gặp, có tới 70% - 85% dân số bị ít nhất một lần đau
lưng trong đời [1]. Theo báo cáo của NIH – 2015 (National Institutes of
Health), tại Mỹ tỷ lệ đau vùng lưng trung bình là 38% - 39%, đây là nguyên
nhân hàng đầu gây hạn chế vận động [2]. Các nguyên nhân gây đau cột sống
thắt lưng được chia làm hai nhóm: do nguyên nhân cơ học (90% - 95%) hoặc
là triệu chứng của một bệnh toàn thể. Trong nhóm nguyên nhân cơ học, thoái
hóa khớp liên mấu chiếm 15-52% [3], [4], [5], [6] là nguyên nhân phổ biến
thứ hai sau thoát vị đĩa đệm.
Các khớp liên mấu hay còn gọi là khớp liên mỏm gai, nằm ở phần sau
của thân đốt sống và là khớp hoạt dịch thực sự duy nhất giữa các đốt sống ở
người [7]. Thoái hóa khớp liên mấu thường thấy phổ biến ở người lớn tuổi,
gây đau, hạn chế vận động, gây biến dạng cột sống thắt lưng mà không có
biểu hiện viêm, gây đau cột sống thắt lưng làm ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh [8], [9], [10].
Ở Mỹ, thoái hóa khớp liên mấu đốt sông cổ chiếm 19% số người trưởng
thành từ 45 – 64 tuổi, và 57% người từ 65 tuổi trở lên. Thoái hóa khớp liên
mấu CSTL chiếm 36% số người trưởng thành dưới 45 tuổi, 67% người trưởng
thành tuổi từ 45 – 64, và 89% người từ 65 tuổi trở lên [11].
Về điều trị đau CSTL do thoái hóa khớp liên mấu có nhiều phương pháp
khác nhau [12], [13]. Điều trị nội khoa đơn thuần kết hợp với vật lý trị liệu và
châm cứu tuy có hiệu quả nhưng bệnh hay tái phát và kéo dài. Tiêm thẩm
phân khớp liên mấu bằng corticosteroid là biện pháp điều trị đã được đề cập
trong y văn thế giới từ nhiều thập kỷ trước [14], [15], [16], [17]. Đã có nhiều
báo cáo khẳng định về hiệu quả lâm sàng cũng như tính an toàn của phương
pháp [3].


9

Tiêm thẩm phân khớp liên mấu được chỉ định trong đau lưng do thoái
hóa khớp liên mấu. Ngày nay kỹ thuật tiêm thuốc dưới hướng dẫn siêu âm
giúp tăng tính chính xác, hiệu quả và an toàn của thủ thuật [18], [19], [20],
[21], [22].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu sâu về đánh giá hiệu quả
của tiêm thẩm phân khớp liên mấu dưới hướng dẫn siêu âm ở bệnh nhân đau cột
sống thắt lưng do thoái hóa khớp liên mấu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá hiệu quả tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corticosteroide
dưới hướng dẫn siêu âm trong điều trị thoái hóa khớp liên mấu”
Nghiên cứu có hai mục tiêu chính:
1.

Đánh giá tác dụng của tiêm thẩm phân khớp liên mấu bằng corticosteroid

2.

dưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân thoái hóa khớp liên mấu.
Đánh giá tính an toàn của phương pháp.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng cột sống thắt lưng

Hình 1.1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng [23]
Cột sống bao gồm 33 – 35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức
năng bao gồm: 24 đốt sống trên rời nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và

5 đốt sống thắt lưng); Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau; Xương
cụt do 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính nhau tạo thành. Trong từng đoạn đốt
sống lại có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động)
được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm, khoảng gian đốt, dây chằng và phần mềm…
[23]
Cột sống thắt lưng: gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1 – L2; L2 – L3; L3 –
L4; L4 – L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (D12 – L1; L5 – S1). Kích thước
đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5 – S1 chỉ bằng 2/3 chiều
cao đĩa đệm L4 – L5 [8].
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng [23]
Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo thành ống sống. Cung
trước được tạo thành bởi thân đốt sống.
Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xung
quanh. Thân đốt sống có chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, kích thước


11

tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng
từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới. Ba đốt sống thắt lưng
cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau.
Cung đốt sống: cung đốt sống gồm hai phần, phần trước dính với thân
đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống.
Các mỏm đốt sống: đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có mỏm
ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai.
Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
1.1.2. Đĩa đệm
Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và hai
đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng). Chiều cao của đĩa

đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và
chiều cao của đĩa đệm L4 – L5 là lớn nhất [24]. Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi
một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm.
Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ. Nó không có cấu
trúc xơ để xác định vị trí tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người càng lớn
tuổi gây thoát vị đĩa đệm.

Hình 1.2. Cấu tạo đĩa đệm cột sống [23]
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi và
hai tấm sụn.


12

Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: do dáng đi thẳng, cột sống
thắt lưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diện
tích nhỏ bề mặt. Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của
cơ thể còn làm áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần. Nếu áp lực trọng tải
cao, tác động thường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm (một tổ chức được nuôi
dưỡng tương đối kém), sẽ gây thoái hóa đĩa đệm sớm [25].
1.1.3. Khớp liên mấu

Hình 1.3. Khớp liên mấu cột sống [23]
Các khớp liên mấu nằm ở cung sau của đôt sống và là các khớp hoạt dịch
thực sự duy nhất giữa các đốt sống ở người [7]. Các mặt khớp là các khớp
động và trượt với một lớp lót hoạt dịch. Do tính lỏng lẻo của bao khớp, nên
khớp có thể cử động theo nhiều hướng khác nhau [26]. Chiều rộng của sụn
khớp là 2,5 – 4 mm [27] và sụn dày nhất hướng về tâm khớp. Bề mặt khớp
hơi cong, mặt trên dạng lõm và mặt dưới dạng lồi. Lớp lót ở trong khớp được
tạo bởi các màng hoạt dịch.

Đơn vị chức năng của cột sống bao gồm hai thân đốt sống liền kề, một
đĩa đệm và hai khớp liên mấu phía sau. Đơn vị này được gọi là bộ phận
chuyển động [8]. Nó bao gồm ba tổ hợp hình thành một khớp chung. Cho
phép 6 kiểu cử động, tức là cử động quay quanh và cử động tịnh tiến giữa ba
trục phối hợp (x,y,z). Hình dáng và hướng của các mặt khớp quyết định biên
độ cử động [8].


13

“Phân đoạn cử động” phân đoạn chuyển động cột sống có các mũi tên
chỉ vài cử động cho phép. Tổ hợp khớp liên cột sống bao gồm khớp cử động
và hai mặt khớp. Trong tình trạng bị bệnh, có thể phát sinh sự bất ổn ở hai mặt
khớp khiến cử động đóng mở quá mức (mũi tên nằm ngang) khi uốn và mở
rộng.
Ở mỗi cấp, các mỏm khớp trên của các đốt sống dưới mở rộng lên phía
trên và nối với các mỏm khớp phía dưới nhỏ hơn của đốt sống phía trên nó.
Sắp xếp khớp và phân bố tải được cho là các nhân tố chính trong quá trình
phát triển và tiến triển của bệnh thoái hóa khớp liên mấu.
Ở cột sống cổ và ngực, bề mặt khớp không thực sự bằng phẳng, mà hơi
bị lồi lõm; còn ở vùng thắt lưng, các khớp liên mỏm bên thường không phẳng,
và thường xuất hiện ở hình dạng boomerang khi nhìn từ trên xuống. Diện tích
bề mặt khớp bên cổ bằng khoảng 2/3 diện tích bản sụn cột sống ở vùng thắt
lưng, nên các cạnh khớp thường khá nhỏ so với thân cột sống. Các khớp liên
mỏm bên cho thấy đặc điểm tiêu biểu của các khớp hoạt dịch như sụn khớp
bao phủ bề mặt được áp lên của mỗi mặt khớp, nằm trong một lớp xương
dưới sụn dày, và màng hoạt dịch sẽ nối thành của phần sụn khớp với nhau.
Túi nang trên và dưới, gồm toàn mô mỡ, được hình thành ở các cực của khớp,
và nang đường khớp tiếp nối xơ bao phủ toàn bộ khớp. Tế bào xơ mỡ cũng
được hình thành ở mặt trên và dưới của khớp và bao gồm một túi hoạt dịch có

chứa chất béo, collagen, và các mạch máu. Những tế bào này giúp tăng diện
tích bề mặt tiếp xúc khi các khớp liên mỏm tiếp xúc với các khớp khác khi
chuyển động, và trượt trong khi khớp uốn cong để bao phủ toàn bộ diện tích
khớp được tiếp xúc.
Hướng khớp liên mấu thay đổi theo vị trí trong cột sống, liên quan đến
các mặt phẳng chính của cử động cho phép ở mỗi mức cột sống. Trong vùng
đốt sống cổ, các khớp liên mấu nghiêng xấp xỉ 450 so với mặt phẳng ngang.
Trong cột sống ngực, các khớp hướng khoảng 60 0 so với chiều ngang và cũng
được quay khoảng 200 trong mặt phẳng trục có xu hướng khiến quay trục
nhiều hơn ở mức này. Trong vùng thắt lưng, các khớp liên mấu nghiêng gần


14

xuống hướng chiều dọc và cong phi tuyến, một hình dáng nhấn mạnh vai trò
của chúng trong việc ngăn chặn cử động quay cũng như hoán vị về trước, cột
sống thắt lưng trung bình có thể được quay chỉ 8 0, bi hạn chế chủ yếu bởi các
khớp liên mấu.
Về chức năng, ba khớp trong mỗi phân đoạn cử động cực kỳ tương
thuộc, những biến đổi trong một khớp sẽ tác động lên hai khớp còn lại và
ngược lại. Do đó, các tổn thương ảnh hưởng đến đĩa đệm có xu hướng cuối
cùng tác động lên các khớp liên mấu, và ngược lại chấn thương hoặc bất ổn
của các cấu trúc phía sau lần lượt tác động lên đĩa đệm. Phân khúc cử động
được nghiên cứu kỹ nhất ở cột sống thắt lưng. Trong đa số mọi người, bệnh
bắt đầu ở đĩa đệm và theo sau đó là những thay đổi ở các khớp liên mấu.
Trong hoàn cảnh một phân đoạn bất ổn hoặc rối loạn chức năng, ảnh hưởng
lẫn nhau giữa ba khớp này cuối cùng dẫn đến thất bại của tổ hợp kết hợp ba
khớp. Sau đó, kết quả của những biến đổi cơ chế sinh học là các biến đổi bệnh
học có thể xuất hiện trong phân đoạn cử động ở các mức cột sống trên hoặc
dưới. Để hỗ trợ khái niệm tương thích giữa đĩa đệm và mặt khớp, thoái hóa

khớp liên mấu ở cột sống thắt lưng xuất hiện ở những mức này bị ảnh hưởng
phổ biến nhất bởi sự thoái hóa đĩa đệm (L4 – S1).
Mối quan hệ phức tạp tồn tại trong việc chia tải giữa các khớp liên mỏm
bên và đĩa đệm, phụ thuộc chủ yếu vào hình dáng cột sống. Trong phần lớn
các trường hợp, đĩa đệm là cấu trúc chịu tải chủ yếu trong mỗi phân đoạn cử
động. Các mô hình cơ chế sinh học của các phân đoạn cột sống tách biệt mà
không bị thoái hóa đĩa đệm hoặc thoái hóa khớp liên mấu đã chứng minh rằng
các khớp chịu trọng tải lên đến 33% tổng tải trọng phân đoạn cột sống đó
chịu, và trọng tải tác động lên các khớp liên mấu nhiều hơn khi cột sống đó
mở rộng và ít hơn khi gập lại hoặc ở vị trí bình thường. Bệnh đĩa đệm thoái
hóa khớp và hẹp khoang đĩa đệm gây ra sự truyền lực tăng rõ rệt qua các khớp
liên mấu bởi đĩa đệm hỗ trợ ít hơn trong việc đỡ trọng lượng của cơ thể. Các
khớp liên mấu có thể chịu được lên đến 70% tải trục trong những trường hợp
thu hẹp khoang đĩa đệm nghiêm trọng.


15

Hệ thống cơ cột sống có hai vai trò chính. Vai trò thứ nhất là kiểm soát
cử động của cột sống và đóng góp sự ổn định hóa cần thiết cho cột sống, nếu
không có hệ thống cơ, cột sống sẽ bị biến dạng. Vai trò thứ hai là cung cấp
phản hồi cảm thụ của cơ thể về tư thế của cột sống trong không gian. Khi tuổi
tác tăng, khối lương cơ dọc cột sống giảm, điều này làm giảm cả hai chức
năng quan trọng của cơ sống góp phần gây thoái hóa khớp liên mấu qua việc
kiểm soát kém cử động của phân đoạn chuyển động.
Vẹo cột sống thoái hóa ở người trưởng thành và thoái hóa đốt sống cũng
được xem như liên quan đến thoái hóa khớp liên mấu. Trong vẹo cột sống
thoái hóa, một chu trình dị tật bất đối xứng, tải bất đối xứng và thoái hóa bất
đối xứng diễn ra, với sự biến dạng cột sống tăng dần dẫn đến truyền lực gia
tăng qua khớp mỏm bên trên mặt lõm của đường cong. Trong thoái hóa đốt

sống, trật khớp liên mỏm bên xảy ra liên quan đến sự mất sụn dần dần. Thoái
hóa cột sống hay sảy ra nhất ở mức L5 – S1 và L4 – L5, cùng mức hay bị ảnh
hưởng bởi sự thoái hóa khớp liên mấu [7].
1.1.4. Các động mạch cấp máu cho tủy sống

Hình 1.4. Các động mạch cấp máu cho tủy sống [23]


16

Nguồn cấp máu cho tủy sống đến từ động mạch tủy trước và động mạch
tủy sau (nhánh của động mạch đốt sống) và từ các nhảnh tủy của động mạch
phân đoạn. Động mạch phân đoạn bao gồm động mạch cổ xuống (ở vùng cổ),
thân sườn – cổ và động mạch liên sườn sau (ở vùng ngực), động mạch lưng,
thắt lưng và động mạch cùng bên (ở vụng bụng chậu), cho các nhánh tạo vòng
nối với động mạch tủy trước và động mạch tủy sau. Nhánh tủy của động mạch
phân đoạn đi vào giữa khoang liên đốt sống và chia thành hai phân nhánh.
Nhánh rễ thần kinh phân phối theo và cấp máu cho rễ trước và rễ sau của thần
kinh đốt sống. Nhánh tủy (trước và sau) tạo vòng nối với động mạch tủy trước
và động mạch tủy sau cung cấp máu chó chính nó. Các động mạch phân đoạn
cũng cho các nhánh cho động mạch thân đốt sống.
Động mạch Adamkiewicz là một nhánh động mạch tủy lớn (động mạch
rễ trước ở ngang mức D12, L1 hoặc L2) đổ vào động mạch tủy trước và cấp
máu cho một phần lớn tủy sống vùng lưng thấp, thắt lưng cao và cho cả các
nhánh vùng thắt lưng cùng [28].
Hệ thống tĩnh mạch tủy sống và đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống
tĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh
mạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống thông thương với
nhau tạo các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài ống sống. Các tĩnh mạch trong
thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh mạch nền đốt sống. Các tĩnh mạch nền

nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi từ đó đổ về hệ
thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch chủ dưới). Các đám rối tĩnh mạch trong ngoài ống sống chia các
nhánh tương ứng với các nhánh tủy của động mạch phân đoạn [29].
Việc nắm rõ giải phẫu và vị trí các động tĩnh mạch tủy rất quan trọng khi
lập kế hoạch điều trị can thiệp cũng như các phương pháp không xâm lấn,
giúp giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu sau thủ thuật.


17

1.2. Đại cương về thoái hóa cột sống thắt lưng
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp.
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn
còn có những vấn đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng,
vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên
quan chặt chẽ đến tình trạng thoái hóa khớp.
-

Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hóa khớp
Có 2 lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ:
+ Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy
xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
proteoglucan.
+ Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzyme tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản.

-

Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoái hóa khớp

Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức bị tổn thương đầu
tiên. Sụn khớp bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi,
trở nên mỏng, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn
cuối thì xuất hiện các vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương
dưới sụn. Phía rìa xương và sụn có tân tạo xương hình thành gai xương.

-

Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp
Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh
nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ
chế sau:
+ Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
+ Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương.


18

+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hóa của day chằng gây giãn dây chằng. Đây lại là nguyên nhân
mất ổn định trục khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn.
+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
+ Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
-

Đau cột sống thắt lưng:
Đau có thể lan tỏa toàn bộ cột sống thắt lưng, ở vùng vành đai, hoặc một

bên… Hoặc đau lan về mào chậu hoặc xuống phía dưới xương cùng, hoặc đau
về phía mông. Mức độ đau tùy trường hợp, có thể biểu hiện bởi cảm giác đau,
cảm giác nặng hoặc bỏng rát…

-

Đau thần kinh tọa:
Thần kinh tọa chi phối vận động các cơ mông, cơ ở phần sau của đùi, cơ
cẳng chân và các cơ ở bàn chân. Vùng chi phối của thần kinh tọa do hai rễ L5
và S1 đảm nhiệm. Đau thần kinh tọa chủ yếu do thoát vị đĩa đệm vùng cột
sống thắt lưng gây ra. Khi thoát vị bên sẽ gây đau thần kinh tọa cùng bên, khi
thoát vị trung tâm sẽ gây đau thần kinh tọa hai bên.

-

Các triệu chứng đau thần kinh tọa:
Vị trí đau tùy theo rễ tổn thương. Khi tổn thương rễ L5 thường đau lan
xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua
trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái. Trường hợp tổn
thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân
Achille tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía
ngón chân út.
Cường độ đau tùy theo trường hợp. Tính chất đau cơ học, tức là đau tăng
lên khi vận động, giảm đi khi nghỉ ngơi. Một số trường hợp có kèm theo dị
cảm (kiến bò, kim châm).


19

Dấu hiệu Lasegue và hệ thống điểm đau Valleix dương tính. Có thể có

dấu hiệu giật dây chuông (ấn vào khoang liên gai L4 – L5 hoặc L5 – S1, bệnh
nhân đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng rễ chi phối).
Phản xạ gân xương và cơ lực: phản xạ gân gót bình thường, giảm/mất
cảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích), không đi được
bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài và các cơ mu chân (rễ L5); Phản
xạ gân gót giảm hoặc mất, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không đi
được bằng mũi chân, teo cơ bắp chân, cơ gan bàn chân (rễ S1).
Các triệu chứng khác: co cứng cơ cạnh cột sống, tăng nhạy cảm tại vùng
liện gai hoặc vùng cạnh cột sống. Không có giảm cảm giác chi dưới hoặc rối
loạn cơ tròn.
-

Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm:
Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thường biểu hiện dưới dạng đau
cột sống thắt lưng cấp, kèm theo các triệu chứng sau:
+ Hoàn cảnh xuất hiện thường do gắng sức, như nâng một vật nặng, tư
thế xoắn vặn đột ngột, ngã đột ngột và mạnh trên nền cứng hay có thể do các
động tác sinh hoạt hằng ngày. Sau tư thế bất thường của cột sống thắt lưng,
bệnh nhân có thể cảm giác có tiếng “rắc” hoặc chuyển động ở cơ cột sống,
kèm theo đau dữ dội ở cột sống thắt lưng và thấy cứng cột sống thắt lưng
khiến bệnh nhân dường như bị “đóng đinh tại chỗ”.
+ Hội chứng chèn ép: đau tăng bởi một gắng sức dù rất nhỏ, khi bệnh
nhân định vận động, kho ho, khi rặn. Các động tác này làm gia tăng sự chèn
ép của đĩa đệm bởi sự co cơ và tăng áp lực trong khoang màng cứng.
+ Tư thế giảm đau: bệnh nhân hoặc nằm nghiêng về một bên hoặc mất
độ cong sinh lý của cột sống thắt lưng, hoặc gù phần thấp của cột sống thắt
lưng. Mọi động tác thử nắn lại đều gây đau. Cột sống thắt lưng bị hạn chế mọi
động tác, trừ động tác về phía tư thế giảm đau.

-

Triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do thoái hóa: quan trọng nhất là phát
hiện chính xác các đặc điểm sau:


20

+ Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hay chấn thương rõ rệt, mà
hình thành dần dần ở người có tiền sử đau CSTL cấp hoặc đau thần kinh tọa,
hoặc đã từng đau CSTL thoáng qua.
+ Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu, khi gấp thân,
khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm; và ngược lại, giảm đau khi bỏ gắng sức,
nằm tư thế hợp lý, nằm giường cứng…, đáp ứng với NSAID.
+ Thời điểm đau: liên quan đến thay đổi thời tiết. Nếu ở phụ nữ có thể
liên quan đến kỳ kinh. Bệnh nhân đau ban ngày nhiều hơn ban đêm.
+ Tiến triển của đau CSTL: khá đặc trưng kể từ khi xuất hiện, cường độ
thay đổi từ tuần này sang tuần khác với các đợt thuyên giảm rồi đau tăng dần
sau gắng sức.
+ Các triệu chứng âm tính:
Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt.
Không có các rối loạn về chức năng mới xuất hiện.
Không có biểu hiện đau các vùng cột sống khác.
- Triệu chứng gợi ý đau cột sống thắt lưng do thoái hóa khớp liên mấu:
+ Đau cột sống thắt lưng tăng khi ưỡn ra sau, khi vận động cột sống
thắt lưng, khi xoắn vặn người [30].
+ Giảm đau cột sống thắt lưng khi cúi ra trước [30].
+ Đau cột sống thắt lưng thường đau tại một vị trí nhất định, có thể lan
xuống mông nhưng hiếm khi lan quá gối [7], [31].
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho – calci âm tính.

21

- Xquang:

Hình 1.5. Khớp liên mấu bình thường và hình mấu khớp trên phim chụp chếch
Trên hình ảnh Xquang thẳng, nghiêng và chếch ¾ phải, trái có thể hiển
thị rõ các đặc điểm thoái hóa và tăng sinh, bao gồm các dấu hiệu:
+ Hẹp khe khớp liên mấu (dưới 2mm).
+ Mòn xương dưới sụn, nang dưới sụn.
+ Phì đại khớp.
+ Hình thành gai xương.
Ngoài ra còn có các dấu hiệu thoái hóa đốt sống, đĩa đệm khác như: gai
xương, cầu xương đốt sống: hẹp khe đĩa đệm, gai xương khớp liên mấu gây
hẹp lỗ liên hợp.
-

Hình ảnh tổn thương khớp liên mấu trên CT-scanner và MRI cột sống.
+ Trên phim chụp CT-scanner có thể nhìn cột sống theo không gian ba
chiều vì thế giúp nhìn thấy tốt hơn tổn thương xương so với phim Xquang
thông thường. Trên phim CT-scanner có thể nhìn rõ tổn thương hẹp khe khớp
liên mấu, phì đại xương dưới sụn, bào mòn xương, gai xương. Hay có thể
nhìn thấy thêm các dấu hiệu khác như tràn dịch khớp, có khí trong ổ khớp…

-

Từ đây có thể đánh giá tổn thương khớp liên mấu chính xác hơn [32].
Trên phim chụp MRI cột sống giúp đánh giá tốt hơn phim CT-scanner các
hình ảnh tổn thương phần mềm quanh khớp, tổn thương bao khớp, tổn thương

22

màng hoạt dịch hay các dấu hiệu thứ phát như dịch trong khớp. Từ đó có thể
phân biệt được viêm, u hay thoái hóa khớp và phần mềm quanh khớp [33],
[34].
Phân loại thoái hóa khớp liên mấu theo Pathria 1987 [35]
Phân độ
Độ 0
Độ 1
Độ 2
Độ 3

Hình ảnh X quang
Khe khớp bình thường rộng từ 2mm-4mm
Hẹp khe khớp (< 2mm) và/hoặc gai xương nhỏ
Hẹp khe khớp hơn và/hoặc gai xương trung bình,
và/hoặc bào mòn xương mức độ trung bình, và/hoặc đặc
xương dưới sụn mức độ trung bình
Hẹp khe khớp nhiều và/hoặc gai xương lớn, và/hoặc
đặc xương dưới sụn mức độ nhiều, và/hoặc bào mòn xương
nhiều, và/hoặc khuyết xương

1.2.4. Điều trị thoái hóa khớp liên mấu
- Giảm cân nếu thừa cân.
- Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu
và duy trì dinh dưỡng cơ cạnh khớp, điều trị đau các gân và cơ kết hợp.
- Tìm các biện pháp thích nghi với điều kiện làm việc nếu đau CSTL liên
quan đến nghề nghiệp.

- Tập luyện.
- Điều trị thuốc uống
+ NSAID.
+ Các thuốc giảm đau theo bậc của WHO.
+ Thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm: Glucosamin sulfat, Diacerein,
Piascledin, Chondronitine suphate.
- Phương pháp tiêm cạnh sống có thể thực hiện tiêm mù, tiêm dưới
hướng dẫn của màn tăng sáng, tiêm dưới hướng dẫn CT, hay tiêm dưới hướng
dẫn siêu âm.
1.3. Tiêm thẩm phân khớp liên mấu
1.3.1. Kĩ thuật tiêm thẩm phân khớp liên mấu


23

- Chỉ định: đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính.
- Liều tiêm: theo Gregg H. Zoarsk và C Strong, liều khuyến cáo được
nêu theo bảng sau: [36]
Thuốc
Chống viêm Steroid (chọn một thuốc)
Methylprednisolone (40mg/mL)
Betamethasone acetate (6mg/mL)

Liều (ml)
2
3

Tiêm không quá 2ml Prednisolone, không quá 3 mũi/đợt, 3 đợt/năm, các
đợt nên cách nhau 2 – 3 tuần.
- Cơ chế tác dụng:

+ Lidocain: thuốc gây tê tạm thời có tác dụng nhanh, lan rộng, mạnh và
lâu dài hơn cũng như ít dị ứng hơn (so với procain sử dụng trước đó). Thuốc
chỉ có tác dụng tối đa trong vòng 1 – 2 tiếng và sẽ hết tác dụng hoàn toàn sau 24h.
+ Corticoid: có tác dụng ức chế tổng hợp Prostaglandines, phospholipase
A2, rachidonic acid, leukotrienes, endoperoxides, thromboxane và một vài thụ
thể màng tế bào, ức chế phản ứng miễn dịch và tác dụng ổn định màng tế bào,
ức chế các sợi dẫn truyền cảm nhận C qua đó có tác dụng chống viêm.
Methylprednisoline tiêm trong vòng 48h gây ức chế thụ thể NP gây giảm tính
thấm thành mạch, từ đó giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh [37]. Depomedrol là
chế phẩm chậm giúp kéo dài thời gian tác dụng của Corticoid.
Như vậy mục tiêu chính của phương pháp tiêm thẩm phân khớp liên mấu là
giúp tập trung trực tiếp với lượng lớn thuốc chống viêm ở vị trí thoái hóa, tránh
các tác dụng không mong muốn của điều trị bằng corticoid đường toàn thân .
- Kỹ thuật tiêm: tiếp cận bằng đường sau bên sau khi sát khuẩn da, trải
săng và sử dụng hướng dẫn hình ảnh học tại chỗ để xác định đầu kim


24

Hình 1.6. Tiêm khớp liên mấu
- Tiêm dưới hướng dẫn siêu âm: siêu âm cung cấp hình ảnh giải phẫu,
định hướng các bước thủ thuật, cũng như cung cấp đường đi cụ thể từ ngoài
da, góc kim.
- Lưu ý: Đường vào tiêm mặt lưng và bên để giữ khoảng cách với mạch máu.
Kiểm soát vị trí của kim: nên hút kim chậm để tìm xem có máu trào ra không.
- Chăm sóc bệnh nhân sau tiêm:
+ Dặn bệnh nhân sau khi tiêm không được để nước thấm vào, không xoa
thuốc. Sau 24h, tháo băng và tắm bình thường.
+ Có thể xuất hiện đau tại chỗ sau tiêm trong vòng 12 -24h, sẽ giảm
trong vòng 48h sau tiêm.

+ Nếu đau kéo dài đến viện hoặc khám lại.
- Tiêm thẩm phân khớp liên mấu cho phép tập trung lượng lớn thuốc
điều trị cũng như lắng đọng chúng và lưu giữ chúng trong một thời gian dài.
- Bác sĩ có thể chỉ định tiêm thẩm phân khớp liên mấu như một điều trị
bổ trợ trong điều trị bảo tồn, đặc biệt trong giai đoạn cấp của đau lưng.
1.3.2. Tính an toàn của phương pháp tiêm thẩm phân khớp liên mấu.
Mặc dù các biến chứng nghiêm trọng của tiêm thẩm phân là rất hiếm,
chúng vẫn phải được xem xét. Theo nghiên cứu của Windsor RE (2003), tỷ lệ
tai biến nghiêm trọng chung của các thủ thuật tiêm thẩm phân cột sống chỉ là
0,1 – 0,01% [38].
Rủi ro tiêm bao gồm:


25

- Vô ý kim gây chấn thương cho các cấu trúc liên quan như dây thần
kinh và mạch máu dẫn đến máu tụ, tổn thương thần kinh và khả năng bị liệt.
- Nhiễm khuẩn nặng là rất hiếm, xảy ra ở 0,01 đến 0,1% trường hợp.
Bệnh nhân tiểu đường thực hiện tiêm thẩm phân dễ mắc các nhiễm trùng.
Các nguy cơ từ bản thân thuốc steroid rất hiếm và ít hơn nhiều so với các
tác dụng phụ của corticoid đường uống. Các tác dụng phụ có thể gặp là: đau
đầu, đỏ bừng mặt, lo âu, mất ngủ, sốt ở đêm đầu sau tiêm, tăng đường máu,
loét dạ dày…
Các yếu tố khác liên quan đến tình trạng bệnh, mức độ kỹ năng bác sĩ,
chuẩn bị bệnh nhân.
1.4. Các đặc tính dược động học của thuốc
Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện dưới dạng thuốc
tiêm. Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng
hệ thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocostison gắn kết với protein
huyết thanh. Hydrocostison vượt qua được hàng rào rau thai.Hydrocostison

được chuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocostison và hydrocostisol, những
chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp.
Nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc với
phổi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể. Mặc dù không ghi
nhận ca trên lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát
triển trong tử cung.
Lidocain hấp thu dễ dàng qua da và niêm mạc và nơi da bị tổn thương.
Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn mạnh với protein, thời gian bán thải 1 – 2 giờ.
Lidocain bị chuyển hóa bởi gan, thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào
máu – não và vào được sữa mẹ.
1.5. Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân
khớp liên mấu cho bệnh nhân thoái hóa CSTL.