ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ kết hợp KÍCH THÍCH điện CHỨC NĂNG TRÊN BỆNH NHÂN bán TRẬT KHỚP VAI SAU đột QUỴ

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

BI LINH CHI

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị KếT HợP
KíCH THíCH ĐIệN CHứC NĂNG TRÊN
BệNH NHÂN
BáN TRậT KHớP VAI SAU ĐộT QUỵ
Chuyờn ngnh : Phc hi chc nng
Mó s
: 62720333
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Th Kim Liờn
H NI - 2018
LI CM N
Sau thi gian n lc hc tp v nghiờn cu thc hin ti, em xin phộp
by t lũng bit n chõn thnh ca mỡnh n nhng ngi ó dy bo, hng
dn, quan tõm v giỳp em trong sut thi gian qua.


 Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng
- Trường Đại học Y Hà Nội, giáo vụ bộ môn Phục hồi chức năng - Trường
Đại học Y Hà Nội.
 Em cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lương Tuấn Khanh và các bác
sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện tối đa cho em trong suốt quá trình tham gia
thực hiện đề tài nghiên cứu tại trung tâm.

 Em xin gửi lời cảm ơn ThS.BS Vũ Quốc Đạt và BS. Hoàng Bảo Long –
Đơn vị nghiên cứu lâm sàng đại học Oxford (OUCRU) đã hỗ trợ chuyên
môn cho nghiên cứu.
 Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn
Thị Kim Liên – Phó trưởng Bộ môn Phục hồi chức năng - Trường Đại học
Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tâm hướng dẫn em trong suốt quá trình thực
hiện và hoàn thành khóa luận.
 Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ, người thân và
bạn bè, những người đã luôn ủng hộ, động viên em trong quá trình thực
hiện nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Bùi Linh Chi


LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã tham gia thực hiện tất cả các phần của công trình nghiên cứu dưới
sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Kim Liên. Tôi cam đoan rằng các số
liệu, kết quả của nghiên cứu này trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Các kết quả nghiên cứu của các tác giả
khác đều được trích dẫn theo đúng quy định của Trường Đại học Y Hà Nội.

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Bùi Linh Chi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Đại cương về đột quỵ...............................................................................3

1.1.1 Dịch tễ học của đột quỵ......................................................................3
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ và phân loại đột quỵ...........................................4
1.1.3 Phục hồi chức năng đột quỵ...............................................................5
1.2 Bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ.......................................7
1.2.1 Giải phẫu chức năng khớp vai............................................................7
1.2.2 Bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ............................................11
1.3 Phương pháp kích thích điện chức năng................................................13
1.3.1 Đại cương về phương pháp kích thích điện chức năng....................13
1.3.2 Ứng dụng và hiệu quả của FES trong phục hồi chức năng chi trên.22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........24
2.1 Địa điểm nghiên cứu..............................................................................24
2.2 Thời gian nghiên cứu..............................................................................24
2.3 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.4 Phương pháp nghiên cứu........................................................................25
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................25
2.4.2 Cỡ mẫu.............................................................................................25
2.4.3 Phương pháp chọn mẫu....................................................................26
2.4.4 Phương pháp chia ngẫu nhiên, làm mù............................................26
2.5 Các chỉ số, biến số nghiên cứu...............................................................26
2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................26
2.5.2 Các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp FES trên bệnh nhân
bán trật khớp vai sau đột quỵ....................................................................26


2.6 Quy trình kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu...............................30
2.7 Thu thập và xử lý số liệu........................................................................31
2.7.1 Quy trình thu thập số liệu.................................................................31
2.7.2 Xử lý số liệu.....................................................................................32
2.8 Các sai số trong nghiên cứu...................................................................32
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................34
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................34
3.2 Hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bệnh nhân bán
trật khớp vai sau đột quỵ ở nhóm đối tượng nghiên cứu.........................38
3.3 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện
chức năng trên bán trật khớp vai sau đột quỵ........................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................48
4.2 Hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bệnh nhân bán
trật khớp vai sau đột quỵ.........................................................................52
4.3 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện
chức năng trên bệnh nhân bán trật khớp vai sau đột quỵ........................57
KẾT LUẬN....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BI
BTKV
FES
FMA
HC
IQR
MOCA
NMES
TVĐ
VAS

Barthel Index (Chỉ số Barthel)

Bán trật khớp vai
Functional Electrical Stimulation (Kích thích điện chức năng)
Fugl-Meyer Assessment (Thang điểm lượng giá Fugl-Meyer)
Hội chứng
Interquartile Range (Khoảng tứ phân vị)
Montreal Cognitive Assessment
(Thang điểm lượng giá nhận thức Montreal)
Neuromuscular Electrical Stimulation
(Kích thích điện thần kinh-cơ)
Tầm vận động
Visual Analog Scale (Thang điểm đau dạng nhìn)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt các cơ vận động xương vai................................................10
Bảng 1.2. Động tác và tầm vận động tương ứng của khớp vai.......................10
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh nền của nhóm đối tượng nghiên cứu.........................36
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của hai nhóm đối tượng nghiên cứu.....................38
Bảng 3.3. So sánh hiệu quả của FES trong điều trị BTKV sau đột quỵ trong
mỗi nhóm và giữa nhóm can thiệp-nhóm chứng...........................39
Bảng 3.4. So sánh hiệu quả của FES trong cải thiện lực cơ ở vai trong mỗi
nhóm và giữa nhóm can thiệp-nhóm chứng..................................40
Bảng 3.5. So sánh thay đổi TVĐ chủ động khớp vai trước-sau can thiệp......41
Bảng 3.6. Hiệu quả cải thiện điểm FMA của FES...........................................42
Bảng 3.7. Hiệu quả cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của FES..........43
Bảng 3.8. Các yếu tố liên quan đến tình trạng BTKV sau điều trị..................45
Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan đến cải thiện tổng điểm FMA........................46
Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến cải thiện Barthel Index.........................47

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cơ chụp xoay giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay..........................8
Hình 1.2. Giải phẫu khớp vai nhìn mặt sau.......................................................9
Hình 1.3. Bán trật khớp vai.............................................................................12
Hình 1.4. Minh họa cơ chế của hệ thống FES.................................................17
Hình 1.5. Vai trò của synap Hebb và điều khiển có ý thức.............................20
Hình 2.1. Thang đau dạng nhìn.......................................................................27
Hình 2.2. Phân loại mức độ bán trật khớp vai trên X-quang...........................29
Biểu đồ 3.1. Phân bố ca bệnh theo giới...........................................................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố ca bệnh theo nhóm tuổi.................................................35
Biểu đồ 3.3. Phân bố ca bệnh theo phân loại đột quỵ.....................................36
Biểu đồ 3.4. Mối quan hệ giữa bán trật khớp vai và điểm VAS vai................37
Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa thay đổi khoảng cách bán trật khớp
vai và thay đổi FMA tổng điểm.........................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn
phế ở người lớn. Tại Mỹ, theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng
chống bệnh tật (CDC - Centers for Disease Control and Prevention), đột quỵ
đang khiến hơn 130 000 người Mỹ tử vong mỗi năm. Cứ 40 giây trôi qua tại
Mỹ lại có người bị đột quỵ và mỗi 4 phút trôi qua thì có một người tử vong vì
đột quỵ. Bên cạnh đó, đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu của tàn phế; đột quỵ làm
giảm nặng khả năng di chuyển và hoạt động của hơn nửa bệnh nhân từ 65 tuổi
trở lên. Mỹ đã tiêu tốn hơn 33 tỷ đô-la mỗi năm để đương đầu với đột quỵ [1].
Đột quỵ gây nhiều thương tật thứ cấp cho bệnh nhân, gây thách thức
không nhỏ cho các nhà thực hành lâm sàng, đặc biệt là các bác sĩ Vật lý trị
liệu - Phục hồi chức năng. Trong đó, tổn thương khớp vai bên liệt đặc biệt là

bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ là vấn đề nổi trội, bởi lẽ, bán trật khớp
vai bên liệt làm giảm trầm trọng chức năng chi trên và ngăn cản bệnh nhân
thực hiện các sinh hoạt hàng ngày cũng như tái hòa nhập xã hội. Hơn thế nữa,
cho đến nay, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chưa có phương pháp phòng ngừa
và điều trị đạt hiệu quả thực sự cho vấn đề này [2].
Kích thích điện chức năng (Functional Electrical Stimulation) là phương
pháp mới được áp dụng tại Việt Nam. Phương pháp này đề cập đến việc sử
dụng dòng điện điện thế thấp để tạo ra sự co cơ, hỗ trợ các cơ bên liệt tạo ra
hoạt động chức năng một cách trực tiếp. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phương
pháp này có tác dụng giảm co cứng, tăng sức mạnh cơ bên liệt, giảm bán trật
khớp vai và đau vai cũng như cải thiện chức năng chi trên. Nghiên cứu của
Kobayashi và cộng sự chỉ ra kích thích điện chức năng cho cơ trên gai và cơ
delta ở bệnh nhân đột quỵ làm giảm bán trật khớp vai [3]. Nghiên cứu của
Sabine và cộng sự năm 2009 cho thấy kích thích điện chức năng làm cải thiện


2

rõ rệt điểm Barthel Index ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng [4]. Ở Việt
Nam, cho đến nay đã có một số nghiên cứu về vấn đề can thiệp điện trị liệu
trên khớp vai ở bệnh nhân bên liệt. Nghiên cứu của Tôn Thất Minh Đạt năm
2008 cho thấy kích thích điện thần kinh - cơ làm giảm đau vai và bán trật
khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ [5]. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên
cứu đánh giá hiệu quả của kết hợp kích thích điện chức năng ở bệnh nhân đột
quỵ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp kích thích điện chức năng trên bán
trật khớp vai sau đột quỵ.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của kết hợp
kích thích điện chức năng trên bán trật khớp vai sau đột quỵ.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về đột quỵ
1.1.1 Dịch tễ học của đột quỵ
- Định nghĩa đột quỵ theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 [6]:
Đột quỵ là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do
nguyên nhân mạch máu não (thường tắc hay vỡ động mạch não). Các tổn
thương thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc diễn biến nặng,
có thể tử vong trong vòng 24 giờ.
- Dịch tễ học:
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ là một trong mười
nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 700 000
trường hợp mới mắc đột quỵ, trong đó có một phần ba bị tử vong và giảm khả
năng. Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu chiếm khoảng 30-40%, hai phần ba bệnh
nhân sống sót trở thành tàn tật, 50% sống sót bảy năm sau đột quỵ, 35% sau
mười năm [7]. Nghiên cứu của Hilmarsson và cộng sự tiến hành ở Iceland cho
thấy tỷ lệ đột quỵ lần đầu là 144/100 000 người, trong đó nhồi máu não chiếm
81%, xuất huyết não 9%, xuất huyết dưới nhện 7%. Trong nghiên cứu của
Hilmarsson, tỷ lệ nam giới đột quỵ là 50% [8].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học về đột quỵ đã được tiến hành
từ những năm 1960. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự trong
vòng 10 năm từ 2003-2012 tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 cho thấy có 5256 bệnh nhân đột quỵ điều trị [9]. Theo Cao
Minh Châu và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ ở Việt Nam là 374/100 000 dân
[10]. Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy nhồi máu não ở lứa
tuổi trẻ từ 26-45 tuổi chiếm tỷ lệ 51,81%, bệnh nhân nhồi máu não vùng động
mạch não giữa là 87,5% và tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1,0 [11].

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ và phân loại đột quỵ
- Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ:


4

Việc xác định các yếu tố nguy cơ, tầm quan trọng của mỗi yếu tố nguy
cơ và mối tương quan giữa chúng ảnh hưởng lớn đến vấn đề tìm hiểu cơ chế
bệnh sinh cũng như các biện pháp phòng ngừa đột quỵ [12].
Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao, là yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ .
Tỷ lệ đột quỵ do nguyên nhân trực tiếp từ tăng huyết áp khoảng 56,4% ở nam
và 61,1% ở nữ theo số liệu nghiên cứu 36 năm liên tục ở Framingham [12].
Nghiên cứu của Zuhaid và cộng sự năm 2014 trên 150 bệnh nhân đột quỵ cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp lên tới 84,7% [13]. Các bệnh lý tim
mạch rất phổ biến ở bệnh nhân đột quỵ: có khoảng 80,8% có tăng huyết áp,
32,7% bệnh nhân có bệnh lý mạch vành trước đó, 14,5% bệnh nhân suy tim,
14,5% có rung nhĩ, và chỉ có 13,6% bệnh nhân đột quỵ không có bệnh lý tim
mạch [14].
Nguy cơ đột quỵ tăng lên ở những người bị đái tháo đường. Ở Mỹ, từ
1976-1980, tỷ lệ đột quỵ tăng lên từ 2,5 đến 4 lần ở những người đái tháo
đường so với quần thể những người có hàm lượng đường máu bình thường.
Trong nghiên cứu 36 năm ở Framingham, người ta không nhận thấy mối liên
quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần và đột quỵ [12]. Bên cạnh đó,
béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Nghiên cứu của Zuhaid trên 150
bệnh nhân đột quỵ cho thấy có đến 10,7% bệnh nhân bị béo phì [13].
Rượu và hút thuốc là làm tăng hemotocrit và độ quánh của máu. Ngừng
uống rượu làm giảm quá trình hình thành cục máu đông gây tắc mạch não.
Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá nhiều
[12]. Nguy cơ đột quỵ tăng gấp 2,7 lần ở nam và 3 lần ở nữ hút thuốc lá so
với những người không hút thuốc. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ đột quỵ vì

nó làm tăng huyết áp tạm thời do sự phản ứng với các hiệu ứng khí thũng
phân tán. Ngoài ra các yếu tố khác của đột quỵ cũng được đưa ra như thuốc
tránh thai, tăng hematocrit, tăng fibrinogen, chủng tộc, tiền sử gia đình và lối
sống tĩnh tại [6].


5

- Phân loại đột quỵ:
Đột quỵ về cơ bản được chia thành hai loại là nhồi máu não và chảy máu
não. Nhồi máu não là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não
mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. Về mặt lâm sàng, nhồi
máu não thường có triệu chứng liệt nửa người, không hoặc có rối loạn ý thức
nhẹ, liệt các dây thần kinh sọ và không có hội chứng màng não. Chụp cắt lớp
vi tính não có thể cho biết vị trí, kích thước ổ nhồi máu, biểu hiện hình ảnh có
vùng giảm tỷ trọng trong nhu mô não. Chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cho
phép phát hiện được các tổn thương nhồi máu não từ giai đoạn rất sớm.
Ngược lại, chảy máu não là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu chảy vào
nhu mô não. Có thể chảy máu não ở nhiều vị trí như vùng bao trong, nhân
xám trung ương, thùy não, thân não và tiểu não. Chảy máu não thường có
bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn các trường hợp nhồi máu não. Trên phim
chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân nhồi máu não có hình ảnh vùng tăng tỷ
trọng trong nhu mô não [6].
1.1.3 Phục hồi chức năng đột quỵ
Mục tiêu của phục hồi chức năng đột quỵ bao gồm phòng ngừa, phát
hiện, điều trị và giảm tối đa các rối loạn chức năng, tăng cường sức khỏe và
phòng ngừa các thương tật thứ cấp. Bên cạnh đó, cần tập luyện phục hồi chức
năng tối đa, thích nghi tối đa với hoàn cảnh tâm lý, xã hội, gia đình và bản
thân; tăng cường tái hội nhập gia đình và cộng đồng, phục hồi trở lại vai trò
của họ như trước khi bị bệnh, trở lại các hoạt động sáng tạo, nghề nghiệp,

nâng cao chất lượng cuộc sống [6].
- Nguyên lý phục hồi chức năng đột quỵ:
+ Phòng ngừa các biến chứng do bất động.
+ Phòng ngừa đột quỵ tái phát.
+ Lượng giá các suy giảm chức năng.
+ Tăng cường sức khỏe chung qua các bài tập.
+ Tập luyện tăng cường chức năng qua các hoạt động sống hàng ngày.


6

+ Đánh giá thiết bị, dụng cụ trợ giúp đi lại, thay đổi nhà ở cho phù hợp.
+ Đánh giá và hỗ trợ bệnh nhân và người nhà thích nghi, hội nhập xã hội.
+ Đánh giá khiếm khuyết, bệnh hiện tại, đưa ra các khuyến cáo cần thiết.
+ Phòng ngừa biến chứng qua đánh giá bệnh lý liên quan còn tồn tại.
+ Giúp đỡ bệnh nhân tự thực hiện sinh hoạt hàng ngày và trở lại làm việc.
- Cơ chế phục hồi trong đột quỵ:
Các nhà khoa học đã chứng minh có sự tái tổ chức trong não người để
điều chỉnh sự phục hồi sau đột quỵ. Thực nghiệm cho thấy rằng, trong não
người bình thường có một số vùng, đặc biệt ở vùng vỏ có khả năng thay đổi
cấu trúc và chức năng để thích nghi với sự thay đổi của môi trường sống. Quá
trình này có được là do tính mềm dẻo của não (plasticity). Các nghiên cứu
mới nhất gần đây cho thấy rằng việc phục hồi chức năng sau đột quỵ liên
quan chặt chẽ với việc tái tổ chức của vùng vỏ não xung quanh ổ nhồi máu
cùng bên và vùng vỏ não liên quan đối bên. Các nghiên cứu về sử dụng từ
trường xuyên sọ mới đây cũng cho thấy rằng sự giảm ức chế quanh vùng tổn
thương và các rối loạn ức chế trong vỏ não vận động đối bên tổn thương đóng
vai trò quan trọng trong quá trình tái tổ chức. Những nghiên cứu trên động vật
cũng cho thấy rằng rõ ràng sau khi tổn thương não cục bộ, có sự thay đổi ở
mức tế bào và phân tử ở các vùng quanh não và xa tổn thương. Ở mức tế bào

khi thiếu máu sẽ xuất hiện một môi trường đặc biệt cho các sợi trục sống sót
mọc các nhánh mới và tạo các liên kết mới trong tháng đầu tiên. Jones và
cộng sự cũng cho thấy bằng chứng của sự thay đổi cấu trúc là tăng sinh các
nhánh đuôi gai và synap. Các protein phát triển bình thường không có trong
não người nhưng lại thấy sau nhồi máu não và chúng phát huy hiệu quả trong
nhiều ngày, nhiều tháng. Các protein này ảnh hưởng đến sự phát triển của các
tế bào thần kinh, quá trình sinh mạch máu và các tế bào. Hơn nữa có sự di
chuyển của các tế bào thần kinh trưởng thành tới vùng quanh não tổn thương


7

một phần qua trung gian bởi cytokine erythropoietin. Tất cả những điều này
nhằm chứng tỏ có sự thay đổi về cấu trúc của não sau đột quỵ [15], [16].
1.2 Bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ
1.2.1 Giải phẫu chức năng khớp vai
Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng dễ bị tổn thương vì
bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc chắn và do động tác của
khớp có biên độ lớn [17].
- Xương, khớp [17]: phức hợp vai được cấu tạo bởi ba xương (xương
vai, xương đòn và xương cánh tay) kết hợp với nhau tạo nên ba khớp và hai
diện trượt tham gia vào vận động của vai.
+ Khớp ức-đòn: khớp giữa xương ức và xương đòn và là một khớp trượt
hoạt dịch có đĩa sụn-xơ.
+ Khớp cùng vai-đòn: khớp giữa mỏm cùng vai của xương vai và đầu
ngoài của xương đòn, là một khớp trượt hoạt dịch nhỏ, thường có đĩa sụn-xơ.
+ Khớp ổ chảo-cánh tay: khớp giữa đầu trên xương cánh tay và hố ổ
chảo của xương vai. Khớp này là một khớp ổ cầu có tầm vận động (TVĐ) lớn
nhất trong cơ thể. Các yếu tố làm vững: tĩnh (ổ chảo, sụn viền ổ chảo, bao
khớp (lỏng lẻo), dây chằng) và động (các cơ, đặc biệt là các cơ chụp xoay).

Các thành phần của chụp xoay bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai,
cơ tròn bé giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay.
Các cơ co theo một mẫu kết hợp tạo nên lực ép đầu xương cánh tay vào
khoang ổ chảo: các cơ sau chụp xoay (dưới gai, tròn bé) làm vững phía sau;
cơ dưới vai làm vững phía trước; đầu dài gân nhị đầu ngăn chỏm xương cánh
tay di lệch lên trên và ra trước; cơ trên gai giữ cho xương cánh tay khỏi đi
xuống; cơ delta và các cơ vai-lồng ngực khác giữ xương vai để giữ vững khớp
ổ chảo-cánh tay. Khoảng dưới mỏm cùng vai: có bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai [18].


8

Hình 1.1. Cơ chụp xoay giúp giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay [19]
+ Diện khớp giữa xương vai và lồng ngực: có bao hoạt dịch dưới bả vai.
+ Diện khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: diện khớp này
bao gồm cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta.
- Dây chằng [17]:
+ Dây chằng quạ-cánh tay: chắc và khỏe, có hai chẽ, đi từ mỏm quạ đến
đầu trên xương cánh tay.
+ Dây chằng ổ chảo-cánh tay: phần dày lên ở mặt trước bao khớp, đi từ ổ
chảo đến đầu trên xương cánh tay. Gồm có ba dây chằng: dây chằng trên,
giữa, dưới.
+ Dây chằng cùng-quạ: đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ.
- Bao khớp: bao khớp mỏng và có kích thước lớn, ở trên bám vào xung
quanh sụn viền (gờ ổ chảo), ở dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay: nửa
trên ở cổ giải phẫu, nửa dưới ở cổ phẫu thuật, cách sụn khớp độ 1 cm [17].


9

Hình 1.2. Giải phẫu khớp vai nhìn mặt sau [19]
+ Các hoạt động cơ [20]:
 Có thể chia làm hai nhóm: các cơ tác động lên xương vai và các cơ tác
động lên xương cánh tay.
 Các cơ tác động lên xương vai: có 5 cơ chủ yếu chịu trách nhiệm cho vận
động xương vai (cơ thang, cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng trước, cơ ngực bé).
 Cơ tác động lên xương cánh tay: cơ delta, cơ lưng rộng, cơ ngực lớn,
cơ tròn lớn, cơ trên gai.
Bảng 1.1. Tóm tắt các cơ vận động xương vai [18]
Vận động
Nâng bả vai

Cơ chính
Thang trên
Nâng vai
Trám lớn
Trám bé

Kéo

ra

trước Răng trước

Vận động
Hạ bả vai

Cơ chính
Ngực bé

Thang bó dưới
Lưng rộng
Dưới đòn

Kéo ra sau (dạng) Thang


10

(khép)

Ngực lớn
Ngực bé

Xoay bả vai lên
trên

Thang
Răng trước

Trám lớn
Trám bé
Xoay

bả

xuống dưới

vai Nâng (bả) vai
Trám lớn

Trám bé

Bảng 1.2. Động tác và tầm vận động tương ứng của khớp vai [18]
Động tác
Gấp
Duỗi
Dạng
Khép
Xoay trong
Xoay ngoài

Tầm vận động
180o
45o
180o
30o
70o
90o

Cơ thực hiện
Delta trước, ngực to, quạ cánh tay, nhị đầu
Delta, trên gai
Delta, trên gai
Ngực lớn, lưng rộng, tròn to, dưới vai
Ngực lớn, delta trước, lưng rộng, tròn to
Dưới gai, delta sau, tròn to

- Mạch máu và thần kinh: các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng
và phân bố bởi ngành bên và ngành tận của bó mạch thần kinh cánh tay.
Ngoài ra, vùng vai còn liên quan đến rễ thần kinh của vùng cổ và phần lưng

trên, liên quan đến các hạch giao cảm cổ [20].
1.2.2 Bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ
- Tỷ lệ bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ:
Tỷ lệ bán trật khớp vai (BTKV) bên liệt ở bệnh nhân đột quỵ khác nhau
tùy thuộc vào nghiên cứu, dao động từ 29,3% - 57,6%. Nghiên cứu của Pop
và cộng sự tiến hành trên 182 bệnh nhân đột quỵ năm 2013 báo cáo có 25,3%
số bệnh nhân có BTKV và không có bệnh nhân nào có BTKV bên không liệt
[21]. Nghiên cứu của Suethanathanopornkui và cộng sự năm 2008 trên 327
bệnh nhân đột quỵ từ 9 trung tâm đột quỵ cho thấy có 122 (37%) bệnh nhân
có BTKV. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên năm 2001 trên 94
bệnh nhân đột quỵ cho thấy có 40 ca xuất hiện BTKV, chiếm tỷ lệ 42,5% [22].
- Cơ chế bán trật khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ:
Bán trật khớp vai được xác định khi có sự thay đổi trong cấu trúc của
khớp ổ chảo xương vai-chỏm xương cánh tay dẫn đến trật khớp không hoàn


11

toàn, trong trường hợp này, bề mặt khớp của ổ chảo xương vai và chỏm
xương cánh tay còn nguyên vẹn.
Khớp ổ chảo-cánh tay là khớp đa trục và có TVĐ lớn hơn các khớp khác
trong cơ thể. Để đạt được TVĐ này, khớp ổ chảo-cánh tay cần có đặc điểm
đặc trưng là giảm tính ổn định (giảm tính vững chắc) của khớp. Tính ổn định
này do chóp xoay-một nếp gân-cơ giúp duy trì chỏm xương cánh tay trong
hõm ổ chảo xương vai. Trong giai đoạn đầu sau đột quỵ, tay bên liệt mềm
nhẽo hoặc giảm trương lực. Do đó, hệ cơ vai đặc biệt là nếp gân-cơ chóp xoay
lúc này không thể thực hiện chức năng của nó là giữ chỏm xương cánh tay
trong hõm ổ chảo xương vai (nguy cơ lớn của BTKV) [23].
Bán trật khớp vai rất thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người. Trong giai
đoạn liệt mềm, chi bị liệt cần được hỗ trợ thích hợp nếu không, với sức nặng

của cả cánh tay, bệnh nhân sẽ bị BTKV. Đặt tư thế trên giường không thích
hợp, thiếu sự trợ giúp bệnh nhân khi bệnh nhân ngồi dậy hoặc kéo tay bệnh
nhân khi vận chuyển/lăn trở đều góp phần gây ra BTKV. Bán trật xuống dưới
thường xảy ra thứ phát sau thời gian dài cánh tay bị kéo xuống dưới, lúc này,
các cơ giảm trương lực tạo ra lực hỗ trợ cánh tay không đáng kể. Hiệu ứng cơ
học là do kéo căng quá mức bao ổ chảo-chỏm xương vai (khía cạnh quan
trọng) và liệt mềm cơ delta và cơ trên gai [24].


12

Hình 1.3. Bán trật khớp vai (trong giai đoạn đầu của đột quỵ, sức nặng của
cánh tay bên liệt không được nâng đỡ có thể kéo chỏm xương cánh tay bán
trật ra khỏi ổ chảo xương vai) [25]
- Xoay xương vai:
Theo các nghiên cứu, có một số yếu tố khác đóng vai trò trong hình
thành bán trật khớp ổ chảo-xương cánh tay. Basmajjan và Bazant cho rằng
bình thường, bán trật đầu trên xương cánh tay được ngăn chặn bởi góc tạo bởi
ổ chảo xương vai và phần trên bao khớp vai, dây chằng mỏm quạ-xương cánh
tay và cơ trên gai [26]. Sau đột quỵ, nhiều giả thiết cho rằng góc tạo bởi ổ
chảo xương vai sẽ bị mất đi. Cailliet cũng cho rằng khi liệt mềm, xương vai sẽ
có xu hướng ở vị trí hạ và xoay xuống dưới, bởi vì phần trước và phía trên
của cơ bậc thang lúc này không thể hỗ trợ xương vai [27]. Các cơ hỗ trợ khớp
vai bị liệt mềm (đặc biệt cơ trên gai) và xương vai xoay xuống dưới được cho
là nguyên nhân làm chỏm xương cánh tay trật xuống dưới so với hõm ổ chảo.
Tuy nhiên, BTKV chỉ thấy duy nhất ở 1 bệnh nhân trong số 52 bệnh nhân có
xoay xương vai xuống dưới trong nghiên cứu của Ikai [28].
Prevost và cộng sự (1987) sử dụng kỹ thuật chụp X-quang 3D, nghiên
cứu sự di chuyển của xương vai và xương cánh tay ở bệnh nhân đột quỵ bằng

13

việc so sánh với bên vai không liệt. Tác giả này thấy rằng có sự khác biệt
đáng kể khi so sánh vị trí tương đối của xương vai - xương cánh tay bên liệt
so với bên lành ở tư thế thẳng. Hướng của hố ổ chảo cũng khác nhau; tuy
nhiên, tác giả này cũng phát hiện ra rằng xương vai bên bán trật khớp gần như
ít bị di chuyển xuống hơn. Các nghiên cứu chỉ ra không có mối quan hệ có ý
nghĩa nào giữa vị trí, hướng của xương vai với mức độ nặng của trật khớp. Vì
thế, xương vai không phải là yếu tố quan trọng dẫn đến sự xuất hiện của trật
khớp vai xuống dưới ở bệnh nhân liệt nửa người [21].
Culham và cộng sự chỉ ra rằng ở nhóm bệnh nhân giảm trương lực cơ có
BTKV đáng kể hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân tăng trương lực cơ (0,52 và
0,21). Không có mối tương quan nào giữa mức độ trật khớp và góc dạng
xương vai hoặc góc dạng xương cánh tay. Tác giả Price khi so sánh bệnh nhân
bị đột quỵ và bệnh nhân không bị đột quỵ đã báo cáo rằng BTKV ở bệnh nhân
đột quỵ không liên quan tới vị trí xương vai lúc ngồi nghỉ [21].
1.3 Phương pháp kích thích điện chức năng
1.3.1 Đại cương về phương pháp kích thích điện chức năng
- Khái niệm:
Kích thích điện chức năng (Functional Electrical Stimulation-FES) là kỹ
thuật sử dụng dòng điện điện thế thấp để tạo ra hoạt động cơ thể của những
bệnh nhân bị liệt do tổn thương hệ thần kinh trung ương. Điểm đặc biệt của
FES là thiết bị này dùng hỗ trợ co cơ cho chi thể bị liệt tạo ra hoạt động chức
năng như cầm nắm hay đi đứng hoặc tác vụ chuyên biệt của bộ phận áp dụng
kỹ thuật này. Thiết bị này ngay từ khi ra đời đã trở thành các bộ phận giả thần
kinh hỗ trợ chức năng cho các bệnh nhân đột quỵ, chấn thương tủy sống, chấn
thương sọ não và các rối loạn thần kinh khác [29].
Hai khái niệm thường gây sự nhầm lẫn cho các nhà nghiên cứu cũng như
các nhà lâm sàng đó là kích thích điện thần kinh-cơ (Neuromuscular electrical

stimulation-NMES) và kích thích điện chức năng (Fuctional electrical


14

stimualtion-FES). Nguyên lý về mặt kỹ thuật của hai phương pháp này giống
nhau. Tuy nhiên, NMES đề cập đến việc sử dụng kích thích điện ở mức cao
hơn để tạo ra co cơ nhìn thấy, thường cường độ và tần số cao. Trong khi đó
FES đề cập đến việc sử dụng dòng điện trong khi thực hiện các nhiệm vụ
chức năng hoặc các tác vụ, yêu cầu kháng mỏi cơ cao nên sử dụng tần số vừa phải
và cường độ thích hợp để duy trì hoạt động chức năng trong thời gian dài [29].
- Lịch sử của phương pháp kích thích điện chức năng:
Các nhà khoa học cũng như các nhà lâm sàng đã nỗ lực để điều trị những
cơ bị liệt hơn 2000 năm lịch sử [30]. Năm 1744, Kratzenstein được công nhận
là người đã ứng dụng dòng điện tĩnh để điều trị co rút ngón tay, và khoảng
đến thế kỷ XIX, Duchenne đã mở rộng kỹ thuật này để kích thích thần kinh
thông qua các điện cực bề mặt được đặt trên dây thần kinh và điểm vận động.
Duchenne cũng đã phát hiện ra kích thích điện có thể làm thư giãn cơ co
cứng. Từ đầu những năm 1960, nhiều tiến bộ trong khoa học kỹ thuật về FES
và khả năng phục hồi chức năng bệnh thần kinh thông qua tính mềm dẻo của
hệ thần kinh vận động [31]. Vào những năm 1950, Levine và cộng sự đã tiến
hành đánh giá hiệu quả của FES trong giảm co cứng ở bệnh nhân liệt nửa
người và ghi nhận có tác dụng giảm co cứng tạm thời [32]. Năm 1961,
Liberson đưa ra thuật ngữ “liệu pháp điện chức năng” sau những nghiên cứu
về sử dụng FES trong cải thiện dáng đi ở bệnh nhân liệt nửa người [33]. Thuật
ngữ ngày nay “kích thích điện chức năng” được đưa ra bởi Moe và Post năm
1962 nhằm mô tả kích thích điện vào cơ để tạo ra co cơ có tác dụng chức
năng [34].
- Nguyên lý của phương pháp kích thích điện chức năng:
+ Hoạt động điện của hệ thống thần kinh-cơ:

Điện thế hoạt động gây co cơ có thể được tạo ra bởi dòng điện. Dòng
điện khi tác dụng vào mô dễ bị kích thích thông qua một cặp điện cực, tạo ra
một trường điện khu trú, điều này dẫn đến khử cực màng tế bào sợi trục của


15

các tế bào thần kinh gần kề. Nếu sự khử cực đạt đến ngưỡng kích thích, một
dòng ion Na+ từ khoảng gian bào tràn vào nội bào tạo ra điện thế hoạt động,
điện thế này lan truyền đi ra xa từ vị trí kích thích và có tác động giống như
điện thế hoạt động được tạo ra tự nhiên. Khi điện thế hoạt động lan truyền đến
cuối sợi trục, chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng và các sợi cơ sẽ co [35].
FES hoạt động bởi sự hoạt hóa các tế bào thần kinh vận động hơn là hoạt
hóa trực tiếp lên cơ, mặc dù kích thích điện thần kinh-cơ thường được đề cập
đến như là “kích thích cơ”. Cần lưu ý rằng kích thích thần kinh dễ dàng hơn
kích thích cơ do ngưỡng kích thích ở mô thần kinh thấp hơn nhiều so với
ngưỡng kích thích ở mô cơ. Mặc dù, trên thực tế có thể tạo ra điện thế hoạt
động ở các sợi cơ một cách trực tiếp nhưng không nên áp dụng điều này
thường xuyên vì cần cân nhắc đến việc tiêu thụ năng lượng. Do đó, để FES có
thể áp dụng cho bệnh nhân thì những tế bào thần kinh vận động thấp phải
được bảo tồn từ sừng trước tủy sống đến chỗ nối thần kinh-cơ ở những cơ chủ
đích [35].
Kích thích điện chức năng không thể áp dụng hiệu quả cho những bệnh
nhân có tế bào thần kinh vận động dưới bị phá hủy như bại liệt, xơ cột bên teo
cơ giai đoạn muộn và tổn thương thần kinh ngoại biên (ví dụ: tổn thương đám
rối thần kinh cánh tay). Thêm vào đó, bệnh nhân với các bệnh lý về khớp nối
thần kinh-cơ hoặc bệnh cơ (ví dụ: nhược cơ) cũng không đủ điều kiện để áp
dụng FES. FES có thể áp dụng khi các tế bào thần kinh vận động dưới dễ kích
thích, khớp nối thần kinh-cơ và cơ phải lành lặn, do vậy kỹ thuật này thường
áp dụng ở bệnh nhân tổn thương thương tủy sống, đột quỵ, chấn thương sọ

não, bại não hoặc xơ cứng rải rác [36].
Những sợi trục lớn dễ kích thích hơn những sợi trục nhỏ. Sợi trục đường
kính lớn phân bố đến nhiều đơn vị vận động hơn, có ngưỡng kích thích thấp
hơn các sợi trục có đường kính nhỏ. Điều này được lý giải là do độ rộng eo
Ranvier ở sợi trục lớn rộng hơn tạo thuận cho việc thay đổi điện thế cảm ứng


16

xuyên màng. Sự hoạt hóa của những đơn vị vận động lớn trước đơn vị vận
động nhỏ được coi là sự huy động ngược và trái ngược với nguyên lý kích
thước trong sinh lý học, trong nguyên lý thì các đơn vị vận động nhỏ được
huy động đầu tiên sau đó mới huy động các đơn vị vận động lớn hơn. Mặc dù
có tồn tại sự huy động ngược, nhưng khi áp dụng FES vẫn có thể gây ra sự co
cơ theo trình tự [36].
Vì những sợi trục đường kính lớn có ngưỡng kích thích thấp hơn, các sợi
cơ loại II (nhanh mỏi) được huy động ưu tiên trước sợi cơ loại I (kháng mỏi).
Kháng mỏi cơ là nhu cầu cao của hầu hết các ứng dụng FES. Trong khi đó,
teo cơ do không sử dụng thì có xu hướng chuyển sợi cơ loại I thành sợi cơ
loại II. Tuy nhiên, việc sử dụng lâu dài FES có thể làm đảo ngược quá trình
teo cơ này và chuyển sợi cơ nhanh mỏi - loại II sang sợi cơ loại I - kháng mỏi.
Do đó, tất cả các ứng dụng FES hiện tại đều sử dụng một số chế độ co cơ phù
hợp để co cơ hiệu quả và duy trì cơ lâu mỏi [37].
Những sợi trục gần nguồn kích thích thì dễ bị kích thích hơn các sợi trục
ở xa. Trường điện giảm đi khi khoảng cách từ điện cực đến nhánh của sợi trục
tăng lên, vì khi khoảng cách giữa điện cực và sợi trục tăng lên, ngưỡng kích
thích cần thiết cũng tăng lên [35]. Cần một dòng điện nhỏ hơn để kích thích
các tế bào thần kinh ở phía đầu gần của các điện cực kích thích vì điện thế
màng được tạo ra bởi dòng điện là lớn nhất ở những sợi trục gần kề điện cực
kích thích. Do đó, để tăng sự chọn lọc của kích thích, điện cực được đặt gần

nhất có thể với cơ chủ đích hoặc thần kinh chi phối [35].


17

Hình 1.4. Minh họa cơ chế của hệ thống FES [38]
(a) Nhân tế bào chịu trách nhiệm cho việc tạo ra tín hiệu đi qua nhánh
gai và quyết định xem có tạo ra tín hiệu hay không
(b) Hệ thống FES truyền dòng điện vào tế bào
(c) Sợi trục nguyên vẹn nhưng đang ở trạng thái không hoạt động sẽ
nhận được kích thích và lan truyền điện thế hoạt động
(d) Khớp nối thần kinh-cơ
(e) Các sợi cơ đồng thời co và tạo ra lực co cơ
(f) Lực co cơ
(g) Chuỗi xung điện âm được tạo ra
(h) Khử cực xảy ra tại nơi dòng điện âm tiếp xúc với sợi trục, tại chỗ gắn
điện cực dương
Độ mạnh của co cơ được tạo ra bởi FES có thể được điều chỉnh bằng
cách chỉnh ba tham số đặc trưng cho dòng điện: tần số, biên độ và độ rộng
xung. Nếu tần số quá thấp, cơ sẽ đáp ứng với một chuỗi giật cơ. Khi tần số
tăng lên, chuỗi giật cơ bắt đầu chồng chéo lên nhau, tạo nên giật cơ tiếp theo
khi giật cơ trước đó chưa kết thúc, tạo ra co cơ phẳng hoặc co cơ “một khối”
(co cơ dạng tetanus). Hiệu ứng tích lũy này là hậu quả của tần số kích thích
lặp lại trong một thời gian ngắn được gọi là sự cộng gộp tạm thời. Tần số kích
thích càng cao càng tạo ra lực co cơ lớn hơn cho đến khi cực đại, nhưng cũng
gây ra mỏi cơ nhanh hơn so với khi kích thích tần số thấp. Do đó, tần số kích