Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông và dưới trên người việt trưởng thành

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế giới chọn
là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng vạt tổ chức tự
thân, là nơi cung cấp vạt có nhiều ưu thế do nguồn chất liệu dồi dào, phù hợp
với nhiều nơi nhận trên cơ thể, ít gây tổn thương nơi lấy vạt thượng vị nông
và dưới. Vạt thượng vị nông có cuống mạch nằm nông ngay dưới da bụng,
bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt. Vì vậy, trong vài
thập kỷ gần đây, vạt thượng vị nông và dưới được coi là những vạt linh hoạt,
đa năng, tiêu chuẩn vàng trong tạo hình, và là lựa chọn ưu tiên đầu tiên. Tuy
nhiên, ở Việt Nam vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hình
quan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu động
mạch thượng vị nông (tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không thuận lợi
khi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do). Dù theo nhiều nghiên cứu về
giải phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây thì việc lấy vạt thượng vị
nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao.
Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật thường gặp và
đang ngày càng phổ biến, vừa nhằm mục đích tái tạo thành bụng ngăn ngừa
các biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ thể. Phẫu
thuật này đã được các phẫu thuật viên thực hiện từ nhiều năm nay nhưng kết
quả chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng
như sự an toàn. Đặc biệt biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần da
bụng còn lại ở các mức độ khác nhau do sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau
phẫu thuật. Như vậy, những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu
của động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của
nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên có thể tính toán kích
thước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da có thể cắt bỏ để đảm bảo độ an
toàn. Do đó, có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu giải phẫu chuyên sâu

2
mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông và dưới về sự hiện diện cũng
như tương quan đường kính của chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả
tìm qui luật định vị (mapping) các mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác
định 4 phân vùng cấp máu kinh điển Hartrampf. Đây là vấn đề còn chưa
thống nhất giữa các tác giả khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm
vi mở rộng vùng cấp máu cho vạt.
Ở Việt Nam, động mạch thượng vị nông và dưới chỉ được mô tả đơn giản
trong các giáo trình giảng dạy, chưa có những nghiên cứu sâu về mối liên
quan giữa động mạch thượng vị dưới và nông, cũng như các đặc điểm về
mạch xuyên phân bố trên thành bụng. Vì vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên
cứu đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông và dưới trên người
Việt trưởng thành", với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và dưới trên thi thể và hình
ảnh CLVT 64 dãy ở người Việt trưởng thành.
2. Nhận xét đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng
1.1.1. Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước
Theo Ahluwalia H.S. và cộng sự (2004), ba nhánh động mạch chính
cung cấp máu cho cả hai bên của thành bụng trước, bao gồm hai nhánh động
mạch chậu ngoài và một nhánh động mạch ngực trong. Động mạch thượng vị
dưới di chuyển trong mạc ngang cho đến đường cung khi nó xuyên qua bao
cơ. Nhánh thứ hai của động mạch chậu ngoài, động mạch mũ chậu sâu, chạy

song song với dây chằng bẹn giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong.
Động mạch thượng vị trên, nhánh tận của động mạch ngực trong đi vào bao
cơ [1], [2], [3].
1.1.1.1. Động mạch thượng vị trên
Bắt nguồn từ động mạch ngực trong (tách ra từ động mạch dưới đòn) đi
xuống dọc bên ngoài khớp ức đòn và bắt chéo mặt sau các sụn sườn I – VII,
cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm, cho các nhánh bên. Từ sau nơi chia
nhánh động mạch cơ hoành, ngang mũi ức, động mạch vú trong được gọi là
động mạch thượng vị trên. Động mạch đi sau cơ thẳng bụng, trước lá sau bao
cơ thẳng bụng, tại vùng rốn có rất nhiều nhánh tận của động mạch thượng vị
trên nối với các nhánh tận của động mạch thượng vị dưới tạo thành vòng cung
mạch thượng vị sâu.
Ở mức rốn, khoảng cách trung bình của của mạch máu thượng vị là 5,9
cm ở bên phải và 5,6 cm ở bên trái từ đường giữa. Ở khoảng giữa của rốn và
khớp mu, mạch máu thượng vị phải là ở 5,3 cm từ đường giữa và 5,3 cm từ
bên trái. Mạch máu thượng vị là xa nhất tính từ đường giữa ở vị trí khớp mu
cho cả hai bên trái và phải là 7,5 cm và 7,5 cm [4].


4
1.1.1.2. Động mạch mũ chậu nông
Tách ra từ động mạch đùi dưới điểm giữa cung đùi 2 – 3cm, hướng về
gai chậu trước trên, là nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn, liên quan với
ĐMTVN thay thế cho nó khi ĐM này nhỏ hay không có. Và trong khoảng
50% ca, có một nhánh nối với nhánh nông ĐM thượng vị dưới [5]. Chia hai
nhánh là nhánh nông đi dưới da song song dưới cung đùi 1 – 2cm và nhánh
sâu chạy vào lớp mạc sâu, cấp máu cho cơ may, mào chậu. Động mạch hiện
diện 100% với đường kính các nhánh này 1 – 1,5mm [6], [7], [8].
1.1.1.3. Động mạch thượng vị nông (xem mục 2)
1.1.1.4. Động mạch thượng vị dưới (xem mục 3)

1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
1.2.1. Theo y văn kinh điển
1.2.1.1. Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
ĐMTVN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1cm hay
2cm (theo Fathi M. [9]) dưới dây chằng bẹn, tuy vậy trong giải phẫu kinh điển
không đề cập đến tình trạng xuất phát thân chung riêng như thế nào [10].
1.2.1.2. Đường đi và liên quan
Theo Fathi M. và cộng sự (2006), sau khi chui qua mạc sàng, chạy lên
trước dây chằng bẹn, ĐM đi lên giữa hai lớp của mạc nông tới vùng rốn [9].
1.2.1.3. Kích thước
Đường kính 2mm, thay đổi từ 0,4-2,6mm [11].
1.2.1.4. Phân nhánh
ĐMTVN cho nhánh cấp máu hạch bạch huyết bẹn, mạc nông và da.
1.2.1.5. Thông nối
ĐMTVN thông nối với bên đối diện và các nhánh ĐMTVD.
1.2.1.6. Diện tích cấp máu
Theo Fathi M. và cộng sự (2006), ĐMTVN cấp máu da và tổ chức dưới
da vùng hạ vị, phạm vi cấp máu mỗi bên thường ngang từ gai chậu trước trên


5
đến đường giữa hoặc hiếm khi vượt qua đường giữa sang bờ ngoài cơ thẳng
bụng bên đối diện, phía trên lên đến ngang rốn và phía dưới đến gò mu, diện
tích khoảng 140 ± 100cm2 [9].
1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông
1.2.2.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tính kém hằng định của ĐM được Taylor G.I. mô tả lần đầu (1975)
nhận thấy ĐM không hiện diện trong 35% các thi thể được phẫu tích [9], [12];
theo Woodworth B.A. từ 13-40% [13], tỉ lệ hiện diện ĐMTVN rất thay đổi
tuỳ theo từng tác giả:

Bảng 1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tác giả
Fathi M. và cs. (2006) [9]
Rozen W.M. và cs. (2010) [12]
Pellergrin A. và cs. (2010) [10]
Fukaya E. và cs. (2011) [11]

Cỡ mẫu
40
500
37
17

Hiện diện
95%
94%
22%
64,7%

Theo Thoma A. và cộng sự (2008), động mạch và tĩnh mạch thượng vị
nông không hiện diện như là mạch máu vạt đơn ưu thế trong 35% phẫu tích [14].
Tác giả Chevray P.M. (2003) thực hiện một nghiên cứu theo thời gian
về độ tin cậy của vạt động mạch thượng vị nông. Vạt này đã không thể được
sử dụng ở 33 trong số 47 cuộc phẫu thuật tái tạo (70%) [15].
Theo Tachi M. và cộng sự (2005), 51% không có hiện diện động mạch
thượng vị nông; và một trường hợp đã hiện diện nhưng được cho là quá nhỏ
để có thể sử dụng trong 6 trường hợp (13%) [16].
Theo Nahabedian M.Y. và cộng sự (2008), thực tế vạt ĐMTVN chỉ khả
thi thực hiện ở khoảng 30% [17].

6
Theo Hadad I., các đánh giá từ trước ghi nhận vạt da này không thực
hiện được trong khoảng 13-42% phẫu thuật, chỉ 43% có ít nhất 1 động mạch
thượng vị nông có thể nhìn thấy và các mạch tương thích cho việc ghép mô
chỉ ghi nhận trên 21% bệnh nhân [18].
1.2.2.2. Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị nông
Động mạch thượng vị nông nằm ngay dưới dây chằng bẹn, từ động
mạch đùi 17% hay ở chung gốc với động mạch mũ chậu nông 48% [19].
Trong những trường hợp ĐMTVN thấy rõ, 36,4% có thân chung và 64,8%
xuất phát độc lập từ động mạch đùi [11].
Bảng 1.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông
Tác giả
Gagnon A.R. (2008) [20]

Cỡ mẫu
65

Nguyên uy
. 17% tách từ ĐM đùi
. 48% chung thân với ĐMMCN
. 57,9% tách từ ĐM đùi
. 18,4% chung thân với ĐMMCN

Fathi M. (2006) [9]

40

. 5,3% chung thân với ĐMTNN
. 13,2% chung thân với ĐM đùi

sâu
. (1 ca ĐMCN & 1 ca ĐMMĐN)

Theo Fukaya E., thì Hester và cộng sự đã đặt giả thiết rằng, trong
những trường hợp không thấy ĐMTVN ở mức của động mạch đùi, nó có thể
tách ra từ ĐMMCN ở đoạn xa hơn hoặc được đại diện bởi nhiều nhánh nhỏ từ
ĐMMCN có thể bao gồm cả ĐMTVN [11].
1.2.2.3. Kích thước động mạch thượng vị nông
Theo Woodworth B.A. và cộng sự (2006), đường kính ĐMTVN là 1,4
mm, cuống dài 4cm [13], hay theo Lorenzetti F. là 1,6 ± 0,2mm và đường
kính mạch không thay đổi sau khi chuyển vạt [21].


7


8
Bảng 1.3. Đường kính động mạch thượng vị nông theo các tác giả
Tác giả

n

Fathi M. (2006)
[9]

40

Đường kính (mm)
1,45 ± 0,35, 52,6% có
đường kính > 1,5mm

Chiều dài (cm)
Chiều dài trung bình là
3,04 ± 1,73cm (0,5–
7,0cm).

Tỉ lệ ĐM có đường
Rozen W. M.
(2010) [12]

kính
500

> 1,5mm là 24%

3,04 ± 1,73 cm

5% vùng cấp máu
vượt đường giữa

Fukaya

E.

(2011) [11]
Pellergrin
(2010) [10]

A.

22
37

1,6mm
Đường kính 1,5mm

Chiều dài 9,9cm

(1,0–2,2mm)

(3,5–20cm)

Nhận xét: ĐMTVN có đường kính trên 1,5mm chiếm từ 25-50%, chiều dài
trung bình ĐMTVN từ 3-10cm.
1.2.2.4. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Fukaya E. và cộng sự (2011), ĐMTVN tách từ động mạch đùi 2-3
cm phía dưới dây chằng bẹn, giữa từ củ mu và gai chậu trước trên xuyên qua
mạc Scarpa ngay phía trên dây chằng bẹn [11].
Theo Quilichini J. và cộng sự (2010), động mạch đi hướng lên trên,
ngang qua dây chằng bẹn, hướng về gai chậu trước trên [19].
Theo Erdmann D. và cộng sự (2002), ĐMTVN có vị trí ở phía ngoài
hơn, giữa một phần ba ngoài và hai phần ba trong khoảng cách từ khớp mu
đến gai chậu trước trên, và thường có nhiều tĩnh mạch đi kèm [22].


9
Bảng 1.4. Hình chiếu động mạch thượng vị nông với vòng tròn tại điểm
giữa dây chằng bẹn theo Fathi M.
Vòng tròn
0-1 cm 1-2 cm

Chung
86,8 %
5,3%
Điểm giữa
52,6%
/
Phía trong điểm giữa
18,4%
2,6%
Phía ngoài điểm giữa
15,8%
2,6%
Trong/ngoài điểm giữa
/
/
* Nguồn: theo Fathi M. và cs. (2011) [9]
Vị trí khoảng cách nguyên uy ĐMTVN

2-3 cm
7,9%
/
/
5,3%
2,6%

Nhận xét: nguyên uỷ ĐMTVN nằm trong vòng tròn bán kính 1cm chiếm tỉ lệ
cao 86,8%.
Theo Fukaya E. và cộng sự (2011), chia khoảng cách gai chậu trước
trên đến đường giữa bụng chia thành 3 dãy bằng nhau, khả năng tìm thấy rõ
ĐMTVN ở 3 đường và tại mức dây chằng bẹn ĐMTVN nằm dãy giữa và

ngoài chiếm khoảng 50%, sau đó ĐM chạy lên trên thì hướng ra dãy ngoài
chiếm 68,7% và lên đến rốn lại hướng vào giữa 60% [11].
Bảng 1.5. Hình chiếu động mạch thượng vị nông với theo vùng và dãy
theo Fukaya E.
Theo 3 dãy
Trong
Giữa
Ngoài
Tại DCB
0%
54,5%
45,5%
Tại gai chậu trước trên
0%
31,3%
68,7%
Tại rốn
40%
60%
0%
* Nguồn: theo Fukaya E. và cs. (2011) [11]
Vị trí khoảng cách động mạch


10

Hình 1.1. Chiếu ĐMTVN theo 3 dãy trong, giữa, ngoài và ba mức ở dây
chằng bẹn, gai chậu trước trên và rốn
* Nguồn: theo Fukaya E. (2011) [11]
Theo Rozen W.M., vị trí khoảng cách ĐMTVN đo từ đường cung ngang

mức DCB 0-3cm chiếm 42%, 3-6cm chiếm 39% và >6cm chiếm 19% [12].
1.3. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
1.3.1. Theo y văn kinh điển
1.3.1.1. Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
Động mạch thượng vị dưới tách từ động mạch chậu ngoài, cho cố định
một hoặc hai nhánh.
1.3.1.2. Đường đi và liên quan
ĐMTVD đi giữa mạc ngang và phúc mạc, đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì
chui nằm sau cơ thẳng bụng rồi đi vào cơ cho các nhánh cơ và nhánh xuyên.
1.3.1.3. Kích thước
Đường kính ngoài 3,1 mm, theo Fukaya E. [11] là 2,9mm.
1.3.1.4. Phân nhánh
Chúng tôi không thấy trong các sách giáo khoa kinh điển đề cập đến
dạng phân nhánh ĐMTVD.


11
1.3.1.5.Thông nối
Theo Minqiang X., ĐMTVD thông nối với ĐMTVT và với ĐMTVD
bên đối diện [23].
1.3.1.6. Diện tích cấp máu
ĐMTVD cho trung bình 5 – 6 nhánh xuyên lớn cấp máu da bụng dưới
rốn theo phân vùng cấp máu Hartrampf.
1.3.2. Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới
1.3.2.1. Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
Theo Hamdi M. và cộng sự (2006), động mạch thượng vị dưới bắt
nguồn từ động mạch chậu ngoài, sâu dưới dây chằng bẹn, đi lên từ mặt bên cơ
thẳng bụng về phía rốn; động mạch này đi lên giữa mạc ngang và phúc mạc,
và chạy thẳng vào mặt sau cơ thẳng bụng [24].
Theo Chowdhry S. [25], thì Moon và Taylor (1988) đầu tiên ghi nhận

ĐMTVD có 3 dạng: dạng I có 1 nhánh chính duy nhất, dạng II có 2 nhánh
chính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính, trong đó dạng I và II là phổ
biến nhất [10], [26].

Hình 1.2. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T. J (2008) [27]


12
Theo Tansatit T., ĐMTVD tách từ động mạch chậu ngoài, đi lên đến bờ
ngoài cơ thẳng bụng ở ngang mức 2cm dưới gai chậu trước trên rồi đi vào cơ,
cho nhánh xuyên. Sau khi vào cơ, ĐMTVD một nhánh chiếm 69,4%, chia
thành hai nhánh trong và ngoài chiếm 30,6% [28].
Theo Minqiang X., ĐMTVD chia 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong
11,8% và 3 nhánh 5,9%, trong đó nhánh ngoài nối với ĐMTVT là 38,2% [23].
Theo Gagnon A.R., nhánh ngoài trội chiếm 50% trường hợp và nhánh
trong 7% [20].
Tác giả Pellegrin A. ghi nhận ĐMTVD phân nhánh theo dạng I là 63%,
theo dạng II là 30% và theo dạng III là 7% [10], còn Greenspun D. thì 1
nhánh chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3 nhánh 14% [29], [30].
ĐM thượng vị dưới bao gồm 3 dạng: dạng 1 chiếm 29% gồm 1 mạch
máu duy nhất, dạng 2 chiếm 57% gồm 1 mạch máu phân ra 2 nhánh, dạng 3 là
14% gồm 1 mạch máu phân thành 3 nhánh. Tác giả Rozen và cộng sự mô tả các
phân nhánh của động mạch thượng vị dưới gồm dạng 0 (<1%) không có động
mạch thượng vị dưới, dạng 1 (43%) có 1 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 2
(48%) có 2 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 3 (9%) có 3 thân động mạch
thượng vị dưới, và dạng 4 (<1%) có 4 thân động mạch thượng vị dưới. Dạng 2
được cho là có liên quan với khoảng cách ngang ngắn hơn của phần nhánh
xuyên đi trong cơ, trong khi dạng 3 thì cho thấy khoảng cách ngang dài hơn. Số
lượng nhánh xuyên không liên quan tới các dạng phân nhánh ĐMTVD.

Hình 1.3. Các dạng đường đi của động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Itoh Y. (1993) [31]


13
Theo Itoh Y., 82,4% động mạch thượng vị dưới đi xuyên qua lớp cơ
hoặc chạy dưới lớp da rồi chia thành 2 nhánh lớn, một nhánh chạy từ phía
ngoài đến đường giữa của cơ, nhánh còn lại chạy phía trong vùng trung tâm
gần đường giữa. Hai nhánh này được gọi tên lần lượt là nhánh ngoài và nhánh
trong, có trên 2 nhánh trong 17,7%, nhánh ngoài chiếm 88,2%. Trong khi đó,
11,8% cả nhánh ngoài và nhánh trong có đường kính gần bằng nhau [31].
Có những trường hợp cá biệt, theo Sanudo J.R. và cộng sự (1993), động
mạch thượng vị dưới và động mạch bịt xuất phát như một thân chung từ động
mạch mũ đùi ngoài (Quain, 1884; Duclaux, 1902; Adachi, 1928). Một kiểu
khác, 3 động mạch xuất phát trực tiếp từ một thân chung (Wood, 1882/83;
Adachi, 1928). Cuối cùng, trong một trường hợp, động mạch thượng vị dưới
và động mạch bịt xuất phát từ động mạch mũ đùi ngoài như các động mạch
độc lập (Dschau, 1936/37). Sự hiện diện của một nguyên ủy kép của động
mạch bịt là một bất thường hiếm gặp hơn, xảy ra ở 1% dân số và tương quan
của nó với thân động mạch chỉ ghi nhận được ở 1 trường hợp [32].
1.3.2.2. Kích thước động mạch thượng vị dưới
Theo Granzow J.W. [33], [34], ghi nhận ĐMTVD có đường kính từ 2
đến 3mm, hay Lorenzetti F. 1,9 ± 0,1m [21], Nahabedian M.Y. 3,6 mm (thay
đổi trong khoảng 2,8 đến 5 mm) [35], Woodworth B.A. là 3,6 mm và cuống
dài 10,3 cm trong vạt DIEP [13].
Động mạch thượng vị dưới được sử dụng rộng rãi vì nó có cuống dài
hơn và đường kính ngoài động mạch là 3,4mm tại nơi nó bắt đầu [14].
Theo Tansatit T., nhánh ngoài của ĐMTVD thường là nhánh chính
(đường kính lớn và dài hơn) trong đa số trường hợp 79%, trong khi tỉ lệ nhánh

trong là nhánh chính chỉ chiếm 21% [28]. Chiều dài, đường kính các nhánh
ĐM được tác giả công bố:


14
Bảng 1.6. Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị
dưới theo Tansatit. T
Dạng phân chia
Nhánh trong
(trường hợp có 2 nhánh)
Nhánh ngoài
(trường hợp có 2 nhánh)
Thân chung của 2 nhánh
Nhánh đơn

Chiều dài

Đường kính

(cm)

(mm)

19

7,6 ± 2,7*

2,1 ± 0,4**

19

9,3 ± 2,6*

2,3 ± 0,4**

19
43

12,8 ± 2,2***
11,7 ± 2,2***

2,9 ± 0,5****
3,2 ± 0,4****

n

* Nguồn: theo Tansatit T. và cs. (2006) [28]
+ Chú thích: *: khoảng cách nguyên ủy chia đôi đến mạch xuyên xa
nhất, **: tại nguyên ủy chia đôi, ***: khoảng cách từ vị trí mạch vào bờ ngoài
cơ thẳng bụng đến mạch xuyên xa nhất, ****: vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng.
1.3.2.3. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Chowdhry S. (2010) nhận thấy khoảng cách đứng dọc từ trục
ngang rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng là 10,5 cm; khoảng cách
đứng dọc từ trục ngang rốn đến vị trí nhánh xuyên đầu tiên của ĐMTVD trung
bình là 7,4 cm; khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng
bằng 0,7 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu; khoảng cách từ rốn đến mạch
xuyên đầu tiên bằng 0,5 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu. Từ hai tỉ lệ này,
vị trí ĐMTVD vào cơ tại vị trí 2/3 chiều dài rốn đến xương mu và nhánh xuyên
đầu tiên có thể tìm thấy tại điểm giữa khoảng cách này [25].

15

Hình 1.4. Vị trí tương đối động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh
xuyên đầu tiên
*Nguồn: theo Chowdhry S. (2010) [25]
1.3.2.4. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
+ Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
Theo Bailey S.H., nhánh xuyên đơn nổi trội của vạt động mạch thượng
vị dưới được dựa trên một nhánh xuyên đơn ở dãy trong, được miêu tả đầu
tiên bởi Koshima và cộng sự như một vạt tự do và bởi Lin vào năm 1989 như
một vạt thuộc đường trục. Các nghiên cứu gần đây đã bàn luận về tính vượt
trội của nhánh xuyên dãy ngoài so với dãy trong, và đã cho thấy nhánh xuyên
dãy trong nổi trội hơn so với dãy ngoài [36].
Theo Itoh Y. ghi nhận là tất cả những vạt da nhánh xuyên xuất phát từ
phía ngoài cơ thẳng bụng vùng trên rốn bắt nguồn từ nhánh ngoài, trong khi
52% vạt da nhánh xuyên phía trong cơ thẳng bụng vùng dưới rốn bắt nguồn
từ nhánh trong [31].
ĐMTVD cho nhánh xuyên cơ da có đường kính lớn hơn 0,5mm, hiện
diện ở khoảng 4cm dưới rốn, đường kính không đổi cho đến khi chia thành
các nhánh nhỏ đi vào đám rối mạch dưới da, các mạch xuyên tập trung quanh
rốn với khoảng 5 mạch xuyên. Theo Masia J., số lượng mạch xuyên ở mỗi
bên là 3 mạch (1 – 5 mạch) [37].


16
Theo Tansatit T., số lượng mạch xuyên trung bình của một vạt là 6,5
mạch [28], theo Gagnon A.R. cho 5 nhánh xuyên có đường kính trên 0,5mm
và có thể trên 1,5mm [20].
Số lượng nhánh xuyên với đường kính từ 1mm trở lên dao động trong

khoảng 1 đến 3 nhánh. Phần lớn các nhánh xuyên nằm cách rốn khoảng 8cm [35].
+ Phân loại mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
Theo Philip T.J., nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới - thường nằm
giữa lá sau bao cơ thẳng bụng với mặt sau cơ thẳng bụng. Sau đó, nhánh
xuyên đi vào mặt sau cơ thẳng bụng và cho ra nhiều nhánh đi trong cơ. Trong
trường hợp nhánh xuyên đi qua trẽ ngang cơ thẳng bụng, nhánh đi trong cơ có
thể không xuất hiện. Nhánh xuyên đi trong cơ thường đi vào cơ thẳng bụng và
lá trước mạc cơ cùng 1 vị trí. Tuy nhiên, nhánh xuyên này có thể có nhiều
hướng đi khác như: đi dưới các mạc cơ, giữa mặt trước cơ thẳng bụng và lá
trước bao cơ thẳng bụng. Đường đi và phân nhánh của đoạn động mạch đi
dưới da và dưới lớp mỡ rất phong phú, và có sự thông nối đa dạng với động
mạch thượng vị nông. Các nhánh xuyên thường phân thành 2 nhánh nhỏ,
nhiều tác giả cho rằng 2 nhánh này như nhánh trong và nhánh ngoài của
nhánh xuyên. Ngoài ra, các tác giả khác cho rằng nhánh xuyên cũng đi vào lá
trước bao cơ thẳng bụng vùng gần rốn và cung cấp máu nuôi cho vùng mỡ
dưới da gần đó, ví dụ như nhánh xuyên động mạch cạnh rốn và động mạch
cạnh giữa. Cách phân nhánh của dạng I và dạng II đều cho thấy các nhánh
xuyên có đường đi trong cơ ngắn hơn so với cách phân nhánh của dạng III.
Nhánh xuyên riêng lẻ có thể cho ra các nhánh đơn lẻ, và nhánh nhỏ này hình
thành cuống mạch máu giúp thông nối các mạch máu với nhau. Cách phân
nhánh theo dạng II hay dạng III cho các nhánh ngoài, nằm ở vùng lân cận dọc
theo thần kinh vận động đến vùng cơ thẳng bụng. Giữ lại nhánh ngoài bằng
cách chỉ loại bỏ nhánh trong giúp bảo tồn các cấu trúc thần kinh [27].


17

Hình 1.5. Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T.J. (2008) [27]

Hình 1.6. Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân
đoạn nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn.
* Nguồn: theo Phillips T.J. (2008) [27]
Theo Tansatit T. mạch xuyên trong cơ thẳng bụng theo hai hướng là (1)
đi vuông góc (43,7%), các mạch xuyên ở trẽ gân ngang cơ thẳng bụng ra đến
mô dưới da, chiều dài mạch xuyên thường ngắn, hướng đi của mạch vuông
góc với thớ cơ nên khi bóc tách cuống mạch cần tách dọc thớ cơ mà không
làm tổn thương cơ; (2) đi chếch (56,3%), mạch xuyên qua nhiều hơn một


18
vách gian cơ để đến mô dưới da, cuống mạch trong trường hợp này dài hơn,
tuy nhiên khi bóc tách cần phải cẩn thận vì phẫu tích vào cơ để giải phóng
cuống mạch [91].
Theo Boyd J.B., ĐMTVD cho các loại nhánh xuyên (a) chạy thẳng ra
đám rối dưới da ngoài bao cơ thẳng bụng, (b) nhánh xuyên cơ da và (c) nhánh
xuyên vách gian cơ da ra trẽ cân ngang cơ thẳng bụng [38].
Theo Bailey S.H., nhánh xuyên dạng 1 được định nghĩa khi chạy xuyên
qua cơ, hướng qua cơ thẳng bụng, trong khi đó dạng 2 có hướng chạy ngoài
cơ và chạy giữa góc tạo bởi cơ thẳng bụng và đường trắng [36].
Theo Katz R.D. (2010) dựa vào kích thước, vị trí, liên quan với cơ
thẳng bụng và cách ra da, tác giả phân loại cách cho nhánh mạch xuyên từ
ĐMTVD thành 5 dạng [39]:
+ Dạng I: dạng “cổ điển” với các mạch xuyên trực tiếp ra da, các nhánh đi
vào và phân nhánh trong cơ, nhưng đa số vẫn cho một hoặc vài nhánh xuyên có
đường kính đủ lớn ở quanh và dưới rốn, dạng này chiếm tỉ lệ 87%.

Hình 1.7. Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D.
*Nguồn: theo Katz R.D. (2010) [39]

+ Dạng II: dạng được ưa chuộng nhất, mạch xuyên đi từ thân chính
ĐMTVD dọc theo bờ trong cơ thẳng bụng xuống mặt sau cơ, đã được mô tả
trong y văn trước đây, khi có mạch xuyên dạng này thì dễ bóc tách vạt mà
không cần tách cơ thẳng bụng, giảm thiểu biến chứng nơi cho vạt, dạng này
chiếm 6,4%.


19

Hình 1.8. Mạch xuyên dạng II theo phân loại của Katz R.D.
*Nguồn: theo Katz R.D. (2010) [39]
+ Dạng III: dạng chuyển vị trí lên cao, các mạch xuyên nằm cao hơn vị
trí thường gặp, trên rốn 1cm, và đường sẹo là đường bikini đạt tính thẩm mỹ,
mạch xuyên kiểu này chiếm 5,2%.

Hình 1.9. Mạch xuyên dạng III theo phân loại của Katz R.D.
*Nguồn: theo Katz R.D. (2010) [39]
+ Dạng IV: dạng mạch nông nổi trội, ĐMTVN đủ cấp máu cho vạt, sử
dụng TMTVN để tăng dẫn lưu cho vạt, dạng này chiếm 15%.

Hình 1.10. ĐMTVN nổi trội dạng IV theo phân loại của Katz R.D.
*Nguồn: theo Katz R.D. (2010) [39]


20
+ Dạng V: là dạng mạch xuyên không còn nối với thân chính ĐM do bị
cắt đứt hoặc thắt trong lần phẫu thuật bụng trước đó chiếm 2,3%.

Hình 1.11. Mạch xuyên dạng V theo phân loại của Katz R.D.
*Nguồn: theo Katz R.D. (2010) [39]

+ Kích thước mạch xuyên
Theo Eric M., các nhánh xuyên được phân loại thành nhánh lớn (trực
tiếp) và nhánh nhỏ (gián tiếp). Nhánh xuyên nhỏ có đường kính nhỏ hơn 0,5mm
và tận cùng ở lớp mỡ sâu dưới da. Nhánh xuyên lớn có đường kính trên 0,5mm
và đi vào đám rối dưới da để cấp máu cho da và mỡ nông dưới da [40].
Các nhánh xuyên có đường kính từ 2-3mm, luôn có một nhánh xuyên lớn
đóng vai trò chính để nuôi vạt, đường kính trung bình 1,4mm, theo Tansatit T.
đường kính mạch xuyên dãy ngoài 1,01mm, dãy trong 0,96mm [28].
Theo Nahabedian M.Y., những nhánh xuyên có đường kính vượt quá
2,2mm ít hơn rất nhiều nhưng vẫn có thể được định danh trong cả 4 góc phần
tư của thành bụng trước [41].
Theo Eric M., đường kính nhánh xuyên lớn nhất ở vùng II được tìm
thấy ở ô 3 là 1,07mm, ở vùng I trong ô 5 là 0,88m, ở vùng II trong ô 4 là 0,67
mm,và ở vùng IV trong ô 4 là 1,1mm [40].
+ Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên
- Vị trí mạch xuyên theo tọa độ
Theo Masia J. vùng tập trung nhiều nhất của mạch xuyên là vùng 2cm phía
trên đến 5cm phía dưới rốn và giữa 0,5 và 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa
[37], [42].


21
Lấy rốn là tâm điểm, Lara J.A.H. dùng 3D VR để lập hệ trục toạ độ xác
định vị trí, đường đi của các nhánh mạch xuyên và các điểm ra da của chúng
trên bề mặt da [43].

Hình 1.12. Vị trí các điểm ra da mạch xuyên từ ĐMTVD
*Nguồn: theo Lara J.A.H (2013) [43]
Theo Tansatit T. nhận thấy mạch xuyên phân thành ba dãy dọc trên lá
trước bao cơ thẳng bụng, trong đó dãy trong tập trung nhiều mạch xuyên nhất

45,5%, dãy giữa 23,2% và dãy ngoài 31,4%. Vị trí xuất hiện của mạch xuyên
trải dài từ 3,8cm trên rốn đến 11,5cm dưới rốn, khoảng cách từ mạch xuyên
phía trên đến rốn là 1,8cm, và phía dưới rốn là 3,9cm, các mạch xuyên tập
trung nhiều trong khoảng 3cm dưới rốn và 7cm phía ngoài rốn [28].

Hình 1.13. Sự phân bố 405 mạch xuyên tập trung quanh rốn
*Nguồn: theo Tansatit T. (2006) [28]


22
Theo Greenspun D., vị trí nhánh xuyên trải dài từ 2cm trên rốn đến vài
centimet dưới và ngoài rốn [29].
Theo Cina A., thì Blondeel nhận thấy hình lưới được mở rộng từ rốn
10cm ngang mỗi bên, 2cm dọc trên và 8cm xuống dưới. Mạch xuyên được
định vị bằng hình lưới với mức 0 là ở rốn [44].
- Vị trí mạch xuyên theo vòng tròn
Theo Schaverien M. nhận thấy các mạch xuyên có đường kính trên
0,5mm thường tập trung trong vòng tròn bán kính 10cm có tâm là rốn và
trung bình có 5,3 mạch xuyên (2 – 8 mạch) [45].

Hình 1.14. Sự phân bố mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm
*Nguồn: theo Schaverien M. (2008) [45]
Tác giả Blondeel nghĩ rằng khoảng cách những nhánh xuyên chính từ
đường giữa là yếu tố quyết định sự sống còn của vùng IV, mà không phải là
số lượng nhánh xuyên. Những nghiên cứu trước đây về các chi tiết giải phẫu
mạch máu vùng bụng bởi tác giả Heitmann và cộng sự đã chỉ ra rằng 1 hoặc 2
nhánh xuyên trên 1 cuống có đường kính lớn hơn 1 mm với độ tin cậy khá
cao. Thêm vào đó, Gill P.S., những nhánh xuyên chính có thể được tìm thấy
trong chu vi 8 cm với rốn làm tâm, điều này khẳng định 1 lần nữa mức độ tin
cậy của vùng I tới vùng III cho việc tái tạo vạt [46].

- Mạch xuyên theo dãy và phân vùng cấp máu thành bụng


23
Theo Munhoz A.M. [47], Weerd L.D. [48], angiosome là một khối ba
chiều gồm da và mô dưới da được cấp máu bởi chung một nguồn mạch. Phân
vùng cấp máu thành bụng theo Scheflan hay Hartrampfs thực chất chính là
dựa trên khái niệm đơn vị cấp máu cơ bản “angiosome” của Taylor G.I. năm
1987. Angiosome là những đơn vị tuần hoàn có sự tiếp nối với nhau, nếu
nguồn cấp máu riêng bị tắc nghẽn, angiosome sẽ tiếp nhận máu từ các
angiosome lân cận bằng những nhánh nối có kích thước nhỏ ngoằn ngoèo gọi
là những mạng mạch điều tiết (choke vessels). Vì vậy khi bóc tách vạt lên, sẽ
thiếu nguồn mạch nuôi của nó, và sự sống của vạt phải nhờ vào sự tồn tại của
nguồn mạch choke vessels này [48].

Hình 1.15. Minh hoạ sự lan truyền dòng máu trong bề mặt da sau ghép
*Nguồn: theo Weerd L.d. (2009) [48]
Lý thuyết angiosome dần được tập trung vào phạm vi cấp máu của một
nhánh xuyên đảm nhận vai trò chính nuôi vạt, gọi là “perforasome”. Saint-Cyr
M. [49] đưa ra các kết luận sau:
(1) Mỗi perforasome đều nối với perforasome lân cận bằng hai cách,
qua nhánh nối trực tiếp và gián tiếp. Nhánh nối trực tiếp là nhánh nối từ thân


24
chính mạch xuyên này đến mạch xuyên kế cận, nhờ đó mà áp lực dòng máu
từ nhánh mạch xuyên chính có thể lan đến các mạch lân cận khi chỉ có một
mạch xuyên chính được lấy làm cuống vạt. Nhánh nối gián tiếp nối từ mạch
xuyên chính đến mạch lân cận nhưng qua đám rối mạch dưới da.

Hình 1.16. Sự thông nối giữa các perforasome lân cận qua nhánh nối trực
tiếp và nhánh nối gián tiếp.
*Nguồn: theo Saint-Cyr M. (2009) [49]
(2) Hướng của vạt cần dựa theo hướng của các nhánh nối này (hướng
vuông góc, đi chếch, hay song song với bề mặt da). Hướng đi của các nhánh
nối này tuân theo hướng của dòng máu chảy có lưu lượng tối đa.

Hình 1.17. Sự thông nối từ perforasome này sang perforasome lân cận
qua đám rối mạch dưới da.
*Nguồn: theo Saint-Cyr M. (2009) [49]


25
Các mạch xuyên gần đường giữa và phân bố các mao mạch dọc theo
đường giữa ở một bên thành bụng thì ở bên đối diện cũng sẽ có các mạch
xuyên nằm ở vị trí đối xứng. Dòng chảy trong các perforasome theo nhiều
hướng và thậm chí băng ngang qua đường giữa, nhưng có khuynh hướng chảy
ra vùng hai bên xa đường giữa để đảm bảo đủ máu cung cấp cho vùng này
(nơi ít perforasome). Nhờ vô số các nhánh nối giữa các perforasome mà sự
cấp máu cho toàn bộ vạt được đảm bảo, tuy nhiên hướng thiết kế vạt nên dựa
theo trục mạch xuyên chính. Mạch xuyên có vùng cấp máu (perforasome)
càng lớn thì càng có thể thiết kế vạt theo nhiều hình dạng và nhiều hướng.
(3) Máu từ mạch xuyên sẽ ưu tiên lấp đầy perforasome của chính nó
trước, sau đó máu từ các mạch xuyên lân cận mới theo các nhánh nối vào
perforasome của mạch xuyên này, cơ chế này đảm bảo lượng máu đến phần
ngoại vi vạt là tối đa.
Về cơ bản, không phải tất cả các mô vùng bụng đều có thể sử dụng
được, và với hệ mạch máu nghèo nàn sẽ không được chọn lựa một cách
thường quy. Sự thành lập của vùng này phức tạp và còn nhiều tranh cãi, được
mô tả đầu tiên trong y văn bởi Scheflan và Dinner. Scheflan chia vùng này

thành hình bầu dục thành 4 phần bằng nhau và đánh số chúng dựa trên ấn
tượng lâm sàng về sự tưới máu [41], [50].

Hình 1.18. Các vùng cấp máu theo phân loại của Hartrampf C.
*Nguồn: theo Salgarello M. (2012) [51]
Dựa vào các nghiên cứu chụp cắt lớp điện toán mạch máu ba chiều và
bốn chiều của tác giả, dòng chảy của chất cản quang từ một nhánh xuyên dãy