NGHIÊN cứu THAY đổi bản đồ GIÁC mạc TRÊN NHỮNG mắt SAU đặt KÍNH GLOBAL OK VISION áp TRÒNG BAN đêm điều CHỈNH tật KHÚC xạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI BẢN ĐỒ GIÁC MẠC
TRÊN NHỮNG MẮT SAU ĐẶT KÍNH
GLOBAL - OK VISION ÁP TRÒNG BAN ĐÊM
ĐIỀU CHỈNH TẬT KHÚC XẠ
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 60720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS. TS. Phạm Thị Khánh Vân
2. TS. Vũ Thị Tuệ Khanh


HÀ NỘI - 2018


Lời cảm ơn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Minh Đức, Cao học khóa ?????, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Phạm Thị Khánh Vân và TS. Vũ Thị Tuệ Khanh
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Minh Đức


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt ????????
Danh mục Bảng
Danh mục Biểu đồ
Danh mục Hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Phương pháp điều chỉnh cận thị sử dụng kính áp tròng ban đêm....................3
1.1.1. Thiết kế mặt sau của kính áp tròng ban đêm...................................3
1.1.2. Thiết kế kính áp tròng ban đêm Global OK Vision®......................5
1.1.3. Ứng dụng phương pháp kính áp tròng ban đêm..............................6

1.2. Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm....7
1.2.1. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300....................................8
1.2.2.Các dạng bản đồ, thông số của kết quả chụp bản đồ giác mạc sử
dụng trong việc đánh giá mắt sử dụng kính áp tròng ban đêm.....10
1.2.3. Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi đặt kính áp tròng
ban đêm.........................................................................................13
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi bản đồ giác mạc.......................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu.....................................................23


2.2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu....................................................24
2.3. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................32
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm tình hình đối tượng nghiên cứu trước khi sử dụng
kính áp tròng ban đêm...........................................................................34
3.1.1. Mức độ cận thị và yếu tố tuổi........................................................35
3.1.2. Mức độ cận loạn thị.......................................................................36
3.1.3. Khúc xạ giác mạc và độ cong giác mạc trên bản đồ giác mạc
trước khi sử dụng kính áp tròng ban đêm.....................................37
3.2. Thời gian theo dõi và thời gian đạt được thị lực tốt sau khi sử dụng
kính áp tròng ban đêm.............................................................................39
3.2.1. Thời gian theo dõi.........................................................................39
3.3.2. Thời gian mắt đạt được thị lực 20/20 của các nhóm mức độ cận. 39
3.2.3. Thời gian mắt đạt được thị lực 20/30 sau khi bắt đầu

sử dụng KATBĐ ở các nhóm mức độ cận...................................41
3.3. Sự thay đổi bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm. .41
3.3.1. Sự thay đổi khúc xạ giác mạc và mối tương quan với độ cận sau
khi sử dụng kính áp tròng ban đêm...............................................41
3.3.2. Mối tương quan giữa độ cong giác mạc trung bình với độ cong
giác mạc ở vùng hồi quy và ở vùng điều trị của bản đồ giác mạc 42
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chụp bản đồ giác mạc..................53
3.4.1. Thời gian vỡ màng nước mắt........................................................53
3.4.2. Sự bắt màu của fluorescein trên giác mạc.....................................53
3.4.3. Số lần chụp bản đồ giác mạc đạt được kết quả tốt........................53
3.4.4. Khuyến nghị quy trình chụp bản đồ giác mạc bằng máy
Medmont E300 và cách đọc bản đồ giác mạc trước và sau khi


sử dụng KATBĐ............................................................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................56
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước khi sử dụng
kính áp tròng ban đêm...........................................................................56
4.1.1. Sự phân bố tuổi và giới.................................................................56
4.1.2. Mức độ cận loạn thị và tuổi...........................................................57
4.1.3. Khúc xạ và độ cong giác mạc của bản đồ giác mạc trước khi sử
dụng kính.......................................................................................58
4.2. Thời gian theo dõi. Thời gian đạt được thị lực ≥20/20.........................59
4.3. Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm..61
4.3.1. Sự thay đổi về khúc xạ giác mạc của bản đồ giác mạc.................61
4.3.2. Sự thay đổi về độ cong giác giác mạc của bản đồ tiếp tuyến........62
4.3.3. Sự thay đổi chỉ số e của bản đồ tiếp tuyến....................................63
4.3.4. Kích thước và hướng lệch của điểm trung tâm vùng điều trị
so với điểm trung tâm trên bản đồ giác mạc.................................64
4.4. Một số nhận xét về các yếu tố liên quan đến chất lượng hình ảnh

và độ chính xác cao của bản đồ giác mạc.............................................65
4.4.1. Sự thay đổi của màng nước mắt sau khi sử dụng kính
áp tròng ban đêm...........................................................................65
4.4.2. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300..................................66
4.4.3. Thiết kế kính Global-OK Vision...................................................67
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KHUYẾN NGHỊ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO..........................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của từng nhóm cận...........................................36
Bảng 3.2. Độ cận trung bình của nhóm nghiên cứu...................................37
Bảng 3.3. Phân bố độ cong giác mạc trung bình theo nhóm mức độ cận.38
Bảng 3.4. Chỉ số e trước khi sử dụng KATBĐ............................................39
Bảng 3.5. Thời gian đạt được thị lực 20/20 của nhóm mức độ cận...........40
Bảng 3.6. Số ngày đạt thị lực 20/30 theo nhóm mức độ cận......................41
Bảng 3.7. Sự thay đổi khúc xạ giác mạc trước và sau khi sử dụng kính..42
Bảng 3.8. Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy..........................................43
Bảng 3.9. Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc tại vùng điều trị........................................46
Bảng 3.10. Chỉ số e sau sử dụng KATBĐ....................................................49
Bảng 3.11. Phân bố đường kính vùng điều trị và nhóm cận.....................50
Bảng 3.12. Đường kính trung bình của vùng điều trị theo nhóm cận......51
Bảng 3.13. Tỷ lệ vị trí vùng điều trị bị lệch....................................................52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.................................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi................................35
Biểu đồ 3.3. Sự phân bố tuổi theo nhóm cận...............................................35
Biểu đồ 3.4. Số lượng mắt và mức độ loạn thị giác mạc............................36
Biểu đồ 3.5. Phân bố độ cận theo nhóm......................................................37
Biểu đồ 3.6. Phân bố chỉ số khúc xạ trung bình của giác mạc..................38
Biểu đồ 3.7. Phân bố số ngày đạt được thị lực 20/20 theo nhóm cận thị. .40
Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 1.........................44
Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 2.........................44
Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 3.........................45
Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 4.........................45
Biểu đồ 3.12: Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 1..........................47
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 2..........................48
Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 3..........................48
Biểu đồ 3.15. Mối tương quan giữa độ cong trung bình
và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 4..........................49
Biểu đồ 3.16. Số lượng mắt và đường kính vùng điều trị..........................51
Biểu đồ 3.17. Độ lệch tâm của vùng điều trị...............................................52
Biểu đồ 3.18. Số lượng mắt và vị trí lệch tâm của vùng điều trị.....................53

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bề mặt giác mạc trước (A) và sau (B)
khi sử dụng kính áp tròng ban đêm..............................................3
Hình 1.2. Sơ đồ thiết kế 4 vùng của kính áp tròng ban đêm.......................5
Hình 1.3. Đĩa Placido (A)................................................................................8
Hình 1.4. Thân máy Medmont E300 (A).......................................................9
Hình 1.5. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont, thân máy kết nối
với phần mềm trên máy tính.........................................................9
Hình 1.6. Thang màu và thông số của bản đồ giác mạc.............................10
Hình 1.7. Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ độ cong và công suất giác mạc:
đo bán kính từ điểm a) đến trục thị giác là ab)..........................11
Hình 1.8. Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ tiếp tuyến, đo bán kính
của đường tròn tiếp tuyến với bề mặt giác mạc.........................11
Hình 1.9: Sơ đồ mô tả chỉ số e......................................................................12
Hình 1.10: Sơ đồ mô tả chỉ số Q của giác mạc............................................13
Hình 1.11. Hình “mắt bò” trên hình bản đồ giác mạc (A),
trên hình nhuộm fluorescein khi đặt kính trên giác mạc.........18
Hình 1.12. Bản đồ giác mạc hình “mặt cười” (mũi tên) ............................21
Hình 1.13. Bản đồ giác mạc hình “mặt buồn” (mũi tên)...........................21
Hình 1.14. Hình “đảo trung tâm” (central island) (mũi tên).....................22
Hình 2.1: Cửa sổ video khi định vị tiêu trên giác mạc (cửa sổ A).............26
Hình 2.2: Cửa sổ A với các vị trí của tiêu màu xanh và tiêu màu đỏ:
A1: Tiêu màu đỏ phía trên tiêu màu xanh. A2: Tiêu màu đỏ
trùng tiêu màu xanh. A3: tiêu màu đỏ ở phía dưới tiêu màu
xanh...............................................................................................27
Hình 2.3: Cửa sổ ghi hình ảnh chụp được (cửa sổ B)................................27


Hình 2.4. Bản đồ tiếp tuyến..........................................................................29
Hình 2.5. Bản đồ dạng trục...........................................................................29

Hình 2.6. Các chỉ số e của kinh tuyến độ cong giác mạc dẹt nhất
và độ cong giác mạc dốc nhất......................................................29
Hình 2.7. Hình “mắt bò” điển hình của bản đồ tiếp tuyến trên mắt
sau khi đặt KATBĐ......................................................................30
Hình 2.8. Sơ đồ cách xác định độ lệch của vùng điều trị so với
điểm trung tâm giác mạc................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bản đồ giác mạc thể hiện các thông số cho biết tình trạng khúc xạ, độ
cong, hình dạng của giác mạc [1],[2]. Ngày nay, sự phát triển của các loại
máy chụp bản đồ giác mạc đã và đang cùng đồng hành với sự phát triển của
các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ. Kính áp tròng ban đêm là phương
pháp điều chỉnh tật cận loạn thị, còn được gọi là phương pháp chỉnh hình bề
mặt giác mạc. Kính áp tròng ban đêm là một loại kính áp tròng cứng, có thiết
kế đặc biệt ở mặt sau, được sản xuất từ chất liệu silicon có tính thấm khí cao
[3],[4]. Khi ngủ đêm dưới tác động của thiết kế thuộc mặt sau kính đã tạo sự
thay đổi độ cong của từng vùng trên giác mạc và khử độ cận loạn thị. Khi
nhắm mắt, mi mắt tác động lên bề mặt kính, kính đặt trên bề mặt giác mạc,
làm giảm độ cong mặt trước giác mạc ở vùng trung tâm, gọi là vùng điều trị,
có đường kính khoảng từ 3mm đến 6mm, đồng thời, làm tăng độ cong của
vùng quy hồi, là vùng bao quanh vùng điều trị [5],[6]. Sự thay đổi hình dạng,
khúc xạ, hoặc độ cong của bề mặt giác mạc sẽ chỉ thấy trên bản đồ giác mạc.
Các thông số về khúc xạ, hình dạng của giác mạc trước và sau khi sử dụng
kính áp tròng ban đêm đóng vai trò quan trọng trong việc thiết kế kính cũng
như trong quá trình theo dõi kết quả và điều chỉnh thông số kính sau một thời
gian đặt kính [7],[8]. Vì vậy, sự hiểu biết về các loại bản đồ, các thông số liên
quan đến giác mạc cũng như các thông số đó thay đổi như thế nào dưới sự tác

động của các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ là cần thiết. Máy chụp bản
đồ giác mạc Medmont E300 tích hợp với phần mềm phân tích, ghi chép kết
quả, vì vậy máy này có khả năng đánh giá, mô tả toàn bộ bề mặt của giác mạc
với độ chính xác cao.
Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về sự thay đổi bản đồ giác mạc trên
những người sử dụng kính áp tròng ban đêm. Nhiều nghiên cứu về các chỉ số,


2

các bản đồ giác mạc của những mắt bình thường hoặc những mắt có tật khúc
xạ không can thiệp. Xuất phát từ sự cần thiết trong quá trình quyết định thông
số kính, theo dõi và đạt được hiệu quả tối đa của phương pháp sử dụng kính
áp tròng ban đêm, đề tài “Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những
mắt sau đặt kính Global-OK Vision áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc
xạ” được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Sài gòn-Hà nội với 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những mắt đặt kính áp

2.

tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi bản đồ giác mạc sau
đặt kính áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CẬN THỊ SỬ DỤNG KÍNH ÁP

TRÒNG BAN ĐÊM
Kính áp tròng ban đêm (KATBĐ) là loại kính áp tròng cứng có thiết kế
đặc biệt ở mặt sau của kính, kính được làm bằng silicon có tính thấm khí cao.
Khi nhắm mắt ngủ, mi mắt tác động lên bề mặt kính áp tròng, thông qua màng
nước mắt, tạo tác động lên lớp biểu mô giác mạc làm giảm chiều dày ở vùng
trung tâm, do đó có tác dụng khử cận (hình 1). Người bị cận thị sẽ có thị lực
tốt vào ban ngày, không cần sử dụng kính gọng [3],[4],[8].

Hình 1.1. Bề mặt giác mạc trước (A) và sau (B)
khi sử dụng kính áp tròng ban đêm [8]
1.1.1. Thiết kế mặt sau của kính áp tròng ban đêm
Hiệu quả khử cận, loạn thị phụ thuộc vào yếu tố kính định tâm trên bề
mặt giác mạc tốt, vì vậy thiết kế của mặt sau của KATBĐ là quan trọng.
Khoảng 15 năm đến 20 năm gần đây, có nhiều loại thiết kế khác nhau nên
hiệu quả khử cận đã được nâng cao. Mặt sau của KATBĐ có nhiều vùng, có
độ cong khác nhau, mục đích làm thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc bằng
cách làm thay đổi chiều dày của lớp biểu mô giác mạc, vì vậy, phương pháp


4

sử dụng KATBĐ còn gọi là phương pháp chỉnh hình bề mặt giác mạc [6],[8].
Nhiều năm trước đây do thiết kế hạn chế nên nhiều người cho rằng sử dụng
KATBĐ chỉ có thể khử được -1,00D đến -2,00D cận thị, đối với độ cận cao
chỉ có thể khử một phần [9],[10].
Thiết kế độ cong mặt sau của KATBĐ trước đây có 2 độ cong hoặc 3

độ cong khác nhau. Phần trung tâm ở đáy KATBĐ (base curve) sẽ tạo nên
vùng điều trị là vùng ở trung tâm giác mạc, đáy của kính có độ cong thấp
hơn độ cong của giác mạc ở vùng trung tâm, đường kính từ 3 mm đến 5
mm. Vùng hồi quy là vòng tròn xung quanh vùng trung tâm, là độ cong tiếp
theo độ cong của vùng đáy kính, có độ cong lớn hơn độ cong của giác mạc
tại vùng tương ứng, kích thước vùng này khoảng 1,5 mm. Vùng định tâm là
vùng tiếp theo vùng hồi quy, có độ cong bằng độ cong giác mạc tại vùng
tương ứng trên giác mạc, kích thước vùng này khoảng 2,5 mm. Vùng cuối
là vùng ngoại vi, phần rìa kính, có độ cong cao hơn vùng định tâm, kích
thước vùng này khoảng 1 mm [8].
Trong những năm gần đây, thiết kế 4 vùng, tức là mặt sau của kính có 4
độ cong khác nhau là thiết kế phổ biến, được sử dụng để thiết kế KATBĐ, có
ưu việt là tăng sự định tâm của kính (hình 2). Vùng thứ 4, có độ rộng khoảng
hơn 1mm, bán kính độ cong lớn hơn bán kính độ cong của vùng ngoại vi giác
mạc, giúp cho sự định tâm tốt hơn và trao đổi nước mắt tốt hơn. Tổng đường
kính của thiết kế kính 4 vùng khoảng từ 10 mm đến 12 mm tùy theo từng thiết
kế kính. Độ cong thứ nhất: Đáy kính tương ứng vùng điều trị (treatment
zone). Độ cong thứ 2: độ cong hồi quy hay còn gọi đảo ngược tương ứng
vùng hồi quy (reverse curve). Độ cong thứ 3: độ cong định tâm tương ứng
vành tròn của giác mạc ngoại vi, hay còn gọi vùng định tâm (alignment zone).
Độ cong thứ 4: độ cong của rìa kính áp tròng (edge lift) [3],[6],[8].


5

Vùng điều trị
Vùng hồi quy
Vùng định tâm
Vùng ngoại vi

Hình 1.2. Sơ đồ thiết kế 4 vùng của kính áp tròng ban đêm [8]
1.1.2. Thiết kế kính áp tròng ban đêm Global OK Vision®
Kính áp tròng ban đêm Global OK-Vision® (GOV®) do bác sĩ nhãn
khoa Arthur Tung là người thiết kế, kính có 4 độ cong ở mặt sau. Sau khi
khám mắt, đo thông số khúc xạ và giác mạc, tiến hành thử kính bằng bộ kính
thử GOV® và thông số KATBĐ của từng mắt sẽ được quyết định [11]. Thiết
kế KATBĐ GOV® có một số điểm khác biệt với các kính khác, vì vậy kính
định tâm tốt hơn và khử được độ cận, loạn cao hơn so với các thiết kế kính
khác.
Theo Mountford John (năm 1997), nếu dựa vào giá trị e của giác mạc từ
kết quả chụp bản đồ giác mạc thì cứ 0,22e sẽ giảm -1,00 D. Nhưng giá trị e
hiếm khi cao hơn 0,8, vì vậy người ta cho rằng phương pháp chỉnh hình giác
mạc chỉ có tác dụng giảm độ cận thị tối đa là -4,00 DS [12]. Vào năm 1998,
Helen Swarbrick dựa vào công thức Munnerlyn (Munnerlyn’s formula) để
thiết kế độ cong của mặt sau KATBĐ, ET= RD2/3, công thức được sử dụng
để tính toán vùng điều trị trong phẫu thuật khúc xạ bằng laser [TDT8].
Phương pháp sử dụng KATBĐ chỉ tác động ở lớp biểu mô giác mạc, vì vậy
tối đa chiều dày có thể giảm là 20 µm trong khoảng 3 mm ở trung tâm giác
mạc. Bác sĩ Arthur Tung cho rằng để tăng hiệu quả trong các trường hợp cận
thị cao thì các tế bào biểu mô giác mạc ở vùng trung tâm cũng như các tế bào
ở vùng chu vi giác mạc cùng dịch chuyển tới vùng giác mạc cạnh tâm. Trong


6

công thức thiết kế của kính GOV®, chỉ số e được quy ước là hằng số. Hơn
nữa, dựa trên giả thuyết đó, công thức của Munnerlyn đã được điều chỉnh và
thiết kế của kính GOV® có khả năng khử độ cận lên tới -10,00 D [11].
1.1.3. Ứng dụng phương pháp kính áp tròng ban đêm
Năm 1962 George Jessen lần đầu tiên mô tả quy trình “Orthofocus”. Tên

gọi “Orthokeratology” được đặt bởi Wesley và được thừa nhận như thuật ngữ
từ vài chục năm trước đây [TDT8]. Vào những năm 1980, KATBĐ có thiết kế
đảo ngược (reverse zone), có 3 độ cong ở mặt sau của kính, được bác sĩ
Richard Wlodyga lần đầu tiên ứng dụng. Phương pháp KATBĐ, chỉnh hình bề
mặt giác mạc, đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng. Đến tháng
06/2002, FDA cấp chứng nhận cho sản phẩm KATBĐ như là một loại kính
định hình lại bề mặt giác mạc với tên gọi là CRT (Corneal Refractive
Therapy) [3],[4],[6]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khả năng khử cận loạn
thị và hạn chế tiến triển cận thị của phương pháp chỉnh hình giác mạc ban
đêm [5],[13].
Sự thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc, tức là thay đổi chiều dày lớp
biểu mô giác mạc, sẽ ổn định sau 1 tháng đến 3 tháng sử dụng KATBĐ [14],
[15],[16]. Nhiều nghiên cứu về các chỉ số sinh học khác của lớp biểu mô giác
mạc như khả năng thẩm thấu, khả năng cảm giác và đàn hồi với lực tác dụng
trên bề mặt của giác mạc cho thấy không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Tế bào nội mô giác mạc không thay đổi về mật độ cũng như hình thái tế bào
[17],[18].
Hiệu quả điều chỉnh mức độ cận thị phụ thuộc vào thiết kế mặt sau của
kính chỉnh hình giác mạc đã được nhiều tác giả công bố kết quả. Năm 2018,
Yu Zhang và Yue – Guo Chen ở Trung Quốc công bố kết quả điều chỉnh cận
thị có loạn thị trung bình và cao ở trẻ em 8-16 tuổi , 1045 mắt độ cận từ -1.00
D đến -6.00 D , trong số đó có 358 mắt có loạn thị ≥ -1.50D, tỷ lệ thành công


7

đạt thị lực không kính 20/20 ổn định sau 6 tháng [19]. Nghiên cứu của Hui –
Ju Lin và cộng sự năm 2014 tại Đài Loan được tiến hành trên 105 trẻ em 7-18
tuổi (210 mắt), độ cận từ -1.50D đến -7.50 diop và độ loạn từ 0.00D đến -2.75
D. Sau 1 năm độ cận thị đã giảm xuống còn -0.29± 0.31, độ loạn giảm xuống

còn 0.08 ± 0.11 [20]. Những mắt cận thị cao, có những thiết kế không khử
được hoàn toàn độ cận, khử một phần, sử dụng kèm kín cận thấp hơn và sự
hài lòng của người sử dụng là 100% [9],[10]. Sử dụng thiết kế kính Global OK Vision, năm 2015, nghiên cứu ở Malaysia, 32 mắt độ cận -1.00D đến
-7.00D , độ loạn từ -0.50 Diop đến -3.50 diop, sau 6 tháng độ cận giảm còn
-0.18 ± 0.31, thị lực nhóm cận thấp và cận cao sau 1 tuần là tương đương
nhau giữa 2 nhóm cận thấp và cận cao [15]. Yasuko và cs nghiên cứu trên 15
đối tượng, sử dụng kính 4 đến 5 tiếng buổi đêm trong 52 tuần liên tục, cho
thấy thị lực tăng, độ cận giảm trong khoảng 1 tuần sau khi sử dụng kính, bề
mặt nhãn cầu tròn, đối xứng hơn. Tác dụng của kính chỉnh hình giác mạc
trên bề mặt của giác mạc hết hoàn toàn sau 8 tuần dừng sử dụng kính [16].
1.2. SỰ THAY ĐỔI CỦA BẢN ĐỒ GIÁC MẠC SAU KHI SỬ DỤNG KÍNH
ÁP TRÒNG BAN ĐÊM

Chụp bản đồ giác mạc là một phương pháp hiện đại và ưu việt, vượt trội
gấp nhiều lần so với phương pháp đo khúc xạ giác mạc bằng các máy khúc xạ
kế. Đo khúc xạ giác mạc thông thường chỉ đánh giá 4 điểm ở vùng trung tâm
giác mạc, có đường kính từ 3mm đến 4mm. Trong khi đó, tất cả các loại máy
chụp bản đồ giác mạc đều đánh giá công suất, hình dạng giác mạc từ 8000
đến 10000 điểm trên toàn bộ bề mặt giác mạc [1]. Hiện nay, có khoảng 5 nhãn
hiệu máy chụp bản đồ giác mạc khác nhau. Các nhãn hiệu này khác nhau về
nguyên tắc đánh giá và phần mềm thống kê tích hợp với máy chụp bản đồ.
Nguyên tắc đánh giá của máy chụp bản đồ giác mạc đều dựa trên nguyên tắc
đĩa placido. Nguyên tắc kèm theo có thể là hình ảnh thu nhận được từ sự quét


8

hình ảnh giác mạc bằng khe sáng cả mặt trước và sau của giác mạc, hoặc
nguyên tắc quét hình ảnh của giác mạc theo không gian 3 chiều của giác mạc
[1]. Tùy theo mục đích sử dụng máy chụp bản đồ giác mạc cho phẫu thuật khúc

xạ hoặc thiết kế KATBĐ hoặc kính áp tròng cứng đeo ban ngày, có thể chọn
máy nào phù hợp. Mỗi nhãn hiệu máy tích hợp với đầu thu nhận hình ảnh giác
mạc là phần mềm để ghi chép các thông số của giác mạc và phân tích các thông
số đó, kết quả cho thấy hình dạng của giác mạc bình thường hay bất thường, sự
đối xứng của giác mạc, độ cong giác mạc, khúc xạ giác mạc.
1.2.1. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300
Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300 được sử dụng phổ biến trong
thiết kế kính áp tròng nói chung. Máy có khả năng khảo sát được hình dạng,
độ cong của toàn bộ giác mạc, tốc độ nhận biết hình ảnh và phân tích nhanh,
chính xác. Nguyên tắc của máy dựa trên nguyên tắc đĩa placido, gồm những
vòng tròn đồng tâm màu đen trắng xen kẽ nhau, độ rộng của vòng và khoảng
cách giữa các vòng đều nhau (hình 3) [21].

B

A
Hình 1.3. Đĩa Placido (A).
Các vòng tròn của đĩa Placido phản chiếu lên giác mạc (B) [21]
Máy Medmont E300 gồm có 2 phần: thân máy và máy tính kết nối với
thân máy. Hình ảnh phản chiếu của giác mạc được máy camera đặc biệt ghi
nhận và đưa vào phân tích bằng phần mềm trên máy tính và cho ra hình ảnh
thực của giác mạc (hình 4,5).


9

A

B

Hình 1.4. Thân máy Medmont E300 (A).
Phần ứng dụng nguyên tắc đĩa Placido của máy với các vòng tròn đồng tâm
sáng đèn màu đỏ khi máy hoạt động (B) [21]

Hình 1.5. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont, thân máy kết nối với phần
mềm trên máy tính [21]
Bản đồ giác mạc hay những hình ảnh của giác mạc được mã hóa, quy
ước bằng thang màu sắc và số (hình 1.6). Cách biểu diễn độ cong của giác


10

mạc tương tự như bản đồ địa lý. Vùng giác mạc có bán kính cong thấp được
quy ước bằng gam màu mát (màu xanh dương, xanh xanh lá cây, xanh nõn
chuối). Ngược lại, vùng giác mạc có bán kính cong cao được quy ước bằng
gam màu nóng (màu vàng nhạt, vàng chanh, màu vàng da cam, màu đỏ).

Hình 1.6. Thang màu và thông số của bản đồ giác mạc [21]
1.2.2.Các dạng bản đồ, thông số của kết quả chụp bản đồ giác mạc sử
dụng trong việc đánh giá mắt sử dụng kính áp tròng ban đêm.
Bộ thông số chẩn đoán của Holladay đã giúp cho các bác sĩ trong quá
trình thực hành lâm sàng, đánh giá khúc xạ giác mạc, cũng như hình dạng của
giác mạc trên bản đồ giác mạc. Từ nhiều năm nay, bộ thông số này được sử
dụng để phát hiện các bất thường về hình dạng của giác mạc, đặc biệt sử dụng
trong các phẫu thuật về khúc xạ cũng như phương pháp chỉnh hình giác mạc
[22]. Trong nghiên cứu của Pauline Cho và cs, đã chỉ ra máy chụp bản đồ giác
mạc Medmont E300 là máy tốt nhất, đánh giá mặt trước giác mạc với đường
kính là 10mm ở vùng trung tâm [23]. Sau đây là các dạng bản đồ hay được sử
dụng trong các nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng KATBĐ.
1.2.2.1. Khúc xạ giác mạc trên bản đồ trục (Axial Map)

Bản đồ trục thể hiện công suất giác mạc, đánh giá sự thay đổi khúc xạ
của giác mạc tại từng điểm trên bề mặt giác mạc. Đơn vị đo có thể là mi-limet hoặc Di-op (D). Gam màu nóng biểu thị cho vùng giác mạc có khúc xạ
cao. Gam màu mát biểu thị vùng giác mạc có khúc xạ thấp hơn [22],[24].


11

Hình 1.7. Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ độ cong và công suất giác mạc: đo
bán kính từ điểm a) đến trục thị giác là ab) [24]
1.2.2.2. Độ cong giác mạc trên bản đồ tiếp tuyến (Tangential Map)
Bản đồ tiếp tuyến hay còn gọi là bản đồ tại chỗ, đánh giá từng khu vực
trên bề mặt giác mạc. Bản đồ này cho thấy “hình dạng thực” của giác mạc, vì
vậy mọi bất thường hay thay đổi về mặt hình dạng của mặt trước giác mạc sẽ
được thấy rõ trên bản đồ tiếp tuyến. Vùng trung tâm giác mạc có độ cong cao
nhất, thể hiện gam màu nóng hơn, từ trung tâm giác mạc ra phía ngoại vi giác
mạc, sẽ xuất hiện các gam màu mát. Chỉ số về độ cong của giác mạc lớn nhất
ở điểm trung tâm giác mạc, giảm dần ra phía chu vi giác mạc [22],[24].

Hình 1.8. Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ tiếp tuyến, đo bán kính của đường
tròn tiếp tuyến với bề mặt giác mạc [24]
Bản đồ độ cong cho cái nhìn tổng quát về độ cong giác mạc. Nếu hình
ảnh bản đồ giác mạc có nhiều màu thuộc gam màu nóng tức là giác mạc có độ


12

cong lớn (vồng cao hơn), nếu hình ảnh bản đồ giác mạc có nhiều màu thuộc
gam màu mát tức là giác mạc có độ cong thấp (dẹt hơn).
1.2.2.3. Các thông số khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc của vùng điều trị
Khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc của vùng trung tâm giác mạc,

đường kính khoảng 3 đến 4 mm, gồm 3 thông số khúc xạ ở trục dốc nhất
(steepest K) và dẹt nhất (flattest K), độ loạn thị (ΔK) giữa 2 trục này. Sử dụng
chỉ số này để đánh giá được chất lượng của vùng điều trị dưới tác dụng của
KATBĐ [8],[22].
1.2.2.4. Chỉ số e (corneal eccentricity, asphericity): là chỉ số nói lên gia tốc
giảm độ cong của giác mạc từ trung tâm ra ngoại vi, chỉ số này cho biết sự
cân xứng của giác mạc (hình cầu hoặc không phải hình cầu) [8],[22]. Chỉ số e
trung bình là 0,5. Chỉ số e > 0,5 thì gia tốc giảm độ cong từ trung tâm ra chu
vi càng nhanh, chỉ số e <0,5 thì gia tốc giảm độ cong từ trung tâm ra chu vi
càng chậm. Trong sơ đồ, phía kinh tuyến bên trái e >0,5, kinh tuyến bên phải
e <0,5. Trong kết quả chụp bản đồ giác mạc luôn thể hiện 2 chỉ số e, chỉ số e
ở kinh tuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất và kinh tuyến có độ cong giác mạc
dốc nhất. (hình 1.9).

Chỉ số e lớn
Chỉ số e nhỏ

Hình 1.9: Sơ đồ mô tả chỉ số e
1.2.2.5. Chỉ số Q (ellipsoid): là chỉ số nói lên hình dạng bề mặt giác mạc,
hình ê-líp dọc (hình bầu dục đứng, prolate ellipsoid) và hình ê-líp ngang (hình
bầu dục nằm ngang, oblate ellipsoid). Q = -e2 [8],[22]


13

-1 < Q <0

Q>0

Q=0

Ê-líp dọc

Ê-líp ngang

Hình cầu

Hình 1.10: Sơ đồ mô tả chỉ số Q của giác mạc
1.2.2.6. Kích thước đường kính vùng điều trị: kích thước vùng điều trị được
tính ở vùng trung tâm giác mạc, có độ cong giác mạc giảm sau khi sử dụng
KATBĐ hoặc sau khi phẫu thuật LASIK. Theo các tác giả đường kính của
vùng điều trị từ 3,00 mm đến 4,50 mm sẽ cho thị lực tốt [8],[22],[25].
Sự định tâm của kính: sự định tâm của kính gián tiếp đánh giá qua sự
định tâm của vùng điều trị. Vùng điều trị định tâm tốt thì thị lực và chất lượng
thị lực sẽ tốt [8],[22].
1.2.3. Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi đặt kính áp tròng ban đêm
Giác mạc là môi trường khúc xạ quan trọng thuộc hệ quang học của
mắt, khúc xạ mặt trước của giác mạc chiếm 70% tổng khúc xạ. Muốn điều
chỉnh tật cận loạn thị như phẫu thuật lasik, kính chỉnh hình giác mạc ban đêm,
phải dựa trên nguyên tắc làm thay đổi khúc xạ và độ cong của giác mạc.
1.2.3.1. Khúc xạ và độ cong giác mạc bình thường
Giác mạc bình thường hình chỏm cầu, có khúc xạ cao nhất ở đỉnh giác
mạc. Độ cong của giác mạc lớn nhất ở vùng trung tâm và giảm dần từ trung
tâm về phía chu vi của giác mạc. Do đó, trên bản đồ giác mạc sẽ thể hiện các


14

màu thuộc gam màu nóng ở trung tâm và dịch chuyển về phía chu vi giác mạc
là các màu thuộc gam màu mát hơn. Khúc xạ giác mạc trung bình của người

bình thường không có các bệnh về giác mạc khoảng từ 43,50D đến 44,00D.
Ngoài ra, kết quả chụp bản đồ giác mạc sẽ cho biết chỉ số khúc xạ giác mạc ở 2
kinh tuyến có độ cong thấp nhất (flattest) và cao nhất (steepest). Độ cong của
giác mạc thông thường khác nhau ở các kinh tuyến khác nhau trên bề mặt giác
mạc, vì vậy, trên bản đồ giác mạc cũng cho biết chỉ số e, là gia tốc thay đổi độ
cong của giác mạc từ trung tâm ra phía chu vi của giác mạc. Chỉ số e của kinh
tuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất và của kinh tuyến có độ cong giác mạc dốc
nhất thường khác nhau. Chỉ số e trung bình của giác mạc khoảng từ 0,45 đến
0,50. Nếu chỉ số e càng thấp, <0,45, tức là độ cong giác mạc thấp hay còn gọi là
dẹt (flat), nếu chỉ số e cao, >0,50, tức là độ cong giác mạc cao hay còn gọi là dốc
(steep). Nếu 2 giá trị của chỉ số e ở 2 kinh tuyến có độ cong thấp nhất và cao
nhất càng cách xa nhau thì giác mạc càng không có tính chất đối xứng hay còn
gọi là giác mạc không có hình cầu (aspheric). Ngược lại, nếu 2 giá trị của chỉ số
e ở 2 kinh tuyến có độ cong thấp nhất và cao nhất càng gần nhau thì giác mạc
càng có tính chất đối xứng hay còn gọi là giác mạc có hình cầu (spheric) [8].
1.2.3.2. Khúc xạ và độ cong giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban
đêm
Theo các báo cáo đã công bố, sự thay đổi khúc xạ và độ cong của giác
mạc sẽ xuất hiện ngay sau 1 hoặc 2 đêm đầu tiên đặt KATBĐ trên bản đồ giác
mạc và tính ổn định của sự thay đổi này sẽ tăng dần theo số lượng đêm đặt
kính. Lợi ích lớn nhất của KATBĐ, là phương pháp không can thiệp, một cách
nhanh chóng người sử dụng có thị lực tốt vào ban ngày mà không cần đeo kính
gọng hoặc phẫu thuật.
a) Sự thay đổi về khúc xạ giác mạc của bản đồ giác mạc
Tật cận, loạn thị sẽ được khử hoàn toàn hoặc giảm một phần khi khúc