nghien cứu sự thay đổi nồng độ homocysteine máu tren bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng sớm ỏ thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LƯƠNG HỮU DŨNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
CÓ BIẾN CHỨNG SỚM Ở THẬN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LƯƠNG HỮU DŨNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
CÓ BIẾN CHỨNG SỚM Ở THẬN

Chuyên ngành: Hóa sinh
Mã số: 60.71.01.06

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Phan Hải Nam

HÀ NỘI - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả

Lương Hữu Dũng


LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại
học Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Hóa Sinh đã tạo điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đã tạo mọi
điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS. TS. Phan Hải Nam là người thầy

đã tận tình trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng đến các thầy trong hội đồng
chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức, giúp đỡ tôi hoàn thành
bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ vô tư, tận tình của
các anh chị đi trước, đồng nghiệp, bạn bè trong quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới công ơn nuôi dạy của cha mẹ tôi,
sự quan tâm giúp đỡ, động viên của vợ, con trai Hữu Phong, anh, chị, em và
bạn bè thân thiết để tôi có được ngày hôm nay.
Hà Nội, tháng 09 năm 2015

Lương Hữu Dũng


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................3
MỤC LỤC........................................................................................................5
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................17
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................18
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3

Chương 2........................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
Chương 3........................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................41
Chương 4........................................................................................................58
BÀN LUẬN....................................................................................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
1. Bệnh viện Nội tiết Trung Ương (2012), "Báo cáo kết quả sơ bộ hoạt
động điều tra lập bản đồ dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc", tr.
29 trang...........................................................................................................80


2. Võ Tam, Đoàn Xuân Tùng và Nguyễn Thị Lộc (2012), "Nghiên cứu các
mối tương của Homocystein huyêt tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối lọc màng bụng", Y học thực hành. 805......................................80
3. Đặng Anh Đào (2008), "Nghiên cứu nồng độ homocysteine máu ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 ", Luận văn Thạc sỹ y học. Đại học Y khoa
Huế..................................................................................................................80
4. Nguyễn Đức Hoàng (2007), "Nghiên cứu yếu tố nguy cơ homocysteine
máu ở bệnh nhân tai biến mạch não", Luận án tiến sỹ y học. Trường Đại
học Y Khoa Huế.............................................................................................80
5. Nguyễn Thị Hương (2006), "Xác định nồng độ homocysteine trong
huyết thanh bệnh nhân tăng huyết áp", Luận văn dược sỹ chuyên khoa
cấp 2. Học Viện Quân Y................................................................................80
6. Hà Hoàng Kiệm (2010), "Thận học lâm sàng", Nhà xuất bản Y học, tr.
470-478............................................................................................................80
7. Hội tim mạch học Việt Nam (2008), "Khuyến cáo về chẩn đoán và điều
trị rối loạn lipid máu", khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và
chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học tr. 14-18..................................................80

8. Phạm Thúy Ngà và Nguyễn Tất Thắng (2012), "Nồng độ Homocysteine
và acid folic huyết tương ở bệnh nhân vảy nến mảng tại Bệnh viện Da
Liễu TP. Hồ Chí Minh", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 16(1),
tr. 275 - 283.....................................................................................................80
9. Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2011), "Nghiên cứu nồng độ homocysteine
và CRP ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện lần đầu", Khoa
Học - Công nghệ. 81(5), tr. 175-184.............................................................80
10. Cao Phi Phong (2005), "Mối quan hệ giữa tăng Homocysteine huyết
tương và nhồi máu não", Y học thành phố Hồ Chí Minh. 9(1).................81
11. Đỗ Trung Quân (2006), "Biến chứng bệnh đái tháo đường và điều
trị", Nhà xuất bản Y học, tr. 112-140..........................................................81


12. Đỗ Trung Quân và Nguyễn Thị Lan Hương (2013), "Mối liên quan
giữa nồng độ homocysteine máu với tổn thương võng mạc mắt", Kỷ yếu
Hội nghị Nội tiết - Đái tháo đường lần thứ VI, tr. 159-165........................81
13. Nguyễn Văn Tuấn (2015), "Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ
homocysteine trên bệnh nhân đột quỵ, nhồi máu não", Y học Quân sự.
304(1), tr. 41-45..............................................................................................81
14. Đỗ Gia Tuyển (2012), "Tăng homocystein huyết thanh liên quan với
xơ vữa động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn ", Tạp chí Y học Việt
Nam. 1, tr. 14-20............................................................................................81
15. Dương Thị Tuyết và Nguyễn Thị Kim Thủy (2011), "Nghiên cứu nồng
độ homocysteine huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2", Y học
thực hành. 773(7), tr. 2-4...............................................................................81
16. Nguyễn Thanh Thủy, Đỗ Trung Quân và Nguyễn Thị Oanh (2013),
"Liên quan giữa nồng độ Homocystein máu và một số chỉ số cận lâm
sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ", Tạp chí Y học thực hành. 1, tr.
42-46................................................................................................................81
17. Phạm Văn Trân, Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Minh Hiện (2015),

"Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết thanh với
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của đột quỵ nhồi máu
não trên bệnh nhân lều giai đoạn cấp", Y học quân sự. 1, tr. 91-97.........81
18. Phạm Toàn Trung và Hoàng Trung Vinh (2014), "Mối liên quan giữa
biến đổi nồng độ Homocysteine máu với một số chỉ số ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2", Hội nghị khoa học về nội tiết - chuyển hóa lần thứ
7(66-67)...........................................................................................................81
19. Z. Cao và M. E. Cooper (2011), "Pathogenesis of diabetic
nephropathy", J Diabetes Investig. 2(4), tr. 243-7.....................................82
20. L. Guariguata (2013), "Contribute data to the 6th edition of the IDF
Diabetes Atlas", Diabetes Res Clin Pract. 100(2), tr. 280-1.......................82


21. L. Guariguata và các cộng sự. (2014), "Global estimates of diabetes
prevalence for 2013 and projections for 2035", Diabetes Res Clin Pract.
103(2), tr. 137-49............................................................................................82
22. H. Kumakura và các cộng sự. (2015), "High-sensitivity C-reactive
Protein, Lipoprotein(a) and Homocysteine are Risk Factors for Coronary
Artery Disease in Japanese Patients with Peripheral Arterial Disease", J
Atheroscler Thromb. 22(4), tr. 344-54.........................................................82
23. M. Laakso (2010), "Cardiovascular disease in type 2 diabetes from
population to man to mechanisms: the Kelly West Award Lecture 2008",
Diabetes Care. 33(2), tr. 442-9......................................................................82
24. S. Poloni và các cộng sự. (2014), "Body composition in patients with
classical homocystinuria: body mass relates to homocysteine and choline
metabolism", Gene. 546(2), tr. 443-7...........................................................82
25. Enola P. Wijekoon et al (2006), "Homocysteine Metabolism ",
Biochemistry of Atherosclerosis(15), tr. 329-355........................................82
26. Alev. Erou Altova và Han. Yeetkin (2002), "Homocysteine and
Atherosclerosis", Turkish Jounal of Endocrinology and Metabolism.

6(234-239).......................................................................................................82
27. Western Pacific Region (IDF-WPR) Asia-Pacific Type 2 diabetes
Policy Group and International Diabetes Federation (2012), "Type 2
Diabetes: Practical Targets and Treatment (IDI)", tr. 2002.....................82
28. American Diabetes Association (2015), "Standard of Medical Cares in
Diabetes 2015", Diabetes care. 38 (Sup.1)(S7-S70)....................................82
29. Yana Bocheva, Rumyana Pateva và Rumyana Ilieva (2013), "Serum
homocysteine and High-sensitive C-reactive protein levels and
cardiovascular disease patients diabetes mellitus type 2", Scripta
Scientifica Medica. 45(1), tr. 58-61..............................................................83


30. International Diabetes Federation (2014), "IDF Diabetes Atlas", 6th
edn, Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2014............83
31. Chiristina Bolander - Gouaille (2000), "Focus on Homocysteine",
Spinger............................................................................................................83
32. Thomas Brander et al Gudrun Boysen (2003), "Homocysteine and
Risk of Recurrent Stroke", Stroke. 34(5), tr. 1258 - 61.............................83
33. K.M.D.S. Panag Heen Singla, Anil Batta and Gitanjali Goyal (2014),
"Comparison of homocysteine levels and deranged lipid profile as a
predictor of microalbuminuria in Type 2 diabetic patients with diabetic
nephropathy", International Journal of Biomedical Research. 05(07), tr.
450 - 454..........................................................................................................83
34. Hafez Heydari-Zarnagh, Amireh Nejat-Shookohi và Abdolreza
Nourozi3 (2014), "Effect of Glycemic Control on Homocysteine Levels in
Type 2 Diabetic Patients without Cardiovascular Disease", Zahedan J
Res Med Sci. 16(1), tr. 23-27.........................................................................83
35. Ozben O. Isiklar (2012), "Do cardiac risk factors affect the
homocysteine and asymmetric dimethylarginine relationship in patients
with coronary artery diseases?", Clinical Biochemistry 45, tr. 1325–1330.

.........................................................................................................................83
36. Kam S. Woo và các cộng sự. (1999), "Folic Acid Improves Arterial
Endothelial Function in Adults With Hyperhomocystinemia". 34(7)......83
37. JIN. L và R.B.CALDWELL (2007), "Homocysteine induces
endothelial dysfuntion via inhibition of arginin transport", journal of
physiology and pharmacology 58(2), tr. 191-206........................................83
38. Nicole A Hawthorne et al Mary Ann Johnson ( 2003;),
"Hyperhomocysteinemia and vitamin B-12 deficiency in elderly using
Title IIIc nutrition services.", Am J Clin Nutr 77(1), tr. 211–20..............84


39. Melvin R. Hayden và Suresh C. Tyagi (2004), "Homocysteine and
reactive oxygen species in metabolic syndrome,type 2 diabetes mellitus,
and atheroscleropathy: The pleiotropic effects of folate
supplementation", Nutrition Journal. 3......................................................84
40. Salvatore Condello Nadia Ferlazzo (2008), "NF-kappaB activation is
associated with homocysteine induced injury in Neuro2a cells", BMC
Neuroscience. 9(62)........................................................................................84
41. Wilfred A. Nix, Rudolf Zirwes và Volkhard Bangert (2015), "Vitamin
B status in patients with type 2 diabetes mellitus with and without
incipient nephropathy", diabetes research chand clinical practice 1 (07),
tr. 157 - 165.....................................................................................................84
42. Bilgin Ozmen (2002), "Association Between Homocysteine and Renal
Function in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus", Annals of Clinical &
Laboratory Science. 32(3).............................................................................84
43. H.J. Blom P. Frosst, R. Milos et al (1995), "A candidate genetic risk
factor for vascular disease: A common mutation in
methylenetetrahydrofolate", Published in Nature Genetics. 10, tr. 111-13.
.........................................................................................................................84
44. Palanisamy Pasupathi, Jawahar Farook và Palanisamy Chinnaswamy

(2010), "oxidant antioxidant status high sensitive c reactive protein and
homocysteine levels in type 2 diabetic patients with and without
microalbuminuria ", international Journal of Biological & Medical
Research. 1(3), tr. 04-08................................................................................84
45. Irwin H Rosenberg Paul F Jacques, Gail Rogers et al (1999), "Serum
total homocysteine concentrations in adolescent and adult Americans:
results from the third National Health and Nutrition Examination Survey
1-4", Am J Clin Nutr 1999. 69(3), tr. 482–9................................................84


46. Renee Kalmbach Paul F. Jacques, Pamela J. Bagley et al (2002), "The
relationship between riboflavin and plasma total homocysteine in the
Framingham Offspring cohort is influenced by folate status and the
C677T transition in the methylenetetrahydrofolate reductase gene",
American Society for Nutritional Sciences. 132, tr. 283-8.........................85
47. Swati R.kaktikar (2012), "A cross sectional study of the association of
serum homocysteine levels in nephropathy and retinopathy in type 2
diabetes mellitus ", tr. 6-8.............................................................................85
48. Reshmi Raju và các cộng sự. (2010), "Hyperhomocysteinemia As A
Risk Factor For Atherosclerosis In Chronic Kidney Disease",
International Journal of Basic and Applied Physiology. 2(1), tr. 150-156.
.........................................................................................................................85
49. Nader Nouri Majalan Sarasadat Moghadasimousavi (2012),
"Relationship between Serum Homocysteine and Other Parameters in
Overt Diabetic Nephropathy", Iranian Journal of Diabetes and obesity
4(1), tr. 15-18..................................................................................................85
50. Armando D'Angelo and Jacob Selhub (1997), "Homocysteine and
Thrombotic Disease", blood. 90(1), tr. 1-11................................................85
51. Stephen Ciment Shu Meng, Michael Jan, Tran Tran, Hung Pham et
al (2013), "Homocysteine induces inflammatory transcriptional signaling

in monocytes", Bioscience. 18, tr. 685-695..................................................85
52. Estimates of Diabetes and Its Burden in the và United States (2014),
"National Diabetes Statistics Report", tr. 6................................................85
53. World Health Organization Expert Consultation (2004),
"Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications
for policy and intervention strategies", Lancet. 363(9403), tr. 157-63.....85


54. J. K. Chiang và các cộng sự. (2011), "Homocysteine induces smooth
muscle cell proliferation through differential regulation of cyclins A and
D1 expression", J Cell Physiol. 226(4), tr. 1017-26....................................85
55. E. H. Cho và các cộng sự. (2010), "Homocysteine as a risk factor for
development of microalbuminuria in type 2 diabetes", Korean Diabetes
J. 34(3), tr. 200-6............................................................................................86
56. A. V. Chobanian và các cộng sự. (2003), "Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure", Hypertension. 42(6), tr. 1206-52....86
57. Suwipar Deebukkhum và các cộng sự. (2012), "Estimated Creatinine
Clearance, Homocysteine and High Sensitivity-C-Reactive Protein Levels
Determination for Early Prediction of Nephropathy and Atherosclerosis
Risk In Type 2 Diabetic Patients", Indian Journal of Clinical
Biochemistry. 27(3), tr. 239-245...................................................................86
58. M. O. Ebesunun và E. O. Obajobi (2012), "Elevated plasma
homocysteine in type 2 diabetes mellitus: a risk factor for cardiovascular
diseases", Pan Afr Med J. 12(48), tr. 24......................................................86
59. P. Fotiou và các cộng sự. (2014), "Vitamin status as a determinant of
serum homocysteine concentration in type 2 diabetic retinopathy", J
Diabetes Res. 807209(10), tr. 10...................................................................86
60. E. K. Hoogeveen và các cộng sự. (2000), "Hyperhomocysteinemia
Increases Risk of Death, Especially in Type 2 Diabetes : 5-Year FollowUp of the Hoorn Study", Circulation. 101(13), tr. 1506-1511...................86

61. A. J. Ingram và các cộng sự. (2004), "Activation of mesangial cell
MAPK in response to homocysteine", Kidney Int. 66(2), tr. 733-45........86
62. P. F. Jacques và các cộng sự. (2001), "Determinants of plasma total
homocysteine concentration in the Framingham Offspring cohort", Am J
Clin Nutr. 73(3), tr. 613-21...........................................................................86


63. L. Jianbo và các cộng sự. (2011), "Association of homocysteine with
peripheral neuropathy in Chinese patients with type 2 diabetes",
Diabetes Res Clin Pract. 93(1), tr. 38-42.....................................................86
64. E. M. Lakryc và các cộng sự. (2015), "What is the influence of
hormone therapy on homocysteine and crp levels in postmenopausal
women?", Clinics. 70(2), tr. 107-13..............................................................87
65. S. R. Lentz (2005), "Mechanisms of homocysteine-induced
atherothrombosis", J Thromb Haemost. 3(8), tr. 1646-54........................87
66. A. S. Levey và các cộng sự. (2009), "A new equation to estimate
glomerular filtration rate", Ann Intern Med. 150(9), tr. 604-12..............87
67. J. Li và các cộng sự. (2014), "Homocysteine is linked to macular
edema in type 2 diabetes", Curr Eye Res. 39(7), tr. 730-5.........................87
68. Jianbo Li và các cộng sự. (2012), "Relation of homocysteine to early
nephropathy in patients with Type 2 diabetes", Clinical Nephrology.
77(04), tr. 305-310..........................................................................................87
69. N. P. Mahalle và các cộng sự. (2013), "Differences in traditional and
non-traditional risk factors with special reference to nutritional factors in
patients with coronary artery disease with or without diabetes mellitus",
Indian J Endocrinol Metab. 17(5), tr. 844-50.............................................87
70. S. Mao và các cộng sự. (2014), "Association between homocysteine
status and the risk of nephropathy in type 2 diabetes mellitus", Clin
Chim Acta. 431, tr. 206-10............................................................................87
71. C. E. Mogensen và các cộng sự. (1995), "Prevention of diabetic renal

disease with special reference to microalbuminuria", Lancet. 346(8982),
tr. 1080-4.........................................................................................................87
72. N. Mtiraoui và các cộng sự. (2007), "MTHFR C677T and A1298C
gene polymorphisms and hyperhomocysteinemia as risk factors of


diabetic nephropathy in type 2 diabetes patients", Diabetes Res Clin
Pract. 75(1), tr. 99-106...................................................................................87
73. R. Ross (1999), "Atherosclerosis--an inflammatory disease", N Engl J
Med. 340(2), tr. 115-26..................................................................................87
74. J. Selhub (1999), "Homocysteine metabolism", Annu Rev Nutr. 19, tr.
217-46..............................................................................................................88
75. Satyendra Kumar Sonkar và các cộng sự. (2013), "Plasma
Homocysteine level and its clinical correlation with type 2 diabetes
mellitus and its complications", International Journal of Diabetes in
Developing Countries. 34(1), tr. 3-6.............................................................88
76. K. L. Tucker và các cộng sự. (1996), "Dietary intake pattern relates to
plasma folate and homocysteine concentrations in the Framingham Heart
Study", J Nutr. 126(12), tr. 3025-31............................................................88
77. C. van Guldener, F. Stam và C. D. Stehouwer (2001), "Homocysteine
metabolism in renal failure", Kidney Int Suppl. 78(7), tr. S234-7............88
78. A. Vaya và các cộng sự. (2012), "Homocysteine levels in morbidly
obese patients: its association with waist circumference and insulin
resistance", Clin Hemorheol Microcirc. 52(1), tr. 49-56............................88
79. T. Wang và các cộng sự. (2013), "Diagnostic value of the combined
measurement of serum hcy, serum cys C, and urinary microalbumin in
type 2 diabetes mellitus with early complicating diabetic nephropathy",
ISRN Endocrinol. 18(407452).......................................................................88
80. S. Wild và các cộng sự. (2004), "Global prevalence of diabetes:
estimates for the year 2000 and projections for 2030", Diabetes care.

27(5), tr. 1047-53............................................................................................88
81. F. Yi và các cộng sự. (2007), "Podocyte injury and glomerulosclerosis
in hyperhomocysteinemic rats", Am J Nephrol. 27(3), tr. 262-8..............88
.........................................................................................................................88



DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu ..................10
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC VII......................................................36
Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn suy thận mạn dựa vào GFR theo KDOQI......37
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.........................................41
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi..................................................42
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI của BN ĐTĐ týp 2........42
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh đái
tháo đường týp 2...............................................................................44
Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm máu
giữa 2 nhóm bệnh nhân.....................................................................45
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu giữa 2 nhóm..........45
Bảng 3.7. Đặc điểm kiểm soát glucose ở BN ĐTĐ Týp 2..............................46
Bảng 3.8. Đặc điểm mức kiểm soát HbA1c ở BN ĐTĐ týp 2 .......................46
Bảng 3.9. So sánh nồng độ trung bình homocysteine máu giữa 3 nhóm
ở đối tượng nghiên cứu. ...................................................................48
Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ tăng homocysteine máu ở nhóm tổn thương thận với

nhóm chứng bệnh (giá trị tham chiếu là ± 2SD của nhóm chứng
khỏe mạnh)........................................................................................48
Bảng 3.11. Mối liên quan nồng độ homocysteine máu với giới ở BN ĐTĐ. .50
Bảng 3.12. Mối liên quan nồng độ homocysteine máu với nhóm tuổi ở BN
ĐTĐ .................................................................................................50
Bảng 3.13. Nồng độ homocysteine theo BMI, thời gian phát hiện bệnh........51
Bảng 3.14. Nồng độ Homocysteine máu theo mức kiểm soát đường máu,
HbA1C..............................................................................................51
Bảng 3.15. Liên quan nồng độ homocysteine với RLLM, THA ở BN ĐTĐ týp
2 có tổn thương thận..........................................................................52
Bảng 3.16. Tương quan nồng độ Hcy máu với tuổi, giới................................53
Bảng 3.17. Tương quan nồng độ Hcy máu với nồng độ ure máu, creatinin
máu, e GFR, microalbumin niệu.......................................................54


Bảng 3.18. Tương quan nồng độ Homocysteine máu với các thành phần lipid
máu....................................................................................................56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên Biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới......................................................41
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu..............................................42
Biểu đồ 3.3. Phân bố BMI của BN ĐTĐ týp 2...................................................................43
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh (năm).......................44
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ tăng HA ở BN ĐTĐ týp 2.........................................................46

Nhận xét: ......................................................................................................................... 46
+ Chỉ có 18,2 % số BN ở nhóm tổn thương thận và 22,6% ở nhóm chứng bệnh kiểm soát
được glucose máu............................................................................................................ 46
+ Có tới 81,2% số BN nhóm tổn thương thận và 77,4% ở nhóm chứng bệnh không kiểm
soát được glucose máu....................................................................................................46
+ Tỷ lệ BN có glucose máu đói ở mức kém ở nhóm tổn thương thận cao hơn nhóm nhóm
chứng bệnh. .................................................................................................................... 46
+ Tỷ lệ BN trong từng nhóm theo các mức khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05)................................................................................................................................. 46
Biểu đồ 3.6. Phân bố kiểm soát HbA1C ở nhóm BN ĐTĐ................................................47
Biểu đồ 3.7. Nồng độ homocysteine đối tượng nghiên cứu..............................................48
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tăng Hcy ở BN ĐTĐ týp 2 tại điểm cắt (± 2SD)....................................49
Biểu đồ 3.9. Phân bố nồng độ Hcy máu và BMI...............................................................51
Biểu đồ 3.10. Liên quan nồng độ Hcy với mức kiểm soát HbA1c.....................................52
Biểu đồ 3.11. Liên quan nồng độ Hcy với huyết áp..........................................................53
Biểu đồ 3.12. Tương quan nồng độ homocysteine máu với eGFR ở nhóm ĐTĐ có tổn
thương thận. .................................................................................................................... 55
......................................................................................................................................... 55
Biểu đồ 3.13. Tương quan nồng độ homocysteine với microalbumin niệu.......................55
......................................................................................................................................... 56
Biểu đồ 3.14. Tương quan nồng độ Hcy máu với creatinin máu.......................................56
Biểu đồ 3.15. Tương quan nồng độ homocysteine máu với triglycerid
ở nhóm ĐTĐ có tổn thương thận. ....................................................................................57


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Tổn thương mô học ở bệnh thận do ĐTĐ ........................................9
Hình 1.2. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu trong XVĐM ...................16
Hình 2.1. Hệ thống máy AU 400 của hãng Beckman Coulter........................39

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2................................................5
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ .........................................................................9
Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa Hcy ............................................................................................13
Sơ đồ 1.4. Cơ chế gây xơ vữa động mạch, huyết khối.....................................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh nội tiết - chuyển hóa thường
gặp, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng tăng . Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử
vong hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển . Theo hiệp hội đái tháo
đường quốc tế (IDF) đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 90% trong tổng số
người mắc ĐTĐ .
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang dần trở thành đại dịch trên toàn thế
giới nếu không có biện pháp ngăn ngừa hiệu quả. Đái tháo đường thường gây

ra những biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến tuổi thọ và đòi hỏi kinh phí điều
trị cao trở thành gánh nặng kinh tế cho cá nhân, gia đình và xã hội, vì các hậu
quả nặng nề của bệnh do được phát hiện và điều trị muộn .
Biến chứng mạn tính xuất hiện trên nền xơ vữa động mạch, bao gồm
biến chứng mạch máu nhỏ (tổn thương võng mạc, thận, thần kinh ngoại vi) và
biến chứng mạch máu lớn (tổn thương động mạch vành, não, và động mạch
ngoại vi). Biến chứng cơ quan đích là nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Phát hiện sớm các biến chứng và ngăn
ngừa phát triển sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ .
Biến chứng thận (BCT) là một trong những biến chứng mạch máu nhỏ,
xuất hiện sớm, tiến triển ngày càng nặng và là nguyên nhân hàng đầu của
suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển . Tại
Mỹ năm 2011 có 228.942 người ở mọi lứa tuổi bị suy thận do ĐTĐ, là
nguyên nhân chính chiếm 44% trường hợp suy thận được phát hiện mới .
Sinh học phân tử, sinh học tế bào, các stress oxy hóa, các gốc tự do
ngày càng được nghiên cứu nhiều hơn. Từng bước khẳng định trong cơ chế
sinh bệnh học của bệnh ĐTĐ. Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã chú
ý đến yếu tố nguy cơ độc lập xuất hiện sớm các biến chứng trên bệnh nhân


2

ĐTĐ týp 2, đó là Homocysteine (Hcy) . Hcy được xem như là một axít amin
xấu, được tạo thành từ quá trình khử nhóm methyl của axit amin methionin .
Homocysteine là yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành , liên quan chặt chẽ tới
tiên lượng bệnh lý tim mạch ở ĐTĐ týp 2 , , kháng insulin , tăng nguy cơ xuất
hiện và mức độ trầm trọng bệnh thận, , , bệnh lý võng mạc , , bệnh lý thần
kinh do ĐTĐ . Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng Homocysteine làm tăng
nguy cơ xuất hiện và liên quan đến biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 ,. Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về mối liên quan giữa

Homocysteine với bệnh thận, đặc biệt là giai đoạn đầu của bệnh thận do ĐTĐ.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi nồng
độ Homocystein máu trên bệnh nhân đái đường týp 2 có biến chứng sớm ở
thận”:
Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là:
1.

Xác định nồng độ homocystein máu trên bệnh nhân đái đường týp 2 có
biến chứng sớm ở thận.

2.

Phân tích mối liên quan quan giữa nồng độ Homocystein với một số chỉ
số lâm sàng, cậm lâm sàng trên bệnh nhân đái đường týp 2 có biến
chứng sớm ở thận.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Bệnh đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học bệnh đái tháo đường
Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh chuyển hóa với đặc trưng
tăng glucose máu do thiếu hụt về insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những tổn thương, rối loạn
chức năng nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và

mạch máu .
Dịch tễ học: Bệnh ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ
biến nhất hiện nay trên toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới
(WHO), năm 1985 trên thế giới có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ thì năm
1994 là 98,9 triệu người, năm 2000 là 171 triệu người, năm 2004 là 220 triệu
người, dự báo đến năm 2030 có khoảng 366 triệu người bị ĐTĐ, chiếm
khoảng 4,4% dân số thế giới .
Theo số liệu của IDF, năm 1985 trên thế giới có 30 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ, đến năm 1994 tăng lên 110 triệu người, năm 2000 là 151 triệu
người, năm 2007 là 246 triệu người, năm 2010 là 285 triệu người, năm 2012
là 371 triệu người, năm 2014 là 387 triệu người. Khoảng 80 – 90% số người
bị bệnh không được phát hiện ở các nước phát triển và ở các nước phát triển
con số này là 30%. IDF nhận định khoảng 50% số người có rối loạn dung nạp
đường máu hoặc ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng .
Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ có chiều hướng gia tăng nhanh
chóng về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có khác nhau từng vùng.
Kết quả số liệu điều tra mới nhất của Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương tiến hành
năm 2012 tại 6 vùng trong cả nước, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam
hiện chiếm 5,7% dân số. Tỷ lệ nữ giới mắc nhiều hơn nam giới gần 5%. Tỷ lệ


4

người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện là 63,6%. Các
chuyên gia cho rằng có gần 5 triệu người đang bị bệnh chưa được phát hiện .
Kết quả điều tra cho thấy bệnh ĐTĐ đang gia tăng quá nhanh tại Việt
Nam. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam 10 năm qua đã tăng 200% trong khi đó
WHO dự báo trên thế giới chỉ tăng 54% trong 20 năm. Trong đó 75,5% số
người được hỏi có kiến thức rất thấp về bệnh ĐTĐ .
Bệnh ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và gây ra nhiều

biến chứng. Theo IDF, bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
4-5 ở các nước phát triển và được coi là một dịch ở nhiều nước đang phát triển,
những nước mới công nghiệp hóa. Những biến chứng của ĐTĐ thường rất phổ
biến như bệnh mạch vành, các bệnh mạch máu ngoại vi, biến chứng mắt .
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2
Nhiều chuyên gia hàng đầu về ĐTĐ trên thế giới đều thống nhất
nguyên nhân bệnh sinh ĐTĐ týp 2 là hậu quả của quá trình tác động qua lại
phức tạp của sự kháng insulin và khiếm khuyết tiết insulin, không có sự huỷ
hoại tế bào β miễn dịch, với sự tham gia của các yếu tố môi trường và yếu tố
gien .
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng
sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối
với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (
không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng
thực hiện những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào beta
không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose
máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu là 2
cơ quan gan và cơ.


5

- Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp
glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
- Kháng insulin không chỉ đóng góp vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong những yếu tố gây tăng huyết áp
ở bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng
hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp .
.

Kháng Insulin

Giảm khối lượng tế bào β

Tế bào β bị tổn thương

Nhiễm độc tế bào β do tăng
glucose

Giảm dung nạp glucose

Amyloid đảo tụy

ĐTĐ týp 2

Hội chứng giống ĐTĐ týp 1
Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2
1.1.3. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
Các biến chứng của BN ĐTĐ týp 2 có thể xuất hiện ngay khi mới
chẩn đoán bởi vì bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiểu năm đầu
do tăng glucose máu phát triển rất âm thầm và ít có triệu chứng điển hình
của đái tháo đường.
* Biến chứng cấp tính .
- Nhiễm acid cetonic (nhiễm toan ceton).
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.


6

- Tăng acid lactic.

- Hạ glucose máu.
- Thường gặp các biến chứng nhiễm trùng cấp tính như viêm phổi,
viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng da...
* Biến chứng mạn tính .
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ được phân chia thành 2 loại là biến
chứng mạch máu và không phải mạch máu.
- Các biến chứng mạch máu:
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng thận, biến chứng mắt, biến
chứng thần kinh.
+ Biến chứng mạch máu lớn bao gồm: Bệnh mạch vành, bệnh mạch
máu não, bệnh mạch máu thần kinh ngoại biên.
- Các biến chứng không phải mạch máu bao gồm:
+ Bệnh lý thần kinh tự động: Tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục,
thần kinh vận mạch, hạ đường huyết không nhận biết.
+ Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ, bệnh
lý thần kinh gốc đối xứng do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ (tổn thương thần
kinh sọ não, viêm đơn dây thần kinh, viêm đa dây thần kinh).
+ Biến chứng nhiễm trùng.
+ Biến chứng bàn chân.
1.1.4. Biến chứng thận do ĐTĐ
- Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường týp 2.
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do ĐTĐ phức tạp, có sự tham gia của
nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố quan trọng là tăng glucose máu mạn tính kết
hợp với rối loạn huyết động học ở BN ĐTĐ týp 2 đóng vai trò chính gây ra
các biến đổi cấu trúc thận, ngoài ra chịu ảnh hưởng mạnh bởi yếu tố gen.
+ Cơ chế chuyển hóa: Protein đường hóa, sự cô lập các sản phẩm cuối
cùng của sự đường hóa cấp cao, con đường aldose reductase, các thay đổi do


7

glucose trên những yếu tố tăng trưởng, điều chỉnh sự đáp ứng tăng sinh mô
sợ, chức năng của thị thể hormon vận mạch, sản phẩm oxy hóa và các yếu tố
khác, tất cả góp phần gây tổn thương thận do tăng glucose máu.
+ Cơ chế huyết động: Sự biến đổi do rối loạn chuyển hóa làm tổn
thương các mao mạch cầu thận gây nên rối loạn huyết động tại đơn vị thận,
làm tăng áp lực lọc ở mao mạch cầu thận, biến đổi diện tích và dầy màng lọc
cầu thận, tăng kích thước các lỗ lọc trên màng lọc, dẫn tới sự biến đổi cấu trúc
và chức năng thận. Sự xuất hiện albumin qua cầu thận hậu quả của sự tăng áp
lực trong cầu thận, sự mất đi lớp diện tích âm ở màng nền cầu thận và tăng
kích thước các lỗ lọc cầu thận. Các kết quả thực nghiệm cho thấy rằng, chính
tăng áp lực trong cầu thận là yếu tố gây tổn thương thận quan trọng nhất ở BN
ĐTĐ .
+ Yếu tố di truyền.
Tổn thương thận không xuất hiện ở tất cả các BN ĐTĐ. Có tỷ lệ xuất
hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khác nhau.
Biến chứng thận xuất hiện với tỷ lệ cao ở BN ĐTĐ có bố mẹ hoặc anh chị em
ruột có bệnh thận do ĐTĐ, do đó yếu tố gen cũng được đề cập đến trong cơ
chế bệnh sinh tổn thương thận do ĐTĐ .
- Các giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường.
+ Giai đoạn sớm: Bệnh được chẩn đoán bằng xét nghiệm microalbumin
niệu (ARC 30-300 µg/mg). Ở giai đoạn này bệnh có khả năng ngăn được tiến
triển. Thời gian từ khi xuất hiện mcroalbumin niệu đến protein niệu (> 300
mg/24h) là vài năm. Tầm soát microalbumin niệu hàng năm nên được tiến
hành đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kể từ khi được chẩn đoán và với ĐTĐ týp
1 là sau 5 năm , .
+ Giai đoạn tổn thương thận: Bệnh trở nên rõ rệt khi có protein niệu và
hoặc creatinin máu tăng dần. Khoảng 40% trường hợp BN ĐTĐ có biểu hiện