NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH và mô BỆNH học POLYP mũi XOANG TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TOÀN MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
POLYP MŨI - XOANG TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TOÀN MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
POLYP MŨI - XOANG TRẺ EM
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số : 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh
2. ThS. Nguyễn Công thành


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh và Ths. Nguyễn Công Thành, hai người Thầy đã
tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, động viên và giúp tôi
giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, đóng
góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến PGS. TS Lê Công Định, PGS. TS
Cao Minh Thành cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Tai Mũi Họng,
Khoa Giải phẫu bệnh, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Tai
Mũi Họng Trẻ em, Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, Khoa Mũi - Xoang, Khoa
Cấp Cứu, Khoa Thanh Học, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh,
phòng kế hoạch tổng hợp và các Khoa phòng của bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận án.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Các Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Các
thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học

Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Cuối cùng, tôi xin biết ơn gia đình luôn luôn động viên, giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 9 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn
Vũ Toàn Mạnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi, tất cả các
số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và
chưa có ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lí số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả

Vũ Toàn Mạnh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT

: Cắt lớp vi tính

MBH

: Mô bệnh học

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

TW

: Trung ương

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách

PLMX

: Polyp mũi xoang

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

VĐXMT

: Viêm đa xoang mạn tính

VMX

: Vách mũi - xoang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH POLYP MŨI - XOANG...................3
1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam...................................................................................4
1.2. BÀO THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU MŨI - XOANG.............................4
1.2.1. Bào thai học mũi - xoang.................................................................4
1.2.2. Giải phẫu mũi - xoang.....................................................................8
1.3. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI - XOANG...............................................10
1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi- xoang.......................................................10
1.3.2. Các hoạt động chức năng của niêm mạc mũi - xoang...................12
1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH POLYP MŨI –XOANG
Ở TRẺ EM...........................................................................................13
1.4.1. Nguyên nhân - yếu tố thuận lợi:....................................................13
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh polyp mũi - xoang trẻ em..................................13
1.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC POLYP MŨI – XOANG TRẺ EM......16
1.5.1. Đại thể..........................................................................................16
1.5.2. Vi thể.............................................................................................17
1.5.3. Các dạng mô bệnh học.................................................................17
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG POLYP MŨI - XOANG Ở TRẺ EM..........19
1.6.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................19
1.6.2. Triệu chứng thực thể......................................................................20

1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................22
1.6.4. Các thể lâm sàng polyp mũi - xoang.............................................22
1.6.5. Các dạng khác kết hợp với polyp mũi - xoang .............................23


CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu...................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................25
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................26
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.................................................................26
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU................................................................28
2.3.1. Các bước nghiên cứu.....................................................................28
2.3.2. Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá....................................28
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................32
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP
MŨI - XOANG Ở TRẺ EM................................................................33
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................33
3.1.2. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính........................................45
3.2. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP.........................................48
3.2.1. Kết quả phân loại mô bệnh học của polyp....................................48
3.3 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MBH...................50
3.3.1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với phim chụp CLVT.....................50
3.3.2. Đối chiếu lâm sàng với MBH........................................................53
3.3.3 Đối chiếu CLVT với MBH.............................................................57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................58
4.1. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG..........................................58
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung.............................................................58


4.1.2 Các triệu chứng cơ năng.................................................................60
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể......................................................64
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CHỤP CLVT..........................................68
4.2.1. Hình ảnh bệnh lý các xoang trên phim cắt lớp vi tính...................68
4.2.2. Hình ảnh bệnh lý cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng trên phim CLVT 69
4.2.3. Các hình ảnh bệnh lý về xương phối hợp trên phim CLVT.........71
4.3. KẾT QUẢ MBH CỦA POLYP MŨI – XOANG Ở TRẺ EM..............71
4.4. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI CLVT.................................................73
4.4.1 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với phim chụp CLVT...................73
4.4.2. Đối chiếu hình ảnh nội soi mũi và phim CLVT............................73
4.5. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI MBH..................................................74
4.5.1. Đối chiếu giới tính bệnh nhân với MBH.......................................74
4.5.2. Đối chiếu tuổi bệnh nhân với MBH..............................................75
4.5.3. Đối chiếu địa giới với MBH..........................................................75
4.5.4. Đối chiếu các triệu chứng cơ năng với MBH................................75
4.5.5. Đối chiếu vị trí polyp với MBH....................................................75
4.5.6 Đối chiếu kích thước polyp với MBH............................................76
4.6. ĐỐI CHIẾU CLVT VỚI MBH.............................................................76
4.6.1 Đối chiếu tổn thương xương trên CLVT và MBH..........................76
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................33
Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh....................................................34
Bảng 3.3.Các yếu tố liên quan.........................................................................35
Bảng 3.4. Phân bố chung các triệu chứng cơ năng..........................................35
Bảng 3.5. Mức độ ngạt mũi.............................................................................36
Bảng 3.6. Vị trí chảy mũi................................................................................37
Bảng 3.7. Triệu chứng đau nhức các vùng xoang...........................................38
Bảng 3.8. Triệu chứng giảm ngửi hoặc mất ngửi............................................39
Bảng 3.9. Vị trí polyp trong hốc mũi...............................................................40
Bảng 3.10 Vị trí xuất phát polyp.....................................................................41
Bảng 3.11. Phân độ polyp mũi........................................................................42
Bảng 3.12. Hình dạng polyp...........................................................................43
Bảng 3.13. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, phức hợp
lỗ ngách...........................................................................................44
Bảng 3.14. Hình ảnh bệnh lý các xoang trên phim CLVT..............................45
Bảng 3.15. Hình ảnh bệnh lý cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, PHLN trên
phim CLVT......................................................................................46
Bảng 3.16. Các hình ảnh bệnh lý về xương phối hợp trên phim CLVT.........47
Bảng 3.17. Kết quả phân loại mô bệnh học của polyp....................................48
Bảng 3.18. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với phim chụp CLVT...................50
Bảng 3.19. So sánh hình ảnh cuốn giữa qua nội soi và phim CLVT ..............51
Bảng 3.20. So sánh hình ảnh mỏm móc qua nội soi và phim CLVT..............52
Bảng 3.21. So sánh hình ảnh bóng sàng qua nội soi và phim CLVT..............52
Bảng 3.22. So sánh hình ảnh PHLN qua nội soi và phim CLVT....................53
Bảng 3.23. Đối chiếu giới tính bệnh nhân với MBH.......................................53


Bảng 3.24. Đối chiếu tuổi bệnh nhân với MBH.............................................54
Bảng 3.25. Đối chiếu địa giới với MBH.........................................................54

Bảng 3.26. Đối chiếu các triệu chứng cơ năng với MBH...............................55
Bảng 3.27. Đối chiếu vị trí polyp với MBH....................................................56
Bảng 3.28. Đối chiếu kích thước polyp với MBH..........................................56
Bảng 3.29. Đối chiếu tổn thương xương phối hợp trên phim CLVT và MBH....57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới........................................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa giới..................................................................34
Biểu đồ 3.3. Thể hiện triệu chứng chảy mũi..................................................37
Biểu đồ 3.4. Thể hiện vị trí đau nhức..............................................................39
Biểu đồ 3.5. Thể hiện polyp ở các xoang........................................................42


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Sự phát triển của bào thai tuần thứ 4.................................................5
Hình 1.2: Sự phát triển xoang hàm....................................................................6
Hình 1.3: Sự phát triển xoang trán....................................................................7
Hình 1.4: Sự phát triển của xoang bướm ..........................................................7
Hình 1.5. Thành ngoài hốc mũi đã cắt bỏ cuốn giữa và cuốn dưới...................9
Hình 1.6. Polyp mũi.........................................................................................16
Ảnh 1.1. Polyp BC ái toan...............................................................................18
Ảnh 1.2. PL viêm mạn tính nhiều lympho bào................................................19
Ảnh 2.1. Máy nội soi.......................................................................................26
Ảnh 2.2. Gương Glatzen..................................................................................27
Ảnh 2.3. Máy CT scanner Siemens - Somatom Emotion................................27
Ảnh 2.4. Tư thế chụp CLVT mũi - xoang........................................................30
Ảnh 3.1. Polyp phù nề hay bạch cầu ái toan...................................................48
Ảnh 3.2. Polyp viêm với sự xâm nhập nhiều lympho bào..............................49
Ảnh 3.3. Polyp tuyến hay nang nhày...............................................................49

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp mũi là một tổn thương giả u, lành tính khu trú tại niêm mạc mũi
xoang [1],[2],[3]. Nó là một hiện tượng thường gặp ở cả nam và nữ các lứa tuổi
[4], không phân biệt địa lý và dân tộc. Tỷ lệ polyp mũi chiếm khoảng 1- 4% dân
số [5],[6],[7].
Polyp mũi đã được nghiên cứu từ lâu trên thế giới. Polyp mũi được ghi
nhận sớm nhất trong y văn của người Ai Cập vào khoảng năm 2000 trước
công nguyên [8] khoảng 4000 năm trước đây.
Polyp mũi xoang không phải là một bệnh mà là một tổn thương lành tính
[9], ít có biến chứng lớn nhưng diễn biến kéo dài làm cơ thể mệt mỏi, suy nhược
vì thiếu thở, mất ngủ, trẻ em học kém tập trung…và tình trạng nhiễm trùng
trường diễn làm giảm sức khỏe, kết quả là suy giảm sức lao động và chất lượng
cuộc sống của người bệnh.
Mặc dù, trên thế giới đã có nhiều giả thuyết nghiên cứu về nguyên nhân
của polyp mũi được tiến hành qua nhiều năm, nhưng vẫn còn nhiều bàn luận và
chưa xác định được nguyên nhân [3]. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống
nhất rằng polyp mũi là kết quả của sự viêm nhiễm phù nề kéo dài dẫn đến hiện
tượng thoái hóa đa ổ của niêm mạc mũi xoang [10]. Các phương pháp chẩn đoán
và những chiến lược điều trị đã có nhiều tiến bộ, nhất là sự ra đời của phẫu thuật
nội soi chức năng mũi - xoang.
Ở nước ta khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môi trường bị ô
nhiễm nghiêm trọng làm các bệnh về mũi - xoang ngày càng gia tăng và
polyp mũi ngày càng nhiều. Đã có nhiều tác giả đề cập đến polyp mũi xoang, song cho cho đến nay các nghiên cứu đi sâu về mô bệnh học polyp
mũi - xoang trẻ em vẫn còn ít. Việc nghiên cứu mô bệnh học của polyp mũi –

2

xoang không chỉ mô tả đặc điểm mô học mà còn có vai trò quan trọng trong
việc giải thích cơ chế bệnh sinh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả trong điều
trị polyp mũi – xoang.
Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, CLVT và mô bệnh học polyp mũi - xoang trẻ em” gồm
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, CLVT và mô bệnh học của polyp mũi - xoang

trẻ em.
2. Đối chiếu lâm sàng, CLVT và mô bệnh học polyp mũi – xoang trẻ em


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH POLYP MŨI - XOANG
1.1.1. Trên thế giới
Ghi nhận sớm nhất về polyp mũi có trong tài liệu tiếng Ai Cập khoảng
2.000 năm trước Công Nguyên [8] (khoảng 4.000 năm trước đây).
Hippocrates coi "khối ở mũi" là "bệnh polyp" (polypus) do sự tương
đồng của chúng với các polyp biển (sea-polyp [8].
Vào năm 1744, Boerhaave là người đầu tiên phỏng đoán
rằng những kết quả của tăng trưởng này là do sự kéo dài của
các lớp lót các màng xoang [1].
Năm 1914, Wright J [3] cho rằng nguyên nhân là do nhiễm trùng bao
gồm cả viêm xoang hoặc viêm xương.
Năm 1933, Kern và Shenck đề xuất một mối quan hệ giữa dị ứng và

polyp mũi [3]. Họ nhận thấy rằng tỷ lệ mắc polyp mũi là 25,9% ở bệnh nhân
bị viêm mũi dị ứng so với 3,9% số người không bị dị ứng. Họ cũng lưu ý rằng
hệ thống tế bào xoang sàng là mục tiêu phổ biến nhất cho phản ứng viêm và
polyp thường bắt nguồn từ vị trí này.
Năm 1959, Weisskopf và Burn [11] cho rằng polyp có axit
mucopolysaccharides. Lurie cho rằng có sự liên hệ giữa xơ nang và polyp, và
Schwamann mô tả mối quan hệ của polyp với viêm xoang [12].
Năm 2006, Bonfils và các đồng nghiệp [13] đã chỉ ra rằng sự xuất hiện
của dị ứng không làm thay đổi các triệu chứng của bệnh polyp mũi hay phản
ứng chúng đối với điều trị nội khoa. Một số giả thuyết khác về nguyên nhân
của polyp mũi đã và đang được nghiên cứu: nhiễm khuẩn, viêm niêm mạc từ
siêu kháng khuẩn, viêm nấm, các yếu tố di truyền (xơ nang, rối loạn vận động


4

lông chuyển), và quá mẫn cảm với Aspirin [9],[14],[15].
1.1.2. Tại Việt Nam
Đã có rất nhiều bài báo và luận văn nghiên cứu về viêm xoang, polyp
mũi, trong đó có nghiên cứu vêm xoang trẻ em có polyp nhưng vẫn chưa đi
sâu về đặc điểm mô bệnh học của polyp mũi – xoang trẻ em.
Năm 2000, Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hải, Đối chiếu lâm sàng
và mô bệnh học của polyp mũi xoang [16].
Năm 2002, Lê Thị Hà, Nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học của
polyp mũi xoang tái phát [17].
Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An, Viêm mũi xoang trẻ em [18].
Năm 2012, Nguyễn Thị Khánh Vân , nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng , đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái phát do viêm mũi xoang và
một số yếu tố liên quan [19].
Phạm Thị Bích Thủy (2012),   Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi

và chụp cắt lớp vi tinh trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em [20].
Lê Công Định (2012), Cập nhật những quan điểm mới về chẩn đoán và
điều trị viêm mũi xoang [21].
1.2. BÀO THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU MŨI - XOANG
1.2.1. Bào thai học mũi - xoang
Vào khoảng tuần lễ thứ 4 của thời kỳ bào thai, nụ mũi xoang xuất hiện
giữa khối sọ mặt.


5

Hình 1.1: Sự phát triển của bào thai tuần thứ 4 [22]
1.2.1.1. Quá trình phát triển của xoang sàng
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào những tháng đầu của thời kỳ bào
thai từ nụ phễu sàng. Ở trẻ sơ sinh, tế bào sàng đã được hình thành rõ rệt. Nó
phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và trán. Số tế bào
phát triển về xương trán và xương hàm phát triển thành xoang trán và xoang
hàm. Các tế bào sàng sau phát triển thành xoang sàng sau và xoang bướm. Hệ
thống xoang sàng kết thúc sự phát triển lúc trẻ 12-13 tuổi.


6

1.2.1.2. Quá trình phát triển của xoang hàm

Hình 1.2: Sự phát triển xoang hàm [22]
Xoang hàm xuất hiện muộn hơn xoang sàng, từ tuần lễ thứ tư của thời kỳ
bào thai. Xoang hàm nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ,
tháng thứ ba, thứ tư hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng ra, đồng
thời xoang hàm được phủ bởi một lớp niêm mạc từ xoang sàng bò vào. Quá

trình phát triển của xoang hàm phụ thuộc vào sự phát triển của xương hàm
trên và liên quan mật thiết đến sự phát triển của hệ thống răng. Xoang hàm
xuất hiện trên phim XQ lúc 4 tuổi, lúc 5-6 tuổi thì hoàn chỉnh, phát triển đến
lúc 20 tuổi.


7

1.2.1.3. Sự phát triển của xoang trán

Hình 1.3: Sự phát triển xoang trán [22]
Xoang trán chưa có ở trẻ sơ sinh. Bản chất của xoang trán là một tế bào
sàng trước len vào xương trán. 7-8 tuổi mới tách khỏi tế bào sàng và xuất hiện
trên phim XQ, khoảng 15-20 tuổi, xoang phát triển đầy đủ và ổn định về mặt
hình thể.
1.2.1.4. Sự phát triển của xoang bướm

Hình 1.4: Sự phát triển của xoang bướm [23]


8

Lúc đẻ ra, xoang bướm là một hốc nhỏ trong tiểu cốt Bertin. Tiểu cốt này
sát nhập vào xương bướm, lúc 3-4 tuổi, lúc 12 tuổi chỉ chiếm phần trước dưới
của thân xương bướm, đến khi 20 tuổi thì phát triển hoàn thiện.
1.2.2. Giải phẫu mũi - xoang
1.2.2.1. Những đặc điểm đặc biệt về giải phẫu mũi xoang ở trẻ em:
- Sự phát triển hốc mũi xoang song song với sự phát triển sọ mặt trẻ
em. Quá trình thông khí hóa của các xoang bắt đầu từ thời kỳ bào thai, tiếp
tục đến khi trưởng thành. Quá trình này tạo ra 2 hốc mũi, hệ thống xoang

cạnh mũi
- Các nghiên cứu chỉ ra vai trò chủ đạo của xoang sàng giống như cơ
quan trung tâm hình thành các xoang mặt.
- Wolf đã công bố năm 1993 [24] về kết quả nghiên cứu phẫu tích mũi
xoang trẻ em. Hốc mũi xoang trẻ em có khác hốc mũi xoang người lớn về
kích cỡ nhưng có cùng mối liên quan tương ứng giữa các xoang và với các cơ
quan lân cận như người lớn.
1.2.2.2. Hốc mũi
Về cấu tạo, hốc xương mũi có bốn thành. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang là thành trên và thành ngoài.
a. Thành trên hay vòm mũi
Là một rãnh hẹp cong xuống dưới đi từ trước ra sau chia 4 đoạn : mũi
trán, sàng, bướm trước, bướm dưới.Cấu tạo gồm mảnh sàng ở phía trong và
phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng.
b. Thành ngoài:
Thành ngoài là vách mũi - xoang được tạo nên bởi khối bên xương
sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm (cánh trong).
Thành ngoài được cấu tạo bởi các cuốn mũi và các ngách mũi do các cuốn
mũi cong về phía dưới trong tạo nên.


9

Hình 1.5. Thành ngoài hốc mũi đã cắt bỏ cuốn giữa và cuốn dưới [25].
Cuốn mũi hay xoăn mũi: Thành ngoài thông thường có ba cuốn mũi,
đó là cuốn dưới, cuốn giữa và cuốn trên. Đôi khi còn có một, hai cuốn trên
cùng, gọi là cuốn số 4 (Santorini) và cuốn số 5 (Zuckerkandl)
Cuốn dưới: Xương của cuốn mũi dưới là một xương mỏng độc lập,
cong tiếp khớp với mặt trong của xương hàm trên và mảnh thẳng đứng của
xương khẩu cái.

Cuốn giữa: Xương của cuốn mũi giữa là một phần xương sàng; phía
trước gắn với mái trán – sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra
phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào
khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa; phía sau tiếp khớp với mảnh
thẳng đứng xương khẩu cái.
Cuốn trên: cuốn trên là một mảnh cong nhỏ chạy vào trong xương sàng,
ở phía sau trên cuốn giữa, tạo nên trần của ngách mũi trên.
Ngách mũi hay khe mũi. Ngách mũi là phần thành bên nằm dưới cuốn
mũi. Như vậy ở thành bên luôn có ba ngách mũi: ngách mũi dưới, giữa và
trên. Đôi khi có thể có thêm ngách trên cùng.
Ngách dưới hay là khe dưới: là ngách lớn nhất, chạy dọc theo chiều
dài thành ngoài hốc mũi. Lỗ thông của ống lệ mũi mở ra ở phần trước trên của
ngách mũi dưới.


10

Ngách giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng ở
ngoài. Ngách giữa có các phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là gờ lệ, đê mũi,
mỏm móc và bóng sàng và giữa chúng có khe bán nguyệt, phễu sàng, để lỗ
thông xoang hàm, xoang trán và các tế bào xoang sàng trước thông vào đây. Các
cấu trúc này tạo nên phức hợp lỗ ngách.
Phức hợp lỗ ngách:
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt,
có các lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây là
vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, bất kỳ một cản trở nào ở
vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của các xoang và dẫn đến
viêm xoang.
Ngách trên: là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ thông

của xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên. Ở tận cùng phía sau của
ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch-thần kinh bướm khẩu
cái vào mũi.
Ngách Santorini và Zukenkandl: Không thường xuyên có.
c. Thành trong: hay vách ngăn mũi cấu tạo bằng sụn tứ giác ở phía trước, sụn
lá mía nằm hai bên dọc theo bờ sau dưới sụn tứ giác, mảnh đứng xương sàng
ở phía sau trên, xương lưỡi cày ở phía sau dưới.
d. Thành dưới: hay sàn mũi có hình máng chạy từ trước ra sau. Máng này
rộng hơn máng trần hốc mũi. Nó được tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm
trên với mảnh ngang của xương khẩu cái.
1.3. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI - XOANG
1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi- xoang
Niêm mạc phủ lên toàn bộ hốc mũi và xoang là niêm mạc hô hấp, được
cấu tạo bởi biểu mô trụ giả tầng, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển.


11

1.3.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
Biểu mô trụ giả tầng được tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu:
- Tế bào trụ có lông chuyển
- Tế bào trụ không có lông chuyển
- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet)
- Tế bào đáy
1.3.1.2. Màng đáy
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên
võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô [26]
1.3.1.3. Lớp đệm

Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.3.1.4. Lớp chất nhầy
- Đặc điểm:
Lớp chất nhầy này có vai trò quan trọng, tạo thành một mặt phẳng trung
gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động
trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
- Thành phần sinh hóa:
Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và
độ nhớt cao. Vai trò của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ, bảo vệ niêm mạc


12

trong trường hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể
làm vô hiệu hóa virus bằng cách giữ chúng lại [27],[28]. Nước là thành phần
cơ bản chiếm 95% dịch nhầy.
1.3.1.4. Các tuyến mũi
Các tuyến mũi phân bố rất nhiều trên vách ngăn, sàn mũi. Lớp đệm bao
gồm 2 lớp: lớp nông ngay dưới lớp biểu mô, và lớp sâu nằm dưới lớp mạch
máu. Thành phần tuyến của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhày,
hay hỗn hợp cả hai. Dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua các ống dẫn.
1.3.2. Các hoạt động chức năng của niêm mạc mũi - xoang
1.3.2.1. Hoạt động thanh thải
- Vận động của lông chuyển:

Vận chuyển của lông chuyển là chuyển động tròn theo chiều kim đồng
hồ, mỗi lông tạo một sóng kích thích đối với lông bên cạnh kích thích nó
chuyển động theo, tạo thành một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhày.
- Hoạt động thanh thải:
Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc
đường hô hấp trên, nó chỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của
lông chuyển và một thảm nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di
chuyển bình thường của chất nhầy, đó là số lượng dịch tiết, chất lượng dịch
tiết và vận động của lông chuyển [27].
1.3.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang
vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển.