NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG THANG điểm MAYO TRONG PHÂN LOẠI VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ GIA MẠNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
THANG ĐIỂM MAYO TRONG PHÂN LOẠI
VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.TRẦN NGỌC ÁNH

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh –Người thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức,
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp

những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền đạt
những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Bạch
Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tập thể Khoa
Nội tổng hợp bệnh viện đại học Y Hà Nội, tập thể khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị, bạn bè đã luôn ủng
hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

NGÔ GIA MẠNH
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Gia Mạnh, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên ngành
Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Trần Ngọc Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác
được công bố tại Việt Nam.


3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi
cơ sở nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

NGÔ GIA MẠNH


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
pANCA
ASCA
CRP
TNF
5- ASA
SCCAI
SEO (AI)
ROC
ICC
BMI

Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies.
Anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies.
C-Reactive protien (Protein phản ứng C).
Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u).
5-aminosalicylate.
Simple Clinical Colitis Activity Index.
Activity Index.
Receiver operating characteristic.
Intraclass Correlations (hệ số tương quan intraclass).
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể).
MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HINH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét đại trực tràng chảy máu là bệnh lý viêm mạn tính, hay tái phát,
có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lan
tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần
cho đến đại tràng phải.[1]
Đây là bệnh lý có xu hướng ngày càng tăng trên lâm sàng. Ở Mỹ, viêm
loét đại trực tràng chảy máu ảnh hưởng đến khoảng 500.000 người, với tỷ lệ
mắc mới 8-12/100.000 dân mỗi năm. Hàng năm hơn 30.000 trường hợp viêm
loét đại trực tràng chảy máu phải nhập viện, mất hơn 1.000.000 ngày làm việc
mỗi năm, chi phí y tế giành cho viêm loét đại trực tràng chảy máu vượt quá 4
tỷ USD/năm.[2-3]
Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu có xu
hướng tăng nhanh. Năm 1981-1990 ở Trung Quốc có 2506 trường hợp, sau 10
năm (1991-2000) số lượng người mắc đã là 7512 trường hợp (gấp 3 lần). Ở
Nhật Bản, tỷ lệ mắc mới năm 1975 là 5,5/100.000 dân thì đến năm 2001 tỷ lệ
này là 57,1/100.000 dân (gấp 10 lần). Tại Việt Nam, những thập kỷ 70-80 của
thế kỷ 20, bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh ít gặp. Tuy
nhiên đến năm 2007, theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh,

viêm loét đại trực tràng chảy máu chiếm khoảng 1,7% trong số các bệnh nhân
được soi đại tràng.[4-6]
Đã có rất nhiều các thang điểm được đưa ra để đánh giá mức độ hoạt
động của bệnh viêm loét đại tràng chảy máu và đánh giá đáp ứng của bệnh
với điều trị như thang điểm Baron, thang điểm Rachmilewitz Endoscopic,
thang điểm Sutherland, thang điểm Matts, thang điểm True love, thang điểm
Mayo [7]….. Trong đó thang điểm True love và thang điểm Mayo là 2 thang
điểm thường được các bác sĩ lâm sàng sử dụng.


9

Thang điểm Mayo là thang điểm có sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng
và trên hình ảnh nội soi. Thang điểm này lần đầu tiên được đề xuất bởi
Schroeder và cộng sự vào năm 1987 trong 1 thử nghiệm lâm sàng về thuốc 5ASA ở Mỹ, và đã được sử dụng trong những năm tiếp theo. [8]
Thang điểm Mayo đã được sử dụng phổ biến tại nhiều nước trên thế giới,
tuy nhiên ở Việt Nam thang điểm Mayo còn khá mới mẻ. Nhận thấy sự cần
thiết của việc đánh giá mức độ hoạt động cũng như đánh giá đáp điều trị của
bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu cũng như những ưu điểm của thang
điểm Mayo chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “Nghiên cứu ứng dụng thang
điểm Mayo trong phân loại viêm loét đại trực tràng chảy máu”. Với mục
tiêu:
1. Phân loại viêm loét đại trực tràng chảy máu theo thang điểm

Mayo.
2. Đối chiếu thang điểm Mayo và thang điểm Truelove trong đánh
giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
1.1.1 Dịch tễ học viêm loét đại trực tràng chảy máu.


10

Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ của viêm loét đại trực tràng chảy
máu đã tăng lên trên toàn thế giới đặc biệt là ở các nước phát triển. Tỷ lệ gia
tăng của viêm loét đại trực tràng chảy máu phụ thuộc vào từng vùng địa lý,
chủng tộc. Tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu chủ yếu tăng ở vùng châu
Mỹ La tinh, Châu Á và Đông Âu. Tuy nhiên tỷ lệ này lại không tăng hoặc
giảm ở Bắc Mỹ và Tây Âu. Tỷ lệ mắc bệnh có thể thay đổi từ 0,5 -31,5 tùy
thuộc và dân số được nghiên cứu [9-13].
Tỷ lệ mắc viêm loét đại trực tràng cháy máu thấp hơn ở các nước đang
phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng cháy máu cao hơn ở phía
bắc và thấp hơn ở phía nam. Theo tác giả Appleyard tỷ lệ mặc viêm loét đại
trực tràng chảy máu ở Puerto Rico là 12,5/100.00 dân/năm. Theo tác giả
Victoria tỷ lệ viêm loét đại trực tràng tại vùng đông nam Brazil là
14,81/100.000 dân/năm. Theo Cosnes và cộng sự tỷ lệ mắc viêm loét đại trực
tràng chảy máu ở Bắc Mỹ từ 37,5 đến 238 / 100.000 dân/năm [11],[14-15]. Tỷ
lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu ở Anh là 240/100.000 dân [16]. Tại châu
Á – Thái Bình Dương tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu dao động 0,24 –
7,47/100.000 dân. Tại Hồng Kông tỷ lệ này là 1,3/100.000 dân.[17]
1.1.2

Tuổi khởi phát.
Trong những thập kỷ gần đây, mặc dù đã có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh

viêm loét đại trực tràng chảy máu ở các nhóm tuổi khác nhau. Tuy nhiên các
tác giả đều thống nhất, phần lớn các bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy

máu được chẩn đoán bệnh lần đầu tiên ở độ tuổi 30-40 tuổi [14]. Độ tuổi
trung bình khi được chẩn đoán ở các nước châu Á cao hơn so với các nước
phương tây [18].
Mặc dù viêm loét đại trực tràng chảy máu ít phổ biến ở trẻ em, các
nghiên cứu gần đây chỉ ra sự ra tăng các trường hợp viêm loét đại trực tràng
chảy máu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ở Scotland, tỷ lệ mắc viêm loét đại


11

trực tràng chảy máu ở nhóm tuổi dưới 16 đã tăng lên: giai đoạn 1990-1995 là
1,59/100.000 trẻ, giai đoạn 2003- 2008 là 2,06/100.000 trẻ [19]. Tại Mỹ, từ
năm 2000 đến năm 2009, số trẻ nhập viện vì viêm loét đại trực tràng chảy
máu tăng từ 4171 lên 7127 trường hợp mỗi năm. [20]
1.2 Nguyên nhân gây bệnh.

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được xác định rõ ràng. Trước đây
người ta cho rằng chế độ ăn kiêng và stress là nguyên nhân, nhưng hiện nay
các bác sĩ biết rằng những yếu tố này làm trầm trọng thêm nhưng không gây
bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. Các nghiên cứu chỉ ra các yếu tố
nguy cơ của bệnh bao gồm:
-

Gia đình: các nghiên cứu cho thấy 10-25% bệnh nhân có người nhà bị bệnh
viêm ruột mãn tính tự phát. Bệnh viêm loét đại tràng chảy máu thì phổ biến
hơn ở người gốc Do Thái, ít gặp ở người gốc Mỹ hay Tây Ba Nha. Các biến
thể của gen HLA-DqA1 liên quan chặt chẽ với viêm loét đại trực tràng chảy
máu. Các tác giả Nhật Bản đã chỉ ra rằng: người mang gen HLADRB1*1502(DR2) có nguy cơ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
cao hơn những người mang gen DR4. Các yếu tố di truyền khác như gen mã

-

hóa cytokine như TNFRSF-15, TNFRSF9…[21-22]
Môi trường: các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của yếu tố môi trường với sự
xuất hiện của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu: Hút thuốc là được coi
là yếu tố bảo vệ chống lại viêm loét đại trực tràng chảy máu. Theo Calkins
người không hút thuốc có nguy cơ bị viêm loét đại trực tràng chảy máu cao
gấp 3 lần người có hút thuốc. Tuy nhiên hút thuốc lá lại làm tăng nguy cơ mắc
bệnh Crohn [23-24]. Trong nghiên cứu của mình, Rutgeerts đã kết luận rằng
việc cắt bỏ ruột thừa chống lại sự xuất hiện của viêm loét đại trực tràng chảy

-

máu.[25-27]
Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh.
Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột. Hướng dẫn của


12

hội đồng thuận châu Âu về bệnh lý ruột viêm khuyến cáo nên loại trừ bệnh lý
nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu tái phát

-

bao gồm Clostridium Difficile và Cytomegalovirus. [28-29]
1.3 Chẩn đoán bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng.
1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng.
Đại tiện phân lỏng nhiều lần , ỉa máu, đau bụng là triệu chứng gợi ý viêm loét

-

đại trực tràng chảy máu.[30-31]
Rối loạn phân: Tình trạng rối loạn phân tùy thuộc vào mức độ hoạt động của
bệnh. Bệnh nhân thường xuất hiện đại tiện phân lỏng, nhiều lần trong ngày.
Phân có thể lẫn nhày hoặc máu. Đại tiện phân máu đỏ tươi thường khi tổn
thương ở đoạn thấp. Nhiều trường hợp không thể phát hiện phân máu bằng
mắt thường mà phải qua xét nghiệm soi phân tìm hồng cầu. Khoảng 30%

-

bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu có táo bón.
Đau bụng: trong những đợt bệnh hoạt động, bệnh nhân thường xuất hiện cơn
đau quặn bụng, kèm mót rặn đăc biệt khi tổn thương trực tràng. Sau khi đi đại
tiện, bệnh nhân đỡ đau bụng. Vị trí đau thường tương xứng với vị trí tổn

-

thương.
1.3.1.2 Tình trạng toàn thân.
Gầy sút cân: Do bệnh nhân ăn uống kém, kèm mệt mỏi nhiều. Gầy sút cân

-

thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng.
Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp. Thiếu máu do mất máu mạn tính qua đường
tiêu hóa. Do tình trạng viêm mạn tính gây nên tình trạng thiếu máu. Do chế đô
ăn kiêng dẫn tới thiếu axit folic. Hay do tác dụng phụ của thuốc điều trị
methotrexat. Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh.

-

[32]
Rối loạn nước điện giải: do đại tiện phân lỏng nhiều lần gây lên tình trạng mất

-

nước, rối loạn điện giải.
Sốt: trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện sốt. Mức độ sốt
tùy thuộc tình trạng của bệnh.
1.3.1.3 Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá.


13

-

Biểu hiện ở khớp: 25% bệnh nhân viêm ruột mạn tính có biểu hiện ở khớp.
Có thể đau khớp hoặc viêm khớp.Viêm khớp có tính chất di chuyển, tổn
thương nhiều khớp, không gây biến dạng khớp. Viêm khớp ngoại vi thường
xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở viêm loét đại trực tràng chảy
máu hơn bệnh Crohn. Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm cột sống
dính khớp thì không liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện
trước tổn thương ruột vài năm và dai dẳng sau khi bệnh đã thoái lui sau điều

-

trị phẫu thuật hoặc nội khoa.[32]
Biểu hiện ở da, niêm mạc: Khoảng 15% bệnh nhân, mức độ nặng tương quan

với mức độ hoạt động của bệnh. Tổn thương cơ bản bao gồm: Hồng ban nốt,

-

viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng.
Biểu hiện ở mắt: Gặp ở 10% bệnh nhân. Tổn thương gồm có: viêm mống mắt
tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương

-

da và khớp.
Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính,
sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính, hay gặp ở Crohn hơn viêm
loét đại trực tràng chảy máu. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở
nam giới, 2–7 % trường hợp viêm loét đại trực tràng chảy máu. Những dấu
hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, vàng da, ngứa,
đau bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase kiềm

-

tăng cao. Cần phải sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán bệnh.
Biểu hiện ở thận: Sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính, hay
gặp ở bệnh Crohn hơn viêm loét đại trực tràng chảy máu. Sỏi thận trên bệnh
nhân viêm loét đại tràng thường là sỏi oxalate canxi do tăng hấp thu oxalate ở

-

ruột.
Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu
phổi.

14

Ngoài ra, bệnh có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên
quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp,
hội chứng Raynaud.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thay đổi tùy theo mức độ bệnh
và vị trí tổn thương của bệnh nhân: theo vị trí tổn thương ta có [33]:
-

Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương giới hạn ở trực tràng, khoảng 1520 cm, là tổn thương phổ biến nhất, chiếm 15-30% các trường hợp. Thường là
những tổn thương nhẹ nhàng nhất. Bệnh nhân thường bị táo bón, và có các

-

tổn thương ngoài đường tiêu hóa.
Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng đến

-

giữa đại tràng sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).
Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến đại tràng
góc lách nhưng không bao gồm đại tràng góc lách. Chiếm khoảng 40% trường
hợp, là hội chứng trung gian, trong đó bệnh nhân có thể táo bón hoặc tiêu

-

chảy, kèm với ỉa máu.
Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan,

-

không bao gồm manh tràng.
Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): Được chẩn đoán khi tổn thương kéo dài
vào đại tràng ngang và hoặc đại tràng phải. Bệnh nhân thường bị tiêu chảy do
giảm khả năng hấp thu của địa tràng, kèm theo chảy máu đại tràng.
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.
1.3.2.1 Đặc điểm trên nội soi đại tràng.
Đây là cận lâm sàng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán viêm loét đại
trực tràng chảy máu. Tại Nhật, 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội
soi lần đầu. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cộng sự, 100% số trường hợp
được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [34].
Hình ảnh nội soi đại tràng bình thường: Niêm mạc hồng nhẵn, bóng
mịn, hình ảnh mạng lưới mạch máu phân nhánh rõ.


15

Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, chỉ tổn thương ở trực tràng và
đại tràng, không có tổn thương ruột non, rất ít gặp tổn thương ở hâu môn. Tổn
thương trực tràng là hay gặp nhất. Những đặc điểm tổn thương trên nội soi
bao gồm: Niêm mạch xung huyết, phù nề, mất phản xạ ánh sáng, không nhìn
rõ các mạch máu, mất rãnh ngang của đại tràng. Hình ảnh niêm mạc đại tràng
trong viêm loét đại trực tràng chảy máu được ví như hình ảnh “giấy giáp ẩm”.
Niêm mạc có thể nhìn thô, xuất hiện các vết loét, vết loét có thể chảy máu,
loét nghiêm trọng đến lớp dưới niêm mạc. Có thể xuất hiện các giả polyp. Khi
sang giai đoạn bệnh ổn định bề mặt niêm mạc thô ráp, mạch máu méo mó, ít
phân nhánh hoặc xuất hiện các vòng bất thường.[8],[33]

- Niêm mạc nhẵn bóng, mịn,

phản xạ ánh sáng
- Mô hình mạch máu rõ, phân
nhánh
Hình 1.1 Niêm mạc đại tràng bình thường.

-

Niêm mạc lẩn sẩn, xung
huyết, mất phản xạ ánh sáng
Mất mô hình mạch máu biến
mất
Hình 1.2 Viêm loét đại trực tràng mức độ nhẹ.


16

-

Niêm mạc thô.
Vết loét nhỏ.
Dễ chảy máu.
Hình 1.3 Viêm loét đại trực tràng mức độ trung bình.

-

Ổ loét lớn.
Chảy máu tự phát
Hình 1.4 Viêm loét đại trực tràng mức độ nặng.

Bảng 1.1. Đánh giá giai đoạn bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu trên
hình ảnh nội soi theo Baron [35]
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3

Hình ảnh nội soi
Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng
mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường
Niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, các mạch máu chỉ nhìn
thấy một phần
Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,
không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu
khi đèn chạm phải
Niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn,
chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng trong
giai đoạn này

1.3.2.2 Mô bệnh học.

Mặc dù không có tiêu chuẩn mô bệnh học để chẩn đoán viêm loét đại
trực tràng chảy máu. Tuy nhiên có sự khác biệt giữa bệnh viêm ruột mạn tính


17

như viêm loét đại trực tràng chảy máu với viêm loét đại tràng cấp tính (do

nhiễm khuẩn) và có sự khác biệt giữa viêm loét đại trưc tràng chảy máu và
bệnh Crohn.[33]
Đại thể: Mẫu bị cắt bị phù nề và sung huyết, có hoặc không có vết loét.
Thành ruột có chiều dày bình thường, phản ánh không có sự viêm nhiễm và
không có vết rò nên bề mặt. Trường hợp bệnh tiến triển trong thời gian dài với
rất nhều đợt loét, liền sẹo và tái phát, tạo thành hình ảnh giả polyp.[33]
Vi thể: Thể hiện viêm mạn tính. Về cấu trúc niêm mạc có sự giảm số
lượng các khe tuyến. Bình thường các khe tuyến xếp song song và nằm sát
nhau. Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, các tuyến ngắn lại, giãn rộng,
mất sự song song và chia nhánh, khoảng cách giữa các tuyến giãn rộng. Biểu
mô bị bào mòn (loét), mất chất mucin, dị sản Paneth. Về cấu trúc mô đệm: Có
sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính, lympho vào, tương bào xuống
tận lớp đáy mô đệm. Sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân trung tính ở các vị trí
khác nhau của niêm mạc ruột, đánh giá mức độ viêm. Áp xe lòng tuyến là dấu
hiệu viêm hoạt động mạnh nhất. Khi bạch cầu đa nhân trung tính chỉ xâm
nhập vào lớp biểu mô bề mặt niêm mạc thể hiện viêm hoạt động nhẹ.[36-38]
Bảng 1.2. Phân biệt viêm loét đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn trên mô
bệnh học [39]
Đặc điểm
Mất chất nhầy
Cấu trúc bất thường
Tương bào ở lớp đáy
U hạt
Viêm dưới niêm mạc
Tổn thương lớp cơ
1.3.2.3 Các xét nghiệm khác.

Viêm loét đại trực tràng
chảy máu
Lan tỏa

Liên tục
Có
không
Hiếm có
Không

Bệnh Crohn
Theo từng ổ
Gián đoạn
không
có
có
Có


18

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có sự hiện diện của các marker trong
huyết thanh của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu bao gồm: pANCA
(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti –
Sacharomyces cerevisiae antibodies). pANCAs thường thấy ở 65% bệnh nhân
viêm loét đại trực tràng chảy máu và dưới 10% ở bệnh Crohn
Công thức máu: Có thể có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ do tình
trạng ỉa máu kéo dài. Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có bạch cầu tăng,
máu lắng tăng.
Sinh hóa máu: Khi tình trạng đại tiện phân lỏng kéo dài không được
điều trị có thể xuất hiện rối loạn điện giải: giảm Natri, Kali máu. Khi tổn
thương lan rộng kéo dài, bệnh nhân ăn uống kém có thể có giảm Albumin
máu. Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có CRP tăng. Phosphatase kiềm
tăng khi có bệnh lý gan mật kết hợp. TNF alpha tăng trong viêm loét đại trực

tràng chảy máu.[34],[33]
Xquang ổ bụng: Với sự ra đời và phát triển của nội soi đại trực tràng,
vai trò của Xquang ổ bụng trong chẩn đoán viêm loét đại trực tràng chảy máu
càng mờ nhạt.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu
có thể thấy thành đại tràng dày nhỏ hơn 1,5 cm, không dày thành ruột non, tổn
thương chỉ tập trung quanh trực tràng và đại tràng. [40]
1.4

Điều trị.
1.4.1 Mục tiêu điều trị.
Mục tiêu của điều trị là đạt được và duy trì sự lui bệnh để cải thiện chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân, giảm nhu cầu sử dụng corticoid kéo dài và
hạn chế thấp nhất nguy cơ ung thư.
1.4.2

Nguyên tắc điều trị.


19

Đối với trường hợp chưa được điều trị. Điều trị khởi đầu một loại
thuốc. Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10 – 15 ngày.
Đối với trường hợp đã hay đang điều trị có đợt tiến triển nặng. Bắt đầu lại
điều trị bằng 2 loại thuốc thuốc đang điều trị và kết hợp thêm một loại thuốc
khác.
Trường hợp đã được điều trị và ngừng điều trị lâu. Điều trị khởi đầu
như trường hợp chưa được điều trị, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khác.
Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu ở trực tràng và đại tràng sigma
nên kết hợp thêm thuốc điều trị tại chỗ viên đặt hậu môn và thuốc thụt.

Điều trị gồm có điều trị tấn công và điều trị duy trì.
Điều trị phụ thuộc vào: mức độ nặng của bệnh, vị trí tổn thương, bệnh
đi kèm.
1.4.3

Chế độ dinh dưỡng.
Mức độ nhẹ hoặc vừa: ăn thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời
Mức độ nặng: nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đảm

bảo 2000-2500 Kcal/ngày. Bổ sung sắt, axit folic nếu dùng thuốc 5 ASA kéo
dài. Bồi phụ nước và điện giải.
1.4.4

Điều trị thuốc.
Aminosalicylate: là những thuốc đầu tiên trong liệu pháp dùng thuốc

để điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ từ nhẹ đến trung bình. 5aminosalicylate (5- ASA): bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Với liều trung
bình của 5-aminosalicylate từ 2-6 g/ngày. Các dẫn xuất của 5-ASA bao gồm:
Sulfasalazine, olsalazine, balsalazine. Sulfasalazine là dẫn xuất kinh điển
nhất, thuốc bao gồm 5-ASA gắn với sulfapyridin bằng cầu nối diazo. Khi
thuốc xuống đến đại tràng sẽ bị men azoreductase của vi khuẩn ở đại tràng cắt
cầu nối này và giải phóng 5-ASA và phát huy tác dụng. Thuốc chống chỉ định
với người đang có dự định có con. Tác dụng phụ thường gặp: nhức đầu, đau


20

bụng, buồn nôn, phát ban, sốt. Khi sử dụng cần dùng thêm axit folic 1 mg mỗi
ngày. [41-43]
Corticosteroids: Việc khám phá ra tác dụng của corticosteroids trong

điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng từ
61% xuống 4-7%. Trong các dẫn xuất của corticosteroids thì prednisone và
prednisolone được hấp thu tốt sau khi uống và khả dụng sinh học cao, trung
bình trên 70%. Theo Baron và các cộng sự: liều 40 mg prenisone/ngày có hiệu
quả hơn liều 20 mg/ngày và tương tự liều 60mg /ngày, nhưng ít tác dụng phụ
hơn. Liều prednisone 40 mg dùng 1 lần 1 ngày có hiệu quả hơn liều
prednisone 10 mg dùng 4 lần 1 ngày. Do có nhiều tác dụng phụ nên cần có
chiến lược giảm liều corticosteroid. Đối với viêm loét đại trực tràng chảy máu
mức độ vừa, nặng liều ban đầu prednisone là 40 mg/ngày trong 2-4 tuần. Sau
đó giảm 5 mg/tuần xuống 20 mg/ngày. Sau đó giảm chậm 2.5 mg/ tuần cho
đến khi dừng thuốc.[41],[44-46]
Kháng sinh: thuốc kháng sinh không nên chỉ định khi không có bằng
chứng nhiễm trùng ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu nhẹ
đến trung bình.
Thuốc ức chế miễn dịch: trong khi 5-ASA là lựa chọn đầu tiên cho viêm
loét đại trực tràng chảy máu, corticosteroid khi bệnh ở mức độ trung bình,
nặng. Thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn khi bệnh nhân không đáp ứng
với 5-ASA và corticosteroid. Các thuốc ức chế miễn dịch bao gồm:
Azathioprine, methotrexate, cyclosporine, tacrolimus, infliximab. Thuốc ức
chế miễn dịch có tác dụng tốt tuy nhiên giá thành còn cao.[33],[41]
1.5

Các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực
tràng chảy máu.


21

Các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại trực
tràng chảy máu là phép phân tích đa biến của nhiều yếu tố. Có thể chia làm 3

nhóm các thang điểm:
-

Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên các chỉ số lâm sàng và
sinh hóa. Bao gồm các thang điểm: Thang điểm Truelove, thang điểm Powell
– Tuck, thang điểm CAI ( Clinical Activity Index), thang điểm Seo, thang

-

điểm SCCAI….
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động dựa trên hình ảnh nội soi. Bao gồm
các thang điểm: thang điểm Baron, thang điểm Mayo trên nội soi, thang điểm

-

Sutherland…
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên các chỉ số lâm sàng và
hình ảnh nội soi. Bao gồm các thang điểm: thang điểm Mayo, thang điểm
UCDAI…
Một số thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên mộ bệnh học như
thang đo Riley, thang điểm Geboes. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chỉ ra
sự tương quan giữa mức độ mô bệnh học và mức độ hoạt động của bệnh.
Một số các tác giả sử dụng một số chỉ số hóa sinh như CRP, Calprotectin
phân, Lactoferin phân để dự báo mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy
máu. Khi xem xét các yếu tố tiên lượng của viêm loét đại trực tràng chảy
máu: bệnh nặng hoặc phức tạp được xác định liên quan đến tỷ lệ tái phát cao,
cần 2 hoặc nhiều đợt steroid và / hoặc nhập viện vì bùng phát bệnh sau chẩn
đoán ban đầu mặc dù điều trị tối ưu với mesalamine và một số thuốc ức chế
miễn dịch, cần phẫu thuật, phát triển ưng thư đại tràng.
Bảng 1.3 Định nghĩa của các tổ chức quốc tế về mức độ hoạt động bệnh viêm

loét đại trực tràng chảy máu.[47]


22

Triệu
chứng
thuyên
giảm
Hiệp hội
tiêu hóa
Mỹ

Hội Crohn
và đại
tràng châu
Âu

Hội tiêu
hóa Nhật
Bản

Đại tiện <
4 lần/ngày.
Không ỉa
máu

Nghiêm
trọng

Nhẹ

Vừa

Nặng

Đại tiện < 4
lần/ngày.
Không có
biểu hiện
nhiễm trùng,
nhiễm độc.
Máu lắng
bình thường

Đại tiện > 4
lần/ngày.
Triệu chứng
nhiễm độc
nhẹ

Đại tiện >
6 lần/ngày.
Triệu
chứng
nhiễm
trùng: sốt,
mạch
nhanh,
thiếu máu.

Máu lắng
tăng

Ỉa máu < 4
lần/ngày.
Mạch < 90
lần/phút.
Nhiệt độ <
37,5 ºC.
Hemoglobin
>115g/l.
Máu lắng <
20 mm/h.
CRP bình
thường
Đại tiện< 4
lần/ngày.
Mạch < 90
lần/phút.
Nhiệt độ <
37,5 ºC.
Hemoglobin
> 105 g/l.
Máu lắng <

Ỉa máu > 4
lần/ngày.
Mạch < 90
lần/phút.
Nhiệt độ

<37,8 ºC.
Hemoglobin
>105 g/l.
máu lắng
<30 mm/h.
CRP ≤ 30
mg/dl
Triệu chứng Ỉa máu ≥ 6 lần/ngày.
giữa nhẹ và Mạch > 90 lần/phút.
nặng
Nhiệt độ > 37,5 ºC
Hemoglobin < 105 g/l.
Máu lắng > 30 mm/h.
CRP > 30 mg/dl.

Đại tiện >
10
lần/ngày.
Xuất huyết
tiêu hóa
tiến triển.
Nhiễm
độc. Đau
bụng, bụng
chướng.
Cần truyền
máu. Biểu
hiện đại
viêm tràng
nhiễm độc

Ỉa máu ≥ 6 lần/ngày.
Mạch > 90 lần/phút.
Nhiệt độ >37,8 ºC.
Hemoglobin < 105 g/l.
Máu lắng > 30 mm/h.
CRP> 30 mg/dl.


23

Triệu
chứng
thuyên
giảm

Nhẹ

Vừa

Nặng

Nghiêm
trọng

20 mm/h.
CRP bình
thường

Bảng 1.4 Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực
tràng chảy máu [47-48]

Ngưỡng điểm hoạt động
Thang
Không
Năm
Các chỉ số
điểm
hoạt
Nhẹ Vừa Nặng
động
Các thang điểm sử dụng chỉ số lâm sàng và sinh hóa
Truelove 1955 Số lần đi ngoài. Nhịp
x
x
x
tim.
Nhiệt
độ.
Hemoglobin. Máu lắng
1h. CRP.
Powell - 1978 Đau bụng. Số lấn đại
≤3
4-10 11-14 ≥14
Tuck
tiện. Tính chất phân. Ỉa
máu. Chán ăn. Nôn,
buồn nôn. Tổn thương
ngoài đường tiêu hóa,
nhiệt độ.
CAI
1988 Số lần đại tiện/tuần.

0-4
5-10 11-17 >17
Máu trong phân. Đau
bụng. Nhiệt độ. Biểu
hiện ngoài da. Máu
lắng. CRP. Đáng giá của
bác sĩ.
SEO
1992 Số lần đại tiện phân
<120
<150 150- >220
máu/ngày. Số lần đại
220
tiện phân lỏng/ngày.
Máu lắng. Hemoglobin.
Albumin.
SCCAI
1998 Số lần đại tiện ban
≤2
3-10


24

Thang
điểm

Năm

Các chỉ số

Ngưỡng điểm hoạt động
Không
hoạt
Nhẹ Vừa Nặng
động

ngày. Số lần đại tiện
ban đêm. ỉa máu. Chất
lượng cuộc sống. Mức
độ khẩn cấp đi vệ sinh
Thang điểm sử dụng hình ảnh nội soi
0
1
0
1

Baron
1964
2
Mayo cho 1987
2
nội soi
Thang điểm sử dụng chỉ số lâm sàng và nội soi
Mayo
1987 Số lần đại tiện/ngày. ỉa
0-2
3-5
6-10
máu. Hình ảnh nội soi.

Đánh giá bác sĩ về mức
độ bệnh
UCDAI
1987 Số lần đại tiện. Ỉa máu.
0-2
3-8
Tổn thương niêm mạc
trên nội soi. Đánh giá
bác sĩ

1.5.1

3
3
11-12

9-12

Thang điểm Truelove.

Bảng 1.5. Thang điểm Truelove phân loại mức độ nghiêm trọng của viêm loét
đại tràng chảy máu.[49-50]

Số lần đi ngoài/ngày
Nhịp tim (lần/phút)
Nhiệt độ (độ C)
Hemoglobin (g/l)
Máu lắng 1h (mm/h)
CRP mg/dl

Nhẹ
<4
< 90
< 37.5
>115
< 20
<5

Vừa
4-6
≤ 90
≤ 37.8
≥ 105
≤ 30
≤ 30

Nặng
>6
> 90
> 37.8
< 105
> 30
> 30


25

Thang điểm Truelove để đánh giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng
chảy máu được đưa ra lần đầu tiên năm 1955 trong nghiên cứu đánh gia vai
trò của cortisone đường uống trong điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Thang điểm Truelove là thang điểm đơn giản chỉ bao gồm các chỉ số
lâm sàng: số lần đại tiện/ngày, mạch, nhiệt độ, nồng độ Hemoglobin, máu
lắng giờ đầu, nồng độ CRP. Thang điểm Truelove có thể thực hiện ở tất cả các
cơ sở y tế, giúp đánh giá nhanh mức độ hoạt động của bệnh.
Tuy nhiên các chỉ số như CRP, máu lắng, nhiệt độ sẽ bị ảnh hưởng khi
bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác do dó làm sai lệch
kết quả đánh giá mức độ bệnh. Số lần đại tiện trong ngày của bệnh nhân phụ
thuộc rất nhiều vào chủ quan của người bệnh. Thang điểm Truelove đã không
đánh giá triệu chứng ỉa máu – triệu chứng quan trọng của bệnh nhân viêm loét
đại trực tràng chảy máu. Thang điểm Truelove đã không đưa ra các định nghĩa
về sự thuyên giảm lâm sàng, đáp ứng điều trị để đánh giá đáp ứng điều trị của
bệnh nhân.
Đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng thang điểm Truelove trong phân
loại bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. Năm 2014, tác giả Kedia nghiên
cứu điều trị bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nặng.
Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nặng theo thang điểm
Truelove thì tiêm tĩnh mạch Corticoid là liệu pháp điều trị đầu tiên cho
bệnh nhân, đáp ứng với Corticoid nên đánh giá vào ngày thứ ba. Hiệu quả
của Cyclosporin và Infliximad trong trường hớp này là tương đương nhau
[51].Năm 2018, tác giả Jain và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng thang điểm
Truelove trong phân loại bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nặng ở Ấn
Độ. Nghiên cứu chỉ ra rằng có thể sử dụng thang điểm Truelove để phân
loại bệnh nhân dù nồng độ hemoglobin trung bình của người dân bản địa
thấp hơn so với người châu Âu [52].