BẢO HIỂM y tế CHI TRẢ CHO CA đẻ tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN năm 2016 và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------------------------

TRẦN LÊ THỌ

BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
----------------------------

TRẦN LÊ THỌ

BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CA ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số

: 8720701

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM HUY TUẤN KIỆT

HÀ NỘI - 2018


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Lê Thọ, học viên lớp Cao học Y tế Công cộng, khóa học
2016-2018 tại Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện.
3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Trần Lê Thọ


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN.....................................................................................................i
MỤC LỤC................................................................................................................ ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................v
DANH MỤC BẢNG BIỂU....................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH..............................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3

1.1. Tổng quan về chi phí..............................................................................3
1.1.1. Khái niệm chi phí.............................................................................3
1.1.2. Phân loại chi phí...............................................................................4
1.1.3. Phương pháp phân bổ sử dụng tính toán chi phí Bệnh viện............5
1.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam...................................................................12
1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế................................................................12
1.2.2.Vai trò của Bảo hiểm Y tế Việt Nam...............................................12
1.2.3. Tầm quan trọng tham gia Bảo hiểm Y tế.......................................14
1.2.4. Các loại hình Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam.....................................15
1.2.5. Sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế trong khám chữa bệnh........................15
1.3. Đẻ thường và đẻ mổ.............................................................................19
1.3.1. Khái niệm đẻ thường và đẻ mổ......................................................19
1.3.2. Quy trình đẻ thường.......................................................................20
1.3.3. Một số tai biến khi đẻ thường........................................................20
1.3.4. Quy trình đẻ mổ.............................................................................20
1.3.5. Một số tai biến khi đẻ mổ...............................................................22
1.4. Giới thiệu về Bệnh viện Thanh Nhàn...................................................22
1.4.1. Thông tin chung về Bệnh viện Thanh Nhàn..................................22
1.4.2. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Thanh Nhàn.........................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27

2.1. Đối tượng, tiêu chí lựa chọn nghiên cứu..............................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................27

iii

2.1.2. Tiêu chí lựa chọn hồ sơ bệnh án đẻ thường và đẻ mổ....................27
2.1.3. Tiêu chí loại trừ hồ sơ bệnh án đẻ thường và đẻ mổ......................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................27
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................27
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................28
2.3. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................28
2.4. Phương pháp chọn mẫu........................................................................28
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................28
2.6. Phương pháp thu thông tin...................................................................28
2.6.1. Công cụ thu thập số liệu.................................................................28
2.6.2. Quy trình thu thập số liệu...............................................................29
2.6.3. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................29
2.7. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................29
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học...................................................31
2.9. Giới thiệu về Dự án chương trình phát triển nguồn nhân lực y tế........31
2.9.1. Mục tiêu dự án...............................................................................32
2.9.2. Phạm vi của Dự án.........................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................34

3.1. Mô tả chi phí cho ca đẻ trong nhóm người bệnh có bảo hiểm y tế tại
bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016.........................................................34
3.1.1. Mô tả thông tin chung của Bệnh viện............................................34
3.1.2. Mô tả chi phí dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016.............................................................................37
3.2. So sánh chi phí cho ca đẻ giữa các mức BHYT chi trả tại Bệnh viện
Thanh Nhàn..........................................................................................44
3.2.1. So sánh chi phí và giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện

Thanh Nhàn năm 2016..................................................................44
3.2.2. So sánh mức BHYT chi trả với giá dịch vụ tại Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016.............................................................................48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................56


iv

4.1. Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ............................58
4.1.1. Chi phí đẻ thường...........................................................................61
4.1.2. Chi phí đẻ mổ.................................................................................63
4.2. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ thường
và đẻ mổ với mức BHYT chi trả..........................................................64
4.2.1. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ
thường và đẻ mổ............................................................................64
4.2.2. So sánh chi phí y tế với mức BHYT chi trả cho các trường hợp đẻ......67
4.3. Sai số có thể xảy ra trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số..............68
KẾT LUẬN............................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH:

Bảo hiểm xã hội

BHYT:

Bảo hiểm y tế

BYT:

Bộ Y tế

BTC:

Bộ Tài chính

CMA:

Phân tích chi phí tối thiểu - Cost minimum analysis

CBA:

Phân tích chi phí lợi ích - Cost benifit analysis

CEA:

Phân tích chi phí hiệu quả - Cost eneficient analysis

CUA:

Phân tích chi phí thỏa dụng - Cost utility analysis

QALY:

Chất lượng cuộc sống - Quality adjusted life year

TTB:

Trang thiết bị

BS:

Bác sĩ

NHS:

Nữ hộ sinh

KCB:

Khám, chữa bệnh

SPSS:

Statistical Package for Social Sciences –Phần mềm thống kê

CSSK:

Chăm sóc sức khỏe

NSNN:

Ngân sách nhà nước

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Các loại chi phí phân bổ..............................................................8
Thông tin chung của Bệnh viện và Khoa sản............................34
Chỉ số khám, chữa bệnh của Bệnh viện và Khoa sản...............35
Chi - thu tài chính của Bệnh viện và Khoa sản.........................36
Chi phí đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn, năm 2016.......37
Các thành phần và cơ cấu chi phí trung bình đẻ thường tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016......................................................38

Phân bổ chi phí trung bình cho dịch vụ đẻ thường tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016..............................................................39
Thành phần và cơ cấu chi phí trung bình đẻ mổ lần 1 tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016......................................................40
Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần 1 tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016..................................................... 41
Thành phần và cơ cấu chi trung bình phí đẻ mổ lần 2 tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016......................................................42
Phân bổ chi phí trung bình theo dịch vụ đẻ mổ lần 2 tại Bệnh
viện Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 .................................. 43
Phí dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016 ......................................................................44
So sánh chi phí đẻ mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016...45
So sánh chi phí đẻ thường và đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2016.........................................................................46
So sánh cơ cấu giá đẻ thường và đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2016..............................................................47
So sánh mức BHYT chi trả cho đẻ mổ lần 1 với dịch vụ tại
Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 .......................................... 49
So sánh mức BHYT chi trả cho đẻ mổ lần 2 với dịch vụ tại
Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 ............................................50


vii

Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.

So sánh mức BHYT chi trả cho đẻ thường với dịch vụ tại Bệnh
viện Thanh Nhàn năm 2016 .....................................................51
So sánh mức BHYT chi trả theo hạng thẻ với phí dịch vụ ca đẻ
mổ lần 1 ...................................................................................52
So sánh mức BHYT chi trả theo hạng thẻ với phí dịch vụ ca đẻ
mổ lần 2 ................................................................................... 53
So sánh mức BHYT chi trả theo hạng thẻ với phí dịch vụ ca đẻ
thường ......................................................................................54


viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Phương pháp phân bổ trực tiếp ....................................................6

Hình 1. 2:

Phương pháp phân bổ từng bước .................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập đứng trước thách thức
phải chuyển đổi cơ chế tài chính từ được bao cấp sang tự chủ. Quá trình này
đang diễn ra mạnh mẽ thông qua thực hiện các chủ trương “xã hội hóa” và giao
quyền tự chủ tài chính . Quá trình chuyển đổi này vẫn đang diễn ra và gặp phải

nhiều vấn đề về chính sách kiểm soát chi phí y tế, về cơ chế hoạt động, được
các nhà hoạch định chính sách y tế và xã hội rất quan tâm.
Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện
tỉnh, huyện đã thực hiện tự chủ tài chính, trong đó có 4 bệnh viện trung ương đã
tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên. Trong quá trình thực hiện, các bệnh viện
áp dụng các biện pháp, chính sách nhằm hạn chế các chi phí không cần thiết,
tăng cung cấp dịch vụ y tế có chênh lệch cao và khoán mức thu chi cho từng
khoa, phòng. Khoản thu một phần viện phí được để lại cho cơ sở khám, chữa
bệnh sử dụng theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006
của Chính phủ. Từ năm 2006, cơ chế “khoán ngân sách 3 năm” mang yếu tố
khuyến khích hiệu quả đã dần được áp dụng ở các bệnh viện công .
Theo xu thế hội nhập và phát triển đất nước, bệnh viện được coi là một
doanh nghiệp công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt
động y tế từ phục vụ sang cung cấp dịch vụ. Đảng và Nhà nước ta đã có
những thay đổi căn bản trong cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự
nghiệp nói chung và đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng thông qua Nghị định
85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và các văn bản quy phạm pháp
luật mới nhằm tạo sự chủ động cho các đơn vị trong việc nâng cao chất lượng
hoạt động để phục vụ nhân dân bằng cách tăng cường quyền tự chủ cho các
đơn vị sự nghiệp y tế. Bên cạnh, cơ cấu giá thu của hoạt động khám, chữa
bệnh đã được tính đúng, tính đủ và bao gồm cả yếu tố thị trường (Nghị định
16/2015/NĐ-CP, Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC). Tính đúng, tính đủ
giá viện phí sẽ giúp giảm gánh nặng ngân sách. Toàn bộ ngân sách dùng để hỗ
trợ hoạt động cho ngành y tế trước đây sẽ được chuyển sang để hỗ trợ, chăm
lo cho sức khỏe người dân thuộc hộ nghèo, có hoàn cảnh khó khăn, tiến tới


2

bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến

huyện trên địa bàn cả nước, sau đó tiếp tục sẽ liên thông khám, chữa bệnh
BHYT tuyến tỉnh dự kiến vào năm 2021.
Tại Việt Nam, với sự gia tăng chi phí y tế ngày càng lớn đã trở thành
vấn đề nổi cộm của lĩnh vực tài chính y tế, việc tăng cường quản lý chi phí y
tế là ưu tiên của Bộ Y tế các quốc gia và của nhiều cơ sở Y tế.
Đẻ mổ và đẻ thường là các trường hợp chiếm tỷ trọng lớn khám, chữa
bệnh BHYT cả về tần suất và chi phí tại các bệnh viện tuyến quận, huyện. Tại
Việt Nam cụ thể tại các Bệnh viện hạng I chi phí đẻ mổ, đẻ thường trung bình
tại mỗi nơi là khác nhau, chưa có sự thống nhất, gây khó khăn về mặt kinh tế
đối với sản phụ khi lựa chọn dịch vụ tại Bệnh viện. Tại Canada, chi phí trung
bình cho một trường hợp đẻ thường là 2.700 USD và đẻ mổ là 4.600 USD .
Tại Mỹ, chi phí trung bình cho một trường hợp đẻ thường là 3.347 USD và đẻ
mổ là 4.655 USD . Như vậy, tổng chi phí y tế cho một trường hợp đẻ mổ
thường cao gấp 2 lần so với trường hợp đẻ thường . Vì vậy, việc lựa chọn
phương thức thanh toán hợp lý, kiểm soát chặt chẽ chỉ định điều trị, can thiệp
y tế phù hợp trở thành mối quan tâm đặc biệt của xã hội nhằm kiểm soát tốt
chi phí y tế, góp phần hạn chế sự gia tăng chi phí y tế, giảm bội chi quỹ
BHYT và sử dụng nguồn lực tài chính hạn chế một cách có hiệu quả.
Hiện nay, Bệnh viện Thanh Nhàn đang hướng đến tự chủ tài chính theo
xu hướng chung, câu hỏi đặt ra cho Bệnh viện Thanh Nhàn khi tự chủ tài
chính thì BHYT của người dân sử dụng khi khám chữa bệnh có được Bệnh
viện tiếp nhận và chi trả không, chi trả như thế nào? Đối với việc sinh đẻ của
sản phụ Bệnh viện Thanh Nhàn chi trả theo Bảo hiểm y tế theo cơ chế nào, có
lợi cho sản phụ hay có lợi cho quỹ BHYT? Vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Bảo hiểm y tế chi trả cho ca đẻ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm
2016 và các yếu tố liên quan” với mục tiêu:
Mục tiêu 1: Mô tả chi phí cho ca đẻ trong nhóm người bệnh có bảo
hiểm y tế tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016
Mục tiêu 2: So sánh chi phí cho ca đẻ giữa các mức chi trả bảo hiểm y
tế tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về chi phí
1.1.1. Khái niệm chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp
dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và phí
quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó .
Ví dụ: chi phí của một trường hợp mổ bao gồm các bộ phận cấu thành sau:
- Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp nghĩa vụ khác (bảo
hiểm...) cho các nhân viên y tế có liên quan đến ca mổ.
- Chi phí nghiên cứu học và đào tạo phục vụ khám, chữa bệnh.
- Thuốc, máu, dịch truyền, phim, vật tư tiêu hao phục vụ trực tiếp
người bệnh.
- Tiền điện, nước, điện thoại và các chi phí hậu cần khác.
- Chi phí hành chính, quản lý.
- Chi phí sửa chữa, duy tu trang thiết bị, máy móc.
- Khấu hao nhà cửa, trang thiết bị.
Tính chi phí đầy đủ cho dịch vụ y tế là một công việc phức tạp. Hiểu rõ
về giá dịch vụ y tế là một yếu tố rất quan trọng giúp các nhà quản lý đánh giá
hiệu quả hoạt động của Bệnh viện và có cơ sở để xác định giá dịch vụ thực tế.
Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử
dụng để sản tạo ra hàng hoá, dịch vụ đó. Nói cách khác, chi phí là phí tổn phải
chịu khi sản xuất hoặc sử dụng hàng hóa, dịch vụ.
Trong lĩnh vực y tế, chi phí y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng
để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ (như một
chương trình y tế).

4

Để thuận tiện và cũng để có thể so sánh được, các chi phí thường được
thể hiện dưới dạng tiền tệ, số tiền tệ đó có thể thể hiện nguồn lực thực được
sử dụng , .
Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí. Đối với người cung cấp dịch
vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã
tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ. Đối với người bệnh, chi phí
là tổng số tiền mà người bệnh phải có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng
thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát
do nghỉ ốm gây nên .
1.1.2. Phân loại chi phí
Trong y tế, khi phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động chăm sóc
sức khỏe, các chi phí được chia thành: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp.
Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: Những chi phí trực tiếp của các
hoạt động y tế trong khi điều trị một bệnh nhân thường bao gồm: thuốc, hóa
chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế. Chi phí gián tiếp là chi phí không trực
tiếp ấn định vào hoạt động điều trị của một bệnh nhân bao gồm: chi phí lao
động hành chính, Chi phí vận hành, Khấu hao nhà và tài sản cố định dùng
chung, Khấu hao TTB các cận lâm sàng, Khấu hao TTB các lâm sàng và
Khấu hao trang thiết bị phòng mổ.
Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: Chi đầu tư là những mục chi phí
thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can
thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn và có giá trị sử dụng trên một
năm. Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: Xe cộ,
máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận
chuyển và chi phí lắp đặt...), chi phí đào tạo ban đầu... Chi phí thường xuyên
là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều

5

năm. Ví dụ: chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ, chi duy tu bảo dưỡng, sửa
chữa trang thiết bị, mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men...
Chi phí cố định và chi phí biến đổi: Chi phí cố định là những hạng mục
chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong
năm. Ví dụ: Nếu một phòng khám có 5 nhân viên y tế có thể khám ngoại trú
tối đa cho 100 BN một ngày, thì dù một ngày có 2 BN hay có 100 BN, chi phí
nhà xưởng văn phòng, tiền điện chiếu sáng vẫn không thay đổi. Chi phí biến
đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất và cung cấp dịch
vụ. Ví dụ: Chi phí bông cồn gạc khi khám 10 BN một ngày tại phòng khám
khác với chi phí đó khi khám cho 50 BN trong một ngày.Về ngắn hạn, qui mô
cung cấp dịch vụ càng lớn, tổng chi phí biến đổi càng lớn. Quy mô cung cấp
dịch vụ càng nhỏ, tổng chi phí biến đổi càng nhỏ. Do chi phí cố định không
đổi, chi phí trung bình để tạo ra một sản phẩm, trong một qui mô nhất định,
phụ thuộc vào chi phí biến đổi. Nếu chi phí biến đổi trung bình giảm khi
quy mô tăng, chi phí trung bình cho một sản phẩm cũng giảm theo, khi đó
người ta nói dịch vụ đó có tính kinh tế nhờ qui số tiền mà người mua,
hoặc người bệnh, phải trả khi họ sử dụng dịch vụ.
1.1.3. Phương pháp phân bổ sử dụng tính toán chi phí Bệnh viện
1.1.3.1. Phương pháp phân bổ trực tiếp
Phương pháp phân bổ trực tiếp là phương pháp được sử dụng rộng rãi
nhất trong phân bổ giá bộ phận hỗ trợ. Phương pháp này phân bổ chi phí của
bộ phận hỗ trợ trực tiếp đến các phòng ban điều hành. Ưu điểm cơ bản của
phương pháp này là nó đơn giản. Phương pháp này không đòi hỏi phải dự
đoán công việc hỗ trợ của bộ phận hỗ trợ. Do nhược điểm này, phương pháp
trực tiếp không phải là phương pháp chính xác và khách quan về phân bổ chi
phí .

6

Hình 1.1: Phương pháp phân bổ trực tiếp
1.1.3.2. Phương pháp phân bổ từng bước
Phương pháp phân bổ từng bước cũng được gọi là phương pháp phân bổ
liên tiếp. Phương pháp này cho phép hạch toán một phần của các dịch vụ
được cung cấp bởi bộ phận hỗ trợ cho các phòng ban. Việc áp dụng phương
pháp phân bổ từng bước đòi hỏi các bộ phận hỗ trợ phải được sắp xếp theo
thứ tự giảm dần độ hỗ trợ.
Việc phân bổ được bắt đầu từ bộ phận có tỷ lệ hỗ trợ cao nhất trong tất
cả các phòng ban hỗ trợ, các phân bổ tiếp theo được thực hiện với các phòng
ban có tỷ lệ hỗ trợ giảm dần cho đến phân bổ cuối cùng là khoa lâm sang.
Theo phương pháp phân bổ từng bước thì một khi chi phí của một bộ phận hỗ
trợ đã được phân bổ, thì sẽ không được phân bổ trở lại mà chỉ được phân bổ
cho bộ phận hỗ trợ có tỷ lệ hỗ trợ tiếp theo.
Phương pháp phân bổ từng bước được xem là chính xác hơn và khách
quan hơn so với phương pháp phân bổ trực tiếp, nhưng nó không nhậ ra tất cả
các dịch vụ tương ứng được cung cấp bởi các phòng ban hỗ trợ .


7

Hình 1. 2: Phương pháp phân bổ từng bước
Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm khoa điều trị trực tiếp (phòng mổ,
sản, v.v.), khoa cận lâm sàng và hỗ trợ (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm,
dược, duy tu sửa chữa, điện nước), và khối hành chính (quản lý, kế toán, kế
hoạch). Chi phí lao động của mỗi đơn vị phát sinh chi phí bao gồm chi lương,
phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ của khoa, phòng.

Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn vị
phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu hao
trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…).
Chi phí gián tiếp (ví dụ: hành chính, vận hành) thường được phân bổ cho các
đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động. Thông thường số liệu có
sẵn trong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận
lâm sàng khác nhau (ví dụ: chẩn đoán xét nghiệm, dược). Kết quả ước tính chi
phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp được tính bằng cách chia tổng
chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu ra thích hợp (ví dụ: số ngày
nằm điều trị nội trú).


8

Bảng 1.1. Các loại chi phí phân bổ
Chi phí quản lý,
điều hành

Chi phí trung tâm Chi phí trung tâm
hỗ trợ

tạo doanh thu
Nhân công

Chi phí trực tiếp

Trang thiết bị
Vận hành
Nhân công

Chi phí gián tiếp Nhà xưởng TTB
Vận hành

Nhân công
Nhà xưởng TTB
Vận hành

Chi phí nhân công (lương)
Chi lương hàng năm cho cán bộ y tế của những khoa lâm sàng, cận lâm
sàng và cán bộ hỗ trợ (hành chính, tài vụ, phục vụ...). Tất cả các khoản thu
nhập bao gồm: lương, tiền đóng bảo hiểm xã hội, phụ cấp làm ngoài giờ, phụ
cấp nghề nghiệp, tiền thưởng và các khoản chi khác cho cán bộ được lấy từ sổ
sách kế toán.
Khấu hao trang thiết bị
Tổng giá trị nguyên gốc mua tài sản cố định (không phải giá trị còn lại
của tài sản) được thu thập từ báo cáo tài sản cố định tại phòng tài vụ của Bệnh
viện. Trong báo cáo này, Bệnh viện liệt kê từng tài sản cố định; được cập nhật
hằng năm khi có đầu tư tài sản cố định mới hoặc sửa chữa lớn theo kế hoạch.
Từng tài sản cố định của Bệnh viện được liệt kê theo từng khoa bao gồm cả
khối hành chính và được thống kê vào phiếu điều tra theo giá mua gốc năm
mua, thời gian đưa vào sử dụng. Giá trị của nhà cửa tại thời điểm xây dựng và
bất kỳ sửa chữa lớn nào cũng đều được bổ sung vào danh sách. Các chi phí
này gọi là chi phí khấu hao và tách được riêng cho các khoa lâm sàng, khoa
cận lâm sàng và tài sản sử dụng chung cho Bệnh viện.
Chi phí vận hành


9

Tổng chi phí vận hành được thu thập từ phòng tài vụ của Bệnh viện. Các

chi phí này được thống kê chi tiết vào phiếu điều tra Bệnh viện. Chi phí vận
hành bao gồm điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phòng, viễn thông liên lạc,
vận chuyển nguyên vật liệu, duy trì và sửa chữa tài sản cố định, đi lại, họp
hành, hội nghị, học tập, đào tạo và nghiên cứu khoa học...
Phương pháp phân bổ trực tiếp là dễ hiểu và áp dụng nhiều nơi khác
nhau, tuy nhiên phương pháp phân bổ từng bước mang lại kết quả phân bổ
vượt trội hơn do nó có phân bổ cho các bộ phận dịch vụ.
Nghiên cứu chi phí của tác giả Yukcu và Ozkaya (2010) đã khẳng định
rằng phương pháp phân bổ trực tiếp là một phương pháp được sử dụng rộng
rãi nhất do sự đơn giản về khái niệm và thực tiễn của nó, 43% các công ty Úc
và 58% doanh nghiệp Nhật Bản tuyên bố rằng họ áp dụng phương pháp phân
bổ trực tiếp, trong khi đó 3% ở Úc và 27% doanh nghiệp Nhật Bản áp dụng
phương pháp phân bổ bổ từng bước cho các bộ phận dịch dịch vụ .
Một khảo sát khác gần đây của Szychta (2002) cho thấy phương pháp
phân bổ từng bước được sử dụng rộng rãi hơn phương pháp phân bổ trực tiếp
(14/39 doanh nghiệp; 7/39 doanh nghiệp)
Nghiên cứu về chi phí của tác giả Mills và cộng sự ở Ma-la-uy, Russell
và cộng sự ở Xan Lu-xia, và tác giả Raymond và cộng sự ở Bê-li-xê đã đưa
ra ví dụ về phương pháp phân bổ từng bước, phân bổ chi phí trực tiếp và gián
tiếp qua các đơn vị phát sinh chi phí. Tuy nhiên, những nghiên cứu này mới
chỉ tính được các chi phí tài chính, phân chia bệnh viện ra các đơn vị phát
sinh chi phí và phân tích phân bổ các nguồn lực, nhưng không xác định được
cách các nguồn lực được sử dụng thực sự trong việc điều trị bệnh nhân. “Chí
phí” cuối cùng đơn giản là phân bổ tổng ngân sách, và bị giới hạn vì không
liên kết cụ thể đầu vào với sản xuất ra dịch vụ.
Một nghiên cứu gần đây của Căm-pu-chia cũng sử dụng phương pháp
phân bước, nhưng chi tiêu cho cán bộ y tế được ấn định trực tiếp cho dịch vụ
đầu ra (sáu nhóm ngày điều trị nội trú ở bệnh viện huyện) bằng số liệu được
thu thập qua quan sát trực tiếp và phỏng vấn về tỷ lệ thời gian lao động được

10

dành cho các nhóm điều trị. Tuy nhiên, tất cả những chi phí trực tiếp và gián
tiếp khác được phân bổ cho các đầu ra dựa vào các quyền số giả thiết. Cách
tiếp cận này cho phép so sánh chi phí bình quân một ngày nằm viện giữa các
bệnh viện huyện trên cơ sở đầu ra của sáu nhóm ngày điều trị này, nhưng lại
không cho phép tất cả chi phí trực tiếp (ví dụ thuốc và vật tư tiêu hao) được
phân bổ cho các bệnh nhân cụ thể cho từng nhóm bệnh.
Tại Lào, phương pháp phân bước tương tự cũng được đưa ra để ước tính
chi phí trung bình cho một số dịch vụ nhất định (như ca mổ loại đặc biệt, ca
đẻ thường) thay vì tính chi phí bình quân một ngày điều trị nội trú theo các
lâm sàng . Một sáng kiến cải tiến của nghiên cứu này so với các nghiên cứu
tương tự là sử dụng chi phí kinh tế thay vì chi phí tài chính, để đo lường chi
phí thời gian lao động của cán bộ y tế. Phương pháp phân bước chuẩn được
sử dụng để phân bổ chi tiêu của bệnh viện cho các đơn vị phát sinh chi phí
(dịch vụ trực tiếp, hỗ trợ và hành chính), và phân bổ thời gian dành cho KCB
của cán bộ y tế sẽ được ước lượng từ phỏng vấn, quan sát trực tiếp hoặc
phương pháp đo lường thời gian khác. Một hệ thống tính toán tiếp nhận kép
đã được đề xuất cho bệnh viện thí điểm để cải thiện được khả năng theo dõi
và kiểm tra các chi tiêu, nhưng nó không được thiết kế để theo dõi chi phí đầu
vào sử dụng cho mỗi bệnh nhân theo các dịch vụ cụ thể.
Ở Việt Nam, chi phí điều trị trong bệnh viện chỉ mới được ước tính một
cách tổng quát, tương đối, việc phân tích chi phí điều trị bằng phương pháp
phân bổ từng bước đang còn hạn chế về số lượng đề tài, đặc biệt trong việc
tính toán chi phí cho một trường hợp đẻ thường hay đẻ mổ, điều này gây khó
khăn cho bảo hiểm tính toán và thanh toán với Bệnh viện, thường theo cơ chế
áp đặt, bất lợi cho người bệnh. Tuy nhiên gần đây, chương trình hợp tác y tế
Việt Nam và Thụy Điển đã thực hiện một dự án thành phần chính sách y tế
nhằm nghiên cứu chi phí điều trị một số nhóm bệnh tại bệnh viện đa khoa

tuyến tỉnh (2005), nghiên cứu này đã tính toán chi phí điều trị bằng phương
pháp phân bổ từng bước (Step-down), đây là một nghiên cứu tiến hành tại 30
bệnh viện đa khoa tỉnh ở các vùng khác nhau trong cả nước, kết quả của


11

nghiên cứu cho thấy tổng chi phí trung bình để mổ đẻ thường là 1,6 triệu
đồng, và chi phí này khác biệt lớn giữa các sản phụ, số ngày nằm viện trung
bình . Bằng phương pháp kết hợp tính toán chi phí từ trên xuống và từ dưới
lên, trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh và Nguyễn Thị Mai An
(2009) tại bệnh viện Thanh Oai, cho thấy chi phí trung bình một trường hợp
mổ đẻ là 3.908.453 đồng, cao hơn các bệnh còn còn lại trong cùng nghiên
cứu, nghiên cứu còn chỉ ra rằng cơ cấu chi phí của mổ đẻ cao nhất là thuốc và
vật tư tiêu hao (48,7%) . Khi so sánh chi phí sinh đẻ với chi phí điều trị các
bệnh ngoại khoa khác, thì ta thấy chi phí này vẫn còn thấp hơn, điển hình
trong nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thắng và Hồ Thanh Phong (2010) tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, tổng chi phí trung bình điều trị các bệnh
ngoại khoa là 7.732.606 ± 5.620.758 đồng .
Phương pháp phân bổ từng bước có thể được sử dụng như một công cụ
hữu ích để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có
quan hệ với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương
pháp này thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu
hàng năm tương đương với chi phí hàng năm.
Một số phương pháp tính toán phổ biến bao gồm: i) tính chi tiêu hàng
năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm; ii) tính chi tiêu mua thuốc và
vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối năm là chi phí của năm đó. Ngoài
ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số bệnh nhân được điều trị. Vì vậy,
chi phí bình quân một bệnh nhân tăng lên khi kinh phí cho chi thường xuyên
hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số bệnh nhân được cơ sở y

tế điều trị giảm đi. Khi tổng ngân sách bị cắt giảm hoặc tỷ lệ sử dụng dịch vụ
tăng, “chi phí” trung bình cho mỗi bệnh nhân giảm.
Nếu không có thông tin chi tiết hơn về các chi phí trực tiếp và gián tiếp
của tất cả các đầu vào được sử dụng cho điều trị từng bệnh nhân cụ thể, ở bất
kỳ tỷ lệ sử dụng dịch vụ nào, thì các kết quả ước tính sử dụng phương pháp
phân bước có thể bị sai lệch. Sự phân bổ chi tiêu hàng năm cho mỗi bệnh
nhân nội trú vẫn được tính toán, nhưng tổng chi phí thực sự của các đầu vào


12

được sử dụng để điều trị một bệnh nhân bị một nhóm bệnh cụ thể không được
đo lường độc lập với số bệnh nhân được điều trị .
1.2. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam
1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế
- BHYT: là bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
- BHYT trước hết là một nội dung của BHXH - một trong những bộ phận
quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã
hội. Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội) và
hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của
BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn
xã hội. Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho nên ở mọi
Quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ
chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đó cũng là một cơ sở quan
trọng để phân biệt giữa BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y tế.
1.2.2.Vai trò của Bảo hiểm Y tế Việt Nam
- Việt Nam bắt đầu thực hiện Chính sách BHYT từ năm 1992. Theo điều
lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định số 299/NĐ/CP của Chính phủ,

BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc
BHYT Việt Nam. Đến năm 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của
Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ
quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực
hiện chính sách BHYT. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên
phạm vi cả nước. Từ ngày 01/01/2003, BHYT sát nhập vào Bảo hiểm xã hội
Việt Nam và Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính
sách BHYT. Đến ngày 08/8/2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ
BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.
- Kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua
Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày này đã được


13

Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam (theo Quyết định
số 823/QĐ-TTg ngày 16/6/2009). Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc
phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính
y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định
hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
- BHYT là một chính sách xã hội mới ở nước ta, cũng như các quốc gia
khác, BHYT ở nước ta nhằm thực hiện các mục tiêu sau:
- Một là: Tạo nguồn kinh phí để bổ sung cho nguồn ngân sách hạn hẹp
cấp cho hệ thống y tế nhà nước. Huy động sự đóng góp của chủ sử dụng và
người lao động để hình thành quỹ tập trung của BHYT, nguồn quỹ này được
sử dụng cùng với nguồn ngân sách cấp cho các cơ sở y tế từ Trung ương đến
địa phương để nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT;
- Hai là: Giảm bớt gánh nặng về tài chính cho người lao động khi bị
bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao, thông qua việc chi trả
trước qua quỹ BHYT;

- Ba là: Góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ,
thông qua tái phân phối thu nhập qua mức đóng BHYT theo phần trăm (%)
trên thu nhập;
Nguyên tắc chi trả Bảo hiểm Y tế, trích Điều 3, Luật Bảo hiểm Y tế số 46/
2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 :
1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
2. Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực
hành chính.
3. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm
vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham
gia BHYT cùng chi trả.
5. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.


14

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn, loại trừ mục tiêu
lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Hoạt
động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên không vì
mục đích lợi nhuận.
1.2.3. Tầm quan trọng tham gia Bảo hiểm Y tế
- Việc tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người
dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm. Tham
gia BHYT thì tùy theo các nhóm đối tượng, được quỹ BHYT thanh toán
100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh nội và ngoại trú với các
danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.
- Quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được đảm bảo. Hàng

năm, ngành Bảo hiểm Xã hội và Y tế đã có sự phối hợp chặt chẽ, kịp thời từ
việc triển khai hợp đồng đến việc tổ chức khám chữa bệnh tại các cơ sở, giải
quyết kịp thời những vấn đề vướng mắc, phát sinh, tạo điều kiện thuận lợi cho
người bệnh.
- Tuy nhiên, thực tế hiện nay, không phải ai cũng hiểu hết được giá trị
của tấm thẻ BHYT. Chỉ tới khi bị bệnh tật, tai nạn, nhất là khi không may bị
bệnh nặng, chi phí vượt ngoài khả năng chi trả thì lúc bấy giờ người bệnh mới
nghĩ đến giá trị của việc tham gia BHYT. Qua đó cho thấy, nhiều người còn
chưa ý thức được quyền lợi được hưởng từ BHYT, hiểu được tầm quan trọng
của việc tham gia BHYT.
- BHYT là một chính sách quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội, tham
gia vào chống đói nghèo do bệnh tật gây ra. BHYT cũng là một nguồn tài
chính rất quan trọng dành cho chăm sóc sức khỏe nhất là khi tình hình ngân
sách của Nhà nước không đủ để bao cấp hoàn toàn cho chăm sóc sức khỏe.
BHYT là sự chia sẻ, cưu mang hữu hiệu nhất giữa người có điều kiện và
người khó khăn. BHYT là một giải pháp ưu việt trong một hệ thống chăm sóc
sức khỏe cộng đồng. Với ý nghĩa đó, mọi người dân, đặc biệt là các bạn đoàn
viên thanh niên hãy tích cực đi đầu trong việc tham gia BHYT vì sức khỏe, vì
an sinh xã hội, vì hạnh phúc mọi người.


15

1.2.4. Các loại hình Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam
- Hiện nay ở Việt Nam có 2 loại hình Bảo hiểm y tế:
- Bảo hiểm y tế xã hội, mang tính xã hội không vì mục đích lợi nhuận và
được Nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014. Mọi người dân phải bắt buộc tham gia
BHYT theo Luật BHYT.

- Bảo hiểm y tế thương mại, mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi
nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số
61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp Bảo hiểm
trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình
BHYT này.
1.2.5. Sử dụng thẻ Bảo hiểm Y tế trong khám chữa bệnh
1.2.5.1. Điều kiện hưởng của thẻ Bảo hiểm Y tế
Khi đi khám bệnh, chữa bệnh:

Phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ
tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT
còn giá trị sử dụng.
Trường hợp cấp cứu:

Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải
xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ
trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số
bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị:

Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường
hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật
đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y
tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy
chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.