Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn t1 t2n1m0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế
giới hằng năm có khoảng 263.900 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc và
khoảng 128.000 trường hợp tử vong [1]. Theo ghi nhận tại Việt Nam năm
2010 cho thấy hàng năm có khoảng 3500 trường hợp ung thư khoang miệng
mới mắc, trong đó tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,6/100000
dân/năm, ở nữ là 1,7/100000 dân/năm [2]. UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 5060, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ =3/1 [3].
Ung thư lưỡi được phát hiện bằng nhiều hình ảnh lâm sàng khác
nhau. Chẩn đoán xác định ung thư lưỡi dựa vào mô bệnh học. Việc chẩn
đoán ung thư lưỡi không quá khó khăn, tuy nhiên có một tỷ lệ tương đối
cao ung thư lưỡi chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển do nhầm lẫn với các tổn
thương lành tính khác. Hiện nay, ung thư lưỡi ngày càng được chẩn đoán
sớm. Mặc dù UTL giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có
một số yếu tố nguy cơ có thể làm ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh như
kích thước u, mức độ ác tính của khối u, tình trạng di căn hạch tiềm ẩn, tổn
thương xâm lấn…[4],[5],[6].
Phương pháp điều trị ung thư lưỡi phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn
bệnh. Do vậy việc chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh có vai trò quan trọng
trong lựa chọn phương pháp điều trị. Để tìm hiểu sâu hơn về các phương pháp
chẩn đoán ung thư lưỡi nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành
thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án ”Đánh giá kết quả điều
trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-T2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị
đồng thời”.


2

NỘI DUNG

1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [8], [9].
1.1. Hình thể ngoài
- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa.
- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi.
- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi
từ xương hàm dưới và xương móng tới.
- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệng
chính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,
đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận. Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáp
lưỡi trong bào thai.
+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ
gọi là nhú lưỡi
+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc
phủ phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiều
nang bạch huyết nằm dưới niêm mạc. Những nang này tập trung tạo thành
hạnh nhân lưỡi.
- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi một
nếp niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi.
1.2. Cấu tạo của lưỡi
Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng
một lớp niêm mạc.
- Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cân
lưỡi và vách lưỡi).


3

+ Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên
xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi.
+ Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính
giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm:
phải và trái.
- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay
trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết
các cơ của lưỡi là các cơ đôi.
+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi.
+ Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi.
1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi
* Mạch máu:
- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch
lưỡi sâu.
- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch
lưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh
mạch cảnh trong.
* Thần kinh:
- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi (dây XII,
dây IX) .
- Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của
thần kinh hàm dưới), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi
của thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3
trước lưỡi.


4

+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giác
bằng các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu.
1.4. Đường vị giác
+ Đường của dây lưỡi.
+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.

Hình 1: Cơ của lưỡi
(Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter) [10].
1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ
- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:
+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm
+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây
về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh
+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [8], [9].


5

- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau [11][12]. Henri Rouvière đề ra một phân
loại có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trên
các mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù
hợp với yêu cầu của bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất
dựa trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình
ảnh. Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hội

ung thư Hoa Kỳ. Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia
các hạch như sau.
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [9], [11], [12].

Hình 2: Các nhóm hạch cổ [11]
(Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins KT, Clayman
G, Levine PA)
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng


6

IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)
hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức
đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ

sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột
sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và
các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản
quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương
ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân
trước sống.


7

2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Dịch tễ học
Theo ghi nhận ung thư của Bệnh viện K Hà nội năm 1995-1996: tỷ lệ
mắc ung thư khoang miệng ở nam là 2,9/100.000 dân/ năm, ở nữ 2,7/100.000
dân/ năm [13]. Ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 – 2004 ở 5 tỉnh thành cho
thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam là 4,0/100.000 dân/ năm, ở nữ là
2,7/100.000 dân/ năm. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTL ở khu vực Hà Nội là
1,9/100.000 dân, đứng thứ 14; Hải Phòng 2,0/100.000 dân, đứng thứ 9; Thái
Nguyên 0,7/100.000 dân, đứng thứ 16; Thừa Thiên Huế 1,6/100.000 dân; Cần
Thơ 1,3/100.000 dân, đứng thứ 16 [14].
Ung thư lưỡi thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ
lệ nam/nữ =3/1 [1].
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, trên toàn thế giới hàng
năm có khoảng 263900 ca mới mắc và khoảng 128000 trường hợp tử vong

[11]. Tại Mỹ, năm 2009 có 10530 trường hợp ung thư mới mắc, 1900 trường
hợp tử vong và tỷ lệ nam/nữ=2/1.
2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
- Hút thuốc lá: Nghiên cứu của Gehanno cho thấy nếu hút 15 điếu /
ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người
không hút [15].
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung
thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần [15].
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai
trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [15].


8

- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng.
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [16].
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia) và loạn sản [17].
+ Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với
tăng sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít
khoảng 5%.
+ Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới

với niêm mạc bình thường. Thường kết hợp với loạn sản biểu mô và có liên
quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các
trường hợp.
+ Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi là ung
thư biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ
15-30% các trường hợp.
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đã xác định được
một số gen liên quan đến ung thư lưỡi. Ví dụ: tăng biểu hiện quá mức gen sinh
ung thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể 18,
tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại sự chết theo chương trình của tế bào
Bax, hoặc đột biến gen kháng ung thư P53 [11], [18], [19].


9

3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
3.1. Triệu chứng lâm sàng
3.1.1. Giai đoạn đầu [20], [21]
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng với sự thay đổi màu
sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ
đầu. Hạch hay gặp là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di căn
hạch vùng từ 15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch

nhóm I có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV.
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
• Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm
• Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
• Thể loét: là một đám loét rất nông khó nhận thấy, giới hạn không
rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết, tổn thương này
thường đau và không thâm nhiễm.
3.1.2. Giai đoạn toàn phát
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài
gây khó khăn khi nói, nuốt [20], [22].
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp
rất nhanh.


10

- Cơ năng
• Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi
đau lan lên tai
• Tăng tiết nước bọt.
• Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
• Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
• Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và
nuốt khó khăn.
- Thực thể
Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát
triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được.
Thương tổn thường sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều ở

đáy có mủ, máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi không có dấu
hiệu loét, đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm
mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lổ nhỏ, khi ấn vào
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng
xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất
dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá độ thâm
nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các mô tiếp cận: sàn miệng, trụ
amiđan, amiđan, rãnh lưỡi,…và đo kích thước khối u.
Khám hạch: Khoảng 35-40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khám
đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếm
gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: [18], [23]


11

+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp
ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp.
- Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư có
thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia),
hồng sản (erythroplakia), và loạn sản [24].
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút kim nhỏ:
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam

- Mô bệnh học:
Theo phân loại của TTYTTG năm 2017, các ung thư khoang miệng bao
gồm các typ mô học sau đây:
Typ mô học
Ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư dạng mụn cơm (Verrucous carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy dạng đáy
(Basaloid squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy nhú
(Papillary squamous cell carcinoma)
Ung thư tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
(Acantholytic squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô vảy tạo hang (Carcinoma cuniculatum)
Ung thư biểu mô loại lympho biểu mô
(Lymphoepithelial carcinoma)

Mã COD
8070/3
8051/3
8083/3
8052/3
8074/3
8075/3
8560/3
8051/3
8082/3

Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước

khi điều trị. Đa số các trường hợp là dạng UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-


12

99%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì
nhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố [18], [21], [23].
UT biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hoá, khi biệt hoá tốt có sự
hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng), đó là những nhóm tế bào
do sự biệt hoá tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanh
chúng là các tế bào hình đậu. Những u kém biệt hoá hơn có chứa các nhóm tế
bào hình đậu không có sừng hoá rõ rệt được xếp vào loại biệt hoá trung gian.
Các u ít biệt hoá ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
• Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
• Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
• Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
• Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá. Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và
hoá trị lớn hơn [19], [23].
3.2.2. Chụp X quang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp tim phổi: đánh giá di căn.
3.2.3. Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm
sàng không thấy được.

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.


13

* CT scanner
• Vị trí u nguyên phát: đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm
thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống
cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan đặc
biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc
lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám
lâm sàng. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn và có thể đánh giá các
hạch trước cổ và hạch trước khí quản [25], [26].
• Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT
scan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về hạch bạch
huyết thường được xác định bằng tia Xquang khi một hạch lớn hơn 10-11 mm
đường kính hoặc có hoại tử trung tâm trong hạch. Hạn chế của CT scan là khó
phát hiện các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn
vỏ hạch. Và cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phản ứng hay
hạch bình thường. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt với các trường
hợp di căn hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn ẩn [25], [26].
* Chụp cộng hưởng từ
• Khối u nguyên phát: trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp
thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm
tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và
trong việc phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để
phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi
tiết [27], [28], [29], [30].
• Hạch vùng: trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với

MRI để phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI thấp,
khoảng 57-67% [28], [29], [31].


14

3.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan, các vị trí khác trong
ổ bụng
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy.
3.2.5. Xạ hình xương
Nhằm xác định di căn xương nếu trên lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ.
3.2.6. Các xét nghiệm khác
Công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu,... để đánh giá bilan và tác
dụng phụ của hoá chất [20].
3.2.7. PET scan
* PET scan có thể phát hiện khối u ác tính trong giai đoạn sớm bằng sự
phát triển các ánh xạ và tập trung các hạt nhân phóng xạ sau khi được sử dụng
các đồng vị phóng xạ đánh dấu. Chất phóng xạ đánh dấu thường được sử dụng
nhất là 18-fluorine-2-deoxyglucose (FDG). Vì các tế bào khối u tăng chuyển
hóa glucose nên chúng hấp thu đường nhiều hơn so với các tế bào bình thường
tương tự ở mô xung quanh.
Các ung thư đầu cổ là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho
sử dụng PET scan để chẩn đoán, cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kết
thúc điều trị. PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT
và MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ [32], [33].
* Tích hợp PET/CT
Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá vị trí chính xác u
nguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém của nó, có thể gây
khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã giảm đáng kể

bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT, một kỹ thuật mà trong đó cả
PET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ thuật trên một máy
quét PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích hợp qua phần mềm hợp


15

nhất, cho phép các dữ liệu thu được về sinh lý qua PET được khoanh vùng
những hình ảnh giải phẫu qua CT [32], [34], [35], [36].
CT chỉ phát hiện những hạch có kích thước từ 10 mm trở nên, tuy nhiên
PET/CT có thể phát hiện những hạch có kích thước nhỏ hơn 10mm. Liao và
cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 473 bệnh nhân ung thư khoang miệng, kết
quả cho thấy, độ chính xác của PET/CT trong chẩn đoán những hạch di căn có
kích thước trên 10mm, từ 6 – 10 mm, dưới 6 mm lần lượt là 95%, 60% và
46% [55]. Trong một nghiên cứu cộng gộp từ 9 nghiên cứu khác, Su và cộng
sự thấy rằng, độ nhậy, độ đặc hiệu của PET/CT trong chẩn đoán di căn hạch
cổ lần lượt là 84% và 93% [56].
PET và PET/CT tích hợp có thể có giá trị đặc biệt trong đánh giá các
trường hợp bệnh dai dẳng hay tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc
MRI để xác định mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh
nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Với MRI, sử
dụng thuốc cản từ có thể phát hiện cả khi khối u tái phát và nền mô sau phẫu
thuật hoặc sau xạ trị. Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xác của
PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là
84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [54].
Ngoài ra, giá trị của 18 FDG-PET và PET/CT còn có giá trị tiên lượng
khi so sánh liều hấp thu tiêu chuẩn (SUV) trước và sau điều trị. Tác giả Xie
qua phân tích meta của 26 nghiên cứu với 1415 bệnh nhân cho biết những
bệnh nhân có hấp thu FDG thấp sau điều trị có thời gian sống thêm dài hơn số
hấp thu cao [57].

Hơn nữa, một đặc điểm vượt trội của chụp PET/CT đó là chụp lại được
hình ảnh của gần như toàn bộ cơ thể, do vậy các di căn xa có thể dễ dàng phát
hiện khi chụp PET/CT. Các dữ liệu chứng minh vai trò của PET/CT trong
chẩn đoán di căn xa ung thư khoang miệng còn hạn chế. Tuy nhiên, trên thế


16

giới đã có nhiều nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ung thư đầu cổ. Senft và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 92 bệnh nhân ung thư đầu
cổ, trong đó có 20 bệnh nhân ung thư khoang miệng đã đưa ra kết luận, PET
có độ nhậy cao hơn CT (52% so với 37%) và có độ đặc hiệu cao hơn (80% so
với 75%) trong chẩn đoán di căn xa [58] . Theo một nghiên cứu khác, Xu và
cộng sự tiến hành nghiên cứu cộng gộp từ 8 nghiên cứu khác trên 93 bệnh
nhân ung thư khoang miệng. Kết quả cho thấy, PET/CT có độ nhậy, độ đặc
hiệu lần lượt là 88,2% và 95,1% trong chẩn đoán giai đoạn, trong khi đó CT
ngực có độ nhậy, độ đặc hiệu lần lượt là 73% và 80% trong chẩn đoán di căn
phổi [59].
Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, PET/CT có vai trò vượt
trội hơn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT, MRI trong
chẩn đoán giai đoạn ung thư khoang miệng nói chung và ung thư lưỡi nói
riêng.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi
do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces [36].

4.3. Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại TNM:
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2010, ung thư lưỡi
được phân loại như sau [37].


17

T: u nguyên phát
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
- To: không có u nguyên phát.
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
- T1: đường kính u ≤ 2 cm.
- T2: 2cm < đường kính u ≤ 4 cm.
- T3: đường kính u > 4 cm.
- T4a : Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi( cơ
móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi), xoang
hàm hoặc da mặt.
- T4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động
mạch cảnh trong.
N: hạch vùng
- Nx: không đánh giá được hạch vùng.
- No: không di căn hạch vùng.
- N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
- N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm .
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6 cm.
- N3: hạch di căn đường kính > 6 cm.
M: di căn xa
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa.

- Mo: chưa di căn xa
- M1: có di căn xa.
* Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0.


18

Giai đoạn I: T1 N0 M0.
Giai đoạn II: T2 N0 M0.
Giai đoạn III: T3 N0 M0.
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Giai đoạn IVa: T4 N0,1 M0.
T1 – T4a N2 M0
Giai đoạn IVb: Bất kỳ T, N3 M0
T4b , bất kỳ N, M0
Giai đoạn IVc: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
5. Chẩn đoán ung thư nguyên phát thứ hai
Bệnh nhân ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ có nguy cơ cao phát triển
ung thư nguyên phát thứ hai. Ung thư nguyên phát thứ hai có thể khó để phân
biệt với tái phát tại chỗ tại vùng. Ung thư nguyên phát thứ hai điển hình phát
triển ở đường hô hấp – tiêu hóa trên và ảnh hưởng đáng kể đến thời gian sống
thêm của bệnh nhân.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư nguyên phát thứ hai được khẳng định từ
năm 1932:
- Xác định mô bệnh học ác tính của cả hai tổn thương u.
- Độ dài niêm mạc bình thường giữa hai u ít nhất là 2 cm. Nếu các khối u
ở cùng vị trí thì chúng phải cách nhau khoảng thời gian ít nhất 5 năm.

- Loại trừ khối u di căn. Ví dụ, một tổn thương thứ hai ở phổi nên là đơn
độc và mô bệnh học khác u nguyên phát ở đầu – cổ.
5.1. Thời gian xuất hiện
Ung thư nguyên phát thứ hai có liên quan về mặt thời gian so với u ban
đầu. Ung thư nguyên phát thứ hai không đồng thời được chẩn đoán 6 tháng


19

sau u đầu tiên, trong khi ung thư nguyên phát thứ hai đồng thời được phát
hiện trong vòng 6 tháng sau u đầu tiên.
Ung thư nguyên phát thứ hai có thể được chẩn đoán cùng lúc trong khi
chẩn đoán u đầu tiên. Khi hai khối u được chẩn đoán cùng lúc, khối u được
chẩn đoán trước thường được xác định là u đầu tiên. Hai ung thư cùng lúc yêu
cầu chiến lược điều trị đồng thời cẩn thận vì tỷ lệ sống thêm thấp.
5.2. Chẩn đoán
Đánh giá ban đầu với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đầu – cổ
nên bao gồm tìm kiếm chi tiết ung thư nguyên phát thứ hai tiềm ẩn ở đường
hô hấp – tiêu hóa trên. Bệnh nhân nên được nội soi tai mũi họng, nội soi
đường tiêu hóa trên, nội soi phế quản cẩn thận.
Theo dõi thường xuyên sau điều trị ung thư đầu cổ là bắt buộc để xác
định ung thư nguyên phát thứ hai tiềm ẩn và phát hiện tái phát. Mặc dù nguy
cơ tái phát tại chỗ tại vùng giảm theo thời gian, tiếp tục theo dõi là cần thiết vì
nguy cơ tăng kéo dài của ung thư nguyên phát thứ hai theo thời gian.


20

TÓM TẮT
Chẩn đoán xác định ung thư lưỡi dựa vào sinh thiết mô bệnh học.

Chẩn đoán giai đoạn dựa vào thăm khám lâm sàng và các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán giai đoạn có vai trò quan trọng trong lựa chọn
chiến lược điều trị.
Ung thư biểu mô vảy đầu cổ nói chung và ung thư lưỡi nói riêng tăng
nguy cơ ung thư nguyên phát thứ hai.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Oral cancer (2012). Estimated Incidence, Mortality and Prevalence

2.

Worldwide.
Bùi Diệu và CS (2014). Báo cáo tình hình hoạt động phòng chống ung
thư giai đoạn 2011 – 2014 thuộc chương trình mục tiêu quốc gia về Y

3.

tế. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 2 – 2014.
Ridge J.A, Glission B.S, Horwitz E.M, and Myers M.O (2003). Head
and neck tumors. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach

4.

(7th), The Oncology Group, 39-85.
Shabbir Akhtar, Mubasher Ikaram (2007). Neck involvement in early
carcinoma of tongue, Is elective neck dissection warranted?. Journal of

5.

Pakistan Medical Association.
Su
J. S, Jihye C, Woong S. K, et al (2010). Clinical outcomes for
T1-2N0-1 oral tongue cancer patients underwent surgery with and

6.

without postoperative radiotherapy. Radiation Oncology, 43-48.
Nguyễn Đức Lợi (2002). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu
tố tiên lượng bệnh ung thư lưỡi điều trị tại bệnh viện K. Luận văn tốt

7.

nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
Ngô Xuân Quý (2010). Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai
đoạn I,II tại bệnh viện K từ năm 2005-2010. Luận văn thạc sỹ y học,

8.

Trường Đại học Y Hà Nội.
Đỗ Xuân Hợp (1976). Lưỡi. Giải phẫu đại cương – Giải phẫu đầu mặt

9.

cổ, Nhà xuất bản Y học, 403-408.
Nguyễn Văn Huy (2001). Lưỡi và nền miệng. Giải phẫu học lâm sàng

10.

(sách dịch), Nhà xuất bản Y học, 316-320.
Netter F. H (2001), Atlas gi¶i phÉu ngêi, Nhµ xuÊt b¶n y

11.

häc, 81.
Robbins K.T, Clayman G, Levine P.A, et al (2002), Neck dissection
classification update: revisions proposed by the American Head and


Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and
12.

Neck Surgery, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128 (7), 751-8.
DeVita, Hellman, Rosenberg, et al (2008), Oral cavity,

13.

Principles and pracitce of oncology, 8th ed, 829-840.
Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức
(2001), Tình hình bệnh ung th ở Việt Nam năm 2000,

14.

Tạp chí thông tin y dợc, (số 2), 19-26.
Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng & cs (2004), 10 loại
ung th phổ biến tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001-2004,
Tạp chí y học thực hành, Nhà xuất bản y học, số 489,

15.

11-15.
Nguyễn Hữu Thợi, Nguyễn Đức Lợi (2004), Những yếu tố
nguy cơ gây ung th khoang miệng, Tạp chí Y học thực

16.

hành, 7(483), 16-17.
Phạm Tuân (1995), Dự phòng và phát hiện sớm ung th
khoang miệng, Tạp chí y học thực hành 1995, số 11, 19-

17.

25.
Goldstein D.P, Hoffman H.T, Hellstein J.W, et al (2004),
Oral cavity lesions, ACS surgery: Principles and Practice

18.

2004.
Strimson P.S, Luis B.H, et al (2004), Tumors of the nasal
cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity and
oropharynx cancer Principles and Practice of oncology, 5th
Ed by Devita. V.T, in Hellman S, Prosenbery A.S.J.B ,

19.

Lippincott-Raven publiskers, Philadelphia, 741-802.
Xie X, Clausen O.P, Angelis D.P, et al (1999), The

prognostic value of spontaneous apoptosis, Bax, Bcl2
and P53 in oral squamous cell carcinoma of the tongue,

20.

Cancer, 913-920.
Nguyễn Quốc Bảo (2001), Ung th biểu mô khoang miệng,


Hớng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung th, Nhà xuất
21.

bản y học, 92-113.
Lê Đình Roanh (2001), Cấu trúc của một số u phổ biến,

22.

Bệnh học các khối u, Nhà xuất bản y học, 129-155.
Phm Tuõn (1991), Cỏc ung th u c, Ung th hc lõm sng (Sỏch

23.

dch t Manual of Clinical Oncology), Nh xut bn y hc, 306-328.
Bland K.I, Daly J.M and Karakousis C.P (2001), Cancer of the head
and neck, Surgical Oncology comtemporary principles and practice,

24.

Mc.Graw-Hill Companies, 519-525.
Silverman S, Jr, Gorsky M, and Lozada F (1984), Oral leukoplakia and

malignant transformation. A follow-up study of 257 patients, Cancer,

25.

53 (3), 563-8.
Branstetter B.F, Blodgett T.M, Zimmer L.A, et al (2005), Head and
neck malignancy: is PET/CT more accurate than PET or CT alone?,

26.

Radiology 235, 58-60.
Merritt R.M, Williams M.F, James T.H, et al (1997), Detection of
cervical metastasis. A meta-analysis comparing computed tomography
with physical examination, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123 (2),

27.

149-52.
Myers L.L,Wax M.K (1998), Positron emission tomography in the
evaluation of the negative neck in patients with oral cavity cancer, J

28.

Otolaryngol, 27 (6), 342-7.
Wide J.M, White D.W, Woolgar J.A, et al (1999), Magnetic resonance
imaging in the assessment of cervical nodal metastasis in oral

29.

squamous cell carcinoma, Clin Radiol, 54 (2), 90-4.

Sakata K, Hareyama M, Tamakawa M, et al (1999), Prognostic factors
of nasopharynx tumors investigated by MR imaging and the value of
MR imaging in the newly published TNM staging, Int J Radiat Oncol
Biol Phys, 43 (2), 273-8.

30.

Vandecaveye V, De Keyzer F, Verslype C, et al. (2009), "Diffusion-


weighted MRI provides additional value to conventional dynamic
contrast-enhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma", Eur
Radiol, 19 (10), 2456-66.
31.

De Bondt R.B, Nelemans P.J, Hofman P.A, et al (2007), Detection of
lymph node metastases in head and neck cancer: a meta-analysis
comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging, Eur J Radiol, 64 (2),

32.

266-72.
Dammann F, Horger M, Mueller-Berg M, et al. (2005), Rational
diagnosis of squamous cell carcinoma of the head and neck region:
comparative evaluation of CT, MRI, and 18FDG PET, AJR Am J

33.

Roentgenol, 184 (4), 1326-31.
Ng SH, Yen TC, Liao CT, et al (2005), 18F-FDG PET and CT/MRI in

oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124

34.

patients with histologic correlation, J Nucl Med, 46 (7), 1136-43.
Sharwani A, Jerjes W, Salih V, et al (2006), "Fluorescence spectroscopy
combined with 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX
fluorescence in detecting oral premalignancy", J Photochem Photobiol

35.

B, 83 (1), 27-33.
Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, et al (2008), "18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate cervical
node metastases in patients with head and neck squamous cell

36.

carcinoma: a meta-analysis", J Natl Cancer Inst, 100 (10), 712-20.
Vi HuyÒn Tr¸c (2000), U ¸c tÝnh hay ung th, Gi¶i phÉu

37.

bÖnh häc, Nhµ xuÊt b¶n y häc, tr 115-129.
Union For International Cancer Control (2010), Head and neck cancer, UICC

38.

TNM classification. 7th ed, John Wily & Sons: NewYork, 113-124.
National comprehensive Cancer network (NCCN), NCCN
practice Guidelines for Head and Neck cancers , Version

39.

2017.
Baileey B.J, Calhoun K.H, Coffeef A.R, Neely J.G (1996),


Surgical approaches section one: Head and neck, Atlas
of Head and Neck surgery- otolaryngology, Lippincott40.

Raven Publishers, pp 66-82.
Fu K.K, Pajak T.F, Trotti A, et al (2000), A Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare
hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to
standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell
carcinomas: first report of RTOG 9003, Int J Radiat Oncol Biol Phys,

41.

48, pp 7.
Shah N, Saunders M.I, Dische S (2000), A pilot study of postoperative
CHART and CHARTWEL in head and neck cancer, Clin Oncol (R Coll

42.

Radiol), 12, 392.
Chitapanarux I, Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon P, et al (2007),
Chemoradiation comparing cisplatin versus carboplatin in locally
advanced nasopharyngeal cancer: randomised, non-inferiority, open

43.

trial, Eur J Cancer, 43, 1399.
Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al (2000), Hyperfractionated
radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in
locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a

44.

prospective randomized trial, J Clin Oncol,18, 1458.
Nguyễn Bá Đức (2003), Hóa chất đièu trị bệnh ung th,

45.

Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2003.
Decroix Y, Ghossein A.N (1987). Experience of the Curie Institute in
treatment of cancer of the mobile tongue. Cancer, 492-502.

46.

Hicks L. W, North H. J, Loree R. Th, et al (1998). Sugery as single
modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue. Am J

47.

Otolarygol, 24-28.
Yii W. N, Patel G. S, Breach M. N, et al (1999). Management of the
NO neck in early cancer of the oral tongue. Clin. Otolaryngol, 75-79.