Khảo sát chỉ số z score trong mật độ xương ở bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính chưa rõ
nguyên nhân, được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Tổn
thương cơ bản của bệnh ban đầu là xơ teo sau đó xuất hiện calci hóa dây chằng, bao
khớp [1], biểu hiện bởi hiện tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống. Bệnh có thể để
lại di chứng nặng nề: dính khớp, dính và biến dạng cột sống và đôi khi gây gãy
xương [2]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh giảm mật độ xương
(MĐX) và loãng xương là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân VCSDK [3–6]. Như
vậy, cùng với hiện tượng cốt hóa còn có hiện tượng giảm tạo xương ngay giai đoạn
sớm của bệnh ở bệnh nhân VCSDK [7, 8]. Trước đây giảm MĐX và loãng xương
chưa được quan tâm đúng mức và chưa được coi là đặc điểm quan trọng của bệnh.
Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu trên thế giới, Maillefert & Roux 2006 chỉ ra rằng tỷ
lệ giảm MĐX tại cổ xương đùi (CXĐ) ở bệnh nhân VCSDK là từ 22% đến 72%, tại
cột sống thắt lưng là từ 18% đến 32%. Tỷ lệ loãng xương tại CXĐ có thể đến 31%,
tại CSTL là 5% đến 27% [9].
Đo mật độ xương bằng phương pháp "đo hấp thụ tia X năng lượng kép"
(DEXA) ra đời từ năm 1970, đã được áp dụng tại nước ta khoảng 10 năm nay cho
phép chẩn đoán giảm MĐX và loãng xương. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng
xương sớm nhất vẫn dựa vào chỉ số T-score của MĐX đo bằng phương pháp
DEXA. Việc đánh giá tình trạng giảm MĐX và loãng xương ở bệnh nhân VCSDK
bằng phương pháp DEXA dựa trên chỉ số T-score đã được nhiều nghiên cứu trên thế
giới cũng như tại Việt Nam áp dụng [3–6, 9, 10]. Tuy nhiên chỉ số T-score chủ yếu
nhằm đánh giá giảm MĐX và loãng xương nguyên phát ở phụ nữ sau mãn kinh mà
không cho phép dự báo được tình trạng mất xương thứ phát đặc biệt là ở người trẻ
tuổi. Trong khi đó bệnh nhân VCSDK phần lớn là đối tượng nam giới trẻ tuổi, tuổi
khởi phát bệnh sớm có khi nhỏ hơn 20 tuổi - tuổi mà MĐX chưa đạt ngưỡng đỉnh
cao trong cuộc đời. Chỉ số Z-score đánh giá MĐX của bệnh nhân so với MĐX trung
bình của người cùng tuổi, cùng giới trong quần thể có thể là một cách nhìn chính

2

xác hơn về giảm MĐX và loãng xương ở bệnh nhân VCSDK. Từ những năm 2000,
Z-score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả đo mật độ xương. Z-score càng
thấp nói lên đối tượng có chu chuyển xương càng nhanh, có yếu tố nào đó gây mất
xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng chịu tác động của tuổi tác và giới như
nhau. Đó như một chỉ số báo động tình trạng mất xương nhanh cần tìm nguyên
nhân. Theo Duetschmann (2002) [11], Swaminathan (2009) [12], Chee Kwang
Yung (2012) [13], Phạm Thu Hằng (2014) [14] đều nhận thấy điểm cắt Z-score dưới
-1.0 có giá trị dự báo mất xương thứ phát cao.
Cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về chỉ số Z-score ở
bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy cơ loãng xương và gãy xương do vậy chúng
tôi tiến hành "Khảo sát chỉ số Z-score trong mật độ xương ở bệnh nhân nam
viêm cột sống dính khớp" với 2 mục tiêu chính như sau:
1.

Mô tả chỉ số Z-score ở bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp.

2.

Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số Z-score với một số yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Viêm cột sống dính khớp.

1.1.1. Dịch tễ học bệnh VCSDK
VCSDK gặp ở 0.1 đến 1% dân số thế giới. Tỷ lệ VCSDK ở các quần thể
nghiên cứu là khác nhau do tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác nhau giữa các quần
thể. Bệnh gặp nhiều hơn ở các nước Bắc Âu, ít gặp hơn ở người gốc Phi và caribbe
[15]. Nghiên cứu ở Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệ VCSDK là 0.86% [16].
Một nghiên cứu tại Na Uy năm 1985 thấy tỷ lệ VCSDK trong khoảng 1.2 đến 1.4%
[17]. Nghiên cứu khác ở Phần Lan cho thấy tỷ lệ bệnh là 0.15% dân số. Ở Mỹ, tỷ lệ
mắc bệnh VCSDK là 0.25% dân số. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là từ 0.5 đến
14/100000 người/năm [18]. Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 0.15% dân số trên 16
tuổi [19] và 0.28% cộng đồng dân cư miền bắc Việt Nam trên 16 tuổi [1]. Bệnh gặp
chủ yếu ở nam giới (90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi) [1], độ tuổi khởi phát bệnh ở
các nghiên cứu nằm trong khoảng 25-27 tuổi. Nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm
2008 thấy tuổi khởi phát bệnh là 22.4 ± 7.9 tuổi, trong đó tuổi nhỏ nhất khởi phát
bệnh là 11 tuổi [10].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK.
Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina hoặc
Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên bạch cầu
người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột
sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh VCSDK [1]. Trên cơ sở đó, xuất
hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm với sự tham gia của các cytokin như
TNF-α, IL-1... dẫn đến tổn thương gân, đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân,
viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp
kèm theo hủy sụn khớp mà trên lâm sàng biểu hiện bằng hạn chế vận động cột sống
và khớp [1].


4

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng VCSDK

1.1.4.1. Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống
Biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính. Khoảng
2/3 trường hợp bắt đầu bằng đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cả dây thần kinh
hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người Việt Nam thường là
viêm khớp háng hoặc khớp gối [1]. Bệnh thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại
vi, trong khi các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí
khớp tổn thương thường gặp là các khớp chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng,
khớp gối, khớp cổ chân. Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất,
biểu hiện cả hai bên bởi hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải
lúc bên trái. Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở CSTL, tiếp đó là cột
sống ngực, cột sống cổ thường tổn thương muộn nhất.
1.1.4.2. Triệu chứng ngoài khớp
- Biểu hiện toàn thân: hội chứng viêm.
- Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thường gặp đau
gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân.
- Tổn thương mắt: khoảng 25% (5-33% trường hợp tùy nghiên cứu) [1].
1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK
1.1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:
+ X-quang quy ước khớp cùng chậu
Phân loại tổn thương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâm sàng là
phân loại của Forestier với 4 giai đoạn như sau [1]:
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh khớp
cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).
Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện
khớp ("hình ảnh tem thư").
Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.

5

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị chẩn
đoán VCSDK.

Hình 1.1. X-quang giai đoạn viêm khớp cùng chậu.
A: giai đoạn 1, B: giai đoạn 2, C: giai đoạn 3, D: giai đoạn 4.
Nguồn: International Journal of Advances in Rheumatology (october 04,2016)
- Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre. Ở giai
đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tầu hỏa do xơ hóa dây chằng liên
gai. Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía trước (thể
romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng.
1.1.4.2. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh. Tuy nhiên trong
một số trường hợp bình thường, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh.
- Xét nghiệm đánh giá sự có mặt của HLA-B27 trong huyết thanh: 90% số
bệnh nhân dương tính. Theo khuyến cáo của HAS (Haute Autorité de santé) năm
2009 và ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society – Hội
đánh giá VCSDK quốc tế) năm 2011 thì HLA-B27 được xem là xét nghiệm quan
trọng thứ 2 sau viêm khớp cùng chậu trong chẩn đoán VCSDK và nó rất có ý nghĩa
trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ.
- Khảo sát các cytokin trong máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1...


6

1.1.4.3. Đo mật độ xương
Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân
VCSDK, kể cả những bệnh nhân trẻ tuổi. Nguyên nhân do tình trạng viêm liên quan

đến sự có mặt của TNF-α và IL-6 trong quá trình viêm, do tình trạng giảm hoặc
không vận động khớp và cột sống, do sử dụng corticoid bừa bãi. Một số nghiên cứu
trên thế giới đề cập đến tình trạng giảm MĐX và loãng xương [3–6, 9]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm về giảm MĐX và loãng xương của bệnh
nhân nam giới VCSDK cũng cho thấy tỷ lệ giảm MĐX tại CXĐ là 30.2% và tại
CSTL là 20.7%, tỷ lệ loãng xương tại CXĐ là 7.8% và tại CSTL là 2.6% [10].
1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số hoạt động (BASDAI - Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự
trả lời) [20]. Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đề được khảo
sát (0-10 điểm), bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4 điểm.
1.1.6. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College of Rheumatology
(tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [21].
- Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
+ Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm).
- Tiêu chuẩn X-quang:
+ Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên (hai bên), hoặc giai đoạn 3-4 một
bên). Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn x-quang và ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng.
1.1.7. Điều trị bệnh VCSDK
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau,
thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh và các thuốc điều trị tại chỗ. Gần đây, một số
thuốc kháng TNF-α và biphosphonat được chỉ định. Ngoài ra, chế độ tập luyện và bảo vệ
tư thế các khớp và cột sống hết sức quan trọng.


7

Điều trị ngoại khoa
Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không có kết quả.
Khớp nhân tạo: hiện nay chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với mục
đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống.
1.2. Mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân VCSDK
Có nhiều giả thuyết về mất xương ở bệnh nhân VCSDK như: do hạn chế vận
động, chế độ dinh dưỡng, giảm hấp thu calci và vitamin D, sử dụng thuốc chống
viêm không steroid và steroid, ngoài ra vai trò của các cytokin gây viêm cũng giữ
vai trò rất quan trọng.
1.2.1.1. Cytokin gây viêm
Các cytokin gây viêm ở bệnh nhân VCSDK được biết nhiều đến như TNFα,
IL-1 và IL-6. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tăng TNFα, IL-6 trong huyết
thanh của bệnh nhân VCSDK [22–24]. TNFα có vai trò làm tăng quá trình hủy
xương và ức chế sự tạo xương một cách mạnh mẽ dẫn đến làm giảm mật độ
xương. TNFα và IL-6 tác động đến hủy cốt bào gây hủy xương. Vai trò của
TNFα trong cơ chế gây mất xương ở bệnh nhân VCSDK được Allali F và CS 2003 [25] chứng minh bằng điều trị bệnh nhân VCSDK với infliximab (kháng
thể đơn dòng kháng TNFα) thấy mật độ xương tăng có ý nghĩa. Nghiên cứu của
Marzo-Ortega H và CS (2003) cũng cho thấy cải thiện về MĐX ở bệnh nhân bị
bệnh lý cột sống sau điều trị etanercept [26].

Hình 1.2. Vai trò của các cytokine gây viêm ở bệnh nhân VCSDK
Nguồn: Nature Reviews Rheumatology 6, 477-485 (August 2010)


8

1.2.1.2. Thuốc chống viêm
Thuốc chống viêm không steroid và steroid thường được sử dụng rộng rãi trong

điều trị VCSDK. Nó ức chế tổng hợp prostaglandin có tác dụng đồng hóa trên xương dẫn
đến mất cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa gây nên giảm MĐX.
1.2.1.3. Giảm vận động
Do đau khớp, cứng cột sống làm giảm các hoạt động và vận động của bệnh
nhân VCSDK. Một số tác giả cho rằng không hoạt động là yếu tố nguy cơ cho loãng
xương, là nguyên nhân của mất xương.
1.2.2. Mật độ xương và bệnh VCSDK
Hai đặc điểm chính của VCSDK là quá trình viêm và tạo xương mới. Song
song với tạo xương là sự mất xương. Giảm mật độ xương và loãng xương ở bệnh
nhân VCSDK đã được đề cập bởi tác giả Barend J.van Royen năm 2006 [27]. Trong
tạp chí Forum Med Suisse năm 2002, Picozzi M coi giảm mật độ xương và loãng
xương là đặc điểm lâm sàng của bệnh VCSDK [28]. Nhiều nghiên cứu khẳng định
rằng giảm mật độ xương và loãng xương xảy ra ngay từ giai đoạn sớm của bệnh,
điều đó nói lên sự mất xương có liên quan đến tình trạng bệnh hoạt động và mức độ
viêm của bệnh. Loãng xương được coi là biến chứng của VCSDK ở giai đoạn bệnh
muộn do tình trạng viêm của bệnh kéo dài kết hợp với hiện tượng cốt hóa dính cột
sống gây hạn chế vận động cột sống. Kết quả nhiều nghiên cứu đã xác định là có sự
mất xương ở bệnh nhân VCSDK, tuy vậy các nghiên cứu đều không thấy có sự
tương quan giữa mật độ xương và các thông số viêm tại thời điểm nghiên cứu [29].
1.2.3. Các phương pháp đánh giá MĐX
1.2.3.1. X quang quy ước
X quang quy ước đánh giá gãy lún đốt sống. Các loại gãy lún đốt sống: gãy
đốt sống hình chêm, gãy lún lõm hai mặt, gãy dập.
Giá trị của phương pháp x-quang quy ước chủ yếu là xác định gãy lún đốt
sống và gãy cổ xương đùi.


9

1.2.3.2. Các phương pháp đo MĐX

 Đo hấp thụ photon đơn (single photon absorptiometry - SPA)
Nguyên lý: nghiên cứu sự thay đổi năng lượng do tia gamma phát ra từ một nguồn
phóng xạ iod 125 (27.5 Kev) đi qua một vùng xương được khảo sát.
Phương pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai lầm 4-5%, tia xạ yếu, thời
gian đo 10-15 phút, khả năng sao chép tốt, giá thành rẻ. Tuy nhiên, SPA chỉ đo được
MĐX ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót.
 Đo hấp thụ photon kép (dual photon absorptiometry - DPA)
DPA sử dụng 2 nguồn photon có năng lượng khác nhau (40 và 100 Kev),
nguồn phát xạ là Gadolinium 153. Phương pháp này cho phép đo được nhiều vị trí:
cột sống, đầu trên xương đùi, cẳng tay. Kết quả đo được biểu thị đơn vị g/cm², thời
gian đo 20 phút, sai số 4-5%, tia xạ yếu, khả năng sao chép tốt.
 Siêu âm định lượng (quantitative ultrasound - QUS)
Siêu âm định lượng là kỹ thuật mới ra đời từ những năm 1990. Phương
pháp này không dùng để chẩn đoán xác định loãng xương [30] mà chỉ để sàng
lọc [31].
 Chụp cắt lớp vi tính định lượng (quantitative computed tomography - QCT)
Kỹ thuật này được áp dụng từ năm 1976 [32]. Nguyên tắc của QCT là giá trị
mật độ khoáng của xương đo được so sánh vói mật độ khoáng của xương tham
chiếu chuẩn có thành phần phosphate dipostadique (K2HPO) để tính tỷ trọng cân
bằng chất khoáng (mg K2HPO/cm³ thể tích xương). Tuy nhiên, giá thành đắt, liều
tia xạ cao 60-100 µSv do vậy ít sử dụng để đo MĐX trên thực tế, chủ yếu sử dụng
trong nghiên cứu.
 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry DEXA) [32–35].
Phương pháp DEXA ra đời từ năm 1970. Năm 2003, tổ chức y tế thế giới
(WHO) coi DEXA là kỹ thuật tham chiếu để đo MĐX. Đo MĐX bằng DEXA có thể
xác định được lượng calci chứa trong xương, cho phép chẩn đoán được giảm MĐX
và loãng xương.


10

- Nguyên lý đo MĐX theo phương pháp DEXA [32]:
Sử dụng nguồn tia X phát ra hai chùm năng lượng khác nhau, đối với mô
xương sử dụng tia có năng lượng cao > 70 keV và sử dụng tia có năng lượng thấp
đối với mô mềm 30-50 keV. Căn cứ vào sự hấp thụ của mô mềm với chùm tia có
năng lượng thấp và sự hấp thụ của cả mô mềm và mô xương với chùm tia có năng
lượng cao, máy sẽ tính toán được hệ số hấp thụ riêng của mô xương bệnh nhân, từ
đó tính được MĐX và kết quả được hiển thị dưới dạng g/cm²
Cho tới nay, đây là phương pháp phát triển tốt nhất về kỹ thuật và ứng dụng
lâm sàng, nó cho phép đánh giá chính xác MĐX của bệnh nhân, đánh giá tốt MĐX
trung tâm (cột sống, cổ xương đùi), thời gian đo 4-6 phút cho một vị trí, tia xạ thấp
5-20µSv cho mỗi lần đo.
- Vị trí đo chính:
Đo MĐX ở CSTL và CXĐ. Do MĐX là không tương thích nhau giữa hai vị
trí này nên việc chỉ định đo MĐX phải đo cả hai vị trí CSTL và CXĐ.
- Phân tích kết quả đo MĐX: Sau khi máy đo MĐX quét CSTL và CXĐ, hình
ảnh hiển thị trên máy tính, ta chọn môc từ L1 đến L4 của CSTL; chọn vùng
CXĐ, tam giác Ward, vùng mấu chuyển lớn của CXĐ để phân tích MĐX.

Hình 1.3. Kết quả đo MĐX tại CXĐ

Hình 1.4. Kết quả đo MĐX tại CSTL

bằng phương pháp DEXA

bằng phương pháp DEXA


11

- Đánh giá kết quả [30]: Theo phân loại loãng xương của (WHO), MĐX đươc
tính bằng đơn vị g/cm², chẩn đoán loãng xương nguyên phát bằng chỉ số T-score.
MĐX thu được - MĐX trung bình người trẻ
T-score = ——————————————————
SD người trẻ
MĐX thu được - MĐX trung bình người cùng tuổi, giới, chủng tộc
Z-score = ———————————————————————————
SD người cùng tuổi, giới, chủng tộc
SD (standard deviation): độ lệch chuẩn
Phân loại loãng xương theo WHO:
+ MĐX bình thườngT-score > -1
+ Giảm MĐX:

-2.5 < T-score ≤ -1

+ Loãng xương:

T-score ≤ -2.5

+ Loãng xương nặng:

T-score ≤ -2.5 kèm theo gãy xương

Chỉ số T-score đánh giá MĐX hiện tại với MĐX đỉnh cao ở tuổi 20-30, trong
khi chỉ số Z-score so sánh MĐX hiện tại với MĐX của những người cùng tuổi trong
một quần thể và đơn vị so sánh cũng là độ lệch chuẩn. Do vậy, với những bệnh nhân
< 20 tuổi chưa đạt MĐX đỉnh cao không thể sử dụng chỉ số T-score để đánh giá
giảm MĐX hay loãng xương mà phải căn cứ vào chỉ số Z-score.
Tiêu chuẩn của WHO sử dụng chỉ số T-score ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ
nữ sau mãn kinh (>50 tuổi). Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên

gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50
tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng
hơn. Với bệnh nhân < 50 tuổi và nhất là bệnh nhân nam giới biểu hiện giảm MĐX
và loãng xương cần phải tìm nguyên nhân thứ phát và việc đánh giá MĐX phải dựa
trên chỉ số Z-score.


12

1.3. Tình hình nghiên cứu MĐX của bệnh nhân VCSDK trên thế
giới và Việt Nam
1.3.1. Nghiên cứu về MĐX
Loãng xương ở bệnh nhân VCSDK giai đoạn sớm đã được đề cập đến trong
cuốn Lancet 2 từ năm 1989 [8]. Năm 1994, nghiên cứu của Donnelly S và Mullaji
AB đều cho thấy MĐX thấp ở bệnh nhân VCSDK [36, 37].
Mullaji AB và cs (1994) khi nghiên cứu mật độ xương trên 33 bệnh nhân
VCSDK (27 nam, 6 nữ) bằng phương pháp DEXA cho thấy mật độ xương CSTL
tăng ở giai đoạn muộn của bệnh và giảm ở giai đoạn sớm [37].
Trong 20 năm qua đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về MĐX và gãy xương
ở bệnh nhân VCSDK được thực hiện giúp cho ta hiểu biết nhiều hơn về sự mất
xương [3, 5, 6, 38–44].
Năm 2001, Toussirot E và cs ở Pháp nghiên cứu trên 71 bệnh nhân VCSDK
cho thấy: tại CSTL có 32.4% giảm mật độ xương, 14% loãng xương; tại CXĐ có
22.5% giảm mật độ xương, 4.3% loãng xương. Chỉ có 1 bệnh nhân gãy xương đốt
sống [6].
Geusens P và cs (2001) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân VCSDK có biến dạng
cột sống gù quá mức thấy tỷ lệ gãy lún đốt sống trong nghiên cứu này khá cao
29/50 bệnh nhân (58%) [45].
Grisar J và cs (2002) nghiên cứu 63 bệnh nhân gồm 30 bệnh nhân VCSDK, 23
bệnh nhân viêm khớp vảy nến và 10 bệnh nhân viêm khớp phản ứng cho thấy có

47% bệnh nhân VCSDK bị loãng xương [39].
Maillefert JF và Roux C (2006) đã tổng hợp nhiều nghiên cứu mật độ xương
của bệnh nhân VCSDK và cho rằng tỷ lệ giảm mật độ xương ở bệnh nhân thay đổi
từ 22% đến 72% tại CXĐ và 18% đến 32% tại CSTL, tỷ lệ loãng xương thay đổi từ
0 đến 31% tại CXĐ và 5% đến 27% tại CSTL [9].
Ở Hàn Quốc, Jun JB-2006 nghiên cứu MĐX của 68 bệnh nhân VCSDK có 11
bệnh nhân gãy lún đốt sống chiếm 16% và cho thấy giảm MĐX vùng liên mấu
chuyển cổ xương đùi phối hợp nguy cơ cao gãy lún đốt sống [40].


13

Ở Việt Nam, Bùi Hải Bình và cs (2007) đã đánh giá sự thay đổi nồng độ
Deoxypyridinoline nước tiểu và mật độ xương ở 31 bệnh nhân VCSDK tuổi từ 16
đến 35 cũng cho thấy sự mất xương ở những bệnh nhân trẻ tuổi có liên quan đến
tình trạng viêm, BASDAI ≥ 4 [46].
Mai Thị Minh Tâm (2008) nghiên cứu 116 bệnh nhân nam VCSDK cho thấy:
tại CSTL có 20.7% giảm mật độ xương, 2.6% loãng xương; tại CXĐ có 30.2% giảm
mật độ xương, 7.8% loãng xương [10].
1.3.2. Nghiên cứu về vai trò của các cytokine liên quan đến MĐX
Gratacos J và cs (1994) phân tích nồng độ IL-6, TNF-α , IL-1β cho thấy
nồng độ TNF-α và IL-6 huyết thanh tăng ở bệnh nhân VCSDK đồng thời thấy có
mối liên quan giữa mất xương với mức độ viêm của bệnh đánh giá bằng tốc độ máu
lắng [22].
Sonel B và cs năm 2002 nghiên cứu các cytokin IL-1β, TNF-α, và IL-8 ở 42
bệnh nhân bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính và 22 người bình thường cho thấy
nồng độ TNF-α ở nhóm bệnh hoạt động cao hơn nhóm bệnh ổn định [23].
Mai Thị Minh Tâm năm 2008 định lượng nồng độ TNF-α huyết thanh cho
34 bệnh nhân VCSDK và 10 bệnh nhân nhóm chứng cho kết quả nồng TNF-α ở
nhóm VCSDK cao hơn nhóm chứng [10].

Vai trò của các cytokin viêm, đặc biệt là TNF-α còn thấy rõ qua thử nghiệm
của Allali F và cs (2003) với thuốc ức chế TNF-α infliximab [25], thử nghiệm của
Marzo-Ortega H và cs (2003) với thuốc ức chế TNF-α khác là etanercept [26] sau 6
tháng điều trị đều cho thấy mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK tăng có ý nghĩa. Ở
Việt Nam, Nguyễn Thị Hạnh (2013) đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
etanercept trên 29 bệnh nhân VCSDK so với 28 bệnh nhân nhóm chứng điều trị
NSAIDs và salazopyrin thấy các chỉ số viêm CRP và tốc độ máu lắng đều giảm so
với trước điều trị [47]. Nguyễn Thị Thu Hằng (2014) đánh giá hiệu quả và tác dụng
không mong muốn của infliximab phối hợp với NSAIDs trên 31 bệnh nhân VCSDK
so với nhóm 31 bệnh nhân VCSDK điều trị Salazopyrin phối hợp với NSAIDs
cũng chi thấy chỉ số viêm cấp CRP và máu lắng đều giảm so với trước điều trị [48].


14

Do VCSDK gặp chủ yếu ở bệnh nhân nam giới trẻ tuổi nên việc đánh giá
giảm MĐX và loãng xương theo chỉ số T-score của WHO có thể chưa hoàn toàn
chính xác. Trong khi đó vẫn chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam về chỉ số Z-score
trong MĐX ở bệnh nhân VCSDK.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu là từ tháng 10 năm 2015 đến hết tháng 9 năm 2016.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tối sử dụng cách chọn cỡ mẫu thuận tiện lấy được 50
bệnh nhân nam giới đến khám và điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 09 năm 2016.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn:
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK của ACR - 1984 [21].
- Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi
nghỉ ngơi.
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả ba tư thế.
+ Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm).
- Tiêu chuẩn X-quang: viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn 2 trở lên (ở cả hai
bên) hoặc giai đoan 3-4 (ở một bên).
Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn X-quang.
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân VCSDK là nữ giới
- Bệnh nhân VCSDK < 20 tuổi (vì không có thông số tham chiếu Z-score)
- Bệnh nhân VCSDK đã thay khớp háng 2 bên.
- Bệnh nhân VCSDK đã và đang dùng các thuốc liên quan đến chuyển hóa xương.
- Bệnh nhân VCSDK mắc các bệnh phối hợp có thể gây ảnh hưởng đến MĐX
như: đái tháo đường, cường cận giáp, cường giáp, suy thận, cắt dạ dày...
- Bệnh nhân VCSDK không đồng ý tham gia nghiên cứu.


16

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Nội dung nghiên cứu

Bước 1:
- Bệnh nhân nhập viện chẩn đoán VCSDK được hỏi bệnh và thăm khám.
- Chụp X-quang khung chậu thẳng để xác định tổn thương khớp háng và
khớp cùng chậu. Chụp X-quang cột sống thẳng nghiêng để xác định viêm đốt sống,
cầu cơ, gãy và lún xương đốt sống.
- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn ACR - 1984 và tiêu chuẩn
loại trừ bệnh nhân.
Bước 2:
- Xét nghiệm máu lắng, CRP
- Định nhóm kháng nguyên bạch cầu HLA - B27.
- Đo MĐX tại CSTL và CXĐ bằng phương pháp DEXA cho nhóm nghiên cứu
Bước 3:
- Thu thập và xử lý số liệu.
2.3.3. Phương pháp nghiên cứu chi tiết
2.3.3.1. Khám lâm sàng
- Hỏi tiền sử, yếu tố gia đình về các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết
thanh âm tính: viêm khớp vảy nến, VCSDK, viêm khớp phản ứng, bệnh Crohn...
- Tuổi ở thời điểm nghiên cứu, tuổi khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh. Giới.
- Đánh giá bệnh hoạt động theo các chỉ số: VAS và BASDAI
+ Thang điểm nhìn đánh giá (Visual analogue scale - VAS) từ 0-10 cm.


17

Hình 1.5. Thước VAS – thang điểm nhìn đánh giá
Nguồn: />+ Chỉ số bệnh hoạt động (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index) [20] gồm 6 câu hỏi (bệnh nhân tự trả lời các câu hỏi). (theo phụ lục
đi kèm trong bệnh án nghiên cứu)
Cách đánh giá bệnh hoạt động:
Bước 1: Tính tổng điểm 4 câu trả lời đầu tiên, dựa vào thang VAS.

Bước 2: Tính trung bình của câu trả lời 5 và 6.
Bước 3: Tính (tổng 4 câu đầu + trung bình câu 5 và 6) / 5.
Bệnh hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4.
- Khám lâm sàng: khám toàn thân nói chung, khám cột sống, khớp háng và
các điểm bám gân.
- Khám cột sống: gồm CSTL, cột sống ngực và cột sống cổ
+ Vị trí đau cột sống, vùng chậu hông.
+ Tính chất và mức độ đau cột sống.
+ Đánh giá hạn chế vận động cột sống:
 Chỉ số Schöber: bệnh nhân đứng thẳng lấy mốc L5 đo dọc cột sống lên
10cm, sau đó bệnh nhân cúi xuống hết mức đo độ giãn cột sống thắt lưng (10
+ n cm).
 Khoảng cách chẩm tường > 0 cm: xác định gù lưng quá mức
 Độ giãn lồng ngực < 2,5 cm
+ Teo cơ cạnh sống, biến dạng cột sống


18

+ Thời gian cứng cột sống buổi sáng khi thức dậy.
- Khám khớp và cạnh khớp:
+ Khám khớp háng: bao gồm động tác gấp khớp háng, khép khớp háng, duỗi
khớp háng, dạng khớp háng, xoay khớp háng.
+ Khớp gối: các động tác gấp và duỗi khớp gối.
Tình trạng viêm, tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè).
+ Khớp vai: các động tác vận động của khớp vai như đưa lên cao, ra sau,
sang ngang, khép, xoay.
+ Các khớp cổ tay, cổ chân, khớp khuỷu
+ Các khớp bàn-ngón tay và ngón chân, tìm hình ảnh ngón tay ngón chân
"hình khúc dồi".

+ Khám gân Achille, các điểm bám gân
2.3.3.2. Chụp X-quang
- Chụp khung chậu: đánh giá khớp cùng chậu, khớp háng.
Kỹ thuật: Tư thế chụp khớp cùng chậu là chụp bệnh nhân nằm ngửa chếch 30
độ từng bên riêng biệt hoặc chụp tư thế nằm sấp hai bên trên một phim vói khoảng
cách tiêu điểm đến phim là 70 cm.
Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h [49].
Tính chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip).
Thang điểm:
0: bình thường
1: hẹp khe khớp từng phần
2: hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2mm
3: hẹp khe khớp, khe khớp < 2mm hoặc có gai xương
4: biến dạng xương hoặc gai xương ≥ 1cm
Viêm khớp háng khi chỉ số BASRI-h > 2


19

Hình 1.6. BASRI-h 1cả 2 bên

Hình 1.7. BASRI-h 2 bên trái,

BASRI-h 3 bên phải
Nguồn: />
Hình 1.8. BASRI-h 4 cả 2 bên
Nguồn: />- Chụp cột sống: D1-D12 và D12-S1 đánh giá xem có lún xẹp đốt sống
không, cầu xương, đốt sống hình thân tre, viêm liên mỏm gai sau đốt sống.
2.3.3.3. Đo MĐX bằng phương pháp DEXA
Sử dụng máy đo MĐX Hologic Explorer đặt tại Trung tâm ung bướu và y

học hạt nhân - Bệnh viện Bạch Mai. Kỹ thuật đo:
Bước 1: - Nhập các dữ liệu vào máy: họ tên bệnh nhân, ngày đo, giới, ngày
sinh, chiều cao, cân nặng, chủng tộc.
- Hướng dẫn bệnh nhân nằm trên bàn đo.
- Vận hành máy di chuyển và lấy mốc đo:
+ CSTL: từ L1-L4, theo chiều sau - trước.
+ Đầu trên xương đùi: CXĐ, tam giác ward, mấu chuyển lớn.
Bước 2: Phân tích kết quả trên máy vi tính.


20

- CSTL: định cỡ, lấy mốc L1-L4.
- CXĐ: định cỡ từ bờ trên mấu chuyển lớn đến bờ dưới mấu chuyển, vuông
góc với trục cổ xương đùi.
Bước 3: In kết quả.
2.3.3.4. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm tốc độ máu lắng giờ đầu (mm): được làm tại phòng Huyết Học
bệnh viện Bạch Mai, sử dụng phương pháp Westergren bằng máy Monitor 100 của
hãng Electa Lab (Italia). Đánh giá: tăng khi tốc độ máu lắng giờ đầu > 10mm.
- Protein C phản ứng (CRP) (mg/dl): được làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện
Bạch Mai theo phương pháp miễn dịch đo độ đục bằng máy AU 640 của hãng
Olympus. Đánh giá: tăng khi nồng độ CRP > 0.5mg/dl.
- Xác định kháng nguyên bạch cầu HLA - B27: tại Labo Trung tâm Ung
Bướu, Bệnh viện Bạch Mai và Labo xét nghiệm Viện Huyết học và truyền máu
trung ương, sử dụng phương pháp độc tế bào tiêu thụ bổ thể của Terasaki.
- Các thăm dò cận lâm sàng để loại trừ một số nguyên nhân loãng xương thứ
phát: + Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: thực hiện tại khoa Huyết Học và
truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai
+ Sinh hóa máu: CRP, Creatinin, Ure, Protein toàn phần, Albumin,

transaminase (GOT và GPT), Canxi máu toàn phần, Canxi ion hóa, Phosphatase
kiềm: thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.4. Xử lý số liệu:
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê với phần mềm SPSS 20.
Các thuật toán sử dụng:
 Phân tích giá trị trung bình (mean), độ lệch chuẩn (standard deviation)
 Student's T Test, ANOVA Test và Paired Samples T Test để so sánh sự
khác biệt giữa các giá trị trung bình.
 Tính tương quan giữa các biến số.
Lấy giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa (khoảng tin cậy 95%).

Bệnh nhân VCSDK
theo tiêu chuẩn ACR1984


21

Khám lâm sàng
Cận lâm sàng

Loại bệnh nhân
theo tiêu chuẩn
loại trừ

Đo MĐX bằng
phương pháp
DEXA

1. Mô tả chỉ số Z-score
2. Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số Z-score với một số

yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu
N=50
Tuổi
(năm)
Chiều cao
(cm)
Cân nặng
(Kg)
BMI
(Kg/m²)

Trung bình

Độ lệch

Min-Max

29.5

9.5

20 – 62

166

7

140 - 178

53.6

8.9

38 – 75

19.5

2.84

15.04 - 26.08

Nhận xét:
+ Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 29.5 (20 - 62 tuổi)
+ Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu dao động từ 15.04 đến 26.08
Kg/m².

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nhóm từ 20 - 30 tuổi chiếm
58%. Trong khi đó độ tuổi ≥ 41 chỉ chiếm 10%.

23

Biểu đồ 3.2. Phân bố BMI của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Chỉ số khối cơ thể thấp (<18.5) chiếm một tỷ lệ khá cao 40%.
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VCSDK
Thời gian mắc bệnh (năm)
Schober (cm)
Khoảng cách tay - đất (cm)
Độ giãn lồng ngực (cm)
BASDAI (0-10)
CRP (mg/dl)
Tốc độ máu lắng giờ đầu (mm)
Yếu tố gia đình
Viêm khớp cùng chậu
Cầu xương
Gãy lún đốt sống
BASRI-h >2
HLA - B27 dương tính (n=28)

Trung bình
Độ lệch
Dải phân bố
5.5
4.6
0 - 20
2.3
1.3
0 - 5.5
22.1

21.1
0 - 80
2.5
1.5
0.5 - 7
5.16
1.7
0.8 - 7.8
5.4
4.1
0 - 16
40.6
21.9
2 - 82
Có: 5 (10%)
Không: 45 (90%)
GĐ 2: 8 (16%)
GĐ 3-4: 42 (84%)
12 (24%)
2 (4%)
14 (28%)
25 (89.3%)

Nhận xét:
+ Có 5 đối tượng nghiên cứu (10%) có bố/anh/em mắc bệnh thuộc các bệnh
cột sống huyết thanh âm tính.
+ Thời gian mắc bệnh trung bình là 5.5 năm trong đó bệnh nhân mắc bệnh
lâu nhất là 20 năm, và có một số bệnh nhân mới khởi phát bệnh.

24

+ Độ giãn CSTL và lồng ngực đều giảm, lần lượt là 2.3cm và 2.5cm. Khoảng
cách tay đất tăng, trung bình là 22.1cm.
+ Phần lớn bệnh nhân (84%) viêm khớp cùng chậu giai đoạn 3-4. Có 14 bệnh
nhân (28%) viêm khớp háng nặng BASRI-h >2. 24% bệnh nhân có cầu xương và
4% bệnh nhân có gãy xương cột sống.
+ HLA-B27 được làm trên 28 bệnh nhân trong đó có 25 bệnh nhân dương
tính chiếm 89.3%.
3.2. MĐX của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. MĐX tại CSTL và CXĐ của đối tượng nghiên cứu
Z-score

T-Score

(X ± SD)

Min

Max

(X ± SD)

Min

Max

CSTL

-1.544 ± 1.485

-4.9

1.8

-1.936 ± 1.645

-5.8

1.8

CXĐ

- 0.856 ± 0.961

-3.2

1.2

-1.156 ± 1.025

-3.3

1.2

p

< 0.001

< 0.001

Nhận xét: Mật độ xương của nhóm nghiên cứu tại CSTL và đầu trên xương đùi đều
giảm. Tuy nhiên, mật độ xương tại CSTL giảm nhiều hơn tại cổ xương đùi có ý
nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ giảm MĐX và loãng xương của nhóm VCSDK


25

Nhận xét: Tỷ lệ giảm MĐX và loãng xương ở đối tượng nghiên cứu khá cao (78%
tại CSTL và 52% tại CXĐ). Tỷ lệ loãng xương tại CSTL cao hơn tại cổ xương đùi.

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ có MĐX theo chỉ số Z-score ≤ -1và Z-score ≤ -2
Nhận xét: Có tỷ lệ cao bệnh nhân có Z-score ≤ -1 trong đó 78% trường hợp có
MĐX thấp ở 1 trong 2 vị trí, 72% tại CSTL và 46% tại CXĐ. Tỷ lệ bệnh nhân có Zscore ≤ -2 tại CSTL khá cao 40%, tại CXĐ là 12%.

Bảng 3.4. Bệnh nhân có Z-score ≤ -1 và Z-score ≤ -2 ở nhóm loãng xương

CSTL (N=19)
CXĐ (N=7)

Z-score ≤ -1
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
19
100%
7
100%

Z-score ≤ -2
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
19
100%
6
85.7%

Nhận xét: 100% bệnh nhân loãng xương có giá trị Z-score ≤ -1 tại CSTL và CXĐ.
Với giá trị Z-score ≤ -2 thì chỉ có 85.7% bệnh nhân loãng xương tại CXĐ được
chẩn đoán.
Bảng 3.5. Giá trị dự báo của Z-score so với T-score

Loãng xương tại CSTL

T-score
(X ± SD)
-3.474 ± 0,904

Z-score
(X ± SD)
-2,905 ± 0,862

P‫٭‬
< 0.001