CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ UNG THƯ dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÀNH TRUNG

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

LÊ THÀNH TRUNG

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐOÀN HỮU NGHỊ
Cho đề tài: Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày
ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp
hóa chất phác đồ eox

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62 72 01 49

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Chữ viết tắt

3D
AJCC
CA
CEA
CR
CT
DFS
EMR
ESD
GĐ
Gy
KPS
M
MRI

N
NCCN
NCI
ORR
OS
PD
PET
PFS
PR
SD
T
TTP
UICC
UTDD
XT

3-Dimensional
American Joint Commitee Against Cancer
Carcinoma antigen
Carcinoembryonic antigen
Complete Response
Computerized Tomography
Disease-Free Survival
Endoscopic mucosal resection
Endoscopic submucosal dissection
Giai Đoạn
Gray(Đơn vị đo liều hấp thụ bức xạ)
Karnofski Performance Status
Metastases
Magnetic Resonance Imaging

Node
National Cancer Comprehensive Network
National Cancer Institute
Objective Response Rate
Overall survival
Progessive disease
Positron Emission Tomography
Progression Free Survival
Partial Response
Stable Disease
Tumor
Time to Progression
Union for International Cancer Control
Ung thư dạ dày
Xạ trị


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................1
I. CHẨN ĐOÁN........................................................................................................................................3
1. Các dấu hiệu và triệu chứng.........................................................................................................3
2. Xét nghiệm....................................................................................................................................4
3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng................................................................................4
4. Sinh thiết và mô bệnh học............................................................................................................4
II. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................................................................5
1. Phẫu thuật.....................................................................................................................................5
1.1. Các khái niệm...........................................................................................................................5
1.2. Phẫu thuật................................................................................................................................7
2. Hóa trị.........................................................................................................................................18
2.1. Vài nét lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư dạ dày.........................................................18

2.2. Vai trò hoá chất trong điều trị ung thư dạ dày......................................................................19
2.3. Một số tác dụng phụ của hoá chất........................................................................................21
2.4. Hóa trị trước và sau mổ.........................................................................................................21
2.5. Hóa chất bổ trợ sau mổ.........................................................................................................22
2.6. Hóa chất cho giai đoạn tiến triển tại vùng hoặc di căn.........................................................23
2.7. Điều trị đích............................................................................................................................29
3. Xạ trị............................................................................................................................................31
3.1. Nguyên tắc xạ trị....................................................................................................................33
3.2. Mô phỏng và lập kế hoạch điều trị........................................................................................34
3.3. Trường chiếu xạ......................................................................................................................34
3.4. Mô bình thường và Liều lượng giới hạn................................................................................34
3.5. Chăm sóc hỗ trợ.....................................................................................................................35
4. Điều trị kết hợp...........................................................................................................................35
4.1. Điều trị hóa xạ trị trước phẫu thuật......................................................................................35
4.2. Điều trị tuần tự hóa trị và hóa xạ trị trước phẫu thuật........................................................36
4.3. Hóa xạ sau phẫu thuật...........................................................................................................37
TÓM TẮT...............................................................................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................................................1

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. Số lượng hạch vét được trung bình trong phẫu thuật UTDD qua các nghiên cứu...............15
Bảng 2. Tỷ lệ biến chứng chung phẫu thuật........................................................................................18
Bảng 3. Một số hoá chất và tác dụng phụ...........................................................................................21


Bảng 4. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật UTDD triệt căn............................................................40


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Các nhóm hạch trong UTDD...................................................................................................10

Hình 2: Cắt toàn bộ dạ dày..................................................................................................................12
Hình 3: Cắt bán phần dạ dày đoạn xa..................................................................................................12
Hình 4: Cắt dạ dày bảo tồn môn vị......................................................................................................12
Hình 5: Cắt bán phần dạ dày đoạn gần...............................................................................................12


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt
Nam và đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa. Theo Globocal
2012, Ung thư Dạ dày phổ biến thứ 6 trong các loại ung thư, là một trong ba
nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới,
sau ung thư phổi và ung thư gan. Mặc dù tỷ lệ mắc có giảm trong những thập
niên gần đây nhưng cho đến nay vẫn còn là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong do
ung thư.
Ung thư dạ dày gặp nhiều ở Đông Á, một số nước Bắc Âu và Nam
Mỹ . Nước ta nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày khá cao; ghi nhận
ung thư tại Việt Nam công bố 2010, ung thư dạ dày đứng thứ 2 đối với ung
thư ở nam( tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân), và đứng thứ 5 ở nữ(tỷ lệ mắc
12,2/100.000 dân) .
Trong điều trị ung thư dạ dày, phẫu thuật được xem là phương pháp
điều trị hiệu quả nhất. Tùy thuộc vào vị trí và đặc điểm của khối u, mà phẫu
thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật. Theo hướng dẫn điều trị ung
thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản năm 2010 với phẫu thuật
triệt căn theo tiêu chuẩn bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày kết hợp vét hạch D2.
Khái niệm cắt bán phần xa dạ dày là thuật ngữ thường sử dụng. Tuy nhiên khi
khối u lan lên phần đứng bờ cong vị nhỏ thì thuật ngữ cắt 3/4 hoặc 4/5 vẫn
được sử dụng tại một số trung tâm vì phải cắt dạ dày cách 6 cm cực trên khối
u. Các nghiên cứu ở nước ta đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn
muộn - ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ và ung thư dạ dày đã di căn hạch,

thường xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã được phẫu thuật , , . Mặc dù kỹ
thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng kết quả sống thêm
toàn bộ của bệnh nhân ung thư dạ dày thể tiến triển vẫn thấp, tỷ lệ sống 5 năm
chỉ đạt 10-40% ,. Tái phát tại vùng sau phẫu thuật chiếm 40- 90% trường hợp


2
ung thư dạ dày và gần 80% trong số đó tử vong, đặc biệt tử vong cao nhất ở
nhóm ung thư dạ dày tiến triển , .
Chính vì vậy, để cải thiện tiên lượng các ung thư dạ dày tiến triển,
ngoài hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn cổ điển, gần
đây các nghiên cứu tập trung điều trị đa mô thức như hóa chất đơn thuần, hóaxạ phối hợp, miễn dịch-sinh học... đặc biệt phương pháp điều trị hóa trị toàn
thân là rất cần thiết , , , .
Ngày nay, với sự ra đời các thuốc mới, một số nghiên cứu về điều trị
hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật trong ung thư dạ dày đã cho thấy có vai trò
nhất định trong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, cải thiện chất lượng sống của bệnh
nhân, làm giảm triệu chứng và làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật
cho người bệnh , , .
Mục tiêu của chuyên đề “ Các phương pháp điều trị ung thư dạ dày ” để
tìm khái quát và cập nhật các tiến bộ mới về các phương pháp điều trị ung thư
biểu mô dạ dày, phục vụ cho luận án: “ Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ
dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX”


3
I. CHẨN ĐOÁN
1. Các dấu hiệu và triệu chứng
Chẩn đoán sớm UTDD thường rất khó vì có tới trên 80% bệnh nhân
UTDD sớm hầu như không có triệu chứng gì hoặc triệu chứng rất mơ hồ, còn
trong giai đoạn muộn thì các dấu hiệu rất điển hình. Do vậy, cần chú ý những

dấu hiệu mà bệnh nhân phải đến khám .
- Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường
gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán. Sút cân có thể do ăn uống
kém, do đau, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, có thể đau do
thần kinh phế vị, đau nhẹ nếu bệnh ở giai đoạn sớm, đau nhiều khi ở giai đoạn
muộn hơn.
- Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn
thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn.
- Chảy máu dạ dày kín đáo có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu
sắt, hiếm khi chảy máu nặng.
- Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn
Biến chứng của bệnh ung thư dạ dày giai đoạn muộn:
• Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi
• Tắc nghẽn của dạ dày như hẹp môn vị, miệng nối dạ dày - ruột non…
• Chảy máu trong dạ dày: Nôn ra máu, ỉa phân đen
• Thủng dạ dày do u
• Vàng da trong gan gây ra bởi nhân di căn gan
• Vàng da ngoài gan
• Suy kiệt hoặc suy mòn do khối u


4

2. Xét nghiệm
• Tổng phân tích tế bào máu: để xác định có thiếu máu không, nguyên
nhân thiếu máu gây ra bởi chảy máu, rối loạn chức năng gan, hoặc dinh
dưỡng kém; khoảng 30% số bệnh nhân bị thiếu máu
• Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u như CEA và CA 19-9, CA72-4:
tăng CEA trong khoảng 45-50% trường hợp; tăng CA 19-9 trong khoảng 20%

các trường hợp
• Các xét nghiệm đánh giá bệnh lý toàn thân chức năng tim mạch, hô
hấp, gan mật, thận…
3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng
Chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ trong việc chẩn đoán ung thư dạ dày khi Bác
sỹ lâm sàng chỉ định bao gồm:
• Nội soi thực quản- dạ dày - tá tràng: Để đánh giá thành dạ dày, tình
trạng tắc nghẽn của dạ dày và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ bao gồm nội
soi qua đường miệng hay qua đường mũi
• Siêu âm nội soi (EUS): Siêu âm nội soi có thể hữu ích trong việc
đánh giá độ sâu của sự thâm nhập của các khối u hoặc xâm lấn các cấu trúc
lân cận như hạch vùng hoặc các tạng xung quanh giúp đánh giá chính xác hơn
về các giai đoạn của khối u trước phẫu thuật.
• Chụp X quang ngực: Để đánh giá tổn thương di căn phổi
• CT scan hoặc MRI của ngực, bụng và khung chậu, PET/CT: Để đánh
giá mức độ xâm lấn U, di căn hạch hay các tổn thương lan tràn, di căn xa
4. Sinh thiết và mô bệnh học
1. Bệnh phẩm: Sinh thiết của bất kỳ tổn thương loét nên lấy ít nhất sáu
mẫu ở vùng rìa của tổn thương hoặc bệnh phẩm sau phẫu thuật.
2. Về mặt mô học, theo tổ chức y tế thế giới 2010 chia UTDD
thành
Tổn thương tiền ung thư
U biểu mô tuyến (Adenoma )
Loạn sản biểu mô (Intraepithelial neoplasia)


5
Ung thư biểu mô (carcinoma):
Ung thư biểu mô tuyến: type ruột, type lan tỏa (adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhú (papillary adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma)
Ung thư có mức độ liên kết kém (poorly cohesive carcinoma )
Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamous carcinoma)
Ung thư thể tủy (Medullary carcinoma )
Ung thư biểu mô dạng tế bào gan (Hepatoid adenocarcinoma )
Ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa (undifferentiated carcinoma)
U carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao-well differentiated neoplasm)
II. ĐIỀU TRỊ
1. Phẫu thuật
1.1. Các khái niệm
a. Xác định giai đoạn trước phẫu thuật
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, bụng, khung chậu và nội soi siêu âm
dạ dày nếu không thấy tổn thương di căn trên phim cắt lớp vi tính
- Với bệnh nhân chưa được điều trị tân bổ trợ trước mổ thì nội soi ổ
bụng chẩn đoán giai đoạn và kết hợp rửa màng bụng làm xét nghiệm tế bào
được khuyến cáo áp dụng cho những bệnh nhân với T3, N(+) trên chẩn đoán
hình ảnh trước phẫu thuật
- Với bệnh nhân đã được điều trị tân bổ trợ trước mổ thì rửa màng
bụng làm xét nghiệm tế bào học cũng được khuyến cáo
- Nếu xét nghiệm tế bào học màng bụng dương tính là yếu tố tiên
lượng nặng và xếp vào giai đoạn pM1
b. Phân loại ung thư đoạn nối thực quản - dạ dày (Siewert): áp dụng cho tất


6
cả ung thư biểu mô tuyến đoạn nối thực quản - dạ dày
- Siewert Type I: Ung thư biểu mô tuyến của phần dưới thực quản,

được xác định từ 1 đến 5cm từ điểm nối thực quản - dạ dày trở lên
- Siewert Type II: Ung thư biểu mô tuyến của tâm vị và đoạn nối thực
quản - dạ dày, được xác định từ 1 cm trên điểm nối đến 02 cm bên dưới từ
điểm nối thực quản - dạ dày
- Siewert Type III: là ung thư biểu mô tuyến dưới tâm vị được định vị
từ 02 cm đến 05 cm tính từ điểm nối thực quản - dạ dày
c. Phân loại phẫu thuật
- Phẫu thuật R0: phẫu thuật với diện cắt âm tính
- Phẫu thuật R1: phẫu thuật với diện cắt dương tính về mặt vi thể
- Phẫu thuật R2: phẫu thuật với diện cắt dương tính về mặt đại thể
d. Phẫu thuật triệt căn
- Cắt dạ dày tiêu chuẩn là cắt bỏ ít nhất hai phần ba của dạ dày với vét
hạch D2
- Cắt dạ dày không tiêu chuẩn là mức độ phẫu thuật cắt dạ dày và /
hoặc nạo vét hạch thay đổi theo các giai đoạn của khối u.
- Phẫu thuật biến đổi là mức độ cắt bỏ dạ dày và / hoặc nạo vét hạch
giảm (D1, D1+…) so với phẫu thuật tiêu chuẩn.
- Phẫu thuật mở rộng là cắt dạ dày kết hợp với cắt bỏ các cơ quan lân
cận kết hợp nạo vét hạch vượt D2.
e. Phẫu thuật không triệt căn
- Phẫu thuật không triệt căn khi bệnh tiến triển tại vùng như xâm lấn
vào gốc mạch mạc treo, di căn hạch quanh động mạch chủ trên chẩn đoán
hình ảnh hay sinh thiết, xâm lấn hay bao xung quanh các mạch máu lớn hoặc
di căn xa hay tế bào học dịch rửa màng bụng dương tính
- Phẫu thuật triệu chứng: chỉ định để điều trị các biến chứng như chảy
máu hoặc tắc nghẽn ở bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển hoặc di căn. Phẫu
thuật để làm giảm triệu chứng có thể được coi là một lựa chọn, và cắt dạ dày


7

giảm nhẹ hoặc nối vị tràng được lựa chọn tùy thuộc vào khả năng cắt bỏ của
khối u chính và / hoặc nguy cơ phẫu thuật. Nối vị tràng với quai chữ Y đã báo
cáo kết quả trong chức năng vượt trội so với nối vị tràng bình thường. Vai trò
của phẫu thuật giảm nhẹ cắt dạ dày là không rõ ràng trong trường hợp bệnh
nhân bị ung thư dạ dày di căn không triệu chứng cấp bách như xuất huyết
hoặc tắc nghẽn. Phẫu thuật giảm nhẹ nhằm mục đích kéo dài sự sống hoặc trì
hoãn sự khởi đầu các triệu chứng do giảm thể tích khối là không có bằng
chứng hỗ trợ đã được chứng minh trong một nghiên cứu thử nghiệm đối
chứng ngẫu nhiên (Regatta, JCOG0705 / KGCA01).
1.2. Phẫu thuật
Là điều trị chính đối với ung thư dạ dày ở giai đoạn khu trú, cắt dạ dày
với diện cắt đủ rộng kết hợp vét hạch là điều trị tiêu chuẩn.
a. Phẫu thuật cắt U
Phẫu thuật cắt U theo hội ung thư dạ dày nhật bản
- Giai đoạn Tis hay T1a được khuyến cáo cắt hớt liêm mạc qua nội soi
ống mền, nên làm ở những trung tâm có kinh nhiệm
- Đối với các khối u T1, cắt bỏ trên u 2 cm được khuyến cáo. Khi ranh
giới khối u không rõ ràng, làm nội soi trước phẫu thuật đánh dấu bằng clip bờ
của khối u dựa trên kết quả sinh thiết sẽ rất hữu ích cho việc cắt bỏ. Đối với
các khối U T1bN0, các loại phẫu thuật cắt dạ dày sau đây có thể được xem xét
tùy theo vị trí khối u.
+ Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG): Chỉ định cho các khối u ở phần
giữa của dạ dày với khoảng cách từ vị trí khối u đến môn vị ít nhất là 04 cm.
+ Cắt bán phần đoạn gần dạ dày: Chỉ định cho khối u đoạn gần của dạ
dày để bảo tồn hơn một nửa đoạn xa của dạ dày xa.
+ Cắt dạ dày hình chêm và cắt bỏ theo tổn thương vẫn được coi là
phương pháp điều trị nghiên cứu.
- Biên độ diện cắt bỏ trên u phải được đảm bảo cắt bỏ dạ dày với diện

8
cắt âm tính. Diện cắt trên u ít nhất 3 cm được khuyến khích cho khối u là T2
và 5 cm cho những bệnh nhân với u xâm lấn sâu hơn. Khi những quy định
này không đảm bảo chắc chắn người ta khuyến cáo làm sinh thiết tức thì đảm
bảo diện cắt âm tính. Đối với các khối u xâm lấn thực quản, cắt bỏ trên u 5 cm
không nhất thiết bắt buộc, nhưng phải làm sinh thiết tức thì đảm bảo diện cắt
thật sự là R0
- Cắt dạ dày tiêu chuẩn cho bệnh nhân có hạch dương tính hoặc T2
-T4a bao gồm cắt đoạn dạ dày hay toàn bộ dạ dày. Cắt bán phần dạ dày được
lựa chọn khi đảm bảo được diện cắt gần.
- Giai đoạn T4b: Yêu cầu cắt thành khối gồm cả các cấu trúc liên quan.
Trường hợp khối u dạ dày xâm lấn tụy cần cắt tụy và lách thành khối thì cần
cắt toàn bộ dạ dày mà không phụ thuộc vào vị trí khối u. Cắt toàn bộ dạ dày
và cắt lách nên được xem xét cho các khối u ở vị trí dọc theo bờ cong lớn
hoặc những trường hợp di căn đến nhóm hạch 4sb, ngay cả khi khối u nguyên
phát có chỉ định cắt bán phần dạ dày đoạn xa, cắt toàn bộ dạ dày thường kèm
theo tình trạng dinh dưỡng kém sau mổ.
- Đối với ung thư biểu mô tuyến nằm ở đoạn nối dạ dày - thực quản thì
chỉ định cắt thực quản và dạ dày đoạn gần với tạo hình lại thực quản bằng dạ
dày cần được xem xét, tương tự như phẫu thuật ung thư thực quản.
- Cắt lách thường quy không được yêu cầu, cắt lách được chấp thuận khi
lách hay rốn lách bị xâm lấn: Trong nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ tử vong và tai
biến sau mổ cao hơn ở nhóm cắt dạ dày toàn bộ kết hợp với cắt lách, nhưng tỷ
lệ sống thêm không khác nhau giữa hai nhóm. Kết quả nghiên cứu không ủng
hộ cắt lách dự phòng trong cắt dạ dày toàn bộ do ung thư đoạn gần.
- Mở thông nuôi dưỡng khi có chỉ định hóa xạ trị sau mổ
b. Phẫu thuật triệu chứng
- Ung thư biểu mô tuyến dạ dày phẫu thuật là không triệt căn nếu có di
căn phúc mạc( bao gồm cả rửa phúc mạc), di căn xa, bệnh tiến triển tại vùng (
hạch N3, N4 rất rõ trên hình ảnh hay xác nhận trên sinh thiết, xâm lấn hay bao

bọc các mạch máu lớn không kể tĩnh mạch lách), cắt dạ dày hạn chế với diện


9
cắt âm tính được chấp nhận với phẫu thuật không triệt căn khi có biến chứng
tắc nghẽn hay chảy máu không cầm.
+ Nạo vét hạch không được yêu cầu
+ Bệnh nhân có tiên lượn nặng được khuyến cáo nối vị tràng hay đặt
stent khi có tắc nghẽn.
+ Mở thông dạ dày hay mở thông ruột non nhằm mục đích nuôi dưỡng
c. Nạo vét hạch
- Cắt dạ dày bao gồm cả vét hạch D1 hay D2 và kiểm tra tối thiểu 15
hạch vùng.
- Cắt dạ dày và nạo vét hạch: một phân tích hồi cứu gần đây đã chỉ ra rằng
việc phẫu tích hạch rộng hơn và ảnh hưởng đến thời gian sống thêm ở giai đoạn
ung thư tiến triển tại vùng. Phân tích 1377 bệnh nhân chẩn đoán ung thư dạ dày
ở giai đoạn tiến triển tại vùng ở cơ sở dữ liệu SEER thấy những bệnh nhân được
kiểm tra trên 15 hạch (N2), trên 20 hạch (N3) có thời gian sống thêm tốt nhất.
Mức độ nạo vét hạch theo trường phái nhật bản
- Theo trường phái nhật bản: quy định những hạch dọc bờ cong
nhỏ( nhóm 1,3,5) và dọc bờ cong lớn ( nhóm 2,4,6) của dạ dày được xếp vào
chặng 1(D1). Những hạch dọc theo động mạch vị trái (Nhóm 7), gan chung
(nhóm 8), thân tạng (nhóm 9), động mạch lách( nhóm 10,11) được xếp vào
chặng 2(D2), những hạch di căn xa hơn (như quanh động mạch chủ…) được
coi là di căn xa.
- Nạo vét hạch được xếp D0, D1, D2 tùy theo mức độ nạo vét hạch
Nạo vét hạch D0: Nạo vét hạch chặng 1 không đầy đủ
Nạo vét hạch D1: Cắt dạ dày và toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ kèm
các hạch bạch huyết( các hạch bờ phải và bờ trái của tâm vị, các hạch dọc bờ
cong nhỏ và bờ cong lớn, các hạch quanh môn vị và động mạch vị phải).

Nạo vét hạch D2: bao gồm nạo vét hạch D1 và nạo vét toàn bộ các
hạch dọc theo động mạch vị trái, gan chung, động mạch thân tạng, động
mạch lách


10

Hình 1: Các nhóm hạch trong UTDD
- Nhóm 1: Nhóm phải tâm vị

- Nhóm 9: Nhóm thân tạng

- Nhóm 2: Nhóm trái tâm vị

- Nhóm 10: Nhóm rốn lách

- Nhóm 3: Nhóm bờ cong nhỏ

- Nhóm 11: Nhóm động mạch lách

- Nhóm 4: Nhóm bờ cong lớn

- Nhóm 12: Nhóm rốn gan

- Nhóm 5: Nhóm trên môn vị

- Nhóm 13: Nhóm sau tuỵ

- Nhóm 6: Nhóm dưới môn vị

- Nhóm 14: Nhóm mạc treo ruột non

- Nhóm 7: Nhóm vành vị

- Nhóm 15: Nhóm mạc treo đại tràng ngang

- Nhóm 8: Nhóm gan chung

- Nhóm 16: Nhóm quanh động mạch chủ

Mức độ nạo vét hạch hệ thống là định nghĩa phù hợp theo tầng loại cắt
dạ dày được tiến hành. Khi mức độ nạo vét hạch không hực hiện đầy đủ theo
các tiêu chí ở cấp độ D, các trạm hạch đã được cắt bỏ hoặc được để lại tại chỗ
có thể được ghi lại như trong các ví dụ sau: vét nhóm 8a, không vét nhóm 10
trong cắt toàn bộ dạ dày xếp vào vét hạch D1+.
+ Cắt toàn bộ dạ dày (Hình. 2)


11
D0: Nạo vét hạch dưới nhóm D1.
D1: Nạo vét từ nhóm 1-7.
D1+: Nạo vét D1 và thêm nhóm 8a, 9, 11p.
D2: Nạo vét D1 và thêm nhóm 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a.
Trường hợp khối u xâm lấn thực quản vét D1+ bao gồm cả nhóm 110*.
D2 bao gồm cả nhóm 19, 20, 110 and 111.
- Cắt bán phần dạ dày đoạn xa (Hình. 3)
D0: Nạo vét hạch dưới D1.
D1: Nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+: D1 và nhóm 8a, 9
D2: D1 và nhóm 8a, 9, 11p, 12a.

- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (Hình. 4)
D0: Nạo vét hạch dưới D1.
D1: Nạo vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7.
D1+: D1và nhóm 8a, 9.
- Cắt bán phần dạ dày đoạn gần (Hình. 5)
D0: Nạo vét hạch dưới D1
D1: Nạo vét nhóm 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7.
D1+: D1và nhóm 8a, 9, 11p.
Trong trường hợp khối u xân lấn thực quản vét D1 bao gồm cả nhóm
110*. Nhóm 110*là nhóm ngực thấp cạnh thực quản


12

Hình 2: Cắt toàn bộ dạ dày

Hình 4: Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

Hình 3: Cắt bán phần dạ dày đoạn xa

Hình 5: Cắt bán phần dạ dày đoạn gần

 Hiện nay mức độ nạo vét hạch đến đâu vẫn còn tranh cãi
- Cắt dạ dày rộng rãi với nạo vét hạch D2 là tiêu chuẩn điều trị ung thư
dạ dày triệt căn tại Đông Á. ở các nước phương tây, phẫu tích hạch chủ yếu
nhằm đánh giá giai đoạn bệnh, sự đóng góp và kéo dài thời gian sống thêm là
không rõ ràng và thời gian sống thêm phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh. ở
các nước phương tây, , , vét hạch D2 được khuyến cáo nhưng không phải bắt

13
buộc và số lượng hạch tối thiểu yêu cầu cần đạt để dánh giá giai đoạn là 15
hạch hoặc lớn hơn.
- Hai nghiên cứu lớn ở châu Âu không cho thấy lợi ích sống còn ở
nhóm nạo vét hạch D2 so với D1,.
+ Nghiên cứu pha 3 ở Hà Lan: 711 bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn
với nạo vét hạch D1 hoặc D2. Tỷ lệ tai biến sau mổ là 25% và 43%, P < 0,01, tỷ
lệ tử vong là 4% và 10%, (p = 0,04) cao hơn ở nhóm vét hạch D2 nhưng không
có sự khác biệt về OS giữa hai nhóm(30% và 35%, p=0,53). Trong phân tích
dưới nhóm, những bệnh nhân di căn hạch chặng 2 được vét hạch D2 thấy có su
hướng cải thiện thời gian sống thêm (lưu ý là di căn hạch chặng 2 chỉ được
khẳng định sau kiểm tra vi thể bệnh phẩm sau phẫu thuật). sau khi theo dõi trung
bình 15 năm thấy nhóm nạo vét hạch D2 có thời gian sống thêm toàn bộ là 21%
và 29%(p=0,34) ở nhóm nạo vét hạch D1 và D2, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp
hơn( 13% so với 19%) so với D1 và tỷ lệ chết liên quan đến ung thư dạ dày thấp
hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm D2 so với D1( 37% và 48 %). Tuy nhiên, Nạo
vét hạch D2 có tỷ lệ tai biến, tử vong và mổ lại cao hơn.
+ Trong một nghiên cứu pha 3 ở Anh cũng không cho thấy lợi ích sống
còn cao hơn ở nhóm nạo vét hạch D2 so với D1, thời gian sống thêm toàn bộ
5 năm là 35% và 33% ở nạo vét hạch D1 và D2. Nạo vét hạch D2 làm tăng tỷ
lệ biến chứng và tử vong sau mổ.
- Hai nghiên cứu khác ở phương Tây cho thấy kết quả tốt hơn ở nhóm
nạo vét hạch D2 so với D1 khi thực hiện theo các khuyến nghị của hội ung
thư dạ dày nhật bản
+ Một nghiên cứu ở Australia, thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm và 10
năm tương ứng là 45,7% và 34,3%. Với nhóm phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ sống
thêm toàn bộ 5 năm và 10 năm tương ứng là 57,7% và 44,3%, tương đương
các nghiên cứu của nhật bản. tỷ lệ tử vong sau mổ R0, R1/R2 và palliative là
4,9%; 9% và 13,4%.

14
+ Sierra và các đồng nghiệp ở Tây ban nha có kết quả tỷ lệ sống 5 năm
của nhóm D2(50,6%) so với D1 ( 41,4%). Không có sự khác biệt đáng kể về
tỷ lệ tai biến (48,2% và 53,5% tương ứng đối với D1 và D2), tỷ lệ tử vong sau
mổ là D1(2,3%) và D2 (0%). Phẫu thuật cắt tụy, cắt lách, cắt nửa đại tràng chỉ
khuyến cáo khi có xâm lấn về đại thể.
- Các tác giả từ lâu đã tranh luận với nhau rằng vét hạch D2 có thể
mang lại các lợi ích về sống thêm nếu tỷ lệ biến chứng giảm xuống. phẫu
thuật vét hạch D2 kèm cắt lách, cắt tụy được tiến hành phổ biến tại nhật bản,
cả hai phẫu thuật này đều làm tăng biến chứng và tử vong sau mổ. , , ,
- Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, pha II ở Itania: vét hạch D2 và bảo
tồn tụy có kết quả cải thiện thời gian sống thêm, tỷ lệ biến chứng thấp,, phẫu
thuật cắt tụy chỉ thực hiện khi có xâm lấn đại thể (T4). Biến chứng sau mổ cao
hơn ở nhóm D2(16,3%) so với D1( 10,5%), nhưng sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê(p<0,29), tỷ lệ tử vong D2(0%) so với D1(1,3%), tỷ lệ sống còn
5 năm toàn bộ là 55%, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 3,1% cho phẫu thuật vét
hạch D2 kết hợp cắt tụy, các tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ nạo vét hạch D1
trong thử nghiệm ở Hà Lan và Vương quốc Anh.
- Trong nghiên cứu pha III tại nhật bản(JCOG9501) so sánh vét hạch
D2 đơn thuần với nhóm vét hạch D2 kết hợp vét hạch quanh động mạch chủ ở
bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn ( T2, T3, T4) tỷ lệ tử vong sau
mổ là 0,8% và không thấy cải thiện thời gian sống thêm ở nhóm nạo vét D2
kết hợp với nạo vét quanh động mạch chủ so với nạo vét D2 đơn thuần,( OS
sau 5 năm là 70,3% và 69,2%). Và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về
thời gian sống không tái phát giữa hai nhóm. Các tác giả đã kết luận rằng nạo
vét nạo vét hạch D2 kết hợp nạo vét hạch quanh động mạch chủ không được
khuyến cáo phẫu thuật ung thư dạ dày triệt căn (T2, T3,T4).
- Các báo cáo gần đây ở các nước phương tây cũng đề nghị rằng nạo

15
vét hạch D2 với tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp có xu hướng cải thiện thời gian
sống thêm toàn bộ khi thực hiện ở những trung tâm lớn có kinh nhiệm phẫu
thuật và theo dõi bệnh nhân tốt ,
- Trong nghiên cứu quốc tế 0116, Enzinger và các cộng sự đã đánh giá tác
động trình độ của các bệnh viện đối với kết quả phẫu thuật nạo vét hạch bạch
huyết (54% đã trải qua phẫu thuật hạch bạch huyết D0 và 46% đã trải qua phẫu
thuật hạch lympho D1 hoặc D2). Với nạo vét hạch D0 không có sự khác nhau về
OS và DFS ở 106 trung tâm. Tuy nhiên, có một xu hướng cải thiện OS ở những
bệnh nhân nạo vét hạch D1 hoặc D2 tại Các trung tâm vừa và lớn.
- Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, pha II nạo vét hạch D1 và D2 ở
267 bệnh nhân ở Itania (133 bệnh nhân vét hạch D1 và 134 bệnh nhân vét
hạch D2), tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật không khác biệt đáng kể
giữa hai nhóm,. Tỉ lệ tử vong là 12% ở nhóm vét hạch D1 so với nhóm vét
hạch D2 là 17.9% (P =0,183). Tỷ lệ tử trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật là
3% và 2,2%, tương ứng (P =0,722). Tại thời gian theo dõi trung bình là 8,8
năm, Tỷ lệ OS 5 năm là 66,5% và 64,2% sau vét hạch D1 và D2, tương ứng
(P = 0.695). Nạo vét hạch D2 có xu hướng cải thiện DFS ở bệnh nhân ung thư
dạ dày tiến triển (p T2- T4) và di căn hạch (59% so với 38% vét hạch D1; P =
0,055) .
- Các phân tích gần đây cũng đã xác nhận rằng nạo vét hạch D2 có xu
hướng cải thiện tỉ lệ sống sót và tử vong liên quan đến ung thư dạ dày ở
những bệnh nhân T3 và T4 không cắt bỏ lá lách hoặc tụy ,.
- Hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo nên nạo vét hạch D1 hoặc D2 biến
đổi kềm kiểm tra tối thiểu 15 hạch với phẫu thuật ung thư dạ dày giai đoạn
khu trú,,. Các thành viên cũng công nhận rằng kỹ thuật nạo vét hạch D2 yêu
cầu phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản và có kinh nhiệm, phải thực
hiện tại các trung tâm lớn. cắt lách và tụy dự phòng không được khuyến cáo
trong kỹ thuật nạo vét hạch D2,. Chỉ cắt lách khi lách khi rốn lách bị xâm lấn.

Bảng 1. Số lượng hạch vét được trung bình trong phẫu thuật UTDD
qua các nghiên cứu


16

Tác giả

Lê Mạnh Hà

Trịnh Hồng

Nguyễn Quang

Sơn

Độ

17,059

8,3

Sakcak

Số lượng hạch vét
được trung bình /

15,0

23,5

1bệnh nhân
d. Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật Robot
- Phẫu thuật nội soi là phương pháp mới với ưu thế về giảm mất máu,
giảm đau sau mổ, nhanh phục hồi, sớm lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm số
ngày nằm viện so với mổ mở,. Một nghiên cứu ngẫu nhiên thực hiện bởi
Hulscher và đồng nghiệp so sánh kết quả sớm và 5 năm giữa mổ mở và nội
soi cắt gần toàn bộ dạ dày do ung thư ở 59 bệnh nhân thấy tỷ lệ tử vong tương
ứng là 6,7% và 3,3%. Sống 5 năm toàn bộ là 55,7% và 58,9%. Thời gian sống
không bệnh 54,8% và 57,3% với lợi thế về phẫu thuật nội soi nhưng không có
ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ
dày cần có thử nghiệm lâm sàng lớn hơn.
- Là một tiến bộ mới trong PT ung thư nói chung và UTDD nói riêng.
Năm 1985 thế hệ robot đầu tiên ứng dung trên người là PUMA 560 dùng để
sinh thiết kim u não dưới CT scanner. Năm 1988 Robot được dùng trong PT
tiền liệt tuyến tại Anh. Hai thế hệ robot mới được ứng dụng hiện nay là :
ZEUS và Da vinci surgical Robot với cánh tay robot có thể thao tác 360 0 .
Hiện nay PT robot đã được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực ung thư ở các
nước phát triển và bước đầu mang lại nhiều kết quả khả quan.
e. Cắt hớt liêm mạc
- Kỹ thuật cắt bỏ niêm mạc(Endoscopic mucosal resection - EMR) và
cắt bỏ lớp dưới niêm mạc(endoscopic submucosal dissection - ESD) được sử
dụng thay thế cho phẫu thuật để điều trị các bệnh nhân ung thư dạ dày giai
đoạn sớm. Việc ứng dụng những kỹ thuật này tại Hoa Kỳ là hạn chế do có tỷ


17
lệ thấp của ung thư dạ dày giai đoạn sớm.
- EMR là một bước tiến lớn trong phương pháp điều trị xâm lấn tối
thiểu bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Hầu hết các kinh nghiệm về

EMR đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm là ở các nước có tỷ lệ cao mắc
ung thư dạ dày cao và có chương trình sàng lọc phát hiện sớm như Nhật bản .
Trong mẫu 124 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm với kích thước bé
hơn 2 cm, Uedo và cộng sự đã báo cáo 5 và 10 năm tỷ lệ sống tương ứng là
84% và 64% . Trong một nghiên cứu hồi cứu khác với mẫu là 215 bệnh nhân
bị ung thư dạ dày sớm, EMR tương đương với phẫu thuật về tỷ lệ tử vong và
tái phát và EMR cũng có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể . Lựa chọn
đúng bệnh nhân là điều cần thiết để cải thiện kết quả của EMR; kích thước
của tổn thương, mức độ biệt hóa và độ sâu của tổn thương .
- Sự lựa chọn bệnh nhân phù hợp là cần thiết khi sử dụng biện pháp cắt
hớt nội soi hoặc cắt bỏ dạ dày hình chêm. Khả năng di căn hạch bạch huyết
trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm bị phụ thuộc vào đặc điểm khối u và tăng
lên khi tăng kích thước khối u, xâm lấn dưới niêm mạc, mức độ biệt hóa và
xâm lấn bạch mạch và mạch máu. EMR hoặc ESD là một liệu pháp thích hợp
cho Ung thư biểu mô tại chỗ(Tis), tổn thương 2,0 cm hoặc nhỏ hơn, u giới hạn
ở niêm mạc (T1a) và với điều kiện không có tổn thương loét, di căn hạch bạch
huyết, xâm lấn bạch mạch và mạch máu, diện ắt âm tính.
- Theo hướng dẫn của hội ung thư dạ dày Nhật Bản là EMR nên được
xem xét đối với những tổn thương ung thư dạ dày giai đoạn sớm có đường
kính nhỏ hơn hoặc bằng 2,0 cm và không có loét. EMR hoặc ESD đối với
trường hợp ung thư dạ dày có bằng chứng về xâm nhập bạch mạch và mạch
máu, xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc, diện cắt dương tính hoặc có di căn
hạch bạch huyết nên được xem là không đầy đủ và cần được xem xét điều trị
bổ sung bằng phẫu thuật cắt dạ dày có nạo vét hạch.
- ESD cũng đã được báo cáo là một phương pháp an toàn và hiệu quả
cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm khi thực hiện bởi các nhà nội soi
tiêu hóa,. cắt bỏ thành khối các tổn thương dạ dày nhỏ bởi ESD đã được


18

chứng minh là có hiệu quả hơn EMR .
- Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của cắt hớt niêm mạc ở
những bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn sớm, thấy tỷ lệ sống không bệnh
hoặc không tái phát 3 năm trong nhóm ESD (97,6%) cao hơn so với các đáng
kể so với nhóm EMR ( 93%) . Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn của ESD tốt hơn đáng
kể cho tổn thương lớn hơn 5 mm đường kính, trong khi đó tỷ lệ này không
khác nhau giữa EMR và ESD cho tổn thương nhỏ hơn 5 mm đường kính bất
kỳ vị trí u,. Nhưng ESD đòi hỏi kỹ năng và thiết bị tốt hơn và cũng có tỉ lệ
chảy máu và thủng cao hơn .
- Không có nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên EMR và ESD cho điều trị
bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Tuy nhiên, Cắt hớt niêm mạc qua
nội soi có nhiều hứa hẹn trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày giai
đoạn sớm tuy nhiên cắt hớt niêm mạc qua nội soi nên được thực hiện tại các
trung tâm y tế lớn, có nhiều kinh nghiệm.
Biến chứng: Trong và sau mổ như chảy máu sau mổ, bục miệng nối,
viêm tụy cấp, apxe dưới hoành, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ…
Bảng 2. Tỷ lệ biến chứng chung phẫu thuật
Tác giả

Tỷ lệ biến chứng chung

Bruno Zinberstein (2004)

27,6%

Cataci M et al. (2010)

25,9%

Nguyễn Cường Thịnh (2004)

3,99%

Trịnh Hồng Sơn. (2001)

8,47%

2. Hóa trị
2.1. Vài nét lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư dạ dày
Hoá chất trong ung thư được áp dụng từ năm 1860 khi Asenic Kali
được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu, lúc đó kết quả điều trị còn hạn chế
nên chưa gây được sự chú ý. Từ sau chiến tranh thế giới lần thứ II, mặc dù
khái niệm này còn khá đơn giản, có nghĩa là “giết chết tế bào ung thư”. Sự
trang bị hoá trị liệu cho điều trị ung thư còn khá giới hạn. Lúc bấy giờ thuốc


19
điều trị ung thư chỉ biết dùng một số tính chất cây cỏ, nấm và đáng chú ý
cùng với sự xuất hiện của Actinomycin, Nitrogen mustart, các Corticosteroid
thì điều trị hoá chất đã trở thành một vũ khí quan trọng để điều trị ung thư , , .
Trong những năm 60 của thế kỷ trước, 5-FU là hoá chất duy nhất được đánh
giá là có tác dụng trong điều trị ung thư dạ dày cùng với việc thiết lập các tiêu
chuẩn đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể theo WHO, ECOG, Karnofsky; Chỉ số
đáp ứng cho hệ bướu đặc và tác dụng phụ của hoá trị (WHO) , .
Những năm sau đó các công thức đa hoá trị được áp dụng như FAM
(5FU, Doxorubicin, Mitomycin C) được coi là công thức điều trị chuẩn mực.
Các công thức kết hợp đa hoá trị này trong nhưng năm 90 còn tiếp tục được
phát triển như công thức như công thức FAMTX (5FU, Doxorubicin,
Methotrexate), EAP (Etoposite, Doxorubicin, Ciplastin) và ELF (Etoposite,
Leucovorin, 5FU). Vai trò của hoá trị bổ trợ (adjuvant chemotherpy) được

xác lập, đề cập vai trò hoá trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemotherapy). Cho
đến nay nhiều loại thuốc điều trị ung thư ra đời kéo theo sự xuất hiện các
phác đồ điều mới góp phần trong việc cải thiện chất lượng sống và thời gian
sống thêm cho bệnh nhân như các phác đồ đa hoá trị liệu có Oxaliplatin,
Paclitaxel, Docetaxel, Irinotican , , .
2.2. Vai trò hoá chất trong điều trị ung thư dạ dày
Phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn luôn giữ vai trò hàng đầu trong điều trị
bệnh ung thư dạ dày, hoá chất và xạ trị thường chỉ định điều trị phối hợp khi
điều trị phẫu thuật có tính chất không triệt để, ung thư đã có di căn hạch và
xâm lấn các tạng lân cận (cụ thể là ung thư đã ở giai đoạn II-III) hoặc trong
những trường hợp UTDD tiến triển không còn khả năng phẫu thuật .
Mặc dù trong những thập niên qua, khi đã có nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật UTDD ngày càng hoàn thiện nhưng vẫn
còn khoảng 50-70% bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát và tử vong trong vòng
5 năm sau phẫu thuật triệt để tại các nước phương Tây. Đó là cơ sở chỉ định