CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ UNG THƯ vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------------------

ĐÀO VĂN TÚ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: GS.TS TRẦN VĂN THUẤN

Thuộc đề tài: Một số đặc điểm sinh học phân tử của ung
thư vú di căn não

Chuyên ngành

: Ung thư

Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Hà Nội - 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẬN ĐỀ...................................................................................................1

1. Phẫu thuật..............................................................................................1
1.1. Lịch sử phẫu thuật..............................................................................1
1.2. Các phương pháp phẫu thuật.............................................................3
1.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên...............................3
1.2.2. Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần.........................................4
1.2.3. Phẫu thuật cắt rộng u (Phẫu thuật bảo tồn vú)........................5
1.2.4. Phẫu thuật thẩm mỹ trong điều trị bảo tồn tuyến vú..............6
1.2.5. Phẫu thuật tạo hình vú............................................................8
1.2.6. Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da...............................................11
1.2.7. Phẫu thuật bảo tồn quầng, núm vú.......................................12
1.2.8. Vấn đề nạo vét hạch nách trong ung thư vú.........................13
1.2.8.1. Quá trình nghiên cứu hạch gác..........................................15
1.2.8.2. Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú......................17
2. Xạ trị...................................................................................................20
3. Điều trị bổ trợ toàn thân.....................................................................21
3.1. Hóa trị......................................................................................21


3.2. Điều trị nội tiết........................................................................22
3.3. Điều trị sinh học......................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Hinh 1: Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (Modified radical
mastectomy)......................................................................................................3
Hình 2: Đường mổ tiêu chuẩn cắt tuyến vú triệt căn cải biên (Modified radical
mastectomy)......................................................................................................4
Hinh 3: Đương mổ cắt tuyến vú triệt căn cải biên (Modified radical

mastectomy)......................................................................................................4
Hình 4: Các đường phẫu thuật bảo tồn tuyến vú...............................................6
Hình 5. Phương pháp batwing...........................................................................8
Hình 6. Vạt da cơ lưng rộn...............................................................................9
Hình 7. Vạt da cơ thẳng bụng (vạt TRAM).....................................................10
Hình 8. Các tầng hạch trong vét hạch nách....................................................15
Hình 9: Đầu dò Gamma...................................................................................18
Hình 10: vị trí tiêm dược chất phóng xạ..........................................................19


1
T VN
Điều trị ung th vú là kết hợp của các phơng pháp điều
trị: Phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, nội tiết, điều trị đích. Trên
lâm sàng, quyết định điều trị ung th vú cần căn cứ vào
nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, thể mô học, độ biệt hoá mô
học, tình trạngthụ thể nội tiết và một số các yếu tố khác.
Trong đó giai đoạn bệnh và đặc biệt là tình trạng di căn
hạch nách quyết định chiến lợc điều trị bệnh.
1. Phu thut
1.1. Lch s phu thut
Nhng trng hp ung th vỳ c iu tr bng phu thut ln u
tiờn c ghi nhn vo nhng nm 2000-3000 trc cụng nguyờn, cũn c
gi l phng phỏp Edwin [3].
Hypocrat (400 BC) cho rng ung th vỳ l bnh ton thõn, vỡ vy
khụng nờn ch tỏch b khi u. Cựng vi quan in trờn, Galen cho rng, ung
th vỳ l bnh ton thõn v l hu qu ca s tớch t dch mt en, chy
mỏu trong chu k kinh nguyt chớnh l cỏch thi lng mt en ú, õy chớnh
l cỏch lm gim ung th vỳ. iu tr ung th vỳ cn phi n kiờng v s
dng cỏc cht lm tng thi mt.

Th k 18, Jean Louis Petit (1674-1750) l ngi u tiờn a ra khỏi
nim thng nht (unified concept) trong iu tr phu thut: ct tuyn vỳ cựng
vi mc c v tt c nhng t chc nghi ng, ly hch bch huyt. Nm 1757,
LeDran cng cho rng, no vột hch nỏch l 1 phn quan trng trong iu tr
ung th vỳ.
iu tr ung th vỳ bng phu thut ct vỳ trit cn c t nn tng
bi Halsted t nm 1894. Halsted xut trng phỏi phu thut ung th


2
thành một khối gọi là trường phái Halsted (Halsted school) trên cơ sở lý
thuyết về sự lan tràn của bệnh. Theo lý thuyết này, bệnh ung thư vú xuất hiện
tại chỗ và lan theo một trình tự nhất định. Hạch vùng được coi như "trạm lọc"
trước khi tế bào ung thư di căn ra vị trí ở xa[13].
Từ những năm đầu thế kỷ 20, Fisher (1928) và F.Keynes (1938) điều trị
ung thư vú bằng cắt bỏ khối u tuyến vú đơn thuần phối hợp với xạ trị đã cho
kết quả cao.Sau này, D.H.Patey (1889-1977) và Dyson nhận thấy trong trường
hợp u chưa xâm lấn tới cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết.
Các tác giả này đã đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo
vét hạch nhưng bảo tồn cơ ngực lớn [23]. Nhiều nghiên cứu và thực tế cho
thấy kết quả thời gian sống thêm không có sự khác biệt giữa hai phương pháp
trên.
Từ năm 1963-1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu
thuật Patey - phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (Modified radical
mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên thành một
khối bảo tồn cơ ngực lớn.
Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư
từ trung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật Patey.
Đây là một phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển trong ung thư vú. [1]
Tuy nhiên phẫu thuật Patey cũng để lại những biến chứng sớm và muộn

gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị, theo một số
tác giả phù bạch huyết cấp tính chiếm 40%, mạn tính chiếm tới 20%, 10% số
bệnh nhân có ứ dịch sau mổ.
Zafrani (1989), Boyage (1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảo
tồn tuyến vú với u nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, phối hợp với xạ trị, nội tiết mang


3
lại kết quả cao. Trong những năm gần đây, việc tái tạo tuyến vú sau điều trị
được ngày càng được chú trọng.

Hinh 1: Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (Modified radical mastectomy)

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
1.2. Các phương pháp phẫu thuật
1.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên
Từ Halsted (1890) đến Patey (1948), ngày nay phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến vú và vét hạch nách cùng bên thành một khối, không cắt cơ ngực lớn,
bảo tồn thần kinh ngực lớn, thần kinh ngực dài và thần kinh ngực giữa
(Modified radical mastectomy) là phẫu thuật được dùng phổ biến nhất trong
điều trị ung thư vú.


4
Hình 2: Đường mổ tiêu chuẩn cắt tuyến vú triệt căn cải biên (Modified radical mastectomy)

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng. Vị trí của khối u được
sắp xếp: trên ngoài, trên trong, dưới ngoài và dưới trong. vị trí khối u quyết
định đường rạch da cắt bỏ khối u. Thông thường, đường rạch hình elip cắt bỏ

quầng núm vú và da trên diện khối u được sử dụng phổ biến, ngoài ra cũng có
thể sử dụng đường rạch hình chữ U đối với cỏc khối u ở vị trí 1/4 dưới ngoài,
hoặc hình chữ T khi khối u ở 1/4 trên trong [12].

Hinh 3: Đương mổ cắt tuyến vú triệt căn cải biên (Modified radical mastectomy)

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
1.2.2. Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần


5
Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần là phẫu thuật chỉ cắt bỏ tuyến vú mà
không vét hạch nách. Phẫu thuật này thường được sử dụng cho cắt tuyến vú
dự phòng cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư vú, hoặc cho
những trường hợp ung thư tại chỗ đa ổ. Về cơ bản phẫu thuật này giống như
cắt tuyến vú triệt căn cải tiến nhưng không vét hạch nách.
1.2.3. Phẫu thuật cắt rộng u (Phẫu thuật bảo tồn vú)
Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng
cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 1- 2cm, có thể cắt u rộng
rãi, cắt ¼ tuyến vú hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú
và các phương pháp điều trị bổ trợ khác [1].
Phương pháp cắt rộng u được tiến hành lần đầu tiên ở Châu Âu và
Canada vào những năm 30. Bệnh nhân được cắt bỏ khối u tại chỗ và sau đó
được điều trị bổ trợ bằng tia xạ. Những kết quả ban đầu cho thấy tỉ lệ sống
thêm rất đáng khích lệ, tuy nhiên tỉ lệ tái phát còn khá cao. Các tổn thương tái
phát tại chỗ có thể giải quyết được dễ dàng bằng phẫu thuật cắt tuyến vú mà
không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm.
Thập niên 1980 Fisher và Veronesi với các công trình bảo tồn vú bao
gồm cắt một phần vú và xạ trị cho thấy thời gian sống tương đương với phẫu
thuật Patey.

Việc chỉ định điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật cắt rộng u gặp phải
một số khó khăn như kích thước u. Nhiều tác giả nước ngoài tiến hành phẫu
thuật cho cả những khối u kích thước 5cm. Tuy nhiên với người Việt Nam,
kích thước tuyến vú nhỏ, khi áp dụng kỹ thuật này sẽ không bảo đảm độ an
toàn của diện cắt cũng như kết quả về mặt thẩm mỹ. Nên chỉ áp dụng phẫu
thuật bảo tồn vú cho những bệnh nhân có u ≤ 2cm.


6
Một khó khăn khác ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật bảo tồn đó là
tính chất đa ổ của ung thư vú. Nghiên cứu của Rosen và cộng sự thấy rằng
5,6% các trường hợp cắt một phần tuyến vú còn sót lại tế bào ung thư. Phân
tích bệnh phẩm cho thấy tỉ lệ phát hiện ung thư vú đa ổ rất thay đổi từ 9 –
75%. Schwart và cộng sự thấy rằng 44% có ung thư đa ổ ở những người
không có tổn thương trên lâm sàng. Một nghiên cứu khác tại trung tâm
Memorial Sloan-Kettering thấy rằng 60% các trường hợp là ung thư đa ổ.
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt một phần tuyến vú được áp dụng từ
những năm 80, với số lượng còn ít và có tính chất đơn lẻ, tuy nhiên những kết
quả theo dõi ban đầu cho thấy những kết quả đáng khích lệ. Với thực tế như
vậy, hiện tại ở Việt nam, phẫu thuật cắt một phần tuyến vú được chỉ định cho
các trường hợp: ung thư vú có kích thước u < 3cm, hạch nách N0 hoặc N1 và
chưa có di căn xa, canxi hoá khu trú trên phim chụp vú.

Hình 4: Các đường phẫu thuật bảo tồn tuyến vú

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
1.2.4. Phẫu thuật thẩm mỹ trong điều trị bảo tồn tuyến vú


7

Phẫu thuật bảo tồn vú ngoài những khó khăn trong chỉ định như kích
thước u hay tính chất đa ổ của ung thư vú, những thay đổi về hình thái của vú
sau phẫu thuật, tia xạ cũng là một khó khăn trong điều trị phẫu thuật bảo tồn.
Nếu chỉ đơn thuần cắt rộng u theo tiêu chuẩn, hình dạng của vú sau
phẫu thuật thay đổi rất nhiều, kết quả về thẩm mỹ rất kém. Nhất là đối với các
bệnh nhân vú nhỏ, u gần trung tâm lựa chọn phẫu thuật bảo tồn ít có ý nghĩa
về mặt thẩm mỹ. Rất nhiều tác giả đã nghiên cứu vấn đề này, hiện nay phẫu
thuật thẩm mỹ trong điều trị bảo tồn ung thư vú được ứng dụng rộng rãi hơn
cùng với sự tiến bộ của xạ trị gia tốc và điều trị bổ trợ toàn thân.
Ứng dụng phẫu thuật thẩm mỹ trong điều trị ung thư cũng áp dụng
những nguyên lý cơ bản của thẩm mỹ đồng thời đảm bảo đủ rộng và sạch về
mặt ung thư dựa trên cơ sở giải phẫu học ung thư của tuyến vú. Những ung
thư vùng trung tâm có thể ứng dụng kỹ thuật batwing. Những ung thư ở cực
dưới có thể sử dụng phương pháp cắt giảm tuyến vú thẩm mỹ. Kỹ thuật Donut
được sử dụng chủ yếu cho các ung thư phân bố ở cực trên của vú.


8

Hình 5. Phương pháp batwing

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
1.2.5. Phẫu thuật tạo hình vú
Tái tạo vú lần đầu tiên được báo cáo tại Đức do tác giả Vincent
Czerny(1842-1916), đây là sự kiện đánh dấu bước đầu của sự phát triển phẫu
thuật tái tạo vú [24].
Trong thế kỷ 19, chịu ảnh hưởng của trường phái Halsted, người ta cho
rằng, tái tạo vú cho người bệnh ung thư vú sẽ làm tăng cơ hội lan tràn bệnh
ung thư do không phát hiện tái phát sớm. Năm 1906 Louis Ombredanne
người Pháp lần đầu tiên dùng cơ ngực bộ để tái tạo vú.

Ngày nay, ung thư vú là bệnh có tính chất toàn thân, điều trị là sự phối
hợp hai phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân. Với những tiến bộ của y
học về phát hiện sớm và điều trị, tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao nên nhu cầu về chất
lượng cuộc sống ngày càng tăng vấn đề tạo hình vú sau phẫu thuật điều trị
ung thư vú trở nên thiết yếu.


9
Schneider và Hill sử dụng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo vú một thì cho
những người bệnh mổ cắt toàn bộ tuyến vú. Đây là kỹ thuật cơ bản được mô
tả và sử dụng cho đến ngày nay [25].
Vạt da cơ lưng rộng lần đầu tiên được Tansini [ 21]mô tả và sử dụng
vào năm 1896 với mục đích che phủ khuyết thiếu vùng ngực sau mổ cắt tuyến
vú, sau đó vạt được sử dụng để tái tạo lại vú sau mổ.
Hạn chế của vạt da cơ lưng rộng là thể tích vạt nhỏ, thường áp dụng
cho bệnh nhân có tuyến vú nhỏ hoặc phối hợp với túi độn hoặc khi cắt tuyến
vú bán phần.

Hình 6. Vạt da cơ lưng rộn

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
Carl Hartramp năm 1982 đã sử dụng vạt da cơ thẳng bụng, đây cũng là
vạt được ứng dụng khá rộng rãi để tái tạo vú. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều
có những ưu và nhược điểm riêng của nó.


10
Vạt da cơ thẳng bụng là vạt khá lý tưởng trong tái tạo vú, vì có khối
lượng mô khá lớn có thể dễ dàng hơn trong tạo các đường cong giống vú đối
bên. So với vạt cơ lưng rộng khắc phục được về thể tích mô tuy nhiên về vấn

đề thẩm mĩ để lại khá nhiều sẹo trên cơ thể, bệnh nhân yếu thành bụng nguy
cơ thoát vị thành bụng, cuộc mổ kéo dài. Trong quá trình lấy vạt, chú ý tới
mạch máu nuôi dưỡng cũng như thể tích, khối lượng mô.
Vạt da ngang bụng (DIEP và TRAM tự do): là một cải tiến của phương
pháp tạo hình vú bằng vạt da cơ thẳng bụng. Phẫu thuật sẽ lấy phần da,mỡ
ngang bụng chuyển lên vùng vú cắt bỏ. Sẹo vùng da bụng sẽ được dấu sát
khớp mu. Phẫu thuật chỉ lấy phần da và mỡ bụng không lấy cơ thẳng bụng
(DIEP) hoặc lấy ít cơ thẳng bụng (TRAM tự do) nên khắc phục được nhược
điểm yếu và thoát vị thành bụng. Phương pháp này sử dụng vạt da chuyển nối
tự do nên phải sử dụng nối mạch vi phẫu.

Hình 7. Vạt da cơ thẳng bụng (vạt TRAM)

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]


11
Tạo hình vú đã điều trị: sau khi cắt tuyến vú, hoàn thành điều trị bổ trợ
sau mổ gồm có thể hoá chất và hoặc xạ trị tùy theo giai đoạn bệnh là tạo hình
vú trì hoãn. Tạo hình vú trì hoãn có thể áp dụng cho tất cả các giai đoạn bệnh
kể cả ung thư giai đoạn muộn được điều trị ổn định. Thầy thuốc và bệnh nhân
có quyền lựa chọn vật liệu và phương pháp tạo hình tùy theo giai đoạn bệnh.
Nhìn chung phương pháp này ít bệnh nhân chấp nhận vì phải trải qua một
hoặc nhiều lần phẫu thuật nữa tùy theo phương pháp. Bệnh nhân lại vừa trải
qua một liệu trình điều trị dài, mệt mỏi và mục đích chính là thẩm mỹ thì kết
quả rất khiêm tốn. Kết quả thẩm mỹ khiêm tốn vì bầu da của vú không được
bảo tồn, một số bệnh nhân sau xạ da và thành ngưc xơ hóa.
Tạo hình vú tức thì có nhiều lợi ích đối với ung thư vú giai đoạn sớm:
làm giảm những mặc cảm về tâm lý, tạo bầu vú mới sau phẫu thuật, đạt được
kết quả tương đối về mặt thẩm mỹ. Bệnh nhân chỉ cần trải qua một lần phẫu

thuật lớn, giảm chi phí phẫu thuật. Hiện nay, với những hiểu biết rõ ràng hơn
về sinh học khối u, cũng như tiến bộ về kỹ thuật tạo hình thì việc tạo hình vú
ngay sau mổ cắt tuyến vú càng được áp dụng rộng rãi.
Sau khi cắt bỏ ung thư vú, nếu thực hiện một kỹ thuật tạo hình vú đều
phải trải qua những bước sau:
- Tạo một thể tích mới cho vú.
- Tạo sự cân đối giữa 2 bên vú.
- Tái tạo quầng vú và núm vú.
1.2.6. Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da
Toth và Lappert năm 1991 là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật
cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì [20] [25]. Kỹ thuật này được áp dụng cho
ung thư vú giai đoạn sớm.
Cắt vú tiết kiệm da bao gồm: cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện
u, toàn bộ tuyến vú và sinh thiết hạch gác hoặc nạo vét hạch nách.


12
Điều các nhà ung thư học lo ngại nhất là nguy cơ tái phát sau cắt vú tiết
kiệm da [6]. Qua theo dõi nhiều năm thấy rằng, tỷ lệ tái phát của ung thư vú sau
cắt toàn bộ tuyến vú từ 5-30%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào kích thước khối u và
mức độ di căn hạch nách mà không phụ thuộc vào kỹ thuật mổ cắt tuyến vú.
Hiện nay cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì được ứng dụng khá phổ
biến giúp cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần da bọc tuyến vú,
giữ được nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú [5], [11].
Cắt vú tiết kiệm da được chỉ định cho những trường hợp ung thư vú
giai đoạn sớm Tis, T1 và T2 [22]. Chống chỉ định cho ung thư vú thể viêm và
ung thư vú giai đoạn muộn.
Hiện nay ở các nước tiên tiến thường áp dụng tạo hình vú bằng túi độn
ngực (Implant) sau khi phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da. Việc chọn lựa kích
thước và túi độn ngực phụ thuộc vào kích thước và hình dáng vú bên lành. Có

thể dùng túi độn bằng silicone dạng gel hay nước muối sinh lý, đặt dưới da
hay dưới cơ ngực lớn. Thông thường đặt dưới cơ ngực lớn được lựa chọn vì tỉ
lệ tạo bao xơ thấp và sử dụng túi nước muối sinh lý để có thể điều chỉnh thêm
độ giãn của da vú. Sau đó thì 2 sau điều trị ung thư vú ổn định khoảng 6 tháng
đến 1 năm thì tạo hình núm và thay túi silicon điều chỉnh cân đối hai vú.
Nhược điểm của phương pháp này là không tạo được hình dáng tự
nhiên cho vú mới như bên lành. Cũng cần phải kể đến những biến chứng như:
phản ứng tạo xơ xung quanh túi độn ngực, di lệch túi độn.

1.2.7. Phẫu thuật bảo tồn quầng, núm vú
Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di căn
hoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú. Hiện nay tạo


13
hình vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang lại kết quả
thẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh ung thư.
Các nghiên cứu cho thấy rằng kích thước khối u và khoảng cách từ rìa
khối u đến núm vú liên quan chặt chẽ với việc có mặt của tế bào ung thư tại
núm vú. Tỷ lệ xâm lấn núm vú thay đổi từ 0-58%, tùy theo phương pháp
nghiên cứu, vị trí và kích thước của khối u. Nghiên cứu của Vlajcic cho thấy
tỷ lệ núm vú bị xâm lấn là 23%, tuy nhiên nếu khối u < 2,5 cm và khoảng
cách từ rìa u đến núm vú >4 cm thì tỷ lệ di căn vi thể tại núm vú chỉ còn
0,9%, qua đó tác giả cho rằng, chỉ nên bảo tồn quầng núm vú cho khối u kích
thước dưới 2,5 cm và rìa u cách núm vú >4cm.
Nghiên cứu của Sacchini thấy rằng, với những khối u cách núm vú
>3cm, tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng là 2% qua theo dõi trên 24 tháng. Nghiên
cứu của Trần Văn Thiệp cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm bảo tồn quầng núm vú
là 4,6%, như vậy tỷ lệ tái phát nằm trong giới hạn của cắt tuyến vú theo quy
ước.

Hiện nay các nước tiên tiến chỉ định bảo tồn quầng núm vú được ứng
dụng rộng rãi mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu. So sánh với phương pháp
phẫu thuật kinh điển không thay đổi về tỷ lệ tái phát tại chỗ.Trong trường hợp
tái phát tại quầng núm vú, việc phát hiện và xử lý cũng không quá phức tạp,
có thể cắt rộng quầng núm vú khi tái phát tại núm vú.
1.2.8. Vấn đề nạo vét hạch nách trong ung thư vú
Nạo vét hạch nách là chỉ định bắt buộc trong điều trị phẫu thuật ung thư
vú. Nạo vét hạch nách giúp xác định chính xác giai đoạn ung thư vú và mức
độ di căn hạch về mặt vi thể, cho ta nhìn nhận bệnh lý ung thư tại vùng một
cánh rõ ràng.


14
Di căn hạch vùng là yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn và tiên
lượng bệnh, quyết định việc điều trị bổ trợ sau này.
Quy trình áp dụng đối với ung thư vú xâm lấn còn mổ được là vét hạch
nách chặng I, II (vét hạch bên ngoài và hạch sau cơ ngực bé). Một số tác giả
cho rằng có thể bỏ qua việc vét hạch ở những bệnh nhân ung thư biểu mô thể
ống không xâm lấn hoặc ung thư thể tiểu thùy tại chỗ và những ung thư giới
hạn ở mức vi xâm nhập.
Tuy nhiên, đối với đa số các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm tỷ lệ
di căn hạch rất thấp ươc khoảng 35%. Việc nạo vét hạch gây nguy cơ phù
bạch mạch, đặc biệt đối với những người trẻ. Nguy cơ phù bạch mạch tăng tỷ
lệ thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những tai biến khác
thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất vận động
cũng như biến dạng vùng nách.
Hiện nay, sinh thiết hạch gác đã và đang được đặt ra và cho thấy lợi ích
rõ rệt của phương pháp này. Chỉ định cho những bệnh nhân ung thư vú có
hạch lâm sàng âm tính, do đó loại bỏ việc phẫu thuật vét hạch rộng rãi[18] .
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh tay to , đặc biệt là phù

bạch huyết, mất cảm giác là ít hơn đáng kể khi chỉ phẫu thuật hạch gác [2],
[7][8][15][16][17]. Ví dụ, nguy cơ phù bạch huyết sau 12 tháng đã được báo
cáo là 2% ỏ nhóm chỉ phẫu thuật hạch gác đơn thuần so với 13% ở nhóm
phẫu thuật sinh thiết hạch gác với bóc tách nách hạch toàn bộ tại nghiên cứu
Z0011 [17].


15

Hình 8. Các tầng hạch trong vét hạch nách

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
1.2.8.1. Quá trình nghiên cứu hạch gác
Từ khi Halsted khởi xướng nguyên lý triệt căn trong phẫu thuật ung thư
vào những năm 1890, lý thuyết này cũng cho rằng sự phát triển tự nhiên của
khối ung thư sẽ qua một giai đoạn tuần tự và tất yếu là phát triển đến hạch
bạch huyết tại vùng. Quan điểm này cho đến ngày nay vẫn giữ nguyên giá trị,
mà minh chứng sống động nhất là hệ thống TNM trong xếp giai đoạn ung thư,
yếu tố hạch (N) là không thể thiếu.
Vào những năm 1930, Gray đã tiến hành chụp hệ bạch huyết thông qua
việc tiêm thorium dioxide vào bệnh phẩm tươi sau mổ. Tác giả nhận xét rằng


16
“cách thức lan tràn của ung thư đến hạch bạch huyết là thông qua tắc bạch
mạch” và “hướng lưu chuyển của dòng bạch huyết cho phép chúng ta đoán
trước được bạch huyết từ một cơ quan, một vùng nào đó của cơ thể sẽ đi đến
hạch bạch huyết nào trong cơ thể”. Chụp hệ bạch huyết bằng các chất cản
quang sẽ làm hiện hình dẫn lưu bạch huyết từ một vùng nào đó của cơ thể đến
hạch hoặc một nhóm hạch xác định.

Năm 1960, Gould và cộng sự lần đầu tiên sử dụng khái niệm “hạch gác
“ (Sentinel lymphnode) để mô tả hạch bạch huyết nằm ở vị trí cố định tại chỗ
hợp lưu của tĩnh mạch mặt trước và tĩnh mạch mặt sau để dự báo tình trạng di
căn hạch cổ trong ung thư giáp trạng.
Vào những năm 1960, Ramon Cabanas nghiên cứu trên các bệnh nhân
ung thư dương vật và nhận thấy có những hạch bạch huyết dường như luôn là
vị trí đầu tiên của di căn ung thư. Đến năm 1977, tác giả đã đưa ra khái niệm
“hạch gác” trong ung thư dương vật - đó là hạch biểu hiện di căn đầu tiên
trong ung thư dương vật, và gợi ý rằng nên căn cứ vào xét nghiệm mô bệnh
học hạch gác để quyết định có hay không tiến hành vét hạch bẹn. Tuy nhiên
cho đến thời điểm này, việc xác định hạch gác vẫn chỉ được xác định dựa vào
giải phẫu chứ chưa sử dụng các chất chỉ thị mầu hoặc làm hiện hình [4].
Báo cáo đầu tiên về hạch gác trong ung thư vú được Krag và cộng sự
trình bày vào năm 1993, trong đó tác giả sử dụng đồng vị phóng xạ làm hiện
hình hạch gác[14]. Giuliano và cộng sự năm 1994 lần đầu tiên công bố kết
quả nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú sử dụng thuốc nhuộm xanh làm
hiện hình hạch gác [9]. Các nghiên cứu hiện nay về hạch gác tập trung nhiều
về vấn đề chọn ra phương án kĩ thuật tối ưu cho hiện hình hạch gác.


17
1.2.8.2. Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú
Công việc lập bản đồ bạch huyết và xác định hạch gác cũng được chú ý
nhiều như vét hạch nách. Tại Châu Âu, Mỹ đã có rất nhiều hội nghị bàn về
vấn đề này.
Thập niên 2000 dùng các chất chỉ thị màu như xanh methylen, xanh
iosulphat, xanh patent 5 , cyalume để xác định hạch gác trong phẫu thuật ung
thư vú giai đoạn sớm, đã tránh được khá nhiều di chứng sau mổ vết hạch triệt
căn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm về
việc đánh dấu và thời gian tiêm và ngấm thuốc trên các bệnh nhân khác nhau.

Năm 1996 Albertini và 2001 Solorzano là những người đầu tiên đưa ra
kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ sau chụp hình và sử dụng đầu dò Gamma
phát hiện hạch gác. Lấy hạch gác qua đánh dấu bằng chụp hình và đo bằng
đầu dò Gamma sau đó sinh thiết tức thì . Nếu hạch dương tính thì vét hạch
triệt căn , nếu hạch âm tính thì không vét hạch mà chỉ cắt tuyến vú. Nghiên
cứu này cho thấy các biến chứng do vét hạch triệt căn mất hẳn và thời gian
sống thêm , tái phát so với vét hạch triệt căn không thay đổi. Nghiên cứu này
đã được ứng dụng rộng rãi tại châu âu và Mỹ.
Gần đây nhất, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về Ung thư Vú St Gallen
năm 2003 đã nhất trí không nạo vét hạch nách cho các bệnh nhân ung thư vú
giai đoạn sớm có kết quả sinh thiết hạch gác âm tính, điều đó có nghĩa là đã
coi phương pháp này là một phương pháp điều trị chuẩn [9].
Hạch gác di căn dưới dạng các tế bào đơn lẻ (ITC) hoặc ổ di căn dưới 2mm
cũng không cần chỉ định nạo vét hạch nách đã được chấp nhận rộng rãi [10].
Hệ thống đầu dò cầm tay đã được phát triển để dễ dàng sử dụng trong
phẫu thuật. Các đầu dò được chia ra làm 2 loại là đầu dò gamma và beta. Dựa
trên loại hình cụ thể của bức xạ được phát hiện. Đầu dò gamma phát hiện


18
photon bức xạ bao gồm cả tia gamma và tia X. đầu dò beta phát biện bức xạ
beta, bao gồm cả điện tích âm và dương. Điều này bao gồm 1 số hệ thống đầu
dò beta được báo cáo có khả năng loại bỏ photon gamma. Tuy nhiên, hiện tại
vẫn xem xét sử dụng đầu dò gamma.
Việc sử dụng dược chất phóng xạ đánh dấu cung cấp sự đảm bảo là
hạch gác được xác định một cách chính xác. Tuy nhiên vẫn còn những quan
điểm khác nhau về loại dịch treo nào nên dùng và có nên hay không lọc dịch
treo. Hiện nay các tác giả Mỹ sử dụng dịch treo Tc 99m đã lọc.

Hình 9: Đầu dò Gamma

Các vị trí tiêm khác nhau sử dụng trong nghiên cứu hạch gác bao gồm
quanh quầng vú, dưới quầng vú, trong da hoặc dưới da ở vi trí trên u và quanh
u hoặc trực tiếp vào u.
Các nghiên cứu giải phẫu chỉ ra rằng đậm độ bạch huyết ở da cao hơn ở
mô vú. Điều này có nghĩa là chất chỉ thị sẽ được lưu chuyển khỏi da nhanh
hơn so với mô vú. Khi tiêm trong da thì hầu hết các bạch mạch đều quan sát
được, trong khi tiêm trong mô thì tỷ lệ quan sát được chỉ khoảng 40%. Quan
sát được các bạch mạch sẽ rất có lợi thế để phân biệt và lần theo các chặng
hạch, từ đó phát hiện chính xác hạch gác cần tìm. Ngoài ra tiêm trong da còn
có lợi điểm nữa là có thể chọn nhiều vị trí tiêm sao cho có lợi nhất và đặc biệt


19
dễ áp dụng đối với các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng. Tuy nhiên
vấn đề được quan tâm nhất là liệu phương pháp này có phản ánh đúng
thực chất dẫn lưu bạch huyết từ khối u hay không thì vẫn còn chưa được
khẳng định.
Một kĩ thuật khác cũng hay được sử dụng là tiêm dưới da vùng u. Kĩ
thuật này có hạn chế là mạng bạch huyết dưới da không được phong phú,
nhưng cũng có tỷ lệ nhận diện khá tốt. Tiêm dưới quầng vú, dựa theo lý
thuyết của Sappey cũng cho kết quả nhận diện hạch gác khá tốt.
Phương pháp tiêm quanh u hiện nay được sử dụng rộng rãi và cho kết
quả tốt, và điều đáng lưu ý nữa là các phương pháp này lại có thể nhận diện
được 35% hạch gác vú trong, tỷ lệ mà các phương pháp khác không đạt tới.

Hình 10: vị trí tiêm dược chất phóng xạ

Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12]
Số lượng hạch gác thường từ 1 đến 3 hạch. Các tác giả thường chia

hạch làm 2 hoặc 3 phần theo chiều dài của hạch và mỗi phần sẽ làm một diện
cắt tiêu bản mà không cần phải cắt cúp hàng loạt. Các kĩ thuật cao cấp hơn để
xét nghiệm hạch gác bao gồm nhuộm cytokeratin hoặc PCR, các kĩ thuật này


20
có thể phát hiện các tế bào di căn đơn độc. Việc đánh giá cũng thường chính
xác hơn vì sự quan sát trên hạch gác sẽ tập trung hơn.
Mỗi hạch gác đều nên được đo và cắt theo chiều dài thành các lát cắt có
độ dầy 1,5 đến 2 mm. Nhà giải phẫu bệnh nên quan sát kĩ về đại thể để phát
hiện các ổ tổn thương. Đối với mục đích trợ giúp việc ra quyết định trong mổ,
có thể tiến hành áp lam tế bào hoặc sinh thiết tức thì. Đối với các tiêu bản làm
tức thì nên cắt theo mức 3 lát cắt cho mỗi khoảng 2mm. Khi phát hiện có di
căn, nên ghi nhận kĩ xem di căn của 1 hay một nhóm tế bào cũng như vị trí,
số lượng của chúng, kích thước của vùng di căn lớn nhất cũng cần được lưu ý.
Các phương pháp nhuộm đặc biệt không được khuyến cáo như là một
phương pháp thường qui để đánh giá di căn hạch gác mà nên được chỉ định trong
trường hợp tiêu bản nhuộm H.E cho kết quả nghi ngờ có di căn ung thư [10].
Nếu tiến hành nhuộm hoá mô miễn dịch, kết quả nên được ghi nhận
theo số lượng tế bào hoặc quần thể tế bào bắt mầu.
2. Xạ trị
• Fisher (1928) và F.Keynes (1938) là những người đầu tiên đề xuất xạ
trị trong ung thư vú. Ngày nay, xạ trị là một phương pháp điều trị tại chỗ và
tại vùng đối với ung thư vú. Trong ung thư vú phẫu thuật là phương pháp điều
trị triệt để duy nhất, tuy nhiên ngoài phẫu thuật bệnh nhân cần có điều trị bổ
trợ thêm, cùng với hóa trị, xạ trị là phương pháp điều trị bổ trợ không thể
thiếu đối với UTV. Xạ trị có vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa tái phát
tại chỗ.
• Đối với những bệnh nhân giai đoạn sớm (I, T2N0M0) việc xạ trị là
không cần thiết nếu bệnh nhân đã được cắt tuyến vú triệt căn biến đổi.

21
• Đối với những bệnh nhân u lớn (T3) việc xạ trị tại thành ngực là cần
thiết sau mổ. Với những bệnh nhân có di căn 1-3 hạch nách cần xem xét xạ trị
tại nách và thành ngực. Xạ trị hạch vú trong còn đang được nghiên cứu.
• Nhiều tác giả đề nghị xạ trị hậu phẫu trong các trường hợp: còn tế
bào ung thư diện cắt sau mổ, u lớn hơn 3cm, nhiều hạch nách di căn, các dấu
hiệu u tiến triển tại chỗ: xâm lấn da, xâm lấn cơ ngực lớn.
3. Điều trị bổ trợ toàn thân
Bệnh nhân sau phẫu thuật cần được xem xét điều trị bổ trợ toàn thân.
Chỉ định điều trị được cân nhắc dựa trên từng giai đoạn bệnh, từng bệnh nhân
cụ thể và hài hòa giữa lợi ích của việc giảm được tái phát, di căn, tai biến,
biến chứng trong quá trình đièu trị và tác động của các bệnh kèm theo.
3.1. Hóa trị
• Là dùng thuốc chống tế bào ung thư được đưa vào cơ thể. Đây là
phương pháp điều trị toàn thân, áp dụng lần dầu tiên ở thập kỷ 50 của thế kỷ
20 đã mang lại nhiều kết quả tốt trong đièu trị UTV.
• Đa hoá trị liệu là sự lựa chọn đầu tiên cho các ung thư tuyến vú đã ở
giai đoạn lan tràn.
• Tuy nhiên phác đồ đa hoá trị liệu cũng được đặt ra cho một số ung
thư vú còn ở giai đoạn sớm. Thời gian hóa trị từ 4 – 6 tháng.
• Rất nhiều phác đồ hóa chất được áp dụng cho bệnh nhân UTV như:
AC, CAF, FAC, CMF… Các phác đồ cũng được nâng cấp dần như: thêm
docetaxel vào AC… Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày càng có
nhiều phác đồ hóa chất mới cho khả năng kiểm soát và điều trị ung thư vú tốt
hơn, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân UTV.