Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng mãn tính trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được phát hiện lần đầu tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa vân đình năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là tình trạng tăng đường máu mạn tính đặc trưng bệnh
nhân rối loạn chuyển hóa cacbonhydrad, lipid và protid, kết hợp với giảm
tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin hoặc tiết insulin. Đái tháo đường
là một bệnh rối loạn chuyển hóa có tỉ lệ ngày một cao.
Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30
triệu người mắc ĐTĐ, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị
ĐTĐ. Dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng khoảng 400 triệu người. Ở
Việt Nam theo một số thống kê đến năm 2000 tỉ lệ ĐTĐ xấp xỉ 2% dân số và
đang gia tăng nhanh chóng.
Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến
nhiều biến chứng nguy hiểm. Bệnh tiến triển âm thầm nhiều năm, chỉ được
phát hiện tình cờ hoặc khi có biến chứng cấp hoặc mãn tính. ĐTĐ phát hiện
muộn và kiểm soát kém thường là nguyên nhân chính của nhiều biến chứng
cấp tính và mạn tính. Biến chứng chính là nguyên nhân gây tủ vong ở bệnh
nhân ĐTĐ.
Từ nhiều năm qua Bệnh Viện Đa Khoa Vân Đình đã điều trị cho nhiều
trường hợp đái tháo đường. Tuy bệnh nhân đến điều trị lần đầu tiên nhưng đã
có xuất hiện những dấu hiệu cảnh báo có biến chứng mãn tính kèm theo. Xuất
phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng mãn tính trên bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 được phát hiện lần đầu tại Khoa Khám Bệnh Bệnh viện
đa khoa Vân Đình năm 2015”
Nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu tỷ lệ một số biến chứng mạn tính xuất hiện trên bệnh nhân
ĐTĐ typ2 mới được phát hiện lần đầu.
2. Đánh giá mức độ tổn thương thận, thủy tinh thể, thần kinh ngoại vi,
bệnh mạch vành, THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ2 mới được phát
hiện lần đầu.

2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa:
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), thì ĐTĐ “là hội chứng có đặc tính
biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn
toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin” [10].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ:
Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa carbonhydrat mạn
tính thường gặp. Bệnh phổ biến và có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh
không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, ĐTĐ.
Trong những năm gần đây ĐTĐ luôn là vấn đề sức khỏe lớn trên thế
giới. Bệnh phát triển với tốc độ nhanh, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
ĐTĐ và các biến chứng của bệnh luôn là gánh nặng cho mỗi cá nhân, gia đình
và toàn xã hội.
Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30
triệu người mắc ĐTĐ. Năm 1994 trên thế giới có 110 triệu người mắc bệnh
ĐTĐ, năm 1995 là 135 triệu người (chiếm 4% dân số thế giới) ước tính đến
năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ. Dự kiến đến năm 2030 con số
này sẽ tăng khoảng 400 triệu người. Khu vực gia tăng mạnh nhất là Châu Á
và Châu Phi, nơi có sự thay đổi nhanh chóng về mức tăng trưởng kinh tế. Ở
Châu Á: năm 1995 có 62,5 triệu người được phát hiện ĐTĐ, trong đó ĐTĐ
type 2 là 61,5 triệu. Dự kiến năm 2010 sẽ có 123,3 triệu người ĐTĐ, trong đó
ĐTĐ type 2 là 120,1 triệu người [5], [37], [24].

3

Ở nước ta theo điều tra năm 1991, nghiên cứu có tính chất khu vực, tại
một số vùng lân cận Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi vào khoảng
1,1%; Huế khoảng 0,9% và thành phố Hồ Chí Minh là 2,52% [22]. Năm 2001,
điều tra dịch tễ ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4%, tỷ lệ rối loạn
dung nạp Glucoza là 5,1% [11]. Điều tra dich tễ năm 2002 cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ
typ 2 trong cả nước là 2,7% tỷ lệ ở các thành phố lớn là 4,4%. [5], [11], [12].
1.1.3. Phân loại ĐTĐ
Theo WHO năm 1999 [5], [10].
 ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) phần lớn xảy ra ở trẻ em và
người trẻ tuổi, thường do yếu tố tự miễn. Nhóm này chiếm khoảng 5-10%
tổng số người mắc bệnh ĐTĐ. Ở Việt Nam tỷ lệ này vào khoảng 7%.
 ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) thường gặp ở những
người trên 40 tuổi cũng có thể xảy ra ở những người dưới 30 tuổi và trẻ em.
ĐTĐ typ 2 chiếm xấp xỉ 90-95% trong các trường hợp bệnh ĐTĐ (ở Việt
Nam : 91,2%).
 ĐTĐ thai kỳ là trường hợp RLCH glucose được chẩn đoán lần đầu
khi mang thai. Trong số này có sự tăng đáng kể nguy cơ phát triển thành bệnh
ĐTĐ typ2 về sau này.
 ĐTĐ do các nguyên nhân khác: nhóm này bao gồm tất cả các nguyên
nhân khác hiếm gặp hơn có thể gây ra bệnh ĐTĐ, bao gồm ĐTĐ là triệu
chứng do bệnh lý của hệ thống nội tiết, các hình thái di truyền của bệnh ĐTĐ
hoặc ĐTĐ do thuốc và hóa chất.
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Chẩn đoán ĐTĐ
Đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa ra trong các năm 1965,

1979, 1980, 1985. Các tiêu chuẩn này phản ánh trình độ nhận thức của giai


4

đoạn đó, cả về phương diện điều trị và phòng bệnh. Tiêu chuẩn đang sử dụng
hiện nay được ADA đề nghị năm 1987, WHO chấp nhận năm 1999 [9], [19],
[22], [42].
Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
 Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (làm xét
nghiệm 2 lần).
 Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l
(200mg/dl) (làm xét nghiệm 2 lần), có thể kèm theo triệu chứng của ĐTĐ.
 Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) sau 2 giờ làm
nghiệm pháp dung nạp Glucose với 75g Glucose.
1.1.4.2. Chẩn đoán ĐTĐ typ 2
Dựa theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999, có sửa đổi để phù hợp với
thực hành lâm sàng ở Việt Nam [8], [42], [43].
ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán khi có các dấu hiệu sau:
 Bệnh khởi phát sau tuổi 30.
 Bệnh tiến triển từ từ.
 Thể trạng béo nhưng cũng có thể gầy.
 Không có chiều hướng nhiễm toan ceton.
1.2. Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ:
ĐTĐ phát hiện muộn và kiểm soát kém thường là nguyên nhân chính của
nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính. Biến chứng chính là nguyên nhân gây
tủ vong ở bệnh nhân ĐTĐ.
Biến chứng mãn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 chia thành 3 nhóm chính: Biến
chứng mạch máu nhỏ; biến chứng mạch máu lớn và biến chứng nhiếm trùng.

5

1.2.1 .Biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng: mắt, thận, thần
kinh. Các biến chứng này liên quan tới tình trạng đuờng máu tăng cao và có
thê ngăn ngừa đuợc khi kiểm soát đuờng máu tốt.
1.2.1.1. Bệnh mắt ĐTĐ
Bệnh võng mạc ĐTĐ : là nguyên nhân thuờng gặp gây mù lòa. Đuợc
chuẩn đoán bằng phuơng pháp chụp mạch kí huỳnh quang Fluoresein.
Tổn thương võng mạc do ĐTĐ gồm 2 giai đoạn: Bệnh võng mạc ĐTĐ
không tăng sinh và bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh.
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa.
Tần xuất biến chứng thay đổi theo từng quốc gia . Tỷ lệ BVMĐTĐ ở các
nước Châu Âu là 52%. Bắc Âu là 44-77%. Tại Anh BVMĐTĐ chiếm tới 30%
trong số bệnh nhân điều trị nội trú ở bênh viện. Trong số 58.272 người mù tại
Anh thì có tới 7,1% mù do BVMĐTĐ. Lê Huy Liệu theo dõi 5 năm (1984 –
1998) thấy biến chứng mắt nói chung là 33,4%, trong đó bệnh võng mạc là
10,92%. Thái Hồng Quang (1989) thấy biến chứng mắt 43,16% trong đó bênh


6

lý võng mạc mắt là 20%. Hoàng Thu Hà (1998) nghiên cứu về bệnh võng mạc
ở bệnh nhân đái tháo đường gặp hầu hết các giai đoạn nhưng bệnh võng mạc
đái tháo đường tăng sinh chiếm tới 69,8%
Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường týp 2 tăng theo thời gian mắc bệnh,
nếu thời gian bị bệnh < 5 năm tần xuất gặp bệnh võng mạc là 10 – 20%, trên
15 năm tới 40 – 60 %, 25 năm lên tới 50 – 70%, sau 25 năm tỷ lệ bệnh võng
mạc vẫn tiếp tục tăng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Ngày nay việc xác định tổn thương võng mạc bằng phương pháp chụp
mạch ký huỳnh quang Fluoresein đã được áp dụng rộng rãi, giúp xác định
chính xác tổn thương võng mạc, nhưng vùng không được tưới máu, đánh giá
được tình trạng vi mạch quanh hoàng điểm và các tân mạc. Phương pháp chụp
mạch ký huỳnh quang rất quan trọng để quyết định điều trị bằng laser.
Tổn thương võng mạc do đái tháo đường gồm có 2 giai đoạn: Giai đọan
bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh và bênh võng mạc tăng sinh.
- Bênh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh: tổn thương thường
khu trú tại các mạch máu VM. Các tĩnh mạch giãn không đều, ngoằn ngoèo,
có các phình động mạch nhỏ, thường khu trú gần hoàng điểm.
- Ngoài những biến đổi về mạch máu nhỏ còn có những xuất huyết và
những vùng thoái hóa, xuất huyết trong các lớp khác nhau của VM và những
đám thoái hóa xung quang đĩa thần kinh thị giác. Có thê có huyết khổi tĩnh
mạch trung tâm VM mắt nhưng chưa có dấu hiệu tăng sinh
- Bệnh võng mạc đái tháo đuờng tăng sịnh: Dấu hiệu điển hình là phát
triển các mạch máu tân tậ và tăng sinh trong tổ chứac võng mạc, xuất huyết
nhiều và rộng. Nếu tổn thương nặng và phối hợp nhiều giai đoạn có thể dẫn
tới bong võng mạc gây mù.
Phù hoàng điểm là tình trạng dầy lên tại trung tâm võng mạc. do tổn
thương thành mao mạch dẫn đến làm vỡ hàng rào mạch máu, hậu quả là các


7

phân tử lớn và các ion thoát ra ngoài mạch máu, có tác dụng thẩm thấu làm
nước tích tụ lại gây phù. Tổn thương có thể là thiếu máu, phù khu trú, phù rải
rác, có nang, không nang. Phù hoàng điểm trong ĐTĐ là mối đe dọa nghiêm
trọng đối với chức năng thị giác. Mức độ nặng của phù hoàng điểm là xuất tiết
cứng hoặc thoát dịch ở cực sau gần trung tâm của hoàng điểm.
Để hạn chế phát triển bệnh võng mạc do ĐTĐ điều quan trọng là kiểm

xoát tốt glucose máu, nghiên cứu UKPDS cho thấy nếu giảm 1% HbA1c sẽ
giảm được 21% biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường. Động thời kiểm
xoát các yếu tố nguy cơ liên quan như ổn định huyết áp 130/80 mmHg, duy trì
nồng độ lipid máu bình thường, phòng chống các rối loạn đông máu, điều trị
biến chứng thận và kiểm xoát tốt trọng lượng cơ thể. Khi có tổn thương võng
mạc cần phối hợp với bác sĩ nhãn khoa để chỉ định điều trị laser làm chậm
tiến triển dẫn đến mù lòa do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.

Hình 1.1: cấu tạo giải phẫu của mắt


8

Đục thủy tinh thể : Chuyển hóa của TTT bình thường dường như phụ
thuộc vào một môi trường ion-thẩm thấu nội tại đặc hiệu. Sự duy trì cân bằng
này phụ thuộc vào sự liên lạc giữa các tế bào biểu mô và các sợi TTT.
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về vấn đề này như: Seong Kim
nghiên cứu 850 bệnh nhân ĐTĐ nhận thấy thường gặp đục TTT khi ĐTĐ 13
năm.Theo công bố kết quả nghiên cứu Wincosin năm 1985 về tỷ lệ đục TTT
trên bệnh nhân ĐTĐ ở Mỹ thì Đục TTT là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra
giảm thị lực ở bệnh nhân ĐTĐ [32].
Osihi và cộng sự đã nghiên cứu trên 337 bệnh nhân ĐTĐ và thấy rằng:
nồng độ aldose reductase trong máu là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến
sự TTT bắt đầu ở giai đoạn sớm của bệnh ĐTĐ.
Patterson đã cho rằng xuất hiện đục TTT khi nồng độ đương máu cao
hơn 225mg% [35].
Nghiên cứu của Ocutt (2004) trên 429.918 bệnh nhân ĐTĐ cho tỷ lệ đục
TTT là 17,8% [34].
Nghiên cứu của Seong IL Kim (2006) trên 850 bệnh nhân cho kết quả tỷ
lệ đục TTT là 50% [40].

Tại Việt Nam, cũng có nhiều nghiên cứu về biến chứng mắt và ĐTĐ.
Nghiên cứu của viện nội tiết trên 662 bệnh nhân với tỷ lệ đục TTT là 6,1%
[14].Phạm Thị Hồng Hoa (1999) nghiên cứu 100 bệnh nhân ĐTĐ tại Nội tiết
bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng đục TTT là 30% [16]. Trần Thị Thu
Hiền (2007) nghiên cứu biến chứng trên mắt bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện
Mắt trung ương thấy 90.8% đục TTT [15].
 Chuyển hóa hydrat cacbon trong thủy tinh thể
Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT đều được photphoryl hóa
thành glucoza-6-photphat (G-6-P) nhờ enzyme hexo-kinaza. Sau khi hình
thành, G-6-P đi vào một trong hai con đường chuyển hóa. Đường tích cực


9

nhất là glycol yếm khí, nó cung cấp hầu hết các liên kết photphat giàu năng
lượng cần thiết cho chuyển hóa của TTT. Còn lại 5% được chuyển hóa theo
con đường phụ pentoza photphat.
Aldoza reductaza là một enzym chủ yếu trong một con đường khác của
chuyển hóa đường ở TTT, đó là đường sorbitol. Người ta thấy enzyme này
đóng vai trò chủ chốt trong sự xuất hiện các đục TTT ‘’do đường”. Do ái lực
của enzyme này gấp khoảng 700 lần ái lực của hexokinaza nên bình thường
chỉ có không quá 4% glucoza của TTT được chuyển thành sorbitol.
Phản ứng hexokinaza bị hạn chế tốc độ khi photphoryl hóa glucoza trong
TTT và nó bị ức chế bởi các cơ chế co hồi tiếp do các sản phẩm của glycol phân.
Do đó, khi glucoza tăng trong TTT con đường sorbitol được hoạt hóa tương đối
nhiều hơn glycol phân, và sorbitol được tích tụ lại. Sorbitol được chuyển hóa
thành fructoza nhờ enzyme polyol dehydrogenaza. Đáng tiếc là enzyme này có
ái lực tương đối thấp, nghĩa là một lượng sorbitol tương đối nhiều sẽ bị tích tụ lại
trước khi được chuyển hóa. Hiện tượng này kết hợp với khả năng kém thấm của
TTT đối với sorbitol, dẫn đến tích lũy sorbitol trong TTT.

Glucose + NADPH + H+ ----------- Sorbitol + NADP
Sorbitol + NAD

----------------- Fructose + NADH + H+

 Tổn hại oxy hóa và các cơ chế bảo vệ.
Các gốc tự do dễ sinh ra trong các quá trình hoạt động chuyển hóa tế bào
và cũng có thể được sinh ra bởi các tác nhân bên ngoài, chẳng hạn năng lượng
bức xạ. các gốc tự do có hoạt tính cao có thể gây tổn hại cho TTT.
Theo nghiên cứu người ta thấy glutathione có gián tiếp như 1 chất chủ
yếu dọn sạch gố tự do trong thể TTT. Cả vitamin E và acid ascorbic đều có
mặt trong TTT và cũng bảo vệ TTT khỏi tổn hại oxy hóa.


10

 Sự điều tiết.
Cơ chế mắt thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần được
gọi là điều tiết. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động
của cơ thể mi lên các sợi dây Zinn.
Kiểm soát đường máu không tốt dẫn đến hiện tượng glycosyl hóa protein
dịch kính và lắng đọng sorbitol tring thủy tinh thể. Nồng độ đường huyết cao
đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ có đục TTT. Peterson đã công
bố kết quả nghiên cứu: có đục TTT khi nồng độ glucose máu > 225 mg%
[35]. Mức độ đường huyết ở nhóm có đục TTT cao hơn hẳn so với nhóm
chứng với trị số p có ý nghĩa thống kê (p = 0.0001). Tuy nhiên, nhiều nghiên
cứu cũng đã chứng tỏ rằng: mối liên hệ giữa nồng độ glucose máu và đục TTT
trên mắt bệnh nhân ĐTĐ còn rất mơ hồ.
Glaucom: khoảng 6-10% bệnh nhân đái tháo đường có thể mắc
1.2.1.2. Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường là bệnh lý vi mạch đặc trưng bởi dày màng
đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc, là biến chứng nguy
hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mãn giai đoạn
cuối ở Châu Âu và Mỹ, chiếm khoảng 50% bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối, tiêu tốn hơn 16 tỉ đô la để chăm sóc y tế. Tỷ lệ bệnh thận do ĐTĐ ở 1 số
nước Đông Nam á tương tự như sau: Philipine là 31%, Malaysia là 30%. Tại
Việt Nam 30- 42.8%.
Nghiên cứu UKPDS cho thấy ở bệnh nhân đái tháo đuờng Typ 2 có
albumin niệu âm tính thi sau mỗi năm xuất hiện 2% mỉcoalbumin niệu dương
tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang
macroalbumin.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, THA, rối
loạn lipit máu, chế độ ăn giàu protip, hút thuốc là yếu tố nguy cơ gây bệnh


11

thận do đái tháo đường. Tăng glucose máu kéo dài dẫn tới sự tăng gắn kết
glucose không cần enzym xúc tác. Hiện tượng này là sự gắn kết của glucose
với cá nhóm amin của protein, hậu quả làm tăng quá trình xơ vữa động mạch,
thúc đẩy các dối loạn chức năng cầu thận. Tăng glucose máu gây rối loạn
huyết động dẫn đến sự thay đổi cấu trúc thận, rối loạn huyết động thường kết
hợp với phì đại và tăng các tiểu cầu thận. Tất cả các yếu tố trên dẫn đến xơ
cứng mao mạch cầu thận.
Tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong tiến triển bệnh thận đái tháo
đường. ở những bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu thì tăng huyết áp
thường cao hơn 10 – 15% so với những bệnh nhân đái tháo đường không có
albumin niệu.
Tăng huyết áp và tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ là một số vòng xoắn
bệnh lý, vừa là thủ phạm gây tổn thương thận vừa là hậu quả của bệnh thận ĐTĐ.

.


12

Theo Mogensen và Hasslacher bênh thận ĐTĐ tiến triển qua 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: khoảng hai năm đầu thận thuờng to và cường chức năng,
tăng lượng lọc cầu thận, có thể xuất hiện microalbumin niệu < 30mg/24h, điều
trị đạt kết quả tốt.
- Giai đoạn 2: Bắt đầu có những biến đổi nhẹ ở mằng đáy mao quản cầu
thận nhưng có biểu hiện lâm sµng rầm rộ, áp lực siêu lọc ở cầu thận tiếp tục
tăng cao. MAU niệu hiện nhẹ khi hoạt động thể lực gắng sức , thời gian mắc
bệnh 2-5 năm
- Giai đoạn 3: Sau 5-10 năm xuất hiện albumin niệu vi lượng ( 30 –
300mg/24h ) tồn tại kéo dài có thể tăng HA nhẹ báo hiệu đã tiến triển đến
bênh thận ĐTĐ thực thụ, nếu điều trị khả năng cải thiện một phần nhưng
không hồi phục hoàn toàn.
- Giai đoạn 4: lâm sàng biểu hiện protein niệu thường xuyên

(>

300mg/24h) sau 10 – 25 năm mắc bệnh, có thể có hội chứng thận hư, 60%t
trường hợp có THA và kèm theo bênh lý võng mạc, mức lọc cầu thận sẽ giảm
dần đều đặn khoảng 1ml/phút trong 1 tháng.
- Giai đoạn 5: trong vòng 3-5 năm giảm lưu lượng lọc cầu thận, mức lọc
cầu thận còn 10ml/phút, hồng cầu giảm mạnh, hội chứng ure huyết cao, tăng
huyết áp gặp ở hầu hết các bệnh nhân. suy thận mạn tính giai đoạn cuối gây
nguy cơ tử vong cao, nếu lọc máu hay ghép thận có thể kéo dài thời gian sống
của bênh nhân.

Để dự phòng hoặc làm chậm sự tiến triển của bênh thân do ĐTĐ cần
tiến hành kiểm soát tốt GM, kiểm soát huyết áp, bỏ thuốc lá, tuân thủ chế độ
ăn giảm muối và protid, kiểm soát lipid máu. Khi xuất hiện MAU dương tính
điều trị thuốc ức chế men chuyển làm chậm tiến triển thành macroalbumin
niệu và hạn chế suy giảm mức lọc cầu thận. Tránh dùng những tác nhân gây


13

độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhóm aminosid, thuốc uống
điều trị đái tháo đường.
1.2.1.3. Biến chứng thần kinh
Đại cương; biến chứng thầnh kinh là 1 dạng biến chứng hay gặp ở BN
ĐTĐ, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau. Biến chứng thận kinh ngoại vi và
biến chứng thần kinh tự động là hai dạng thường gặp nhất. Khoảng 50% BN
ĐTĐ týp 2 có biến chứng này. Các dngạ tổn thương káhc như liệt dây thần
kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn.
 Biến chứng thần kinh tự động tim mạch:
chẩn đoán:
+triệu chứng lâm sáng: nhịp tim nhanh khi nghỉ > 100 lần/phút, nhồi
máu cơ tim không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế, rối loạnh thân nhiệt
+Test chẩn đoán:
+ đo nhịp tim khi nghỉ > 100 chu kỳ/ phút
+ kiểm tra huyết áp tư thế: HATT đo lần thứ nhất ở tư thế nằm. Lần thứ
2 ở tư thế đứng thời điểm 2 phút sau khi đứng dậy đột ngột. Đáp ứng: Bình
thường giảm <10mgHg, giới hạn giảm 10-29 mmHg, bất thường giảm >
30mmHg kết hợp với triệu chứng.
-Biến chứng thần kinh tự động tiêu hóa:
+ Bệnh thần kinh ống tiêu hóa trên:
Chuẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nóng
bỏng hoặc đau thượng vị, buồn nôn, nôn.
- Phát hiện: chụp dạ dày bằng scintỉgaphy, nội soi dạ dày – thực quản.
+ Bệnh thần kinh ống tiêu hóa dưới:
- Táo bón
- Tiêu chảy


14

 Bênh lý thận kinh tự động tiết niệu – sinh dục:
 Bệnh thần kinh bàng quang:
Chẩn đoán
- đo nước tiểu tồn dư bằng siêu âm.
- nội soi bằng quang: bằng quang giãn do mất trương lực.
+ Bệnh thần kinh hệ sinh dục:
- Nam giới: rối loạn cương dương, liệt dương do giảm oxid nitiric của
nội mạc.
- Đánh giá: hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục, xét nghiệm
testosteron, prolactin.
- Tiệu chứng: liệt dương, tròa ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm.
- Nữ: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, khô âm đạ, giảm cảm giác vùng
ben, mất cảm giác kích thích tình dục.
- Đánh giá: hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục, xté nghiệm
nước tiểu
 Bệnh thần kinh vận mạch:
-- Tăng tiết mồ hôi: vùng mặt và thân, xảy ra lúc bắt đầu các bữa ăn, lúc
tập thể dục hoặc vào ban đêm.
- Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, bong
vảy, dạn nứt, gia tăng chai chân và loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân.

Trường hợp nặg có thể gặp ở chi trên, phần dưới thân
1.2.1.4. Hạ đuờng huyết không nhận biết:
ĐTĐ lâu năm dẫn đến rối loạn phóng thích catecholamine và đôi khi cả
glucagon do mất kiểm soát thần kinh phế vị làm lu mờ dấu hiệu hạ đường máu
1.2.1.5 Biến chứng thần kinh ngoại vi:
Chẩn đoán:
- Dị cảm ở đầu chi: cảm giác kiến bò, tê rần kim châm, rát bỏng.


15

- Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giá thận nhiệt.
- Mất cảm giác ngược lên “dạng bốt” ở chân, “dạng đeo găng ở tay”.
- Đau âm ỉ hoặc kịch phát, tăng cảm giác đau ở đầu chi và bụng nhiều về đêm.
1.2.2. Biến chứng mạch máu lớn
Là hậu quả lớn nhất của quá trình xơ vữa động mạch máu lớn vừa và
vừa, chiếm tới 80% các nguyên nhân gây tử vong ở BN ĐTĐ. Biến chứng
mạch máu lớn bao gồm: bệnh động mạc vành tim, tai biến mạch máu não,
bênh máu ngoại vi. Điều trị các biến chứng tim mạch nói chung là mạch máu
lớn tùy theo vị trí tổn thương. Tuy nhiên các loại biến chứng mạch máu lớn
cần có nguyên tắc điểu trị chung như điều trị biến chứng tim mạch là điều trị
các yếu tố nguy cơ gồm: kháng insulin, tăng đường máu, rối loạn lipid máu,
hút thuốc lá, béo phì. Hai biến chứng thường có và nặng là suy vành và bệnh
động mạch chi dưới.
1.2.2.1. Suy vành
Điển hình hoặc không điển hình (không đau ngực vì bênh thần kinh)
- Nhồi máu cơ tim điển hình hoặc yên lặng là một nguyên nhân suy tim ở
người đái tháo đường.
- Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của đái tháo
đường, gấp 3 lần so với người không đái đường

1.2.2.2. Bệnh động mạch chi dưới
Bệnh đái đường có nguy cơ viêm động mạch chi dưới gấp 40 lần đối
tượng không đái đường. Tắc mạch chỉ có thể gây hoại tử các ngón chân, loét
bàn chân.
1.2.2.3. Tai biến mạch máu não
(Nhồi máu và xuất hiện nào) nhiều gấp 3 lần ở người bình thường do xơ
vữa động mạch và tăng huyết áp.
Các biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chính trong bệnh
đái tháo đường và gặp ở đái đường typ 2 nhiều hơn typ 1. Khi đã có biến
chứng thận thì nguy cơ bằng nhau cho cả 2 typ.


16

1.2.2.4. Cơn huyết áp
Rất thường gặp (30% bệnh đái tháo đường bị cơn HA) có thể liên quan
tới kháng insulin và béo phì. Trong một số trường hợp cao huyết áp do hẹp
động mạch thận.
1.2.2.5. Xơ vữa động mạch và rối loan chuyển hóa
Xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid thường gặp ở nguời đái
đường hơn người không đái đường với tỷ lệ từ 1.5-2%... cholesterol toàn phần
cao. LDL cao, triglycerid cao và HDL hạ nhưng thành phần rối loạn nặng nhất
là triglycerid.
1.2.3. Biến chứng nhiễm trùng
Các bệnh lí nhiếm trùng như nhiễn nấm, vi khuẩn, vi rút máu, thường
gặp ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với người khở mạnh do các tổn thương mạch
máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân bên
ngoài như khả năng hóa ứng động bạch cầu, tuới máu vết thương… Vì vậy
bệnh li nhiễm trùng ở BN ĐTĐ cũng có tiên lượng nặng hơn.
Biến chứng nhiếm khuẩn (hay gặp)

- Da, niêm mạc
+ mụn nhọt.
+ Viêm cơ, hậu bối
+ Viêm lợi, rụng rằng.
- Phổi:
+ Lao phổi hay gặp.
+ Viêm phế quản phổi, abces phổi.
- Tiết niệu sinh dục:
+ Viêm bằng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến.
+ Viêm bàng quang bể thận cấp  mạn suy thận
+ Viêm bộ phận sinh dục ngoài.


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Khoa khám bệnh Bệnh Viện Đa Khoa Vân Đình
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
-Bệnh nhân lần đầu tiên được chẩn đoán xác đinh đái tháo đường typ 2
theo tiêu chuẩn chẩn đoán WHO năm 1999 và nồng độ HBA1C theo ADA
năm 1987:
 Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (làm xét
nghiệm 2 lần).
 Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l
(200mg/dl) (làm xét nghiệm 2 lần), có thể kèm theo triệu chứng của ĐTĐ.
 Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) sau 2 giờ làm
nghiệm pháp dung nạp Glucose với 75g Glucose.

 HbA1 Clowns hơn hoặc bằng 6,5%.
 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Đái tháo đường đã được phát hiện từ trước.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
 Đái tháo đường đã được phát hiện từ trước.
 Đái tháo đường thứ phát do bênh lý gan, tụy tạng, do một số bệnh nội tiết
 Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất.
 Bệnh nhân đang có bệnh toàn thân nặng.
 Bệnh nhân đang bị biến chứng cấp tính do ĐTĐ.
 Bệnh nhân đã có tổn thương mắt từ trước khi mắc ĐTĐ.


18

 Bệnh nhân đã có tổn thương thận từ trước khi mắc ĐTĐ
 Những người đã được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 1.
 Bệnh nhân có dùng các thuốc có ảnh hưởng tới đục TTT: corticoid…
 Bệnh nhân có các bệnh về mắt khác: chấn thương mắt….
 Bệnh nhân có các bệnh về thận khác: viêm cầu thận, HCTH, viêm
đài bể thận mạn tính….
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:
Tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn được khám tại
khoa Phòng khám Bệnh Viện Vân Đình Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12
năm 2015
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp mô tả cắt ngang :
2.4.2. Cách thức tiến hành:
Mỗi bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn được khám tại khoa

Phòng khám Bệnh Viện Vân Đình Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm
2015 sẽ được hỏi bệnh và khám bệnh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần
thiết theo mẫu bệnh án thống nhất ( phụ lục 1).
2.4.3. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
a. Dịch tễ: Bệnh nhân được khai thác:
+ Tuổi, giới tính, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.
+ Thói quen ăn uống, vận động
+ Các bệnh đã mắc. Đo huyết áp, cân nặng , vòng bụng
+ Tiền sử thai nghén uống thuốc tránh thai, trọng lượng con lúc sinh lớn
hơn 4kg.
b. Triệu chứng lâm sàng:


19

- Lý do để khám bệnh.
- Triệu chứng của đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, stiểu
nhiều.
- Dấu hiệu biến chứng của thần kinh ngoại vi: triệu chứng bênh nhân trai
tay, dị cảm đầu chi, kiến bò, kim châm, tăng dần về đêm, kèm giảm cảm giác,
tiến triển tăng dần không hồi phục.
- Dấu hiệu thận kinh tự động tim mạch là biểu hiện nguy hiểm tính mạng.
Bệnh nhân có thể thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim im lặng. Tỷ lệ nhồi máu cơ
tim im lặng ở bệnh nhân ĐTĐ lớn hơn 6- 7 lần bệnh nhận không có ĐTĐ.
+Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng
o Nhịp nhanh khi nghe > 100l/p.
o Nhồi máu cơ tim không xác định
o Hạ huyết áp tư thế.
+Test chẩn đoán:

o Đo nhịp tim khi nghỉ > 100l/p
o Kiểm tra huyết áp tư thế: Huyết áp lần 1 ở tư thế nằm. Huyết áp lần
2 ở thư thế đứng sau 2p đứng dậy đột ngột . Bất thường giảm > 30mmHg kết
hợp với triệu chứng lâm sàng
- Dấu hiệu biến chứng thận: xté nghiệm nước tiểu protein ( bị ảnh huởng:
lao động, đái máu, sốt virut..). Nếu có xét nghiệm microalbumin niệu số chẩn
đoán biến chứng thận rõ ràng hơn.
- Tăng huyết áp: Được chẩn đoán khi HA đo 2 lần ở 2 ngày khác nhau
lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg. Tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng
trong tiến triển bệnh thận đái tháo đường. Tăng huyết áp và tổn thuơng thận ở
bệnh nhân ĐTĐ là mọtt vòng xoắn bệnh lý vừa là thủ phạm gây tổn thương
thận. Vừa là hậu quả của bệnh thận ĐTĐ.


20

- Bênh lý động mạch vành: Nhiều nghiên cứu của dịch tễ chứng minh
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ bệnh mạch vành > 2-4 lần so với người
không bị ĐTĐ. Nghiên cứu của OASIS cho thấy bệnh nhân ĐTĐ typ2 có cơn
đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không có sóng Q, nguy
coe gây đột quỵ cao. Suy tim tử vong do bệnh động mạch vành ở bệnh nhân
đái tháo đuờng gấp 2 lần so với người không đái tháo đường.
-Bệnh nhân nhiễm trùng
o Hỏi tiền sử viêm răng lợi, viêm da, viêm mũi họng, nhiếm khuẩn
đường tiết niệu, viêm mô tế bào.
o XQ tìm lao phổi cũ, mới
o Nấm da, nội tạng
o Biến chứng bàn chân ĐTĐ: nguyên nhân do nhiều yếu tố kết hợp:
triệu chứng thần kinh.
c. Xét nghiệm cận lâm sàng

+ Sinh hóa máu: đuờng máu, HbA1C, ure, cereatinin, acid uric, lipid
máu 4 thành phần, men gan.
+ Công thức máu
+ Điện tim
+ Nước tiểu
+ X- quang tim phổi
+ Siêu âm
+ Các xét nghiệm khác nếu cần
+ Khám mắt phát hiện dấu hiệu đục thủy tinh thể
o Người bệnh ngồi thẳng lên ghế.
o Cằm và trán tỳ cố định vào khung đỡ.
o Mắt nhìn thẳng và không được chớp mắt.
o Khám mắt bằng kính sinh hiển vi quang học.


21

Hình 2.1: Khám mắt cho bệnh nhân
Sau khám mắt phân chia bệnh nhân đục TTT theo các hình thái:
o Đục nhân: nhân xơ cứng và có màu vàng đậm ở trung tâm.
o Đục vỏ còn gọi là đục hình chêm : biểu hiện bằng những vết đục màu
trắng.
o Đục dưới bao sau: vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác.
Trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao sau của thể thủy
tinh.
2.5. CỠ MẪU
Cỡ mẫu thuận tiện
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Nhập, xử lý số liệu bằng phần chương trình SPSS 16.0
- Sử dụng các thuật toán thống kê y học, kết quả có ý nghĩa thống kê với

mức xác suất p < 0.05


22

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc chung của các đối tượng nghiên cứu
N

Tuổi (năm)

Nam

%

Nữ

30 - 44
45 - 54
55 - 64
> 65
Tổng
3.2. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
Bảng 3.2: Các biến chứng
Tổng

Các biến chứng

Nam

Nữ

Đục thủy tinh thể
Bệnh thận ĐTĐ
Thần kinh ngoại vi
Bệnh mạch vành
Tăng huyết áp
3.3. MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN
Bảng 3.3. Mức độ tổn thương thận
Giai đoạn tổn thương
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2

Đường máu lúc đói

HbA1C


23

Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5
3.4. HÌNH THÁI ĐỤC THỦY TINH THỂ
Bảng 3.4. Hình thái đục thủy tinh thể
Hình thái ĐTTT

Đường máu lúc đói

HbA1C

Đục nhân
Đục hình chêm
Đục dưới bao sau
3.5. GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP
Bảng 3.5. Giai đoạn tăng huyết áp
Giai đoạn

Đường máu lúc đói

Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

HbA1C


24


PHỤ LỤC

Sở Y Tế Hà Nội
BVĐK Vân Đình
PHIẾU ĐIỀU TRA NGHIÊN CỨU
(Cho bênh nhân ĐTĐ mới phát hiện lần đầu )
Ngày

tháng

năm 2015

Họ và Tên:
Năm Sinh:

Nam/Nữ:……

Chiều cao:……
Cân nặng:…….
Thích ăn đồ ngọt: □

Vòng bụng:……
Thích ăn mỡ: □

Tiền sử tăng huyết áp: □
Tiền sử bệnh khác:+ Bệnh thận □
+ Bệnh mắt □
+ Bênh động mạch ngoại vi □
Tiền sử dùng thuốc:…………………………………………………
Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ:
Có □ Không □
Tê bì chân tay:

Có □ Không □
Hay bị viêm họng:
Có □ Không □
Hay bị viêm da:
Có □ Không □