Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận triệt căn qua nội soi sau phúc mạc trong điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma, là loại
ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với
tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60-70, với tỉ
lệ nam: nữ khoảng 1,5:1. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng
nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hút thuốc lá,
béo phì, tăng huyết áp.
Thống kê năm 2006 có 38890 ca mắc mới và 12840 ca tử vong do
UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ , số liệu năm 2012 có xấp xỉ 84.400 ca mắc
mới và 34700 ca tử vong ở khu vực châu Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có
số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận được xếp hàng thứ ba trong các
loại ung thư của hệ tiết niệu.
Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai
đoạn muộn. Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện
các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng
đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy
theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong
khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV
thì giảm xuống chỉ 8%. Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho
UTTB thận trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu. Chỉ định,
phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Hiện nay với sự
tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong UTTB
thận ngày càng mang lại hiệu quả tốt với ít biến chứng. Phẫu thuật nội soi
cũng được ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị UTTB thận bao gồm cả
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nội soi trong ổ bụng. Tại Việt Nam, phẫu
thuật nội soi được ứng dụng vào trong điều trị UTTB thận trong những năm


2

qua, trong đó bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với
số lượng bệnh nhân đáng kể. Các tác giả cũng đã thực hiện những nghiên cứu
bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tuy nhiên số
lượng các nghiên cứu chưa thực sự nhiều.
Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá
kết quả phẫu thuật cắt thận triệt căn qua nội soi sau phúc mạc trong điều
trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận tại
Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào thận bằng phẫu thuật nội
soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.1.1.

Giải phẫu thận
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước
lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ
trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)

(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


4

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ
dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
 Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
 Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
– hạ vị và chậu – bẹn.
1.1.1.4. Bao thận: Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận,
bao này hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của
đài bể thận.

5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


6

1.1.2.

Liên quan
1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân
đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt
trước thận dọc theo bờ ngoài).
 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.

1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2
tầng: Tầng ngực và tầng thắt lưng.
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng
và cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch


7

(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.
1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Hình thể trong
Thận hình hạt đậu rỗng ở giữa gọi là xoang thận, còn xung quanh là
nhu mô thận. Xoang thận chứa đài bể thận.
1.1.3.1. Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng:
 Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dưới bao thận, tập hợp các cầu
thận, ống thận (vùng sinh niệu). Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi là
cột thận Bertin, còn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ.
 Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và
là tập hợp các ống lượn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thận
Malpighi (xen giữa các cột Bertin). Đỉnh các tháp hướng về xoang thận (2-3 tháp

thận tạo thành một nhú thận), còn đáy các tháp hướng ra bề mặt thận.
1.1.3.2. Xoang thận
Xoang thận là khoang rỗng được bao quanh bởi nhu mô thận, cấu tạo
thành các đài bể thận. Các đài nhỏ thường có 7-14 đài cho mỗi thận xếp thành
2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận sẽ nhận nước tiểu từ các nhú thận
rồi đổ về 2-3 đài lớn. Các đài lớn tập hợp lại thành bể thận.
Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, dung tích 3-5ml, miệng phễu mở
hướng về các đài, rốn phễu tiếp nối với niệu quản cách bờ dưới rốn thận 1cm.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang – chiếm khoảng
36,1%) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang – chiếm khoảng 30,6%),
hoặc một phần trong thận, một phần ngoài thận (bể thận trung gian – chiếm
khoảng 33,3%). Các thương tổn bệnh lý đường tiết niệu có thể làm thay đổi
kích thước cũng như hình dạng đài, bể thận.


8

Hình 1.4. Cấu tạo trong của thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.4.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ
ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận. Góc này chỉ chính xác khi đo trên
phim chụp ĐM.


9

1.1.4.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM
không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên).
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có
thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [28].
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung
bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung
bình của ĐM thận là 4,2 – 4,3mm. Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM
thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm,
đường kính 5,1mm [20]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận
phải là 3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của
ĐM thận phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [65].
1.1.4.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.
Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch

10

nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt – 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter)
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần,
ống lượn xa, một phần của quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau
thành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao đổ vào các TM
gian tiểu thùy. Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau
thành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốn
thận. Hệ thống TM thận nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3


11

đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận do
TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu).
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân
thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che
phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngoài xoang
tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận

trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới.
Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh
dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới trái
(đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 – 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 – 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực .
Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TM chủ
dưới và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có
thể sẽ theo các đường TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột
sống và TM Azygos. Về mặt giải phẫu mổ thận trái khó khăn hơn thận phải.
TM thận trái dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ phong phú hơn bên phải
vì có 8 đường trở về: TMTT, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản,


12

TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có 2
đường trở về trong trường hợp bị huyết khối TM là: đường quanh thận và
đường TM niệu quản
s

Hình 1.6. Các mạch máu thận tại chỗ

(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


13

1.1.6. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 – 28cm, đường kính bình
thường 3 – 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc
nối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
1.1.6.1. Đoạn bụng: Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch
xuống dưới và vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt
lưng L3 – L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía dưới
NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 – 5cm): Bên phải bắt
chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung.
 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ
trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến
khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên quan
với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với
ĐM chủ bụng.
1.1.6.2. Đoạn chậu hông: Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng
quang. Lúc đầu NQ đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu
hông dọc theo các mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi,
NQ chạy vào trong và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một
đoạn ngắn trong thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:

14

 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng – chậu, đám rối cùng và có bó mạch – thần
kinh bịt bắt chéo.
 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng
quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây
chằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào
bàng quang.
 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.


15

Hình 1.7. Liên quan của niệu quản ở nam và nữ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]
1.1.7. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận.
1.1.7.1. Giải phẫu hệ bạch huyết thận phải.
Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía trên các mạch máu và
kết thúc ở sau bên TMCD, nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ L1-L3.
Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải và đổ vào ống ngực.
Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía sau rốn thận và các mạch máu đi
vòng qua bờ trên bó mạch ra sau để nhập vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó các
hạch của thận phải nằm ở bên phải của ĐMC. Đó là các hạch phía ngoài, phía
trước, phía sau TMCD. Tất cả các hạch này có thể coi là hạch cạnh TMCD
Nghiên cứu trên tử thi khi các hạch chứa đầy thuốc nhuộm, người ta
thấy có các hạch ở giữa ĐMC và TMCD đi lên phía trên đổ vào ống ngực, các

hạch ở phía dưới cuống thận nối tiếp với các hạch cạnh ĐM chậu gốc phải.
Các hạch nằm ngoài TMCD tiếp nối với các hạch trước và sau TMCD, đôi khi
các hạch cạnh ĐM chậu gốc. Các hạch ở phía sau TMCD có thể nối với các
hạch ở giữa ĐMC và TMCD. Từ các hạch ở trước TMCD có những đường
nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD và với các hạch ở trước ĐMC
1.7.1.2. Giải phẫu hệ bạch huyết thận trái.
Gồm hai nhóm hạch trước và sau các mạch máu cuống thận
Nhóm hạch trước: ở phía trước của TM thận được chia thành nhóm
trên và nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC chủ, có thể liên kết với các nhóm
hạch phía sau.
Nhóm hạch sau: ở phía sau rốn thận, chia ở cột trụ trái của cơ hoành
thành nhóm trên và nhóm dưới, nhóm trên đi lên trên nối với các hạch phía
trước cột trụ hoành. Nhóm dưới đổ vào các hạch bên trái ĐMC, giữa các
mạch máu thận và cực dưới của thận. Theo các diễn tả khác, đường bạch


16

huyết thận trái bao gồm tất cả các hạch ở bên trái, cạnh ĐMC, từ đốt sống
ngực XI tới giới hạn của ĐMMTT dưới.
Có 1 số nhóm hạch đơn độc của thận trái, bao gồm các hạch phía trước
cột trụ trái cơ hoành gần TMTT trái, khi các hạch này được tiêm chất pha màu
sẽ thấy chất màu xuất hiện ở ngực. Các hạch nằm bên trai của ĐMC có thể
tiếp nối với các hạch ở thấp hơn hoặc đi lên trên tiếp nối với các hạch của cơ
hoành và sau đó đổ vào ống ngực. Các đường bạch huyết ở trước và sau ĐMC
cũng có thể tiếp nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMC

1.2. Sinh lý học thận.
1.2.1. Chức năng của thận
Thận là cơ quan chính của hệ tiết niệu, đảm nhận đào thải các chất cặn

bã của quá trình chuyển hóa protein hay một số thành phần khác của thể dịch
khi chất đó có tỷ lệ cao quá ngưỡng để duy trì cân bằng nội môi. Nhờ vào


17

những cấu trúc đặc biệt của các đơn vị cầu thận (nephron), thận thực hiện 4
chức năng chính:
1.2.1.1. Chức năng lọc: Trung bình mỗi phút có 120ml huyết tương được lọc
qua cầu thận, một ngày có khoảng 160 lít huyết tương được lọc. Toàn bộ
huyết tương của cơ thể được lọc qua thận mang theo các thành phần đã
chuyển hóa theo chu kỳ 27 phút một lần.
1.2.1.2. Chức năng tái hấp thu và bài tiết: Mỗi ngày có khoảng 160 lít huyết
tương được lọc qua thận nhưng chỉ có khoảng 1,2 – 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày
được tạo ra. Sự chênh lệch khối lượng cũng như thành phần của huyết tương
và nước tiểu biểu hiện sự tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Hiện tượng tái hấp thu diễn ra theo 2 quá trình: Tái hấp thu chủ động
(tái hấp thu Glucose, nước, Na+, Cl- và K+ ở ống lượn gần) và tái hấp thu thụ
động (tái hấp thu urê, calci, phosphat).
Hiện tượng bài tiết của ống thận bao gồm bài tiết H + theo cơ chế vận
chuyển tích cực ngược chiều với Na+ và bài tiết K+ ở ống lượn xa…
1.2.1.3. Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm – toan và thăng bằng muối – nước
 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm – toan được thực hiện qua các
cơ chế: Tái hấp thu toàn bộ lượng bicarbonat HCO 3- được lọc ở cầu thận; tái
tạo một lượng bicarbonat nhất định bù lại lượng anion này mất đi hàng ngày
do trung hòa các acid tạo ra trong chuyển hóa hay do mất đi qua con đường
ngoài thận; đào thải các acid không bay hơi và các muối acid tạo ra trong
chuyển hóa chất.
 Chức năng điều hòa thăng bằng muối – nước: Việc tái hấp thu cũng
như bài tiết các muối vô cơ làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa các màng lọc

của thận kéo theo việc điều chỉnh lượng nước tái hấp thu hay bài tiết. Ngoài ra
còn có vai trò của các nội tiết tố: Kích tố chống bài niệu (Vasopressin hay
ADH) của thùy sau tuyến yên: có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở ống


18

lượn xa và ống góp; aldosterone: hormone vỏ thượng thận, có tác dụng làm
tăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+ ở tế bào ống thận.
1.2.1.4. Chức năng chuyển hóa
Thận có khả năng bài tiết một số chất và hormon tham gia vào quá trình
chuyển hóa như Renin (vai trò điều hòa huyết áp qua hệ thống Renin –
Angiotensin II – Aldosterone), Vitamin D (tác dụng làm tăng tái hấp thu Calci
ở ruột và tăng gắn Calci vào xương), Erythropoietin (kích thích tủy xương tạo
hồng cầu), Prostaglandin (có 2 nhóm PG tác dụng ngược nhau: giãn mạch, lợi
tiểu, chống đông và ngược lại).
1.2.2. Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu
Cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu gồm lớp cơ dọc ở ngoài và lớp
cơ vòng ở trong từ đài thận, bể thận đến niệu quản tạo thành đường đi một
chiều của nước tiểu. Hoạt động sinh lý bình thường làm nước tiểu lưu chuyển
theo một chiều từ trên xuống dưới mà không có chiều ngược lại. Hoạt động
sinh lý bình thường của đường tiết niệu diễn ra như sau:
Sự di chuyển của giọt nước tiểu từ đài bể thận xuống niệu quản do co
bóp của thành ống dẫn niệu. Sự co bóp này do sự lan truyền co bóp từ tế bào
cơ trơn phía trên đến tế bào cơ trơn phía dưới như một máy tạo và điều nhịp
(pacemaker). Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của các tế bào
đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận và Morita cùng cộng sự đã đo
được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó chứng tỏ
có điện năng tạo nhịp ở vùng này. Từ đây, hoạt động hoạt động co bóp của
đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì.

Sự chuyển động của dòng nước tiểu xuất phát từ sự co bóp cơ trơn bể
thận – niệu quản do sự co của các lớp cơ vòng theo cơ chế vòng xoáy. Phức
hợp áp lực này có 2 giai đoạn: Phần đầu áp lực truyền qua dịch nước tiểu là


19

do áp lực của sóng co thắt; phần tiếp theo, áp lực luân chuyển đẩy giọt nước
tiểu xuôi dòng .
1.3 . Dịch tể học ung thư tế bào thận.
Ung thư tế bào thận chiếm 2-3% trong tổng số các ca ung thư nói chung,
đứng hàng thứ 3 trong ung thư hệ TN, chiếm tới 90% số ca ung thư thận.
Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58240 ca được chẩn đoán và 13040
ca tử vong. Ở châu Âu năm 2012 có khoảng 84400 ca mắc mới và 34700 ca
tử vong. Trong năm 2000 toàn thế giới có khoảng 100.000 người chết vì ung
thư tế bào thận. Tỷ lệ UTTB thận thấp ở châu Á, Đông âu, Nhật bản, Isarel, từ
1-5 trường hợp trong 100.000 dân.
Tỉ lệ mắc bệnh nam: nữ là 1,5:1, độ tuổi hay mắc bệnh là 60-75 tuổi.
Bệnh gồm nhiều dưới type trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm 85
%. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng , tuy nhiên nhiều yếu tố đã
được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp,…
1.4. Giải Phẫu Bệnh.
1.4.1. Lịch sử nghiên cứu UTTB thận.
Năm 1855: ROBIN đưa ra giả thuyết UTTB thận xuât phát từ biểu mô
của các ống thận và giả thuyết này được WALDEYER khẳng định lần nữa
vào năm 1867
Năm 1883: GRAWITZ mở đầu cuộc tranh cãi về nguồn gốc UTTB thận,
tác giả cho rằng UTTB thận xuất phát từ tổ chức tuyến TT nằm trong thận do
hình ảnh đại thể màu vàng nhạt của UTTB thận giống màu vỏ thượng thận và

lấy tên mình đặt cho các khối UTTB thận. Năm 1893 MARTIN SUDER và
OTTO LUBARSH phủ nhận lý thuyết này và chứng minh được nguồn gốc


20

ống tuyến của những khối u biểu mô thận, đưa ra thuật ngữ Hypernephrome
để chỉ các khối u Grawitz
Năm 1903: ALBARRAN đã phân loại các u thận theo thuật ngữ
Adenome, Adenocarcinome và Epithelioma
Năm 1960: nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên cứu
mô bệnh học, OBERLING đã cho thấy UTTB thận có nguồn gốc từ các tế bào
của ống lượn
Năm 1976: HORTON và CS, GREEN (1986), NEUMAN và ZBAR
(1997) nhận thấy UTTB thận thường gặp trong bệnh Von-Hippel-Lindau
(VHL)
Năm 1978: Hiệp hội UT quốc tế đưa ra sự phân loại mới theo TNM
Từ năm 1990 đến nay: các nghiên cứu của KOVACS (1993), WEISS
(1995), STORKEL (1997) dựa trên NC hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc và
gien tế bào đã xác định được 5 loại tế bào chính của UTTB thận, nên định
nghĩa về UTTB thận hiện nay là: UUTB thận là loại ung thư biểu mô tuyến
phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các
loại ung thư có tổ chức học khác nhau
1.4.2. Các loại UTTB thận.
- Ung thư tế bào sáng (clear cell- cRCC),
- Ung thư dạng ống nhú (papillary- pRCC- type I và II)
- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC)
- Ung thư của ống góp
- Ung thư dạng sarcomatoid
- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm

Trong các typ mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80-90% ung
thư tế bào thận. Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệt
hóa và thời gian sống thêm giữa các typ mô bệnh học khác nhau.


21

1.4.2.1. Ung thư tế bào sáng ( cRCC): Khối u phát triển từ TB ống lượn gần
Đại thể: là những u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân nhỏ
ở gần hoặc ở xa khối u chính, vị trí u gặp ở mọi nơi, không có sự khu trú ưu
tiên, mặt u nhẵn màu sáng, trên mặt cắt có màu vàng nhạt, đôi khi có thể thay
đổi khác nhau có màu đỏ nhạt hoặc xám nhạt, có thể thấy chảy máu, hoại tử
hoặc các mảnh calci hóa trong u. Tùy theo kích thước và vị trí mà khối u có
thể lan tới vỏ thận, phá vỡ vỏ thận thậm chí xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận,
lan tới TM thận và TMCD
Vi thể: hình ảnh của một UTBM tuyến tạo nên bởi sự quá sản dạng hạt
nho của TB có bào tương sáng, thường có kích thước to, nhiều cạnh với 1
nhân ở trung tâm, bào tương chứa nhiều glycogen và mỡ khi xem dưới kính
hiển vi điện tử. Các khối u có cấu tạo >75% TB sáng có tiên lượng tốt hơn các
u có tỷ lệ TB sáng ít theo cùng giai đoạn và mức độ ác tính.
Gien: Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh
ngắn NST số 3 (-3p) và trong bệnh von Hippel-Lindau với gen đột biến nằm
trên đoạn 3p25-26, gặp khoảng 50% các trường hợp UTTB thận mang tính
gia đình

1.4.2.2. Ung thư dạng ống nhú ( pRCC):
Chiếm 10% các UTTB thận, có nguồn gốc từ các TB ống lượn xa


22

Đại thể: Đó là các u có màu trắng nhạt, ở các khối u kích thước lớn có thể
thấy những tổn thương nang trong có chứa chất hoại tử được bao quanh bởi
lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa
Vi thể: Thấy cấu trúc ống nhú được phủ bởi các tế bào có kích thước nhỏ,
bào tương bắt màu kiềm, với 1 nhân gồm ít hạt nhân không điển hình và thấy
trong các u có độ ác tính thấp ( I-II)
Gien: Thường thấy suất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17, kết
hợp với sự thiếu NST Y, thường gặp trong các bệnh thận đa nang bẩm sinh,
nhóm này chia thành 3 dưới typ.

1.4.2.3 Ung thư dạng kị màu ( chRCC): được THOENES nhận biết vào năm
1988, chiếm 5% các UTTB thận có độ ác tính thấp, khối u phát sinh từ các tế
bào hình chêm ở biểu mô của ống góp
Đại thể: Kích thước u thường to, bề mặt u không đều, đôi khi rải rác có
các ổ chảy máu. Trên mặt cắt của u có màu vàng nhạt hoặc be hồng.
Vi thể: Có hai loại, một loại gồm các tế bào lớn, bào tương dày, đây là
hình ảnh đặc trưng của loại ung thư này, loại khác bao gồm các tế bào ưa
eosine. Các TB kị màu gồm 1 nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu và 1 chất
nhiễm sắc dày có hạt nhân lớn, hình ảnh thường gặp là loại có 2 nhân. Cấu
trúc mô học các khối TB lớn, có ít chất đệm, các TB không chứa glycogen và


23

lipides, nhuộm màu tổ chức của HALE cho thấy có vô số các nhân nhỏ màu
xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với các khối u Tb lớn
( Oncocytome)
Gien: Khuyết đoạn NST sô 7, đặc biệt là các NST số 1,2 và 3. Trong
56% các trường hợp có sự mất nhánh ngắn của NST số 3.

1.4.2.4. Ung thư của ống góp: Loại u này chỉ chiếm 1% UTTB thận, tiến triển
xấu, các TB u xuất phát từ các TB chính của ống góp ở vùng tủy thận.
Đại thể: U có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về
hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận
Vi thể: U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, có hình ảnh rất đặc trưng
( hình ảnh đóng đinh vào thảm ), có thể là các TB sáng hoặc các TB dạng hạt
nhỏ, các tế bào này được bao quanh bới một chất đệm.
Gien: Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14
1.4.2.5. Ung thư dạng sarcomatoid:
Chiếm tỷ lệ <5%, là 1 khối u không đồng đều, hợp thành cả những TB
liên kết và TB ống lượn hoặc ống góp. Hiện nay người ta coi những khối u
này là UT không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại UTTB, có tiên
lượng xấu


24

Đại thể: Thường có kích thước lớn, có rất nhiều các ổ hoại tử chảy máu.
Loại u này thường xâm lấn lớp mỡ quanh thận và mạch máu cuống thận.
Vi thể: rất giống với sarcome thận, chỉ có thể phân biệt bằng hóa mô
miễn dịch. Cấu trúc mô học gồm những TB hình thoi, kết hợp với TB sáng và
TB ưa eosine, đây là loại u có độ ác tính cao, hình ảnh TBBM rất khó nhân
biết rõ ràng
Gien: chỉ số ít UTTB dạng Sarcomatoid thấy bất thường gien: khuyết
nhánh NST 8,9 và 14
1.4.2.6. Các ung thư không định loại:
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học
1.4.2.7. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận:

Ngoài phân typ mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên biến
đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư thận.
Phân độ Furhman gồm 4 độ:
- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất ( <10 micron), hạch nhân rất
kín đáo, trông giống các tế bào lympho ( rất hiếm)
- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở
nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x40 ( chiếm khoảng 40%)
- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm
sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x10 ( chiếm khoảng 30-40 %)
- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế
bào khác nhau ( khoảng 15 %)
1.5. Chẩn đoán ung thư thận: [5][13][16][23]
1.5.1. Lâm sàng[16][23]
Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễn
biến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoán
một cách tình cờ. Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ở
giai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng. Tam chứng


25

lâm sàng : đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy khối u .
Chỉ khoảng 6-10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này, và bệnh thường phát
hiện giai đoạn muộn.
1.5.1.1. Triệu chứng tiết niệu.
Đái máu: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần
hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Thường gặp đái máu toàn bãi thành
từng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt đông thể lực hoặc
chấn thương. Đái máu thường bất chợt, thất thường…là đặc điểm rất đặc trưng
của u thận. Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đau quặn

thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang. Đái máu xuất hiện sớm hay muộn phụ
thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết.
Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần không kèm đái
máu, cảm giác tức nặng, đau liên tục , đau có thể lan ra xung quanh. Đau là
kết quả do u gây giãn vỏ bao thận , giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép,
cuống thận bị đè ép. Đôi khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có
thể lan ra bụng kèm theo hội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ
Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn
muộn khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác.
Hội chứng đau bụng cấp bởi u vỡ tự nhiên: rất hiếm gặp, có thể vỡ
tiên phát hoặc thường là thứ phát do chấn thương, có thể vỡ vào ổ bụng nhưng
thường thì vỡ ra khoang sau phúc mạc. Biểu hiện LS là đau đột ngột vùng thắt
lưng kèm theo hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
1.5.1.2. Hội chứng cận u
Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC có
triệu chứng. Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:
Sốt: rất bất thường 38-39 độ không rõ nguyên nhân vào bất kỳ lúc nào
trong ngày, không phát hiện thấy nhiễm khuẩn khu trú nơi khác, thường hết