PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH UNG THƯ DẠ DÀY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THÀNH TRUNG

PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ
MIỄN DỊCH UNG THƯ DẠ DÀY

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

LÊ THÀNH TRUNG

PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ
MIỄN DỊCH UNG THƯ DẠ DÀY
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.TẠ VĂN TỜ

Cho đề tài: Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày
ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp

hóa chất phác đồ EOX

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Chữ viết tắt

AJCC
CA
CD
CEA
CK
CT
EGC
GĐ
GIST
HIV
HP
M
MRI

N
NCCN
NCI
PET
T
UICC
UTDD

American Joint Commitee Against Cancer
Carcinoma antigen
Carcinoembryonic antigen
Cytokeratin
Computerized Tomography
Early gastric cancer
Giai Đoạn
Gastrointestinal stromal tumors
Human immunodeficiency virus
Helicobacter pylori
Metastases
Magnetic Resonance Imaging
Node
National Cancer Comprehensive Network
National Cancer Institute
Positron Emission Tomography
Tumor
Union for International Cancer Control
Ung thư dạ dày


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................1
I. CHẨN ĐOÁN........................................................................................................................................3
1. Triệu chứng........................................................................................................................................3
2. Xét nghiệm.........................................................................................................................................3
3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng.....................................................................................4
4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh.................................................................................................................4
4.1. Vị trí ung thư............................................................................................................................4
4.2. Ung thư dạ dày giai đoạn sớm.................................................................................................5
4.2.1. Đại thể....................................................................................................................................
4.2.2. Vi thể......................................................................................................................................
4.3. Ung thư dạ dày tiến triển.........................................................................................................7
4.3.1. Đại thể....................................................................................................................................
4.3.2. Vi thể......................................................................................................................................
4.4. Độ biệt hóa.............................................................................................................................18
5. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư biểu mô dạ dày sau mổ............................................................19
5.1. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo WHO 2010.....................................................
5.2. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 2016......................................................
5.3. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo hội ung thư nhật bản 2010...........................
5.4. Phân loại giai đoạn UTDD theo Duckes..................................................................................
6. Hóa mô miễn dịch ung thư dạ dày..................................................................................................25
6.1. Điều trị nhắm trúng đích đối với Her2...................................................................................
6.2. Các phương pháp xác định tình trạng HER2..........................................................................
6.3. Các dấu ấn khác......................................................................................................................
II.ĐIỀU TRỊ.............................................................................................................................................33
TÓM TẮT...............................................................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................................................1


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. Ung thư dạ dày sớm..................................................................................................................6
Hình 2. Hình ảnh đại thể........................................................................................................................6
Hình 3. Hình ảnh vi thể.........................................................................................................................7
Hình 4. Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann....................................................8
Hình 5. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày..............................................................................................9
Hình 6. Hình ảnh vi thể........................................................................................................................10
Hình 7. Hình ảnh vi thể........................................................................................................................11
Hình 8. Hình ảnh vi thể.......................................................................................................................12
Hình 9. Hình ảnh vi thể.......................................................................................................................13
Hình 10. Hình ảnh đại thể....................................................................................................................15
Hình 11: Hình ảnh vi thể.....................................................................................................................16
Hình 12. Hình ảnh đại thể....................................................................................................................16
Hình 13. Hình ảnh vi thể.....................................................................................................................17
Hình 14: Các nhóm hạch trong UTDD.................................................................................................24


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocal 2012, Ung thư Dạ dày phổ biến thứ 5 trong các loại ung
thư. là một trong ba nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung
thư trên toàn thế giới . Trong năm 2015 tại Mỹ, ước tính có khoảng 24.590
người được chẩn đoán và 10,720 người tử vong vì UTDD và là loại ung thư
phổ biến thư 15. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao ở vùng Đông Á, Nam Mỹ
và Bắc Âu. Tại Nhật Bản, UTDD là một trong những loại ung thư phổ biến
nhất ở nam giới. Nước ta nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày khá
cao; ghi nhận ung thư tại Việt Nam công bố 2010, ung thư dạ dày đứng thứ 2
đối với ung thư ở nam (tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân), và đứng thứ 5 ở nữ(tỷ lệ
mắc 12,2/100.000 dân) .
Ung thư dạ dày (UTDD) gồm có nhiều typ mô học khác nhau. Theo
phân chia của tổ chức y tế thế giới, UTDD được chia ra làm 2 nhóm chính:

ung thư thuộc biểu mô và ung thư không thuộc biểu mô. Ung thư biểu mô
gồm: ung thư biểu mô tuyến (type ruột và type lan tỏa), ung thư biểu mô
tuyến nhú, ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung
thư tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư tế bào vảy, ung thư tế
bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa và u carcinoid (u nội tiết
biệt hóa cao). Ung thư không biểu mô gồm: u thần kinh, u tế bào hạt, u
cuộn mạch, u cơ trơn, u tổ chức đệm, sarcom Kaposi, u lymphô ác tính.
Ngoài ra còn có ung thư di căn từ nơi khác vào dạ dày. Trên 90% UTDD
phát triển từ lớp niêm mạc của dạ dày (ung thư biểu mô) vì vậy khi đề cập
tới UTDD, người ta thường hiểu là ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD).
Để điều trị ung thư dạ dày đạt kết quả tối ưu, người ta phải dựa vào
sự đánh giá các yếu tố tiên lượng. Trong những yếu tố tiên lượng có giá trị
của UTDD thì quan trọng nhất là giai đoạn bệnh TNM, đặc biệt là giai đoạn
bệnh sau khi có kết quả mô bệnh học sau mổ.


2
Trong những năm gần đây, nhờ vào những tiến bộ của sinh học phân tử,
các yếu tố gen và thụ thể đã được phát hiện, cũng như xác định rõ đặc diểm
biểu hiện của các yếu tố này trong các loại ung thư, có ý nghĩa rất lớn trong
tiên lượng và điều trị đặc biệt là sự ra đời của liệu pháp nhắm trúng đích phân
tử, đây cũng là một lĩnh vực phát triển nhanh chóng và nhận được nhiều sự
quan tâm của các nhà nghiên cứu lâm sàng. Her-2 là một thụ thể yếu tố tăng
trưởng biểu bì biểu hiện trong nhiều loại ung thư và biểu hiện quá mức thụ thể
này hay sự khuếch đại gen Her-2 là tiêu chuẩn vàng trong điều trị nhắm trúng
đích phân tử với thuốc Trastuzumab. Nghiên cứu ToGA cho thấy thuốc
Trastuzumab có hiệu quả điều trị vượt bực trong việc cải thiện thời gian sống
thêm của bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển.
Mục đích của chuyên đề này là cập nhật các kiến thức về mô bệnh học
và hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô dạ dày, phục vụ cho luận án:

“Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu
thuật kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX”.


3
I. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng
Chẩn đoán sớm UTDD thường rất khó vì có tới trên 80% bệnh nhân
UTDD sớm hầu như không có triệu chứng gì hoặc triệu chứng rất mơ hồ, còn
trong giai đoạn muộn thì các dấu hiệu rất điển hình. Do vậy, cần chú ý những
dấu hiệu mà bệnh nhân phải đến khám .
- Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường
gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán. Sút cân có thể do ăn uống
kém, do đau, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, có thể đau do
thần kinh phế vị, đau nhẹ nếu bệnh ở giai đoạn sớm, đau nhiều khi ở giai đoạn
muộn hơn.
- Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn
thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn.
- Chảy máu dạ dày kín đáo có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu
sắt, hiếm khi chảy máu nặng.
- Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn
Biến chứng của bệnh ung thư dạ dày giai đoạn muộn:
• Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi
• Tắc nghẽn của dạ dày như hẹp môn vị, miệng nối dạ dày - ruột non…
• Chảy máu trong dạ dày: Nôn ra máu, ỉa phân đen
• Thủng dạ dày do u
• Vàng da trong gan gây ra bởi nhân di căn gan
• Vàng da ngoài gan
• Suy kiệt hoặc suy mòn do khối u.

2. Xét nghiệm
• Tổng phân tích tế bào máu: để xác định có thiếu máu không, nguyên
nhân thiếu máu gây ra bởi chảy máu, rối loạn chức năng gan, hoặc dinh
dưỡng kém; khoảng 30% số bệnh nhân bị thiếu máu.


4
• Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u như CEA và CA 19-9, CA72-4: tăng
CEA trong khoảng 45-50% trường hợp; tăng CA 19-9 trong khoảng 20% các
trường hợp.
3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng
Chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ trong việc chẩn đoán ung thư dạ dày khi bác
sỹ lâm sàng chỉ định bao gồm:
• Nội soi thực quản- dạ dày - tá tràng: Để đánh giá thành dạ dày, tình
trạng tắc nghẽn của dạ dày và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ bao gồm nội
soi qua đường miệng hay qua đường mũi. Sinh thiết bất kỳ tổn thương của dạ
dày nên lấy ít nhất sáu mẫu ở vùng rìa của tổn thương làm xét nghiệm mô
bệnh học.
• Siêu âm nội soi (EUS): Siêu âm nội soi có thể hữu ích trong việc đánh
giá độ sâu của sự thâm nhập của các khối u hoặc xâm lấn các cấu trúc lân cận
như hạch vùng hoặc các tạng xung quanh giúp đánh giá chính xác hơn về)giai
đoạn của khối u trước phẫu thuật.
• Chụp X quang ngực: Để đánh giá tổn thương di căn phổi
• CT scan hoặc MRI của ngực, bụng và khung chậu, PET- CT: Để đánh
giá mức độ xâm lấn U, di căn hạch hay các tổn thương lan tràn, di căn xa
4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
4.1. Vị trí ung thư
Phần lớn u nằm vị trí hang môn vị, bờ cong nhỏ, sau đó là tâm vị, hiếm
gặp ở hai mặt dạ dày, bờ cong lớn, phình vị.
Theo thống kê của nhiều tác giả, tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị là 50

- 60%, bờ cong nhỏ 29 - 30%, tâm vị 10 - 20%, bờ cong lớn 2 - 5%, thể lan
tỏa toàn bộ dạ dày 4 - 10% .


5
Theo nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản và Châu Âu cho thấy những năm
gần đây UT vùng tâm vị có chiều hướng tăng lên. Tỷ lệ UTDD vùng tâm vị từ
25-55%, UT thân vị và hang môn vị từ 45-75% .
4.2. Ung thư dạ dày giai đoạn sớm
UTDD giai đoạn sớm được tác giả Nhật Bản Seeki nêu ra từ 1938)là
ung thư khư trú ở lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc, bất kể tình trạng
hạch. Hầu hết ở bờ cong nhỏ, hang môn vị. nếu không điều trị, hầu hết tiến
triển trong vài tháng đến vài năm . Từ năm 1962, Hiệp hội UTDD Nhật bản
đã thống nhất các tiêu chuẩn xếp loại đánh giá UTDD giai đoạn sớm.
4.2.1. Đại thể
4.2.1.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản
Năm 1962, Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật bản dựa trên cơ sở kinh
nghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu bệnh phẩm dạ dày qua phẫu thuật
phân loại UTDD sớm thành 03 typ và tỷ lệ gặp nhiều ở typ phẳng lõm là
61,7% và thể loét là 10,1%.
- Typ I (Typ lồi): U phát triển lồi trên bề mặt dạ dày dạng polyp, dạng
cục hay nhú nhung mao.
- Typ II (Typ phẳng): chia 03 nhóm nhỏ.
+ Typ IIa (Typ phẳng lồi): U phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng hơi
gồ lên một chút so với niêm mạc xung quanh, ranh giới rõ.
+ Typ IIb (Typ phẳng dẹt): U phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ
hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh, thường khó phát
hiện.
+ Typ IIc (Typ phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống so với niêm mạc
xung quanh.

- Typ III (Typ loét): Tổn thương có độ sâu tương đối rõ so với niêm
mạc xung quanh


6

Typ I
Typ IIa
Typ IIb
Typ IIc
Typ III

Hình 1. Ung thư dạ dày sớm

Hình 2. Hình ảnh đại thể
4.2.1.2. Phân loại của Komada
Năm 1983, Tác giả Komada (Nhật Bản) đã phân chia các dạng tổn
thương UTDD sớm thành các typ dựa vào phương thức phát triển và kích
thước khối u.
- Typ nhỏ (small typ): đường kính u < 4 cm, chia thành 2 loại:
+ Small u: khối u có đường kính < 4cm, tổn thương chỉ ở niêm mạc
(mucose).
+ Small SM: khối u có đường kính < 4cm nhưng tổn thương đã xâm lấn
đến dưới niêm mạc (submucose).


7
- Typ lan tỏa bề mặt (superficial supreading typ): có đường kính tổn
thương > 4cm và cũng chia làm 2 loại:
+ Super M: khối u có đường kính > 4cm, nhưng chỉ khu trú ở niêm mạc

(mucose).
+ Super SM: khối u có đường kính > 4cm nhưng tốn thương đã xâm lấn
đến lớp dưới niêm mạc (submucose).
- Typ xâm lấn sâu: khối tổn thương có đường kính u > 4 cm và cũng
chia thành 2 loại:
+ Pen A (penetrating typ A): đường kính tổn thương < 4cm, xâm lấn
sâu vào lớp niêm mạc và phá hủy toàn bộ cơ niêm.
+ Pen B (penetrating typ B): khối u có đường kính < 4cm, tổn thương
sâu vào lớp dưới niêm mạc, đục thủng lớp cơ niêm.
Phân loại này chi tiết giúp thái độ xử trí phù hợp trong trường họp
UTDD sớm. Tuy nhiên, phân loại này cũng khó áp dụng trên lâm sàng mà chủ
yếu phục vụ nghiên cứu ,.
4.2.2. Vi thể
Hầu hết các typ mô học của ung thư dạ dày sớm là ung thư thể nhú
chiếm 30%, thể ống chiếm 50%, thể tế bào nhẫn là 25%, thể kém biệt hóa
chiếm 15%.

Hình 3. Hình ảnh vi thể
4.3. Ung thư dạ dày tiến triển
Khối u phát triển xâm lấn lớp cơ dạ dày, các tạng lân cận hay di căn.
4.3.1. Đại thể


8
4.3.1.1. Theo phân loại của Borrmann thì gồm thể sùi, thể loét và thể thâm
nhiễm. thể sùi và thể loét hay gặp. thể thâm nhiễm lan tỏa lan rộng tạo thành
mảng phẳng, có thể có loét nông và viêm niêm mạc phát triển như thể ung thư
thể nhầy.
- Thể sùi: Tổn thương có giới hạn rõ, phát triển lồi vào trong lòng dạ
dày như polyp có chân đế rộng và sùi như hình súp lơ.

- Thể loét: là thể hay gặp, khối u có loét ở trung tâm do mô u không
được nuôi dưỡng và hoại tử tạo lên. Bờ ổ loét là tổn thương ung thư nổi gồ
cao, chắc.
- Thể thâm nhiễm: khối u phát triển và xâm nhập vào thành dạ dày
ngay từ giai đoạn sớm, có thể có ổ loét hay không. Khi ung thư phát triển
thành dạ dày dày lên cứng như mo cau, mất nhu động.

Typ 1: Thể sùi

Typ 2: Thể loét

Typ 3: Thể loét thâm nhiễm

Typ 4: Thể thâm nhiễm lan tỏa

Hình 4. Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann


9

Hình 5. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày
4.3.1.2. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản năm 1995 chia
đại thể thành 6 tip bao gồm cả UTDD sớm giúp thuận tiện cho quá trình theo
dõi của UTDD. Bao gồm các tip 1, 2, 3, 4 như của Bormann và tip 0 là hình
ảnh UTDD sớm, thêm tip 5 là UTDD không xếp loại .
Phân loại các tip có thể chia thành hai giai đoạn rõ ràng:
Tip 0: các tổn thương ở giai đoạn sớm, khối u có kích thước <3 cm,
xâm lấn giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm, chưa xâm lấn vào lớp cơ.
Tip I - tip V: là các tổn thương ở giai đoạn muộn. Khối u thường có
kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh

mạc và xâm lấn vào các tạng lân cận và di căn hạch.
4.3.2. Vi thể
4.3.2.1. Theo tổ chức y tế thế giới 2010 chia UTDD thành
Tổn thương tiền ung thư
U biểu mô tuyến (Adenoma)
Loạn sản biểu mô (Intraepithelial neoplasia)
Ung thư biểu mô (carcinoma):
Ung thư biểu mô tuyến: type ruột, type lan tỏa (adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhú (papillary adenocarcinoma)


10
Ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma)
Ung thư có mức độ liên kết kém (poorly cohesive carcinoma)
Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamous carcinoma)
Ung thư thể tủy (Medullary carcinoma)
Ung thư biểu mô dạng tế bào gan (Hepatoid adenocarcinoma)
Ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa (undifferentiated carcinoma)
U carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao-well differentiated neoplasm)
 Ung thư biểu mô tuyến ống
Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc ống thẳng hoặc chia nhánh có
kích thước khác nhau trong một vi trường. Các tế bào u hình trụ, hình khối
hoặc thấp dẹt tiết chất nhầy, có thể có tế bào sáng. Mức độ biệt hóa của tế bào
thay đổi từ thấp đến cao, Một biến thể kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung
thư biểu mô tuyến đặc. Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lymphô
thì được gọi là ung thư biểu mô tủy (medullary carcinomas) .

Hình 6. Hình ảnh vi thể
 Ung thư biểu mô tuyến nhú


11
Là thể ung thư biệt hóa cao, u gồm có cấu trúc nhú thẳng hoặc chia
nhánh, một số trường hợp có hình ảnh hỗn hợp giữa ống tuyến và nhú
(papillotubular). Tế bào u hình trụ hoặc hình chữ nhật được hỗ trợ bằng mô
liên kết sợi, mức độ bất thường của tế bào và chỉ số phân bào thay đổi, có thể
gặp nhân không điển hình. U xâm lấn cấu tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc
giai đoạn bệnh. Mô đệm thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào)
đôi khi viêm cấp tính.

Hình 7. Hình ảnh vi thể
 Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Thể này được xác định khi trên 50% các tế bào u chế nhầy ngoại bào.
Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u loại này là các tuyến được tạo bởi
lớp biểu mô màng nhầy cùng tiết ra chất nhầy, tế bào u tạo thành chuỗi hay
cụm tế bào trôi nổi tự do trong các hồ chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn).


12

Hình 8. Hình ảnh vi thể
 Ung thư biểu mô kém liên kết bao gồm tế bào nhẫn và các
biến thể
Ung thư biểu mô kém liên kết là thể mà các tế bào đứng biệt lập nhau
hay liên kết rất lỏng nẻo bao gồm:
- Thể tế bào nhẫn: U có chủ yếu hay toàn bộ là tế bào nhẫn có đặc điểm
tế bào có bào tương sáng và nhân bị đẩy lệch về một phía sát màng tế bào tạo

hình ảnh “tế bào nhẫn”. đôi khi các tế bào nhẫn có thể xắp xếp giống như
tuyến và có thể kết hợp với các thể kém liên kết khác.
- Các thể ung thư biểu mô kém liên kết khác: Bao gồm các tế bào ung
thư như tế bào biểu mô hay tế bào lympho. Đôi khi có thể hiển thị hạt nhân
bất thường, kỳ lạ hay một hỗn hợp các loại tế bào khác nhau có thể có mặt vài
tế bào nhẫn.


13
Hình 9. Hình ảnh vi thể
 Ung thư thể hỗn hợp
Là loại ung thư hỗn hợp gồm cấu trúc rời rạc như tuyến ống, tuyến nhú
hay thể ung thư kém liên kết. Bất kỳ thành phần mô học rời rạc nào đều liên
quan đến tiên lượng bệnh, mặc dù mức độ tiên lượng liên quan đến tỷ lệ của
mỗi hợp phần đã không được chứng minh. Tuy nhiên dữ liệu sơ bộ cho thấy
sự xuất hiện của thành phần ung thư kém liên kết và tế bào nhẫn là có tiên
lượng sấu.
Ung thư hỗn hợp là một dòng mà sự phân kỳ kiểu hình được cho là do
đột biến gen CDH1.
 Các thể hiếm gặp
Các thể ùn thư hiếm gặp chiếm khoảng 5% ung thư dạ dày, không
thuộc phân loại của Laurén hay WHO. bao gồm ung thư tuyến vảy, ung thư
biểu mô vảy, ung thư biểu mô dạng tế bào gan, ung thư dạng chửa trứng, ung
thư trung biểu mô, ung thư tế bào nhỏ, ung thư dạng cơ vân, ung thư biểu mô
chế nhầy, ung thư giầu tế bào Paneth, ung thư không biệt hóa, ung thư biểu
mô - thần kinh nội tiết, ung thư dạng nội mạc tử cung, ung thư dạnh phôi.
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
U dạng này ít gặp, tổn thương kết hợp giữa ung thư biểu mô tuyến và tế
bào ung thư biểu mô tế bào vảy; Không phải là số lượng chiếm ưu thế. Sự
chuyển tiếp tồn tại giữa cả hai thành phần. Tế bào lợp tuyến hình trụ hoặc

hình vuông có hoặc ít chế nhày, nhân to xẫm máu, nhân chia rải rác.Đám tế
bào vẩy đa diện, không đều có thể thấy cầu nối gian bào, nhân thường tròn to
thô nhân chia giống với cấu trúc u tế bào vẩy (có thể có cầu sừng) trong ung
thư dạ dày, hai cấu trúc này đứng riêng rẽ hoặc xen kẽ, viêm mạn tính thường
kết hợp.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
Thể này rất hiếm gặp trong dạ dày, hiện có một số cas đơn lẻ được
thông báo. Tế bào u loại này thường dạng bè, đám giống u biểu mô lát tầng


14
của biểu bì ở trên cơ thể (thực quản, da, cổ tử cung…).
- Ung thư biểu mô không biệt hoá
Những tổn thương này không có bất kỳ đặc điểm nào khác biệt ngoài
một kiểu hình biểu mô,. Nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu ấn CK
(cytokeratin) cho phép phân biệt với các u khác đặc biệt là u lympho. Thuộc
vào nhóm không xác định theo phân loại của Laurén. Tế bào không có cấu
trúc rõ ràng thường rải rác, đôi khi dưới dạng đám lớn hay ổ trong mô đệm xơ
tăng sinh. Các tế bào u không đều nhân to méo mó xẫm màu, bào tương khó
xác định, nhân chia ít. Di căn hạch thường biệt hóa hơn u nguyên phát.
- Ung thư biểu mô dạng tế bào gan
Bao gồm các tế bào kích thước lớn, đa giác giống tế bào gan và bắt
màu eosin. AFP phát hiện thấy trên mặt tế bào cũng như trong huyết thanh.
PAS dương tính. Kháng thể kháng nhân bắt màu eosin có thể thấy trong bào
tương. Một số thể hiếm gặp khác cũng sản xuất AFP như thể tuyến nhú biệt
hóa tốt, thể tuyến ống với tế bào sáng.
- Ung thư dạ dày với xâm nhập lympho tổ chức
Trong thể này, tế bào lympho của biểu mô giống như ung thư biểu mô
hay ung thư thể tủy có cấu trúc hình tuyến ống không điển hình kết hợp xâm
nhập tế bào lympho trong tổ chức. Thể ung thư này hay gặp ở tâm phình vị,

đàn ông da trắng và trên 80% kết hợp nhiễm virus Epstein-Barr. Vai trò của
EPV trong ung thư còn tranh luận nhưng ở giai đoạn sớm EBV có thể được
tìm thấy. Là thể có tiên lượng tốt.
- Ung thư thể chửa trứng
Ung thư thể chửa trứng luôn luôn có thành phần syncytiotrophoblast
và cytotrophoblast với ung thư biểu mô. Thành phần ung thư túi noãn hoàn,
ung thư biểu mô dạng tế bào gan cũng có thể tìm thấy. Human chorionic
gonadotropin (HCG) có thể thấy trên bề mặt hay trong huyết thanh. Thể u này


15
hay di căn theo đường máu và đường bạch huyết .
4.3.2.2. Các phân loại khác
 Phân loại vi thể theo Lauren
Được chia làm hai thể là typ ruột hay typ lan tỏa, Các khối u có chứa
khoảng số lượng tương đương các tế bào typ ruột và lan tỏa được gọi là ung
thư thể hỗn hợp
- Ung thư biểu mô type ruột
Là loại ung thư biểu mô tuyến có độ biệt hóa cao hoặc trung bình, có
thể gặp độ biệt hóa kém ở vùng rìa u. Khối u loại này thường phát triển trên
nền niêm mạc dạ dảy có dị sản ruột nặng mạn tính.

Hình 10. Hình ảnh đại thể


16
Hình 11: Hình ảnh vi thể
- Ung thư biểu mô dạng lan toả
Bao gồm các tế bào liên kết rời rạc, thâm nhập vào thành dạ dày, có ít
hoặc không có sự hình thành tuyến. Các tế bào thường tròn và nhỏ, bố trí như

các tế bào đơn lẻ hoặc thành nhóm. Các khối u này giống với những tế bào
được phân loại như typ tế bào nhẫn trong phân loại của WHO. Tỷ lệ phân bào
thấp hơn ở khối u typ ruột. Có thể có một số lượng mucin kẽ nhỏ. Loạn sản là
rõ ràng hơn và liên quan đến viêm mạn tính ít rõ ràng hơn trong ung thư typ
ruột. U thường gặp ở người trẻ và tiên lượng xấu.

Hình 12. Hình ảnh đại thể


17
Hình 13. Hình ảnh vi thể
 Phân loại vi thể của Hiêp hội nội soi tiêu hóa Nhât Bản
Được hiệp hội hội các nhà Nội soi tiêu hóa Nhật Bản đưa ra năm 1998,
phân thành 2 loại chính:
Loại hay gặp:
-UTBM tuyến nhú.
UTBM tuyến ống:
+ Biệt hóa cao.
+ Biệt hóa vừa.
UTBM kém biệt hóa:
+ Loại đặc.
+ Loại không đặc.
UTBM tế bào nhẫn.
UTBM tuyến nhày.
Khi UTBM không biệt hóa phối hợp với một ít thành phần UTBM
tuyến thì xếp là UTBM tuyến kém biệt hóa loại không đặc.
Đối với các nghiên cứu về lâm sàng hoặc dịch tễ học thì UTBM được
chia thành:
Típ ruột: bao gồm UTBM tuyến nhú hoặc tuyến ống.
Típ lan tỏa hoặc không biệt hóa: UTBM tế bào nhẫn hoặc kém biệt hóa.

Típ nhầy là típ lan tỏa hoặc típ ruột tùy thành phần nào của khối u trội hơn.
Loại đặc biệt:
- UTBM tuyến vảy.
- UTBM tế bào vảy.
- Carcinoid.
- Dạng khác.
Đây là phân loại khá chi tiết, hữu ích cho lựa chọn phương pháp điều trị
và đánh giá tiên lượng bệnh .


18
 Phân loại vi thể của Goseki
Năm 1992 Goseki đưa ra hệ thống phân loại dựa vào sự biệt hóa ống và
chất nhầy nội bào, gồm 4 nhóm:
Nhóm I: cấu trúc ống biệt hóa rõ, ít chất nhày nội bào.
Nhóm II: cấu trúc ống biệt hóa rõ, giàu chất nhày nội bào.
Nhóm III: cấu trúc ống kém biệt hóa, ít chất nhày nội bào.
Nhóm II: cấu trúc ống kém biệt hóa, giàu chất nhày nội bào.
Phân loại này cũng giống của Lauren về cơ bản song có giá trị hơn vì
xác định đuợc khả năng di căn của các nhóm u khác nhau.
 . Phân loại vi thể của Ming: Dựa vào hình thái phát triển và xâm lấn
của u chia các khối u thành loại lan tỏa)và xâm lấn
 Phân loại vi thể của Nakamura xếp tất cả các u thành nhóm hoặc
biệt hóa hoặc không biệt hóa
 Phân loại vi thể của Hệ thống Mulligan System chia ra các típ: típ
nhầy, típ ruột và típ tuyến môn vị-tâm vị
 Phân loại vi thể của Hệ thống Carneiro chấp nhận bốn loại (tuyến,
tế bào lan tỏa, đặc và hỗn hợp) dựa vào hình thái và kiểu hình miễn dịch; do
đó các u được xếp vào típ “ruột" theo phân loại Laurén được xếp vào u với
biệt hóa ruột, biệt hóa dạ dày hoặc hỗn hợp

 Phân loại vi thể của Lines
Hướng biệt hóa có thể được xác định dựa vào các marker cho dạ dày
(mucins MUC5AC, MUC6, và tretoil peptide TFF1), marker cho ruột
(MUC2, transcription tactor CDX2 and CD10), và các marker khác
(pepsinogen-1)
4.4. Độ biệt hóa
- Độ biệt hóa áp dụng chủ yếu cho ung thư thể tuyến nhú và thể tuyến
ống, không áp dụng cho các thể khác.
+ Ung thư biệt hóa tốt: cấu tạo bởi các tuyến rõ ràng, thỉnh thoảng
giống như biểu mô ruột dị sản
+ Ung thư biểu mô biệt hóa trung bình: là dạng trung gian giữa biệt hóa
tốt và kém biệt hóa


19
+ Ung thư biểu mô biệt hóa kém: Bao gồm nhiều các tuyến không điển
hình rất khó nhận biết
- Cũng có thể chia ung thư biệt hóa tốt bao gồm nhóm biệt hóa tốt và
nhóm biệt hóa trung bình. Nhóm biệt hóa kém là nhóm kém biệt hóa
5. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư biểu mô dạ dày sau mổ
5.1. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo WHO 2010
Khối U (T)
TX Không xác định được khối u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng khối u nguyên phát
Ung thư biểu mô tại chỗ: Ung thư chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc dạ
Tis
dày, chưa xâm lấn mô liên kết của niêm mạc. Loạn sản độ cao
T1 U xâm nhập mô đệm ở niêm mạc, cơ niêm hoặc lớp hạ niêm mạc
T1a U xâm lấn lớp mô liên kết của niêm mạc hay cơ niêm
T1b U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc

T2 U xâm nhập lớp cơ
T3 U xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc
T4 U xâm nhập thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận
T4a U xâm lấn thanh mạc
T4b U xâm nhập cơ quan lân cận
Di căn hạch (N)
NX
Không xác định di căn hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn 1- 2 hạch vùng
N2
Di căn 3 -6 hạch vùng
N3
Di căn 7 hoặc nhiều hơn hạch vùng
N3a
Di căn 7 - 15 hạch vùng
N3b
Di căn 16 hoặc nhiều hơn hạch vùng
Giai đoạn M của UTDD
M

Di căn

M0

Không di căn

20

M1

Di căn

Giai đoạn của UTDD
Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn IA

T1

N0

M0

T2

N0

M0

T1

N1

M0

T3

N0

M0

T2

N1

M0

T1

N2

M0

T4a

N0

M0

T3

N1

M0

T2

N2

M0

T1

N3

M0

T4a

N1

M0

T3

N2

M0

T2

N3

M0

T4b

N0 or N1

M0

T4a

N2

M0

T3

N3

M0

T4b

N3

M0

T4a

N2,N3

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn I B

Giai đoạn II A

Giai đoạn II B

Giai đoạn III A

Giai đoạn III B

Giai đoạn III C
Giai đoạn IV

5.2. Phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 2016
Xâm lấn tại chỗ (T)
TX

Không phân biệt được khối u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng khối u nguyên phát