NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH của XOANG hơi CUỐN GIỮA và mối LIÊN QUAN với BỆNH lý mũi XOANG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoang hơi cuốn giữa (XHCG) được xếp vào loại dị hình khe giữa, do
cấu trúc giải phẫu bất thường của xương cuốn giữa tạo thành một hốc rỗng
trong lòng cuốn và chứa khí ở trong, có thể gặp ở đầu cuốn, đuôi cuốn hoặc
toàn bộ cuốn giữa [1].
Trong các dị hình cuốn giữa thì XHCG là một dị hình hay gặp nhất.
Nghiên cứu (NC) của Fatma Homoud Al Anazy [2] trên 931 bệnh nhân,
XHCG chiếm 37,3%, Zinreich [3] XHCG chiếm 34%. Nguyễn Thị Tuyết [4]
NC trên 180 bệnh nhân, XHCG chiếm 88% trong tổng số dị hình cuốn giữa.
Phạm Mạnh Công [5] NC trên 37 bệnh nhân, XHCG chiếm 78% trong tổng
số dị hình cuốn giữa. Hoàng Thái Hà [6] NC trên 72 bệnh nhân, XHCG chiếm
82,2% trong tổng số dị hình cuốn giữa.
Vào đầu thập kỷ 80 của thế kỷ XX, nhờ vào những tiến bộ trong hiểu
biết về sinh bệnh học của niêm mạc mũi xoang (MX) nên đã có thay đổi
căn bản trong quan niệm về cơ chế sinh bệnh viêm MX. Sự ra đời của nội
soi ánh sáng lạnh, kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) đã phát hiện
những dị hình khe giữa mà khám thường và điện quang thường không thấy
được. Qua thăm khám hốc mũi bằng nội soi, kết hợp với CCLVT, các cấu trúc
vùng khe giữa, phức hợp lỗ ngách (PHLN) đã được quan sát và NC một cách
đầy đủ, từ đó giúp cho việc đánh giá nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng
đến các bệnh lý về MX chính xác hơn.
XHCG đã được nhiều nhà khoa học quan tâm [7],[8], bởi vì họ cho
rằng đây là nguyên nhân hoặc yếu tố thuận lợi gây ra bệnh lý MX, nó thường
gây ra những biến đổi về thông khí trong hốc mũi dẫn đến những rối loạn sinh
lý và chức năng MX, từ đó gây ra những triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, rối
loạn về ngửi... XHCG có thể gây chèn ép vào khe giữa và khe trên làm cản trở


2

sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch gây rối loạn sự vận chuyển niêm dịch trong
các xoang dẫn đến các bệnh lý mũi xoang, XHCG được xem như một tế bào
sàng lạc chỗ, niêm dịch của XHCG thường được dẫn lưu vào rãnh bán nguyệt
trên và cũng có thể bị viêm như những tế bào sàng khác. NC của Joe [9] ở
những bệnh nhân có XHCG hay kèm theo những dấu hiệu viêm xoang, nhất
là khi có thêm các hình thái giải phẫu khác làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN
như bóng sàng quá phát, cuốn giữa đảo chiều...
Các NC cũng cho thấy rằng XHCG và dị hình vách ngăn (DHVN) là
hai loại dị hình phổ biến nhất của hốc mũi. NC của Fatma Homoud Al Anazy
[2] trên 931 bệnh nhân DHVN chiếm 64,6% và XHCG chiếm 37,3%. NC của
Vincent Tan Eng Soon [10] trên 137 bệnh nhân, DHVN chiếm 46,7% và
XHCG chiếm 25,5%.
Như vậy, các NC cho thấy có một sự liên quan nhất định giữa XHCG
với bệnh lý MX.
Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có đề tài nào NC riêng và đầy đủ về mối
liên quan của XHCG với bệnh lý MX. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi
tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của xoang
hơi cuốn giữa.
2. Đánh giá mối liên quan của xoang hơi cuốn giữa với một số bệnh
lý mũi xoang.


3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Thế giới
Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng sử dụng
một ống nội soi bàng quang cải tiến.
Những năm sau, khe giữa và XHCG càng biết rõ hơn nhờ những ứng
dụng nội soi của các tác giả Messerklinger 1978 [11], Buiter 1981 [12]
Friendrich 1984 [13].
Năm 1987, Zinreich [14] chỉ ra các dị hình vùng khe giữa qua nội soi,
CCLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và điều trị
viêm xoang.
Năm 1990, Loyd [15] và năm 1991, Calhoun [16] đã NC cho thấy
XHCG có liên quan đến các bệnh lý MX.
Năm 1991, Bolger [17] và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai
trò của CCLVT kết hợp với nội soi mũi xoang.
Năm 1997, Stamberger, Hawke [18] nêu lên mối liên quan giữa dị hình
khe giữa với viêm xoang.
Năm 2000, Kyung Rae Kim, Seung Hwan Lee [19] nêu lên mối liên
quan giữa XHCG với bệnh lý viêm MX.
Năm 2001, Kennedy [20] đã tổng kết các dị hình hốc mũi trong đó có XHCG.
Năm 2003, Uygur K, Tuz M, Dogru H [21] nêu lên sự tương quan giữa
DHVN và XHCG.


4

Năm 2005, Hatice Gul Hatipoglu và cộng sự [22], M.Zafer Uguz, Kazim
Onal, Ali Deniz [23], Lekhraj Rampal [24], nêu lên vai trò của XHCG trong
cơ chế bệnh sinh của viêm MX.
Năm 2010, Vincent Tan Eng Soon [10], NC về mối liên quan của DHVN

và XHCG với bệnh lý MX trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang.
Năm 2011, Hatem Soliman Badran [25], NC về vai trò của phẫu thuật
trong điều trị XHCG.
1.1.2. Trong nước
Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi MX để điều
trị nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi trong
chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [26],[27],[28].
Năm 2000, Phạm Kiên Hữu nói đến XHCG trong “Phẫu thuật nội soi
mũi xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định” [29].
Năm 2001, Nguyễn Thị Thanh Bình nói đến dị hình khe giữa qua nội soi
và CT scan trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính [30].
Năm 2004, Võ Thanh Quang nói đến các dị hình vùng khe giữa nói chung
và dị hình cuốn giữa nói riêng trong “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa
xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang” [31].
Năm 2004, Nguyễn Minh Hảo Hớn đã đánh giá kết quả điều trị XHCG
trong “Khảo sát concha Bullosa qua nội soi, CTscan giải phẫu bệnh lý, chỉ
định điều trị phù hợp và đánh giá kết quả” [32].
Năm 2005, Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe
giữa và các hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩn
đoán TMH" [33].
Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết đã nói đến dị hình cuốn giữa trong
“Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viện tai mũi
họng trung ương từ 5/2006- 8/2007” [4].


5

Năm 2008, Phạm Mạnh Công đã nói đến dị hình cuốn mũi giữa trong
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng của dị hình cuốn mũi giữa trong bệnh lý mũi
xoang qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính” [5].

Năm 2011, Cao Minh Thành đã có NC về XHCG trong “Đánh giá kết
quả phẫu thuật chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa” [1].
1.2. PHÔI THAI HỌC PHÁT TRIỂN CÁC CẤU TRÚC XƯƠNG CỦA VÁCH
MŨI XOANG

Theo Zuckerkeandl, Killian [trích dẫn 34] những cuốn sàng hay mảnh
nền xuất phát từ các nếp ở thành bên mũi trong phôi thai, được đánh số theo
chiều từ trước ra sau. Giữa các nếp là các rãnh và có 6 rãnh chính.
Trước tuần thứ 9 của thai kỳ, các mầm của xương cuốn mũi đã được
hình thành. Thoạt đầu, chúng chỉ là tổ chức sụn sau đó chúng được cốt hóa
trong khoảng từ tuần thứ 17 đến tuần 19 của thai kỳ. Vào khoảng tuần thứ 9
đến tuần thứ 10 của thai kỳ, 6 rãnh chính phát triển và một số rãnh có thể
hòa nhập lại. Những nếp này có phần trước đi lên (nhánh lên) và phần sau
dưới nằm ngang hơn (nhánh xuống). Lúc này, chúng bắt đầu có hình dạng
những cuốn mũi hoàn chỉnh. Không phải tất cả các nếp và rãnh tồn tại
trong suốt quá trình phát triển mà từng phần một hoặc toàn bộ nguyên rãnh
hoặc nếp này có thể nhập chung lại và biến mất để cuối cùng tạo ra những
cuốn mũi của người trưởng thành.
Cuốn sàng thứ 1 và 2 đính vào trong khe giữa, về sau trong quá trình
phát triển được bao bọc bên trong bởi cuốn giữa. Sau đó cuốn sàng đầu tiên
thoái hóa và không phát triển thành cuốn mũi. Vì thế mỏm móc được xem
như là phần xuống của cuốn sàng đầu tiên. Tế bào đê mũi là vết tích còn lại
của phần lên cuốn sàng thứ nhất. Trong khi đó, một phần cuốn sàng thứ hai
phát triển thành thành trước bóng sàng. Rãnh nguyên thủy đầu tiên của thành
bên mũi nằm giữa cuốn sàng thứ nhất và thứ hai. Phần xuống của rãnh nguyên


6

thủy thứ nhất trở thành phễu sàng. Phần đi lên của nó trở thành ngách trán.

Xoang trán là kết quả thông khí của ngách trán vào xoang trán. Cuốn sàng thứ
ba hình thành chỗ đính của cuốn giữa vào thành bên mũi, cuốn sàng thứ tư
hình thành chỗ bám của cuốn trên. Cuốn sàng trên nhất thường biến mất vào
lúc sinh ra nhưng đôi khi còn tồn tại hình thành cuốn trên cùng. Cuốn dưới
tồn tại riêng biệt và không liên quan đến cuốn sàng [7],[34].
Các rãnh
Rãnh trên bóng

Bóng sàng

Tế bào đê mũi

Cuốn trên cùng
Cuốn trên

Khe bán nguyệt

Diện cắt cuốn giữa

Cuốn dưới

Hình 1.1. Sự hình thành các cấu trúc xương của vách mũi xoang [7]
1.3. GIẢI PHẪU MŨI XOANG

1.3.1. Giải phẫu ứng dụng
1.3.1.1. Hốc mũi
Nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, trong ổ mắt, trước họng. Hốc mũi thông
ra ngoài qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau. Các thành
của mỗi hốc mũi gồm (vòm mũi, nền mũi, thành trong, thành ngoài).
Vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dưới từ trước ra sau có ba đoạn:

Đoạn trán mũi, đoạn sàng và đoạn bướm.
Nền mũi: là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trước mảnh khẩu cái.


7

Thành ngoài: được tạo nên bởi khối bên xương sàng, xương hàm trên,
xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Thành này có ba cuốn mũi đôi khi
còn có hai cuốn trên cùng là cuốn 4 và cuốn 5 (Zuckerkandl). Ở giữa ba cuốn
và sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm:
Ngách mũi dưới: ngách mũi dưới là nơi để thực hiện chọc rửa hút
xoang hàm và mở thông sàng hàm trong phẫu thuật Caldwel - Luc.
Ngách mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương
sàng ở ngoài. Cấu trúc này tạo nên phức hợp lỗ ngách, là vị trí rất quan trọng
đối với cơ chế bệnh viêm xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Ngách mũi trên: là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ
thông xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên.

Hình 1.2. Thành ngoài mũi [36]
Thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi làm hai
phần. Tùy theo sự phát triển của mảnh đứng xương sàng và xương khẩu cái,


8

sụn tứ giác phát triển đến kích thước hoàn chỉnh trong vòng hai năm đầu của
cuộc đời. Phần trước của vách ngăn chính là tiểu trụ,và góc sau trên tiếp xúc
trực tiếp với xương bướm. Vách ngăn được caaustaoj bởi các phần chính là
xương lá mía ở phía trước và dưới, ở phía trên và sau là mảnh đứng xương
sàng, phía ngoài là sụn tứ giác [35],[37],[38].

Vách ngăn mũi thường không thật thẳng đứng và có các dị hình như:
+ Vẹo vách ngăn: vách ngăn không nằm đúng giữa mà lệch sang một bên
hốc mũi, có thể lệch toàn phần hay chỉ một phần ở trên hoặc ở dưới. Vách
ngăn cong vẹo như hình chữ S hoặc C.
+ Mào, gai vách ngăn: ở phần sụn hoặc xương vách ngăn, nếu tù bẹt đầu
gọi là mào, nếu nhỏ, nhọn đầu gọi là gai.

Hình 1.3. Thành trong của mũi [36]


9

1.3.1.2. Cuốn giữa
Cuốn giữa xuất phát từ cuốn sàng thứ ba. Cuốn giữa được cấu tạo bởi cốt
xương ở giữa gọi là xương cuốn, khác với cuốn dưới là một xương riêng,
cuốn giữa là một phần của xương sàng. Đầu tận cùng ở phía trước của cuốn
gọi là đầu cuốn với phần cổ cuốn xuất phát từ đê mũi, đuôi cuốn là đầu tận
cùng ở phía sau của cuốn. Cuốn giữa dài trung bình khoảng 40mm, chiều cao
trung bình khoảng 14,5mm về phía trước, và 7mm về phía sau. Cuốn mũi nằm
chếch từ trên xuống dưới từ trước ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ
tự do của cuốn. Cuốn giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe
giữa (mỏm móc, bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn….). Xương cuốn
giữa dính vào cấu trúc lân cận bởi ba vị trí: 1/3 trước: xương cuốn giữa dính
trực tiếp vào sàn sọ trước. 1/3 giữa: xương cuốn giữa bám vào thành bên mũi
bởi một mảnh xương mỏng nằm trên mặt phẳng trán gọi là mảnh nền, phần
này nằm trong xoang sàng và đây là vách phân chia sàng trước, sàng sau. 1/3
sau: xương cuốn giữa bám vào thành xương giấy và thành bên hốc mũi.
Cuốn giữa bên ngoài có niêm mạc phủ giống như niêm mạc hốc mũi và
các xoang là niêm mạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển.
Thông thường cuốn giữa có chiều thẳng đứng, cong lồi vào phía trong

tạo nên một PHLN đủ rộng. Nhưng nhiều khi cuốn giữa lại có các hình dạng
khác nhau, đó là:
XHCG: khi nội soi mũi thấy cuốn giữa lớn hơn bình thường đầu cuốn
giữa phồng to hình chùy, hình bụng cá vàng...
Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong của cuốn ngược lại với chiều cong sinh
lý bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược ra phía ngoài, chèn vào vùng
phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu dịch của xoang và là một yếu tố
thuận lợi dẫn đến viêm xoang.


10

Cuốn giữa xẻ đôi: cuốn giữa có khe dọc theo bờ dưới cuốn giữa, song
song với sàn mũi. Theo Stemmberger, ông cho rằng nguồn gốc của nó có thể
do trong phôi thai, cuốn sàng kế cận hoặc một cuốn trung gian khác dính vào
cuốn giữa.
Cuốn giữa hai thùy: cuốn giữa có khe ngang chia cuốn giữa làm hai phần
trước và sau tạo ra hình ảnh giống polyp ở bờ dưới cuốn giữa. Cuốn giữa hai
thùy dường như do bẩm sinh và thường không liên quan đến viêm xoang [34].
Cuốn giữa đóng vai trò đặc biệt quan trọng đối với tình trạng dẫn lưu của
PHLN, yếu tố quyết định trong cơ chế sinh bệnh học của viêm MX và nguyên
lý của phẫu thuật nội soi chức năng MX.
XHCG là do cấu trúc giải phẫu bất thường của xương cuốn giữa tạo
thành một hốc rỗng trong lòng cuốn và chứa khí ở trong. Sự thông khí cuốn
giữa xuất phát từ ngách trán hoặc đê mũi và có thể xuất hiện muộn.
XHCG có thể xuất hiện ở cả hai bên, mức độ thông khí có thể thay đổi
không chỉ từ người này với người khác mà còn giữa bên này với bên kia
trên cùng một người. Chính vì vậy XHCG có sự đa dạng về vị trí và hình
thái. Khi sự thông khí cuốn giữa nhiều sẽ cho hình ảnh cuốn phình to gây
chèn ép và làm hẹp vùng PHLN, giảm sự thanh lọc của lông chuyển và

giảm thông khí của MX.


11

Hình 1.4. Các hình thái cuốn giữa [7]
A: Cuốn giữa bình thường
B: Cuốn giữa đảo chiều
C: Xoang hơi cuốn giữa một phần

D: Cuốn giữa đảo chiều và xoang hơi
một phần
E: Xoang hơi cuốn giữa

Tế bào
đê mũi

Khe giữa
Cuốn giữa

Hình 1.5. Khám nội soi mũi [7]

Vách ngăn


12

Hình ảnh nội soi của cuốn giữa bình thường.

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi cuốn mũi bình thường [7]

Hình ảnh XHCG dưới nội soi.

Hình 1.7. Hình ảnh xoang hơi cuốn giữa mũi phải [5]
1.3.1.3. Các thành phần liên quan cuốn giữa
Tế bào đê mũi: là tế bào sàng nằm trước nhất, ít thay đổi hình dáng nhất
trong các tế bào sàng, đóng vai trò quan trọng về bệnh sinh và trong phẫu
thuật nội soi điều trị viêm xoang trán.
Mỏm móc: là một mảnh xương nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên
xương sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần
(phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dưới gắn vào mảnh sàng và cuốn
dưới. Bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy song song


13

với bóng sàng. Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stemberger nhấn
mạnh ba kiểu bám chính (xương giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũi giữa).

Hình 1.8. Mỏm móc và kiểu bám của nó [7]
A: Mỏm móc bám vào sàn sọ

C: Mỏm móc bám vào xương giấy

B: Mỏm móc bám vào cuốn giữa
Bóng sàng: là một trong những tế bào sàng lớn nhất thường hiển diện
trong mê đạo sàng. Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc, cách mỏm móc
bằng rãnh bán nguyệt, trước mảnh nền cuốn giữa. Phía trong dưới giới hạn
bởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên.
Phễu sàng: là một đường dẫn lưu trên rộng dưới nhỏ dần, đường dẫn này
dẫn lưu các chất tiết từ tế bào sàng trước, xoang hàm, có thể cả xoang trán vận

chuyển vào ngách mũi giữa. Phễu sàng là khoảng không gian nằm trong vùng
sàng trước, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xương giấy, trên
trước là mỏm trán xương hàm trên, phía ngoài là xương lệ và sau là thành trước
bóng sàng. Phễu sàng rất quan trọng trong bệnh sinh của viêm xoang đặc biệt là
phần dưới của phễu sàng có mối liên hệ với lỗ thông xoang hàm.


14

Khe bán nguyệt: do Zuckerkand đặt tên vào năm 1880 là khe giới hạn
giữa bờ sau tự do mặt lõm của mỏm móc và mặt trước của lồi bóng sàng.
Khe có hình lưỡi liềm theo mặt phẳng đứng dọc. Về sau này Grundwald gọi
là khe bán nguyệt dưới, khe thứ hai nằm giữa bóng sàng và cuốn giữa gọi
là khe bán nguyệt trên.
Ngách trán: là vùng trước nhất của xoang sàng trước liên hệ với xoang
trán. Giới hạn là xương giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành sau là tế bào đê
mũi ở phía trước, thành trước bóng sàng ở phía sau.
Phức hợp lỗ ngách: là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi
các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách tránsàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và
xoang sàng trước. Nên xem PHLN là một đơn vị chức năng hơn là một
phức hợp giải phẫu trong sinh lý bệnh của viêm mũi xoang. Khi có bất kỳ
tắc nghẽn nào ở đây, nhưng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở
xoang [35],[37],[38],[39].
+ PHLN thông thoáng: không có hiện tượng hẹp, tắc hay phù nề niêm
mạc vùng PHLN.
+ PHLN bán tắc: khi có hiện tượng hẹp một phần do dị hình khe giữa
hay phù nề niêm mạc vùng PHLN sẽ gây tình trạng bán tắc.
+ PHLN tắc hoàn toàn: khi có hiện tượng hẹp toàn bộ do dị hình khe
giữa hay bít tắc do thoái hóa niêm mạc, polyp vùng PHLN sẽ gây tình trạng
tắc hoàn toàn.

15

Hình 1.9. Phức hợp lỗ ngách [39]
1.3.2. Giải phẫu định khu của hốc mũi
Mọi bất thường về giải phẫu cũng như bệnh lý ở các vị trí khác nhau
của hốc mũi là nguồn gốc của những rối loạn nghiêm trọng chức năng mũi
khác nhau. Cottle [trích dẫn 29] đã chia đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng
mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của vách
ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi:
+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi.
+ Vùng 2 nằm ngang mức lá van.
+ Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và dưới trần mũi.
Vùng này được tạo bởi xương chính mũi.
Ba vùng trên thuộc về mũi trước, hoàn toàn nhô lên trước bình diện mặt,
phía sau là 2 vùng còn lại.
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi.
+ Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái.


16

Những dị hình của hốc mũi ở vùng 1, 2, 3 đều ảnh hưởng đến chức năng
thông khí. Còn vùng 4, 5 gây nên triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, viêm xoang.

Hình 1.10. Năm vùng của Cottle [29]
1.3.3. Hệ mạch máu và thần kinh của mũi
- Mạch máu:
+ Động mạch: cấp máu chủ yếu cho mũi là động mạch bướm khẩu cái

và động mạch sàng trước. Ngoài ra còn có các động mạch khẩu cái xuống,
động mạch sàng sau.
Động mạch sàng trước: là nhánh của động mạch mắt, chui vào hốc mũi
qua lỗ sàng rồi phân nhánh cho phần trước của mũi.
Động mạch sàng sau: là nhánh của động mạch mắt, chia các nhánh vào
các xoang sàng sau.
Động mạch bướm khẩu cái: là nhánh trên của động mạch hàm trong đi
qua lỗ bướm khẩu cái phân thành hai nhánh (ở phía trước dưới của lỗ bướm
khẩu cái) nhánh trong và nhánh ngoài.
Động mạch khẩu cái xuống: là nhánh của động mạch hàm trong đi
xuống dưới và vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới nó tách ra


17

một đến hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào khe
dưới và xương cuốn dưới [34],[35].
+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và
thường chạy theo các động mạch.
+ Bạch huyết: các mạch bạch huyết của mũi đổ vào các hạch cổ sâu [35]
ĐM sàng trước và sàng sau

ĐM bướm khẩu cái
ĐM hàm trong
ĐM cảnh trong
ĐM khẩu cái xuống

ĐM cảnh ngoài

ĐM khẩu cái

Hình 1.11. Hình ảnh động mạch mũi [39]
- Thần kinh:
+ Chi phối cho phần mũi ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng khứu.
+ Chi phối cảm giác chung của mũi do hai nhánh của thần kinh sinh ba:
thần kinh mắt và thần kinh hàm trên.
+ Chi phối thần kinh giao cảm và phó giao cảm cho hốc mũi là do các
nhánh của hạch chân bướm khẩu cái [35].


18

Hình 1.12. Hình ảnh thần kinh mũi [36]
1.3.4. Các xoang cạnh mũi
Các xoang cạnh mũi là những hốc rỗng trong khối xương mặt, thông
với hốc mũi.
Xoang hàm là xoang có kích thước lớn nhất. Lỗ thông tự nhiên của
xoang nằm cao trên thành trong của xoang hàm và dẫn lưu qua khe mũi giữa
vào trong hốc mũi. Thành trên xoang hàm là thành dưới ổ mắt và thành sau
xoang hàm chính là thành trước của hố chân bướm hàm chứa bên trong động
mạch bướm khẩu cái, động mạch hàm trong, các nhánh của dây thần kinh tam
thoa và các thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Xoang trán có kích thước thay đổi rất lớn giữa các cá thể này với cá thể
khác. Thành sau xoang trán chính là thành trước của hố não trước, sàn của
xoang trán phủ trên ổ mắt.


19

Xoang sàng nằm ngay dưới sàn sọ và phía ngoài ổ mắt, trung bình mỗi

bên mê đạo sàng có từ 6 đến 10 tế bào sàng chia làm hai nhóm chính là sàng
trước và sàng sau, lỗ thông của chúng lần lượt đổ vào khe mũi giữa và trên.
Xoang bướm nằm ở vùng phân chia hố não trước và hố não giữa.
Xoang bướm cũng có kích thước thay đổi giữa các cá thể. Xoang bướm bị
bao quanh bởi tuyến yên, thần kinh thị giác, động mạch cảnh trong và
xoang tĩnh mạch hang [34].

1. Nhãn cầu
2. Các xoang sàng
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt
4. Các xoang bướm
5. Não

6. Thần kinh thị giác (II)
7. Thành trong ổ mắt
8. Vách ngăn
9. Hốc mũi

Hình 1.13. Các xoang cạnh mũi [36]
1.4. SINH LÝ CHỨC NĂNG MŨI XOANG

1.4.1. Cấu tạo niêm mạc cuốn giữa
Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tự nhiên với các vật lạ xâm
nhập vào mũi. Niêm mạc mũi giữ các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêu
huỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhày - lông
chuyển. Niêm mạc mũi - xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch


20

với các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng không
khí hít vào [34],[41].

a. Cắt đứng qua hốc mũi, bên trái niêm mạc
đã lấy bỏ, bên phải còn nguyên niêm mạc.
1. Cuốn giữa
2. Lỗ thông xoang hàm
4. Cuốn dưới

5. Lớp màng nhày

7. Tế bào Bercher

8. Tuyến nhày niêm mạc

b. Niêm mạc cuốn dưới
3. Vách ngăn
6. Biểu mô hô hấp lông chuyển

Hình 1.14. Cuốn mũi – vùng hô hấp [39]
1.4.1.1. Biểu mô cuốn mũi
Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều
loại biểu mô lót:
- Biểu mô trụ giả tầng (niêm mạc hô hấp) được tạo bởi 4 loại tế bào chủ
yếu: trụ có lông chuyển, trụ không có lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy.
Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi.
- Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao).
- Biểu mô trụ đơn. Có ít tế bào đài và tuyến mũi lót bên trong các xoang.

1.4.1.2. Các tế bào biểu mô

21

Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực
tiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhày - lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có
và không có lông chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài khoảng 5/1. Trên tế
bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế
bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt
động. Kích thước lông chuyển là 0,3µm, đường kính 7-10µm. Mỗi tế bào
chứa khoảng 100 lông chuyển. Một lông chuyển được cấu tạo bởi một vòng
nhân, tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính
giữa, mỗi cặp ống có hai cặp nhỏ [34].
Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha:
nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục).

Thượng bì

Lớp hạt nông

Lớp mao mạch

Lớp hạt sâu

Hình 1.15. Lớp đệm niêm mạc cuốn giữa [34]

1.4.2. Sinh lý và chức năng mũi xoang


22

1.4.2.1. Sinh lý mũi
- Trở kháng mũi:
Trở kháng mũi chiếm đến 30 - 40 trở kháng của toàn bộ đường hô hấp.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trở kháng mũi. Cấu tạo của cửa mũi, hình
dạng và kích thước của hốc mũi trong đó kích thước của các cuốn mũi chiếm
vai trò quan trọng. Kích thước cuốn mũi thay đổi do nhiều yếu tố: lao động
nặng, tâm lý, đáp ứng vận mạch với các hormone, môi trường, thuốc điều trị.
- Chu kỳ mũi:
Một yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cương tụ của các mạch máu dưới
niêm mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi - đã được Kayser mô tả năm 1895 để mô tả
sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình thường của các hố máu
trong các cuốn mũi trong khoảng thời gian khoảng 4 giờ. Năm 1967, chỉ có
Guilerme dùng máy đo trở kháng mũi chứng minh rằng cho dù có thay đổi
các thông số trong mũi, trở kháng mũi hầu như không thay đổi giữa 2 bên hốc
mũi. Điều này có thể thấy ở 80% người bình thường. Với việc đo trở kháng
thụ động ở trẻ em từ 3 - 6 tháng tuổi không có chu kỳ mũi. Chu kỳ mũi rõ rệt
trong tuổi dậy thì và giảm dần ở tuổi trưởng thành. Chu kỳ mũi không ảnh
hưởng bởi gây mê mũi, tê thanh quản và thở miệng nhưng không còn nữa khi
thanh quản đã bị cắt. Chu kỳ mũi hình như chịu sự điều tiết bởi hệ thần kinh
trung ương và có thể các trung tâm thần kinh tự động ngoại vi, hạch bướm
khẩu cái và hạch sao.
1.4.2.2. Chức năng hô hấp
Theo thuyết tiến hóa và theo phôi thai, mũi là một cơ quan hô hấp. Độ
thông thoáng của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp qua đó chúng ta
biết được về sinh lý mũi.
Không khí hít vào trong mũi tạo nên một góc 60 0 so với sàn mũi và chia


23

làm nhiều luồng qua khe mũi (dưới mỗi cuốn mũi). Theo Masing, luồng
không khí xoáy đến các lỗ thông xoang. Vận tốc di chuyển của luồng không
khí này khoảng 2-3m/giây. Sau khi qua van mũi, trở thành nằm ngang vì đây
là vùng hẹp nhất, vận tốc di chuyển của luồng không khí này là 12-18m/giây.
ở vùng các cuốn mũi, vận tốc giảm xuống còn 2m/giây. Thể tích không khí
qua mũi mỗi lần hít vào 382 ± 50m/giây ở người lớn, ở trẻ em thể tích này
tăng, giảm theo số tuổi của bệnh nhân. Khi bệnh nhân hít mạnh, luồng không
khí đổi hướng về phía trên đến vùng khe mũi trên và khe khứu giác.
1.4.2.3. Chức năng lọc bụi
Không khí mang vào một khối lượng vật lạ rất lớn vào trong mũi có thế
dễ dàng tấn công vào phế nang. Để tránh tai biến này, chất nhày tiết ra từ mũi
thực hiện nhiệm vụ bắt giữ vật lạ đưa xuống họng, nuốt xuống dạ dày. Năm
1953 Proezt cho rằng chức năng chủ yếu của mũi chính là chức năng lọc bụi.
Hiệu quả của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật lạ. Trong động
tác hô hấp bình thường, chỉ một vài hạt bụi có kích thước hơn 10µm có thể
xâm nhập vào đường hô hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của mũi.
Những chất kích thích có đường kính khoảng 1 µm khó bị bắt giữ bởi niêm
mạc mũi. Trong một số môi trường và một số ngành nghề đặc biệt có tiếp xúc
với rất nhiều bụi thì việc hô hấp qua đường mũi đóng một vai trò quan trọng
trong bảo vệ đường thở.
1.4.2.4. Chức năng điều hòa nhiệt độ không khí hít vào
Một chức năng quan trọng khác của mũi là điều hòa nhiệt độ không
khí. Không khí không được điều hòa sẽ ảnh hưởng đến biểu mô hô hấp.
Khi khả năng điều hòa nhiệt độ bị tổn thương, niêm mạc sẽ chết đi, bong
vẩy và nhiễm trùng.
1.4.2.5. Chức năng khứu giác


24

Biểu mô khứu giác phủ trên niêm mạc ngay đầu xương cuốn trên và
một phần vách ngăn. Vùng niêm mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid.
Lớp biểu mô giả tầng chứa các tế bào khứu giác, tế bào nâng đỡ, tế bào đáy,
và các tuyến Bowman. Những tế bào tiếp nhận khứu giác lưỡng cực đóng vai
trò như một thụ thể ngoại vi và hạch đầu tiên (First order ganglia). Thần kinh
khứu giác sẽ được truyền đến hệ viền tổ chức lưới đón nhận giúp cuống noãn
nhận biết mùi thông tin mùi này được truyền đến hồi hải mã, thalamus và
vùng hạ đồi cuối cùng ở thùy trán [34].
1.4.2.6. Chức năng phát âm
Hốc mũi có một vai trò trong phát âm:
- Phát ra những giọng mũi
- Tiếp thu những rung động của không khí mũi trong khi phát âm và biến
chúng thành phản xạ mũi âm thanh chủ trì sự phối hợp các cơ họng và thanh quản.
Mũi cũng tham gia vào việc tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt của từng
người. Trong tắc mũi, tiếng núi bị nghẹt và có giọng mũi [37].
Tầng ngửi
Da

Thở

Lọc
Vận chuyển chất nhầy
Diệt khuẩn

Điều hòa không khí
Cộng hưởng

Hình 1.16. Các chức năng sinh lý mũi [34]
1.5. ĐƯỜNG VẬN CHUYỂN NIÊM DỊCH TRÊN VÁCH MŨI XOANG

25

Có 2 con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
+ Con đường 1: niêm dịch từ xoang hàm, xoang trán và các xoang sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng và ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này niêm dịch
sẽ vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để đi đến
vùng mũi họng. Từ đây niêm dịch vượt qua phần trước và dưới của loa vòi.
+ Con đường 2: niêm dịch từ các xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra
hội tụ lại ở ngách sàng bướm. Sau đó được vận chuyển đến phần sau của họng
mũi rồi đến loa vòi.

Hình 1.17. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [28]
Đôi khi có một dòng niêm dịch từ khe trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa
rồi đổ về con đường thứ 1 hoặc thứ 2.
Vòi Eustache như con đập nước ngăn giữa 2 con đường vận chuyển niêm dịch.
Các dị dạng về mặt giải phẫu ở bất kỳ vị trí nào trên con đường vận
chuyển niêm dịch của hốc mũi xoang đều gây ra các hiện tượng tắc nghẽn, ứ
đọng niêm dịch và dẫn đến viêm xoang.