GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG TRONG điều TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH não BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI BÌNH

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG
TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THÁI BÌNH

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG
TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Văn Huy

Thuộc đề tài: Nghiên cứu đánh giá tính an toàn và hiệu quả của

stent đổi hướng dòng chảy FRED trong điều trị
phình động mạch cảnh trong phức tạp
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62720166

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVTCắt lớp vi tính
CMDN

Chảy máu dưới nhện

CT

Cảnh trong

DSA

Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa nền

ĐM

Động mạch

MIP

Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh

MPR

Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện

PĐMN

Phình động mạch não

VRT

Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích

VXKL

Vòng xoắn kim loại

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO.......................2
1.1. Giải phẫu động mạch cảnh trong........................................................2
1.2. Động mạch đốt sống - thân nền...........................................................5
1.2.1. ĐM đốt sống..................................................................................6
1.2.2. Động mạch thân nền.....................................................................7
1.3. Đa giác Willis......................................................................................8
II. MỘT SỐ BẤT THƯỜNG VÀ BIẾN THỂ GIẢI PHẪU CỦA HỆ ĐM NÃO. .10
2.1. Bất thường giải phẫu của động mạch cảnh trong..............................10
2.1.1. Xoắn vặn đoạn cổ động mạch cảnh trong...................................10
2.1.2. Bất thường tồn tại “màng” của gốc động mạch cảnh trong........11
2.1.3. Bất thường “lạc chỗ động mạch cảnh trong đoạn xương đá”.....12
2.1.4. Vòng nối bất thường giữa hệ cảnh và hệ sống nền.....................13
2.1.5. Tạo cửa sổ mạch máu..................................................................15
2.1.6. Biến thể giải phẫu của đa giác Willis..........................................16
III. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO ỨNG DỤNG TRONG CAN
THIỆP NỘI MẠCH.....................................................................................19
3.1. Ứng dụng trong quyết định gây tắc mạch mang:..............................19
3.2. Ứng dụng trong can thiệp đặt stent ĐHDC đối với trường hợp ĐM
cảnh trong xoắn vặn..........................................................................21
3.3. Ứng dụng tiếp cận tổn thương từ đối bên qua đa giác Willis............22
3.4. Ứng dụng trong xử trí một số biến chứng trong can thiệp................23
KẾT LUẬN....................................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.

Phân chia giải phẫu của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên
hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) theo phân loại NYU đề
xuất ...............................................................................................4

Hình 2.

Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống – thân nền..............6

Hình 3.

Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ...........................................................8

Hình 4.

Các dạng cong của đoạn cổ động mạch cảnh trong....................10

Hình 5.

Hình ảnh chụp mạch: đoạn cổ động mạch cảnh trong xoắn vặn
hình tròn kèm theo phình hình thoi đoạn xương đá....................11

Hình 6.

Bất thường tồn tại “màng” của gốc động mạch cảnh trong
(carotid web) trên CLVT (a) và chụp mạch số hoá xoá nền (b)..12

Hình 7.

Bất thường lạc chỗ động mạch cảnh đoạn xương đá..................13

Hình 8.

Các vòng nối bất thường động mạch cảnh trong – đm đốt sống
thân nền.......................................................................................14

Hình 9.

Bất thường giải phẫu vòng nối thông cảnh trong – đốt sống trước
– trên đốt C1................................................................................15

Hình 10.

Hình ảnh một số trường hợp phình mạch não phối hợp bất
thường giải phẫu cửa sổ động mạch:..........................................16

Hình 11.

Một số trường hợp phình kèm cửa sổ ĐM não giữa...................16

Hình 12.

Minh họa một số biến thể giải phẫu hay gặp ở phần trước ĐM
cảnh của đa giác Willis................................................................17

Hình 13.

Minh họa một số biến thể giải phẫu hay gặp ở phần sau ĐM cảnh
của đa giác Willis........................................................................17

Hình 14.

Hình chụp một số biến thể đa giác Willis:..................................18

Hình 15.

Nút tắc động mạch cảnh trong trái bằng VXKL và Onyx điều trị
phình khổng lồ............................................................................20

Hình 16.

Ứng dụng ống thông đầu mềm tiếp cận xa trong can thiệp thả đặt
stent ĐHDC khi ĐM cảnh trong xoắn vặn...................................22

Hình 17.

Ứng dụng tiếp cận đối bên qua động mạch thông trước trong xử
trí stent ĐHDC không nở tốt.......................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Não bộ được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch
đốt sống thân nền. Hai hệ này được nối thông với nhau qua vòng nối đa giác
Willis ở nền sọ. Hệ động mạch cảnh trong gồm hai động mạch đối xứng ở hai
bên, tách ra từ động mạch cảnh chung và cấp máu chủ yếu cho bán cầu đại não
hai bên. Hệ đốt sống thân nền gồm hai động mạch đốt sống chập lại thành động
mạch thân nền, cấp máu cho thân não, tiểu não và thuỳ chẩm hai bên [1, 2].
Do sự phát triển ở giai đoạn phôi thai của hệ mạch não khá phức tạp
nên có nhiều dạng biến thể giải phẫu về số lượng, vị trí và các vòng nối. Hiểu

biết về giải phẫu bình thường của hệ mạch não cũng như các biến thể giúp ích
cho chẩn đoán, lập chiến lược điều trị và áp dụng phù hợp các phương pháp
điều trị khác nhau trong các bệnh lý mạch não.
Các phương tiện chẩn đoán chính đối với bệnh lý mạch não ngày nay là
cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao (từ
1.5T). Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán với khả năng xoá nền, dựng hình 3D và khảo sát dòng chảy nhưng do tính
chất xâm lấn nên chủ yếu được áp dụng trong can thiệp điều trị. Việc nắm vững
giải phẫu chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng để bộc lộ tổn thương mạch máu,
chọn phương pháp, dụng cụ can thiệp phù hợp với từng bệnh nhân.
Do đó mục tiêu của chuyên đề này là: Phân tích giải phẫu hệ động
mạch cảnh trong và mối liên quan tổng thể với hệ mạch não, một số baát
thường và biến thể chính và ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp
phình mạch não.


2
I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO
Não bộ được cấp máu bởi động mạch cảnh trong hai bên và hệ đốt sống
- thân nền, hai hệ mạch này nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ở
nền sọ. Các biến thể giải phẫu của hệ mạch não và đặc biệt là đa giác Willis
rất hay gặp. Ngoài ra có sự tồn tại các vòng nối tự nhiên giữa hệ mạch trong
sọ và ngoài sọ thông qua động mạch mắt hoặc động mạch não sau với động
mạch chẩm.
1.1. Giải phẫu động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong về cơ bản cấp máu cho phần bán cầu đại não
trước và cùng bên, trong một số trường hợp cấp máu cho thùy chẩm qua
động mạch thông sau hay cấp máu cho thùy trán bên đối diện qua động
mạch thông trước, tùy theo biến thể giải phẫu. Đường kính động mạch cảnh
trong lớn dần theo tuổi và khi trưởng thành đạt đường kính khoảng 4,66

±0,78 m ở phụ nữ và 5,11±0,87 mm ở nam giới [2-5].
Fischer (1938) là người đầu tiên phân chia giải phẫu động mạch cảnh
trong thành 5 đoạn từ C1 đến C5
Sau đó lần lượt các tác giả Gibo (1981), Bouthillier (1996), Ziyal,
Lasjaunias (1984) đưa ra các cách phân đoạn riêng.
Nguyên tắc chung trong phân loại của các tác giả trên là liên quan
của động mạch với các cấu trúc giải phẫu như xương đá, cấu trúc tuyến
yên, màng cứng. Các cách phân chia trên rất quan trọng trong chẩn đoán
cũng như vi phẫu, tuy nhiên đứng trên quan điểm của can thiệp nội mạch,
vị trí tương quan của túi phình so với các nhánh bên của động mạch là một
trong các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng và chiến lược điều trị. Ví dụ có
thể nút tắc túi phình và gốc động mạch thông sau bằng VXKL hay không
phụ thuộc vào bàng hệ, nhưng động mạch mạch mạc trước luôn phải bảo


3
tồn vì không có bàng hệ, tách các nhánh cấp máu cho đồi thị và nhân bèo,
hoặc mức độ xoắn vặn của động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ ảnh hưởng
đến kỹ thuật can thiệp nội mạch hơn là phẫu thuật.
Do đó bảng phân đoạn của nhóm nghiên cứu trường đại học New
York (NYU Classsification) [6] dựa trên nguyên tắc phân đoạn dựa theo
nhánh bên của động mạch cảnh trong ngày càng được các nhà can thiệp
điện quang sử dụng nhiều hơn. Phân loại này chia động mạch cảnh trong
thành 7 đoạn:
- Đoạn cổ: là đoạn tính từ gốc ĐM cảnh trong lên tới xương đá. Đoạn
này ĐM cảnh trong liên quan với các cấu trúc phần mềm vùng cổ.
- Đoạn xương đá: Đoạn ĐM cảnh trong nằm trong xương đá. Đoạn
này ít khi gặp túi phình, nếu có thường là phình hình thoi hoặc giả phình
sau chấn thương vỡ xương đá.
- Đoạn xoang hang: ĐM cảnh trong đi qua trung tâm xoang hang,

liên quan với xoang hang và với các cấu trúc ở thành bên xoang hang như
các dây vận nhãn III, IV, VI, nhánh V1, V2. Đây là đoạn hay gặp các túi
phình có kích thước lớn (>10mm) và khổng lồ (>25mm). Một số túi phình
vỡ sẽ gây nên hình thái thông động mạch cảnh trong - xoang hang trực tiếp
dẫn tới động mạch hoá các tĩnh mạch dẫn lưu. BN sẽ có các triệu chứng
đặc hiệu như lồi mắt, cương tụ kết mạc, ù tai.
- Đoạn động mạch mắt: là đoạn có nhánh ĐM mắt tách ra nuôi nhãn
cầu, tương ứng với đoạn cong tại mỏm yên trước, đa số có vòng nối tự
nhiên với hệ cảnh ngoài.
- Đoạn động mạch thông sau: là đoạn có nhánh động mạch thông sau,
nối thông với ĐM não sau thuộc hệ sống nền. Một số trường hợp biến thể
giải phẫu bất sản đoạn P1 thì đây là nguồn cấp máu cho thuỳ chẩm.


4
- Đoạn động mạch mạch mạc trước: là đoạn có nhánh ĐM mạch mạc
trước, trên đường đi nuôi một phần nhu mô não thuộc thùy thái dương, bao
ngoài và đồi thị trước khi cấp máu cho đám rối mạch mạc, do vậy đây là
nhánh quan trọng cần bảo tồn.
- Đoạn tận: tách ra nhánh động mạch não trước và động mạch não
giữa: đây là hai nhánh lớn nhất của động mạch cảnh trong. Một số trường
hợp biến thể giải phẫu đoạn A1 của động mạch não trước thiểu sản hoặc bất
sản, chỉ có nhánh não giữa.

a.

b.

Hình 1. Phân chia giải phẫu của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên hình
ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) theo phân loại NYU đề xuất [6]

Vì đoạn xương đá, đoạn xoang hang và đoạn động mạch mắt có mối liên
quan phức tạp với các cấu trúc xương, xoang hang, thần kinh và mạch máu
lân cận nên các túi phình ở vị trí này rất khó bộc lộ hoặc kẹp cổ thuận lợi.
Ngược lại can thiệp nội mạch không phụ thuộc vào liên quan giải phẫu nên
được chỉ định gần như tuyệt đối trong các trường hợp túi phình ở các đoạn
này của động mạch cảnh trong. Thêm nữa, do có nhiều cấu trúc giả phẫu bao
quanh nên phình đoạn này khi vỡ thường không nguy hiểm như đoạn nằm
trong khoang dưới nhện. Các đoạn sau xoang hang, động mạch cảnh trong


5
nằm trong khoang dưới nhện, dưới thần kinh thị giác, càng lên cao, lòng mạch
càng thu hẹp và thành mạch càng mỏng.
Hai nhánh tận của động mạch cảnh trong gồm ĐM não trước và ĐM não giữa.
ĐM não trước: là nhánh bé hơn trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong.
ĐM não trước bắt đầu tại đầu trong của rãnh não bên và chạy về phía trước
trong ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc, nơi nối với ĐM bên đối diện
bằng ĐM thông trước. Hai ĐM não trước cùng đi trong khe não dọc trước,
chúng chạy vòng theo thể trai tới đầu sau thể trai nối với các ĐM não sau.
Nhánh lớn tách ra trên đường đi là nhánh viền trai.
ĐM não trước được chia làm 3 đoạn: A1- từ chỗ chia đôi tới ĐM thông
trước, A2- từ chỗ nối ĐM thông trước tới nguyên ủy ĐM viền trai và đoạn A3
- từ sau nguyên ủy của ĐM viền trai.
ĐM não giữa: Là nhánh lớn của hai nhánh tận ĐM cảnh trong. Từ
nguyên ủy gần xương bướm, ĐM não giữa chạy ngang ra ngoài để dần rời
khỏi xương này. Tiếp đó nó hướng ra sau, đi vào rãnh não bên trên bề mặt
thùy đảo. Tại đây nó có thể tách đôi hoặc ba. Sau đó các thân của ĐM não
giữa rời khỏi thùy đảo để đi trên các nắp trán, trán – đỉnh và thái dương, rồi
dời khỏi rãnh bên để tỏa ra như các nhánh vỏ đi vào mặt trên ngoài của bán
cầu đại não. ĐM não giữa được chia làm bốn đoạn. Đoạn M1 hay đoạn bướm:

từ chỗ tận cùng của ĐM cảnh trong tới chỗ đi vào rãnh bên. Đoạn M2 hay
đoạn đảo: đoạn chạy trong rãnh bên, trên bề mặt thùy đảo. Đoạn M3 hay đoạn
nắp: đi trên vùng vỏ não quanh thùy đảo mà bị che khuất bởi rãnh bên. Đoạn
M4 hay đoạn vỏ - đoạn tận cùng: đoạn đi trên vỏ não ở mặt ngoài bán cầu.
1.2. Động mạch đốt sống - thân nền
Chức năng của hệ động mạch đốt sống - thân nền là cấp máu cho phần
não sau (bao gồm đồi thị, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái
dương của đại não) và một phần tủy cổ.


6
1.2.1. ĐM đốt sống
Từ động mạch dưới đòn, hai động mạch đốt sống tách ra và đi lên qua
các lỗ ngang của đốt sống cổ và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm. Ngang
mức bờ dưới cầu não, hai động mạch đốt sống hợp lại để trở thành động mạch
thân nền, rồi lại tách ra thành hai nhánh tận là động mạch não sau ngang mức
bờ trên cầu não.
Về cơ bản, động mạch đốt sống được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang của thân đốt sống C6.
- Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2
- Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng
- Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện

a.

b.
Hình 2. Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống – thân nền [7]

a. Hình vẽ động mạch đốt sống.
b. Hình CLVT dựng 3D động mạch đốt sống hai bên, hướng mặt phẳng đứng ngang

Nhánh ĐM tiểu não sau dưới tách ra từ đoạn tận (V4), có chức năng
nuôi dưỡng phần tiểu não sau dưới và có vòng nối thông hai bên với nhau tuy
không phong phú. Sát tới ngã ba, hai động mạch đốt sống tách ra động mạch


7
tuỷ bụng rồi nối thông với nhau đi xuống dọc theo đường giữa, trước tuỷ cổ.
ĐM đốt sống có một số nhánh màng não vùng hố sau và nối thông với nhánh
màng não của ĐM chẩm thuộc hệ cảnh ngoài.
Bình thường, có hai động mạch đốt sống hợp lưu với nhau thành động
mạch thân nền tuy nhiên một số trường hợp có thiểu sản hoặc bất sản động
mạch đốt sống bên đối diện.
1.2.2. Động mạch thân nền
ĐM thân nền nguyên uỷ từ hợp lưu của hai động mạch đốt sống, nằm
hoàn toàn nội sọ và trong khoang dưới nhện, trước thân não, liên quan chặt chẽ
với các dây thần kinh sọ. Các nhánh chính của động mạch thân nền bao gồm:
- Động mạch tiểu não trước dưới
- Các nhánh nuôi cầu não
- Động mạch tiểu não trên
- Nhánh tận: Động mạch não sau hai bên.
ĐM thân nền tách ra rất nhiều nhánh xiên kích thước rất nhỏ nuôi vùng
thân não và tuỷ cổ, đây là các nhánh mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ
do đó là các nhánh rất quan trọng.
Các nhánh lớn của động mạch thân nền cấp máu cho tiểu não gồm có
động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên.
Các nhánh tận của động mạch thân nền là hai động mạch não sau, cấp
máu cho đồi thị, thuỳ chẩm hai bên và một phần của thuỳ thái dương dưới, có
bàng hệ với hệ cảnh qua động mạch thông sau.
ĐM não sau: phát triển tương đối muộn và là kết quả hợp nhất của một
số mạch bào thai ở gần đầu sau của ĐM thông sau và ĐM thân nền. Về sau các

ĐM sống và ĐM thân nền ngày càng phát triển trong khi ĐM thông sau lại thoái
triển. Ở người trưởng thành, phần lớn ĐM não sau bắt nguồn từ ĐM thân nền và


8
chỉ 19% ĐM não sau có nguyên ủy từ ĐM thông sau. Khoảng 9% có nguyên ủy
cân bằng giữa ĐM thân nền và ĐM thông sau [2].
ĐM não sau được chia làm ba đoạn: P1-từ chỗ chia đôi ĐM nền tới chỗ
nối với ĐM thông sau. Đoạn P2 - từ chỗ nối ĐM thông sau tới chỗ tách ra
ĐM chẩm ngoài và ĐM chẩm trong. Đoạn P3 - là ĐM chẩm ngoài cấp máu
cho mặt dưới thùy thái dương. Đoạn P4 – là đoạn ĐM chẩm trong.
1.3. Đa giác Willis
Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hoàn hệ thống cảnh
trong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên từ
hơn 400 năm trước. Vòng nối này nằm ở khoang dưới nhện trong bể gian
cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu tuyến yên và các cấu trúc khác
của hố gian cuống.
Ở phía trước: hai động mạch não trước nối với nhau qua động mạch
thông trước.
Ở phía sau: Các động mạch cảnh trong nối với động mạch não sau cùng
bên qua động mạch thông sau.

Hình 3. Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ [8]


9
Nếu đầy đủ, đa giác Willis có 9 cạnh. Thực tế, có thể khuyết thiếu 1
hoặc vài cạnh và các cạnh của đa giác Willis cũng có khẩu kính rất khác nhau.
Đánh giá tuần hoàn qua động mạch thông trước và động mạch thông sau có ý
nghĩa chiến lược trước can thiệp. Tuần hoàn bàng hệ tốt qua đa giác Willis là

cơ sở để lựa chọn nút tắc động mạch cảnh trong trường hợp không còn lựa
chọn nào khác và phải thực hiện test tắc mạch trước can thiệp.
Theo Ngô Xuân Khoa (2012), các động mạch thông của đa giác Willis
có đường kính khá nhỏ, chỉ khoảng 1,6-1,7mm và không có vai trò nhiều
trong việc bù trừ máu giữa hệ cảnh và hệ đốt sống thân nền khi một trong hai
hệ này bị tắc cấp tính. Trong các trường hợp tắc mạn tính, các vòng nối này
mới có đủ thời gian để thích nghi và giãn ra cấp máu cho hệ còn lại [9].
Một chức năng của đa giác Willis là giúp giảm áp lực máu và giảm tổn
thương thành mạch nội sọ: khi có sự thay đổi bất ngờ của hướng và lưu
lượng, năng lượng này của dòng máu sẽ tăng áp lực lên thành mạch và làm
tăng nguy cơ tổn thương thành mạch, nhờ có các vòng nối thông, áp lực đó có
thể truyền qua và chia nhỏ giúp giảm thiểu chấn thương mặc dù không có sự
lưu thông đáng kể về thể tích máu. Do đó đa giác Willis có vai trò như một
cấu trúc phân tán lực tác động thay đổi đột ngột của dòng máu khi bệnh nhân
gắng sức, hoặc khi ho, rặn… [10]
II. MỘT SỐ BẤT THƯỜNG VÀ BIẾN THỂ GIẢI PHẪU CỦA HỆ ĐM NÃO
2.1 Bất thường giải phẫu của động mạch cảnh trong


10
2.1.1 Xoắn vặn đoạn cổ động mạch cảnh trong
Đoạn cổ ĐM cảnh trong có thể bị xoắn vặn nhẹ hình chữ C, chữ S hoặc
nặng thành một vòng tròn. Điều này được giải thích bởi sự thoái triển bất
thường của thân cánh tay đầu trong thời kỳ bào thai (tuần thứ 5, 6). Tuy nhiên
một số tác giả khác cho rằng có mối liên quan giữa tuổi và mức độ xoắn vặn
của động mạch cảnh. Các xoắn vặn này có thể theo chiều ngang hoặc chiều
trước sau với tỷ lệ gặp từ 6 – 10% [11].
Các trường hợp xoắn vặn thành vòng tròn, khi chụp mạch cần lưu ý
tránh gây chấn thương bóc tách thành mạch bởi dây dẫn và ống thông hoặc
chẩn đoán nhầm là túi phình. Do xoắn vặn, các dụng cụ can thiệp sẽ khó đưa

lên tới vị trí mong muốn hơn so với trường hợp đoạn mạch thẳng.

Hình 4. Các dạng cong của đoạn cổ động mạch cảnh trong [11]
a: Thẳng, b: Dạng hình chữ C, c: Dạng chữ S, d: Dạng xoắn 1 vòng tròn


11

Hình 5. Hình ảnh chụp mạch: đoạn cổ động mạch cảnh trong xoắn vặn hình
tròn kèm theo phình hình thoi đoạn xương đá [11]
2.1.2. Bất thường tồn tại “màng” của gốc động mạch cảnh trong (carotid
web):
Là các trường hợp tồn tại một dải xơ che lấp không hoàn toàn gốc động
mạch cảnh trong khá giống với van tĩnh mạch dẫn tới hình thành một túi thừa
nhỏ. Khác với hẹp do xơ vữa, về mặt hình ảnh không thấy có vôi hoá tại gốc
động mạch cảnh và có dòng chảy cuộn, đọng thuốc ở thì muộn. Bất thường
này hay gặp ở cả hai bên nguyên nhân do quá sản các lớp xơ sợi của thành
mạch. Vì dòng chảy cuộn là nguy cơ hình thành cục máu đông và có thể là
nguy cơ tiềm tàng của đột quỵ nên một số tác giả đặt stent, mặc dù chưa có
guideline hay nghiên cứu đa trung tâm cho thấy lợi ích hơn so với điều trị
chống ngưng tập tiểu cầu đơn thuần [12].


12

a.

b.

Hình 6. Bất thường tồn tại “màng” của gốc động mạch cảnh trong (carotid

web) trên CLVT (a) và chụp mạch số hoá xoá nền (b)

2.1.3. Bất thường “lạc chỗ động mạch cảnh trong đoạn xương đá”
(Aberrant Carotid Artery)
Nguyên nhân do sự bất sản của đoạn cổ và thay thế bởi vòng nối giữa
động mạch nhĩ dưới (Inferior Tympanic Artery) với động mạch cảnh nhĩ dưới
(Caroticotympanic Artery) là các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài và
động mạch cảnh trong thời kỳ bào thai, cấp máu cho các cấu trúc của tai giữa.
Ở người trưởng thành, chẩn đoán dựa vào sự xuất hiện bất thường của một
đoạn động mạch cảnh trong đoạn xương đá nhưng không nằm trong ống động
mạch cảnh mà di trú trong tai giữa, gây tiếng đập trong tai và khối trong tai
giữa. Chẩn đoán xác định dễ dàng dựa trên chụp CLVT và CHT.


13

a.

b.

c.

Hình 7. Bất thường lạc chỗ động mạch cảnh đoạn xương đá [13]. a. Sơ đồ
phôi thai học. b. Cộng hưởng từ. c. Chụp mạch
2.1.4. Vòng nối bất thường giữa hệ cảnh và hệ sống nền
Trong thời kỳ bào thai, các nhánh nối giữa hệ cảnh và hệ sống nền khá
phong phú, sau này chúng biến mất và chỉ còn lại nhánh thông sau. Trong một
số trường hợp các nhánh này không mất đi mà phát triển to lên, thậm chí đảm
nhiệm luôn vai trò tưới máu cho hệ sống nền thay cho ĐM đốt sống.

14

a.

b,

Hình 8. Các vòng nối bất thường động mạch cảnh trong – đm đốt sống thân
nền. a. Sơ đồ. b. Nhánh sinh ba trên hình ảnh CHT [8]
Các nhánh này gồm các nhánh trước đốt sống C1 (proatlantal artery),
nhánh hạ thiệt (hypoglossal artery), nhánh nhĩ (otic artery) và nhánh sinh ba
(trigerminal artery). Khi động mạch thông sau phát triển, nhánh hạ thiệt,
nhánh nhĩ và nhánh sinh ba sẽ thoái triển và cuối cùng là nhánh trước thân
đốt sống C1. Trong các nhánh trên thì còn tồn tại nhánh sinh ba ở người
trưởng thành là biến thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ tới 80%, và tỷ lệ gặp
trong dân số khoảng 0.2%. Vì nhánh sinh ba đi qua vùng xoang hang, nên
có thể chèn ép vào các dây thần kinh sọ: III, IV, VI và đoạn V1, gây liệt các
dây vận động hoặc đau mặt và giảm kích thước của động mạch thân nền
đoạn dưới vòng nối.


15

Hình 9. Bất thường giải phẫu vòng nối thông cảnh trong – đốt sống trước –
trên đốt C1 [8]
2.1.5. Tạo cửa sổ mạch máu (fenestration):
Là tình trạng mạch máu từ một thân chung, tách ra hai nhánh đi song
song trên một đoạn ngắn sau đó chập lại trở thành một vòng động mạch kín,
máu được lưu thông qua hai kêng song song. Biến thể này thường thấy tại vị
trí V4 của động mạch đốt sống, động mạch thân nền, nhánh P1 của động

mạch não sau. Hoặc vị trí A1 của động mạch não trước, M1 của động mạch
não giữa đối với hệ cảnh. Do sự bất thường này, dòng chảy bị rối loạn dẫn tới
dễ hình thành túi phình tại chỗ, ngoài ra có thể có các túi phình độc lập với vị
trí tạo cửa sổ [5]. Với động mạch thân nền và ĐM não giữa, hai bên của cửa
sổ ĐM vẫn tách ra các nhánh xiên nuôi các cấu trúc não quan trọng, do đó bắt
buộc phải bảo tồn, không như cửa sổ ĐM thông trước, có thể nút tắc một
trong hai nhánh hoặc cả hai nhánh nếu đoạn A1 hai bên kích thước đủ lớn.


16

Hình 10. Hình ảnh một số trường hợp phình mạch não phối hợp bất thường
giải phẫu cửa sổ động mạch:
A. Phình trong cửa sổ ĐM thông trước. B. Phình cạnh cửa sổ ĐM thông
trước. C. Phình đỉnh thân nền kèm cửa sổ đoạn nguyên uỷ ĐM thân nền.
[14]

Hình 11. Một số trường hợp phình kèm cửa sổ ĐM não giữa [14]
2.1.6. Biến thể giải phẫu của đa giác Willis
Đa giác Willis thường hay gặp các biến đổi giải phẫu, hiếm khi đủ các
cạnh. Động mạch thông sau hay gặp biến đổi giải phẫu như bất sản hoặc
thiểu sản, hoặc đoạn P1 của ĐM não sau bất sản dẫn tới ĐM thông sau cấp


17
máu cho thuỳ chẩm. ĐM thông trước cũng thường gặp các biến đổi giải
phẫu, có thể kèm theo bất sản đoạn A1 ĐM não trước một bên, hoặc tạo hình
ảnh cửa sổ ĐM.
Quanh đa giác Willis cũng hay hình thành các túi phình, các túi phình
nằm ở ĐM thông sau và thông trước có tỷ lệ vỡ cao nhất. Mặc dù cơ chế chưa

được giải thích rõ ràng, tuy nhiên có thể do rối loạn huyết động qua đa giác
Willis khi khuyết thiếu một số cạnh.

Hình 12. Minh họa một số biến thể giải phẫu hay gặp ở phần trước ĐM cảnh
của đa giác Willis [15]

.


18
Hình 13. Minh họa một số biến thể giải phẫu hay gặp ở phần sau ĐM cảnh
của đa giác Willis [15]
Đánh giá kích thước của các nhánh thuộc đa giác Willis cũng như huyết
động (hướng dòng chảy) trên hình ảnh chụp mạch giúp đề ra chiến lược nút
tắc hay bảo tồn các cạnh có liên quan tới túi phình. Khi làm test tắc mạch, một
số tác giả chủ động hạ huyết áp của bệnh nhân xuống 10% so với huyết áp
nền để với mục đích là để đánh giá tưới máu não có đủ bù trừ trong tình trạng
huyết áp giảm hay không [16].

a

b

Hình 14. Hình chụp một số biến thể đa giác Willis:
a.Thiểu sản động mạch thông sau bên phải trên MRI, b: ĐM TT bình
thường nên thuốc cản quang từ bên CT phải sang được bên trái, Hình ảnh
trên DSA. c: Thiểu sản đoạn P1 ĐM não sau bên trái trên CLVT [5], [17]

c

19
III. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO ỨNG DỤNG TRONG CAN
THIỆP NỘI MẠCH
3.1. Ứng dụng trong quyết định gây tắc mạch mang:
Các vị trí có thể gây tắc mạch mang tổn thương:
- ĐM cảnh trong, nếu ĐM thông trước, hoặc thông sau có kích thước
đủ lớn [16]
- ĐM đốt sống, nếu ĐM đốt sống bên đối diện hoặc ĐM thông sau có
kích thước đủ lớn [18], [19]
- ĐM thông trước, nếu đoạn A1 bên đối diện đủ lớn
- ĐM thông sau, nếu đoạn P1 cùng bên đủ lớn.
- Các nhánh ĐM não, nếu tuần hoàn bàng hệ qua vỏ não đủ tốt.
- ĐM mắt, nếu bàng hệ với cảnh ngoài đủ tốt.
Dựa trên nguyên lý bù trừ qua các vòng nối giải phẫu, hoặc các vòng
nối được thiết lập mới (VD vòng nối qua các nhánh vỏ não), ta có thể gây tắc
động mạch đoạn có túi phình.
Tuy nhiên trước khi gây tắc, cần làm test tắc mạch tạm thời:
- Dùng bóng không tách rời (hyper glide hoặc ống thông có đầu gắn
bóng hoặc VXKL đối với mạch nhỏ) bơm căng gây tắc mạch trong vòng 1530 phút.
- Có thể hạ huyết áp khoảng 10% so với huyết áp nền [16]
- Liên tục theo dõi các biểu hiện lâm sàng như hỏi bệnh, yêu cầu thực
hiện một số động tác vận động ngay trên bàn chụp mạch.
- Chụp bên đối diện để kiểm tra tưới máu sau chỗ gây tắc.


20
Nếu test âm tính, bệnh nhân không có biểu hiện gì, có thể gây tắc mạch
vĩnh viễn.

Hình 15. Nút tắc động mạch cảnh trong trái bằng VXKL và Onyx điều trị
phình khổng lồ: A. Hình ảnh túi phình khổng lồ đoạn xoang hang ĐM cảnh
trong trái đã được làm test tắc mạch tạm thời. B. Hình ảnh nút tắc ĐM cảnh
trong trái bằng VXKL [16]
Trường hợp nút tắc ĐM cảnh trong để điều trị các túi phình khổng lồ,
chỉ cần nút tại vị trí hoặc dưới vị trí có túi phình, sau đó túi phình sẽ tự hình
thành huyết khối gây tắc hoàn toàn.
Trường hợp nút tắc đoạn V4 ĐM đốt sống, cần bảo tồn nhánh ĐM tiểu
não sau dưới vì đây là nhánh khá lớn, là nguồn cấp máu quan trọng cho tiểu não.
Trường hợp PĐMN vỡ vào xoang hang gây hình thái thông ĐM cảnh
xoang hang trực tiếp. Các trường hợp này luồng thông thưởng rất lớn và việc
điều trị bảo tồn không phải lúc nào cũng thực hiện được. Khi nút tắc luồng
thông, bắt buộc phải nút cả đầu trên và dưới vị trí thông hoặc nút tắc tại vị trí
thông và dưới vị trí thông thì mới triệt để [20].
Trong trường hợp nút tắc ĐM cảnh trong do PĐMN thì lại không cần
nút trên túi phình mà chỉ cần nút tại túi và dưới túi, thậm chí chỉ nút dưới túi
cũng đủ để gây tắc mạch mang và túi phình vì sẽ không có dòng chảy dù đa
giác Willis thông tốt (phần còn lại là mỏm cụt).