Nghiên cứu giá trị của phương pháp can thiệp nội mạch đặt stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THI BèNH

Nghiên cứu giá trị của phơng pháp
can thiệp nội mạch đặt stent đổi hớng dòng chảy
trong điều trị phình động mạch cảnh trong phức tạp

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THI BèNH

Nghiên cứu giá trị của phơng pháp can thiệp nội
mạch đặt stent đổi hớng dòng chảy
trong điều trị phình động mạch
cảnh trong phức tạp
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 62720311

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
NGI D KIN HNG DN KHOA HC
1.

GS.TS. Phm Minh Thụng

2.

TS. V ng Lu

H NI 2015


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
--------------------------------------

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: Nguyễn Thái Bình
Cơ quan công tác: Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành dự tuyển: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720311

Phình động mạch não là bệnh lý khá phổ biến trong dân cư, và có xu
hướng ngày càng tăng lên theo tuổi thọ trung bình của nước ta. Đây là bệnh lý

khá nguy hiểm vì túi phình mạch não nếu không phát hiện và xử trí kịp thời
có thể vỡ tự phát, dẫn tới nguy hiểm tính mạng hoặc để lại nhiều di chứng
nặng cho bệnh nhân và nhiều gánh nặng cho gia đình và xã hội nói chung. Y
học thế giới và Việt Nam đã có những bước phát triển nhảy vọt trong thập kỷ
gần đây trong lĩnh vực Chẩn đoán hình ảnh và can thiệp, giúp cho nhiều bệnh
nhân có phình động mạch não được điều trị kịp thời và khỏi hoàn toàn. Tuy
nhiên vẫn tồn tại những túi phình mạch não phức tạp chiếm khoảng 4-10%, là
thách thức chung của các nhà phẫu thuật thần kinh và điện quang can thiệp.
Đó là các túi phình khổng lồ, phình cổ rộng, phình tái thông sau điều trị bằng
vòng xoắn kim hoại, hay những túi phình hình thoi, phình dạng bọng nước.
Để giải quyết vấn đề này, stent đảo hướng dòng chảy - một dụng cụ can thiệp
mạch mới được ra đời năm 2007 với cơ chế điều trị túi phình hoàn toàn mới
so với các phương pháp can thiệp trước đây. Các nghiên cứu lâm sàng trên thế
giới đã chỉ ra rằng đây là phương pháp điều trị an toàn, tỷ lệ thành công cao,
tuy nhiên để có thể áp dụng vào Việt Nam trong thực tiễn, cần có một nghiên
cứu đánh giá khoa học và khánh quan.


Do đó tôi dự định tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của phương
pháp can thiệp nội mạch đặt stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị
phình động mạch cảnh trong phức tạp” với 2 mục tiêu chính:
1-

Mô tả đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh trong phức tạp trên
hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy và chụp mạch.

2-

Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp đặt stent đổi hướng dòng chảy.
Với mong muốn nâng cao kỹ năng nghiên cứu và sự đam mê với điện

quang can thiệp, tôi hy vọng đây sẽ là đề tài nghiên cứu sinh có ích, có thể
góp phần vào công tác điều trị cho bệnh nhân. Trường đại học Y Hà Nội là
ngôi trường đã có bề dày thành tích trong nghiên cứu khoa học với những
người thầy là các nhà nghiên cứu khoa học hàng đầu trong cả nước về lĩnh
vực y tế. Được học tập và thực hành nghiên cứu tại đây đã trở thành niềm tự
hào lớn với nhiều thế hệ trong đó có bản thân tôi. Đây cũng là nơi có cơ sở
vật chất, trang thiết bị hiện đại với quan hệ hợp tác trong nước và quốc tế
rộng rãi, đáp ứng đầy đủ các điều kiện cho học viên cập nhật những kiến thức
mới nhanh nhất. Sự tận tâm của các thầy cũng là động lực để cho các nghiên
cứu sinh luôn nỗ lực phấn đấu không ngừng để hoàn thiện bản thân, cho ra
những kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn.
Những dự định và kế hoạch của tôi để đạt được mục tiêu nghiên cứu:
-

Về địa điểm nghiên cứu: tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Trường
Đại học Y Hà Nội và khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Bạch Mai.

-

Thời gian dự kiến từ tháng 8 /2012 đến tháng 7/2018

-

Về đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân là người trưởng thành có các túi phình phức tạp thuộc hệ
động mạch cảnh trong, từ đoạn xương đá trở lên, được điều trị bằng phương
pháp đặt stent ĐHDC tại Khoa chẩn đoán hình ảnh - bệnh viện Bạch Mai và
bệnh viện đại học Y Hà Nội.

Cỡ mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, bao gồm tất
cả các bệnh nhân đặt stent đổi hướng dòng chảy phù hợp với tiêu chuẩn
nghiên cứu. Dự kiến: 60 bệnh nhân
-

Về phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không
nhóm chứng, theo dõi dọc và so sánh trước - sau điều trị để đánh giá hiệu quả.
Về kinh nghiệm của bản thân: Được sự hướng dẫn, dạy dỗ tận tâm của
các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội trong giai đoạn còn là sinh viên, tôi đã
được làm quen với cách tiếp cận và giải quyết các vấn đề của thực tế lâm sàng
một cách khoa học, tham gia các hoạt động xã hội ngoại khóa. Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ nội trú năm 2011 là dấu mốc, mở ra cánh cửa vào lĩnh vực can
thiệp điện quang và nghiên cứu khoa học của tôi.
Từ khi ra trường đến nay, tôi luôn có ý thức trau dồi kiến thức nâng cao
tay nghề. Tôi đã tham gia khóa học đào tạo bác sĩ nội trú tại Pháp năm 20122013. Trong hơn 4 năm làm việc, tôi nhận thấy lĩnh vực can thiệp mạch máu là
chuyên ngành sâu đặc biệt rất hấp dẫn của chẩn đoán hình ảnh, đang phát triển
mạnh mẽ, ứng dụng khoa học về hình ảnh và vật liệu mới để điều trị các bệnh
lý phức tạp bằng con đường can thiệp tối thiểu nhất. Tôi hy vọng đề tài trên sau
khi được hoàn thành sẽ mang lại một cơ sở khoa học vững chắc để tôi cũng
như những đồng nghiệp của mình có thể áp dụng và phổ biến kỹ thuật đặt stent
đảo hướng dòng chảy điều trị nhóm bệnh lý phình mạch não phức tạp, mang lại
lợi ích cho người bệnh.
Sau khi tốt nghiệp nghiên cứu sinh, với nhiệm vụ là một giảng viên, tôi
vẫn sẽ luôn cố gắng cập nhật kiến thức để dìu dắt các lớp sinh viên như các
thầy đã từng dìu dắt tôi. Tôi hy vọng sẽ cùng với các em sinh viên nghiên cứu
thực hiện tiếp các đề tài trong lĩnh vực can thiệp mạch máu.


Để có thể hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu trên, tôi xin rất mong có

được sự hướng dẫn khoa học của những người thầy là các chuyên gia hàng
đầu về can thiệp thần kinh:
GS.TS Phạm Minh Thông
Phó trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Trường đại học Y Hà Nội
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai
TS Vũ Đăng Lưu
Giảng viên bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Trường đại học Y Hà Nội
Phó trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những người thầy đã nhận lời
hướng dẫn khoa học cho tôi, những người thầy và đồng nghiệp tại bệnh viện
Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội, đã và sẽ tạo điều kiện cho tôi thực
hiện đề tài, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã
khuyến khích động viên và chấp thuận cho tôi được dự tuyển nghiên cứu sinh
và phòng Đào tạo sau đại học đã giúp tôi các bước đăng ký dự tuyển.


Phần II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐHDC

: Đảo hướng dòng chảy

ĐM

: Động mạch

DSA

: Chụp mạch số hóa xóa nền

mRS

: Thang điểm Rankin cải biên

PĐMN

: Phình động mạch não

PED

: Pipeline embolization device

PICA

: Động mạch tiểu não sau dưới

TM

: Tĩnh mạch

VXKL

: Vòng xoắn kim loại


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý khá thường gặp (2,3% dân
số) [1] và có xu hướng tăng lên do tuổi thọ trung bình của nước ta ngày càng
tăng. PĐMN khi vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề
cho bản thân, gia đình và xã hội [2]. Nguy cơ vỡ tỷ lệ thuận với kích thước túi
phình, tới 6%/năm đối với PĐMN khổng lồ (>25mm) [3], [4]. Điều trị phình
mạch não đã có những bước tiến bộ rõ nét trong thập kỷ gần đây với sự ra đời
liên tục của các loại vật liệu mới, nghiên cứu ISAT khi so sánh phương pháp
phẫu thuật và can thiệp nội mạch trên 2143 bệnh nhân đã khẳng định tính an
toàn, hiệu quả và ưu thế của can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn kim loại
(VXKL), đặc biệt đối với các túi phình nằm sâu (thân nền, trai viền) [1]. Các

nghiên cứu sau đó cũng cho kết quả tương tự [5], 6].
Tuy vậy với các túi phình động mạch não phức tạp (túi phình khổng lồ,
phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-like aneurysm), phình ngược
hướng dòng chảy, phình bóc tách, phình tái thông sau điều trị, phình hình
thoi), thì các phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng VXKL và phẫu thuật
đều gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tai biến cũng như tái phát cao sau điều trị,
trong khi kỹ thuật gây tắc mạch mang không phải trường hợp nào cũng thực
hiện được. Mục tiêu làm tắc hoàn toàn túi phình đồng thời bảo tồn mạch
mang là nhu cầu thực tiễn đặt ra với các nhà điện quang can thiệp. Vì vậy đặt
stent đổi hướng dòng chảy (ĐHDC) là phương pháp thay thế bổ xung rất hứa
hẹn, đang là đề tài rất mới và hấp dẫn với các nhà can thiệp nội mạch.
Kết quả nghiên cứu stent Pipeline NED thực nghiệm trên thỏ năm
2007 của Kallmes và cộng sự [7] đã mở ra một hướng điều trị can thiệp với
nguyên lý hoàn toàn mới: stent giúp giảm dòng chảy dẫn tới hình thành huyết
khối gây tắc túi phình, bảo tồn mạch mang và các nhánh bên.


12

Các thế hệ stent tiếp theo ra đời cùng với nguyên lý cấu tạo: có các sợi
kim loại đan dày (che phủ khoảng 30 - 35% diện tích thành stent), và liên tục
được cải tiến theo hướng dễ sử dụng hơn, có thể thu hồi nếu vị trí đặt stent
chưa đạt yêu cầu.
Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy đây là phương pháp điều trị an
toàn và tỷ lệ thành công rất cao với các túi phình động mạch não phức tạp với tỷ lệ
tắc hoàn toàn túi phình lên tới 93-95% [8-11], tỷ lệ tai biến thấp, từ 2,3-5,6%.
Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai. Các báo cáo về hiệu quả của phương pháp này
là khá ít, Vũ Đăng Lưu và cs đã điều trị PĐMN phức tạp bằng stent ĐHDC cho
kết quả tốt [12, 13] với tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình sau 1 năm trên 90%. Đinh

Trung Thành đã tổng kết 37 bệnh nhân được can thiệp bằng stent Pipeline thế
hệ 1 (ev3 - Covidien) [14] cho thấy tỷ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật là rất
cao: 97,4%, tỷ lệ tai biến là 5,4%. Tuy nhiên mẫu nghiên cứu này bao gồm cả
những túi phình vỡ và chưa vỡ, thuộc cả hai hệ đốt sống thân nền và hệ cảnh
trong. Do các túi phình đã vỡ không thích hợp với phương pháp đặt stent
ĐHDC và hệ đốt sống - thân nền có những khác biệt rất lớn về giải phẫu với hệ
cảnh trong nên cần được nghiên cứu riêng rẽ [15, 16]. Với stent Fred
(Microvention) do mới được đưa vào sử dụng ở Việt Nam nên hiện chưa có
đánh giá nào và cần được so sánh hiệu quả với stent Pipeline - đã được sử dụng
khá phổ biến. Hơn nữa stent Pipeline thế hệ thứ hai đã được áp dụng tại các
trung tâm lớn trên thế giới và khả năng sẽ sớm có mặt ở Việt Nam.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của phương
pháp can thiệp nội mạch đặt stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị
phình động mạch cảnh trong phức tạp” với 2 mục tiêu:
1-

Mô tả đặc điểm hình ảnh phình động mạch cảnh trong phức tạp trên
hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy và chụp mạch.

2-

Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp đặt stent đổi hướng dòng chảy.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu động mạch não ứng dụng và phân loại PĐMN phức tạp
Não bộ được cấp máu bởi động mạch cảnh trong hai bên và hệ đốt sống

- thân nền, hai hệ mạch này nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ở
nền sọ. Về mặt lý thuyết, PĐMN có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào nhưng đa số
các PĐMN phức tạp nằm ở hệ động mạch cảnh trong.
1.1.1. Giải phẫu động mạch não ứng dụng trong bệnh lý phình mạch


Hệ động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong về cơ bản cấp máu cho phần não trước cùng
bên, trong một số trường hợp cấp máu cho thùy chẩm qua động mạch thông
sau hay cấp máu cho thùy trán bên đối diện qua động mạch thông trước,
tùy theo biến thể giải phẫu. Đường kính động mạch cảnh trong lớn dần theo
tuổi của cơ thể và khi trưởng thành đạt đường kính khoảng 4,66 ±0,78 m ở
phụ nữ và 5,11±0,87 mm ở nam giới [17].
Fischer (1938) là người đầu tiên phân đoạn động mạch cảnh trong
thành 5 đoạn từ C1 đến C5, sau đó lần lượt các tác giả Gibo (1981),
Bouthillier (1996), Ziyal, Lasjaunias (1984) đưa ra các cách phân đoạn
riêng. Nguyên tắc chung của các tác giả trên là liên quan của động mạch
với các cấu trúc giải phẫu như xương đá, cấu trúc tuyến yên, màng cứng.
Các cách phân chia trên rất quan trọng trong vi phẫu, tuy nhiên đứng trên
quan điểm của can thiệp nội mạch, vị trí tương quan của túi phình so với
các nhánh của động mạch là một trong các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng
và chiến lược điều trị. Do đó bảng phân loại của trường đại học New York


14

(NYU Classsification) ngày càng được các nhà can thiệp điện quang sử
dụng nhiều hơn. Phân loại này chia động mạch cảnh trong thành 7 đoạn:
- Đoạn cổ: tính từ sau phình cảnh lên tới xương đá
- Đoạn xương đá: Nằm trong xương đá, đoạn này ít khi gặp phình

động mạch cảnh trong, nếu có thường là giả phình sau chấn thương vỡ
xương đá.
- Đoạn xoang hang: Đi qua trung tâm xoang hang, liên quan trực tiếp
với các cấu trúc ở thành bên xoang hang như các dây vận nhãn III, IV, VI,
nhánh V1, V2. Đây là đoạn hay gặp các túi phình có kích thước lớn của
động mạch cảnh trong. Một số túi phình lớn vỡ tự nhiên vào xoang hang sẽ
gây nên hình thái thông động mạch cảnh trong - xoang hang trực tiếp với
các triệu chứng đặc hiệu như lồi mắt, cương tụ kết mạc, ù tai.
- Đoạn động mạch mắt: có động mạch mắt tách ra ở phía trước nuôi
võng mạc.
- Đoạn động mạch thông sau: Tách ra động mạch thông sau, nối
thông với tuần hoàn hệ sống nền.
- Đoạn động mạch mạch mạc trước: Tách ra động mạch mạch mạc
trước, trên đường đi nuôi một phần nhu mô não thuộc thùy thái dương
trước khi cấp máu cho đám rối mạch mạc, do vậy đây là nhánh cần bảo tồn.
- Đoạn tận: tách ra nhánh động mạch não trước và động mạch não
giữa: đây là hai nhánh lớn nhất của động mạch cảnh trong. Một số trường
hợp biến thể giải phẫu đoạn A1 của động mạch não trước thiểu sản hoặc
bất sản, chỉ có nhánh não giữa.


15

b.
a.
Hình 1.1: Phân chia đoạn của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên hình
ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) theo phân loại NYU


Hệ động mạch đốt sống:

Chức năng của hệ động mạch đốt sống - thân nền là cấp máu cho phần
não sau (bao gồm thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương
của đại não) và một phần tủy cổ.
Từ động mạch dưới đòn, hai động mạch đốt sống tách ra và đi lên qua
các lỗ ngang của đốt sống cổ và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm. Ngang
mức bờ dưới cầu não, hai động mạch đốt sống hợp lại để trở thành động mạch
thânnền, rồi lại tách ra thành hai nhánh tận là động mạch não sau ngang mức
bờ trên cầu não.
Về cơ bản, động mạch đốt sống được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang của thân đốt sống C6.
- Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2
- Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng
- Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện


16

a.

b.
Hình 1.2: Phân chia đoạn của đốt sống

a. Hình vẽ động mạch đốt sống.
b. Hình CLVT dựng 3D động mạch đốt sống hai bên, hướng mặt phẳng đứng ngang
Động mạch thân nền bắt đầu từ hợp lưu của hai động mạch đốt sống,
nằm hoàn toàn nội sọ, trước cầu não, liên quan chặt chẽ với các dây thần kinh
sọ. Các nhánh chính của động mạch thân nền bao gồm:
-

Động mạch tiểu não sau dưới

-

Động mạch tiểu não trước dưới

-

Các nhánh nuôi cầu não

-

Động mạch tiểu não trên

-

Nhánh tận: Động mạch não sau hai bên.
Do có hai động mạch đốt sống hợp lưu với nhau thành động mạch thân nền
nên có thể nút tắc mạch mang để điều trị những túi phình lớn của đoạn V4.
Động mạch thân nền tách ra rất nhiều nhánh xiên nhỏ nuôi vùng thân
não, do đó điều trị các túi phình của động mạch thân nền sẽ gặp nhiều biến
chứng nếu tắc sử dụng stent ĐHDC, hiện nay đây vẫn còn là đề tài gây nhiều
tranh cãi [15, 16].



Đa giác Willis


17

Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hoàn hệ thống cảnh
trong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên .
Vòng nối này nằm ở khoang dưới nhện trong bể gian cuống và bao quanh
giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống.
Ở phía trước: hai động mạch não trước nối với nhau qua động mạch thông
trước. Ở phía sau: Các động mạch cảnh trong nối với động mạch não sau
cùng bên qua động mạch thông sau.
Trong nhiều trường hợp biến thể giải phẫu, đa giác Willis có thể khuyết
một hoặc vài cạnh. Đánh giá tuần hoàn qua động mạch thông trước và động
mạch thông sau có ý nghĩa chiến lược trước can thiệp.

Hình 1.3: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ


Giải phẫu bệnh và phân bố phình động mạch não:
Thành động mạch đầy đủ bao gồm có 3 lớp: Lớp áo ngoài được cấu tạo
bởi tổ chức liên kết, chủ yếu là các sợi collagen có tính co giãn cao, lớp áo
giữa cấu tạo chủ yếu bởi các sợi cơ trơn, lớp áo trong cùng là lớp nội mạc
mạch máu. Khi một điểm của thành mạch yếu do thiếu các lớp giải phẫu, bị


18

tác động bởi huyết áp và tác động dòng chảy, túi phình hình thành và tăng dần
về kích thước theo thời gian. Trường hợp thành mạch bị rách, thường do chấn
thương, dẫn tới hình thành túi giả phình, không có các lớp áo của thành mạch
mà được các tổ chức xung quanh bao bọc. Đáy của các túi phình lớn thường
có huyết khối do các thành phần của máu bám dính vào thành túi phình.
Có nhiều yếu tố nguy cơ khiến hình thành phình động mạch não,
trong đó có yếu tố di truyền và các yếu tố khác như tiểu đường, béo phì, tăng

huyết áp, nghiện thuốc lá, rượu, tuổi già, yếu tố hoocmon.

a.

b.
Hình 1.4: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ
Khoảng 85% PĐMN nằm ở vùng đa giác Willis, trong đó vị trí động

mạch thông trước chiếm 35% PĐMN, theo sau là vị trí động mạch cảnh trong
(30%, bao gồm cả vị trí gốc ĐM mắt và gốc thông sau). PĐMN vị trí não giữa
khoảng 22%. Ngoài vòng đa giác Willis thì PĐMN hay gặp ở gốc động mạch
tiểu não sau dưới (PICA) và động mạch trai viền. Tính chung thì PĐMN hệ
cảnh trong chiếm > 90%, còn lại là hệ đốt sống thân nền (theo Osborn) [18].


19

1.1.2. Các hình thái phình động mạch não phức tạp
Phình động mạch não phức tạp bao gồm những túi phình khổng lồ, túi
phình cổ rộng, túi phình tái thông sau điều trị, túi phình dạng bọng nước và
túi phình hình thoi. Điều trị những túi phình này theo phương pháp gây tắc
bằng VXKL hoặc phẫu thuật đều không thuận lợi và dễ tái phát.
1.1.2.1. Túi phình kích thước lớn và khổng lồ
Túi phình khổng lồ là các túi phình có kích thước >25mm. Túi phình
mạch não kích thước lớn là các túi phình có một chiều lớn hơn 10mm [19],
[20]. Đa số các túi phình này đều có huyết khối bán phần bên trong. Trên
hình ảnh CHT, phần huyết khối tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và hỗn
hợp tín hiệu trên T2W [21]. Các chuỗi xung thường quy và chuỗi xung
mạch máu có tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh giá chính xác kích
thước thực tế của túi phình nhưng chuỗi xung TOF hay hình ảnh DSA chỉ

làm hiện hình được kích thước phần có dòng chảy. Những túi phình này
thường gây hiệu ứng khối với nhu mô não và các cấu trúc giải phẫu xung
quanh thể hiện bằng sự chèn ép, đè đẩy và gây phù cấu trúc thần kinh, từ
đó xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tương ứng. Các túi phình này khi
được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch sử dung VXKL thường
có tỷ lệ tái thông cao, mức độ tái thông lớn, do phần huyết khối trong túi
phình khi tiêu đi để lại khoảng trống.


20

a

b.

c.

d.

Hình 1.5: Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong phải trước và sau
điều trị bằng stent ĐHDC
a, b, c: Túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong trước can thiệp nằm ở ngay
sát gốc động mạch mắt, có huyết khối bán phần.
d: Túi phình còn đọng thuốc vùng cổ ngay sau sau đặt stent ĐHDC.
Nguồn: Tác giả
Murayama và cs báo cáo tỷ lệ tái thông sau điều trị là 35,3% và 59,1%
tương ứng với túi phình lớn và túi phình khổng lồ [22]. Nguyen [23] nghiên
cứu thấy tỷ lệ tái thông cao hơn một cách có ý nghĩa với những túi phình có

21

kích thước trên 8mm (20,1%) so với các túi phình có kích thước <8mm
(4,3%). Độ đặc của VXKL trong túi phình sau nút là yếu tố dự báo tái thông
sau điều trị, độ đặc càng cao thì khả năng tái thông càng thấp và ngược lại.
Khả năng đạt được độ đặc VXKL cao với túi phình là khá thấp theo các báo
cáo trên thế giới. Các túi phình kích thước lớn và phình khổng lồ là các chỉ
định điều trị chính của kỹ thuật đặt Stent ĐHDC.
1.1.2.2. Túi phình cổ rộng
Túi phình cổ rộng là túi phình có tỷ lệ cao túi/cổ <1,5 và/hoặc đường
kính cổ ≥4mm [24]. Tỷ lệ PĐMN cổ rộng chiếm khá cao trong số phình mạch
não (20-30%) [25] và rất thường gặp ở vị trí động mạch cảnh trong.
Điều trị các túi phình cổ rộng vẫn còn là thách thức lớn với can thiệp
nội mạch và phẫu thuật do nguy cơ tắc mạch mang cao. Với can thiệp nội
mạch, do cổ túi phình rộng nên khả năng giữ được VXKL ổn định trong túi
phình nếu không sử dụng dụng cụ hỗ trợ là rất khó khăn, nguy cơ không nút
hết được phần cổ túi hoặc lồi vòng kim loại vào mạch mang là rất cao. Các
phương pháp hỗ trợ như sử dụng bóng chẹn cổ hoặc stent hỗ trợ để thả
VXKL đã được áp dụng rộng rãi cho thấy kết quả khá tốt, tuy nhiên phương
pháp này khá phức tạp, cần được thực hiện bởi những bác sĩ can thiệp mạch
đã có kinh nghiệm [26, 27].
Theo tác giả Lylyk phình động mạch não cổ rộng chiếm tới 51% [9],
tỷ lệ này theo báo cáo của Nelson là 71% [28], và theo Yu là 53,4% [29]. Bên
cạnh đó, hướng của túi phình rất quan trọng trong chiến lược can thiệp, với
các túi phình ngược hướng, cổ rộng, việc đưa đầu vi ống thông tiếp cận túi
phình là khá khó khăn, do vậy sử dụng stent ĐHDC trong trường hợp này
giúp giảm thời gian can thiệp, giảm liều chiếu tia, đồng thời giảm nguy cơ tai
biến có thể xảy ra do huyết khối.

22

Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch não cổ rộng
1.1.2.3. Túi phình dạng bọng nước“blister like aneurysm”
-

Đây là loại phình mạch có hình dạng đặc biệt , giống hình dạng của giọt nước
bám vào thành bên của động mạch và có cổ rộng

-

Kích thước của túi phình thường nhỏ dưới 5mm nên chẩn đoán trên CLVT và
DSA có ưu thế hơn CHT do hai phương pháp này có độ phân giải không gian
tốt hơn. Trên hình ảnh DSA, các túi phình bọng nước có hình tam giác với
cạnh lớn là cổ túi phình [30].

-

Mặc dù có kích thước nhỏ chỉ vài mm, nhưng nguy cơ vỡ gây xuất huyết não
rất cao [31, 32], là một dạng đặc biệt của túi phình cổ rộng, khả năng thất bại
khi điều trị túi phình hình bọng nước bằng VXKL hoặc phẫu thuật đều rất lớn,
trong đó tỷ lệ vỡ trong khi phẫu thuật lên tới 30-40% [32]. Vì vậy đây cũng là
một trong những chỉ định của đặt stent ĐHDC.


23

a.

b.

c.
Hình 1.7: Phình “bọng nước” (blister like)

Hình chụp mạch 3D (a) và 2D (b): phình hình bọng nước (mũi tên) của động
mạch cảnh trong (đoạn động mạch mắt) trên bệnh nhân đã có chảy máu dưới
nhện 3 tháng trước.
Hình chụp mạch 2D sau đặt PED 6 tháng (c) cỡ 3,75mm, dài 12 mm cho
thấy túi phình đã tắc hoàn toàn.
Nguồn: Saatci, I., et al., Treatment of Intracranial Aneurysms Using the
Pipeline Flow-Diverter Embolization Device: A Single-Center Experience
with Long-Term Follow-Up Results. American Journal of Neuroradiology,
2012. 33(8): p. 1436-1446.


24

1.1.2.4. Phình tái thông sau điều trị
Là các túi phình đã được điều trị nhưng có dòng chảy lưu thông bên
trong và xuất hiện lại nguy cơ vỡ. Trên thực tế tình trạng tái thông thường gặp
ở những túi phình cổ rộng, những túi phình khổng lồ hoặc những túi phình đã
vỡ được điều trị trước đó [33]. Phần cổ túi chưa tắc hoàn toàn, đẫn tới hình
thành dòng chảy lưu thông vào lòng túi phình, hoặc do huyết khối trong lòng
túi phình tiêu đi để lại khoảng trống. Trong một số trường hợp, các VXKL ở
đáy lồi ra ngoài theo thời gian, dẫn tới các VXKL ở vùng cổ di chuyển về
phía đáy túi và để lại khoảng trống. Với các túi phình được được điều trị theo
phương pháp phẫu thuật, một số ít các trường hợp clip kim loại tuột khỏi cổ
túi dẫn tới tái thông.
Nghiên cứu đa trung tâm ISAT được tiến hành năm 2005 [34] cho thấy
tỷ lệ tái thông ở cổ túi và tái thông trong túi phình sau kiểm tra 1 năm của

nhóm điều trị can thiệp tương ứng là 26% và 8%, còn ở nhóm được phẫu
thuật là 12% và 6%. Kết quả này được tác giả nhận xét là tốt hơn đáng kể so
với các báo cáo trước đó vì sự cải tiến của vật liệu, độ phân giải hình ảnh của
máy cũng như kinh nghiệm điều trị của các bác sĩ. Tuy nhiên sau 10 năm với
sự cải tiến không ngừng của kỹ thuật và vật liệu, khả năng con số này sẽ ngày
càng thấp đi.
Tỷ lệ tái thông cao hơn đối với các túi phình đã vỡ gây chảy máu dưới
nhện. Tan (2011) [33] thông báo tỷ lệ tái thông sau nút của nhóm phình chưa
vỡ là 20% và ở nhóm đã vỡ là 40%. Trong nhóm có tái thông thì tới 65,5% là
các túi phình cổ rộng. Nguyen báo cáo tỷ lệ tái thông cần điều trị là 13,8%.
Trong đó với túi phình vỡ là 53,5% so với túi phình chưa vỡ là 22,5% [35].
Tỷ lệ tái thông gặp ở các túi phình lớn và khổng lồ cao hơn so với các
túi phình nhỏ, như đã trình bày ở trên.


25

1.1.2.5. Phình động mạch não hình thoi
Đa số các PĐMN hình thoi hay gặp ở vị trí V4 của động mạch đốt sống
và động mạch thân nền, với các phình thuộc động mạch đốt sống, phương
pháp điều trị nút tắc mạch mang tỏ ra hiệu quả, tuy nhiên với các phình thuộc
độngmạch thân nền, tỷ lệ tắc các nhánh bên nuôi các cấu trúc quan trọng của
thân não khá cao. Siddiqui nghiên cứu 7 trường hợp đặt stent PED (6 ca) và
Silk (1ca) [16] thì có tới 4 ca tử vong, 1 trường hợp tai biến nặng (mRS 5
điểm). Hai trong số các trường hợp bị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình, số
còn lại bị nhồi máu thân não, nơi chứa các cấu trúc thần kinh rất quan trọng
đặc biệt là trung tâm hô hấp và trung tâm tuần hoàn, điều này có thể giải thích
là các nhánh mạch xiên đều tách ra từ động mạch thân nền, nơi bị phình hình
thoi và tuần hoàn bàng hệ ở vùng cầu não là hầu như không có.
Nghiên cứu của Monteith [15] trên các trường hợp phình mạch não hình

thoi thì có 4/24 trường hợp tai biến nặng, trong đó 2 trường hợp đặt stent đoạn
động mạch thân nền và 1 trường hợp đặt stent ở đoạn động mạch não giữa bị
nhồi máu, trường hợp còn lại bị vỡ túi phình. Các trường hợp còn lại cho kết
quả tốt. Như vậy, tỷ lệ tai biến nhồi máu là khá thường gặp với các đoạn
mạch não có nhánh mạch xiên như động mạch thân nền hoặc đoạn M1 của
động mạch não giữa, nên những trường hợp này không phải là chỉ định của
stent ĐHDC, cần có các nghiên cứu chuyên sâu hơn. Tỷ lệ thành công của kỹ
thuật với phình mạch hình thoi của động mạch cảnh trong không có sự khác
biệt nào với các dạng phình mạch khác.