ĐẶC điểm lâm SÀNG, x QUANG và kết QUẢ điều TRỊ gãy dưới lồi cầu XƯƠNG hàm dưới tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội từ 82017 đến 102018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƯỚI LỒI CẦU
XƯƠNG HÀM DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
TỪ 8/2017 ĐẾN 10/2018

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƯỚI LỒI CẦU
XƯƠNG HÀM DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

TỪ 8/2017 ĐẾN 10/2018
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: CK.62722815
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Hoàng Tuấn
TS. Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn người Thầy đã
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Đặng Triệu Hùng đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,
những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Học viên

Nguyễn Thị Yến

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Yến học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên
ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Yến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

ĐLC
KHX
LCXH

: Độ lệch chuẩn
: Kết hợp xương
: Lồi cầu xương hàm dưới

D
NSHT

: Nội soi hỗ trợ

PHGM

: Phức hợp gò má

PT

: Phẫu thuật

SL
SMAS (Superficial

: Số lượng (ổ gãy KHX)

Musculoaponeurotic System)
TB
TGM
TL
VAS

: Hệ thống cân cơ nông

: Trung bình
: Tầng giữa mặt
: Tỉ lệ

(Visual Analog Scale)

: Thang điểm đánh giá (đau)

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

XHD

: Xương hàm dưới

2

: Phép kiểm định chi bình

χ

phương


MỤC L
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1.Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu
liên quan....................................................................................................3

1.1.1. Lồi cầu xương hàm dưới...................................................................3
1.1.2. Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm dưới
4
1.1.3. Khái niệm gãy lồi cầu xương hàm dưới............................................6
1.1.4. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới..............................................6
1.2.Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới...........................7
1.3.Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới. 8
1.3.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới.................8
1.3.2. Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới
13
1.4. Các cấu trúc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp cận lồi cầu xương hàm dưới 14
1.5. Phương pháp điều trị phẫu thuật............................................................20
1.5.1. Đường phẫu thuật............................................................................20
1.5.2. Kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.....................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..........................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu........................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................25
2.3.3. Vật liệu - dụng cụ nghiên cứu.........................................................25
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................27


2.3.5. Các biến số nghiên cứu............................................................................40
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................44
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật..........................44
3.1.1. Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp.......................................................44
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương...............................................................46

3.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy dưới lồi
cầu xương hàm dưới trước phẫu thuật.....................................................47
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................47
3.2.2. Đặc điểm X quang...........................................................................48
3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới.........50
3.3.1. Đánh giá lâm sàng ở thời điểm sau phẫu thuật................................50
3.3.2. Đánh giá lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân ra viện........................53
3.3.3. Đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân sau ra viện....................53
3.3.4.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương
hàm dưới về phương diện X quang...................................................57
3.3.5. Đánh giá tổng quát..........................................................................58
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................59
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật..........................59
4.1.1. Về phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp.................................................59
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương...............................................................60
4.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy dưới lồi
cầu xương hàm dưới trước phẫu thuật.....................................................61
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng:.....................................................................61
4.2.2. Vị trí gãy cổ lồi cầu.........................................................................61
4.2.3. Tương quan lồi cầu - hõm khớp......................................................62
4.2.4. Gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới.............................64


4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới.........65
4.3.1. Đánh giá khớp cắn...........................................................................65
4.3.2. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật................................................66
4.3.3. Đánh giá khớp cắn:..........................................................................67
4.3.4. Đánh giá biên độ há tối đa:..............................................................68
4.3.5. Đánh giá biên độ ra trước và sang bên tối đa..................................69
4.3.6. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt:...............................69

4.3.7. Đánh giá cường độ đau sau phẫu thuật:..........................................70
4.3.8. Đánh giá sẹo mổ:.............................................................................71
4.3.9. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương
hàm dưới về phương diện X quang...................................................71
4.3.10. Về hình ảnh tiếp hợp xương:.........................................................72
4.3.11. Vị trí lồi cầu...................................................................................72
4.3.12. Đánh giá hình dạng lồi cầu............................................................73
KẾT LUẬN.....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................76
YTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Bảng tiêu chí đáng giá kết quả điều trị gãy lồi cầu xương hàm
dưới tại thời điểm trước khi bệnh nhân ra viện (7 ngày) theo
Bhagol 2011 .............................................................................33

Bảng 2.2:

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy LCXHD
tại thời điểm tháo cố định hai hàm và sau 3 tháng theo
Bhagol 2011 ............................................................................34

Bảng 2.3:

Các biến số nghiên cứu.............................................................41

Bảng 3.1:

Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu ...............................44

Bảng 3.2:

Triệu chứng lâm sàng chính .....................................................47

Bảng 3.3:

Các phim X-quang đã chụp và giá trị chẩn đoán......................48

Bảng 3.4:

Vị trí gãy xương lồi cầu theo hai bên........................................48

Bảng 3.5:

Phân bố bệnh nhân theo bên gãy lồi cầu...................................49

Bảng 3.6:

Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật..........49

Bảng 3.7:

Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác của bệnh nhân. .50

Bảng 3.8.

Thời gian nằm viện của bệnh nhân...........................................51

Bảng 3.9:

Tình hình nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít.................51

Bảng 3.10:

Biến chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân................................52

Bảng 3.11:

Tình trạng vết mổ, khớp cắn, X-quang của bệnh nhân.............53

Bảng 3.12:

Tình trạng khớp cắn ở các thời điểm sau phẫu thuật ...............53

Bảng 3.13:

Tình trạng vết mổ ở các thời điểm sau phẫu thuật ...................54

Bảng 3.14:

Biên độ há tối đa ở các thời điểm sau PT..................................55

Bảng 3.15:

Trung bình biên độ há tối đa (mm) ở các thời điểm sau PT......55

Bảng 3.16.

Cường độ triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi
vận động hàm theo thang VAS .................................................56

Bảng 3.17.

Tình trạng sẹo mổ tại các thời điểm đánh giá ..........................56

Bảng 3.18.

Tình trạng phẫu thuật trên phim X-quang tại các thời điểm đánh giá .57

Bảng 3.19.

Đánh giá tổng quát sau phẫu thuật ...........................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố về giới tính của bệnh nhân nghiên cứu .....................45

Biểu đồ 3.2:

Phân loại gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới theo nghề nghiệp..45

Biểu đồ 3.3:

Phân loại nguyên nhân gãy lồi cầu .........................................46

Biểu đồ 3.4:

Thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc vào viện................46

Biểu đồ 3.5:

Vị trí đường rạch phẫu thuật...................................................50

Biểu đồ 3.6:

Vị trí lồi cầu sau phẫu thuật....................................................52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm..............................4

Hình 1.2:

Hình ảnh phim sau PT KHX gãy lồi cầu bằng chỉ thép và nẹpvít Sherman ................................................................................7

Hình 1.3:

Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang và
mặt phẳng đứng dọc theo Ellis..................................................11

Hình 1.4:

Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong
nghiên cứu của Bhagol..............................................................12

Hình 1.5:

Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp
SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới...................16

Hình 1.6:

Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm..................16

Hình 1.7:

Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan...................................18

Hình 1.8:

Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai...19

Hình 1.9:

Đường rạch sau hàm của Ellis...................................................21

Hình 1.10:

Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli và
Colletti.......................................................................................22

Hình 2.1:

Dụng cụ KHX gãy lồi cầu.........................................................26

Hình 2.2:

Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim toàn cảnh..................27

Hình 2.3:

Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng sai
khớp cắn...................................................................................27

Hình 2.4:

Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim Towne’s....................28

Hình 2.5:

Hình ảnh gãy lồi cầu với di lệch gập góc nhiều và trật khớp vào
trong hai bên được ghi nhận trên phim CT Scanner..................28

Hình 2.6:

Hình ảnh gãy lồi cầu bên trái với di lệch chồng ngắn được tái
tạo rõ ràng trên phim cắt lớp 3D...............................................29


Hình 2.7:

Phân loại gãy lồi cầu theo vị trí của Dechaume.......................29

Hình 2.8:

Mức độ gập góc gãy lồi cầu......................................................30

Hình 2.9:

Phân loại gãy lồi cầu theo tương quan giữa đầu lồi cầu và
hõm khớp .................................................................................31

Hình 2.10:

Kết hợp xương gãy lồi cầu với 2 nẹp-vít nhỏ............................32

Hình 2. 11:

Hình ảnh liệt môi dưới bên trái do thương tổn nhánh bờ hàm
dưới thần kinh mặt sau PT KHX gãy lồi cầu............................35

Hình 2.12:

Hình ảnh sẹo đẹp (mũi tên đen) sau hàm bên trái sau PT.........36

Hình 2.13:

Hình ảnh sẹo vừa sau hàm bên phải sau PT..............................36

Hình 2.14:

Hình ảnh sẹo xấu sau hàm bên trái sau.....................................36

Hình 2.15:

Hình ảnh xương tốt trên phim sau KHX gãy lồi cầu.................37

Hình 2.16:

Hình ảnh tiếp hợp xương lệch ít trên phim sau KHX gãy lồi cầu.. 37

Hình 2.17:

Hình ảnh tiếp hợp xương lệch nhiều trên phim sau KHX gãy
lồi cầu........................................................................................38

Hình 2.18:

Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhiều trên phim............39

Hình 2.19:

Các giai đoạn của quá trình lành xương gãy.............................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phức
tạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xương
hàm dưới trên thế giới [1], [2], [3]. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy

đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu [4], trong đó gãy lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn,
khoảng 59% trong gãy lồi cầu [5]. Bên cạnh đó, lồi cầu xương hàm dưới nằm
trong một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, đó là khớp thái
dương - hàm. Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho nó có khả năng chịu lực
cao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực hiện chức năng
nhai. Ngoài ra, lồi cầu còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng trưởng
của xương hàm dưới [6], [7], [8]. Do vậy, gãy lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến
chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn
cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp [6],[8];
từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận
động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trực
tiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân [9], [10].
Trước đây, việc điều trị gãy lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ định
giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về
điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt được sự nắn
chỉnh đúng giải phẫu tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều
và gãy trật khớp [11], [12]. Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việc
nắn chỉnh hở và kết hợp xương tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu
và chức năng ngay sau phẫu thuật [13]. Hiện nay, điều trị gãy lồi cầu bằng
phương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi [14], [15],
[16]. Với phương pháp điều trị phẫu thuật, có nhiều kỹ thuật đã được mô tả
trong y văn về việc kết hợp xương lồi cầu, trong đó sử dụng hệ thống nẹp-vít


2

nhỏ đang ngày càng trở nên thông dụng [17], [18], [19]. Vấn đề biến chứng
của phương pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường vào phẫu thuật.
Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng để điều trị gãy lồi cầu xương
hàm dưới [8]. Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước

tai, sau hàm, dưới hàm… đã được báo cáo thành công [20], [21] nhưng có
một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được,
tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt [22], [23]. Nhìn
chung, các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật bằng đường vào
ngoài mặt đều kết luận đã đạt được kết quả điều trị tốt.
Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từ
trước tới nay trong điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới thì ngày nay, với số
lượng và mức độ trầm trọng của chấn thương hàm mặt ngày càng gia tăng,
điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp phẫu thuật kết
hợp xương bằng hệ thống nẹp vít đang dần trở nên phổ biến với các đường
vào ngoài mặt. Tuy nhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứng
đáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp xương lồi
cầu bằng hệ thống nẹp miniplate (nẹp vít nhỏ). Với mong muốn trên, chúng
tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả
điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Răng hàm mặt
Trung ương Hà Nội từ 8/2017 đến 10/2018.” với 2 mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, X quang gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới của
bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà
Nội từ 8/2017 đến 10/2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải
phẫu liên quan
Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu là phần xương hàm dưới nằm phía sau khuyết hàm dưới

(khuyết sigma), gồm có đầu lồi cầu và lồi cầu.
Đầu lồi cầu có dạng cong lồi theo cả hai chiều trước – sau và ngoài –
trong. Kích thước đầu lồi cầu theo chiều trước sau khoảng 0.8 – 1 cm, theo
chiều ngoài trong khoảng 1.5 – 2 cm. Nhìn từ phía trước, đầu lồi cầu có hai
cực: cực trong lồi hơn, ở xa lồi cầu hơn cực ngoài và thiên về phía xa. Đường
nối cực ngoài và cực trong vuông góc với mặt phẳng chứa cành cao, có hướng
song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng của các răng sau,
cùng với đường nối bên đối diện tạo thành một góc khoảng 145 0 – 1600 và
gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm.
Dưới đầu lồi cầu là cổ lồi cầu: Ở mặt trước trong cổ lồi cầu có một hố
nông hình tam giác gọi là hố cơ chân bướm, là nơi bám tận của bó dưới và
một phần bó trên cơ chân bướm ngoài [24]. Hướng cơ chân bướm ngoài chạy
từ trước ra sau, từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên, do đó, cơ có động tác kéo
lồi cầu ra trước, xuống dưới, vào trong để đưa hàm dưới ra trước, sang bên,
há. Do lồi cầu chỉ có cơ chân bướm ngoài bám nên khi chấn thương gãy cổ lồi
cầu, di lệch thứ phát của mảnh lồi cầu gãy sẽ là đầu lồi cầu bị kéo ra trước,
xuống dưới, vào trong và đây cũng là hướng gãy-trật khớp thường gặp.
Diện khớp lồi cầu: là phần đầu lồi cầu tiếp xúc đĩa khớp, lồi theo chiều
trước – sau, phẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài – trong. Đôi khi, diện khớp
bị phân chia bởi một gờ hoặc một rãnh cạn thành phần ngoài (thường ngắn


4

hơn) và phần trong (thường dài hơn). Diện khớp ở về phía trước và trên của
đầu lồi cầu, được chia làm hai phần: diện khớp sau lớn hơn diện khớp trước.
Bờ sau của đầu lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới và mặt
sau của lồi cầu thì ở ngoài khớp.

Hình 1.1: Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm.

“Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 167”[24].
C: Lồi cầu xương hàm dưới.
LPtM: Cơ chân bướm ngoài.
D: Đĩa khớp.
BZ: Vùng phiến kép/Mô sau đĩa.

Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm dưới
- Cắn khít trung tâm
Vị trí cắn khít trung tâm hay lồng múi tối đa là vị trí trong đó các răng
trên và dưới tiếp xúc nhau nhiều nhất, đây là vị trí hàm dưới đạt được nhờ sự
trượt của các răng dưới lên các răng trên, là vị trí ổn định cơ học nhất của hàm
dưới, là vị trí quan trọng đối với sự ổn định cắn khớp. Tại vị trí này, phức hợp
lồi cầu - đĩa khớp nằm bên dưới hõm khớp, trong đó băng sau đĩa khớp nằm ở
vị trí 12h trên đầu lồi cầu [3].
Cắn khít trung tâm đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương
pháp điều trị gãy xương hàm mặt do bởi:


5

+ Việc nắn chỉnh xương có thể thực hiện thông qua cắn khít trung tâm.
+ Cố định xương gãy có thể thông qua cố định răng.
+ Cắn khít trung tâm đúng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá việc
điều trị thành công hay không.
- Vận động há đóng
Ở đây, ta không xét đến vận động há đóng bản lề và vị trí tương quan
trung tâm. Điểm răng cửa là điểm giữa bờ cắn hai răng cửa hàm dưới, đây là
điểm nằm trên đường giữa và có biên độ vận động lớn, thường được sử dụng
để nghiên cứu vận động của hàm dưới [25].
Khi há, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp thường trượt ra trước và xuống

dưới, đồng thời có vận động xoay ở khớp đĩa khớp - lồi cầu. Ở vị trí há tối đa,
phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nằm ngay dưới lồi khớp, trong đó hõm trung tâm
của đĩa khớp nằm ở vị trí 12h trên đầu lồi cầu [3].
Ở người Việt Nam, biên độ há tối đa khoảng 46,03 ± 5,54mm [4].
- Vận động ra trước
Từ vị trí cắn khít trung tâm, hàm dưới trượt thẳng ra trước đến vị trí đối
đầu sau đó tiếp tục đưa ra trước đến vị trí ra trước tối đa. Trong vận động này,
phức hợp lồi cầu - đĩa khớp di chuyển xuống dưới ra trước và nằm dưới lồi
khớp khi đến vị trí ra trước tối đa [3].
- Vận động sang bên
Vận động sang bên của hàm dưới về phía nào thì phía đó gọi là bên làm
việc [3].
Ở người Việt Nam, biên độ đưa hàm sang bên tối đa không tiếp xúc
răng: sang phải 8,3 ± 2,06 mm, sang trái 8,47 ± 1.39 mm [26].


6

Khái niệm gãy lồi cầu xương hàm dưới
Gãy lồi cầu hàm dưới là phần xương lồi cầu hàm dưới bị rạn, nứt, gãy
một phần hoặc nhiều phần xuất phát từ các nguyên nhân khác nhau. Thông
thường các nguyên nhân gãy xương hàm nói chung và gãy xương lồi cầu hàm
dưới nói riêng chủ yếu xuất phát từ sự tác động lực mạnh đột ngột do tại nạn
hoặc chấn thương nghiêm trọng vùng mặt, ngoài ra thoái hoá khớp xương
hàm cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng gãy xương hàm
chung và ảnh hưởng đến gãy xương lồi cầu hàm [27].
Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới
Theo tính chất, mức độ gãy và kiểu va chạm khi gãy người ta chia gãy
xương lồi cầu hàm dưới thành hai loại là gãy lồi cầu hàm thấp và và gãy
xương lồi cầu hàm dưới cao:

 Gãy lồi cầu xuơng hàm cao
Thường ít gặp, lúc này đường gãy nằm ngang cổ giải phẫu của lồi cầu ở
trong khớp. Đầu lồi cầu bị trật vào trong xuống dưới và ra trước bởi tác động
của các cơ chân bướm ngoài. Khám thấy mất cử động lồi cầu bên gãy, đau và
tụ máu trước nắp tai, hở khớp cửa, hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp 2
lần, bên gãy chạm sớm [28].
 Gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới
Thường gặp hơn gãy lồi cầu cao: Đường gãy nghiêng xuống dưới và ra
sau nền cổ lồi cầu và ở ngoài khớp và đọan lồi cầu bị kéo lên trên ra trước,
vào trong do tác động của cơ chân bướm ngoài nhưng di lệch ít, đoạn cành lên
bị kéo lên trên, ra sau do tác động của cơ cắn là chính. Khám lâm sàng gãy lồi
cầu thấp là dùng ngón tay trỏ ấn giữa nắp tai và lồi cầu, bệnh nhân sẽ đau chói
trước nắp tai. Dùng hai ngón tay út đặt trước ống tai ngoài hai bên, bảo bệnh
nhân há ngậm miệng để so sánh cử động của hai lồi cầu. Khám trong miệng
cung hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp hai lần [29].


7

Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới
Mặc dù điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới đã được thực hiện
từ giữa thế kỷ XIX nhưng phẫu thuật kết hợp xương dưới lồi cầu chỉ được
thực hiện vào giữa thế kỷ XX với tác giả đầu tiên là Thoma và cộng sự [30].
Các tác giả đã báo cáo vài trường hợp kết hợp xương gãy dưới lồi cầu bằng
chỉ thép theo hình O qua đường vào trước tai vào năm 1945 tại Bệnh viện đa
khoa Massachusetts, Hoa Kỳ.
Ngoài ra, Thoma còn là tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật kết hợp
xương lồi cầu bằng nẹp-vít Sherman qua đường vào trước tai với di chứng liệt
nhẹ thần kinh mặt sau phẫu thuật và phục hồi sau 1 tháng vào năm 1945 [30].

Hình 1.2: Hình ảnh phim sau PT KHX gãy lồi cầu bằng chỉ thép (hình A)
và nẹp- vít Sherman (hình B).
“Nguồn: Thoma, 1945” [30]
Stephenson và Graham (1952) đã sử dụng đinh Kirschner để kết hợp
xương ổ gãy lồi cầu trên hai bệnh nhân qua đường vào trước tai và một đường
rạch nhỏ ở góc hàm [31]. Tuy nhiên, do khả năng dễ gãy và kém vững chắc
của loại đinh này nên sau đó phương pháp kết hợp xương này được rất ít khi
được sử dụng trong kết hợp xương lồi cầu mà được thay thế bằng các loại
đinh-vít khác [32].
Kể từ khi Thoma (1945) sử dụng nẹp Sherman để kết hợp xương lồi
cầu đầu tiên [30], trong y văn không có nghiên cứu nào sử dụng nẹp-vít để kết
hợp xương cổ lồi cầu, có thể trong thời gian này các hệ thống nẹp-vít chưa


8

phổ biến. Mãi đến năm 1978, Koberg và Momma đã trình bày một nghiên cứu
trong đó các tác giả kết hợp xương gãy lồi cầu bằng nẹp-vít nén trên 35 bệnh
nhân [33].
Nhằm khắc phục nhược điểm dễ gãy và kém vững chắc của đinh
Kirschner khi kết hợp xương, Petzel (1982) đã sử dụng đinh vít qua đường
dưới hàm xuyên từ bờ dưới xương hàm dưới vùng góc hàm lên dọc theo cành
cao vào mảnh gãy lồi cầu theo trục để cố định và kết hợp xương ổ gãy. Đầu
tán vít nằm ngay vị trí bờ dưới vùng góc hàm và đinh vít này sau đó được lấy
ra sau phẫu thuật 4-6 tháng [34], [35]. Sau đó, đinh vít này được một số tác
giả sử dụng và có một số tác giả đã thay thế đinh vít này bằng vít nén ép với
kỹ thuật thực hiện tương tự để kết hợp xương lồi cầu và hầu hết đều cho kết
quả thành công.
Sargent và Green (1992) sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương lồi cầu qua
đường dưới hàm cho 14 bệnh nhân với kết quả lành xương gãy tốt, không có

trường hợp nào tổn thương thần kinh mặt vĩnh viễn [36]. Từ đó đến nay,
nẹp-vít đã được nhiều tác giả sử dụng rộng rãi để kết hợp gãy dưới lồi cầu
xương hàm dưới với các ưu điểm là vật liệu kết hợp xương vững chắc, dễ sử
dụng hơn so với chỉ thép hay đinh vít, ít di chứng và biến chứng [29], [37].
Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm
dưới
Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới
Sau khi Thoma (1945) thực hiện những ca phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu
đầu tiên [30], nhiều tác giả cũng đã trình bày những báo cáo nghiên cứu về
kết hợp xương lồi cầu. Tuy nhiên, việc điều trị gãy dưới lồi cầu trong khoảng
thời gian này chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn (không phẫu thuật), còn
phương pháp phẫu thuật không được sử dụng rộng rãi, phần nào cũng do hạn


9

chế về kinh nghiệm và kỹ thuật của phẫu thuật viên, các dụng cụ và vật liệu
KHX chuyên dụng chưa phát triển một cách tương xứng.
Sau thập niên 70 của thế kỷ XX, với sự phát triển mạnh mẽ của các hệ
thống nẹp-vít, việc kết hợp xương lồi cầu trở nên thuận lợi hơn và từ đó phổ
biến dần. Điều này cần thiết phải đặt ra những chỉ định điều trị phẫu thuật để
việc điều trị trở nên chuẩn mực hơn. Theo Upton (1982), điều trị gãy lồi cầu
bằng phương pháp phẫu thuật được chỉ định khi [38]:
- Đoạn lồi cầu gãy di lệch ra sau vào ống tai ngoài hay lên trên vào hố sọ giữa.
- Đoạn lồi cầu gãy trật ra trước lồi khớp cản trở vận động hợp lý của hàm dưới.
- Phẫu thuật viên có thể thao tác thuần thục trong việc nắn chỉnh đoạn lồi
cầu gãy vào vị trí chức năng tốt hơn.
Zide và Kent (1983) đưa ra chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương
hàm dưới, bao gồm có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối và các
chỉ định này cho đến nay vẫn được nhiều tác giả sử dụng [39].

- Chỉ định tuyệt đối bao gồm:
+ Lồi cầu trật vào hố sọ giữa.
+ Không thể nắn chỉnh đúng khớp cắn bằng nắn chỉnh kín.
+ Gãy lồi cầu di lệch ra ngoài bao khớp.
+ Có sự xâm lấn của dị vật vào vùng lồi cầu (ví dụ vết thương hỏa khí).
- Chỉ định tương đối bao gồm:
+ Gãy lồi cầu hai bên ở bệnh nhân mất hết răng.
+ Gãy lồi cầu một bên hoặc hai bên mà không thể điều trị bảo tồn
(ví dụ bệnh nhân có rối loạn nôn, vấn đề tâm lý, nghiện rượu, rối
loạn hành vi, chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn tâm thần
thứ phát sau chấn thương thần kinh).
+ Gãy lồi cầu hai bên liên quan với gãy vụn tầng giữa mặt.


10

+ Gãy lồi cầu hai bên kết hợp với một số vấn đề sai hình hàm mặt
như lùi hàm, hô hàm quá mức, cắn hở có vấn đề nha chu hoặc
mất nâng đỡ răng sau, khớp cắn không ổn định [40].
Các chỉ định tương đối có thể được linh động tùy từng phẫu thuật viên trên từng
bệnh nhân cụ thể.
Các chỉ định phẫu thuật của Upton cũng như Zide và Kent gần như là các trường
hợp bắt buộc nên thực hiện trên bệnh nhân gãy lồi cầu với các điều kiện đã
đưa ra. Tuy nhiên, đối với các trường hợp gãy lồi cầu có di lệch nhưng không
nằm trong các chỉ định trên thì cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa
hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật, từ đó đề ra các chỉ định cụ thể.
Hayward và Scott (1993) đã đưa ra các yếu tố quyết định việc lựa chọn giữa
hai phương pháp điều trị, đó là: tuổi bệnh nhân, vị trí đường gãy lồi cầu, mức
độ di lệch, hướng di lệch, tổng trạng bệnh nhân, chấn thương phối hợp, tình
trạng bộ răng, khả năng thiết lập lại khớp cắn, sự hiện diện dị vật [41].

Các nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật đều chỉ ra
rằng điều trị bảo tồn làm giảm chiều cao cành cao và ngắn phần sau của mặt
bên gãy, mặt phẳng nhai nghiêng về bên gãy làm mất cân xứng mặt hơn
những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật. Trong khi đó, những bệnh nhân
được điều trị phẫu thuật đạt được khớp cắn tốt hơn, biên độ vận động hàm lớn
hơn có ý nghĩa, hồi phục chức năng tốt và nhanh hơn, có vị trí đường gãy
đúng giải phẫu hơn so với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn [42], [43].
Như vậy có thể kết luận rằng điều trị phẫu thuật đã mang lại sự phục hồi cả về
chức năng lẫn giải phẫu, điều mà phương pháp bảo tồn khó có thể đạt được.
Do đó, một số tác giả đã bổ sung thêm những chỉ định phẫu thuật cụ thể hơn
trong những trường hợp gãy lồi cầu có di lệch.


11

Để dễ dàng chuẩn hóa góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu, từ đó có thể đưa ra các chỉ
định điều trị phù hợp, Ellis (1999) đã đưa ra cách tính toán mức độ di lệch gập
góc của ổ gãy lồi cầu dựa trên hai phim toàn cảnh và Towne’s [23]:
- Di lệch trong mặt phẳng đứng ngang được đo trên phim Towne’s:
+ Đo góc tạo bởi đường thẳng nối cực ngoài và cực trong đầu lồi cầu
và đường thẳng tiếp tuyến với cành cao.
+ Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy.
- Di lệch trong mặt phẳng đứng dọc được đo trên phim toàn cảnh:
+ Đo góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu và đường
thẳng ngang qua điểm Gonion ở góc hàm hai bên.
+ Lấy hiệu số giữa góc bên lành và bên gãy.

Hình 1.3: Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang và
mặt phẳng đứng dọc theo Ellis.
“Nguồn: Ellis, 1999” [23]

Smets (2003) khuyến cáo rằng chỉ những bệnh nhân gãy lồi cầu có
cành cao ngắn từ 8mm trở lên và/hoặc đoạn lồi cầu gãy di lệch đáng kể thì
mới nên đặt vấn đề điều trị phẫu thuật [31].
Loukota (2005) đã đưa ra định nghĩa về di lệch ít (di lệch tối thiểu) trong gãy lồi
cầu [44]. Theo đó, di lệch ít khi góc độ di lệch nhỏ hơn 10 0 và/hoặc chiều cao
cành cao giảm dưới 2 mm.
Các tác giả trên đều đề cập đến hình thái di lệch tuy nhiên chưa đưa ra được
phân loại cụ thể của từng mức độ di lệch, trừ phân loại của Loukota (2005) có
đưa ra tiêu chí về mức độ di lệch ít. Để bổ sung cho vấn đề này, Bhagol


12

(2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới mới với các tiêu
chí về mức độ di lệch để áp dụng trong chỉ định xử trí gãy lồi cầu [27]. Mức
độ di lệch trong hệ thống phân loại này dựa trên hai yếu tố là mức độ giảm
chiều cao cành cao và góc độ di lệch của ổ gãy lồi cầu (trên mặt phẳng đứng
ngang hoặc mặt phẳng đứng dọc). Các tính toán mức độ di lệch gập góc dựa
theo Ellis (1999) như đã trình bày ở trên, tuy nhiên chỉ sử dụng phim
Towne’s. Riêng mức độ giảm chiều cao cành cao được đo đạc bằng milimet
trên phim toàn cảnh như sau (hình 1.8):
- Vạch 1 đường thẳng tham chiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàm
hai bên.
- Đo khoảng cách giữa điểm cao nhất của đầu lồi cầu hai bên xuống
đường thẳng tham chiếu này (chiếu vuông góc).
- Lấy hiệu số giữa khoảng cách bên lành và bên gãy.

Hình 1.4: Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong
nghiên cứu của Bhagol.
“Nguồn: Bhagol, 2011” [27]

Phân loại gãy lồi cầu theo mức độ di lệch được Bhagol và cộng sự chia
thành 3 mức độ với các tiêu chí được mô tả như sau:
+ Hạng I (di lệch ít): giảm chiều cao cành cao dưới 2mm và/hoặc góc
độ di lệch dưới 100.
+ Hạng II (di lệch trung bình): giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mm
và/hoặc góc độ di lệch từ 10 - 350.


13

+ Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặc
góc độ di lệch nhiều hơn 350 [45].
Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử trí
gãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch. Trong đó điều trị bảo tồn được chỉ
định ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ định ở các trường
hợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong các trường hợp
hạng II [46]. Tuy nhiên, các tác giả nhấn mạnh rằng những trường hợp điều trị
bảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên có
thể dẫn đến mất cân xứng hàm dưới, đồng thời không cải thiện về mức độ gập
góc tại ổ gãy so với trước điều trị. Bên cạnh đó, các trường hợp hạng II được
điều trị phẫu thuật đều không có hiện tượng ngắn cành cao và gập góc so với
trước điều trị như ở các bệnh nhân điều trị bảo tồn. Do kết quả điều trị phẫu
thuật có những ưu điểm rõ rệt so với phương pháp bảo tồn, các tác giả khuyến
cáo nên chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp hạng II. Tương tự,
trong một nghiên cứu khác trước đó, Schneider (2008) đã khuyến cáo rằng
những trường hợp gãy cổ lồi cầu di lệch từ 10 0 trở lên, chiều cao cành cao giảm
trên 2mm nên được điều trị phẫu thuật [29], [47]. Có thể thấy rằng theo thời gian
điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu được chỉ định rộng rãi hơn.
Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới
Haug và Assael (2001) đã đưa ra chống chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh

hở và kết hợp xương lồi cầu trong các trường hợp sau [34], [48]:
- Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:
+ Gãy đầu lồi cầu (ở ngang hoặc trên mức bám của dây chằng – mảnh
gãy đơn, gãy vụn hoặc gãy cực trong).
+ Khi tình trạng chấn thương hoặc bệnh lý toàn thân gây nguy cơ
không tiến hành gây mê toàn diện được.
- Chống chỉ định tương đối bao gồm:
+ Khi phương pháp đơn giản hơn có hiệu quả.