Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật thận ghép lấy từ người cho sống tại bệnh viện việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện
đại trong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được
coi là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Ngày 23/12/1954 Josep Murray
và Jonh Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành công đầu tiên tại Boston
(Hoa Kỳ) [1], [2]. Đến nay, đã hơn 60 năm thành tựu, ghép thận nói riêng và
ghép tạng nói chung đã có nhiều tiến bộ vượt bậc. Cùng với những thành tựu
về miễn dịch học, gây mê hồi sức và việc ứng dụng công nghệ hiện đại trong
điều trị và theo rõi bệnh nhân, phẫu thuật ghép tạng nói chung và đặc biệt là
ghép thận ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ, giúp cải thiện
chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh.
Trong ghép thận, các nhà khoa học luôn cố gắng tìm những phương
cách mới làm sao để ghép thận đạt được kết quả cao nhất, hạ đến mức thấp
nhất tỷ lệ xuất hiện các biến chứng về ngoại khoa lẫn nội khoa nhằm kéo dài
đời sống thận ghép lâu nhất và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh đến
mức tối đa.
Tại Việt Nam hiện nay thận ghép chủ yếu vẫn được hiến tặng từ người
cho sống, việc lựa chọn thận lấy để ghép luôn tuân thủ nguyên tắc “bảo đảm
an toàn cho người hiến tạng”, chỉ lấy thận có chức năng kém hơn dựa vào độ
thanh lọc cầu thận qua xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho
người hiến. Như vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng
có thể bất thường về giải phẫu mạch máu và đường bài tiết nước tiểu. Khi đó
phẫu thuật viên ghép cần phải có kỹ thuật, phương án xử lý phù hợp sao cho
thuận tiện khi khâu nối mạch máu và đường bài tiết nước tiểu nhằm giảm bớt
thời gian thiếu máu thận nói riêng và thời gian cuộc mổ ghép nói chung.
Hơn nữa việc mổ ghép được thực hiện trên đối tượng có nhiều nguy cơ
là người suy thận giai đoạn cuối với các bệnh kèm theo hoặc biến chứng của


2

bệnh suy thận nên nguyên tắc về mặt kỹ thuật càng đơn giản càng tốt và làm
sao giảm được tỷ lệ xảy ra các biến chứng đến mức thấp nhất, chức năng thận
phục hồi sớm. Các kỹ thuật xử lý, khâu nối động mạch, tĩnh mạch và cắm
niệu quản - bàng quang trong ghép thận có thể được thực hiện bằng nhiều
phương pháp khác nhau và việc lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào từng
trung tâm ngoại khoa khác nhau cũng như đặc điểm giải phẫu thận ghép, đặc
điểm giải phẫu hố chậu người nhận cũng như ưu nhược điểm của từng
phương pháp.
Bệnh viện Việt Đức là một trong những trung tâm thực hiện ca ghép
thận đầu tiên sớm (năm 2000). Tuy nhiên sau 8 năm chương trình ghép thận
mới được khởi động lại và phải tới năm 2009 mới được thực hiện thường quy
2 ca/tuần. Việc tìm hiểu, nắm vững các kỹ thuật thực hiện trong ghép thận
cũng như tìm tòi những ứng dụng nhằm đơn giản hoá các kỹ thuật khâu nối
mạch máu, cắm niệu quản-bàng quang, giảm thời gian thiếu máu thận, giảm
tỷ lệ biến chứng và tăng tuổi thọ thận ghép luôn được các phẫu thuật viên
ghép đặt ra.
Trên tinh thần tiếp thu những kinh nghiệm của nhiều trung tâm ghép
cũng như áp dụng một số thay đổi trong lựa chọn vị trí ghép, cánh đặt đặt thận
cũng như các kỹ thuật xử trí, khâu nối mạch máu, niệu quản trong phẫu thuật
ghép thận để có thể, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật thận ghép lấy từ người cho
sống tại bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người

2.

cho sống tại Bệnh viện Việt Đức.
Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại

Bệnh viện Việt Đức.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người
Ghép thận tự thân cho chó đã được Emerich Ullman (Vienna, Áo,1902)
thực hiện thành công [3]. Song song, ở Lyon, Mathieu Jaboulay (1860 - 1913)
cũng có những thành công trong những nghiên cứu ghép thận. Các cộng sự
của ông như Carrel, Briau và Villard đã cải biên các phương pháp khâu nối
mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật khâu nối mạch máu của Carrel. Năm 1914,
Carrel và đồng nghiệp thực hiện lấy thận heo và dê ghép cho người bị bệnh
suy thận mạn giai đoạn cuối, kết quả thận ghép hoạt động được một giờ. Vào
năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho những nghiên cứu của mình về
ghép tạng dị loài trên người [2]. Năm 1933, Voronoy lần đầu tiên thực hiện
ghép thận đồng loại trên người và bệnh nhân chết vào ngày thứ 4 mà không
có huyết khối mạch ghép [2].
Năm 1952, Hamburger J. đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên
tại Pháp nhưng thải ghép sau 3 tuần và năm 1953, Michon và cs thực hiện
ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống [2]. Nguyên nhân thất
bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra nguyên lý của miễn dịch ghép, cơ
chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào cũng như việc lấy và bảo
quản tạng.
1.1.1.2. Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thận sinh đôi cùng trứng
Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Joseph E. Murray và cộng sự đã ghép
thận thành công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng và sống được 8 năm
[3]. Sau nỗ lực đó, cho đến năm 1956, 19 ca ghép đôi khác đã thực hiện thành

công với tỷ lệ tái phát 30% của bệnh viêm cầu thận mạn.


4
Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật loại thải của hệ miễn
dịch. Với các chất ức chế miễn dịch như cortisone, azathioprine, immutran
serum antilymphocytaire, các nhà phẫu thuật Mỹ đã có thể tiến hành ghép
thận từ người cho không cùng huyết thống và từ thận cho của người chết.
Năm 1962, Hamburger thành công trong việc ghép thận cùng huyết
thống nhưng không phải song sinh cùng trứng như Murray và đồng thời năm
1962, Kuss cũng thành công trong ghép thận với người cho không cùng huyết
thống [2]. Khi đó nếu dùng thuốc ức chế miễn dịch tỷ lệ thành công ghép thận
cùng huyết thống là 70% còn không cùng huyết thống là 20%. Ghép không cùng
huyết thống, không dùng thuốc ức chế miễn dịch, cơ hội sống sót chỉ 1%.
Năm 1974, tình hình ghép thận thực sự sáng sủa khi thuốc ức chế miễn
dịch cyclosporin xuất hiện. Tỷ lệ người được ghép thận sống trên 1 năm tăng
lên 80 – 90% so với 20% trước đó và tỷ lệ sống được 5 năm tăng lên đáng kể.
Năm 1985, Thomas Starzl sử dụng thuốc ức chế miễn dịch mới FK 506
của Nhật để ghép thận cho 40 bệnh nhân và không có một trường hợp nào
phản ứng loại thải [4]. Từ giai đoạn này trở về sau, phản ứng loại thải hầu như
được khắc phục nhờ ngày càng có nhiều loại thuốc mới: Mycophénolic 1985,
Tacrolimus 1989, Ropamycin, Mizoribin, Mycophenolat mophétil 2004... và
việc ghép thận trở thành thường qui ở các nước phát triển.
Kỹ thuật mổ ghép thận phải qua một thời gian dài và chỉ mới phát triển
trong 40 năm qua với sự xuất hiện của thuốc ức chế miễn dịch, nhất là từ khi
Cyclsporine-A ra đời (1980), làm cho kết quả lâu dài của ghép thận đã tăng
lên một cách thuyết phục.
1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ghép thận mới phát triển vào những năm 1990. Tuy
nhiên, ý tưởng ghép thận tại Việt Nam đã có từ những năm 70 khi Lê Thế

Trung, học viện Quân y chuẩn bị cơ sở vật chất và tiến hành ghép thận thực
nghiệm [5].


5
Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết
thống được thực hiện tại Học viện Quân Y và sau đó nhiều trung tâm lớn khác
tại Việt Nam bắt đầu thực hiện ghép thận: Bệnh viện Chợ Rẫy (12/1992),
bệnh viện Việt Đức (8/2000), Huế (7/2001), Nhân dân Gia Định (1/2002),
bệnh viện 115 (2/2004) và viện Nhi Trung Ương (5/2004) [5], [6], [7].
“Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” được
Quốc hội nước cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua và thực hiện
từ ngày 1 tháng 7 năm 2007 (luật số 75/2006/QH11).
Ngày 23 tháng 4 năm 2008, ca ghép thận từ người cho chết não đầu
tiên tại Việt Nam được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy và ngày 7 tháng 5
năm 2010 Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên thực hiện cùng lúc 2 trường hợp
ghép thận và 1 trường hợp ghép gan từ người cho chết não[8], [9].
Từ 11/2012 trở về trước có 900 ca ghép thận (847 ca từ người cho sống
và 53 ca từ người cho chết não) được thực hiện tại 14 cơ sở y tế trên cả nước.
Đến hết năm 2016 tạị Việt Nam đã có 18 cơ sở y tế được cấp phép và thực
hiện ghép thận thành công với tổng số thận ghép lên đến 2106 ca [10]. Hiện
nay nhiều cơ sở y tế đã thực hiện ghép thận thường quy với nhiều trường hợp
ghép khác nhóm máu, ghép không cùng huyết thống nhờ ứng dụng các loại
thuốc ức chế miễn dịch mới mang lại hiệu quả tốt hơn. Kết quả theo dõi sau
ghép thận cho thấy tỉ lệ sống thêm sau ghép của bệnh nhân và của thận ghép
ngày càng gia tăng (trên 90%) [9]. Do vậy con số thông báo mới nhất tính đến
30/6/2018 nước ta đã tiến hành ghép thận cho 3047 ca, trong đó 2908 ca từ
người cho sống, 137 ca từ người cho chết não và 2 ca từ người cho chết tim [11].
1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận
1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận

1.2.1.1. Thận về đại thể
Thận gồm hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên và
cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn
thận, rốn thận ở gần cực trên hơn là cực dưới và hơi lấn ra mặt trước.


6
1.2.1.2. Kích thước thận
Theo Đỗ Xuân Hợp và Nguyễn Quang Quyền chiều cao thận: 12cm,
chiều rộng: 6 cm và dầy: 3 cm [12], [13].
Theo Nguyễn Đình Mão nhận thấy kích thước thận ở
Nam: Thận phải: Cao 9,37cm, rộng 4,49 cm và dầy 3,32 cm
Thận trái: Cao 9,81 cm, rộng 4,55cm, và dầy 4,46cm
Nữ:

Thận phải: Cao 9,16 cm, rộng 4,50cm và dầy 3,46 cm
Thận trái: Cao 9,55 cm, rộng 4,14cm, và dầy 3,56cm [14].

1.2.1.3. Hệ mạch máu chính của thận
Cuống mạch thận được mô tả cổ điển gồm 1 động mạch (ĐM) và 1 tĩnh
mạch (TM) lớn đi vào trong thận qua phần giữa của rốn thận. TM thận nằm ở
bình diện giải phẫu trước hơn so với ĐM thận.
 Động mạch thận
Theo Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của ĐM thận P là 55mm, ĐM
thận trái là 48,36mm và đường kính của mỗi ĐM từ 4,2-4,34 mm, 8% có ĐM
cực trên thận P, 4,8% có ĐM cực trên thận T, 6,45% có ĐM cực dưới thận T,
4,8% cùng lúc có ĐM cực dưới cả ở 2 bên thận [13].
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), khi nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận
của người Việt Nam có ghi nhận 30,23% số thận có 2-3 ĐM, bên phải thay
đổi số lượng nhiều hơn bên trái [15]. Điều này có ý nghĩa quan trọng về mặt

giải phẫu, nhất là trong lĩnh vực ghép thận, vì dễ thương tổn ĐM cực thận khi
cắt lấy thận ghép, đặc biệt thương tổn ĐM cực dưới có thể gây hoại tử niệu
quản chỗ nối [16].
Trần Văn Hinh (2005) cũng đã nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng
cuống thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy có 82,61% thận có
1 ĐM, 14,49% thận có 2 ĐM và 2,9% thận có 3 ĐM [16]. Theo Võ Văn Hải và
cộng sự (2011) cho thấy 75,64% thận được cấp máu bởi 1 ĐM, 21,79% thận
được cấp máu bởi 2 ĐM, 1,92% thận có 3 ĐM, và 0,64% thận có 4 ĐM [17]. Tỷ


7
lệ ĐM cực trên khá cao (38,46%), ĐM cực dưới thấp (5,77%) [17]. Nghiên cứu
của Bùi Văn Mạnh (2015) cho thấy 83,85% thận có 1 ĐM, 14,91% thận có 2
ĐM, 0,93% thận có 3 ĐM và 0,31% thận có 4 ĐM [18].
Trịnh Xuân Đàn cũng ghi nhận chiều dài trung bình của ĐM thận trái là
từ 28,9 ± 11,6 mm, ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm (39,5 ±
10,2mm) [15]. Đường kính của ĐM thận người Việt nam trưởng thành
khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường hợp và ít thay đổi [15].

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu ĐM, TM thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc
* Nguồn: theo Netter F.H. (2008) [19]

Một yếu tố quan trọng liên quan tới ghép thận là vị trí sắp xếp bình
thường của mạch thận. Nếu theo bình diện trước sau ta thấy vị trí của TM cả 2
thận đều nằm ở mặt phẳng phía trước, ĐM thận trái và phải đều nằm ở mặt
phẳng phía sau và cả ĐM và TM bình thường 2 thận đều nằm ở trước hệ
thống bài xuất nước tiểu (hình 1.1) [19].
 Tĩnh mạch thận
TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Các TM ở cả 2 vùng thận
đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các

nhánh trong xoang. TM thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới (TMCD) bằng


8
một thân duy nhất hoặc 2 hay 3 nhánh nhưng đều thông nhau nên có thể khâu
thắt các TM ngay tại gốc mà vẫn không có vấn đề nghiêm trọng [13]. Ngược
lại đối với ĐM thận do không có nhánh nào nối với nhau trong thận nên nếu
buộc mất một nhánh ĐM thì sẽ thiếu tưới máu phần nhu mô thận do nhánh
ĐM đó nuôi dưỡng [13]. Đây cũng là một đặc điểm giải phẫu thận cần chú ý
trong ghép thận.
Các tác giả cũng nhận thấy thận có thể có nhiều TM dẫn máu về TMCD
tương tự như ĐM thận. Số lượng TM thận thường gặp có từ 2 - 3 nhánh TM
với tỷ lệ thay đổi từ 4,7 - 30,6% các trường hợp nghiên cứu. Theo Trịnh Xuân
Đàn (1999) thì thận có nhiều TM chiếm tỷ lệ 19,44% các trường hợp (TH) và
gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 TM chiếm đa số các TH (16,67%)
và chỉ có rất ít các TH thận có 3 TM (2,78%) [15].
Chiều dài của TM thận ảnh hưởng rất nhiều đến lựa chọn: bên thận lấy
ghép, vị trí đặt thận ghép ở hố chậu người nhận cũng như chuẩn bị và lựa chọn
kỹ thuật khâu nối mạch máu khi ghép của các tác giả trên thế giới. Tác giả
Anderson K.J. và cs (2007) mô tả trong Campbell-Walsh Urology, chiều dài TM
thận bên phải trung bình từ 20-40mm, bên trái từ 60-100mm [20]. Tác giả
Janscheck E.C. và cs (2004) nghiên cứu trên 119 TH thận ghép bên phải lấy từ
người cho chết nhận thấy rằng chiều dài TM từ 21-71 mm và ĐM thận bên phải
từ 44-111 mm [21]. Nhìn chung đường kính TM thận dao động từ 0,6 - 1,8 cm.
TM thận trái (0,8 - 1,8 cm) thường lớn hơn TM thận phải (0,6 - 1,6 cm).
1.2.1.4. Niệu quản
Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang
(BQ). Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và
BQ. Trung bình NQ dài 25-28 cm và đường kính NQ khi căng khoảng 5mm
đều từ trên xuống trừ ba chỗ hẹp: khúc nối bể thận NQ, NQ bắt chéo ĐM

chậu, đoạn trong thành BQ [13]


9
- ĐM nuôi NQ: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh
của ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng
(ở nữ). Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu
chung (ĐMCC). Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng
quang dưới hoặc đôi khi nhánh của ĐM trực tràng giữa (hình 1.2) [19].
- Tĩnh mạch của NQ: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi
kèm ĐM [13].

Hình 1.2. Các động mạch của niệu quản và bàng quang
* Nguồn: theo Netter F.H. (2008)[19]

Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là
ĐM thận nên phần NQ được cấp máu tối đa tới vị trí bắt chéo qua bó mạch
chậu. Nếu lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử niệu quản đầu xa nên trước
khi cắm NQ - BQ có thể phải cắt ngắn NQ để NQ có chiều dài vừa đủ. Để an
toàn, khi lấy NQ phải lấy cả lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ ĐM nuôi NQ không
bị tổn thương [22]. Do vậy trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao
đốt điện vì có thể làm tổn thương thành NQ dẫn đến nguy cơ rò. Trần Ngọc
Sinh và cộng sự (cs) ghi nhận 2 TH rò NQ do nguyên nhân này [23]. Theo


10
Daniel và cs (2014) và nhiều tác giả khác, khi lấy và phẫu tích thận ghép phải
tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch thận,
xoang thận và cực dưới thận vì vị trí này là nơi xuất phát của ĐM nuôi NQ từ
nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.3) [24], [25]. Tác giả Dinckan A. và cộng sự

cho rằng 70% các TH hoại tử đoạn xa NQ là do tổn thương vị trí tam giác
vàng này [26].

Hình 1.3. Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép
*Nguồn: Theo Culty T. và cs (2014) [25]

1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu
1.2.2.1. Động mạch chậu chung
Động mạch chậu chung (ĐMCC) tách ra từ động mạch chủ bụng (ĐMCB),
chạy xuống dưới và ra ngoài tới phía trước sụn gian đốt sống L5-S1 thì chia đôi
thành động mạch chậu ngoài (ĐMCN) và động mạch chậu trong (ĐMCT).
 Động mạch chậu chung phải
ĐMCC phải dài khoảng 5 cm [27], phía trước liên quan đến phúc mạc,
ruột non, NQ, phía sau liên quan với hai tĩnh mạch chậu chung (TMCC), tĩnh
mạch chủ dưới (TMCD), phía ngoài với TMCD, TMCC bên phải và cơ thắt
lưng lớn.
 Động mạch chậu chung trái


11
ĐMCC trái dài khoảng 4cm, ngắn hơn ĐMCC phải khoảng 1cm [27].
Phía trước, liên quan với phúc mạc, ruột non, ĐM trực tràng trên, NQ; phía sau
ĐMCC trái tựa vào thân đốt sống thắt lưng 4,5 và nằm ngoài TMCC trái.
1.2.2.2. Động mạch chậu trong
ĐMCT dài khoảng 4cm cấp máu cho các tạng trong chậu hông và các
vùng ở thành chậu hông, chạy xuống dưới, ra sau, tới bờ trên khuyết ngồi lớn thì
tận hết bằng hai thân: thân trước và thân sau [19].
ĐMCT chia ra thành rất nhiều nhánh nhưng người ta có thể thắt buộc
ĐMCT hay các nhánh của nó ở một bên hoặc cả 2 bên mà các tạng trong chậu
hông không bị hoại tử vì nó có nhánh thông từ trực tràng với ĐM tràng dưới [13].

1.2.2.3. Động mạch chậu ngoài
ĐMCN có kích thước lớn hơn ĐMCT, do ĐMCC phân đôi ở chỗ đối diện
với cơ thắt lưng cùng, đi chéo xuống dưới và ra ngoài, dọc theo bờ trong cơ thắt
lưng lớn. Tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên đến củ mu, ĐMCN
đi vào đùi và trở thành ĐM đùi [19]. Đường đi của ĐMCN đi từ sâu ra nông và
thường không có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ dễ dàng. Do vậy các phẫu thuật
viên ghép thường lựa chọn nối ĐM thận ghép với ĐMCN.
1.2.2.4. Tĩnh mạch chậu
TM chậu ngoài (TMCN) và TM chậu trong (TMCT) phải và trái nhận
máu từ các cơ quan vùng chậu, cơ quan sinh dục ngoài, chi dưới rồi đổ về
TMCC và TMCD [13]. TMCT và TMCN có sự thông nối với hệ thống cửa - chủ
ở giữa những TM trực tràng trên và dưới. Như vậy khi thắt buộc các nhánh
TMCT để di chuyển TMCN thì máu của hệ thống TM các cơ quan vùng chậu
vẫn có thể về TMCD theo hệ thống đám rối trĩ [19].
Về giải phẫu bình thường ĐMCC và ĐMCN 2 bên đều nằm ở mặt phẳng
phía trước so với mặt phẳng của TMCD, TMCC, TMCN 2 bên (hình 1.2). Yếu
tố quan trọng này liên quan tới kỹ thuật ghép đặc biệt là những TH ghép thận


12
phải vào hố chậu phải. Khi đó nếu đặt thận ghép bên phải xuôi chiều vào hố
chậu phải thì bình diện TM thận sẽ ở phía trước và khoảng cách từ TM thận tới
TMCN sẽ xa hơn trong khi TM thận phải lấy từ người cho sống thường là ngắn.
Một nhận xét quan trọng khác khi quan sát liên quan đường đi của TMCC
phải là: sau khi tách từ TMCD, 1 đoạn 1-2cm TMCC phải đi xuống dưới ra sau
và vào bên trong ĐMCC phải. Nó chia 1 hay nhiều nhánh TMCT rồi tiếp tục
chạy song song phía trong ĐMCN nhưng vẫn nằm ở bình diện sau so với bình
diện của ĐMCN (hình 1.2). Dựa vào nhận xét này và đặc điểm giải phẫu của
ĐM và TM chậu mà các phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận
trái vào hố chậu phải và ngược lại. Nhờ nhận xét này mà Dư Thị Ngọc Thu đã

thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu vùng rốn thận khi ghép thận phải vào
hố chậu phải [28].
1.3. Các kỹ thuật sử dụng trong ghép thận
1.3.1. Đường mổ trong ghép thận và sự tương thích tự nhiên của mạch
máu trong đặt vị trí thận ghép
1.3.1.1. Đường mổ ghép
Đường Gibson là đường mổ mà các tác giả thường sử dụng để ghép
thận. Theo Christopher J.E và Peter J.F (2014), có hai đường mổ thường được
sử dụng để bộc lộ mạch máu vùng chậu và BQ. Đường mổ Rutherford
Morison xiên hay đường mổ cong chéo được thực hiện ở bên phải hoặc bên
trái góc phần tư phía dưới bụng bắt đầu gần như ở giữa 2cm phía trên khớp
mu, kéo dài theo một đường cong lên trên song song, cách 2 cm với dây
chằng bẹn và kết thúc ngay phía trên gai chậu trước trên [29]. Cắt cân cơ chéo
ngoài, tách cơ chéo ngoài ở góc bên đường mổ, cắt dần đến bao cơ thẳng to
để bộc lộ BQ. Tách cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Khoang ngoài phúc mạc
được mở rộng bằng cách vén phúc mạc lên trên, mặt dưới cơ ngang bụng.
Vén phúc mạc và bộc lộ hố chậu cho đến khi nhận thấy bó mạch chậu gốc.


13
Treo thừng tinh lên nhưng dây chằng tròn có thể cắt đi. Khi bộc lộ mặt bên
BQ cần tránh làm tổn thương thần kinh đùi bì bên, phía dưới tránh tổn thương
thần kinh đùi. Ở trẻ em hay người lớn nhỏ bé đường mổ này có thể kéo dài
lên để mở rộng trường mổ [30], [31].
Đường mổ Alexandre hoặc pararectal hơi thẳng đứng hơn so với
Rutherford Morison. Nó bắt đầu từ vị trí 2cm phía trên giữa khớp mu đi vào
trong và dọc lên trên theo đường cân trắng bên. Tách cân cơ vén phúc mạc
phía dưới vào trong và lên trên bộc lộ hố chậu (hình 1.4) [29], [32]. Đường
mổ này hay áp dụng khi ghép thận ở trẻ em.

Hình 1.4. Đường mổ Gibson (nét liền) và đường mổ pararectal (nét rời)
* Nguồn: theo Barry D.K và Cloudio Ponticelli (2000)[32]

1.3.1.2. Vị trí đặt thận ghép
Theo Jennifer Singer và cs viết trong bài “Ghép thận và những biến
chứng phẫu thuật” nhận định có nhiều cách lựa chọn vị trí ghép thận [33].
+ Luôn lựa chọn hố chậu phải dù thận ghép lấy từ bên nào.
+ Lựa chọn hố thận đối bên (thận phải ghép vào hố chậu trái và ngược lại)
+ Lựa chọn ghép vào hố chậu cùng bên


14
+ Ghép thận lần 2 sẽ ghép vào hố chậu chưa ghép.
Chọn vị trí để khâu nối thận ghép có khác nhau tuỳ thuộc chủ yếu vào
tình trạng mạch máu thận lấy ghép. Do đặc điểm thận ghép lấy từ người cho
sống thường có TM thận phải và ĐM thận trái ngắn, đặc biệt khi lấy thận
ghép bằng nội soi. Khi nghiên cứu về ghép thận từ người cho sống nhận thấy
các chuyên gia ghép thận trên thế giới thường lựa chọn cắt thận trái ghép vào
hố chậu phải của người nhận [34], [35]. Đó là do khi cắt thận trái TM thận trái
dài thuận lợi cho kỹ thuật ghép hơn. Hơn nữa theo vị trí giải phẫu học bình
thường của mạch máu thận trái và vùng chậu nhìn từ sau ra trước, chúng ta có
thể nhận thấy được sự tương thích giữa ĐM và TM thận trái với ĐM và TM
chậu bên phải. Khi đặt thận trái vào hố chậu phải, chỉ cần đảo mặt trước sau
của quả thận sẽ dễ dàng rất nhiều khi khâu nối TM thận với TMCN phải, ĐM
thận với ĐMCN hoặc ĐMCC phải đồng thời đường bài tiết nước tiểu cũng
xuôi chiều xuống BQ. Peter J.M và Stuart J.K (2014) cũng công nhận mặc dù
theo truyền thống, hố chậu phải thường được sử dụng để cấy ghép thận nhưng
trong thực tế có rất ít sự lựa chọn giữa 2 bên. Người ta khuyên rằng thận trái
tốt nhất được đặt vào hố chậu phải và thận phải đặt vào hố chậu trái. Khi đó
bể thận niệu quản sẽ quay ra trước nên dễ dàng cho việc tiếp cân khi cần thiết

[29].
Barry D.K (2000) lại nhận định khi không có chống chỉ định thì hố
chậu phải thường được lựa chọn vì TM hố chậu phải đi nông và ngang hơn
nên bộc lộ sẽ dễ dàng hơn bên trái. Theo dõi sau ghép sẽ thuận lợi khi siêu âm
Doppler thận ghép hay sinh thiết thận ghép khi cần thiết [31].
Theo phân tích ưu nhược điểm của hố chậu phải và hố chậu trái của Dư
Thị Ngọc Thu thì hố chậu trái ít được lựa chọn đặt thận ghép trong những
trường hợp ghép lần đầu do hệ thống TM chậu trái đi sâu hơn, có thể bị đại
tràng Sigma che phủ khó khăn trong bóc tách bộc lộ TM chậu, thăm khám
thận, sinh thiết thận sau ghép khó hơn. Chỉ chọn đặt thận ghép vào hố chậu


15
trái khi mà hố chậu phải không thể sử dụng cho ghép do bệnh nhân đã được
ghép thận lần trước, mạch máu vùng chậu phải bị xơ vữa hoặc người nhận đã
nhiều lần phẫu thuật lấy sỏi NQ, tạo hình NQ bên phải và khi ghép phối hợp
thận - tụy [28], [29], [33].
Nguyễn Trường Giang (2012) nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) ghép thận
tại bệnh viện 103 cũng đồng tình quan điểm lựa chọn ghép thận vào hố chậu
phải vì mạch máu hố chậu phải ở nông hơn [36]. Dư Thị Ngọc Thu (2012) ghi
nhận ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992-2012 cũng chỉ có 6 BN ghép
thận vào hố chậu trái trong đó 4/6 BN ghép thận lần 2 và 2 BN do bệnh lý gan
thận đa nang [28].
Một số tác giả như Eileen W Tsai, Christopher JE chọn vị trí vùng lưng
thấp để đặt thận ghép trong các trường hợp ghép thận ở trẻ em hoặc khi ghép
lần thứ 3, khi này ĐM thận được nối tận - bên với ĐM chủ, TM thận nối vào
TM chủ dưới [29], [30], [37].
1.3.2. Các bước thực hiện kỹ thuật ghép thận
 Bước 1: Chuẩn bị thận trước ghép
Lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, kiểm tra nhu mô thận ghép, đánh giá ĐM, TM

thận ghép. Xử lý ĐM, TM trong trường hợp thận có bất thường về số lượng
hay vị trí giải phẫu ĐM, TM. Trường hợp nhiều TM thì có thể thắt TM nhỏ
nhưng nếu nhiều TM có kích thước tương đương và có nguy cơ ứ máu thận
nếu thắt 1 TM thì bảo tồn tất cả các TM. Có thể tạo hình lại thành 1 miệng nối
TM hoặc để nguyên để làm 2 miệng nối riêng. Thận có nhiều ĐM thì tất cả
các ĐM đều cần được bảo tồn tối đa (đặc biệt mạch cực dưới vì nó tách nhánh
nuôi niệu quản) [38]. Cụ thể xử lý tạo hình các ĐM, TM sẽ trình bày sau.
Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép để có phương án thiết lập lại
đường bài tiết nước tiểu phù hợp. Đánh giá tổ chức quanh NQ, chiều dài NQ
và toàn vẹn của NQ thận ghép.
 Bước 2: Quy trình ghép thận thường quy


16
Goldfarbvà cs (2003), Barry (2000), quy trình ghép thận của Hội đồng
tư vấn chuyên môn ghép tạng Bộ Y tế (2002) và mới nhất của Peter J.M và
Stuart J.K (2014) mô tả quy trình ghép thận gần như thống nhất và ít có sự
thay đổi [30], [31], [38], [39]. Cụ thể quy trình như sau:
- Bệnh nhân được gây mê toàn thân.
Chuẩn bị BQ: BN được đặt thông tiểu vào BQ, thông này nối trạc 3:
một đầu nối với 1 túi nước muối sinh lý pha một loại kháng sinh và có thể
thêm xanh methylen, còn đầu kia nối với túi nước tiểu. Việc dùng kháng sinh
để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ còn chỉ thị màu để người mổ
xác định đúng là mở BQ trong những trường hợp khó xác định (sẹo mổ vùng
chậu, béo phì) [38]. Barry D.K và Claudio P. (2000) khuyên nên đặt thông
tiểu cỡ to (số 22 F) để tránh máu cục trong BQ sau này gây tắc sonde [31].
- Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép thận [38]
Sau khi rạch da, bộc lộ qua các lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơ
ngang bụng. Bộc lộ bó mạch thượng vị nông có thể cặp và cắt để mở rộng vết
mổ. Nếu thận ghép có nhiều ĐM thì lúc đầu ĐM thượng vị cần phải bảo tồn để

dự phòng khả năng sử dụng để nối với ĐM cực thận ghép khi cần. Ở nam thừng
tinh cần được bảo tồn còn dây chằng tròn ở nữ có thể được cắt bỏ [31], [38].
Thứ tự bộc lộ các ĐM vùng chậu tuỳ thuộc việc xác định nối ĐM thận
với ĐMCT hay ĐMCN. Kỹ thuật nối ĐM thận với ĐMCN thường được sử
dụng hơn nên bộc lộ ĐMCN trước rồi tới ĐMCC và ĐMCT. Phẫu tích ĐMCN
cần đủ dài để dễ dàng cặp ĐM và làm miệng nối [38]. ĐMCN phải đi nông và
không có nhánh bên nên việc bộc lộ nhanh và dễ dàng hơn bộc lộ ĐMCT.
Trong trường hợp dùng ĐMCT: quan trọng là bộc lộ và di chuyển
ĐMCC và ĐMCN một đoạn đủ dài để ĐMCT có thể xoay theo chiều ngang
mà không bị xoắn tại gốc và khi ĐMCT ngắn có thể kẹp ĐMCC và ĐMCN
khi nối mạch. Đánh giá tình trạng xơ vữa các ĐM chậu thật cẩn thận. Theo
Barry (2000) Các phẫu thuật viên ghép trước kia thường hay chọn nối ĐM


17
thận tận tận với ĐMCT do khẩu kính ĐM thận và ĐMCT tương đương, dễ nối
[31].
Tại các trung tâm ghép ở Việt Nam, lựa chọn ĐM chậu ghép với ĐM
thận có khác nhau. Dư Thị Ngọc Thu (2012) báo cáo 201 ca ghép thận tại
bệnh viện Chợ Rẫy 1998-2011, vị trí chọn nối ưu tiên ĐM thận là ĐMCT
(189/201 BN), TM thận nối tận bên với TMCN [17]. Nguyễn Trường Giang
và cs (2012) tổng kết 98 ca ghép thận tại BV 103, ĐM thận ghép nối với
ĐMCT chiếm 83,6%, TM thận nối tận bên với TMCN chiếm 93,9%[36]. Trong
khi đó báo cáo của Đỗ Ngọc Sơn và cs (2012) có 69/72 BN (95,8%) nối ĐM
thận với ĐMCN, TM thận nối tận bên với TMCN ở tất cả các BN [40].
Sau khi bộc lộ xong các ĐM chậu ta tiến hành bộc lộ TMCN. Nếu TM
thận đủ dài, chỉ cần bộc lộ riêng TMCN là đủ để làm miệng nối TM. Trường
hợp TM thận ghép ngắn hay người nhận béo phì, Barry (2000) và Peter
(2014) thực hiện cắt các nhánh TMCT để di chuyển TMCC, TMCN ra nông
hơn để làm miệng nối TM dễ dàng và thuận lợi [31], [38]. Kỹ thuật này cũng

được Dư Thị Ngọc Thu ứng dụng có hiệu quả tốt trong ghép thận phải có TM
ngắn vào hố chậu phải tại bệnh viện Chợ Rẫy [28].
- Tiến hành ghép.
- Đặt thận ghép vào vị trí cần ghép: thường ở hố chậu phải, trước cơ
thắt lưng chậu. Theo Barry D.K (2000), thận ghép đặt một cách tự nhiên nhất
vào hố chậu với bể thận và NQ xuôi theo hướng từ trên xuống BQ [31].
- Thực hiện các miệng nối mạch máu:
Theo Christopher J.E và Peter J.F (2014) thực hiện miệng nối ĐM hay
TM trước tuỳ thuộc vào vị trí cuối cùng đặt thận và thực hiện miệng nối thứ 2
dễ dàng [29]. Theo tác giả nếu ĐM thận nối tận bên với ĐMCN thì làm miệng
nối TM trước sau đó làm miệng nối ĐM tận bên sẽ có vị trí đúng. Nếu ĐM
thận nối tận tận với ĐMCT thì miệng nối ĐM được làm trước vì khi đó TM
thận sẽ được đặt vị trí thích hợp khi nối sau. Nhưng theo Barry (2000) miệng
nối TM ở sâu hơn nên thường được thực hiện trước trừ khi ĐM thận quá ngắn


18
hoặc thực hiện miệng nối ĐM khó khăn hơn [31].
Suốt quá trình thực hiện các miệng nối mạch máu, thận phải được giữ
lạnh bằng cách dùng bơm tiêm tưới liên tục nước muối sinh lý lạnh lên bề mặt
thận [31]. Ngoài ra có thể gói thận trong 1 miếng gạc phẫu thuật đầy nước
muối sinh lý đông lạnh nghiền nát hay dùng găng phẫu thuật chứa thận và đá
nghiền với mạch máu được đưa ra qua lỗ nhỏ cắt ở phía bên găng [38].
+ Kỹ thuật khâu nối TM
Bao gồm 2 kỹ thuật cơ bản: khâu nối tận tận và khâu nối tận bên [28].
Đặc điểm TM thường rất mỏng và dễ rách, các lớp nội mạc thường không rõ
ràng như ĐM đồng thời các TM có đường kính không đều nhau nên thường
khâu nối kiểu tận - bên.
Tất cả các tác giả đều mô tả thống nhất khâu nối TM thận tận bên với
TMCN với các mũi khâu vắt sử dụng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 bắt đầu từ

đầu góc trên đi xuống đầu dưới miệng nối TM (hình1.5) [28], [29], [31], [38].
Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần TMCN, sau đó mở TMCN đoạn nằm
giữa hai clamp chiều dài tương đương với đường kính TM thận ghép. Bơm
rửa lòng TM bằng dung dịch có héparin. Đặt hai mũi chỉ prolene 5/0 hoặc 6/0
ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ và
tiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín
cần rửa miệng nối một lần nữa để đuổi khí và máu cục. Khi miệng nối thực
hiện xong cặp bull- dog lên TM thận và thả cặp ở TMCN, kiểm tra lại miệng
nối nếu có rỉ máu sẽ khâu tăng cường bằng prolen 6/0. Christopher (2014)
nhận xét miệng nối dù ở vị trí nào thì điều quan trọng là phải đảm bảo rằng
TM thận không bị căng và lưu ý không để TM bị xoắn trước khi làm miệng
nối [29]. Trường hợp thận ghép đặt cao thì có thể khâu nối TM thận ghép tận
bên với TMCC. Ghép thận ở trẻ nhỏ nhiều khi phải cắt ngắn TM để tránh gấp
khúc xoắn vặn đặc biệt khi nối TM thận với TMCD [29]


19

Hình 1.5. Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với TMCN
* Nguồn: theo Walter G Land (2010) [32]

Các kỹ thuật kéo dài TM thận
Nếu TM thận ngắn, lâm sàng không thuận tiện cho việc nối ghép mạch
máu (thường gặp ở thận P) thì sẽ phẫu tích rốn thận để kéo dài TM thận [28].
Một số tác giả khác lại sử dụng TM sinh dục hoặc TM hiển để kéo dài
TM thận. Mỗi tác giả khác nhau lựa chọn các kiểu tạo hình khác nhau.
Nguyên tắc chung là xẻ dọc chiều dài của TM hiển hoặc TM sinh dục sau đó
khâu tạo hình thành một đoạn TM có đường kính tương đương với TM thận
rồi nối tận tận với TM thận. Veeramani M. và cs (2010) cũng như Han DJ và
cs (2015) mô tả cách xử lý TM sinh dục để kéo dài TM thận giống nhau: xẻ

TM sinh dục theo chiều dọc rồi khâu cuộn tròn lại để tạo thành đoạn TM mới
rồi khâu nối tận tận với TM thận để kéo dài TM thận ghép (hình 1.6) [41],
[42]. Feng và cs (2012) sau khi xẻ dọc TM sinh dục lại cuộn xoắn ốc quanh 1
trục rồi khâu vắt nối theo đoạn xoắn tạo thành đoạn TM mong muốn để nối
tận tận kéo dài TM thận (hình 1.7)[43]. Gần đây Lu T. và cộng sự (2018) báo
cáo 6 TH thành công khi sử dụng TM cảnh trong để kéo dài TM thận trước
ghép [44].


20

Hình 1.6. Kỹ thuật làm dài TM thận bằng TM sinh dục
a, b: xẻ dọc TM sinh dục. c, d: Cuộn lại thành đoạn TM mới. E: Nối đoạn TM
tạo hình tận tận với TM thận
* Nguồn: theo Veeramani và cs (2010) [41]

Hình 1.7. Kỹ thuật làm dài TM thận bằng TM sinh dục
A: xẻ dọc TM sinh dục. B, D, E: Cuộn lại và khâu thành đoạn TM mới
* Nguồn: theo Feng J.Y và cs (2012) [43]

Đối với thận ghép lấy từ người cho chết não: Nếu TM thận ngắn thì TM
thận sẽ được kéo dài bằng cách sử dụng đoạn TM chủ bụng (TMCB) bằng nhiều
cách khác nhau. Theo Chopin và cộng sự (1989) báo cáo thành công khi sử dụng


21
TMCB làm đơn giản quá trình khâu nối TM thận phải ở 100/304 TH ghép thận.
Ông nhận định kỹ thuật kéo dài TM thận bằng TMCB đơn giản, sinh lý và hiệu
quả [45].
+ Kỹ thuật khâu nối động mạch

ĐM thận ghép có thể được nối tận tận vào ĐMCT hay tận bên vào
ĐMCN hoặc ĐMCC. Việc thực hiện kỹ thuật nào tuỳ thuộc vào từng trung
tâm ghép và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Barry (2000) thích sử dụng
ĐMCT nối với ĐM thận. Khi ĐMCT không thể sử dụng được thì mới nối ĐM
thận với ĐMCC và ĐMCN ở nông (hình 1.8) [31], [46].
Khâu nối ĐM thận tận tận với ĐMCT được Chritopher (2014) mô tả:
Khâu vắt bằng chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0 sử dụng kỹ thuật 3 điểm khâu nối
như của Carrel mô tả năm 1902 hoặc 2 điểm khâu nối. Nếu ĐM thận có
đường kính nhỏ hơn ĐMCT có thể cắt dọc theo 1 bên ĐM thận để mở rộng
miệng nối. Cần cẩn thận ướm miệng nối ĐM thận uốn theo đường cong của
ĐMCT để tránh gấp khúc, xoắn vặn khi đặt tư thế thận. Nếu cả ĐM thận và
ĐMCT đều nhỏ thì thực hiện các đường khâu vắt cách quãng [29].
Kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép với ĐMCN miệng nôi tận-bên đươcj
Chtistopher (2014) mô tả khá chi tiết: ĐMCN được cặp 2 đầu chỗ định nối. Mở
ĐM và rửa bằng dung dịch Heparin, khâu 2 mũi chỉ chờ ở 2 góc miệng nối bằng
chỉ mạch máu 5.0 hoặc 6.0. Sau đó buộc chỉ và khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước
khi mũi cuối cùng được đóng kín tiến hành rửa miệng nối để đuổi khí và máu
cục. Cặp ĐM thận ghép để kiểm tra miệng nối [29]. Kiểm tra cẩn thận ĐMCN,
nếu có xơ vữa cần xử lý trước khi thực hiện miệng nối [29], [31].
Nhiều tác giả trong và ngoài nước đều ghi nhận: các kỹ thuật sử dụng
trong khâu nối mạch máu thận thay đổi tuỳ theo đặc điểm mạch máu thận lấy
để ghép và hệ mạch chậu người nhận [28], [30], [32], [36], [46], [47].


22

Hình 1.8. Các kỹ thuật nối ĐM thận ghép
(a) tận - tận với ĐMCT (1); (b) tận - bên với ĐMCN (2)
* Nguồn: theo Barry D.K và Cloudio Ponticelli (2000)[31]

Có 1 ĐM thận chính
- Nối ĐM thận – ĐMCN kiểu tận – bên
- Nối ĐM thận – ĐMCC kiểu tận -bên.
- Nối ĐM thận - ĐM CT kiểu tận - tận.
- Nối ĐM thận - ĐM chủ kiểu tận - bên
Có từ 2 ĐM thận trở lên
-

Nối ĐM thận – ĐMCN hay ĐMCC kiểu tận bên nhờ miếng tai ĐM

(Carrel patch). Đây là kỹ thuật thường được sử dụng trong khâu nối các
trường hợp thận ghép có nhiều ĐM lấy từ người cho chết. Trường hợp thận
ghép có nhiều ĐM lấy từ người cho sống thường không có miếng tai ĐM
chủ để thực hiện kỹ thuật này (hình 1.9) [31], [32].


23

Hình: 1.9. Nối ĐM thận – ĐMCN tận - bên qua miếng tai ĐM
* Nguồn: theo Walter G Land (2010)[32]

- Tạo hình 2 ĐM thận thành 1 thân chính kiểu nòng súng nối với
ĐMCN kiểu tận bên. Đây là kỹ thuật sử dụng để tạo hình 2 ĐM thận có kích
thước tương đương nhau. Hai ĐM được nối bên - bên để thành một thân
chung trươcs khi nối ĐMCN hoặc ĐMCC (hình 1.10) [31], [32].

Hình 1.10. Tạo hình 2 ĐM thành 1 thân chung kiểu nòng súng
* Nguồn: theo Walter G Land (2010)[32]

- Nối ĐM cực - ĐM thận chính kiểu tận bên. Kỹ thuật này sử dụng khi

24
thận ghép có 1 ĐM có kích thước nhỏ hơn ĐM còn lại (hình 1.11) [32]. Theo
Barry D.K và Cloudio Ponticelli (2000) kỹ thuật này ít được lựa chọn và làm
tăng nguy cơ huyết khối [31].

Hình 1.11. Nối ĐM cực - ĐM thận chính tạo thành 1 thân ĐM
* Nguồn: theo Walter G Land (2010)[32]

- Nối 1 ĐM thận tận - tận với ĐMCT và ĐM còn lại nối tận - bên với
ĐMCN, ĐMCC hoặc nối 2 ĐM thận tận - tận với 2 nhánh của ĐMCT
(hình 1.12) [31].

Hình 1.12. (a) nối 1 ĐM tận-tận ĐMCT và 1 ĐM tận-bên với ĐMCN
(b) nối 2 ĐM tận tận với 2 nhánh của ĐMCT
* Nguồn: theo Barry D.K và Cloudio Ponticelli (2000)[31]

- Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới kiểu tận - tận (hình 1.13) [30], [31].


25

Hình 1.13. Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới
* Nguồn: theo David A. Goldfarb[30]

Các kỹ thuật xử lý mạch máu được thực hiện khi thận có nhiều ĐM sẽ
khác nhau tùy vào tình trạng mạch máu thận và mạch máu chậu người nhận.
Do vậy tùy vào trường hợp cụ thể mà các phẫu thuật viên ghép sẽ quyết định
phương án xử trí thích hợp nhất.

Hoàng Anh Dũng (2005) khoa ngoại bệnh viện Erasme (Bỉ) tại hội nghị
niệu - thận học toàn quốc lần thứ II 8/2005 có mô tả 1 TH thận có 4 ĐM lấy từ
người cho sống. Tác giả khâu nối 1 ĐM cực dưới vào ĐM rốn thận tận - bên, nối
3 ĐM thận còn lại theo kiểu bên - bên tạo thành 1 thân ĐM, sau đó nối với
ĐMCN [35]. Antonopoulos và cs (2014) sử dụng ĐM thượng vị nông nối với 1
ĐM thận trong 21/98 TH thận ghép có nhiều ĐM chiếm tỷ lệ 21,4% [48].
- Mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM rồi quan sát động tĩnh mạch
thận, màu sắc thận ghép và nhu động NQ. Nếu mạch máu căng, đập tốt, thận
hồng tươi căng là dấu hiệu tốt. Sau đó niệu quản bắt đầu có nhu động và
những giọt nước tiểu đầu tiên xuất hiện.
- Ghép niệu quản (NQ) thận ghép vào bàng quang (BQ)