NGHIÊN cứu NỒNG độ LEPTIN, cấu TRÚC KHỐI cơ THỂ ở NGƯỜI THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT có hội CHỨNG CHUYỂN hóa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (953.72 KB, 70 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
LÊ NA
NGHI£N CøU NåNG §é LEPTIN, CÊU TRóC
KHèI C¥ THÓ
ë NG¦êI THO¸I HãA KHíP GèI NGUY£N PH¸T
Cã HéI CHøNG CHUYÓN HãA
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
LÊ NA
NGHI£N CøU NåNG §é LEPTIN, CÊU TRóC
KHèI C¥ THÓ
ë NG¦êI THO¸I HãA KHíP GèI NGUY£N PH¸T
Cã HéI CHøNG CHUYÓN HãA
Chuyên ngành : Nội tiết
Mã số
: 62720145
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Đỗ Trung Quân
2. TS. Đào Hùng Hạnh
HÀ NỘI – 2016
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
==============
PHẦN I:
BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: LÊ NA
Cơ quan công tác: Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ
Chuyên ngành dự tuyển: Nội tiết.
Mã số: 62720145
1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Thoái hoá khớp gối là một bệnh lý thường gặp của nhất trong nhóm
bệnh lý mạn tính của khớp và cột sống, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt
hàng ngày, là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi, đứng hàng thứ 2 sau
bệnh tim mạch . Trong các nguy cơ của thoái hóa khớp thì béo phì là một yếu
tố quan trọng và có thể điều chỉnh, phòng ngừa được.
Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển
hoá bao gồm rối loạn lipid máu, béo trung tâm, tăng huyết áp, rối loạn glucose
khi đói . Hội chứng chuyển hóa đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng
của y tế cộng đồng do tỷ lệ mắc bệnh cao và nguy cơ của nó (tăng nguy cơ
đái tháo đường 5 lần, các bệnh lý tim mạch 3 lần so với người không mắc
hội chứng chuyển hóa).
Ngày nay, béo phì cũng được coi như tình trạng viêm mạn tính ở mức độ
thấp, có liên quan gần gũi với việc giải phóng ra các adipokin như leptin,
adenopectin, resistin,… Hơn thế nữa, trong mối liên quan giữa leptin và béo
phì, cùng với tính chất viêm và tiền viêm của nó đã gợi ý rằng có thể leptin
là yếu tố trung gian quan trọng khác kết nối quá trình viêm với béo phì và
thoái hóa khớp.
Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm hiểu về mối liên quan giữa
leptin, chỉ số khối cơ thể, hội chứng chuyển hóa và thoái hóa khớp gối.
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.
Khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh, mục tiêu và mong muốn đạt được
của tôi là:
- Thứ nhất, được tiếp cận những kiến thức mới, rèn luyện, nâng cao khả
năng tư duy và phương pháp nghiên cứu khoa học nhằm đáp ứng được nhiệm
vụ của bác sĩ công tác tại một bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, nâng cao chất
lượng phục vụ người bệnh góp phần giảm tải tuyến Trung ương.
- Thứ 2, được tham gia nghiên cứu đề tài theo hướng đã chọn để sau khi
hoàn thành đề tài có thể áp dụng tại nơi công tác, góp phần nâng cao sức khỏe
và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.
Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và
phát triển. Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ
có chuyên môn tốt đang làm việc, cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền
đất nước. Ngôi trường cũng là nơi làm việc của rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy
tín, có nhiều kinh nghiệm và hết lòng chăm lo cho sự nghiệp “trồng người”.
Được học tập trong môi trường chuyên nghiệp sẽ giúp học viên học hỏi được
nhiều kinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương pháp
nghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu.
Bộ môn Nội và phân môn Nội tiết với nhiều thầy cô tâm huyết, có trách
nhiệm sẽ hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Bên cạnh
đó, Bộ môn còn hợp tác với các Bệnh viện, trung tâm giảng dạy, nghiên cứu
lớn trong và ngoài nước giúp học viên có cơ hội tiếp cận với những phương
pháp điều trị mới, tài liệu mới và trau dồi khả năng giao tiếp quốc tế.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.
Để đạt được các mục tiêu mong muốn, tôi đã chuẩn bị đề cương nghiên
cứu chi tiết, xin ý kiến đóng góp chuyên môn của các thày cô và đồng nghiệp
có kinh nghiệm trong lĩnh vực chuyên môn, xây dựng kế hoạch dự kiến thời
gian thực hiện từng giai đoạn cụ thể của quá trình thực hiện đề tài, xây dựng
dự kiến kinh phí cho quá trình thực hiện đề tài. Tôi sẽ cố gắng khắc phục khó
khăn để thực hiện tốt những dự định đã đặt ra để đạt được mục tiêu.
5. Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết chuẩn bị trong vấn đề dự định
nghiên cứu.
Khi còn là sinh viên đại học, tôi không có điều kiện tiếp cận nhiều với
nghiên cứu khoa học, lần đầu tiên biết đến nghiên cứu khoa học khi làm đề tài
cao học khóa 2010-2012 nên tự thấy mình còn nhiều hạn chế và khó khăn. Trong
thời gian công tác tại chuyên khoa Nội tiết, tôi đã cố gắng cập nhật các kiến thức
mới, không ngừng học tập nâng cao khả năng chuyên môn, tuy nhiên chưa thật sự
vững vàng trong công tác nghiên cứu khoa học. Vì vậy tôi tự nhận thấy cần phải
dự tuyển nghiên cứu sinh để tiếp tục nâng cao trình độ hiểu biết, khả năng tư duy
và đặc biệt là phương pháp nghiên cứu khoa học.
6. Dự kiến việc làm các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:
Sau khi tốt nghiệp, tôi sẽ đem hết kiến thức và kinh nghiệm học tập
được để tiếp tục điều trị người bệnh, cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc
sống của người bệnh.
7. Đề xuất người hướng dẫn
Trong quá trình lựa chọn chủ đề nghiên cứu tôi nhận được sự giúp đỡ và
hướng dẫn quý báu về mặt chuyên môn và phương pháp nghiên cứu của hai
người thầy đáng kính:
- PGS.TS Đỗ Trung Quân - Trưởng khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh
viện Bạch Mai.
- TS Đào Hùng Hạnh - Phó Trưởng khoa Khám bệnh theo yêu cầu
Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi kính mong Hội đồng xét duyệt, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y
Hà Nội và Phòng Đào tạo sau Đại học cho phép tôi được thực hiện nghiên
cứu dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Đỗ Trung Quân và TS. Đào
Hùng Hạnh
Tôi xin chân thành cảm ơn!
PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
CHỮ VIẾT TẮT
ACR
American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
CRP
C – Reative – Protein ( Protein C phản ứng)
ĐTĐ
Đái tháo đường
HCCH
Hội chứng chuyển hóa
HDL-C
Hight Density Lipoprotein – Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)
GĐ
Giai đoạn
LDL-C
Low Density Lipoprotein- Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
RL
Rối loạn
TG
Triglycerid
THA
Tăng huyết áp
THK
Thoái hóa khớp
VLDL-C Very Low Density Lipoprotein- Cholesterol
(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. THOÁI HOÁ KHỚP GỐI.......................................................................3
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối..........................................................3
1.1.2. Định nghĩa thoái hoá khớp...............................................................5
1.1.3. Yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp..................................................6
1.1.4. Phân loại thoái hoá khớp gối............................................................6
1.1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh....................................................7
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................9
1.1.7. Chẩn đoán thoái hoá khớp..............................................................10
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ...............................11
1.2.1. Lịch sử phát triển hội chứng chuyển hóa........................................11
1.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa...........................12
1.2.3. Sinh lý bệnh của HCCH.................................................................16
1.3. CẤU TRÚC KHỐI CƠ THỂ................................................................21
1.3.1. Sơ lược về cấu trúc khối cơ thể......................................................21
1.3.2. Các phương pháp đo cấu trúc khối cơ thể......................................22
1.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ THOÁI
HÓA KHỚP..........................................................................................24
1.4.1. Liên quan giữa béo phì và thoái hóa khớp.....................................24
1.4.2. Liên quan giữa lipid máu và thoái hóa khớp..................................25
1.4.3. Liên quan giữa đường máu và thoái hóa khớp...............................26
1.4.4. Liên quan giữa huyết áp và thoái hóa khớp....................................26
1.4.5. Liên quan giữa tình trạng viêm trong HCCH với thoái hóa khớp..26
1.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LEPTIN VÀ THOÁI HÓA KHỚP.............27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................31
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội thấp khớp học
Mỹ (ACR) 1991 dựa vào lâm sàng và xét nghiệm..........................32
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK trên XQ theo phân loại của
Kellgren và Lawrence.....................................................................32
2.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH: theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III
có điều chỉnh tiêu chuẩn béo bụng đối với người Châu Á..............32
2.1.7. Phương pháp đo cấu trúc khối cơ thể:............................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................33
2.2.1. Phương pháp...................................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................33
2.2.3. Cách chọn mẫu...............................................................................33
2.2.4. Các bước tiến hành thu thập thông tin lâm sàng:...........................33
2.2.5. Xử lý số liệu...................................................................................37
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................37
2.3. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.........................................................................38
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................39
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................39
3.1.1. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc..........................................................39
3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới, tuổi...................................................39
3.2. ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ LEPTIN, CẤU TRÚC KHỐI CƠ THỂ Ở
NGƯỜI THK GỐI................................................................................40
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CẤU TRÚC KHỐI CƠ THỂ, NỒNG ĐỘ
LEPTIN, CÁC THÀNH PHẦN CỦA HCCH VỚI THK GỐI.............40
3.3.1. Giá trị trung bình của leptin, các thành phần trong HCCH............40
3.3.2. Liên quan giữa vòng eo nam trong HCCH, cấu trúc khối cơ thể,
nồng độ leptin với THK gối............................................................41
3.3.3. Liên quan giữa vòng eo nữ trong HCCH, cấu trúc khối cơ thể, nồng
độ leptin với THK gối.....................................................................41
3.3.4. Liên quan giữa glucose máu trong HCCH, vớicấu trúc khối cơ thể,
nồng độ leptin với THK gối............................................................41
3.3.5. Liên quan giữa tăng triglycerid trong HCCH, cấu trúc khối cơ thể,
nồng độ leptin với THK gối............................................................42
3.3.6. Liên quan giữa HDL-C thấp trong HCCH, cấu trúc khối cơ thể,
nồng độ leptin với THK gối............................................................42
3.3.7. Liên quan giữa tăng huyết áp tâm thu, cấu trúc khối cơ thể, nồng độ
leptin với THK gối..........................................................................43
3.3.8. Liên quan giữa tăng huyết áp tâm trương, cấu trúc khối cơ thể,
nồng độ leptin với THK gối............................................................43
3.3.9. Tình trạng kháng Insulin ở nhóm có HCCH..................................43
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chỉ số nhân trắc...............................................................39
Bảng 3.2: Các chỉ số nhân trắc và các giai đoạn thoái hoá khớp gối..............39
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa HDL – C thấp ở nam giới với THK gối.........42
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa HDL – C thấp ở nữ giới với THK gối............42
Bảng 3.5: Chỉ số HOMA - IR..........................................................................43
Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng Insulin.........................................................................44
Bảng 3.7: Chỉ số HOMA-IR theo giai đoạn THK gối.....................................44
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối............................................................................3
Hình 1.2. Tỷ lệ khối cơ và khối mỡ qua mặt cắt đùi bằng MRI......................24
Hình 2.1. Cấu tạo thước đo thang điểm VAS..................................................35
Hình 2.2. Cách đo chiều cao các khe khớp.....................................................37
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hoá khớp gối là một bệnh lý thường gặp của nhất trong nhóm bệnh
lý mạn tính của khớp và cột sống, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng
ngày, là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi, đứng hàng thứ 2 sau bệnh
tim mạch [1]. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá sụn khớp
gây huỷ và rách sụn, tiếp theo là những thay đổi của màng hoạt dịch và
phần xương dưới sụn [2]. Trong các nguy cơ của thoái hóa khớp thì béo phì
là một yếu tố quan trọng và có thể điều chỉnh, phòng ngừa được.
Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển
hoá bao gồm rối loạn lipid máu, béo trung tâm, tăng huyết áp, rối loạn glucose
khi đói [3]. Hội chứng chuyển hóa đã và đang trở thành một vấn đề quan
trọng của y tế cộng đồng do tỷ lệ mắc bệnh cao (25% người trưởng thành tại
Mỹ, 13,4% ở độ tuổi lao động tại Hồng Kông) và nguy cơ của nó (tăng
nguy cơ đái tháo đường 5 lần, các bệnh lý tim mạch 3 lần so với người
không mắc hội chứng chuyển hóa) [3]. Theo Hoàng Đăng Mịch năm 2010
nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở nội thành thành phố Hải Phòng, tỷ lệ
mắc hội chứng chuyển hóa ở người đến khám bệnh rất cao 45,6%, tỷ lệ
mắc ở nữ là 68,8% [4].
Leptin là một hormone phi-glycosyl hóa được giải mã bởi gen béo phì
[5]. Leptin chủ yếu được sản xuất ra bởi các tế bào mỡ và tồn tại trong máu
tương quan với khối lượng của mô mỡ trắng nhưng sự tổng hợp leptin được
điều chỉnh bởi các hóa chất trung gian của hiện tượng viêm [6]. Ngày càng
có nhiều bằng chứng rõ ràng là leptin giữ một vai trò then chốt trong sinh
lý bệnh của thoái hóa khớp.
Mối liên quan giữa các adipokin, hội chứng chuyển hóa và thoái hóa
khớp gối đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà khoa học trên thế giới. Spector và
cộng sự [7] nghiên cứu trên 1003 phụ nữ cho thấy trọng lượng cơ thể có
tương quan chặt chẽ với thoái hóa khớp gối, cứ tăng trọng lượng cơ thể lên
mỗi 5 kg thì nguy cơ bị thoái hóa khớp tăng 35%. Nghiên cứu của Puenpatom
và Victor [8] cho thấy 59% bệnh nhân thoái hóa khớp có hội chứng chuyển
2
hóa. Theo Dahaghin và cộng sự (2007) [9] khi nghiên cứu về mối lên quan
giữa thừa cân và thoái hóa khớp gối cho thấy khi kết hợp 3 yếu tố béo phì, đái
tháo đường và tăng huyết áp thì tỷ lệ thoái hóa khớp gối tăng gấp 2,3 lần.
Mối liên quan này được giải thích qua một số cơ chế hay giả thuyết. Béo
phì ảnh hưởng đến thoái hóa khớp thông qua nhiều cơ chế, trong đó có cơ chế
béo phì làm gia tăng lực đè ép lên các khớp chịu lực, điển hình như khớp gối,
dẫn đến hủy sụn, xương dưới sụn. Tổ chức mỡ còn là kho dự trữ các các
cytokin như interleukin1 (IL1), IL6, TNF alpha… gây thoái giáng tế bào sụn
khớp [10]. Hội chứng chuyển hóa được coi như là một tình trạng viêm ở mức
độ thấp [3]. Ở cấp độ phân tử các nhà nghiên cứu cho rằng cho rằng cytokin
gây hội chứng chuyển hóa gần tương tự với cytokin gây thoái hóa khớp [11].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy khối mỡ vùng chi, khối mỡ nội tạng
(mỡ bụng) đóng vai trò quan trọng trong thoái hóa khớp gối.
Ngày nay, béo phì cũng được coi như tình trạng viêm mạn tính ở mức độ
thấp, có liên quan gần gũi với việc giải phóng ra các adipokin như leptin,
adenopectin, resistin,… Hơn thế nữa, trong mối liên quan giữa leptin và béo
phì, cùng với tính chất viêm và tiền viêm của nó đã gợi ý rằng có thể leptin
là yếu tố trung gian quan trọng khác kết nối quá trình viêm với béo phì và
thoái hóa khớp.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào nghiên cứu về nồng độ
leptin, cấu trúc khối cơ thể ở người thoái hóa khớp gối nguyên phát có hội
chứng chuyển hóa.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ
leptin, cấu trúc khối cơ thể ở người thoái hóa khớp gối nguyên phát có
hội chứng chuyển hóa” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá , nồng độ leptin, cấu trúc khối cơ thể, các thành phần của
hội chứng chuyển hóa ở người thoái hóa khớp gối nguyên phát.
2. Mối liên quan giữa nồng độ leptin, cấu trúc khối cơ thể và các thành
phần của hội chứng chuyển hóa.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi và
xương chày (khớp chày đùi); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè).
Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương
chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp.
- Đầu dưới xương đùi: do hai lồi cầu cấu tạo thành. Lồi cầu giống như
hai bánh xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi
4
cầu liền nhau, mặt nông của lồi cÇu cã thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp
và dài hơn lồi cầu ngoài.
- Đầu trên xương chày: trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng, ngắn hơn ổ chảo trong, giữa hai
ổ chảo có hai gai chày.
- Xương bánh chè
Là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm trong gân cơ tứ đầu
đùi. Xương có hình tam giác, hai mặt, hai bờ, một nền và một đỉnh.
- Hệ thống dây chằng
+ Dây chằng ngoài bao khớp
+ Dây chằng trong khớp:
Gồm dây chằng dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, hai dây
chằng này rất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ cho khớp gối
không bị trượt theo chiều trước sau.
- Các gân cơ
Gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng ở
phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các
cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm bảo gối vững chắc ở tư
thế động.
- Bao khớp
Bao khớp đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày. Ở đầu trên
xương chày bao khớp bám vào dưới hai diện khớp lồi cầu. Ở khoang giữa bao
khớp bám rìa ngoài sụn chêm và các bờ xương bánh chè.
- Sụn chêm
Sụn chêm nằm giữa đầu xương đùi và xương bánh chè. Có hai sụn chêm:
sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Sụn chêm dính vào
bao khớp ở bờ chu vi. Sụn chêm có ý nghĩa rất lớn trong động tác của khớp.
5
Nó di chuyển ra sau khi gấp cẳng chân, di chuyển ra trước khi duỗi cẳng chân
làm giảm bớt sự không tương xứng của các diện khớp và bớt đi các va chạm
khi vận động.
- Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ mặt trong của khớp, màng mỏng giàu mạch máu
và mạch bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào
biểu mô bao phủ. Các tế bào này tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có vai trò bôi
trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các tế bào bề mặt sụn khớp khi cử động và
dinh dưỡng trong ổ khớp. Ở phía trên khớp, màng hoạt dịch tạo thành
những túi thanh mạc trên xương bánh chè và một số túi thanh mạc khác
xung quanh khớp.
- Sụn khớp:
Sụn khớp bình thường dày 4-6 mm màu trắng ánh xanh nhẵn bóng, ướt,
có độ tr¬n, có tính chịu lực và có tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu
xương, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt
khớp. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu, nên sụn khớp nhận
các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và từ mạch
máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp [12].
1.1.2. Định nghĩa thoái hoá khớp
Trước kia, thoái hoá khớp (THK) được coi là bệnh lý của sụn khớp, song
ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn
thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các
cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối
loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp. Tổn thương diễn
biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng
hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn [13].
6
1.1.3. Yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp
- Tuổi: ở lứa tuổi 45-55 có tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ngang nhau,
nhưng sau tuổi 55 thì bệnh gặp ở phụ nữ cao hơn so với nam.
- Nghề nghiệp: những công nhân khuân vác, thợ mỏ có tỷ lệ mắc bệnh
cao hơn những người làm công việc nhẹ nhàng.
- Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề
mặt sụn khớp.
- Yếu tố nội tiết và chuyển hóa:
+ Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.
+ Bệnh to đầu chi.
+ Suy chức năng tuyến giáp.
+ Phụ nữ mãn kinh.
- Các dị tật bẩm sinh của khớp.
- Các viêm khớp cấp và mãn tính.
- Loãng xương [14].
1.1.4. Phân loại thoái hoá khớp gối
- Thoái hoá khớp gối nguyên phát
Sự lão hoá là nguyên nhân chính. Bệnh thường xuất hiện muộn ở người
trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các
tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này
có thể do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới
việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá
trình thoái hoá.
7
- Thoái hoái hoá khớp gối thứ phát
Thoái hoá khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trình bệnh
lý sau:
+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm
hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong ra
hoặc cong vào).
+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, huỷ hoại sụn do viêm, viêm
khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.
+ Bệnh khớp tinh thể: Goute mãn tính, can xi hoá sụn khớp.
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường
cận giáp.
+ Hemophielie.
+ Bệnh khớp do chuyển hoá: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố [15].
1.1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp vẫn
còn có nhiều vấn đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng,
vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là yếu tố liên quan
chặt chẽ đến tình trạng thoái hoá khớp.
- Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hoá khớp
Có hai lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ.
+ Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gẫy
xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan.
+ Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần các chất cơ bản.
8
- Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoái
hoá khớp.
Trong bệnh lý thoái hoá khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương.
Sụn khớp khi bị thoái hoá sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi,
mỏng khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là
xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới
sụn. Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương).
- Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hoá khớp
Mặc dù là quá trình thoái hoá, nhưng trong thoái hoá khớp vẫn có hiện
tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng
vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm
theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do
phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hoá sụn, các mảnh sụn
hoặc xương bị bong ra.
- Cơ chế gây đau khớp trong thoái hoá khớp
Trong bệnh thoái hoá khớp, đau là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh
nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ
chế sau:
+ Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
+ Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương.
+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hoá của dây chằng và gây giãn dây chằng. Đây lại là nguyên
9
nhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hoá
khớp trầm trọng hơn.
+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
+ Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng [13].
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
* Triệu chứng lâm sàng
- Đau khớp: thường liên quan đến vận động: đau âm ỉ, tăng khi vận
động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn biến
thành từng đợt hoặc có thể đau liên tục tăng dần.
- Hạn chế vận động: các động tác của khớp bước lên hoặc xuống cầu
thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau…
- Biến dạng khớp: thường do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc
thoát vị màng hoạt dịch.
- Các dấu hiệu khác:
+ Tiếng lục khục khi vận động khớp.
+ Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài
không quá 30 phút.
+ Teo cơ: do ít vận động.
+ Tràn dịch khớp: đôi khi gặp, do phản ứng viêm thứ phát của màng
hoạt dịch.
* Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán
- Xquang qui ước: đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém được sử dụng để
đánh giá mức độ tổn thương và thoái hóa khớp nhiều năm nay.
- Nội soi khớp: có thể tận mắt quan sát được những tổn thương thoái hóa
của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt
dịch làm các xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
10
- Siêu âm khớp: phát hiện được tình trạng hẹp khe khớp, tràn dịch khớp,
tình trạng màng hoạt dịch.
- Chụp cắt lớp vi tính: có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp
tuy nhiên không thấy rõ tổn thương của màng hoạt dịch.
- Chụp cộng hưởng từ: phát hiện các tổn thương của sụn khớp, nhưng
đòi hỏi kỹ thuật cao và tốn kém nên người ta không dùng phương pháp này để
chẩn đoán thoái hóa khớp.
* Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu và sinh hóa: tốc độ máu lắng bình thường, số lượng
bạch cầu bình thường, CRP có thể tăng khi có viêm thứ phát màng hoạt dịch.
- Dịch khớp: bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các đợt
tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có
< 1000 tế bào/1mm3 [14].
1.1.7. Chẩn đoán thoái hoá khớp
1.1.7.1. Các bằng chứmg chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng sau:
* Lâm sàng: đau kiểu cơ học, không có các triệu chứng tại các vị trí khác,
toàn thân bình thường. Có thể thấy các khớp biến dạng do các chồi xương.
* Xét nghiệm máu hoặc/ và dịch khớp: bilan viêm âm tính.
* Xquang: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn và
tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
Phải lưu ý chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ. Vì hình ảnh
Xquang thoái hoá khớp luôn tồn tại ở người lớn tuổi, song triệu chứng đau có
thể do nguyên nhân khác [13].
11
1.1.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội thấp khớp học
Mỹ ACR (American College of Rheumatology) [16]
Lâm sàng, Xquang và xét nghiệm
Lâm sàng đơn thuần
1. Đau khớp gối
1. Đau khớp
2. Gai xương ở rìa khớp (Xquang)
2. Lạo xạo khi cử động
3. Dịch khớp là dịch thoái hoá
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi ≥ 40
4. Tuổi ≥ 38
5. Cứng khớp dưới 30 phút
5. Sờ thấy phì đại xương
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5
1.1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán møc ®é THK trªn XQ theo phân
lo¹i của Kellgren vµ Lawrence [17]:
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sáng
ở phần xương dưới sụn.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ.
1.2.1. Lịch sử phát triển hội chứng chuyển hóa.
Khái niệm về hội chứng chuyển hóa (HCCH) đã được đề cập đến từ
những năm 20 của thế kỷ trước. Năm 1923 Kylin đã mô tả những dấu hiệu
liên quan đến nhóm các triệu chứng, đó là một tập hợp những rối loạn bao
gồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và tăng acid uric [18]. Sau đó năm 1947
Vague đã nhận định béo bụng có liên quan nhiều đến kháng insulin.
12
Tuy nhiên, hơn hai thập kỷ sau đó các tác giả đã tranh cãi rất nhiều về
HCCH và các tiêu chuẩn chẩn đoán.
Đến thập kỷ 80 người ta mới chấp nhận khái niệm về hội chứng chuyển
hóa. Tác giả Reaven mô tả "hội chứng X", bao gồm một nhóm các yếu tố
nguy cơ của bệnh lý mạch vành như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng
tryglyceride và hạ HDL-C trong máu. Reaven cũng đưa ra giả thuyết coi
kháng insulin có vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của "Hội chứng
X"[19]. Đến năm 1998, một nhóm các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới
xác định vị trí của hội chứng này và gọi là hội chứng chuyển hóa. HCCH
được định nghĩa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hóa bao
gồm rối loạn lipid máu, béo trung tâm, tăng huyết áp, rối loạn glucose máu
khi đói [3]. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về nguyên nhân của
HCCH và đã có nhiều tổ chức đã đưa ra các tiêu chuẩn riêng để chẩn đoán
hội chứng này.
1.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa.
1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1998:
a) Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A):
Được xem là kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
- Đái tháo đường type 2.
- Rối loạn dung nạp glucose máu.
- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói.
- Glucose máu bình thường nhưng có tăng insulin máu.
b) Các tiêu chí khác (tiêu chí B).
- Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương
≥90 mmHg.
