ĐÁNH GIÁ các mối LIÊN QUAN đến SUY GIẢM TRÍ NHỚ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH cơn lớn là NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ CÁC MỐI LIÊN QUAN ĐẾN SUY GIẢM
TRÍ NHỚ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH CƠN
LỚN LÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS NGUYỄN VĂN HƯỚNG

Hà Nội - 01/2018


DANH SÁCH CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU

1. Bác sỹ Đào Ngọc Mai


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
AEDs
CERAD
DRS
DSM-V
EBMT
ILAE
MMSE
n

Chữ viết đầy đủ
Anti Epilepsy Drugs
Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease
Dementia Rating Scale
Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders
East Boston Memory Test
International League Against Epilepsy
Mini Mental State Examination
Số bệnh nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. CÁC KHÁI NIỆM TRONG NGHIÊN CỨU ĐỘNG KINH.....................3
1.1.1. Cơn động kinh...................................................................................3
1.1.2. Động kinh..........................................................................................3
1.1.3. Phân loại động kinh...........................................................................3
1.1.4. Động kinh cơn lớn.............................................................................6
1.2. KHÁI NIỆM VỀ TRÍ NHỚ........................................................................8
1.2.1. Định nghĩa trí nhớ.............................................................................8
1.2.2. Phân loại trí nhớ................................................................................8
1.2.3. Cơ chế của trí nhớ ngắn hạn và trí nhớ dài hạn...............................10
1.2.4. Các trắc nghiệm thần kinh - tâm lý áp dụng trong việc đánh giá trí nhớ. .14
1.2.5. Một số nghiên cứu trong nước có sử dụng bộ trắc nghiệm trí nhớ.15
1.2.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về rối loạn trí nhớ trên bệnh nhân
động kinh có sử dụng bộ trắc nghiệm trí nhớ..................................16
Chương 2. 17ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................17

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................17
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.......................................................................18
2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu..........................................................20
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................22
2.2.6. Xử lí số liệu.....................................................................................22
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................22


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................23
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................23
3.2.ĐẶC ĐIỂM VỀ TRÍ NHỚ........................................................................24
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN TRÍ NHỚ...............26
3.3.1. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ và tuổi............................................26
3.3.2. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ và giới............................................27
3.3.3. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ với tuổi khởi phát cơn động kinh...28
3.3.4. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ và thời gian bị bệnh......................30
3.3.5. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ và tần số cơn động kinh.................31
3.3.6. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ và thuốc điều trị động kinh cơn lớn
33
3.3.7. Liên quan giữa rối loạn trí nhớ và hiệu quả điều trị........................34
Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................35
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........35
4.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi................................................................35
4.1.2. Đặc điểm phân bố về giới................................................................36
4.1.3. Đặc điểm phân bố về tuổi khởi phát................................................36
4.2. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TRÍ NHỚ...................................37

4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN TRÍ NHỚ...............38
4.3.1. Liên quan giữa trí nhớ và các nhóm tuổi.........................................38
4.3.2. Liên quan giữa trí nhớ và giới.........................................................39
4.3.3. Liên quan giữa trí nhớ và tuổi khởi phát cơn động kinh đầu tiên....39
4.3.4. Liên quan giữa trí nhớ và thời gian bị bệnh.....................................40
4.3.5. Liên quan giữa tần số cơn động kinh và trí nhớ.............................41
4.3.6. Liên quan giữa thuốc điều trị động kinh và trí nhớ.........................42
4.3.7. Liên quan giữa trí nhớ với hiệu quả điều trị.....................................43
KẾT LUẬN.....................................................................................................44
KIẾN NGHỊ....................................................................................................46


TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giản đồ mô tả những thay đổi phân tử trong synap có thể tạo ra trí
nhớ ngắn hạn và trí nhớ dài hạn ở sên biển Aplysia......................10
Hình 1.2. Cơ chế hình thành trí nhớ dài hạn trên sên biển Aplysia...............12


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm của rối loạn trí nhớ..........................................................25
Bảng 3.2. Đặc điểm trí nhớ tại từng thời điểm nhớ.........................................25
Bảng 3.3. Liên quan giữa trí nhớ từ và tuổi.....................................................26
Bảng 3.4. Liên quan giữa trí nhớ hình và tuổi.................................................26
Bảng 3.5. Liên quan giữa trí nhớ từ và giới....................................................27
Bảng 3.6. Liên quan giữa trí nhớ hình và giới.................................................27
Bảng 3.7. Liên quan giữa trí nhớ từ và tuổi khởi phát cơn động kinh ............28
Bảng 3.8. Liên quan giữa trí nhớ hình và tuổi khởi phát cơn động kinh.........29
Bảng 3.9. Liên quan giữa trí nhớ từ và thời gian bị bệnh ...............................30

Bảng 3.10. Liên quan giữa trí nhớ hình và thời gian bị bệnh .........................30
Bảng 3.11. Liên quan giữa trí nhớ từ và tần số cơn động kinh........................31
Bảng 3.12. Liên quan giữa trí nhớ hình và tần số cơn động kinh....................32
Bảng 3.13. Liên quan giữa trí nhớ từ và thuốc điều trị động kinh...................33
Bảng 3.14. Liên quan giữa trí nhớ hình và thuốc điều trị động kinh...............33
Bảng 3.15. Liên quan giữa trí nhớ từ và hiệu quả điều trị...............................34
Bảng 3.16. Liên quan giữa trí nhớ hình và hiệu quả điều trị...........................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các nhóm tuổi nghiên cứu...........................................................23
Biểu đồ 3.2. Giới..............................................................................................23
Biểu đồ 3.3. Tuổi khởi phát..............................................................................24
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm chung của rối loạn trí nhớ...........................................24


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một bệnh lý thần kinh thường gặp mang ý nghĩa sức khỏe
cộng đồng [1]. Trên thế giới tỉ lệ mắc động kinh dao động từ 0,5% đến 1%
dân số. Ở Việt Nam tỉ lệ mắc động kinh dao động từ 0,45% đến 0,54% tùy
theo từng tác giả [2]. Trước đây động kinh phổ biến ở trẻ em hơn người
trưởng thành, nhưng các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng có một sự chuyển
dịch lên các nhóm tuổi lớn hơn [3]. Trong đó thể lâm sàng động kinh thường
gặp nhất là cơn lớn.
Động kinh cơn lớn, hay còn được gọi là cơn co cứng- co giật toàn thể,
đặc trưng bằng sự mất ý thức và co rút cơ dữ dội. Đây là một hình thái động
kinh phần lớn mọi người sẽ hình dung ra khi nghĩ về động kinh nói chung.
Động kinh là loại bệnh lý mạn tính của não, chiếm khoảng một phần tư
trong tổng số bệnh lý thần kinh [4]. Ngoài gây ra các cơn động kinh, động

kinh còn có thể gây tổn thương các chức năng cao cấp của não trong đó có
chức năng nhận thức bao gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, sự hiểu biết, tính
toán, khả năng học tập, ngôn ngữ và sự phán đoán [5]. Trí nhớ là khả năng
lưu giữ thông tin về môi trường bên ngoài tác động lên cơ thể, cũng như các
phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái hiện lại các thông tin đã được lưu giữ hoặc
những kinh nghiệm cũ và sử dụng chúng trong lĩnh vực ý thức hoặc tập tính.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về trí nhớ được công bố. Trong
đó, động kinh mà cụ thể là động kinh cơn lớn là một trong những bệnh mà
hiện nay đang được nhiều tác giả nghiên cứu những ảnh hưởng của nó đối với
lĩnh vực trí nhớ của bệnh nhân. Để đánh giá trí nhớ ngoài thăm khám lâm
sàng chuyên khoa tâm thần kinh thì Bộ trắc nghiệm của DSM-V [6] là công cụ
khách quan để đánh giá tính chất và mức độ những rối loạn trong lĩnh vực trí
nhớ. Trong đó, bộ câu hỏi trắc nghiệm trí nhớ được xem là một công cụ có giá
trị sàng lọc ban đầu để đánh giá sơ bộ về những rối loạn trong lĩnh vực trí


2
nhớ. Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, bộ câu hỏi trắc nghiệm trí nhớ hiện nay
trên thế giới đang được sử dụng rộng rãi trong vấn đề nghiên cứu sàng lọc
bệnh nhân rối loạn trí nhớ nói chung và rối loạn trí nhớ trong động kinh cơn
lớn nói riêng. Bộ câu hỏi trắc nghiệm trí nhớ ra đời với sự sửa đổi không đáng
kể của nhiều tác giả, nó đã chứng tỏ giá trị và khả năng thực tiễn trong lĩnh
vực nghiên cứu về trí nhớ.
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu sử dụng bộ trắc nhiệm trí nhớ trong
việc đánh giá rối loạn nhận thức ở bệnh nhân động kinh người trưởng thành
[2],[7]. Nhằm mục đích tìm hiểu bước đầu và đánh giá sơ bộ một số biến đổi
trí nhớ dựa vào trắc nghiệm trí nhớ trên bệnh nhân động kinh cơn lớn người
trưởng thành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Đánh giá các mối liên
quan đến suy giảm trí nhớ trên bệnh nhân động kinh cơn lớn là người
trưởng thành” với hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm về suy giảm trí nhớ trên bệnh nhân động
kinh cơn lớn là người trưởng thành.
2. Đánh giá mối liên quan đến suy giảm trí nhớ với các yếu tố tuổi,
giới, thời gian khởi phát, thời gian điều trị, tần số các cơn động
kinh, các thuốc điều trị và hiệu quả điều trị.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC KHÁI NIỆM TRONG NGHIÊN CỨU ĐỘNG KINH

Do sự hiểu biết về động kinh khác nhau tùy từng nước, phương pháp
nghiên cứu không giống nhau tùy theo từng tác giả, các khái niệm về cơn
động kinh cấp tính triệu chứng và động kinh còn được áp dụng chưa đúng
đắn, điều đó dẫn đến các kết quả nghiên cứu nhiều khi rất khác nhau, thậm chí
có thể trái ngược nhau. Để giúp các nghiên cứu có một phương pháp thống
nhất cho phép so sánh các kết quả thu được với nhau, ILAE đã đưa ra một bản
hướng dẫn (2014) bao gồm các khái niệm và định nghĩa cơ bản trong nghiên
cứu dịch tễ học động kinh [8].
1.1.1. Cơn động kinh
Là sự xuất hiện thoáng qua của các dấu hiệu và/hoặc các triệu chứng do
hoạt động thần kinh quá mức hoặc đồng bộ bất thường trong não bộ.
1.1.2. Động kinh
Động kinh là một bệnh đặc trưng bởi một quá trình lâu dài các cơn
động kinh và gây nên những hậu quả về mặt thần kinh, nhận thức, tâm lý và
xã hội.
Một bệnh nhân được chẩn đoán động kinh khi có bất cứ điều kiện nào
sau đây: (1) Sự xuất hiện của ít nhất hai cơn động kinh cách nhau trên 24 giờ,
(2) một cơn động kinh và xác suất xảy ra một cơn động kinh tương tự trong

tương lai lên tới ít nhất 60% sau hai cơn giật, xảy ra trong vòng 10 năm sau
đó, (3) chẩn đoán hội chứng động kinh [8].
1.1.3. Phân loại động kinh
Phân loại động kinh có vai trò quan trọng không những trong thực hành
lâm sàng thần kinh mà còn góp phần tạo nên sự thống nhất trong nghiên cứu
động kinh trên toàn thế giới. Hiện nay ILAE đưa ra hai cách phân loại động
kinh [15] là:


4
-

Phân loại động kinh theo cơn (1981).
Phân loại động kinh theo hội chứng (1989).

1.1.3.1. Phân loại quốc tế về các cơn động kinh (1981)


Cơn động kinh toàn bộ
-



Các cơn động kinh cục bộ
-



Cơn vắng ý thức: đặc hiệu và không đặc hiệu
Cơn lớn còn gọi là cơn trương lực - co giật

Cơn giật cơ
Cơn co giật
Cơn mất trương lực
Cơn trương lực
Các cơn động kinh cục bộ đơn giản
Các cơn động kinh cục bộ phức tạp
Các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hoá thứ phát

Cơn không phân loại
-

Là các cơn không biểu hiện như trên hoặc kết hợp từ hai loại cơn trở
lên.

1.1.3.2. Phân loại quốc tế về hội chứng động kinh (1989)


Động kinh và các hội chứng động kinh cục bộ
-



Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi
 Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có biểu hiện kịch phát ở vùng

-

Rolando
 Động kinh nguyên phát khi đọc
Động kinh triệu chứng

 Hội chứng Kojewnikoff hay động kinh cục bộ liên tục
 Các loại động kinh ở thuỳ: thuỳ thái dương, thuỳ trán, thuỳ

-

chẩm, thuỳ đỉnh.
Động kinh căn nguyên ẩn
 Khi các căn nguyên còn chưa tìm ra.

Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ
-

Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi (từ tuổi nhỏ đến lớn)
 Cơn co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình
 Cơn co giật sơ sinh lành tính


5








Động kinh rung giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ
Động kinh cơn vắng ở trẻ nhỏ
Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên
Động kinh giật cơ ở tuổi thanh niên

Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc
Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt
Các loại động kinh khác có thể được xếp vào động kinh toàn
bộ, nguyên phát nhưng không nằm trong phần phân loại hội

-

-

chứng này.
Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng đặc biệt
 Các cơn co thắt tuổi thơ (hội chứng WEST)
 Hội chứng Lennox-Gastaut
 Động kinh với các cơn giật cơ đứng không vững
 Động kinh với các cơn vắng giật cơ
Động kinh triệu chứng
 Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu: bệnh não giật cơ
sớm, bệnh não tuổi thơ sớm với các đợt dập tắt (hội chứng


-

Ohtahara) và các cơn khác.
Các hội chứng đặc hiệu: Các căn nguyên chuyển hoá và thoái

hoá
Động kinh không xác định được đặc điểm cục bộ hay toàn bộ
 Phối hợp với các cơn động kinh toàn bộ và cục bộ, đặc biệt là
các cơn sơ sinh, động kinh giật cơ nặng nề, động kinh với các
nhọn - sóng liên tục trong giấc ngủ chậm, động kinh kèm thất

-

ngôn mắc phải (hội chứng Landau - Kleffner).
 Không có đặc điểm điển hình là cục bộ hay toàn bộ.
Các hội chứng đặc biệt
 Các cơn động kinh xảy ra không thường xuyên, liên quan đến
một số tình trạng gây động kinh thoảng qua (co giật do sốt cao,
cơn động kinh chỉ xảy ra khi có yếu tố nhiễm độc hoặc chuyển


hoá).
Các cơn động kinh đơn độc, trạng thái động kinh đơn độc.


6
1.1.4. Động kinh cơn lớn
Còn được gọi là cơn tăng trương lực-co giật toàn thể, được đặc trưng
bằng các triệu chứng lâm sàng xảy ra ở cả hai bên cơ thể và biến đổi điện não
thể hiện ở cả hai bên bán cầu [9].
1.1.4.1. Trên lâm sàng
Các giai đoạn của động kinh cơn lớn:
Có tác giả chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn co cứng, giai đoạn co giật,
giai đoạn hồi phục.
Có trường phái chia thành 5 giai đoạn: giai đoạn tiền triệu, giai đoạn
ngay trước cơn, giai đoạn co cứng co giật, giai đoạn ngay sau cơn, giai đoạn
hồi phục.
Song trên thực hành lâm sàng chia thành 4 giai đoạn: giai đoạn co cứng
(tăng trương lực), giai đoạn co giật, giai đoạn doãi cơ, giai đoạn hồi phục.
Ngoài ra động kinh cơn lớn có thể có tiền triệu dưới dạng nhức đầu,

mệt mỏi, khó chịu, bứt rứt chân tay, chóng mặt, nghiến răng, chớp mắt…
Bệnh nhân cũng có thể có hoặc không có các triệu chứng báo trước (aura) với
các triệu chứng bất thường về vận động hoặc cảm giác tê bì chân tay, đau.
Aura thường xảy ra rất nhanh trong một vài giây trước khi xảy ra cơn động
kinh và có giá trị để chẩn đoán định khu ổ khởi phát động kinh.
Giai đoạn co cứng: đột ngột bệnh nhân mất hoàn toàn ý thức ngay, ngã
ra bất tỉnh ở bất kỳ tư thế nào trước khi có cơn. Bệnh nhân trong trạng thái
tăng trương lực - co cứng các cơ toàn thân, răng nghiến chặt, có thể cắn vào
lưỡi. Các cơ tham gia hô hấp cũng co cứng gây ngừng thở. Sắc mặt nhợt nhạt
rồi tím tái, đồng tử giãn, tim đập nhanh, tăng tiết đờm dãi, tăng huyết áp, có
thể tiểu tiện ra, giai đoạn này ngắn, kéo dài vài giây.
Giai đoạn co giật: tiếp theo co cứng cơ, các cơ bắt đầu giật mạnh, có
nhịp. Thường bắt đầu giật các cơ ở chi, ở cổ, ở mặt, răng cắn chặt rồi giật
rung các cơ toàn thân, cường độ lúc đầu mạnh và nhanh, sau đó giảm và thưa


7
dần, mặt tím ngắt, nhãn cầu đảo ngược, sùi bọt mép, đại tiểu tiện không tự
chủ. Giai đoạn này có thể kéo dài vài chục giây, có thể từ 1 đến 2 phút.
Giai đoạn doãi cơ: bệnh nhân nằm yên bất động, các cơ duỗi, phản xạ
gân xương mất hẳn hoặc giảm nặng, bệnh nhân vẫn mất ý thức hoàn toàn,
đồng tử giãn, sau đó bệnh nhân hô hấp trở lại, thở bù mạnh và nhanh, thở dốc,
thở phì phì, bọt mép có thể lẫn ít máu do cắn phải lưỡi, dần dần vài phút sau
sắc mặt hồng hào trở lại, ý thức u ám rồi tỉnh hẳn. Bệnh nhân không nhớ gì về
cơn động kinh, mệt mỏi và có thể ngủ thiếp đi, giai đoạn này kéo dài vài phút.
Giai đoạn hồi phục: bệnh nhân có thể đau đầu, đau toàn thân, có thể
ngủ thiếp đi trong khoảng trên một tiếng (gọi là trạng thái sau cơn). Có người
bị liệt nhẹ một bên cơ thể trong vài phút hoặc vài giờ (gọi là liệt Todd). Một
số bệnh nhân có thể thay đổi hành vi tác phong, sợ hãi kích động hoặc tự kỉ (ý
thức hoàng hôn). Giai đoạn này kéo dài vài phút tới vài giờ [10].

1.1.4.2. Trên cận lâm sàng
Ghi điện não đồ trong cơn và ngoài cơn:
Bản ghi điện não đồ trong cơn: do có cơn giật nên trên điện não đồ thấy
xuất hiện nhiễu điện cơ của các cử động co giật. Bản ghi điện não thời gian
này chia theo các giai đoạn sau:
Trước cơn lâm sàng vài giây xuất hiện rải rác các sóng chậm biên độ
thấp, sau đó chuyển nhanh sang thành nhọn biên độ cao.
Trong cơn lâm sàng: toàn bộ các hình ghi là các nhọn biên độ cao tần
số nhanh (tương ứng trên lâm sàng là giai đoạn co cứng cơ). Khoảng vài chục
giây sau, tần số các nhọn giảm dần và xuất hiện các phức hợp nhọn - sóng
chậm trên tất cả các kênh thành từng nhịp tần số khác nhau. Tiếp sau đó các
phức hợp nhọn - sóng tần số chậm dần và thay thế bằng các sóng chậm nhiều
bên và chiếm ưu thế trên toàn bản ghi (tương ứng trên lâm sàng là mất ý thức
hoàn toàn và doãi cơ). Các sóng chậm còn kéo dài tùy theo độ dài của cơn, rồi
biên độ thấp dần và số lượng cũng giảm dần cho tới khi bệnh nhân tỉnh hẳn.


8
Các sóng cơ bản xuất hiện và ngày càng nhiều hơn (tương ứng trên lâm sàng
là giai đoạn phục hồi). Các sóng chậm còn xuất hiện trên điện não nền từ vài
giờ tới vài ngày.
Nếu sau cơn bệnh nhân ngủ luôn thì điện não đồ được thay thế bằng điện
não đồ của giấc ngủ.
Điện não đồ ghi ngoài cơn lâm sàng: hoạt động kịch phát kiểu động kinh có
thể ghi được trên điện não đồ mặc dù bệnh nhân không có cơn lâm sàng.
1.2. KHÁI NIỆM VỀ TRÍ NHỚ

1.2.1. Định nghĩa trí nhớ
Trí nhớ là khả năng lưu giữ thông tin về môi trường bên ngoài tác động
lên cơ thể, cũng như các phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái hiện lại các thông

tin đã được lưu giữ hoặc những kinh nghiệm cũ và sử dụng chúng trong lĩnh
vực ý thức hoặc tập tính.
Trí nhớ liên quan tới quá trình học tập, nhờ đó mà chúng ta có được kỹ
năng học tập, kỹ năng lao động và tiếp thu được các kiến thức khoa học [11].
1.2.2. Phân loại trí nhớ
Có nhiều cách phân loại trí nhớ, sau đây là một số cách phân loại:
1.2.2.1. Nhớ dương tính và nhớ âm tính
Nhớ là quá trình dương tính lặp lại tư duy cũ, nhưng phần lớn các quá
trình nhớ lại âm tính. Trên thực tế não luôn bị tràn ngập các thông tin, nếu não
lưu giữ toàn bộ các thông tin này thì chỉ trong vài phút kho nhớ hết chỗ chứa.
Vì vậy não bỏ qua những thông tin không liên quan, do ức chế quá trình dẫn
truyền xung động thần kinh qua các synap tương ứng, đó là nhớ âm tính.
Với các thông tin quan trọng như cảm giác đau, các kích thích gây cảm
xúc dương tính...thì làm tăng hưng phấn các “đường mòn” và lưu giữ nhớ. Đó
là nhớ dương tính, mà cơ chế là tăng tính hưng phấn (còn gọi là tăng nhạy
hay sự thuận hóa (facilitation) truyền qua synap.
Trong hệ thần kinh, bộ phận quan trọng có chức năng chọn lọc thông tin
để tạo nhớ dương tính là hệ viền. Hệ viền (limbic) hoạt động theo tiềm thức,


9
quyết định thông tin nào là quan trọng thì thuận hóa, tạo nhớ dương tính, còn
thông tin nào không quan trọng thì xóa đi, tạo nhớ âm tính.
1.2.2.2. Nhớ nguyên phát và nhớ thứ phát
- Nhớ nguyên phát là nhớ việc ngay lúc xảy ra
- Nhớ thứ phát là hồi tưởng lại chuyện đã qua
1.2.2.3. Phân loại theo cách hình thành trí nhớ
- Trí nhớ hình tượng: trí nhớ được hình thành trên cơ sở tiếp nhận kích
thích thông qua các giác quan. Tùy theo đối tượng sử dụng giác quan nào (thị
giác, thính giác, khứu giác…) để thành lập trí nhớ, sử dụng ít hay nhiều cơ

quan phân tích mà hình thành được trí nhớ. Nếu sử dụng nhiều cơ quan phân
tích thì dễ thành lập trí nhớ hơn
- Trí nhớ vận động: trí nhớ vận động được hình thành trên cơ sở thực hiện
các động tác cụ thể như đánh đàn, điều khiển máy…Nhờ trí nhớ vận động mà
có được các kỹ năng, kỹ xảo.
- Trí nhớ cảm xúc: trí nhớ cảm xúc được hình thành khi cơ thể bị tác động
bởi các kích thích gây ra cảm xúc như vui, buồn… Các kích thích có thể là
các sự kiện cụ thể hoặc là những câu nói, trong đó tiếng nói là một kích thích
quan trọng. Trí nhớ cảm xúc thường tồn tại rất lâu.
- Trí nhớ ngôn ngữ - logic: trí nhớ ngôn ngữ - logic được hình thành
thông qua các tín hiệu kích thích là những từ, những câu nói, câu viết với nội
dung chứa đựng trong đó. Trí nhớ này chỉ có ở người và được truyền từ thế hệ
này sang thế hệ khác.
1.2.2.4. Phân loại theo thời gian tồn tại của trí nhớ trong não
- Trí nhớ tức thời: thời gian tồn tại trí nhớ vài giây đến vài phút (nhớ số
điện thoại…)
- Trí nhớ ngắn hạn: thời gian tồn tại trí nhớ vài ngày đến vài tuần
(thuộc một số công thức hóa học phức tạp để thi…)
- Trí nhớ dài hạn: thời gian tồn tại trí nhớ trong vài năm hoặc suốt đời
(thuộc một số hằng đẳng thức đáng nhớ, một bài ca dao…)


10
1.2.3. Cơ chế của trí nhớ ngắn hạn và trí nhớ dài hạn

Hình 1.1. Giản đồ mô tả những thay đổi phân tử trong synap có thể tạo
ra trí nhớ ngắn hạn và trí nhớ dài hạn ở sên biển Aplysia.
Trí nhớ ngắn hạn liên quan với sự tuần hoàn của các luồng xung động
thần kinh trong các vòng nơron. Các luồng xung động này dễ bị mất do thuốc
gây mê, shock, chấn động cơ học… Cơ chế của trí nhớ ngắn hạn là làm tăng

cường giải phóng chất truyền đạt thần kinh và kéo dài thời gian dẫn truyền
xung động qua synap. Cơ chế này không gây biến đổi cấu trúc thần kinh.
Thí nghiệm của Kandel và cộng sự (1977): nghiên cứu trên ốc biển
Aplysia và đưa ra thuyết “tăng tính hưng phấn truyền qua synap” (Hình 1.1).
Cơ chế phân tử của hiện tượng thuận hóa (làm tăng thời gian và mức độ
truyền đạt xung động thần kinh qua synap) là: kích thích noron thuận hóa
(noron 1) đồng thời kích thích noron cảm giác (noron 2) thì xung đau gây giải
phóng Serotonin ở cúc tận cùng của noron thuận hóa. Serotonin đi tới màng
cúc tận cùng của noron 2, gắn vào các receptor tiếp nhận Serotonin tại đây và
gây ức chế kênh kali, ngăn dòng kali đi ra ngoài, làm điện thế hoạt động ở đây
không kết thúc được, kết quả là kéo dài thời gian xuất hiện điện thế hoạt động
ở đây. Điện thế hoạt động kéo dài ở màng cúc tận cùng noron 2 làm hoạt hóa
kênh calci, do đó một lượng lớn ion calci khuếch tán từ dịch kẽ vào trong cúc


11
tận cùng của noron 2, gây vỡ nhiều bọc nhỏ chứa Acetylcholin. Cả hai hiện
tượng ngăn ion kali ra ngoài và tăng dòng calci vào trong các cúc tận cùng
noron 2 làm tăng cường giải phóng Acetylcholin và kéo dài thời gian dẫn
truyền xung động qua synap tới noron 3.
Trong quá trình hình thành trí nhớ dài hạn có sự biến đổi về cấu trúc và
chức năng tại synap. Nhiều giả thuyết cho rằng có sự hình thành các “chất
nhớ” trong quá trình thành lập trí nhớ. Hiện tượng này làm tăng lượng chất
dẫn truyền giải phóng ở synap và nhờ đó khuyếch đại phản xạ. Có hai giả
thuyết chính về cơ chế hình thành trí nhớ dài hạn.
Thuyết điều kiện hóa hay phản xạ có điều kiện cho rằng trong quá trình
hình thành trí nhớ có sự thay đổi cấu trúc và chức năng thần kinh. Những thay
đổi ở cấu trúc thần kinh được biểu hiện ở việc có nhiều synap hoạt động hơn,
có sự hình thành các synap mới, tăng chia nhánh của các đuôi gai và sợi trục,
tăng các “gai” (hay là các receptor mới) trên các đuôi gai, tăng khối lượng não

và vỏ não ở các con vật đang phát triển. Thay đổi hoạt động thần kinh biểu
hiện bằng tăng giải phóng chất truyền đạt thần kinh ở các cúc tận cùng, tăng
tạo AMP vòng, GMP vòng, làm tăng phosphoryl hóa các protein kênh và một
số lipid ở màng sau synap, gây hoạt hóa receptor ở màng sau synap, thay đổi
dòng ion qua màng tế bào sau synap. Các hiện tượng trên chỉ xảy ra trong xấp
xỉ 0,1 giây, nhưng chúng có thể làm kéo dài sự tổng hợp và giải phóng các
chất truyền đạt thần kinh khi có các xung động lặp đi lặp lại. Tăng nồng độ
calci ở màng sau synap, có tác dụng hoạt hóa enzym proteinkinase phụ thuộc
calci là calpein. Tăng số lượng receptor glutamat làm kéo dài thời gian dẫn
truyền xung động qua synap. Hiện tượng này diễn ra chủ yếu ở vỏ não và
thùy hải mã, nơi có liên quan tới quá trình học tập, ổn định trí nhớ và hình
thành các protein hoặc peptid nhớ, cũng như hình thành các chất nhớ mới.
Thuyết tổng hợp các protein (hoặc peptid) nhớ (Mc Connell-1962,
Ungar-1972) cho thấy ở động vật thí nghiệm có hiện tượng tăng tổng hợp


12
ARN và tăng hàm lượng protein trong não khi thành lập được trí nhớ. Từ
hiện nay các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng trong quá trình hình
thành trí nhớ, não đã sản xuất ra các “chất nhớ” có bản chất là protein hoặc
peptid [11].

Hình 1.2. Cơ chế hình thành trí nhớ dài hạn trên sên biển Aplysia [12].
Gần đây đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm giải thích rõ
hơn cơ chế hình thành trí nhớ dài hạn. Trong khi cảm ứng của trí nhớ ngắn
hạn chỉ liên quan đến thay đổi liên kết cộng hóa trị của các protein biểu hiện
cấu thành từ trước, sự hình thành trí nhớ dài hạn đòi hỏi biểu hiện gen, ARN
mới và tổng hợp protein mới. Trên cấp độ tế bào, điều tiết phiên mã được cho
là điểm khởi đầu cho một loạt các bước phân tử cần thiết cho việc bắt đầu và
duy trì sự hoạt hóa cho quá trình tiếp hợp kéo dài (long-term synaptic

facilitation - LTF). Các đặc điểm phân tử của quá trình phiên mã tham gia vào
trí nhớ dài hạn được bảo tồn trong sên biển Aplysia, ruồi giấm và chuột đã chỉ
ra rằng việc điều hòa gen của của protein liên kết từng phần đáp ứng với AMP
vòng (CREB) thực hiện kết hợp với các thành phần khác nhau của các yếu tố
phiên mã là rất quan trọng cho sự biểu hiện của các dạng trí nhớ dài hạn.
Trong sên biển Aplysia, các cơ chế phân tử đằng sau việc lưu trữ trí nhớ dài


13
hạn đã được nghiên cứu rộng rãi, liên quan tới các kết nối hợp đơn giữa các
noron cảm giác đã được xác định và các noron vận động của các phản xạ rút
lui (gill - withdrawal reflex). Một cú sốc đuôi hoặc một xung Serotonin (5HT) gây ra các đường truyền cảm biến, tạo ra một sự thuận hóa nhất thời
trung gian bởi các cAMP phụ thuộc protein kinase dẫn tới thay đổi liên kết
cộng hóa trị trong các tế bào thần kinh cảm giác mà kết quả là đẩy mạnh giải
phóng các đường dẫn truyền và tăng cường các kết nối kéo dài vài phút.
Ngược lại, xung lặp đi lặp lại của 5-hydroxytryptamine (5-HT) gây ra một sự
sao chép lại và bản dịch phụ thuộc vào sự thuận hóa dài hạn (translationdependent long-term facilitation-LTF) kéo dài hơn 24 giờ và kích hoạt một
chuỗi các yếu tố phiên mã trong tế bào thần kinh cảm giác trước synap bao
gồm ApCREB1, ApCREB2 và APC/EBP. Ngoài ra, nghiên cứu đã xác định
các yếu tố phiên mã giúp điều chỉnh các biểu hiện của APC/EBP và cũng liên
quan đến LTF [12].
Thần kinh và bộ nhớ là một trong những chức năng cốt lõi của tâm trí con
người. Động kinh là một trong những rối loạn thường gặp nhất của bộ não, và
bệnh nhân động kinh thường bị các vấn đề về trí nhớ. Có một số lý do cho điều
này: co giật có thể trực tiếp ảnh hưởng đến vùng não bộ gây suy giảm trí nhớ;
động kinh thường là hậu quả của các vấn đề liên quan tới vùng não liên kết
chặt chẽ với trí nhớ; điều trị bệnh động kinh có thể ảnh hưởng đến trí nhớ;
động kinh có thể gây ra các vấn đề tâm lý, như trầm cảm, suy giảm trí nhớ. Các
nghiên cứu về bệnh nhân bị động kinh đã hé lộ rất nhiều về các hoạt động của
trí nhớ, tuy nhiên có rất ít tài liệu liên quan tới lĩnh vực này [13].

1.2.4. Các trắc nghiệm thần kinh - tâm lý áp dụng trong việc đánh giá trí nhớ
Hiện nay để đánh giá về trí nhớ của các nghiên cứu cũng như thực hành
lâm sàng, ngoài việc thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trong đó các trắc
nghiệm thần kinh - tâm lý đóng một vai trò quan trọng trong đánh giá trí
nhớ, cho phép đánh giá, phát hiện, chẩn đoán và theo dõi tình trạng rối loạn


14
trí nhớ. Các trắc nghiệm thần kinh - tâm lý được chấp nhận như các thủ thuật
chẩn đoán thần kinh và là các phương tiện có độ nhạy cao trong đánh giá
chức năng não và khả năng nhận thức ở người. Thực tế có nhiều trắc nghiệm
thần kinh - tâm lý có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện rối
loạn trí nhớ.
Hiện nay trên thế giới trong nghiên cứu về trí nhớ cũng như trong lĩnh
vực lâm sàng, có rất nhiều bộ câu hỏi trắc nghiệm đánh giá trí nhớ. Mỗi bộ
câu hỏi trắc nghiệm có ưu điểm và nhược điểm của nó tùy theo hoàn cảnh mỗi
khu vực, mỗi đất nước. Điều này liên quan đến thói quen công việc, phong tục
tập quán và văn hóa của từng vùng. Tuy nhiên, hiện nay hai bộ câu hỏi trắc
nghiệm thường được sử dụng nhiều nhất ở trên thế giới là trắc nghiệm trí nhớ
East Boston Memory Test (EBMT) [14] và DSM-V [6]. Ở Việt Nam, các
nghiên cứu về suy giảm trí nhớ và sa sút trí tuệ thường sử dụng bộ câu hỏi và
đánh giá tổn thương trí nhớ theo tiêu chuẩn của DSM-V. Ngoài ra, từng lĩnh
vực trong mỗi trắc nghiệm các tác giả đã đưa ra những nội dung khác nhau.
Sau đây là một số trắc nghiệm thần kinh - tâm lý thường dùng để đánh giá
chức năng nhận thức trong đó có trí nhớ:
Được sử dụng nhiều nhất trong sàng lọc sa sút trí tuệ là thang điểm đánh
giá sa sút trí tuệ (DRS / Dementia Rating Scale; Mattis, 1988) và Thang điểm
đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE / Mini- Mental State
Examination, Folstein, 1975).
Cần khoảng 10-15 phút để phỏng vấn làm test MMSE. Thang điểm từ 0

đến 30 điểm này đánh giá được các vùng chức năng: định hướng về thời gian
và không gian (10 điểm), sự ghi nhận (3 điểm), sự chú ý và làm toán (5 điểm),
trí nhớ gần (3 điểm), ngôn ngữ và chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp
(8 điểm) và cấu trúc thị giác (1 điểm). Khả năng bị sa sút trí tuệ khi bệnh nhân
có dưới 25 điểm [15].


15
Một công cụ sàng lọc chi tiết hơn là Bộ trắc nghiệm của Liên hiệp đăng
ký bệnh Alzheimer (CERAD, Morris và cộng sự, 1989) đánh giá các chức
năng trí nhớ, ngôn ngữ và vẽ hình, với mức độ phức tạp đủ để đánh giá suy
giảm nhận thức từ nhẹ đến tương đối nặng. Thời gian làm trắc nghiệm mất
khoảng 30 đến 45 phút. Bộ trắc nghiệm này gồm nhiều trắc nghiệm nhỏ đánh
giá từng lĩnh vực nhận thức khác nhau như:
- Chức năng nhận thức tổng quát: dùng MMSE.
- Khả năng chú ý, tiếp thu thông tin mới: học danh sách 10 từ
- Trí nhớ: Dùng trắc nghiệm nhớ từ muộn, nhận biết từ nhớ các hình vẽ
(Phụ lục 2)
- Ngôn ngữ: Dùng trắc nghiệm nói lưu loát các từ theo nhóm, trắc
nghiệm gọi tên Boston phiên bản 15 từ.
- Vẽ hình: Vẽ lại những hình học đơn giản.
1.2.5. Một số nghiên cứu trong nước có sử dụng bộ trắc nghiệm trí nhớ
- Ngô Văn Dũng, Lê Quang Cường “Nghiên cứu tỷ lệ mắc suy giảm
nhận thức nhẹ tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây và một số yếu tố liên quan” [16].
- Đoàn Minh Trí “Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn nhận thức trên
bệnh nhân trưởng thành động kinh cơn lớn” [7].
- Nguyễn Văn Hướng “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng rối loạn
nhận thức và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân động kinh là người
trưởng thành” [2].
1.2.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về rối loạn trí nhớ trên bệnh nhân

động kinh có sử dụng bộ trắc nghiệm trí nhớ
- Dodrill, 1986 đã nghiên cứu sàng lọc về rối loạn nhận thức trên bệnh
nhân động kinh người trưởng thành tại Anh, tác giả đã sử dụng trắc nghiệm
Tâm thần tối thiểu [5].
- Ada Piazzini, Katherine Turner, Rosanna Chifari, Alberto Morabito,
Raffaele Canger, Maria Paola Canevini Attention and psychomotor speed


16
decline in patients with temporal lobe epilepsy: A longitudinal study. Epilepsy
center, Paolo hospital, University of Milan, Italy [17].


17
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả những bệnh nhân từ 18
tuổi trở lên tại thời điểm nghiên cứu đã và đang được chẩn đoán là động kinh
cơn lớn dựa vào khai thác bệnh sử, lâm sàng và điện não đồ.
- Các bệnh nhân này sẽ được khám lâm sàng và khai thác làm bệnh án
theo bệnh án mẫu riêng thiết kế cho nghiên cứu (phụ lục 1).
- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lâm sàng sẽ được tiến hành làm trắc
nghiệm trí nhớ theo mẫu (phụ lục 2).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ các trường hợp cơn động kinh cơn lớn do các nguyên nhân
cấp tính như: tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, viêm não, áp xe não, chấn
thương sọ não, ngộ độc.

- Các trường hợp nghi ngờ động kinh cơn lớn.
- Bệnh nhân mù chữ, khiếm thị hoặc khiếm thính.
- Các trường hợp không hợp tác khám bệnh và trong khi làm trắc nghiệm.
- Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô hình nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn 35 bệnh nhân động kinh từ 18 tuổi trở lên có đủ các tiêu chuẩn trên.