ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ nội KHOA BỆNH VIÊM túi THỪA đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP
------******------

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
BỆNH VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

Bs Nguyễn Sinh Cung
Bs Nguyễn Thế Thi

Hà Nội - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
BN
CT

Bạch cầu
Bệnh nhân
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

CUPM
ĐT
HCP
HCT
HSP
HST

KS
PUTB
TTĐT
VPM
VRT
VTTĐT

(Computer tomography scanner)
Cảm ứng phúc mạc
Đại tràng
Hố chậu phải
Hố chậu trái
Hạ sườn phải
Hạ sườn trái
Kháng sinh
Phản ứng thành bụng
Túi thừa đại tràng
Viêm phúc mạc
Viêm ruột thừa
Viêm túi thừa đại tràng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý ĐT.........................................................................3
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài.................................................3
1.1.2. Các phần của ĐT.............................................................................4
1.1.3. Cấu tạo và hình thể trong................................................................4
1.1.4. Mạch máu và thần kinh...................................................................5

1.1.5. Chức năng sinh lý của ĐT...............................................................7
1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh VTTĐT............................................10
1.3. Túi thừa ĐT..........................................................................................12
1.3.1. Giải phẫu bệnh..............................................................................12
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:................................................12
1.3.3. Dịch tễ...........................................................................................13
1.3.4. Yếu tố nguy cơ..............................................................................15
1.3.5. Đặc điểm chẩn đoán......................................................................15
1.3.6. Một số phân loại bệnh lý VTTĐT.................................................22
1.3.7. Điều trị...........................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu.............................28
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................28
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................29
2.3.1. Đặc điểm chung.............................................................................29
2.3.2. Tiền sử...........................................................................................29


2.3.3. Các đặc điểm lâm sàng..................................................................29
2.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29
2.3.5. Chẩn đoán và điều trị....................................................................31
2.4. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................32
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................32
3.1.1. Tuổi BN.........................................................................................32
3.1.2. Giới................................................................................................33

3.1.3. Tiền sử...........................................................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................34
3.2.1. Đau bụng.......................................................................................34
3.2.2. Vị trí đau bụng...............................................................................34
3.2.3. Kiểu đau bụng...............................................................................34
3.2.4 Thời gian đau bụng.........................................................................35
3.2.5. Triệu chứng thực thể......................................................................35
3.2.6. Sốt..................................................................................................36
3.2.7. Rối loạn tiêu hóa...........................................................................36
3.3. Cận lâm sàng........................................................................................37
3.3.1. Bạch cầu........................................................................................37
3.3.2 Tỉ lệ bạch cầu trung tính.................................................................37
3.3.3. Siêu âm..........................................................................................38
3.3.4. Chụp CT ổ bụng............................................................................39
3.3.5. Soi ĐT...........................................................................................41
3.4. Chẩn đoán và điều trị...........................................................................42
3.4.1. Chẩn đoán......................................................................................42
3.4.2.Phương pháp điều trị......................................................................43
3.4.3. Sử dụng KS...................................................................................43
3.4.4 Thời gian điều trị............................................................................44
3.5. So sánh VTTĐT phải và trái................................................................44
3.6 Kết quả điều trị.....................................................................................44


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................45
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................45
4.1.1. Tuổi và tần số mắc bệnh................................................................45
4.1.2. Giới................................................................................................46
4.1.5. Vị trí túi thừa.................................................................................46
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................47

4.2.1. Đau bụng.......................................................................................47
4.2.2. Sốt..................................................................................................48
4.2.3.Rối loạn tiêu hóa............................................................................48
4.3. Cận lâm sàng........................................................................................49
4.3.1. Bạch cầu........................................................................................49
4.3.3. Siêu âm..........................................................................................49
4.3.2. Chụp CT ổ bụng............................................................................51
4.3.4. Soi ĐT...........................................................................................53
4.4. Chẩn đoán.............................................................................................54
4.4.1. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng...............................................54
4.4.2. Biến chứng VTTĐT......................................................................55
4.5. Điều trị..................................................................................................56
4.5.1 Kháng sinh trong điều trị................................................................57
4.5.2. Thời gian điều trị...........................................................................58
4.5.3 Tỉ lệ chuyển mổ..............................................................................58
4.5.4 Kết quả điều trị...............................................................................59
KẾT LUẬN....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi...........................................32
Bảng 3.2. Tiền sử mắc bệnh............................................................................33
Bảng 3.3. Tỉ lệ đau bụng.................................................................................34
Bảng 3.4. Vị trí đau bụng................................................................................34
Bảng 3.5. Kiểu đau bụng.................................................................................34
Bảng 3.6. Thời gian đau bụng.........................................................................35
Bảng 3.7. Tỉ lệ PUTB, CUPM, co cứng thành bụng.......................................35
Bảng 3.8. Triệu chứng sốt...............................................................................36
Bảng 3.9. Rối loạn tiêu hóa.............................................................................36

Bảng 3.10. Số lượng BC..................................................................................37
Bảng 3.11. Tỉ lệ bạch cầu trung tính...............................................................37
Bảng 3.12. Siêu âm.........................................................................................38
Bảng 3.13. Các dạng tổn thương qua siêu âm.................................................38
Bảng 3.14. Số lượng túi thừa trên siêu âm......................................................38
Bảng 3.15. Vị trí túi thừa trên siêu âm............................................................39
Bảng 3.16. Tỉ lệ chẩn đoán xác định túi thừa qua CT ổ bụng.........................39
Bảng 3.17. Vị trí túi thừa trên CT bụng..........................................................39
Bảng 3.18. Các dạng tổn thương qua chụp CT ổ bụng...................................40
Bảng 3.19. Số lượng túi thừa trên CT.............................................................40
Bảng 3.20. Vị trí túi thừa qua soi ĐT..............................................................41
Bảng 3.21. Số lượng túi thừa qua soi ĐT........................................................41
Bảng 3.22. Vị trí túi thừa.................................................................................42
Bảng 3.23. Biến chứng túi thừa.......................................................................42
Bảng 3.24. Kết quả điều trị nội khoa...............................................................43
Bảng 3.25. Sử dụng kháng sinh.......................................................................43
Bảng 3.26 Thời gian điều trị............................................................................44
Bảng 3.27. Liên quan giữa biến chứng VTTĐT và vị trí................................44
Bảng 3.28 Kết quả điều trị..............................................................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng.............................................................3
Hình 1.2: Đại tràng - Hệ thống hạch.................................................................7
Hình 1.3: VTTĐT Sigma với dày thành ĐT, túi thừa và thâm nhiễm mỡ mạc treo....19
Hình 1.4: VTTĐT sigma với hình ảnh khối áp xe trong vách ĐT và khối áp xe
gần trực đoạn trực tràng – sigma có bắt thuốc cản quang ..............20
Hình 1.5: Hình ảnh TTĐT và VTTĐT qua nội soi ĐT....................................22
Hình 4.1: Túi thừa ĐT phải.............................................................................50

Hình 4.2: Hình ảnh VTTĐT phải....................................................................51
Hình 4.3: VTTĐT phải và trái.........................................................................53
Hình 4.4: VTTĐT sigma.................................................................................53
Hình 4.5. VTTĐT phải – đa túi thừa...............................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý túi thừa đại tràng (TTĐT) và viêm túi thừa đại tràng (VTTĐT)
được mô tả lần đầu tiên vào năm 1849 bởi nhà giải phẫu học và giải phẫu
bệnh lý người Pháp Cruveilhier [1]. TTĐT là những cấu trúc dạng túi phát
triển trong thành của đại tràng (ĐT). Khi các túi thừa này bị viêm nhiễm gây
ra bệnh lý VTTĐT. Bệnh lý này được phát hiện nhiều ở các nước Tây Âu vào
đầu thế kỷ XIX, chiếm 5% dân số ở độ tuổi trên 40, tăng lên 33% - 55% ở trên
tuổi 50 và khoảng 80% ở độ tuổi trên 80 [3]. Ở Mỹ, tính tới lứa tuổi 60 có
khoảng 50% dân số mắc bệnh TTĐT nhưng chỉ có khoảng 10% trong số này
biểu hiện triệu chứng lâm sàng và một tỉ lệ nhỏ có chỉ định phẫu thuật [4].
Phần lớn các tác giả cho rằng TTĐT xuất hiện do tăng áp lực trong lòng
ĐT qua chỗ yếu thành ĐT (thường là chỗ các mạch máu chui qua thành ĐT).
Sự tăng áp lực trong lòng ĐT gây ra hẹp dần từng đoạn ĐT, lớp cơ ĐT phì đại
gồ ghề tạo thành thoát vị qua điểm yếu [7].
Ở các nước Tây Âu, TTĐT thường ở ĐT trái, trong đó chủ yếu là ở ĐT
Sigma và thường do mắc phải [8],[9]. Ngược lại ở các nước châu Á, TTĐT
gặp nhiều ở ĐT phải và thường là bẩm sinh [8 ]. Bệnh VTTĐT ở các nước
châu Á đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, nhất là ở một số nước phát triển như
Nhật Bản, Singapore, Hàn Quốc..., tỉ lệ mắc bệnh TTĐT chiếm khoảng 20%
dân số [12]. Tuy nhiên ở nước ta, mặc dù bệnh lý TTĐT xuất hiện những năm
gần đây ngày càng nhiều, nhưng cho tới nay chưa có nghiên cứu nào có hệ
thống với số lượng lớn về bệnh này.

Mặt khác, VTTĐT có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như thủng,
chảy máu, áp xe…ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân (BN). Việc chẩn đoán
và điều trị còn gặp nhiều khó khăn và chưa thống nhất. Giá trị của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh cũng khác nhau giữa các các quốc gia cũng như các


2
vùng trong nước. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít xâm lấn và dễ thực
hiện, tuy nhiên lại phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc. Chụp cắt lớp vi tính
ổ bụng (CT) là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13], nhưng là
phương pháp chẩn đoán đắt tiền, không phải cơ sở y tế nào cũng được trang
bị. Thêm vào đó, chỉ định phẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật còn chưa
được thống nhất. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị nội khoa bệnh viêm túi thừa đại tràng tại Bệnh viện Đa
khoa Nông nghiệp” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại
tràng tại bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp
2. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa bệnh viêm túi thừa đại tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý ĐT
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
- Vị trí: ĐT hay còn gọi là ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược
vây quanh tiểu tràng, từ trái sang phải là : manh tràng và ruột thừa, ĐT lên,
góc ĐT phải, ĐT ngang, góc ĐT trái, ĐT xuống và ĐT sigma.
- Kích thước: Thường bằng 1/4 chiều dài của ruột non và dài từ 1,4 –

1,8m. Đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới ĐT sigma, khi giãn to
đường kính ĐT có thể tăng lên nhiều lần [5],[15].
- Hình thể ngoài: Trừ ruột thừa có hình dạng đặc biệt, phần ĐT còn lại có
đặc điểm: mặt ngoài lớp cơ dọc của ĐT dày lên ở ba nơi tạo nên các dải cơ
dọc. Nằm giữa các dải cơ dọc là các túi phình ĐT với các nếp thắt ngang ngăn
cách. ĐT có nhiều bờm mỡ ở ngoài, các túi thừa mạc nối là những túi phúc
mạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải cơ dọc, trong đó có một nhánh động mạch.
Do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng


4
1.1.2. Các phần của ĐT
ĐT được chia ra: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT
xuống và ĐT sigma. Trong đó ĐT phải bắt đầu từ van Bauhin đến giữa ĐT
ngang, ĐT trái là phần còn lại của ĐT, bắt đầu từ giữa ĐT ngang cho đến
hết ĐT sigma.
- Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng ở phía trong bắt đầu từ đường
thẳng qua van Bauhin và ở trên từ đường ngang theo mép trên của hồi tràng
đổ vào, như vậy ruột thừa cũng thuộc về manh tràng. Manh tràng thường ở hố
chậu phải (HCP) nhưng nếu có sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái (HCT).
Manh tràng dài 6,25cm rộng 7cm và thường di động. ba dải cơ dọc của ĐT
chụm lại ở đáy manh tràng tạo nên ruột thừa.
- ĐT lên: ĐT lên bắt đầu từ bờ trên của manh tràng chạy dọc ổ phúc mạc
đến mặt tạng của gan. Dài khoảng 12,5cm đến 20 cm [15].
- ĐT ngang: Dài trung bình 50cm vắt ngang qua bụng từ góc gan đến góc
lách, cong xuống dưới tạo nên góc ĐT trái. ĐT ngang có mạc treo dài nên di
động nhiều nhất. Giữa bờ cong lớn của dạ dày và ĐT ngang có mạc nối lớn,
nhưng tại góc lách và góc gan ĐT được cố định.

- ĐT xuống: Dài từ 25-30cm bắt đầu từ góc ĐT trái chạy thẳng dọc bên
trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang bên phải đến bờ trong cơ
thắt lưng để nối với ĐT sigma. ĐT xuống ở sâu và hẹp hơn ĐT lên.
- ĐT sigma: Dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía
trước đốt sống cùng 3 tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểu bụng)
hoặc lõm lên trên (kiểu chậu) và có mạc treo hẹp nên đoàn này dễ bị xoắn.
1.1.3. Cấu tạo và hình thể trong
Nhìn chung ĐT từ ngoài vào trong có 4 lớp:
- Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối


5
- Lớp dưới thanh mạc:
+ Lớp ngoài là dải cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ
dọc. Giữa ba dải lớp cơ dọc rất mỏng.
+ Lớp trong là cơ vòng.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của kết tràng không có nếp vòng và mao
tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt. Có nhiều nang bạch huyết đơn độc.
Ngoài cấu tạo chung của ruột già nêu trên, mỗi phần của ruột già còn có
những cấu tạo riêng:
+ Giữa hồi tràng và manh tràng có 1 van gồm hai lá, lá trên và lá dưới
gọi là van hồi manh tràng (van Bauhin).
+ Ruột thừa đổ vào manh tràng qua một lỗ, lỗ được đậy bởi một van gọi là
van Gerlach. Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch:
ĐT trái được nuôi bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch mạc treo tràng dưới được tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt
sống thắt lưng 3 phía trên vị trí phân đôi của động mạch chủ bụng 5cm. Động

mạch đi xuống và sang trái trong mạc treo ĐT xuống và tận cùng ở ngang mức
đốt sống cùng 3. Động mạch mạc treo tràng dưới dài khoảng 4,2cm (đo từ
nguyên ủy đến chỗ phân nhánh đầu tiên). Đường kính khoảng 3,3mm.
Động mạch có các nhánh bên:
+ Động mạch ĐT trái: đi lên trên và sang trái chia ra làm 2 nhánh: nhánh lên
nối với động mạch trực tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch ĐT sigma.
+ Các động mạch ĐT sigma: có từ 2 đến 4 nhánh nối với nhau


6
+ Động mạch trực tràng trên : nối với động mạch ĐT sigma và động
mạch trực tràng giữa.
ĐT phải: được cấp máu bới các nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràng
trên gồm có động mạch ĐT phải, động mạch góc phải và động mạch ĐT giữa.
- Tĩnh mạch:
+ Nhận máu từ ĐT phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc treo
tràng trên.
+ Nhận máu từ ĐT xuống và ĐT sigma gồm có các đám rối tĩnh mạch đổ
về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
- Bạch huyết:
ĐT phải có 4 nhóm bạch huyết:
+ Nhóm nằm dọc theo cung động mạch.
+ Nhóm nằm sát ĐT.
+ Nhóm trung gian dọc theo các động mạch.
+ Nhóm chính nằm ở gốc các động mạch.
ĐT trái có 2 dòng bạch huyết:
+ Dòng trên: theo động mạch ĐT trái đi về chuỗi hạch chính gần gốc
động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Dòng dưới: đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch
sau tụy.

- Thần kinh:
Thần kinh phó giao cảm của manh tràng, ĐT lên và 1/3 ĐT ngang được
cho là của thần kinh X nhưng có thể tới 4 nhóm hạch, sau đó tới nhóm hạch
trung tâm. Thần kinh X chỉ có hiệu lực đến van Bauhin. Còn thần kinh của
ĐT trái là do dây thần kinh cùng II, III, IV chi phối.


7
Thần kinh giao cảm của ĐT là do đây thần kinh ngực XI, XII và thần
kinh thắt lưng I, II tạo thành. Các dây này cùng chuỗi hạch đi theo các mạch
máu của ĐT trái và ĐT phải.
Thần kinh phó giao cảm có tác dụng kích thích nhu động ruột, mở cơ
thắt hậu môn và kích thích tiết dịch.
Thần kinh giao cảm có tác dụng ngược lại là ức chế nhu động, đóng cơ
thắt hậu môn và van Bauhin.

Hình 1.2: Đại tràng - Hệ thống hạch
1.1.5. Chức năng sinh lý của ĐT
Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. Mỗi
đoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau. ĐT tiếp tục các công việc của hồi
tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa
lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tống
phân ra ngoài.


8
1.1.5.1. Vận động của ĐT
ĐT có 3 loại nhu động khác nhau giữa ĐT phải và ĐT trái. Có một cơ chế
điều hòa nằm ở ĐT ngang, tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu ĐT làm dễ
dàng việc lưu giữ và hấp thu nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạn

dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng.
* Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía
miệng, là hình thái vận động chủ yếu của ĐT phải. Vận động này có tác dụng
quấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và ĐT
lên. Vì các chất chứa trong lòng hồi tràng liên tục bị đẩy xuống ĐT nên một
số phân trong ĐT phải bị chuyển dịch xuống ĐT ngang.
* Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở
ĐT ngang và ĐT xuống. Các co thắt hình vòng chia cắt các chất trong lòng
ruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về 2 phía.
Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc
với niêm mạc ĐT để làm tăng hấp thu.
* Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của ĐT. Chuyển
động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một
đoạn ĐT, vận động này tạo nên sự tống tháo của ĐT có tác dụng đẩy phân
trong ĐT ngang và ĐT xuống về phía ĐT sigma và trực tràng. Vận động này
chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày. Khi phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo
cảm giác muốn đại tiện. Sau bữa ăn, các chuyển động khối được gia tăng nhờ
các phản xạ dạ dày - ĐT hoặc tá tràng - ĐT thông qua các dây thần kinh X. Sự
kích thích của ĐT cũng có thể tạo ra các chuyển động khối. Do đó những người
bị viêm loét ĐT luôn co bóp chuyển động khối, làm họ luôn có cảm giác muốn
đại tiện.


9
Hoạt động vận động của ĐT chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột điều tiết.
Vận động ĐT còn còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể lực cũng
như trạng thái cảm xúc. Thường sau khi ăn bốn giờ các chất cặn thải của thức ăn
tới manh tràng, sau 16 - 24 giờ tới đoạn sigma - trực tràng.
Vận động của ĐT bình thường chậm, phức tạp và rất hay thay đổi, do
đó khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của ĐT bệnh lý.

1.1.5.2. Hấp thu của ĐT
Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na +, và một số chất
khoáng. Chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm. Khả năng hấp thu
của niêm mạc ĐT rất lớn. Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vào máu, kéo
theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưa
nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi
sang đến ĐT trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương
từ hồi tràng đi vào ĐT. ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng
200-250 ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiết tích
cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl - để trao đổi
bicarbonat. ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein và tạo
thành amoniac. Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở
ĐT nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này. Một
số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp.
1.1.5.3. Sự bài tiết của ĐT
Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tác dụng
bảo vệ niêm mạc ĐT. Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tế bào
tuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hóa.


10
1.1.5.4. Vi khuẩn của ĐT
ĐT của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì các chủng vi
khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là kị
khí. Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có khoảng 10 7/g phân
tươi. Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng
yếm khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn ái khí trong phân chủ yếu là chủng Coli
và Enterococci. Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu thế với mật độ 10 6/g
phân. Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.

Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính. Vi khuẩn trong phân tham
gia vào quá trình sinh học. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu
của ĐT. Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như vitamin
K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong ĐT. Vitamin
K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ để
duy trì một quá trình đông máu thích hợp.
1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh VTTĐT
Năm 1849 Cruveilhier đã lần đầu tiên mô tả rõ ràng bệnh lý của TTĐT.
Ông đã viết: “ Chúng tôi không thường xuyên tìm thấy giữa các giải của các
sợi cơ dọc trong đại tràng sigma một chuỗi nhỏ, đậm các khối u hình quả lê,
được hình thành bởi thoát vị của màng nhầy thông qua các khoảng trống giữa
các lớp cơ” [1]. Tiếp theo đó nhiều tác giả cũng đã tiến hành nghiên cứu về
bệnh này như Virchow ( 1853) [20], Habershon (1857) [21] và Sydney Jones
(1858) [22], nhưng báo cáo nhận được sự quan tâm chú ý nhiều nhất là của
Graser . Năm 1899, Graser đã mô tả những đặc điểm thay đổi xung quanh vị
trí túi thừa viêm mà ông gọi là viêm quanh túi thừa. [24].
Năm 1904, tác giả Beer đã mô tả 15 trường hợp phức tạp của viêm túi
thừa. Ông mô tả các đặc điểm như hẹp ĐT sigma, thủng túi thừa tự do, VPM
khu trú, áp xe.


11
Năm 1978 Hinchey đã phân loại VTTĐT thành 4 giai đoạn và là phân
loại được sử dụng rộng rãi nhất [29]. Một số phân loại của các tác giả khác
dựa vào sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính cũng đã bổ sung cho phân loại
của Hinchey như: phân loại của Sher năm 1997; Kaiser năm 2005; Hansen
năm 1998…[18].
Murayama và cộng sự (năm 1981) đã tiến hành nghiên cứu đo độ dày
và số lượng túi thừa của ĐT phải đã nhân thấy có sự dày bất thường của lớp
cơ thành ĐT, đã đi đến kết luận bệnh nguyên của TTĐT phải cũng giống ở

bên trái .
Năm 1997 Ambrosetti và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại VTTĐT
thành 2 loại là nhẹ và nặng dựa vào chụp CT ổ bụng [34].
Stefansson (năm 1997) đã nghiên cứu và chứng minh phương pháp
chụp X- quang ĐT có cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 82% và 81% .
Cho và cộng sự (năm 1990) đã nghiên cứu về vai trò chẩn đoán của CT đối
với bệnh TTĐT. Ông đã chứng minh CT có độ nhạy là 93% [13].
Gần đây tác giả Lee IK (năm 2010) nghiên cứu về đặc điểm VTTĐT phải
tại Hàn Quốc [36]. Kim SH và cộng sự (năm 2010) cũng đã tiến hành nghiên
cứu so sánh các đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh VTTĐT phải và trái.
Tại Việt Nam bệnh lý VTTĐT còn khá mới mẻ với nhiều người. Những
năm gần đây do tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng nên một số tác giả đã tiến hành
nghiên cứu các đặc điểm bệnh lý cũng như chẩn đoán và điều trị bênh lý
VTTĐT như: Chung Hoàng Phương, Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải ( 2009 và
2010) đã tiến hành nghiên cứu điều trị viêm túi thừa ĐT phải bằng phẫu thuật
nội soi . Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2012) đã nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật VTTĐT [20].


12
1.3. Túi thừa ĐT
1.3.1. Giải phẫu bệnh
Vị trí : TTĐT thường hay gặp ở bờ mạc treo ĐT, ít gặp ở bờ tự do.
Kích thước: Trung bình kích thước TTĐT từ 1cm đến 3cm, có thể to tới
10cm [15].
Hình dạng túi thừa: có thể hình tròn, bầu dục và không có cổ túi. Túi
thông với ruột bằng một miệng rộng.
Cấu tạo: chia làm hai loại
o Túi thừa thật hay túi thừa bẩm sinh: cấu tạo có đủ các lớp như thành ĐT.
o Túi thừa giả hay túi thừa mắc phải: là loại túi thừa chỉ có lớp niêm mạc

và dưới niêm mạc của ĐT rồi đến lớp phúc mạc [24]. Nó là kết quả của
sự thoát vị của hai lớp này qua điểm yếu của lớp cơ ĐT [15].
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Túi thừa ĐT là một cấu trúc hình túi bất thường nhô ra khỏi thành của
ĐT. Bệnh sinh của túi thừa chưa được biết rõ. Giả thuyết được công nhận
nhiều nhất đó là sự gia tăng áp lực trong lòng ĐT kết hợp với những điểm yếu
thành ruột tại vị trí mạch máu xuyên qua khiến niêm mạc bị thoát vị qua đó
tạo thành túi thừa. Lúc đầu túi thoát vị còn nhỏ và còn có lớp cơ ĐT thưa thớt
bao bọc, nhưng khi túi thừa to lên chỉ còn lại lớp thanh mạc bao bọc bên
ngoài [5], [6].
Khi ĐT co thắt, áp lực trong lòng ĐT tăng cao gây phì đại ĐT. Theo
định luật Laplace, sức căng trong lòng ĐT tỉ lệ nghịch với bán kính ĐT, bởi
vậy áp lực này càng lớn khi lòng ĐT càng hẹp. Điều này giải thích túi thừa
thường phát triển ở những đoạn ĐT hẹp [7]. Painter và Burkitt [25] cho rằng
sự thay đổi thói quen ăn uống là nguyên nhân chính dẫn tới bệnh này. Theo
Painter [37] chế độ ăn với lượng chất xơ giảm nhiều do vậy đã làm tăng
nhanh bệnh TTĐT.


13
Gear và cộng sự so sánh nhận thấy ở nhóm ăn chay, lượng chất xơ
nhiều hơn gấp 2 lần nhóm không ăn chay. Nhóm ăn chay có tỉ lệ bệnh TTĐT
là 12% trong khi nhóm không ăn chay tỉ lệ này là 33% . Bởi vậy trong điều trị
nội khoa bệnh lý này, chế độ ăn nhiều chất xơ có hiệu quả cao .
Tuy nhiên các giả thiết này chỉ đúng cho trường hợp TTĐT mắc phải.
Do vậy hiên nay người ta vẫn tin rằng túi thừa thật là do bẩm sinh [9]. Ở một
nghiên cứu trong số 122 trẻ nhũ nhi và trẻ em bị viêm túi thừa ở ống tiêu hóa
người ta thấy có 40 trường hợp có túi thừa ở nhiều nơi như ở ĐT, tá tràng,
thực quản, bàng quang...14 trường hợp có các dị dạng bẩm sinh khác kèm
theo. Điều này càng làm củng cố thêm và chứng minh được túi thừa thật ở

ống tiêu hóa có nguồn gốc bẩm sinh [5], [10].
1.3.3. Dịch tễ
1.3.3.1. Tuổi
Ở các nước Âu - Mỹ, VTTĐT gặp nhiều ở độ tuổi trên 60 tuổi. Ngược
lại ở các nước châu Á – Đông Nam Á lại gặp chủ yếu ở những bệnh nhân
dưới 40 tuổi [18]. Ngày nay tỉ lệ mắc bệnh này ở những ngưởi trẻ tuổi có xu
hướng tăng lên và hay gặp ở những người bị béo phì . Mặt khác, đối với túi
thừa ở ĐT phải, tuổi mắc bệnh thường thấp hơn [31].
1.3.3.2. Giới - Chủng tộc
Ỏ các nước Âu Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới là như nhau. Trong khi
đó ở châu Á tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [30].
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phương Tây gặp chủ yếu VTTĐT trái,
nhiều nhất là ở ĐT sigma [8],[32]. Ngược lại ở người châu Á tỉ lệ VTTĐT
phải chiếm ưu thế.


14
1.3.3.3. Tỉ lệ mắc bệnh
Tỉ lệ mắc bệnh giữa các khu vực trên thế giởi có sự khác nhau rõ rệt.
Bệnh TTĐT nói chung và VTTĐT nói riêng gặp phổ biến ở các nước phát
triển, nhất là các nước Tây Âu với khoảng 5% dân số ở độ tuổi 40 và khoảng
80% ở độ tuổi 80 tuổi [2],[3],[31]. Ngược lại ở những nước kém phát triển
nhất là ở các nước châu Á và châu Phi, tỉ lệ bệnh xảy ra ít, khoảng 0,2% dân
số [3]. Những năm gần đây do điều kiện kinh tế phát triển cộng với sự du
nhập lối sống theo phương Tây thì tỉ lệ mắc bệnh VTTĐT có xu hướng tăng
lên ở các nước phương Đông nhất là các nước có nền kinh tế phát triển như
Nhật Bản, Hồng Kông, Singapore....Tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 20% [11[,
[12]. Bên cạnh đó những người di cư từ châu Á, châu Phi sang các cước châu
Âu có tỉ lệ bị VTTĐT tăng cao [18].
1.3.3.4. Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong

Có khoảng 20% BN bị VTTĐT trong tổng số BN có TTĐT. Trong đó
khoảng 20% số bị VTTĐT có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật [2].
Các biến chứng của VTTĐT bao gồm: thủng túi thừa, viêm phúc mạc,
áp xe, rò tiêu hóa, tắc ruột, xuất huyết do chảy máu túi thừa [2]. Đặc biệt ở
những BN bị suy giảm miễn dịch, có bệnh nặng kèm theo, những người
dùng thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch thì tiên lượng bệnh sẽ nặng
nề hơn [37].
Có khoảng 15% - 30% BN tái phát sau đợt điều trị nội khoa đầu tiên
[28],[38]. Khoảng 50% BN tái phát sau 7 năm [29]. Tỉ lệ BN cần can thiệp
phẫu thuật theo Joffe là 20% [2]. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ túi thừa
là từ 1% đến 3% , tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 1% [18]. Tỉ lệ tử vong do biến
chứng của VTTĐT như áp xe, VPM chiếm khoảng 7,7% [2].

1.3.4. Yếu tố nguy cơ


15
Béo phì có mối liên quan mật thiết với sự gia tăng gắn liền với chảy
máu túi thừa và VTTĐT. Nguy cơ tương đối của VTTĐT tăng từ 1,5 đến 2 lần
tùy thuộc vào chỉ số BMI [30]. Tương tự, những hoạt động thể chất đặc biệt là
nếu hoạt động mạnh thường xuyên thì cũng làm giảm tỉ lệ VTTĐT và chảy
máu túi thừa [31]. Chế độ ăn nhiều chất xơ, đặc biệt là cellulose cũng giúp
làm giảm nguy cơ bệnh túi thừa . Stress tâm lý gây tăng co thắt ở ĐT cũng là
yếu tố nguy cơ gây tăng tỉ lệ mắc bệnh. Đối với việc sử dụng thuốc, việc sử
dụng thường xuyên các loại thuốc chống viêm không steroid và
acetaminophen có liên quan đến các triệu chứng của bệnh VTTĐT nặng, đặc
biệt là sự chảy máu . Đối với tình trạng suy giảm miễn dịch, các nghiên cứu
cho thấy không có mối liên quan nào giữa tình trạng suy giảm miễn dịch với
khả năng mắc bệnh TTĐT nhưng lại thấy tăng khả năng bị biến chứng. Ở
những BN ghép tạng, sử dụng hóa chất trị liệu, dùng các thuốc ức chế miễn

dịch thì nguy cơ bị thủng túi thừa và áp xe cao hơn. Biểu hiện lâm sàng trên
những BN này không rõ ràng, có thể không sốt, không đau, bạch cầu không
tăng [34]. Ngoài ra tuổi càng cao, di truyền hoặc yếu tố di truyền [25], cũng là
yếu tố nguy cơ gây tăng tỉ lệ bệnh TTĐT.
1.3.5. Đặc điểm chẩn đoán
1.3.5.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm túi thừa tùy thuộc vào vị trí của túi thừa
viêm, mức độ nghiêm trọng của quá trình viêm cũng như các biến chứng.
Phần lớn những người có TTĐT không có triệu chứng gì đặc biệt và chỉ
được phát hiện bệnh vì sự tình cờ khi chụp bụng hay soi ĐT vì một lý do khác
nào đó. Parks nhận thấy rằng 50% số BN có TTĐT khỏe mạnh cho tới khoảng
1 tháng trước khi nhập viện, 3/4 trong số này có triệu chứng dưới 1 năm.
Những BN có biến chứng nặng thường không có triệu chứng gì trước khi
nhập viện [4]. Nghiên cứu của Sandor Joffe năm 2008 trên 337 BN nhập viện
vì các biến chứng của VTTĐT có 53% trường hợp biểu hiện lâm sàng lần đầu
tiên [18].


16
Trong số BN bị VTTĐT, chỉ có khoảng 20% có biểu hiện lâm sàng như
sốt, đau bụng, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng này không đặc trưng cho
VTTĐT và thường bị nhầm với các bệnh lý khác, hay gặp nhất là chẩn đoán
nhầm với viêm ruột thừa (VRT) .
Các triệu chứng của VTTĐT cấp:
 Sốt
Bệnh nhân VTTĐT có thể có sốt nhưng thường chỉ sốt nhẹ. Nhiệt độ
trung bình khoảng 38 độ .
 Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất [17],[20]. Đau có thể ở HCP,
HCT, hạ vị hay dọc khung ĐT hoặc đau khắp bụng. BN đau liên tục, âm ỉ

hoặc đau quặn từng cơn. Mức độ đau tùy thuộc tình trạng viêm cũng như các
biến chứng. Đau có thể cấp tính hoặc mãn tính. Có thể nhầm lẫn với đau trong
hội chứng ruột kích thích [9]. Đối với VTTĐT phải, triệu chứng đau bụng có
thể nhầm với VRT cấp .
 Rối loạn tiêu hóa
Bệnh nhân bị VTTĐT có thể có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn,
táo bón, ỉa lỏng, ỉa máu, đầy hơi [2],[19]. Táo bón là triệu chứng trường gặp .
1.3.5.2. Biến chứng VTTĐT
VTTĐT có thể dẫn đến các biến chứng như thủng túi thừa dẫn đến
VPM, rò, áp xe, chảy máu, tắc ruột…Trong đó biến chứng thủng là hay gặp
nhất. Tỉ lệ biến chứng của viêm túi thừa ở ĐT trái chiếm tỉ lệ cao, tới 91% các
trường hợp [30]. Ở ngưởi trẻ tuổi, VTTĐT ít gặp hơn nhưng tỉ lệ biến chứng
lại cao hơn [21].
- Thủng, áp xe, VPM
Túi thừa bị viêm sau khi sử dụng kháng sinh vài ngày tình trạng viêm
có thể sẽ giảm. Ngược lại nếu không cải thiện có thể hình thành các ổ áp xe


17
nhỏ ở thành ĐT. Viêm túi thừa có thể tiến triển thành hoại tử túi thừa dẫn đến
thủng túi thừa. Nếu được mạc nối và các tạng xung quanh bao bọc lại thì sẽ
tạo thành khối áp xe trong ổ bụng hay VPM khu trú. Toàn thân biểu hiện tình
trạng nhiễm trùng , sốt cao, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện. Đau bụng
nhiều, bụng chướng, nhu động ruột giảm hoặc mất. Khám bụng có phản ứng
thàng bụng, cảm ứng phúc mạc khu trú. Có thể sờ thấy khối mềm, ấn đau
trong ổ bụng [19]. Hoặc túi thừa thủng có thể gây VPM toàn thể, trong ổ bụng
có thể có phân. Khi đó BN có các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. Có
cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng, cần mổ cấp cứu để làm sạch ổ bụng và xử lý
tổn thương [10].
- Rò

VTTĐT có thể gây ra tình tràng viêm nhiễm các tạng xung quanh gây
dính các tổ chức. Khi đó có thể xuất hiện đường rò thông giữa ĐT và các tạng.
Hay gặp nhất là rò ĐT – bàng quang, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường tiết
niệu biểu hiện như: tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu đục…. Khi có biến chứng rò
cần phải phẫu thuật cắt đường rò và tái tạo lại thành ĐT [18],[33].
- Tắc ruột
Tình trạng viêm mãn tính kéo dài có thể dẫn đến việc hình thành các
sẹo ở thành ĐT và gây nên hẹp lòng ruột dẫn tới tắc hoàn toàn hay không
hoàn toàn. Khi đó BN có các triệu chứng tương tự như bệnh cảnh tắc ruột:
đau bụng cơn, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện. Khám bụng chướng, có
thể có dấu hiệu rắn bò [18], [33].
-. Chảy máu túi thừa
Chảy máu là biến chứng ít gặp. Nguyên nhân chảy máu là do các mạch máu
của túi thừa bị tổn thương trong quá trình viêm dẫn đến thành mạch yếu và dễ
vỡ. BN đi ngoài phân máu, có thể máu đỏ tươi hoặc máu đen tùy thuộc vị trí
chảy máu. Chảy máu có thể tự cầm không cần điều trị gì nhưng cũng có thể
chảy máu nặng cần phải điều trị can thiệp [18],[33].


18
1.3.5.3. Đăc điểm cận lâm sàng
 Công thức máu
Trong VTTĐT cấp thường bạch cầu (BC) tăng , chủ yếu là BC đa nhân
trung tính. Tuy nhiên ở các BN suy giảm miễn dịch BC có thể không tăng,
thậm chí giảm. Nếu có chảy máu túi thừa thì số lượng hồng cầu, huyết sắc tố,
hematorit có thể giảm [10],[33].
 Sinh hóa máu
Nếu BN nôn nhiều hoặc ỉa chảy thì sẽ dẫn tới rối loạn nước - điện giải.
Cần xét nghiệm điện giải đồ để kịp thời điều chỉnh các rối loạn. Ngoài ra xét
nghiệm amylase, chức năng gan, thận hoặc các xét nghiệm chỉ điểm ung thư

để phân biệt với các bệnh lý khác trong ổ bụng [10].
 Chụp X- quang ổ bụng không chuẩn bị
X- quang bụng không chuẩn bị thường không thấy hình ảnh gì trong
viêm túi thừa chưa có biến chứng. Nhưng có thể thấy hình ảnh khối u vùng
chậu, tắc ruột, hình ảnh khí trong ổ bụng, mức nước – hơi trong trường hợp
BN VTTĐT có biến chứng như thủng, áp xe, tắc ruột .
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scanner: Computed Tomography scanner) [32]
Túi thừa trên CT là những túi nhô ra từ thành ĐT. Những túi này có thể
chứa khí, thuốc cản quang hay sỏi phân. Chẩn đoán VTTĐT trên CT là dựa
vào những hình ảnh viêm của ĐT và cấu trúc xung quanh ĐT kèm theo hình
ảnh túi thừa [23],[34],[35]. Những hình ảnh có thể thấy là:
- Viêm tạo dải thâm nhiễm mỡ quanh ĐT là dấu hiệu thường gặp trong
VTTĐT. những trường hợp nhẹ, thấy có viêm tạo dải ít của lớp mỡ mạc treo
và tụ dịch hay ít khí ngoài lòng ruột. Những trường hợp nặng sẽ có viêm tạo
dải nhiều hơn với lớp mỡ mỏng hơn cùng hình ảnh khối áp xe hay lỗ rò.