Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% trong các loại ung thư. Tỷ lệ
này cao hơn ở các nước có bướu cổ địa phương lưu hành. Đây là loại u ác tính
phổ biến nhất của hệ thống nội tiết [1].
Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 9 trong số các loại ung thư
ở nữ giới với 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại
ung thư ở nam giới với 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 17 chung
cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3.
Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắc
ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12 trong các loại ung thư nói chung với tỉ lệ
2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân.
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể
không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là
khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát
triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa
chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [2],[3].
Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên. Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN
1.2016), hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô
bệnh học cần được phẫu thuật để loại bỏ khối ung thư, giảm tái phát tại chỗ,
hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131,
thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1],[2].
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ung
thư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống rất hiệu quả, ít biến
chứng. Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mất
thẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [1],[2],[4],[5].

2

Phẫu thuật nội soi ra đời đánh dấu một bước phát triển mạnh mẽ về khoa
học công nghệ ứng dụng trong y học, kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổn thương
tối thiểu các tổ chức, ít đau sau mổ, giảm thời gian hậu phẫu, đặc biệt là giữ
được vẻ đẹp tự nhiên. Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộng rãi trong
điều trị bướu giáp nhân lành tính. Ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp
mới thực hiện ở một số trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhân
còn ít. Lý do là tuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bó
mạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanh
quản quặt ngược và đặc biệt là vị trí này không có khoang có sẵn như lồng
ngực, ổ bụng [6],[7],[8].
Hiện tại trên thế giới đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, tuy nhiên các tác giả mới đưa kết quả bước
đầu, chưa mô tả về quy trình kỹ thuật, chưa nêu các khó khăn và thuật lợi của
phương pháp, đặc biệt là đánh giá kết quả của kỹ thuật nội soi khi ứng dụng
trong điều ung thư tuyến giáp. Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, chúng tôi
đã phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn. Từ
những kinh nghiệm này, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về đặc điểm ung thư
tuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp các
thành tựu khoa học công nghệ như sự phóng đại và góc nhìn rộng của ống kính
soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình kỹ thuật nội soi điều
trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật
nội soi tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch
huyết của tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành
phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),
hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần
kinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối
TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10].

Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
 Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung
ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ
bên tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược. ĐM cảnh chung thường chỉ


4

đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
 Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc
thang trước. Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên,
ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X. ĐM và TM cảnh trong nằm trong
bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành
phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.2.Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter-NXB Y học-1996)
 Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh.
Nhánh bên
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:


5

Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản
Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí
quản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ
dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân
chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động.
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy
quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây
chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng
màn hầu dưới [11].
+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt
ngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường
thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do
rối loạn phát triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
 Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực
trên của TG, đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường

đi của dây bình thường.
 Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khe
khí - thực quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với ĐM
giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược.


6

Hình 1.3. Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược
A-Gần mạch máu cực trên

B-Quanh động mạch giáp dưới

 Tuyến cận giáp
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3 - 4mm và dày khoảng 1 2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận
giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [12].


7

Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
 Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược.
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
quặt ngược.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.

 Thanh quản-khí quản
 Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6
 Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí
quản ở các vòng sụn 2,3,4.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản
đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay
đổi từ chữ U đến chữ H [12],[13],[14].
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến. Thuỳ
tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên


8

quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của
TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên
quan với bao cảnh.

- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau
tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM
giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
- Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo
bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên.
- Bờ dưới có TM giáp dưới.
1.1.2.2. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một
hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của
tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu
thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [10],[12],[14],[15].

Hình 1.5. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản .
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
1.1.2.3. Mạch máu tuyến giáp
- Động mạch giáp
 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu
tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch


9

cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở
mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc
ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống về
phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên. Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân
phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.

 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn.
Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện.
 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi
vào bờ dưới của eo tuyến.
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải
đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới
bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.
1.1.3. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Hình 1.6: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [16]


10

Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách
này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể
và kéo dài thời gian phẫu thuật. Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng
hạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong
phẫu thuật [29],[36].
1.1.3.1.Phân chia hệ thống bạch huyết ở vùng cổ thành chuỗi hạch sâu và
chuỗi hạch nông.

 Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên

nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời
nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ
nông và hạch dưới hàm) [17].

Hình 1.7: Phân bố hạch vùng cổ
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên
và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,


11

quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.
Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.

 Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI
và nhóm trước cơ nâng vai. Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm,
vùng môi dưới, đầu lưỡi và phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch
dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần
thấp của sàn mũi, phía trước của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới
cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông
nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt
là những vùng quanh tuyến phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào

chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần
kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và chẩm của da đầu, hạch cao đổ vào
phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn [13]

Hình 1.8: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center
1.1.3.2. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial


12

Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [13],[18]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm: Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn
bụng trước cơ nhị thân, xương móng và đường giữa. Nhóm Ib: Tam giác dưới
hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía
sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương
móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa,
IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau:
bờ trước cơ ức đòn chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới:
đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ
vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ
ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Nhóm IVa, dọc theo tĩnh
mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm. Nhóm IVb, dọc theo
đầu đòn của cơ ức đòn chũm. Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các
hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và

phía sau của cơ ức đòn chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần
kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau, gồm những hạch khu trú dọc theo
nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang. Giới hạn trước: bờ sau cơ
ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía dưới xương đòn. Bụng dưới
cơ vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI,
nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,
quanh khí quản. Giới hạn ngoài: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới:
hõm thượng đòn.


13

1.1.3.3. Hạch bạch huyết của tuyến giáp
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từ
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến [9],[15],[17]. Mạch bạch
huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên. Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM
giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch
nhóm VI cùng bên. Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn
lưu lên phía trên, đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới
ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
- Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch
nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến
những hạch cổ bên ở bên đối diện. Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy
cách, những hạch khoang VI cùng bên thường gặp nhất đối với ung thư tuyến
giáp (UTTG) thể nhú, hạch lympho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trong
những bệnh nhân di căn hạch. Hạch cổ bên, bên đối diện có 10 - 20% hạch di
căn. Hạch cổ bên cùng bên (II-III-IV-V) gặp 37,54% số bệnh nhân di căn
hạch. Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông

thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTGT có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và
khoang bên, là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.
1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp
1.2.1. Đại cương
UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộc
loại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào
cạnh nang TG. UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 90% số
bệnh nhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT [7]. Tần xuất mắc
bệnh hàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3/100
000 dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới. UTTG gặp ở mọi
lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 và 45 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là ½ - 1/3 [2],


14

[3], [7]. Ở Mỹ, ước tính có khoảng 17.000 trường hợp UTTG mới được chẩn
đoán và 1300 trường hợp tử vong [7]. Khoảng 190.000 bệnh nhân UTTG cần
theo dõi, trong số đó nhiều người sống trên 40 năm kể từ khi được chẩn đoán
[27]. Các số liệu thống kê ở Việt Nam (2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là
0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [2], [12].
1.2.1.1. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư tuyến giáp còn
chưa được sáng tỏ (80-90%), Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015) nêu một số
yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp thường được đề cập tới:
- Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp
trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao ung thư tuyến giáp, thường là loại biệt hoá
rõ, hầu hết là thể nhú. Nguy cơ ung thư tuyến giáp phụ thuộc vào tuổi và liều
phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng cao thì nguy cơ ung thư tuyến giáp càng

tăng. Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Người
sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương, ung thư tuyến giáp dễ phát triển
trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%).
- Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơ
carcinoma tuyến giáp. Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt trong
thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung thư tuyến giáp hơn so
với nơi thiếu iốt.
- Khoảng 20 - 50% ung thư tuyến giáp thể tủy là do di truyền hoặc do
một loại gen bất thường gây ra. Ung thư tuyến giáp thể nhú ở bệnh nhân viêm
tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp. Những biến
đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên các gen
10q11-q12 và 1q32- q41 có liên quan đến bệnh sinh ung thư tuyến giáp. Những
đột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và
carcinoma thể nang. Sự phát triển Ung thư tuyến giáp thể nang trải qua nhiều
giai đoạn khác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng
sinh tế bào biểu mô của các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc


15

nào đó có thể bị ung thư [2].
1.2.1.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nang
tuyến, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Theo cấu trúc mô học,
ung thư tuyến giáp được phân loại như sau [5], [26], [42]: thể nhú chiếm tỷ lệ
80%, thường là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ), thể nang (14%), thể tuỷ (4%), thể
không biệt hoá (2%). Ung thư (UT) thể nhú-nang có thể xếp riêng hoặc xếp
vào loại UT thể nhú. UT tế bào Hurthlre xếp vào ung thư thể nang vì có diễn
biến và tiên lượng tương đối giống nhau. Các loại UT khác như ung thư tổ
chức liên kết (sarcom), lympho, ung thư do di căn từ các cơ quan đến chiếm

tỷ lệ thấp. Hiện nay, phân loại MBH gồm các loại chính được các tác giả đặc
biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:
UT thể nhú, thể nhú-nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2],[9],[26].

A

B

C
D
Hình 1.9. Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C)
và không biệt hóa (D)


16

1.2.1.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp gồm thể biệt hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá
bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú-nang, thể biệt hóa phát triển
chậm, biểu hiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ
nhầm lẫn trong chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến
giáp, tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da..),
di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát
hiện bệnh. Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiện
được. Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn hạch
là 12 - 81%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân [2],[19].
- Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt là
xương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơ quan khác, 32,8% di căn
hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [2],
[20].

- Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn hạch cổ từ 15 - 50%. Nhóm hạch hay
bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung tâm (VI). Ung thư tuyến giáp
thể nhú có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV),
hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [1],[2],[21]. Ở trẻ em, di căn hạch vùng và
di căn xa rất cao, 30 - 70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và
6 - 20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X-quang phổi hoặc CTscanner hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu
có thì tiên lượng rất xấu [2].
- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đường máu và bạch huyết.
- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh
nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
1.2.2.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm, kéo dài, triệu chứng cơ
năng nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận thấy những thay đổi


17

toàn thân, lao động sinh hoạt bình thường, đi khám bệnh vì nhân tuyến giáp
hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnh khác. Lưu ý thời gian phát triển, sự
thay đổi mật độ và thể tích nhân: nhân phát triển to hơn trong thời gian ngắn
và cứng hơn. UTTG không biệt hóa: nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ
chức xung quanh gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở [22],[23].
Theo NCCN 1.2016, 98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân;
96,6% bệnh nhân có khởi phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn
thuần và 26,9% có hạch cổ là triệu chứng ban đầu; 94,8% bệnh nhân có u
tuyến giáp; 5,2% bệnh nhân không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã
có di căn xa [2].
+ Giai đoạn muộn: U to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng. UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính với tổ
chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở. Bệnh nhân đau lên mang tai
do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ. Theo ATA-2015 bệnh nhân
UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%; nghẹn khi ăn là
38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là 22,1% [1],[2].
- Triệu chứng thực thể
+ U tuyến giáp: UTTG có thể ở một hay nhiều u. Một nghiên cứu ở Mỹ
cho thấy trong số 4 - 8% người trưởng thành có u tuyến giáp, gần 10% trong
số có u tuyến giáp là ung thư. Khả năng ác tính của bướu giáp u đơn cao hơn
ở nam giới, những người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ
em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùng
đầu cổ. Các khối u ác tính thường có đặc điểm: Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay
gồ ghề. U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ. Khi u lớn thường có biểu
hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7] ...
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên. Có trường hợp có hạch trước khi tìm


18

thấy u nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi không
có u giáp.
Theo NCCN 1.2016: UTTG thể nhú: 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán
và 2% có di căn xa, 15 - 40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên lâm
sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang). UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có
nhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ sớm. UTTG thể không biệt
hóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn, bệnh nhân có xâm lấn tại chỗ hoặc
vùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia
đình có người bị UTTG hoặc bệnh hệ thống nội tiết [2].
1.2.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

 Siêu âm tuyến giáp
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp, giúp xác định vị trí, kích thước, giới hạn u, đơn hay đa u, nhằm
phát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không thấy. Siêu âm hướng dẫn chọc hút
TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm [4]. Nhiều
nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính hay ác tính
trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm [5], [10].
Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp
đã được tìm thấy gồm: u đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm
hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn
hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [24]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc
hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến
đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [25].


19

A

B

C

D
Hình 1.10. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak

A. Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong nhân; C: Nhân rất giảm âm so với cơ trước giáp; D. Nhân có vi vôi hóa.

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính. Một vài
nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trên
các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging
Reporting and Data System) [24],[25].
Jin Joung Kwak và Cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào
6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:


20

- TIRADS 1: mô giáp lành
- TIRADS 2: tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 4: tổn thương có nguy cơ ác tính gồm: TIRADS 4a: tổn
thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5-10% nguy cơ ác tính). TIRADS
4b: tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (10-50% nguy cơ ác tính).
TIRADS 4c: tổn thương có 3 - 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (50-95% nguy cơ
ác tính).
- TIRADS 5: tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)
Siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút, nhất là đối với những u
có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa u siêu âm giúp chọn lọc u cần chọc hút dựa
trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làm
giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy

và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí [26].
* Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, có vi vôi hóa
và mất rốn hạch… Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tỷ lệ di căn
hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58,5%. Vị trí thường gặp
theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, [24].
* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát
hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ
hoàn toàn hoặc di căn hạch cổ [27]. Siêu âm có thể được thực hiện mà không


21

cần phải ngừng thuốc hormon tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không
cần dùng liệu pháp kích thích hormon kết hợp [27].
 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

 Chọc tế bào bằng kim nhỏ
- Nhằm xác định thể loại tổn thương để có thái độ xử trí thích hợp.
- Kỹ thuật này được phát triển từ những năm 1958. Lợi ích của chọc tế
bào kim nhỏ đã được nhấn mạnh bởi nhiều tác giả [24], [36], [37].
- Đặc biệt được chỉ định trong chiến lược chẩn đoán bướu giáp nhân và
có thể được thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất cả các
u, hoặc sau khi đã định vị trí bằng siêu âm ở những u < 5mm với những u
giảm hay đồng âm, hoặc trong quá trình làm xạ hình ở những u giảm chức
năng được sờ thấy.
- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay ác
tính của thương tổn và có thể phân loại tổ chức học, hay đưa ra chính xác loại

bệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13].
- Một số tác giả đã đưa ra áp dụng các thương tổn nang dưới dạng phân loại
tế bào học. Rosa đưa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thương tổn nang [37]
+ Type I : Thương tổn nghi ngờ ung thư.
+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào ưa axit.
+ Type III: Thương tổn nang lành tính.
Ung thư nang gặp ở 91,3% các trường hợp type I, 19,5% type II và 10%
type III.
- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn
đoán các thương tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thương tổn nang thành
3 vùng: I, II, III [25].
+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, ít tế bào, là loại bướu keo.
+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhưng chất keo còn dễ thấy trên lam kính,
là loại bướu nhân.


22

+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có ít hay không có chất keo, là
loại u nang; u tuyến nang hay ung thư biểu mô nang.
Vùng I, II, III tương ứng với các nguy cơ ung thư ít, vừa, cao
Corrias.A cho rằng, đối với trẻ em chọc tế bào cũng là một phương
pháp có độ đặc hiệu, độ chính xác lớn so với các phương pháp khác, rất an
toàn và tác giả đề nghị nên coi chọc tế bào là phương pháp chẩn đoán đầu
tiên đối với bướu giáp nhân ở trẻ em bình giáp. Theo Kaplan Mikhael.M chọc
tế bào bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho thầy thuốc biết đối với bướu giáp
nhân khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh nhân chịu cuộc phẫu thuật không cần
thiết tới 20%; đồng thời còn cho biết loại phẫu thuật nào nên sử dụng: cắt
thuỳ hay cắt toàn bộ TG [37].
 Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80-85%, đánh giá

nhanh về tổn thương MBH trong quá trình phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên
quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiều
lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược [3].
 Mô bệnh học: Khối u và hạch của tất cả bệnh nhân sau khi mổ đều được
làm giải phẫu bệnh. Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định cuối cùng
chẩn đoán ung thư, loại ung thư [2].
 Chụp XQ cổ-ngực thông thường: phát hiện nhân có chèn ép khí quản, thực
quản có bị đè đẩy xâm lấn. X quang phổi, xương để tìm di căn. Chụp X quang
cổ-ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rất sớm, đặc biệt giá trị với nhân
nằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõ nét, nhiều cung, đẩy lệch khí quản.
Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờ thấy nhân nằm ở cực dưới tuyến giáp nên
chụp X quang ngực.
 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước, hình
dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của ung thư tuyến giáp tới thực quản, khí
quản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt


23

nhất, đặc biệt cần thiết khi lâm sàng, siêu âm không phát hiện được [2],[28].
Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thất, phát
hiện u nhỏ, khối di căn phổi, ung thư tuyến giáp tái phát sau điều trị. Chụp
cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc nang nhỏ kích thước ≤ 1 cm
trong ung thư tuyến giáp thể nhú. Ung thư tuyến giáp di căn xương nhưng xạ
hình không bắt xạ (40%) [2].
 Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET (PETpositron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao, đang
được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn. PET xác định giai đoạn, mức
độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của ung thư tuyến giáp, có giá trị rất lớn
trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt
hoá. Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong trường

hợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện ung thư tuyến
giáp có kích thước nhân còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn
mạch máu [2].
 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng iod-131: ghi hình tuyến
giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô
tuyến giáp.

A

B
Hình 1.11. Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide” – NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992”)
A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh


24

B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng
- Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến
giáp và u tuyến giáp. Theo NCCN 1.2016, đa số u UTTG không bắt phóng xạ,
hình ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính với u
lạnh là 5 - 15%. UTTG chụp xạ hình với Iod-131 cho thấy: 17% nhân lạnh, 3%
nhân nóng. Khi xạ hình với 99mTc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng.
- Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo
dõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp Iod-131. Xạ
hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát và di
căn và để tiên lượng bệnh [29],[30],[31].

 Xét nghiệm thyroglobulin (Tg)

Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTG
biệt hóa. Phần lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyến
giáp và dự trữ hormon. Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩn
đoán và theo dõi sau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp

131

I để

phát hiện tái phát, di căn. Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao hơn ở bệnh nhân
có di căn xa (phổi, xương) so với nhóm chưa có di căn xa hoặc chỉ di căn
hạch. Tg tăng phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô
giáp còn lại sau phẫu thuật và mức độ di căn.
Bệnh nhân UTTG biệt hóa đã phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị I-131,
xét nghiệm nồng độ Tg để theo dõi là cần thiết, nên kiểm tra nồng độ Tg mỗi
năm 1- 2 lần, trong quá trình theo dõi nếu nồng độ Tg tăng cao và nồng độ TSH
cũng tăng thì gần như chắc chắn có tái phát hoặc di căn.

 Xét nghiệm đột biến gen
Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version
1.2016), nghiên cứu về các dấu ấn phân tử đã được sử dụng trong chẩn đoán
và chỉ định điều trị đích UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại với liệu pháp điều


25

trị Iod-131 bao gồm: Các đột biến gene: HRAS, KRAS và NRAS tại các vị trí
codon 12, 13 và 61. Mức độ biểu hiện các gene chức năng của tế bào tuyến
giáp như: NIS, TSHR, TPO, TG và Pendrin. Đột biến gene BRAF T1799A
xuất hiện với tần suất 78–95% trong các trường hợp UTTG tái phát thất bại

trong điều trị với iod-131. Kết quả nghiên cứu đột biến gene BRAF T1799A
được chứng minh có liên quan chặt chẽ đến mức độ giảm biểu hiện hoặc làm
mất chức năng biểu hiện của các gene tuyến giáp chịu trách nhiệm dung nạp
i-ốt vào bên trong tế bào, bao gồm: NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4 (mã
hóa cho protein Pendrin). Kết quả này đã trở thành một bước đột phá trong
chẩn đoán và điều trị UTTG, tuy nhiên mới chỉ thực hiện tại các trung tâm
sinh học phân tử lớn trên thế giới [2].
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng
1.2.3.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới
(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 2010.
(T) Bướu nguyên phát
TX

Không xác định được u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1

U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
U < 1cm
U > 1cm và ≤ 2cm

T1a
T1b
T2

U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp

T3

U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp. Hoặc khối u có kích
thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp
(mô quanh giáp, cơ ức giáp).

T4

T4a

U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản
hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.