ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ở NGƯỜI có TIỀN sử mổ cũ TRONG KHOANG ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN SINH CUNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở ngời có tiền sử
mổ cũ trong khoang ổ bụng tại Bệnh viện
Đa khoa Nông nghiệp
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC
1. GS.TS Nguyn Ngc Bớch
2. TS Dng Trng Hin

H NI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

: Bệnh nhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

HCP

: Hố chậu phải

HCT

: Hố chậu trái

MNL

: Mạc nối lớn

MT

: Manh tràng

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTV

: Phẫu thuật viên

R - HSP - HV

: Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị

RT

: Ruột thừa

THA

: Tăng huyết áp

VPM

: Viêm phúc mạc

VPMKT

: Viêm phúc mạc khu trú

VPMRT

: Viêm phúc mạc ruột thừa

VPMTT

: Viêm phúc mạc toàn thể

VRTC

: Viêm ruột thừa cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA................................................3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa .........................................................................3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa.............................................................................4
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ..........................................................................5
1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh..................................................................5
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa................................5
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM........5
1.3.1. Sinh lý bệnh.....................................................................................5
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT..................................................................5
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT..............................................................5
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT................5
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT................................5
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ...................................................................8
1.6.1. Phẫu thuật cắt RT mở......................................................................9
1.6.2. Phẫu thuật cắt RT nội soi................................................................9
1.6.4. Chỉ định và chống chỉ định PTNS................................................11
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............13
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................13
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................13

2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu................................................................13
2.2.2 Cỡ mẫu...........................................................................................13
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU...................................14
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................14
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ...........................................................16
2.3.3. Phẫu thuật nội soi..........................................................................16


2.3.4. Theo dõi và điều trị sau mổ...........................................................17
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ............................................17
2.4.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT....................................................17
2.4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT............................................18
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................19
2.5.1. Thu thập số liệu.............................................................................19
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................19
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................20
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................20
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp...................................20
3.1.2 Một số đặc điểm khác ....................................................................20
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................20
3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện...........................20
3.2.2 Dùng kháng sinh và giảm đau trước khi nhập viện........................20
3.2.3. Tiền sử mổ bụng cũ.......................................................................20
3.2.4 Bệnh lý mổ cũ.................................................................................20
3.2.5. Vị trí đường mổ cũ........................................................................21
3.2.6. Thời gian từ lần mổ trước đến nay................................................21
3.2.7. Số lần mổ cũ..................................................................................21
3.2.8 Tính chất sẹo mổ cũ........................................................................22
3.2.9 Cách thức mổ cũ.............................................................................22
3.2.10. Thân nhiệt....................................................................................22

3.2.11. Triệu chứng đau...........................................................................22
3.2.12. Rối loạn tiêu hóa..........................................................................23
3.2.13. Triệu chứng thực thể....................................................................23
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................................24
3.3.1. Xét nghiệm công thức bạch cầu....................................................24
3.3.2. Siêu âm ổ bụng..............................................................................24
3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:..........................................................24


3.3.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh viêm ruột thừa.....................................24
3.4. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN.......................................................................25
3.4.1. Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN..............................................25
3.4.2. Tình trạng dính trong ổ bụng........................................................25
3.4.3 Liên quan giữa tính chất sẹo mổ cũ và tình trạng dính trong ổ bụng. .25
3.4.4. Các tạng dính trong ổ bụng...........................................................25
3.4.5. Cách xử lý tạng dính......................................................................26
3.4.6 Tổn thương các tạng khác khi gỡ dính...........................................26
3.4.7 Cách xử lý tạng tổn thương............................................................26
3.4.8. Tình trạng ruột thừa.......................................................................26
3.4.9. Chẩn đoán trong mổ......................................................................26
3.5. KẾT QUẢ PHẨU THUẬT NỘI SOI...................................................27
3.5.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở......................................................................27
3.5.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................27
3.5.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa....................................................................27
3.6. KẾT QUẢ THEO DỎI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ................................27
3.6.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại.................................................27
3.6.2. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ:................................27
3.6.3. Kháng sinh điều trị sau mổ............................................................27
3.6.4. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ............................................27
3.6.5. Thời gian nằm viện sau mổ:..........................................................27

3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ.................................................27
3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ:...............................................................27
3.7.2. Kết quả hồi phục sau mổ...............................................................27
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng...........................................20
Bảng 3.2: Bệnh lý mổ cũ...............................................................................20
Bảng 3.3: Vị trí đường mổ cũ.......................................................................21
Bảng 3.4: Thời gian mổ lần trước................................................................21
Bảng 3.5: Số lần mổ cũ..................................................................................21
Bảng 3.6 Tính chất sẹo mổ cũ.......................................................................22
Bảng 3.7 Cách thức mổ cũ............................................................................22
Bảng 3.8: Triệu chứng đau...........................................................................22
Bảng 3.9: Các triệu chứng thực thể.............................................................23
Bảng 3.10: Hình ảnh siêu âm ổ bụng...........................................................24
Bảng 3.11: Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN.........................................25
Bảng 3.12: Các tạng dính trong ổ bụng.......................................................25
Bảng 3.13: Tình trạng ruột thừa..................................................................26
Bảng 3.14: Tỷ lệ chuyển mổ mở...................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000

trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm . Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn
Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm
chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng.,,
Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 –
20%. ,Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã được sự hỗ trợ của nhiều
phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới gần
30% . Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các báo cáo
của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40%. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng
khoảng 50%.
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được
nhiều kết quả khả quan,,. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công
trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh
chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi . Guller(2004) đánh giá cao vai trò
của PTNS trong điều trị VRT : giúp giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn,
người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường...., ,
Ở những bệnh nhân có tiền sử mổ cũ ở khoang ổ bụng , phẫu thuật nội
soi sẽ gặp nhiều khó khăn cũng như có thể có nhiều biến chứng. Cùng với sự
phát triển của PTNS , ngày càng nhiều bệnh nhân có vết mổ cũ được mổ cắt
ruột thừa nội soi thành công đem laị nhiều lợi ích cho người bệnh,.


2

Tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp , PTNS đến nay đã được áp dụng
rộng rãi với nhiều mặt bệnh khác nhau nhưng chưa có đánh giá cụ thể về
những khó khăn cũng như kết quả của PTNS cắt ruột thừa ở BN có tiền sử mổ
cũ ở khoang ổ bụng .
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

điều trị viêm ruột thừa ở người có tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng tại
Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp ” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở
người có tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng đã được phẫu thuật nội
soi tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp .

2.

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa ,,
 Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác thì RT nằm ở đoạn cuối của
manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài
thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-6cm, dung
tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh tràng chụm lại
là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển
không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của manh
tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm.
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT
ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% .

Điểm
Mac Burney

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng
(Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )


4

RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng
tràng.Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến
hoại tử, thủng RT. ở một số trường hợp có thể thấy động mạch RT phụ xuất
phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của
nó với manh tràng.
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết
hồi manh tràng ,.

 Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ .
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc, .
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng
RT không có vai trò gì .Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như
các phần khác của ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm
mạc RT, ở trẻ sơ sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch

huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì
giảm nhiều, chỉ còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất .
Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi
chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ
bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập, .


5

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT.
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT,,
Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp
mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm
trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.
1.5.1.1. Lâm sàng.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỉ . Khởi đầu đau ở
HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chí

nôn ra dịch mật.
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi
ngoài phân lỏng…
♦ Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.


6

- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ
thay đổi trong khoảng 3705 đến 380C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
♦ Triệu chứng thực thể
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở
các điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu phải (trong
VRTC sau manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac
Burney đau nhất, đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn
đoán VRTC
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm
các cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu
vào thành bụng vùng HCP.
Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc Shotkin
Blumberg).
- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả còn đề cập đến những dấu hiệu
khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing... Tuy nhiên, những
dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo ,
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau.
1.5.1.2. Cận lâm sàng
♦ Công thức máu và số lượng bách cầu:

Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh
điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề
cập đến.. Hầu hết bệnh nhân VRTC có số lượng BC tăng trên
12.000BC/mm3. Tuy vậy một số bệnh nhân thì BC chỉ hơi tăng hoặc
bình thường.


7

♦ Xét nghiệm nước tiểu
♦ Siêu âm (SA) ,
Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được áp
dụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà
lâm sàng. Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong
lĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác .
♦ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần
chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý khác
trong ổ bụng.
♦ Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ:
- Ngoài các phương pháp kể trên các tác giả còn đề cập đến một số
các phương pháp khác như chụp đồng vị phóng xạ. Nhưng phương pháp này
chỉ có nghĩa trong việc nghiên cứu vì các phương pháp này hiệu quả nhưng
quá tốn kém để chẩn đoán VRTC.
1.5.1.3. Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa.,,
Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau
bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa .
Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ở

trẻ em, người béo phì hay RT ở vị trí bất thường hoặc những bệnh lý dễ nhầm
với VRT như thủng dạ dày, thủng ruột ...., nội soi chẩn đoán có độ chính xác
cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao; rất có giá trị trong chẩn đoán VRT
1.5.1.4. Một số phương pháp chẫn đoán khác
- Chẩn đoán bằng máy tính .
- Chẩn đoán bằng thang đểm Alvarado.


8

Năm 1986, khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC,
Alvarado A. (1986) đã đưa ra bảng tính điểm thực hành cho VRTC nhằm làn
giảm tỉ lệ chẩn đoán lâm sàng âm tính.
BẢNG TÍNH ĐIỂM ALVARADO CHO VRT
TRIỆU CHỨNG
1. Điểm đau khu trú ở HCP
2. Chán ăn hoặc có acetone trong nước tiểu
3. Buồn nôn – nôn
4. Phản ứng HCP
5. Đau khi ấn
6. Sốt
7. Số lượng bạch cầu tăng trên 10.103/mm3
8. Công thức bạch cầu chuyển trái
ĐIỂM
<5 điểm

CÓ
KHÔNG
1 điểm
0 điểm

1 điểm
0 điểm
1điểm
0 điểm
2 điểm
0 điểm
1 điểm
0 điểm
1 điểm
0 điểm
2 điểm
0 điểm
1 điểm
0 điểm
ĐÁNH GIÁ
Ít có khả năng VRT

5 - 6 điểm

Nghi ngờ

7 - 8 điểm

VRT chắc chắn

> 8 điểm
VRT rất chắc chắn
1.5.2. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa
- VPM toàn thể do VRT
- VPM khu trú do VRT

- Áp xe ruột thừa
- Đám quánh ruột thừa,
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duy
nhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ RT càng sớm càng tốt , do càng để muộn
nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao,.
1.6.1. Phẫu thuật cắt RT mở.
Đây là phương pháp kinh điển. Năm 1894 Mac-Burney là người đầu
tiên tiến hành phẫu thuật cắt RT viêm để điều trị viêm RT cấp. Từ đó điểm


9

đau RT ở HCP (điểm Mac-burney) và đường mổ tách cơ (đường MacBurney) được mang tên ông.
Ưu điểm của đường mổ này là vào thẳng vùng manh tràng, ruột thừa
và chỉ làm tổn thương cân, cơ, thần kinh một cách tối thiểu. Trong những
trường hợp khó khăn, nghi ngờ có viêm phúc mạc, hoặc chưa xác định chẩn
đoán có thể rạch da theo đường trắng bên bên phải hoặc đường trắng giữa
dưới rốn. Đường mổ này có ưu điểm là rộng rãi, thuận lợi cho việc kiểm
xoát, xử trí các thương tổn nhưng lại ảnh hưởng tới thẩm mỹ ,,
1.6.2. Phẫu thuật cắt RT nội soi. ,,,
Nội soi đã được ứng dụng từ rất lâu. Năm 1901, Ott một nhà phụ khoa
ở Petrograd đã giới thiệu việc thăm dò nội soi ổ bụng. Ông đã rạch thành
bụng, sau đó sử dụng mỏ vịt và gương để quan sát ổ bụng .
Việc bơm khí phúc mạc được Kelling (Đức) đưa ra sau khi thực
nghiệm nghiên cứu trên chó (1973) . Ông sử dụng ống soi bàng quang để
thăm khám các thay đổi bệnh lý trong ổ bụng của chó.
Năm 1951 Kalk đã chuẩn hoá kỹ thuật nội soi bằng cách sử dụng
các trocar.
Năm 1975, Dekok người Netherlands mô tả phương pháp cắt RT dưới

sự trợ giúp của nội soi. Mặc dù chưa thực sự là một phẫu thuật nội soi hoàn
chỉnh (RT được đưa ra ngoài dưới sự hướng dẫn của nội soi) nhưng nó đã
cho thấy khả năng tiến hành phẫu thuật cắt RT trong ổ bụng bằng nội soi.
Năm 1980, Kurt Semm, một nhà phụ khoa ở trường đại học Kiel đã
thực hiện trường hợp đầu tiên cắt RT qua nội soi ổ bụng trên một RT không
viêm và sau đó 4 năm có báo cáo đầu tiên của Schrieber về việc ứng dụng
phẫu thuật nội soi cắt RT trong điều trị viêm RT cấp.
Năm 1994, trong một báo cáo về cắt RT qua nội soi ở trung tâm Y
khoa Harbor Mỹ, Hernan I.V và cộng sự đã so sánh và đánh giá trên nhiều


10

phương diện khác nhau và đi đến kết luận: cắt RT qua nội soi không chỉ là
một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỉ lệ cắt RT
không viêm, ngày nằm viện ngắn, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương
pháp mổ kinh điển.
Tại Việt nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu
tiên ở Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 9/1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11/1993,
sau đó là các cơ sở phẫu thuật khác như Bệnh viện Bình dân, Bệnh viện Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, BVTƯQĐ 108, Viên Quân y
l03....Phẫu thuật cắt RTV nội soi cũng được thực hiện ngay sau đó. Tới nay,
phẫu thuật này đã được áp dụng trong nhiều tỉnh thành.,,,
Trần Bình Giang và cộng sự (2004) đánh giá cao vai trò của nội soi
trong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC ở
người già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường
hợp tổn thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thì việc
chẩn đoán và xử trí dễ dàng hơn mà không cần thay đổi đường mổ.
Những ưu thế của mổ cắt RT đêm qua nội soi:
- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng.

- Chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải là VRT khi chẩn
đoán trước mổ chưa rõ ràng.
- Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột.
- Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh
chóng trở lại hoạt động bình thường.
- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ.
1.6.4. Chỉ định và chống chỉ định PTNS.,,
Ball C.G và cộng sự (2004) , cùng nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật
cắt ruột thừa nội soi được chỉ định khi: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định
viêm ruột thừa cấp. Ngoài ra, trong những trường hợp bệnh nhân đau hố


11

chậu phải nhưng chẩn đoán lâm sàng chưa xác định rõ viêm ruột thừa hay
bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác thì việc thực hiện thăm dò qua nội soi là rất
hữu ích.
Zucker K.A. (1997) và nhiều tác giả nhận xét: PTNS có ưu điểm vượt
trội so với mổ mở bởi nội soi cho phép quan sát toàn ổ phúc mạc nên được sử
dụng như một phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương ở những
trường hợp bệnh nhân đau vùng HCP, dưới rốn mà không chẩn đoán chắc chắn
được bằng khám lâm sàng. PTNS cũng cho phép xử lý dễ dàng các trường hợp
RT lạc chỗ, các tổn thương phối hợp hay các tổn thương khác so với chẩn đoán
ban đầu như viêm túi thừa Meckel, VPM do viêm phần phụ....
Zucker K.A.(1997) và một số tác giả đưa ra một số chống chỉ định
trong phẩu thuật nội soi cắt ruột thừa:
+ Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp đã biến chứng đám quánh, áp xe hoá.
+ Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột.
+ Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê: Bệnh tim mạch nặng, tràn
khí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn...Do trong phẫu thuật nội soi

phải thực hiện gây mê, bơm khí CO2 vào ổ bụng. Những trường hợp này các
tác giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống và mổ
cắt RTV mở.
Những chống chỉ định của PTNS ở Việt Nam hiện nay:
- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phế
thũng, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi.
- Bệnh lý tim mạch: Suy tim độ 3,4, thiểu năng mạch vành.
- Bệnh lý tiết niệu: Suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp - mạn tính, hội
chứng thận hư.
- Bệnh thần kinh: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, u não, bệnh
nhân tăng nhãn áp.


12

- Bụng quá chướng: Gặp khó khăn cho việc đặt trocart cũng như việc
thăm dò, xử lý các thương tổn trong ổ bụng.
- Tăng huyết áp: Huyết áp > 180 mmHg.
- Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ dưới rốn phức tạp
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ ở khoang bụng có nên mổ nội soi hay
không?. Nếu có mổ cũ thì việc mổ nội soi sẽ khó khăn, nhất là thì đặt trocar
đầu tiên để đưa camera vào quan sát dễ gây thủng ruột hoặc tổn thương
mạch máu . Ngoài ra khi đó các tạng trong ổ bụng thường dính vào nhau gây
khó khăn trong phẫu thuật cũng như có nhiều tai biến có thể xảy ra . Vì lẽ đó
khi PTNS ở bệnh nhân có vết mổ cũ trên thành bụng đòi hỏi PTV phải hết
sức thận trọng và tỉ mỉ. . Baker A (1999) khuyên ở những trường hợp này,
nếu mổ nội soi nên mở bụng môt đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt
trocar đầu tiên thì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được
đặt dưới hướng dẫn của camera.

13

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả các bệnh nhân có tiền sử mổ trong khoang ổ bụng được
chẩn đoán là VRT và được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đa khoa Nông
Nghiệp từ tháng 01/2019 đến tháng 6/2020.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Chẩn đoán sau mổ là VRT.
- Các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS cắt RT hoặc PTNS thất bại
chuyển sang mổ mở.
- Những bệnh nhân này có hồ sơ đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trước
sau mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả GPBL, theo dõi và điều trị sau mổ.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân VRT được mổ mở ngay từ đầu.
- Chẩn đoán sau mổ không phải VRT.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, không đối chứng
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu (Hồi cứu từ tháng 01/2019 đến tháng
05/2019 và tiến cứu từ 06/2019 đến 06/2020).Thu thập số liệu qua hồ sơ
bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, ghi
nhận đầy đủ các thông tin theo tiêu chuẩn lựa chọn vào bệnh án mẫu.
2.2.2 Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện theo mục đích nghiên cứu.


14

2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra
viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.1.1. Các yếu tố dịch tễ học
- Tuổi : <30 ; 30-50 ; >50
- Giới. Nam

Nữ

- Nghề nghiệp Trẻ em ,học sinh sinh viên, làm ruộng….
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viên :< 1 ngày ; < 2 ngày ;
> 2 ngày
- Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ Tính bằng giờ
- Có điều trị gì trước khi vào viện. Dùng thuốc , châm cứu …
- Loại thuốc điều trị trước khi vào viện. Thuốc kháng sinh, giảm đau..
- Số lượng thuốc dùng.
- Số ngày dung thuốc
2.3.1.2. Tiền sử bệnh tật mổ cũ
- Đường mổ, Mổ trắng, giữa trên rốn, trắng giữa dưới rốn, ngang trên
xương mu ….
- Số lần mổ cũ : 1 lần, 2 lần, > 2 lần
- Bệnh lý mổ cũ: Gan mật, dạ dày đại tràng,tử cung phần phụ , mổ lấy
thai…
- Phương pháp mổ cũ: Mổ mở, mổ nội soi
- Tính chất sẹo mổ cũ: Sẹo đẹp mềm mại, sẹo lồi…
- Thời gian từ lần mổ trước đến nay: <1 năm, < 5 năm, > 5 năm
2.3.1.3. Bệnh lý kết hợp hiện có kèm theo:
- Bệnh tim mạch, tăng huyết áp…

- Tiểu đường


15

- Tiết niệu: Sỏi, mức độ suy thận, U xơ TLT…
- Chuyển hóa: Gút, tăng mỡ máu…
- Hô hấp: lao, viêm phổi …
2.3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng.
+ Đau bụng : Vị trí khởi phát , tính chất đau , mức độ đau
+ Nôn hay buồn nôn
+ Rối loạn đại tiện : Táo bón , tiêu chảy , bí trung đại tiện
- Triệu chứng toàn thân:
+ Sốt : Không sốt, sốt nhẹ , sốt cao
+ Môi khô lưỡi bẩn
- Triệu chứng thực thể:
+ Phản ứng thành bụng : HCP, nửa bụng, khắp bụng..
+ Điểm đau khu trú
+ Cảm ứng phúc mạc
2.3.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu (<10G/L,>10.0G/L), tỉ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính (<70%,> 70%).
- Siêu âm chẩn đoán:
Bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa
khoa Nông nghiệp.
+Quan sát thấy ruột thừa hay không
+ Vị trí ruột thừa: HCP, sau manh tràng, dưới gan...
+ kích thước ruột thừa; < 8mm, 8-10mm, >10mm
+ Tính chất ruột thừa trên siêu âm: còn nguyên vẹn, mất liên tục, ổ

abcess...
+ Có dịch ổ bụng không: Số lượng, vị trí, tính chất dịch ổ bụng


16

+Phản ứng viêm : Có hay không
- CT Scanner ổ bụng :
Theo Bibxy và cộng sự các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa gồm:
Áp xe quanh ruột thừa
Khí ngoài lòng ống.
Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trú
thấy nhạy hơn đối với thủng nhưng ít đặc hiệu.
+ Vị trí ruột thừa; HCP, sau manh tràng, dưới gan...
+ Kích thước ruột thừa: <8mm, 8-10mm,>10mm
+ Tình trạng ruột thừa
+ Dịch ổ bụng
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ.
- Vào ổ bụng thuận lợi hay khó khăn , tai biến gặp phải khi vào ổ bụng.
- Đặt các trocar khác thuận lợi hay khó khăn.
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều
hay ít, vị trí. Có giả mạc không, nhiều hay ít.
- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và MNL,
dính giữa các quai ruột với nhau, các quai ruột với các tạng khác và ổ bụng.
- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung,
sau quai hồi tràng, dưới gan, hố chậu trái.
- Tình trạng ruột thừa: xung huyết, viêm mủ, hoại tử, gốc RT.
2.3.3. Phẫu thuật nội soi
- Tư thế BN và vị trí kíp mổ Nằm ngửa đầu thấp nghiêng trái
- Số lượng trocar : 3, 4 …

- Vị trí trocart R-HCP-HCT ; R –HSP-HCT….
- Phương pháp cắt RT Ngược hay xuôi dòng, kỹ thuật cắt RT
- Xử lý gốc rột thừa : Khâu ,thắt chỉ, kẹp Hemolock


17

- Xử lý ổ bụng: Hút dịch mủ và giả mạc, cấy mủ , lau rửa ổ bụng
- Dẫn lưu ổ bụng: vị trí, số lượng.
- Những khó khăn gặp trong mổ. Do dính , do ruột thừa bất thường giải
phẫu…
- Biến chứng trong mổ Chảy máu , tổn thương tạng khác…
-Cách xử trí biến chứng ( nếu có) Đốt điện cầm máu , khâu phục hồi….
- Chuyển mổ mở Lý do chuyển mổ mở
- Thời gian mổ Tính bằng phút
2.3.4. Theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian đau sau mổ (dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau). 1 ngày ,
2 ngày, 3 ngày ,> 3 ngày
- Thời gian lưu thông tiêu hoá trở lại: có trung tiện, tính bằng giờ: < 24 h,
24-48h, > 48h.
- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ, chân ống
dẫn lưu nề .
-Thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày).<2 ngày ,2-4 ngày, > 4 ngày
- Kháng sinh sau mổ: loại kháng sinh và thời gian sử dụng.
- Các biến chứng sau mổ: chảy máu lỗ trocart, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn
tiết niệu, viêm phổi ứ đọng…..
- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện.
Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày).
- Kết quả GPBL của ruột thừa.Viêm xung huyết ,hoại tử, viêm phúc mạc
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

2.4.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT
* Tiêu chí thành công:
- Cắt được RT qua nội soi và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn
lưu, bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện.


18

- Cắt được RT qua nội soi, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhân có các
biến chứng như: nhiễm trùng lỗ trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng, việc điều
trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện.
* Tiêu chí không thành công:
- Không thực hiện được việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng
ruột…phải chuyển sang mổ mở.
- Có các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng. VPM
sau mổ do dò manh tràng ... phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong.
2.4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT
* Kết quả sớm:
 Các tiêu chí đánh giá:
- Thời gian mổ
- Tỷ lệ thành công
- Khó khăn và biến chứng trong mổ
- Cách xử lý biến chứng trong mổ
- Biến chứng sau mổ
- Theo dõi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc, kháng sinh
- Thời gian nằm viện sau mổ
 Phân loại kết quả phẫu thuật:
- Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, bệnh nhân ra viện sớm
không có biến chứng sớm sau mổ.
- Trung bình: có các biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội

khoa khỏi và ra viện.
- Xấu: Bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong


19

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.5.1. Thu thập số liệu
Sử dụng bệnh án đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đa khoa
Nông nghiệp. Thu thập các thông tin cần thiết cho đề tài theo 1 mẫu bệnh án
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được nhập trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0
- Sử dụng các test thống kê y học:
+ Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các
biến rời rạc sử dụng thuật toán χ2.
+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, cộng trừ
phương sai và khi so sánh sử dụng test T- student.
Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.